Sockerlösningens smärtlindrande effekt under

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Sockerlösningens smärtlindrande effekt under
spädbarnsperioden
En litteraturstudie
Författare
Handledare
Caroline Fällås
Sören Kjellberg
Elin Ekström
Examinator
Mariann Hedström
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2012
SAMMANFATTNING
Vid smärtlindring av spädbarn ställs sjuksköterskan inför många utmaningar. Spädbarn som
genomgår procedurrelaterad smärta är i behov av adekvat smärtlindring, ett omsorgsfullt
bemötande och trygghet. Därför är sjuksköterskans attityd till och kunskap om
ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder, så som sockerlösningens effekt på smärta, av
betydelse. Syftet är att undersöka om det finns något vetenskapligt underlag som påvisar
skillnader i effekt vid användande av sockerlösning som smärtlindring i åldersgrupperna: för
tidigt födda spädbarn, nyfödda, 1-5 månader och 6-12 månader. Metoden var en
litteraturstudie där resultatet från 16 vetenskapliga studier har granskats och sammanställts.
Resultat. Det sammantagna huvudresultatet är att studierna som granskats använder olika
metoder att mäta smärta på. Därför är det svårt att fastställa skillnader i smärtlindrande effekt
mellan de olika åldersgrupperna som studerats. Slutsats: Framtida studier behöver ytterligare
klargöra skillnader i effekt inom olika åldersgrupper och inte endast konstatera att
sockerlösning har en smärtlindrande effekt. Relevant är att veta hur stor effekt
sockerlösningen faktiskt har på olika åldrar och ge svar på ifall sockerlösning behöver
dosjusteras efter ålder och vikt.
Nyckelord: Procedurrelaterad smärta, spädbarn, sockerlösning, smärtlindring.
2
ABSTRACT
For pain relief in infants the nurse is confronted by many challenges. Infants undergoing
procedure related pain are in need of adequate pain relief, a careful treatment and security.
Therefore, nurses attitudes to and knowledge of non-pharmacological pain relief methods,
such as sweet solutions effect on pain, are of importance. The aim is to investigate whether
there is any scientific evidence that demonstrates differences in effect when using sugar
solution for pain relief in the age groups: premature infants, newborns, 1-5 months and 6-12
months. The method was a literature review in which results from sixteen scientific studies
have been reviewed and compiled in different themes. Results: The overall main result is that
the studies used different methods of measuring pain. Therefore, it is difficult to determine
differences in analgesic efficacy between the different age groups. Conclusion: Future studies
need to further clarify the differences in efficacy in different age groups and not only that the
sugar solution has an analgesic effect. Important is to the effect of sugar solution at different
ages and to provide answers to whether sugar solution requires dosage adjustment for age and
weight.
Keywords: Procedural pain, infants, sweet solution, analgesia.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ................................................................................................................. 5
Evidensbaserad vård.................................................................................................. 5
Sjuksköterskans roll................................................................................................... 6
Farmakologisk smärtbehandling................................................................................ 6
Icke farmakologisk smärtbehandling......................................................................... 7
Smärtbedömning ....................................................................................................... 8
Procedurrelaterad smärta........................................................................................... 9
Sockerlösningens smärtlindrande effekt…………………………………………… 11
Problemformulering………………………………………………………………... 12
Syfte………………………………………………………………………………... 12
Frågeställning ............................................................................................................ 12
METOD ............................................................................................................................ 13
Design ........................................................................................................................ 13
Sökstrategi….............................................................................................................. 13
Bearbetning och analys……………………………………………………………... 16
Kvalitetsanalys ........................................................................................................... 16
Resultatanalys ............................................................................................................ 17
RESULTAT ..................................................................................................................... 20
För tidigt födda spädbarn............................................................................................ 20
Nyfödda……………………………………………………………………………... 23
1-5 månader ................................................................................................................ 25
6-12 månader .............................................................................................................. 28
DISKUSSION................................................................................................................... 29
Resultatdiskussion ...................................................................................................... 29
Metoddiskussion ......................................................................................................... 35
Slutord ........................................................................................................................ 37
REFERENSER ................................................................................................................ 38
BILAGOR
Bilaga 1 - Definitioner
Bilaga 2 – Kvalitetsanalys för kvantitativa studier
Bilaga 3 – Tabell 4, Resultattabell översikt över de granskade artiklarna
4
BAKGRUND
Under det första levnadsåret, som definieras spädbarnsåldern, utsätts sjuka och för tidigt
födda barn för en mängd olika smärtsamma procedurer (Olsson, 2010). Redan under vecka
20-22 i fosterstadiet är förmågan att känna smärta fullt utvecklad. De kliniska uttrycken på
smärtan som spädbarnet upplever är av fysiologisk och beteendemässig art och visar sig
genom att barnet rynkar ihop ansiktet, kupar tungan, gråter, får oregelbunden andning samt att
hjärtfrekvensen stiger eller sjunker. Dessa faktorer har negativ påverkan på sårläkningen,
immunförsvaret, cirkulationen och tillväxten (Svensk barnsmärtförening, 2009). Det
smärtledande systemet är inte helt utvecklat hos den nyfödde eftersom nervfibrerna är
ofullständigt myeliniserade. Myeliniseringen gör att smärtimpulser når fram. Detta är en orsak
till den tidigare uppfattningen att små barn inte kunnat känna smärta. Men idag vet man att
bristen på myelin gör att impulsen går långsammare hos barnet men att vägen är så kort att
upplevelsen blir den samma som hos vuxna. Bristen på myelin gör det även svårare för barnet
att lokalisera var smärtan kommer från, smärta i någon del av barnets kropp påverkar därför
hela spädbarnet (Olsson & Jylli, 2001) vilket sänker tröskeln för smärtupplevelse (Gaspardo
et al., 2005). Därmed blir smärtan spädbarnet känner intensivare än hos vuxna. Den
upprepade smärtan ökar stressen och resulterar i utmattning med uttryckslöshet, ökad
irritabilitet och försämrad sömn (Svensk barnsmärtförening, 2009).
Evidensbaserad vård
Kraven på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och arbetsinsatser ökar ständigt,
samtidigt som tillgången på personal och andra resurser minskar. Sjukvårdens verksamhet
baseras idag på en samverkan mellan utbildning och forskningsresultat. Den medicinska
vetenskapen och dess utveckling har resulterat i att fler patienter kan behandlas idag, vilket
driver på kostnaderna för vården. Hälso- och sjukvården är en verksamhet med begränsade
resurser, därför krävs olika metoder för att hålla ner kostnader, utan att äventyra
patientsäkerheten (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). En förutsättning för att patienter ska
få en trygg och säker vård är att personalen inom hälso- och sjukvården bedriver
evidensbaserad vård och ständigt uppdaterar sig gällande nya forskningsresultat (Willman et
al., 2006).
5
Sjuksköterskans roll
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor anger yrkeskunnande, kompetens
och förhållningssätt som grundstenen för yrken inom hälso- och sjukvården.
Kompetensbeskrivningen förtydligar sjuksköterskans profession samt yrkesutövning vilket
bidrar till hög patientsäkerhet och kvalitativ vård (Socialstyrelsen, 2005). Enligt international
Council of Nurses (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor) är sjuksköterskans fyra
grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa
samt att lindra lidande. Behandling av smärta hos barn förutsätter ett professionellt arbete, där
sjuksköterskans roll är att uppmärksamma barnets smärta, se till att barnet får
smärtbehandling och sedan utvärdera effekten av behandlingen. Som sjuksköterska är det
även angeläget att veta att åtgärder som vidtas faktiskt har en positiv effekt på
smärtupplevelsen. Behandlingen av smärta hos barn har förändrats genom tiderna i och med
förändringen av synen på barn. Olika tillstånd hos barnet påverkar sjuksköterskans beslut om
smärtbehandling. För att ge adekvat smärtlindring krävs goda farmakologiska kunskaper
(Kristensson-Hallström & Elander, 2001).
Farmakologisk smärtbehandling
Farmakologisk behandling är inte lämplig vid procedurrelaterad smärta. Farmakologisk
behandling är däremot effektivt vid långvarig smärta som kan uppkomma vid olika
sjukdomstillstånd (Carbajal, Chauvet, Couderc, Olivier-Martin, 1999). Bra metoder som
smärtlindrar ur ett långtidsperspektiv och inte endast det kortsiktiga är därför viktigt inom
hälso- sjukvården (Hochmeister et al., 2009). Barn har dubbelt så snabb eliminationsförmåga
av läkemedel i jämförelse med vuxna, räknat per kg kroppsvikt, vilket gör att de behöver
högre underhållsdos för att uppnå samma effekt (Maunuksela, 2001). Nedan följer exempel på
läkemedel som administreras till spädbarn för att lindra långvarig smärta.
Opioider
Opioider utövar sin effekt genom att bindas till kroppsegna receptorer vilket hämmar smärtan.
Därmed krävs kraftigare stimuli för att en smärtimpuls ska gå fram. Opioider omvandlas i
levern och utsöndras därefter via njurarna (Simonsen & Aarbakke, 2001). Vid smärtlindring
6
med opioider på barn som är under två månader gamla finns en risk för allvarlig
andningspåverkan i och med ökad känslighet för läkemedel (Lundeberg, 2001).
Paracetamol
Verkningsmekanismen av paracetamol är ännu inte helt klarlagd, men troligtvis utövar
preparatet sin effekt genom att hämma enzym som främst finns i hjärnan. Paracetamol
oxideras i levern till en nedbrytningsprodukt som sedan utsöndras i urinen via njurarna
(Norlén, 2009). Enligt Maunuksela (2001) är paracetamol det mest använda analgetikumet
inom pediatrisk vård.
NSAID (Non-Steroidal anti-inflammatory drug)
NSAID verkar främst genom att hämma syntesen av prostaglandiner. Dessa
inflammationsmediatorer framkallar smärta genom sensibilisering av nervändsluten. Eftersom
barn eliminerar en del av dessa läkemedel, exempelvis Acetylsalicylsyra, långsammare än
vuxna bör stor försiktighet betraktas vid administrering av dessa preparat (Maunuksela,
2001).
Användningen av analgetika inom vård av nyfödda är begränsad på grund av deras
tvivelaktiga effekt och eventuella biverkningar som läkemedel kan orsaka. Av dessa skäl är
icke farmakologisk smärtlindring ett önskvärt alternativ vid smärtsamma procedurer. Det ska
vara en enkel, accepterad och tolererad metod som lindrar smärtan (Carbajal et al., 1999).
Icke farmakologisk smärtbehandling
Strategier för att lindra smärta efter kirurgi finns, men effektiva metoder att lindra smärtan vid
andra smärtsamma procedurer är inte lika tydligt (Akcam & Örmeci, 2004). Det finns flera
olika icke farmakologiska metoder att behandla smärta på. I Sverige är den vanligaste
metoden för smärtlindring till spädbarn sockerlösning. Sockerlösningen kan ges ensamt eller i
kombination med andra ickefarmakologiska metoder. Exempel på dessa är napp eller hud mot
hudkontakt med föräldern, där spädbarnet ligger på mammans eller pappans bröst (Lindh,
2001).
7
Sockerlösning
Sackaros eller sukros är olika benämningar för samma substans och är en söt disackarid
bestående av fruktos och glukos (Kracke, Uthoff & Tobias, 2005). Sackaros och glukos är
lika effektiva att smärtlindra vid samma koncentration (Skogsdal, Eriksson & Schollin, 1997).
Därför kommer sockerlösning användas som gemensam benämning i föreliggande studie.
Sockerlösning ger en lugnande och smärtlindrande effekt på spädbarn genom att bindas till
endogena opioider, via upptaget från slemhinnan på tungspetsen (Kracke et al., 2005).
