Ansökan om annat förled än teknologie på examen på

Ansökan om annat förled än teknologie på examen på forskarnivå
Skolans Diarienr
Sökande
Tilltalsnamn
Efternamn
Bostadsadress
Postnummer
Personnummer
Ort
Kön
Kvinna
Telefon (även riktnummer)
Man
E-postadress
Skola
Institution/motsvarande
Ansökan avser (ifylls av den sökande)
Avsedd examensbenämning, annan än teknologie:
Filosofie licentiatexamen
Filosofie doktorsexamen
Annan (ange):
Ämne på forskarnivå med eventuell inriktning
Kort motivering till annat förled än teknologie:
Den sökandes underskrift
Datum:
(namnförtydligande)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Beslut om annat förled
Forskarutbildningsansvarig beslutar enligt ovan
Forskarutbildningsansvarigs underskrift
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ansökan insändes till berörd skolas utbildningskansli.
Ansökan avslås
Datum:
(namnförtydligande)