Ansökan om annat förled än teknologie på examen på forskarnivå Skolans Diarienr Sökande Tilltalsnamn Efternamn Bostadsadress Postnummer Personnummer Ort Kön Kvinna Telefon (även riktnummer) Man E-postadress Skola Institution/motsvarande Ansökan avser (ifylls av den sökande) Avsedd examensbenämning, annan än teknologie: Filosofie licentiatexamen Filosofie doktorsexamen Annan (ange): Ämne på forskarnivå med eventuell inriktning Kort motivering till annat förled än teknologie: Den sökandes underskrift Datum: (namnförtydligande) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Beslut om annat förled Forskarutbildningsansvarig beslutar enligt ovan Forskarutbildningsansvarigs underskrift ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ansökan insändes till berörd skolas utbildningskansli. Ansökan avslås Datum: (namnförtydligande)