Smärtbedömning
Eftersom nyfödda inte kan verbalisera smärta är de beroende av att sjuksköterskan känner
igen tecken på smärta, reagerar på den och behandlar den (Committee on Fetus and Newborn,
Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, 2002). Inom pediatrisk
vård är bedömning och behandling av procedurrelaterad smärta svårt, vilket ibland beror på
bristande kunskap och dåligt fungerande rutiner (Salantera & Lauri, 2002). Smärtbedömning
hos spädbarn är också komplicerad på grund av dess subjektiva karaktär (Felt et al, 2000).
Sjuksköterskan måste ta beteendeförändringar och fysiska variabler som smärtan kan orsaka
på allvar (Carbajal et al., 1999). Eftersom yngre barn inte har förmåga till att skatta smärta
enligt en graderad skala används beteendeskalor som innefattar bedömning av ansiktsuttryck,
gråt, tröstbarhet och kroppsställning. Vanliga smärtskalor som används inom pediatrisk vård
ges det exempel på i bilaga 1. Andra sätt att bedöma smärta kan vara fysiologiska mått som
hjärtfrekvens, blodtryck och pulsoximeter (Olsson & Larsson, 2010). I och med att
parasympatiska nervsystemet är dominerande hos spädbarn är hjärtfrekvensen dock en
oförutsägbar reflex då en bradykardi kan vara en reaktion på stress (Committee on Fetus and
Newborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, 2002). Det
kan vara svårt att skilja mellan smärta och stressvar på spädbarn eftersom sockerlösningar
skapar ett intensivt sugande som ökar hjärtfrekvensen på nyfödda. Detta kan vara en
indikation på att hjärtfrekvensen är ett opålitligt mätinstrument (Eriksson, Gradin & Schollin,
1999). Barn som inte visar förändring i ansiktsuttryck kan istället påvisa smärtsvar genom
kortisolutsöndring och förändrad hjärnaktivitet (Kenneth & Prkachin, 2009).
Smärta hos spädbarn är en klinisk verklighet och därför är åldersrelaterade metoder att mäta
smärta på av betydelse (Fitzgerald & Walker, 2009). När vårdpersonal bedömer smärta hos
det nyfödda barnet är det vanligaste sättet baserat på intuition och klinisk erfarenhet, vilket
8
kan upplevas som otillräckligt då bedömningen blir subjektiv. För tillförlitlig
smärtbedömning behövs gemensamma riktlinjer och strukturerade bedömningsinstrument
(Gradin, 2001). Det är viktigt med speciellt utformade smärtskalor som specifikt skattar den
smärta som avses att mätas (Svensk barnsmärtförening, 2009).
Procedurrelaterad smärta
Procedurrelaterad smärta uppkommer vid medicinska åtgärder så som blodprov, injektioner
sårbehandlingar och vaccinationer. Smärtsamma procedurer genomgår alla spädbarn
(Gaspardo, Linhares, & Martinez, 2005), därmed är anpassad smärtbehandling under
spädbarnsperioden betydelsefull (Svensk barnsmärtförening, 2009). Det eftersom barnet
utsätts för flera nödvändiga men smärtsamma kontroller när de uppsöker hälso- och
sjukvården av olika anledningar (Anand, 2001). Upprepade smärtsamma procedurer leder till
långsiktiga konsekvenser och kan resultera i ångestsyndrom och överdriven smärtkänslighet
senare i livet (Hochmeister, Demirakca, Zohsel, Flor & Herman, 2009). Smärtsamma
procedurer utgör en relativt kortvarig exponering för smärta på spädbarn, men trots det visar
studier på smärtsvar i form av oro och stress under de smärtsamma förfarandena (Jacobson,
Swan, Adegbenro, Ludington, Wollan & Poland , 2001). En vuxen har ofta kunskap om det
ofarliga i proceduren, vilket leder till en aktivering av det kroppsegna hämmande systemet
som blockerar smärtupplevelsen. Den kunskapen och förmågan har inte barnet utan
överraskas alltid av smärtan som upplevs som ett trauma (Olsson & Jylli 2001). Spädbarnen
förstår inte att smärtan de upplever är tillfällig, så att göra den smärtsamma proceduren
snabbt, som att ge fler injektioner samtidigt, och utan smärtlindring minskar därför inte
smärtan hos spädbarn (Mitchell, Brooks & Roane, 2000). Sjuksköterskan kan förbereda
barnet inför en injektion genom att ta provet när barnet är mätt och vidta omvårdnadsåtgärder
som att trösta, hålla om och erbjuda napp (Mitchell et al., 2000). Det anses att ett tryggt, lugnt
och mätt barn visar mindre smärtreaktioner än ett hungrigt och irriterat (Olsson & Jylli, 2001).
Ett annat sätt att minska smärtan är att föräldern finns där under den smärtsamma proceduren
eftersom det visats i studier att spädbarns smärta hämmas i närvaro av mamman (Shaw &
Routh, 1982).
9
Den procedurrelaterade smärtans påverkan på det centrala nervsystemet
Det är känt att barn känner smärta, men trots detta är barn underbehandlade när det kommer
till procedurrelaterad smärta (Anand, 2001). Enligt Harrison, Loughnan, Manias, Gordon och
Johnston (2009) kan en möjlig förklaring till den låga användningen av orala sockerlösningar
vara bristen på evidens med utgångspunkt utifrån tveksamhet gällande effekten av upprepade
doser av oralt sackaros.
Negativa långtidseffekter på nervsystemet är påvisat på barn i skolåldern som föddes för tidigt
och hade en långvarig sjukhusvistelse under första levnadsperioden. Studier har visat att de är
mer känsliga för smärtstimuli än barn i samma ålder som föddes efter fullgången
graviditetsvecka och inte upplevde flera olika procedurrelaterade smärtor tidigt i livet
(Hochmeister et al., 2009). Orsaken till det kan vara att upplevelsen av svår sjukdom och
upprepad smärta i samband med lång sjukhusvistelse sker i ett känsligt utvecklingsstadium då
centrala nervsystemet anläggs och organiseras (Mitchell et al., 2000) Därför krävs bra
metoder som smärtlindrar ur ett långtidsperspektiv och inte endast det kortsiktiga
(Hochmeister et al., 2009).
En studie visar att nyfödda som utsätts för upprepad procedurrelaterad smärta, lär sig att
förutse faran och därför ökar responsen på smärtstimuli ytterligare genom längre gråttid och
högre smärtskattning (Taddio, Vibhuti, MacLeod & Katz, 2002). Procedurrelaterad smärta har
dessutom många gånger en starkare effekt på barn än vuxna då de inte kan förberedas inför
proceduren. Spädbarns smärtinhiberande banor är inte fullt utvecklade, vilket resulterar i att
spädbarn har ett sämre skydd mot smärtimpulser och är känsligare för negativa
långtidseffekter som smärtan kan orsaka (Warnock et al., 2009). Fler studier pekar på skadliga
effekter både för nervsystemet och ur psykosocial synpunkt (Olsson, 2010).
Sockerlösningens smärtlindrande effekt
Harrison et al. (2009) gjorde en studie där sjuka för tidigt födda spädbarn hade en vårdtid över
28 dagar där de genomgick procedurrelaterad smärta i form av hälpunktioner ett flertal
gånger. Det visade sig att glukos fortfarande hade en smärtlindrande effekt trots upprepad
glukosbehandling. Detta resultat ger ytterligare stöd för användningen av glukoslösning för att
minska smärta. För tidigt födda, sjuka, men också friska spädbarn genomgår upprepade
smärtsamma procedurer som ger smärta (Harrison et al., 2009). Under en hel sjukhusvistelse
10
är det inte ovanligt att för tidigt födda genomgår 500 smärtsamma procedurer eller fler
(Branco, Fekete, Rugolo & Rehder, 2007).
Studier på djur har visat att effekten av sockerlösningen reverserades vid intag av
opioidantagonisten naltrexon vilket indikerar att per oral sockerlösning utövar sin effekt
genom att utsöndra endogena opioider (Larsson, 2001). Sockerlösning ger en sinnesretning
och resulterar i en smärtlindrande effekt som varar cirka 10 minuter. Bäst smärtlindrande
effekt har observerats 2 minuter efter administrering (Leslie & Marlow, 2006). Det vanligaste
sättet att administrera sockerlösningen är på främre delen av tungan via en spruta (Axelin,
Salanterä, Kirjavainen & Lehtonen, 2009). Det är oklart om sockerlösning behöver
dosjusteras för en effektiv minskning av smärta vid olika åldrar. I studier har det visats att en
styrka mellan 12- 25 % har bäst effekt på för tidigt födda barn (Stevens, Taddio, Ohlsson &
Einarson, 1997).
Av etiska skäl är det viktigt att hitta en enkel och accepterad metod för att minska lidande
under procedurrelaterad smärta hos spädbarn (Felt et al., 2002). Studier har visat att söta
lösningar som sackaros och glukos som ges oralt är en enkel och säker icke farmakologisk
metod som minskar tecken på smärta vid olika smärtsamma procedurer som hälstick och
venpunktioner (Stevens, Yamada & Ohlsson 2010).
En litteraturstudie av Harrison et al. (2010 b) påvisar glukoslösningens positiva
smärtlindrande effekt vid procedurrelaterad smärta hos barn i åldrarna 1-12 månader. Den
smärtlindrande effekten visade sig genom kortare gråttid och lägre skattad smärta under och
efter den smärtsamma proceduren. Enligt studien har inga biverkningar efter
glukosadministrering rapporterats. I studien av Harrison et al. (2009) beskrivs till exempel att
oralt administrerad glukos inte ger upphov till hyperglykemi. Dessutom är den icke
farmakologiska smärtlindringsmetoden lättillgänglig, är billig att köpa in för hälso- och
sjukvården, är lätt att administrera och uppnår snabbt smärtlindring efter administrering.
Studien beskriver att oral sackaros, glukos samt andra söta lösningar är effektiva i
smärtlindringssyfte och rekommenderas därför rutinmässigt före smärtsamma procedurer på
spädbarn.
11
Det är inte känt om glukos och sackaros har en smärtlindrande effekt på barn äldre än 1 års
ålder. Det finns däremot ett flertal studier gjorda på spädbarn upp till en ålder av 12 månader
där lösningarna visar sig ge smärtlindring (Harrison et al., 2011). Internationella och
nationella riktlinjer för smärtlindring rekommenderar sackaros eller glukos som
administrering oralt till spädbarn före ett smärtsamt förfarande (Harrison et al., 2010 b). Dessa
riktlinjer baseras på kliniska randomiserade prövningar som gjorts på nyfödda spädbarn
(Stevens et al., 2010).
Problemformulering
Eftersom sjuka och friska spädbarn genomgår flera smärtrelaterade procedurer under sitt
första levnadsår är adekvat smärtlindring av betydelse. Det har visats att oral glukoslösning
ger smärtlindring vid procedurrelaterad smärta hos barn i åldrarna 1-12 månader (Harrison et
al., 2010 b). Trots starka belägg för användandet av sockerlösning råder fortfarandet
tveksamhet ifall det finns skillnader i effekt mellan olika åldrar inom det första spädbarnsåret
(Harrison, Bueno, Yamada, Adams-Weber & Stevens, 2010a). Utifrån den vetskapen kan det
vara av intresse att kartlägga om det finns studier som visar eventuella skillnader på
sockerlösningens smärtlindrande effekt beträffande barnets ålder upp till 1 år. Denna
okunskap ligger till grund för föreliggande litteraturstudie.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka om det finns något vetenskapligt underlag som påvisar
skillnader i effekt vid användande av sockerlösning som smärtlindring i åldersgrupperna: för
tidigt födda spädbarn, nyfödda, 1-5 månader och 6-12 månader.
Frågeställning
Finns det någon skillnad i smärtlindrande effekt, utifrån olika sätt att mäta smärta på, då
sockerlösning används som smärtlindrande metod på spädbarn vid procedurrelaterad smärta i
åldersgrupperna: för tidigt födda, nyfödda, 1-5 månader och 6-12 månader?
12
METOD
Design
Litteraturstudie
Sökstrategi
Databas
Vetenskapliga artiklar söktes i databaser som innehåller artiklar i ämnesområdet. Efter
genomförd preliminärsökning ansågs databasen PubMed mest lämplig, vilken täcker medicin,
omvårdnad och odontologi (Forsberg & Wengström, 2008). Andra databaser gav inte lika bra
resultat under litteratursökningen och exkluderades därför.
Sökord
Samtliga sökord som användes i litteraturstudien är MeSH termer, dessa fackord är databasen
Medlines benämning på sina ämnesord och underlättar artikelsökningar. Vid varje ämnesord
återfinns underrubriker som för sökningen vidare (Forsberg & Wengström, 2008).
Litteratursökningen bestod av totalt 7 sökningar i PubMed, med fokus på sökorden glucose,
sucrose, analgesia och pain. För en översikt av alla sökningar se Tabell 1.
Typ av litteratur
Vetenskapliga artiklar i form av kvantitativa studier användes. Randomiserade kontrollerade
studier söktes i första hand. De anses ha högst bevisvärde, då de är prospektiva och visar
jämförelser mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper (Forsberg &
Wengström, 2008). Studierna som granskades administrerade glukos, sackaros eller andra
sockerlösningar oralt vid procedurrelaterad smärta på spädbarn från neonatalperioden upp till
1 års ålder.
Urval
Randomiserade kontrollerade studier samt kvasiexperimentella studier som innehöll det
område som avsåg att studeras, det vill säga glukoslösningens effekt som smärtlindrande
metod vid procedurrelaterad smärta, valdes systematiskt ut. Planerat antal artiklar beräknades
13
till 15-20 stycken. Begränsningarna för val av artiklar till litteraturstudien var att söka efter
orginalartiklar, publicerade de senaste 10 åren.
14
Tabell 1, litteratursökningens urvalsprocess
Databas
Sökning
Sökord
Begränsningar
Utfall
Granskade
abstract
82
Utvalda
82
Lästa
titlar
82
PubMed
#1
Infants and
glucose and
pain
PubMed
#2
English, All
Infant: birth-23
months,
published in the
last 10 years
Published in the
last 10 years
PubMed
#3
PubMed
#4
PubMed
#5
PubMed
#6
PubMed
#7
(Glucose/thera
peutic use OR
sucrose/therape
utic use) OR
sweetening
agents/therapeu
tic use AND
analgesia
Sucrose
English, All
reduces pain
Infant: birth-23
months,
published in the
last 10 years
Analgesic Oral English, All
Sucrose
Infant: birth-23
months,
published in the
last 10 years
Sucrose pain
English, All
Infant: birth-23
months,
published in the
last 10 years
Glucos
All Infant:
analgesia
birth-23 months
Oral glucose
English, All
infants
Infant: birth-23
months,
published in the
last 10 years
88
88
55
3
6
6
6
1
42
42
42
4
128
128
65
2
63
62
63
1
317
317
143
1
4
15
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för undersökningsgrupperna var att deltagarna skulle vara spädbarn som
erhöll sockerlösning när de utsattes för procedurrelaterad smärta. Artiklar som bedömdes vara
av medelhög eller hög kvalitet enligt kvalitetsvärderingen som utformats av Willman, Stoltz
& Bahtsevani (2006) och som var relevant för syftet och frågeställningen inkluderades i
studien. Enbart studier med godkännande av etisk kommitté eller där noggranna etiska
överväganden gjorts, inkluderades i litteraturstudien.
Etiska överväganden
Forskare som utför litteraturstudier behöver inte ansöka om tillstånd hos en etisk kommitté.
Däremot är etiska överväganden viktigt eftersom vetenskapsområdet har gett ut riktlinjer för
vad god medicinsk forskning är, och betonar att fusk och ohederlighet inte får förekomma.
Exempel på det kan vara förvrängning och plagiat av data (Forsberg & Wengström, 2008).
Tillvägagångssätt
För att se om tillräckligt med studier var gjorda och därmed skapa förutsättning för den
planerade studien gjordes en preliminärsökning. I litteratursökningen framgick att tillräckligt
med material fanns för att genomföra litteraturstudien. Studier med medel eller hög kvalitet
som besvarade frågeställningen letades fram. Det genom att sammanfattningarna i
originalartiklar lästes för att få en uppfattning om vad som fanns publicerat i området.
Artikelsökningen beskrivs och presenteras i tabell 1. Tabellen redogör för hur
litteratursökningen gått till, vilka databaser som använts, vilka sökord som använts, hur
många träffar sökorden påvisat samt redovisning av inkluderade artiklar. Validiteten,
användbarheten samt generaliserbarheten granskades innan artikeln inkluderas i arbetet
(Friberg, 2006). Artiklarna kvalitetsgranskades enligt kvalitetsgranskningstabellen ”Bilaga G,
Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod” (Willman et
al., 2006).
Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Under litteratursökningen valdes de artiklar ut som hade relevanta titlar och abstract med
relevans för syftet och frågeställningen. Totalt valdes 16 artiklar ut med en kvantitativ ansats,
se bilaga 3. Kvalitetsgranskningen gjordes genom ett etablerat protokoll för kvantitativa
16
studier (Willman et al., 2006). Granskningsprotokollet modifierades för att underlätta
kvalitetsgranskningen och bestod därefter av totalt 18 frågor. Samtliga svar till de frågor som
ställdes i granskningsmallen poängsattes för att avgöra artikelns kvalitet. Genom den totala
poängen från granskningsmallen rangordnades kvalitetsgraden, se tabell 2. De olika
svarsalternativen besvarades med: Ja, Nej eller Vet ej. Ja som svar gav 1 poäng och Nej eller
Vet ej gav 0 poäng. Därefter graderades artiklarna efter låg, medel eller hög kvalitet utifrån
hur många poäng de fick, se bilaga 2. Endast studier med hög eller medelhög kvalitet
inkluderades i följande litteraturstudie. Analysen och granskningen utgick från
urvalsförfarande, undersökningsgruppens storlek, mätinstrument och resultatmått. Med hjälp
av granskningsmallen tydliggörs gränsen mellan de olika kvalitetsgraderna och underlättar ett
relevant val av artiklar. Därefter presenterades och beskrevs de utvalda artiklarna detaljerat i
tabellform. För att beskrivningen skulle vara heltäckande inkluderades följande i tabellen:
författare, år, land, titel, syfte, metod, deltagare, resultat och kvalitetsgrad, vilket ger svar på
studiens styrkor och svagheter (Willman et al., 2006). Se bilaga 3.
Tabell 2 . Kvalitetsgrad av inkluderade artiklar
Kvalitetsgrad
Poäng
Inkluderade studier
Hög kvalitet
12-18
12
Medel kvalitet
6-11
4
Låg kvalitet
0-5
0
Resultatanalys
När artiklarna kvalitetsgranskats gjordes en analys av resultatet. Analysen gjordes genom att
artiklarna lästes igenom var och en för sig upprepade gånger för att få en inblick i dess
innehåll. På så vis kan resultatet identifieras och ställning tas till om artikeln besvarar syftet.
Sedan gjordes en innehållsanalys för att få fram teman och kategorier som hade relevans för
syftet och frågeställningen och innehöll skillnader eller likheter inom det valda området (se
tabell 3) . De teman som handlade om liknande aspekter fördes samman i kategorier vilket
gav ett strukturerat resultat (Friberg, 2006). I resultatet presenteras kategorierna i form av
underrubriker till de teman som motsvarar de olika ålderskategorierna. Se tabell 3.
17
Tabell 3, översikt över identifierade teman och kategorier
Artikelförfattare
årtal
Ålder:
Hatfield et al.,
2008
Thyr et al.,
2008
Dilen et al., 2010
Teman
För tidigt födda
Nyfödda
1-5 månader
Sackaros, napp,
vaccination,
UWCH pain scale,
blindade vårdare.
Glukos, gråttid,
samma SSK
Okan et al., 2007
McCullough et al.,
2010
Sackaros 12 %,
Smärtskalan NIPS,
mamman höll i barnet,
gråttid
Sackaros, NIPS,
gråttid, hälstick,
kortisolnivå
Sackaros,
Sondinläggning,
NFSC, Gråttid, HF,
AF, Hälstick
Sackaros,
sondinsättning,
NFSC, fysiologiska
förändringar, gråttid
Ramenghi et al.,
2002
Gråt/skrik,
vaccination, olika
koncentrationer av
glukos, föräldern
fick gosa med
barnet.
Slater et al., 2010
Harrison et al.,
2003
Taddio et al., 2008
Gradin et al., 2004
Glukos, gråttid, samma
SSK
Neonatalavdelning,
10,20,30 % glukos,
validerad skala, HF,
förälder ej kontakt.
Dilli et al., 2008,
Joung et al., 2010,
6-12 månader
Suckros, blodprov,
PIPP, dos 0,5 ml,
HF,
smärtaktivering.
Sackaros, Hälstick,
förtidigts födda,
napp, NFCS,
förekomst och
varaktighet av gråt,
NTISS.
I.m. injektion,
venpunktion häl,
PIPP, 2ml 24%
sackaros, diabetes
ej diabetes,
smärtlindring.
PIPP, gråttid, VAS,
1ml glukos 30 %,
smärtbedömning, ej
röra barnet,
föräldern
18
K
a
t
e
g
o
r
i
e
r
administrerade
Gibbins et al., 2002
Liu et al., 2010
Mörelius et al,
2008.
Hatfield, A., 2008,
USA
K
a
t
e
g
o
r
i
e
r
PIPP, sackaros 24
%, blindade
forskare, NNS,
Sterilt vatten, för
tidigt födda och upp
till v43
NIPS, fyra faser,
ovetande SSK,
venpunktion,
sackaros 25 %,
napp
VAS, gråttid,
kortisol, 30 %
glukos, inte napp
24 % sackaros,
UWCH pain scale,
inte gosa med
barnet, föräldrarna
administrerade
lösningen, barnet
satt i knät på
föräldrarna
19
RESULTAT
Resultatet utgår från de valda artiklarna i bilaga 3, som hade hög eller medelhög kvalitet efter
kvalitetsgranskningen. Totalt inkluderades 16 artiklar till denna litteraturöversikt. Samtliga
studier är kvantitativa och populationen består av spädbarn i de olika åldersgrupperna för
tidigt födda, nyfödda, 1-5månader och 6-12 månader som genomgår procedurrelaterad smärta.
Samtliga studier är genomförda de senaste 10 åren och i olika länder. Innehållsanalysen
resulterade i följande fyra kategorier: smärtskattning, hjärtfrekvens, gråttid och påverkan av
yttre faktorer.
För tidigt födda spädbarn
Smärtskattning
McCullough, Halton, Mowbray och Macfarlane (2011) samt Harrison, Johnston och
Loughnan (2003) skattade smärtan med NFSC (Neonatal Facial Coding System). Det är en
skala där smärtan bland annat bedöms genom barnens ansiktsuttryck med 0-4 poäng. Okan,
Coban, Ince, Yapici och Can (2007) använde sig av skalan men med en annan poängsättning
och 9 som maximal poäng.
Studien av Okan et al. (2007) undersökte den smärtlindrande effekten av dosen 2 ml sackaros
i koncentrationen 20 % och 2 ml glukos 20 % vid hälstick jämfört med 2 ml sterilt vatten.
Resultatet visade att 16 % av barnen hade 0 poäng i smärtskattning, varav 5 i
interventionsgrupperna och 1 i placebogruppen. Resten av deltagarna bedömdes ha en smärta
på mellan 2 och 8 på smärtskalan. I samtliga grupper ökade smärtan vid hälsticket men
placebogruppen hade en signifikant högre poäng på smärtskalan. I den 4:e minuten efter
hälsticket hade placebogruppen 1,3 poäng mot 0,2 poäng i glukosgruppen. I den 5:e minuten
efter hälsticket hade placebogruppen 1 poäng mot glukosgruppens 0,1 poäng. Harrison et al.
(2003) undersökte om 1 ml 25 % sackaros är en effektiv smärtlindring vid hälstick på för
tidigt födda och sjuka spädbarn. Barnen randomiserades till att antingen erhålla 1 ml sackaros
eller 1ml sterilt vatten 2 minuter innan proceduren. Studien visade en signifikant reducerad
poäng i interventionsgruppen vid hälsticket. 32 % av sackarosgruppen hade 0 poäng, vilket
indikerar att spädbarnen inte hade någon smärta, endast 9 % i placebogruppen skattade 0
poäng på smärtskalan. Vid hälsticket fick 57 % av sackarosgruppen och 75 % av
placebogruppen 4 poäng som motsvarar högsta smärtan. Efter det smärtsamma förfarandet,
20
under återhämtningsperioden skattade sackarosgruppen fortfarande signifikant lägre smärta
jämfört med placebogruppen.
I studien av McCullough et al. (2011) visade resultatet att 24 % sackaros är en effektiv metod,
för att minska den beteendemässiga och fysiologiska smärtan hos förtidigt födda spädbarn vid
insättning av ventrikelsond. Dosen av sackaros som var mellan 0,5 ml till 2ml, baserades på
barnets kroppsvikt. Det visade sig att gruppen som fick 24 % sackaros hade en signifikant
lägre smärta, med en medianpoäng på 1 mot placebogruppens 3 poäng på NFSC-skalan där
den maximala poängen var 4, under insättningen av sonden. Joung och Cho (2010) hade som
syfte att undersöka om 2ml sackaros 24 % är en effektiv smärtlindrande åtgärd genom
huruvida stresshormonet kortisol ökar i saliven hos spädbarn i samband med
procedurrelaterad smärta. Den experimentella gruppen fick 2 ml 24 % sackaroslösning 2
minuter innan de utsattes för hälstick och kontrollgruppen fick ingen behandling. Smärtan
bedömdes med NIPS som är en skala där ingen smärta motsvarar 0 och maximal smärta ger 7
poäng. Betydande skillnader kunde ses mellan de två grupperna i smärtupplevelsen då
sackarosgruppen skattade 2 poäng i median mot kontrollgruppens 4 poäng i median.
Dilen och Elseviers (2010) undersökte vilken koncentration av glukoslösning som gav bäst
smärtlindring. Spädbarnen delades in i fyra grupper där en av sockerlösningarna av styrkan
10-, 20-, 30 % eller sterilt vatten administrerades. 2ml av lösningen gavs i en spruta 2 minuter
innan venpunktionen. Studien mätte och observerade dåsighet, ansiktsuttryck, gråt,
irritabilitet, muskelspänningar, komfort och hjärtfrekvens med Leuven Pain Scale som är en
validerad skala. Ökad smärtintensitet ger ökade poängvärden på skalan. På
smärtskattningsskalan kunde spädbarnen få 0-14 poäng där siffran fyra ansågs vara en
acceptabel smärta. Placebogruppen hade 8,43 poäng. Glukosgruppen som fick glukos 10 %
skattade 5,92 poäng. Glukosgruppen som fick 20 % skattade 5,26 poäng. Glukosgruppen som
fick 30 % skattade 3.99 poäng. Därmed skattade spädbarnen som fick 30 % glukos lägst
smärta.
I studien av Gibbins, Stevens, Hodnett, Pinelli, Ohlsson & Darlington (2002) randomiserades
barnen till att antingen erhålla 0,5 ml sackaros 24 % i kombination med napp, 0,5 ml sackaros
24 % ensamt eller 0,5 ml sterilt vatten i kombination med napp 2 minuter före hälsticket.
Studien använde smärtskalan PIPP (Premature Infant Pain Profile) som har poängintervallet
0-18. Jämförelsen visade bäst smärtlindring i gruppen som fick sackaros i kombination med
21
napp. Smärtpoängen efter 30 sekunder var 8,16 i medelvärde hos gruppen som erhöll sackaros
och napp, medan gruppen som endast erhöll sackaros hade 9,77. Högst poäng hade gruppen
som fick sterilt vatten i kombination med napp med 10,19. Efter 60 sekunder hade sackaros i
kombination med napp lägst smärtskattning med 8,78 och de två andra grupperna hade båda
11,20 poäng på smärtskalan.
Hjärtfrekvens
Hjärtfrekvensen mättes i tre studier (Dilen & Elseviers, 2010; McCullough et al., 2011 &
Okan et al., 2007). I studien av Dilen och Elseviers. (2010) var hjärtfrekvensen dubbelt så hög
i placebogruppen än i glukosgruppen. Det var 10,5 gånger högre risk att uppleva smärta vid
administrering av sterilt vatten än glukoslösning. För att få ett utgångsvärde mättes
hjärtfrekvensen innan, under och efter proceduren. Det för att kunna utesluta risken att
glukoslösningen gjort verkan på pulsfrekvensen och därmed exkludera dess inverkan på
smärtresultatet. Resultatet i McCullough et al. (2011) visade att hjärtfrekvensen i
sackarosgruppen var hög redan i utgångsläget och ingen förändring av hjärtfrekvens visades
under proceduren. Okan et al. (2007) visar att hjärtfrekvensen var högre i placebogruppen än i
de grupperna som erhöll glukos och sackaros, skillnaden var cirka 10 hjärtslag per minut
(P=0,007).
Gråttid
I studien av Harrison et al. (2003) mättes förekomst och varaktighet av gråt på för tidigt födda
spädbarn som utsattes för hälstick. Gråttiden i sackarosgruppen var 37 sekunder och i
placebogruppen 45 sekunder. Totalt sett minskade gråttiden med 64 % i sackarosgruppen mot
placebogruppen. Joung och Cho (2010) kunde se betydande skillnader mellan de två
grupperna där de spädbarnen som erhållit glukos hade kortare gråttid med median på 3,5
sekunder mot kontrollgruppen som hade en gråttid på 13 sekunder i median (Joung & Cho,
2010). Sockerlösningens inverkan på minskad gråttid styrks ytterligare av studien av Okan et
al. (2007) där både sackaros- och glukosgruppen hade kortare gråttid än placebogruppen.
Sackarosgruppen grät i mediantid 25 sekunder, glukosgruppen i 43 sekunder medan
placebogruppen hade en gråttid på 60 sekunder. Vilket visar en att placebogruppen hade en
signifikant längre gråttid jämfört med sackaros- och glukosgrupperna (P=0,005 och P=0,007).
22
Påverkan av yttre faktorer
I studien av McCullough et al. (2011) gjordes smärtbedömningen av en oberoende
sjuksköterska som inte hade deltagit i insättningen av ventrikelsonden. Okan et al. (2007)
ansåg att metoden för blodprovtagning kan påverka smärtgraden därför utfördes alla tester av
en och samma person. Under den smärtsamma proceduren fick ingen prata eller röra barnen.
I studien av Dilen och Elseviers (2010) uppmanades de föräldrar som ville medverka under
proceduren, att inte ha någon form av kontakt med sitt barn. Forskargruppen var inte heller
tillåten att trösta de nyfödda genom beröring eller rösten. Den nyfödda fick inte ta emot en
napp under förfarandet. Studien av Gibbins et al. (2002) lindade in spädbarnen i en filt, endast
foten var tillgänglig för att kunna utföra hälsticket. Dilen och Elseviers (2010) placerade
deltagarna i ett väl uppvärmt rum på ett skötunderlägg under den smärtsamma proceduren. I
studien av Joung och Cho (2010) fick barnen inte matas en timme innan proceduren. Harrison
et al. (2003) studerade sjuka för tidigt födda barn där deras sjukdomsgrad bedömdes med
NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System). Det visade sig att fler i
placebogruppen hade högre poäng på NTISS vilket indikerar på svårare sjukdom.
Nyfödda
Smärtskattning
Slater et al. (2010); Taddio et al. (2008) och Gradin, Finnström och Schollin (2004) använder
smärtskalan PIPP som mätinstrument för att mäta hjärtfrekvens, syremättnad och
beteendemässiga reaktioner på nyfödda spädbarn. Högsta PIPP poängen i undersökningarna
var 18 poäng. Ingen eller minimal smärta värderades (PIPP<6). Mindre smärta (PIPP 7-12)
och måttlig eller svår smärta (PIPP >12). Forskarna i studien Liu, Lin, Chou och Lee (2010)
använde Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) som är ett annat validerat mätinstrument där
smärtskattningen delas in mellan 0-7 poäng.
Liu et al. (2010) jämför effekten av smärtlindrande metoder vid venpunktion. Spädbarnen
randomiserades till att erhålla 2 ml glukos 25 %, napp eller ingen behandling. Hela processen
varade i nio minuter som delades upp i fyra faser: förberedelsefasen (två min), fasen innan
venpunktionen (tre min), venpunktionsfasen (två min) och återhämtningsfasen (två min).
Enligt NIPS kunde en signifikant skillnad ses i smärtintensitet; glukosgruppen och gruppen
som använde napp hade lägre smärtpoäng än kontrollgruppen. Vid venpunktionens första
23
minut steg smärtpoängen i samtliga grupper, dock mest i kontrollgruppen som fick en
smärtpoäng i medel på ca 4,5 medan glukosgruppen låg runt 2,5 poäng i medel på NIPS.
Glukosgruppens smärta minskade under venpunktionens andra minut till lite över 1 poäng
medan kontrollgruppen hade en smärtpoäng över 3. Under sista minuten i återhämtningsfasen
hade glukosgruppen 1 poäng på NIPS medan kontrollgruppen skattade fortfarande skattade 3 i
smärta (Liu et al., 2010).
Slater et al. (2010) undersökte effekten av 0,5ml oralt administrerad sackaros i
koncentrationen 24 % eller 0,5ml sterilt vatten, vilka administrerades 2 minuter innan ett
blodprov. I studien minskar PIPP- poängen markant i jämförelse med sterilt vatten, det vill
säga, fler barn hade ingen förändring i ansiktsuttryck efter administrering av glukos i
jämförelse med kontrollgruppen. PIPP-poängen i sackarosgruppen var 5 och poängen i
gruppen för sterilt vatten 8 i medelvärde. Taddio et al. (2008) visar även dem på signifikant
lägre PIPP- värden. I studien utsattes spädbarnen för venpunktioner och hälpunktioner. Fyra
olika grupper spädbarn jämfördes (se bilaga 3). Spädbarnen i de båda sackarosgrupperna vid
venpunktionen, som utfördes 12 timmar efter födseln, skattade lägre smärtpoäng i jämförelse
med placebo. Sackaros visade sig dock inte vara effektivt vid intramuskulär injektion av
vitamin K som gavs första timmen efter födseln och inte heller vid de upprepade
hälpunktionerna som utfördes inom 12 timmar efter födseln. 2 ml sockerlösning med
koncentrationen 24 %, 2 minuter innan det smärtsamma ingreppet administrerades.
Glukosgruppens medelvärde var 6,8 och placebogruppens medelvärde 8,1. Den observerade
skillnaden i smärta var dock liten, endast 16 %. Forskarna hade satt en skillnad till 20 % som
kliniskt viktig. Gradin et al. (2004) använde också smärtskalan PIPP och jämförde fyra
grupper. Grupp1 fick bröstmjölk och 1 ml placebo och hade en PIPP median på 10 poäng.
Grupp 2 administrerades bröstmjölk och 1ml 30 % glukos och hade en PIPP median på 7.
Grupp 3 fastade och administrerades 1 ml placebo och gruppens PIPP median var 11. Grupp 4
fastade också men administrerades 1 ml glukos och hade en PIPP median på 9. Samtliga
studier Slater et al. (2010); Taddio et al. (2008) och Gradin (2004) visade på lägre
smärtupplevelse enligt smärtskattningsskalan PIPP, efter administrering av glukos inom
åldersgruppen nyfödda spädbarn .
24
Gråttid
Gradin (2004) delade in gråttiden (<15), (15-60), och (>60) sekunder. Grupp1 som fick
bröstmjölk och 1 ml sterilt vatten hade en gråttid på 63 sekunder. Grupp 2 som
administrerades bröstmjölk och 1ml 30 % glukos hade en gråttid på 18 sekunder. Grupp 3
som fastade och administrerades 1 ml placebo hade en gråttid på 142 sekunder och grupp 4
som också fastade men administrerades 1 ml glukos och hade en gråttid på 93 sekunder.
Gråttiden var därmed kortare i glukosgrupperna.
Påverkan av yttre faktorer
För att säkerställa att smärtan inte skulle komma från något annat än den smärtsamma
proceduren, rördes inte foten efter hälsticket (Slater et al., 2010). Sjuksköterskan som deltog i
forskargruppen Taddio et al. (2008) uppmanade föräldrarna som var närvarande under
förfarandet att inte röra eller interagera med barnet, föräldrar som deltog i studien Gradin et
al. (2004) uppmanades också att inte prata med eller trösta barnet. De applicerade ett plåster
på handen efter den smärtsamma proceduren och lämnade även barnet orörd under en
3minuters lång återhämtningsfas (Gradin et al., 2004). I en annan studie låg barnen på en
värmedyna under venpunktionen (Liu et al., 2010).
1-5 månader
Smärtskattning
Hatfield (2008) administrerade 2ml 24 % sackaroslösning 2 minuter innan tre
rutinvaccinationer; difteri, stelkramp och kikhosta (DTP), polio och hemophilus influenzae
(Hib). Interventionen visades minska smärtan efter immunisering och förkorta tiden till
återgående av normalt beteende vid 2 och 4 månaders ålder. Smärtskattningsskalan UWCH
användes, där 0 betecknar avsaknad av smärtsvar och 5 den högsta graden av smärtsvar. Tre
minuter efter förfarandet smärtskattade sackarosgruppen i medelvärde 0,27 medan
placebogruppen smärtskattade 3,02. Då medelvärdet av de fem indikatorer som visar
smärtsvar sammanställdes, resulterade det i en genomsnittlig smärtskillnad på 90,9%.
Effekten av denna intervention kvarstod i 5 minuter efter förfarandet. De beteendemässiga
reaktionerna minskade efter en singeldos av vaccin med sockerlösningen, men någon
signifikant smärtskillnad sågs inte när man såg till de tre injektionerna som serie (Hatfield,
2008).
25
I Hatfield, Gusic, Dyer och Polomano (2008) utvärderade också de smärtstillande
egenskaperna hos oralt sackaros under de tre rutinmässiga vaccinationerna (DTP, polio och
Hib) hos spädbarn vid 2 och 4 månaders ålder vid ett och samma tillfälle. De använde också
smärtskattningsskalan UWCH. I studien av Hatfield et al. (2008) delades spädbarnen in i två
grupper ”oral sackaros tillsammans med napp” eller enbart ”sterilt vatten”. Då ingen
signifikant skillnad visades mellan de två åldersgrupperna 2 och 4 månader valde de att slå
ihop dessa grupper och istället begränsa sig till att se skillnaden mellan ”napp och sackaros”
kontra ”sterilt vatten”. Studien kom fram till att dosen 24 % sackaros som administreras till
barnen ska vara viktbaserad (0,6ml/kg) för bästa reslutat. Smärtan bedömdes med intervallen
0, 2, 5, 7 och 9 minuter, där de tre vaccinationerna gavs vid 2, 5 och 7 minuter. Barnen som
fick sterilt vatten visade en större smärtintensitet än de som fick sackaros. Båda grupperna
nådde sin maximala smärtupplevelse omedelbart efter sista vaccinationen, alltså vid 7
minuter. Efter 9 minuter hade placebogruppen i genomsnitt en smärtpoäng som var 2,91
medan medelvärdet för smärtan i interventionsgruppen låg nära utgångsvärdet 0, som mättes
innan den smärtsamma proceduren (Hatfield et al., 2008).
I Sverige ges DPT (difteri, kikhosta, och stelkramp), hemophilus influensa typ B, och polio
som en enda injektion vid 3, 5 och 12 månaders ålder (Thyr, Sundholm, Teeland och Rahm,
2007). Två svenska studier har forskat i smärtupplevelsen vid vaccinationen och då som
engångsdos. Spädbarnen i gruppen ”napp och glukos” i studien av Mörelius, Theodorsson och
Nelson (2008) som undersöker 3 månaders spädbarn, hade betydligt lägre utsöndring av
stresshormonet kortisol i jämförelse med spädbarnen som endast fick placebo. Saliv samlades
in före och 30 minuter efter vaccineringen. Medianen för kortisolutsöndringen sänktes med 33
% efter vaccinationen i gruppen för ”napp och glukos”. Medianen för oförändrad eller sänkt
kortisolnivå beräknades till 41%. I resterande grupper ”vatten och napp”, ”glukos” eller
”sterilt vatten” ökade medianen för kortisolutsöndring, i ”vatten och napp” gruppen ökade
kortisolutsöndringen med 50 % p<0,05 (Mörelius et al., 2008).
Gråttid
Den andra svenska studien som forskat i sockerlösningens smärtlindrande effekt vid DTP
vaccinering som engångsdos är Thyr et al. (2007). I den studien randomiserades spädbarn till
att få glukos eller sterilt vatten vid 3 månaders ålder, samma lösning som de fick då
administrerades sedan när de var 5 och vid 12 månader. Administreringen av glukos minskade
26
den genomsnittliga gråttiden med 22 % vid 3 månader, och 62 % vid 5 månader. Skillnaden
var signifikant vid endast 5 månader där gråttiden i glukosgruppen var 6 sekunder i
medelvärde mot 16 sekunder i gruppen som erhöll sterilt vatten. Ett signifikant samband i
gruppen för sterilt vatten mellan de olika åldrarna fanns, där de som grät vid tre månaders
ålder även var de som grät längst vid 5 månader ålder. Inga liknande korrelationer hittades i
glukosgruppen. Några av barnen grät längre än satt gräns vid observationen som var 120
sekunder. Vid 3 månaders ålder grät fem barn i varje grupp mer än 120 sekunder. Vid en ålder
av 5 månader, grät ett spädbarn i glukosgruppen och två barn i kontrollgruppen mer än 120
sekunder. Det fanns signifikanta korrelationer i vattengruppen hos de barn som vid
3månaders ålder grät och även gjorde det vid 12 månader. Studien visade att färre spädbarn i
glukosgruppen grät och att de hade en kortare gråtande tid än de barn som fick sterilt vatten
(Thyr et al., 2007).
I en studie av Mörelius et al. (2008) visades inga signifikanta skillnader i gråttid mellan
interventions- och kontrollgrupperna ”glukos och napp”, ”vatten och napp”, ”glukos” eller
”vatten”. Men om barnet grät innan immuniseringen var både gråttiden längre p<0,01 och
kortisolutsöndringen högre p<0,05. Ramenghi et al. (2002) gjorde också en studie på barn
som skulle vaccineras mot DTP och hib. Barnets gråttid mättes en gång och det gjordes
antingen vid första andra eller tredje immuniseringen. De delades in i fyra grupper där man
administrerade 25 % ig glukos, 50 % ig glukos, hydrerande glukos (Lycasin) 40 %, eller
placebo, sterilt vatten. Spädbarnen var mellan 2 och 4 månader gamla. Barnets tre injektioner
gavs vid 2, 3 och fyra månaders ålder, det vill säga immuniseringstillfällena var tre stycken
vid tre olika åldrar. 50 % glukoslösning visade minska gråttiden i jämförelse med placebo,
vilket var mest påtagligt i den tredje immuniseringsgruppen då barnet var 4 månader.
Mediangråttiden vid administrering av 50 % glukos var 13,9 %. Mediangråttiden vid
administrering av placebo var 52,9 % efter första injektionen. När den andra vaccinationen
skulle ges mot Hib, 3 minuter efter DTP injektionen var det återigen spädbarnen i den tredje
immuniseringsgruppen som visade bästa resultat genom kortast gråttid. Mediangråttiden vid
administrering av 50 % glukos var 19,4 %. Mediangråttiden vid administrering av placebo var
60,0 %. Gråttiden var mest påtaglig i placebogruppen Ramenghi et al., (2002).
27
Påverkan av yttre faktorer
I studien Hatfield (2008) uppmanades föräldrarna att inte gosa med barnet under förfarandet
och hela datainsamlingsproceduren. Samtliga barn satt i förälderns knä under förfarandet. I
studien Mörelius et al. (2008) uppmanades föräldern att ge spädbarnet napp ifall den normalt
använder det. Det eftersom den etiska kommittén inte godkände något annat förfarande. I
Ramenghi et al. (2002) kunde Lycacinet urskiljas från resterande lösningar eftersom den var
rosa. Föräldrarna var tillåtna att gosa och prata barnet under immuniseringen. I en studie av
Thyr et al. (2007) fick inget av barnen använda napp eller någon annan form av smärtlindring
men även dessa forskare tillät föräldrarna att gosa med barnet under förfarandet. Spädbarnet
lades på ett bord under vaccinationerna vid 3månader medan vid 5 månader satt spädbarnet i
knä på den ena föräldern. I samtliga studier var personalen som medverkade under
immuniseringen omedveten om lösningens innehåll (Hatfield, 2008; Mörelius et al., 2008;
Thyr et al., 2007 & Hatfield et al., 2008). Förutom i Ramenghi et al. (2002) där Lycasinet
kunde urskiljas.
6-12 månader
Smärtskattning
Dilli, Kücük & Dallar (2008) undersöker barn i åldrarna 6-12 månader, där de randomiserades
till att få 2 ml 12 % sackaroslösning, eller ingen behandling. Sockerlösningen
administrerades genom en spruta i munnen två minuter innan injektionen. Mätinstrumentet
som användes var NIPS där 0 står för ingen smärta, värden över 3 indikerar på smärta och 7
maximal smärta. Barnen som erhöll sackaros skattade en lägre intensitet på smärtskalan
median 3, än kontrollgruppen som skattade median 6 (Dilli et al., 2008).
Gråttid
Thyr et al. (2007) gjorde en studie där de jämförde glukoslösningens effekt inom olika åldrar
av spädbarnsperioden. De som randomiserades till att få glukos 2 ml 30 % eller vatten vid 3
månader fick samma lösning vid 5 och vid 12 månader. Administreringen av glukos minskade
den genomsnittliga gråttiden med 52 % vid 12 månaders ålder i jämförelse med
placebogruppen. Gråttiden var därmed längst vid 12 månaders ålder. 1 spädbarn i
glukosgruppen och 8 barn i vattengruppen grät längre än satt mätningsgräns vid observationen
som var 120 sekunder vid 12 månaders ålder. Glukosgruppen hade ett medelvärde på 14
28
sekunder och gruppen för sterilt vatten en gråttid på 29 sekunder. Ett signifikant samband
mellan de olika åldrarna fanns i gruppen av barn som administrerades sterilt vatten där de som
grät vid 3månader också var de som grät längst vid 5 och 12 månaders ålder. I en
undersökning av Dilli et al. (2008) hade sackarosgruppen en signifikant kortare gråttid med en
median på 40 sekunder i sackarosgruppen och en median på 120 sekunder i kontrollgruppen.
Påverkan av yttre faktorer
I Thyr et al. (2007) satt barnet i knä på den ena föräldern vid 12 månader. Föräldern gav
lösningen till barnet, via spruta i munnen, 30 sekunder före, under och 10-30 sekunder efter
immunisering. Inget av barnen använde napp eller någon annan form av smärtlindring, även
om föräldrarna fick gosa med barnet under förfarandet. I studien av Dilli et al. (2008) satt
barnet även i sin mammas famn vid den smärtsamma proceduren.
DISKUSSION
Föreliggande studie är troligtvis först med att sammanfatta existerande forskning för att
försöka bringa klarhet i skillnader i effekt inom spädbarnsåldern, från för tidigt födda till 12
månader gamla spädbarn. Det sammantagna huvudresultatet är att studierna som granskats
använder olika metoder att mäta smärta på. Därför är det svårt att fastställa skillnader i
smärtlindrande effekt mellan de olika åldersgrupperna som studerats.
Resultatdiskussion
I de inkluderade studierna konstateras enskilt sockerlösningens smärtlindrande effekt utifrån
de olika metoderna som används för att mäta smärtan på (McCullough et al., 2011; Harrison
et al., 2003; Okan et al., 2007; Joung & Cho, 2010; Dilen och Elseviers, 2010; Gibbins et al.,
2002; Liu et al., 2010; Slater et al., 2010; Taddio et al., 2008; Gradin et al., 2004; Hatfield,
2008; Hatfield et al., 2008; Thyr et al., 2007; Mörelius et al., 2008; Ramenghi et al., 2002 &
Dilli et al., 2008). Detta medför svårigheter att se skillnader i den smärtlindrande effekten när
studierna jämförs mellan varandra i de olika åldersgrupperna. Därför kommer de
mätinstrument (PIPP, NIPS och gråttid) som återkommer i fler än en åldersgrupp tas upp i
resultatdiskussionen och ställas mot varandra, för att kunna jämföra den smärtlindrande
effekten av sockerlösning.
29
Skillnader i smärtlindrande effekt mellan för tidigt födda och nyfödda spädbarn enligt
smärtskalan PIPP efter administrering av sockerlösning
I studien av Gibbins et al. (2002) och Slater et al. (2010) fick spädbarnen 0,5 ml 24 %
sackaros. Båda studierna använde PIPP-skalan där 0 är ingen smärta och 18 värsta tänkbara
smärta. Gibbins et al. (2002) studerade för tidigt födda spädbarn där skattade sackarosgruppen
efter immuniseringen 9,77 vilket steg till 11,20 en minut efter förfarandet. Gibbins et al.
(2002) studerade också sackaros i kombination med napp, där PIPP-värdet skattades till 8,16.
Dessa värden är högre smärtpoäng än vad som skattades i gruppen för nyfödda spädbarn.
Slater et al. (2010) studerade gruppen nyfödda spädbarn som i studien fick 5 på PIPP-skalan
efter den smärtsamma proceduren. Nästan lika låga PIPP- värden hade Taddio et al. (2008)
som också använde PIPP som mätinstrument, där de nyfödda barnen istället fick 2 ml
sockerlösning och skattade 6,8 på PIPP skalan. Samtliga studier mätte smärtan 20 -30
sekunder efter förfarandet (Taddio et al., 2008; Slater et al., 2010 & Gibbins et al., 2002).
För att säkerställa att smärtan inte skulle komma från något annat än den smärtsamma
proceduren, rördes inte foten efter proceduren (Slater et al., 2010). Även i Taddio et al.
(2008) uppmanades föräldrarna som var närvarande under förfarandet att inte röra eller
interagera med barnet under proceduren. Att föräldern inte fick interagera med sitt barn under
proceduren stärker studiernas resultat eftersom det visats att spädbarns smärta minskar i
närvaro av mamman (Shawn & Routh, 1982).
Utifrån smärtpoängen i det validerade mätinstrumentet PIPP visar det sig att sockerlösning
har en bättre effekt på nyfödda spädbarn i jämförelse med för tidigt födda (Gibbins et al.,
2002; Slater et al., 2010 & Taddio et al., 2008). Eftersom poäng under 6 motsvarar ingen
smärta och smärtvärden strax över 6 minimal smärta (Grandin, 2001), indikerar det att barnen
i nyföddhetsgruppen hade bra effekt av sockerlösningen (Slater et al., 2010 & Taddio et al.,
2008).
30
Smärtskattning enligt smärtskattningsskalan PIPP
12
10
9,77
6,8
8
5
6
4
2
0
För tidigt födda
Nyfödda
Gibbins et al.
(2002)
Slater et al.
(2010)
Taddio et al.
(2008)
Skillnader i smärtlindrandeffekt mellan för tidigt födda, nyfödda och 6-12 månader
enligt smärtskalan NIPS efter administrering av sockerlösning
Forskarna i studierna av Liu et al. (2010); Joung och Cho (2010) och Dilli et al. (2008)
använde smärtskalan NIPS, där smärtskattningen delas in mellan 0-7 poäng. Joung och Cho
(2010) undersökte om 2 ml sackaros 24 % minskade smärta hos för tidigt födda.
Medianvärdet i sackarosgruppen skattades till 2 poäng 25-30 minuter efter det smärtsamma
förfarandet. Forskarna Liu et al. (2010) studerade nyfödda spädbarn som fick 2ml glukos 25
% och kom fram till att smärtpoängen steg vid venpunktion i sackarosgruppen till ca 2,5
poäng på NIPS, två minuter efter venpunktionen hade smärtan minskat till lite över 1 på
smärtskalan (Liu et al., 2010). Detta indikerar att spädbarnen i nyföddhetsgruppen skattade
lägre smärta än barnen som var för tidigt födda eftersom det kan antas att smärtan sjunker
med tiden efter den smärtsamma proceduren, då den ger en relativt kortvarig exponering för
smärta (Jacobson et al., 2001). Barnen i studien av Joung och Cho (2010) hade smärta 25– 30
minuter efter det smärtsamma förfarandet. Därför kan tilläggsbehandling som ingriper den
långvariga smärtan vara aktuellt i gruppen av för tidigt födda spädbarn. Enligt Hochmeister et
al. (2009) är bra metoder som smärtlindrar ur ett långtidsperspektiv och inte endast det
kortsiktiga betydande. Långvarig smärta kan exempelvis leda till negativa konsekvenser på
det centrala nervsystemet (Mitchell et al., 2000). Gruppen av spädbarn i åldern 6-12 månader
i studien av Dilli et al. (2008) skattade högst smärta, 3 på NIPS- skalan, i jämförelse med för
tidigt födda och nyfödda spädbarn (Joung & Cho, 2010 & Liu et al., 2010). I studien av Dilli
et al. (2008) administrerades en lägre koncentration, av endast 12 % sockerlösning vilket kan
31
vara orsaken till den lite högre smärtskattningen i jämförelse med de andra grupperna
eftersom att Hatfield et al. (2008) kom fram till att koncentrationen 24 % sockerlösning ska
vara dosjusterad med 0,6ml/kg för bästa resultat.
Dilli et al. (2008) lät barnet sitta i sin mammas famn vid den smärtsamma proceduren vilket
kan ha påverkat resultatet eftersom det visats att smärtan hos spädbarn minskar i närvaro av
mamman (Shaw & Routh, 1982). Intressant att veta är därför om barnen i åldersgruppen 6-12
månader hade skattat högre smärta ifall föräldern inte fått interagera med barnet under
proceduren. Skillnaden mellan gruppernas smärtpoäng var inte så stor (Joung & Cho, 2010;
Liu et al., 2010 & Dilli et al., 2008). Därför är det svårt att ta ställning till om det finns någon
skillnad mellan åldersgrupperna för tidigt födda, nyfödda och 6-12 månader i effekt av
sockerlösning.
Smärtskattning enligt smärtskattningsskalan NIPS
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3
Joung och Cho
(2010)
Liu et al. (2010)
2
1
Dilli et al.
(2008)
För tidigt
födda
Nyfödda
6-12
månader
Skillnader i smärtlindrandeffekt mellan för tidigt födda, nyfödda spädbarn, 1-5
månader och 6-12 månader utifrån gråttid efter administrering av sockerlösning
För att kunna sammanställa resultatet och jämföra den smärtlindrande effekten av
sockerlösning mellan de olika åldersgrupperna utgick vi från att samtliga spädbarn var mätta
och belåtna vid tiden för det smärtsamma förfarandet. Det anses nämligen att ett tryggt, lugnt
och mätt barn visar mindre smärtreaktioner än ett hungrigt och irriterat (Olsson & Jylli, 2001).
Huruvida spädbarnen hade ätit eller inte framgick inte i alla studier. Med det antagandet som
utgångspunkt hade Joung och Cho (2010) som studerade för tidigt födda spädbarn kortast
gråttid med 3,5 sekunder i sackarosgruppen. De andra två studierna inom samma åldersgrupp,
32
för tidigt födda spädbarn, hade en längre gråttid med 37 sekunder i median i Harrison et al.
(2003) och i den andra studien grät barnen i 25 sekunder i median i sackarosgruppen och 43
sekunder i glukosgruppen (Okan et al., 2007). Detta är motsägelsefullt enligt Skogsdal et al.
(1997) eftersom de påstår att sackaros och glukos i samma koncentration har samma
smärtstillande effekt. Sockerlösningens inverkan på minskad gråttid styrks ytterligare av
studien av Thyr et al. (2007) som hade näst kortast gråttid i åldersgruppen 1-5 månader och
där spädbarnen i studien hade en gråttid på 6 sekunder i genomsnitt i glukosgruppen. På
tredje plats kom Thyr et al. (2007) som studerat spädbarn i gruppen 6-12 månader där de grät
i genomsnitt 14 sekunder. Därefter hamnade spädbarnsgruppen nyfödda med en gråttid på 18
sekunder (Gradin et al., 2004).
Längst gråttid uppmättes till 40 sekunder i sackarosgruppen hos spädbarn i åldern 6-12
månader i studien av Dilli et al. (2008). Viktigt att diskutera innan vi drar slutsatser och
rangordnar resultatet är påverkan av yttre faktorer.
Skillnader i gråttid
50
40
30
20
10
0
40
37
25
18
3,5
14
6
För tidigt Nyfödda
1-5
6-12
födda
månader månader
Joung och Cho
(2010)
Harrison et al.
(2003)
Okan et al.
(2007)
Yttre faktorers inverkan på resultatet
Samtliga studier har tagit hänsyn till olika bias men dessa skiljer sig mellan de olika studierna
och kan därför påverka effekten av smärtlindringen inom de olika åldersgrupperna. Det finns
flera faktorer som skulle kunna ha påverkat resultatet för gråttiden och i vilken ordning
åldersgrupperna egentligen kan klassificeras. Som exempel kan nämnas interaktionen mellan
föräldern och barnet, huruvida barnet var friskt eller sjukt och om barnet var mätt och belåtet
33
innan det smärtsamma förfarandet. Även koncentrationen och mängden sockerlösning kan
vara avgörande (Harrison et al., 2003; Okan et al., 2007; Dilli et al., 2008; Thyr et al., 2007;
Gradin et al., 2004 & Joung & Cho, 2010).
De yttre faktorer som kan påverka sockerlösningens smärtlindrande effekt, gör det svårt att
rangordna ett tillförlitligt resultat. Ett exempel är att interaktion mellan föräldern och barnet
under den smärtsamma proceduren kan hämma spädbarns smärtbanor och därmed minska
smärtan (Shaw & Routh, 1982). Ett annat exempel är att samtliga studier använde olika
koncentrationer och mängd sockerlösning, vilket också kan ha påverkat gråttiden. En studie
kom nämligen fram till att dosen 24 % sackaros som administreras till barnen ska vara
viktbaserad (0,6ml/kg) för bästa reslutat (Hatfield et al., 2008). Ytterligare ett exempel är
Gradin et al. (2004) som tittade på nyfödda spädbarn. I studien administrerades en grupp
bröstmjölk och 1ml 30 % glukos innan det smärtsamma förfarandet och hade en gråttid på 18
sekunder. En annan grupp fastade men administrerades 1 ml glukos och hade en gråttid på 93
sekunder. Placebogruppen som fastade, administrerades 1 ml sterilt vatten hade en gråttid på
142 sekunder. Resultatet indikerar att ett barn som ätit upplever mindre smärta, vilket
förstärker det en studie säger; att ett förnöjt och mätt spädbarn hanterar den
procedurrelaterade smärtan bättre (Mitchell et al., 2000). Ett sista exempel på yttre faktorer
som kan påverka sockerlösningens smärtlindrande effekt är att spädbarn som utsätts för
upprepad procedurrelaterad smärta, lär sig att förutse faran och därför ökar responsen på
smärtstimuli ytterligare genom längre gråttid (Taddio, Vibhuti, MacLeod & Katz, 2002). Ett
sådant samband påvisas i Thyr et al. (2007) där de barn som administrerades sterilt vatten vid
3månader också var de som grät längst vid 5 och 12 månaders ålder. Inga liknande
korrelationer hittades i glukosgruppen. Utifrån det underlaget kan det antas att för tidigt födda
spädbarn som genomgår flera smärtsamma procedurer har en längre gråttid än friska nyfödda
fullgånga spädbarn som genomgår färre smärtsamma procedurer. Därför blir det svårt att dra
klara slutsatser kring eventuella skillnader i smärtlindrande effekt utifrån gråttid som
mätinstrument.
I gruppen för tidigt födda spädbarn mättes hjärtfrekvensen. Högre hjärtfrekvens visades i
placebogruppen i jämförelse med gruppen som erhöll sockerlösning (Okan et al., 2007; Dilen
& Elseviers, 2010 & McCullough et al., 2011). Dessa resultat är inom samma åldersgrupp.
Hur resultatet hade blivit i de andra spädbarnsgrupperna är oklart eftersom det visats att
hjärtfrekvensen är ett opålitligt mätinstrument, då det parasympatiska nervsystemet är
dominerade hos spädbarn är hjärtfrekvensen en oförutsägbar reflex, en bradykardi kan helt
34
enkelt vara en reaktion på stress (Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs,
Section on Anesthesiology, Section on Surgery, 2002). Det kan vara svårt att skilja mellan
smärta och stressvar på spädbarn eftersom sockerlösningar skapar ett intensivt sugande som
ökar hjärtfrekvensen på spädbarn. Detta är ytterligare en indikation på att hjärtfrekvensen är
ett opålitligt mätinstrument (Eriksson, Gradin & Schollin, 1999). Detta stärks i studien av
Okan et al. (2007) där hjärtfrekvensen i sackarosgruppen var hög redan i utgångsläget och
ingen skillnad visades under proceduren, medan placebogruppen fick en höjning i
hjärtfrekvens vid den smärtsamma proceduren.
Resterande studier som inte nämnts i diskussionen använde olika mätinstrument för att skatta
spädbarnens smärta. Därför blir det omöjligt att jämföra dem med varandra. Vilket är synd
eftersom samtliga studier påvisar intressant fakta. Ett exempel på detta är Hatfield (2008) som
studerade spädbarn i åldersgruppen 1-5 månader. I studien minskar de beteendemässiga
reaktionerna som indikerar på smärta efter en singeldos av vaccin med sockerlösning, men
någon smärtskillnad sågs inte när man såg till de tre injektionerna som serie. Detta talar emot
Harrison et al. (2009) som studerade för tidigt födda spädbarn och kom fram till att
glukoslösning har en smärtlindrande effekt trots upprepad glukosbehandling.
Smärta hos spädbarn är en klinisk verklighet och därför är åldersrelaterade metoder att mäta
smärta på av betydelse (Fitzgerald & Walker, 2009). Det kan vara en av anledningarna till att
det var svårt att hitta studier som skattade smärtan med samma mätinstrument inom olika
åldersgrupper.
När vårdpersonal bedömer smärta hos det nyfödda barnet är det vanligaste sättet baserat på
intuition och klinisk erfarenhet, vilket kan upplevas som otillräckligt då bedömningen blir
subjektiv. För tillförlitlig smärtbedömning behövs gemensamma riktlinjer och strukturerade
bedömningsinstrument (Gradin, 2001). Dessa faktorer kan också ha påverkat resultaten i
föreliggande litteraturstudie eftersom de 16 olika studierna haft olika sjuksköterskor som
subjektivt bedömt smärtan med validerade mätinstrument.
Metoddiskussion
En litteraturstudie valdes som metod för att få en helhetsbild över forskningsområdet och för
att kunna sammanfatta och jämföra tidigare utförda studier. För att undersöka om den tänkta
35
studien var genomförbar, och att det fanns tillräckligt med studier i ämnet, gjordes en
preliminärsökning. Vid artikelsökningen var ett inklusionskriterie att studierna skulle vara
utförda de senaste 10 åren vilket ansågs relevant för att resultatet skulle baseras på ny
forskning. Då det var svårt att hitta studier som undersökte sockerlösningens effekt på
spädbarn i åldrarna 6-12 månader kan detta ha påverkat resultatet. Om fler studier med
liknande resultat funnits i den ålderskategorin kan det ha stärkt resultatets generaliserbarhet
och giltighet. De inkluderade studierna hade olika mätinstrument vid smärtskattning vilket
gjorde det svårt att utföra en rättvis bedömning för skillnaden i smärtlindrande effekt i de
olika åldersgrupperna. Med utgångspunkt från det kan en studie där den smärtlindrande
effekten hade jämförts genom klinisk prövning varit ett alternativ, eftersom utgångsläget och
påverkan av yttre faktorer då hade blivit detsamma för samtliga deltagare. Denna studieform
hade bidragit till att det skulle varit lättare att jämföra åldersgrupperna och då gett ett mer
rättvisande resultat. Smärta hos spädbarn är en klinisk verklighet och därför är
åldersrelaterade metoder att mäta smärta på av betydelse (Fitzgerald & Walker, 2009). En
empirisk studie kan därför också bli problematisk ifall inte samma mätinstrument används.
Av den orsaken måste en speciell utformad skala som täcker smärtbedömningen för hela
spädbarnsåldern användas.
Studien inkluderade endast kvantitativa studier då en kvalitativ metod inte är genomförbar vid
smärtskattning av spädbarn, som inte kan berätta om sin upplevda smärta. En styrka i
föreliggande litteraturstudie är att kvalitetsgranskningen utgick från ett etablerat protokoll
(Willman et al., 2006), vilket bidragit till en tillförlitlig kvalitetsbedömning av respektive
studie. För att få ett tydligt och strukturerat resultat togs teman och kategorier från samtliga
studier ut för att sedan användas som rubriker i resultatet, som är en annan styrka med studien
(Friberg, 2006). Resultatet presenteras även i tabellform där läsaren får en tydlig överblick av
studierna som granskats (Willman et al., 2006). Spädbarn som medverkar i forskning behöver
garanteras skydd mot risker att fara illa, genom att skadas fysiskt eller psykiskt, detta tas det
hänsyn till i studier som för etiska resonemang. Att två artiklar exkluderades har förmodligen
inte någon påverkan på resultatet.
Sammanfattning av diskussionen
Föreliggande studie är troligtvis först med att sammanfatta existerande forskning för att
försöka bringa klarhet i skillnader av sockerlösningens effekt inom spädbarnsåldern, från för
36
tidigt födda till 12 månader gamla spädbarn. Det är svårt att göra en heltäckande analys av
resultatet med en litteraturstudie som metod på kandidatnivå. De inkluderade studierna
konstaterar enskilt sockerlösningens smärtlindrande effekt men att se skillnader i effekt
genom jämförelser studierna emellan är svårt. Detta eftersom de flesta studier som granskats
har använt olika metoder att mäta smärta på, och i de flesta fall endast studerat om
sockerlösningen har en smärtlindrande effekt i jämförelse med sterilt vatten.
Slutord
Sockerlösningen är lättillgänglig, billig att köpa in för hälso- och sjukvården, lätt att
administrera och den ger en snabbt insättande smärtlindring efter administrering (Harrison et
al., 2009). Smärta hos spädbarn är en klinisk verklighet och därför är åldersrelaterade metoder
att mäta smärta på av betydelse (Fitzgerald & Walker, 2009). Av den orsaken måste en
speciell utformad skala som täcker smärtbedömningen för hela spädbarnsåldern användas. För
att kunna jämföra skillnaden i sockerlösningens smärtlindrande effekt behövs internationella
smärtskattningsinstrument som kan användas inom hela spädbarnsåldern. En standardiserad
metod för att mäta gråttiden hade underlättat litteraturgranskningen. I föreliggande
litteraturstudie stärks tidigare studiers resultat, att hjärtfrekvens är ett opålitligt mätinstrument
för att skatta smärta vid smärtsamma procedurer (Eriksson, Gradin & Schollin, 1999 & Okan
et al., 2007).
Ett professionellt förhållningssätt och kunskap baserad på erfarenhet är av betydelse i den
kliniska verksamheten, den kännedomen är många gånger basen i sjuksköterskans arbete. För
att sjuksköterskan ska bidra till god vård ska kunskapen grundas i evidens (Forsberg &
Wengström, 2006), vilket föreliggande litteraturstudie bidrar till. Framtida studier behöver
klargöra skillnaden i effekt inom olika åldersgrupper och inte endast konstatera att
sockerlösning har en smärtlindrande effekt. Ytterst relevant är att veta hur stor effekt
sockerlösningen faktiskt har på olika åldrar. Det skulle kunna påverka hälso- och sjukvården
genom ökad eller minskad användning av glukoslösning och kan ge svar på ifall
sockerlösning behöver dosjusteras efter ålder och vikt.
37
REFERENSER
Akcam, M. & Örmeci, R. (2004). Oral hypertonic spray: A practical alternative for analgesia
in the newborn. Acta Paediatrica, 93(10), 1330-3. DOI: 10.1080/08035250410017770
Allegaert, K., Naulaers, G., Debeer, A., Breysem, L., Ferens, I., Vanhole, C., Devlieger, H. &
Tibboel, D. (2004). The use of methohexital during chest tube removal in neonates.
Paediatric Anaesthesia, 14 (4), 308-12.
Anand, K. (2001). Consensus statement for the prevention and management of pain in the
newborn. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(2): 173–80.
Axelin, A., Salanterä, S., Kirjavainen, J. & Lehtonen, L. (2009). Oral glukos and parental
holding preferable to Opioid in pain management in preterm infants. The Clinical Journal of
Pain, 25 (2), 138-145.
Branco, A., Fekete, SM., Rugolo, LM., Rehder, M. (2007) The newborn pain cry: descriptive
acoustic spectrographic analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.
71(4), 539-46.
Carbajal, R., Chauvet, X., Couderc, S., Olivier-Martin, M. (1999). Randomised trial of
analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates.. BMJ, (319),1393–1397.
Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section
on Surgery (2002). Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics
& Child Health, 105(2), 454–461.
Dilen, B., Elseviers, M. (2010). Oral glucose solution as pain relief in newborns: Result of a
clinical trial. Birth, 37(2), 98-105.
Dilli, D., Kücük, I., G. & Dallar, Y. (2008). Interventions to Reduce Pain during Vaccination
in Infancy. The Journal of Pediatrics, 26 (6), 385-390.
Eriksson, M., Gradin, M. & Schollin, J. (1999). Oral glukose and venepuncture reduce blood
38
sampling pain in newborns. Early Human Development, 55(3), 211-8. DOI:10.1016/S03783782(99)00018-3.
Felt, B., Mollen, E., Diaz, S., Renaud, E., Zeglis, M., Wheatcroft, G. & Mendelow, D. (2000).
Behavioral interventions reduce infant distress atimmunization. Pediatrics & Adolescent
Medicine. 154(7), 719–24.
Fitzgerald, M., Walker, S. (2009). Infant pain management: a developmental neurobiological
approach. Nature Reviews Neurology (5), 35-50, DOI:10.1038/ncpneuro0984.
Friberg, F. (2006) Att göra en litteraturöversikt. F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: studentlitteratur
Friberg, F. (2006) Tankeprocessen under examensarbetet. F. Friberg (Red.), Dags för
uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: studentlitteratur
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur & Kultur
Gaspardo, C., Linhares, M. & Martinez, F. (2005). The efficacy of sucrose for the relief of
pain in neonates: a systematic review of the literature. Jornal de Pediatria. 81(6):435-42
doi:org/10.2223/JPED.1417.
Gibbins, S., Stevens, B., Hodnett, E., Pinelli, J., Ohlsson, A. & Darlington, G. (2002).
Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates.
Nursing Research, 51 (6), 375-382.
Gradin, A., Finnström, O. & Schollin, J. (2004). Feeding and oral glucose – additive effects
on pain reduction in newborns. Early human development, 77 (1-2), 57-65.
doi:10.1016/j.earlhumdev.2004.01.003.
Grandin, M. (2001). Smärtskattning i neonatalperioden. G. L. Olsson & L. Jylli (Red.),
Smärta hos barn och ungdomar (s.141- 147). Lund: Studentlitteratur
39
Harrison, D., Bueno, M., Yamada, J., Adams-Weber, T. & Stevens, B. (2010 a). Analgesic
Effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise, Pediatrics, 126(5):
894-902. doi: 10.1542/peds.2010-1593.
Harrison, D., Stevens, B., Bueno, M., Yamada, J., Adams-Webber, T., Beyene, J. & Ohlsson,
A. (2010 b). Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of
age: a systematic review, Archives of disease in childhood, 95(6), 406-413
Harrison, D., Johnston, L. & Loughnan, P. (2003). Oral sucrose for procedural pain in sick
hospitalized infants: A randomized-controlled trial. Journal of Paediatrics and Child Health,
39, 591–597.
Harrison, D., Loughnan, P., Manias, E., Gordon, I. & Johnson, L. (2009). Repeated doses of
sucrose in infants continue to reduce procedural pain during prolonged hospitalizations.
Nursing Reasearch, 58(6):427-34.
Harrison, D., Yamada, J., Adams-Webber, T., Ohlsson, A., Beyene, J. & Stevens, B. (2011).
Sweet tasting solutions for reduction of needle-related procedural pain in children aged one to
16 years (Review). Wiley, 10, 1-2 DOI: 10.1002/14651858.CD008408.pub2.
Hatfield, A., L. (2008). Sucrose decreases infant biobehavioral pain response tom
immunization: a randomized controlled Trial. Journal of Nursing Scolarship, 40(3), 219-225.
Hatfield, L., A., Gusic, M., E., Dyer, A-M. & Polomano, R., C. (2008). Analgesic properties
of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age. Pediatrics. 121 (2),
327-334. DOI: 10.1542/peds.2006-3719
Hochmeister, J., Demirakca, S., Zohsel, K., Flor, H. & Herman, C. (2009). Responses to pain
in school-aged children with experience in a neonatal intensive care unit: cognitive aspects
and maternal influences. European Journal of Pain, 13(1), 94-101.
DOI:10.1016/j.ejpain.2008.03.004
Jacobson, R., Swan, A., Adegbenro, A., Ludington, S., Wollan, P. & Poland, G. (2001).
40
Making vaccines more acceptable–methods to prevent and minimize pain and other common
adverse events associated with vaccines. Vaccine, (19), 2418-2427. DOI:10.1016/S0264410X(00)00466-7
Joung, K., H. & Cho, S., C. (2010). The effect of sucrose on infants during a painful
Procedure. The Korean Pediatric Society, 53(8), 790-794. DOI: 10.3345/kjp.2010.53.8.790
Prkachin, K. (2009) Assessing pain by facial expression: Facial expression as nexus, Pain
research & management, 14(1), 53–58.
Kracke, G. R., Uthoff, K. A & Tobias, J. D. (2005). Sugar solution analgesia: the effects of
glucose on expressed mu opioid receptors. Anesthesia & Analgesia, 101 (1), 64-68.
Kristensson-Hallström, I & Elander, G. (2001). Sjuksköterskans roll i smärtbehandling. G. L.
Olsson, L. Jylli (Red.), Smärta hos barn och ungdomar (s.90). Lund: Studentlitteratur
Larsson, B., A. (2001). Neonatal smärtbehandling. G. L. Olsson, L. Jylli (Red.), Smärta hos
barn och ungdomar (s.284-286). Lund: Studentlittaretur
Leslie, A. & Marlow, M. (2006). Non-pharmacological pain relief. Seminars in Fetal and
Neonatal Medicine, 11(4), 246-250.
Lindskog, B., I. (2008) Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordstedts Akademiska Förlag
Lindh, V. (2001). Neonatal omvårdnad. G. Olsson & L. Jylli (Red.), Smärta hos barn och
ungdom (s. 299). Lund: Studentlitteratur.
Liu, M-F., Lin, K-C., Chou, Y-H. & Lee, T-Y. (2010). Using non-nutritive sucking and oral
glucose solution with neonates to relieve pain: a randomised controlled trial. Journal of
Clinical Nursing, 19, 1604–1611. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2009.03014.x
Lundeberg, L. (2001). Farmakologi: opioider. G. L. Olsson & L. Jylli (Red.), Smärta hos barn
och ungdomar (s.158) Lund: Studentlitteratur
41
Maunuksela, E-L. (2001). Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs. G. L. Olsson & L. Jylli
(Red.), Smärta hos barn och ungdomar (s.169-171) Lund: Studentlittaretur
McCullough, S., Halton, T., Mowbray, D. & Macfarlane, P., I. (2011) Lingual sucrose
reduces the pain response to nasogastric tube insertion: a randomised clinical trial. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed, 93, 100–103. DOI:10.1136/adc.2006.110338
Mitchell, A., Brooks, S & Roane, D. (2000). The premature infant and painful procedures.
Pain Management Nursing, 1 (2), 58-65. DOI:10.1053/jpmn.2000.7781
Mörelius, E., Theodorsson, E., Nelson,N. (2009).Stress at three-month immunization: parents’
and infants’ salivary cortisol response in relation to the use of pacifier and oral glucose.
European Journal of Pain, (13), 202-208. DOI:10.1016/j.ejpain.2008.03.016
Norlén, P. (2009). Smärta. P. Norlén & E. Lindström (Red.), Farmakologi (s.151-152)
Stockholm: Liber
Okan, F., Coban, A., Ince, Z., Yapici, Z. & Can, G. (2007). Analgesia in preterm newborns:
the comparative effects of sucrose and glucose. European Journal of Pediatric, 166, 1017–
1024. DOI 10.1007/s00431-006-0373-z
Olsson, G. (2010) Akut smärta hos barn. M. Werner & I. Leden. Smärta och Smärtbehandling
(s.310). Liber: Stockholm.
Ramenghi, L., Webb, V., Shevlin, P., Green, M., Evans, D. & Levene, M. (2002). Intra-oral
administration of sweet-tasting substances and infants’ crying response to immunization: a
randomized, placebo-controlled trial. Biology of the Neonate, (81), 163–169.
Salanterä, S och Lauri, S. (2002) Nursing students’ knowledge of and views about children in
pain. Nurse education today 20(7), 537-547. DOI:10.1054/nedt.2000.0472
Segesten, K. (2006) Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av
42
kvantitativ forskning. F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (s.98) Lund: studentlitteratur
Shaw, E. G. & Routh, D. K. (1982). Effect of mother presence on children's reaction to
aversive procedures. Journal of Pediatric Psychology, 7 (1): 33-42. DOI:
10.1093/jpepsy/7.1.33
Simonsen, T. & Aarbakke, J. (2001) Illustrerad farmakologi 1: Principer och tillämpningar.
Stockholm: Natur och Kultur
Skogsdal Y,. Eriksson, M. & Schollin, J. (1997). Analgesia in newborns given oral glucose.
Acta Paediatrica, (86), 217-20. DOI: 10.1111/j.1651-2227
Slater, P., Cornelissen, L., Fabrizi, L., Patten, D., Yoxen, J., Worley, A., Boyd, S., Meekt, J.
& Fitzgeraldt, M. (2010). Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn
infants: a randomised controlled trial. Lancet, (376), 1225–32. doi:10.1016/S01406736(10)61303-7
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:
Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420AB8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf
Soetenga, D., Frank, J. & Pellino, T., A. (1999). Assessment of the validity and reliability of
the university of wisconsin children's hospital pain scale for preverbal and nonverbal children.
Pediatric Nurse, 25(6), 670-6.
Stevens, B., Yamada, J. & Ohlsson, A. (2004) Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful procedures. Cochrane Database, 51-4
DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub2
Stevens, B., Yamada, J. & Ohlsson, A. (2010) Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful procedures. Cochrane Database, 20 (1)
DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3
43
Stevens, B., Taddio, A., Ohlsson, A. & Einarson, T. (1997). The efficacy of sucrose for
relieving procedural pain in neonates—a systematic review and meta-analysis. Acta
Paediatric, 86(8), 837–42.
Svensk barnsmärtförening (2009). Nationella riktlinjer för prevention och behandling av
smärta i nyföddhetsperioden. Hämtad den 23 maj, 2011, från
http://www.svenskbarnsmartforening.se/svenskbarnsmartforening/dokument/nyfoddhetssmart
a.pdf
Svensk sjuksköterskeförening, SSF. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm:
Svensk sjuksköterskeförening. Från
http://www.swenurse.se/PageFiles/2582/SSF%20Etisk%20kod%20t%20webb2.pdf
Taddio, A., Vibhuti, S., Gilbert-MacLeod, C. & Katz, J. (2002). Conditioning and
Hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. JAMA, 288(7), 857-861. DOI:
10.1001/jama.288.7.857
Taddio, A., Vibhuti, S., Hancock, R., Smith., B., Stephens, D., Atenafu, E., Katz, J. (2008).
Effectiveness of sucrose analgesia in newborns undergoing painful medical procedures.
Research, 179(1), 37-43. DOI: 10.1503/cmaj.071734
Thyr, M., Sundholm, A., Teeland, M. & Rahm, V-A. (2006). Oral glucose as an analgesic to
reduce infant distress following immunization at the age of 3, 5 and 12 months. Acta
Pædiatrica, (96) 233–236. DOI:10.1111/j.1651-2227.2007.00021.x
Warnock, F. F., Castral, T. C., Brant, R., Sekilian, M., Leite, A. M., Presa Owens, S. &
Scochi, C. GS (2010). Brief report: maternal kangaroo care for neonatal pain relief: a
systematic narrative review. Journal of Pediatric Psychology, 35(9) 975-984
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro
mellanforskning och klinisk verksamhet (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur
44
Östlundh, L. (2006) Informationssökning. F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten (s.47-53, 63-65) Lund: studentlitteratur
45
Bilaga 1
Definitioner
Sockerlösning
Glukos: är en monosackarid som är ett livsnödvändigt näringsämne för cellerna. Glukos
förser även hjärnan och de röda blodkropparna med energi (Lindskog, 2008).
Sakaros (Sukros): som är rör- eller betsocker, är en disackarid (sammansatt sockerart) som
klyvs av enzymet sackaras till glukos och fruktos
(Lindskog, 2008).
Nyfödda: de fyra första levnadsveckorna för barn som är födda tidigast i graviditetsvecka 37.
Procedursmärta: Innebär provtagningar eller procedurer som är förenade med smärta,
exempelvis vaccinationer, hälstick, blodprov, kateterisering av urinblåsa och insättning av
sond (Larsson, 2001).
NFCS, Neonatal Facial Coding System, som bygger på bedömning av förekomst eller
avsaknad av tio skilda ansiktsuttryck samt vakenhetsgraden hos barnet (Grandin, 2001).
NIPS, The Neonatal Infant Pain Scale, som mäter fem beteendemässiga smärtsvar
(ansiktsuttryck, gråt/skrik, armrörelser, benrörelser och vakenhetsgrad) och ett fysiologiskt
(andningsmönster). Dessa smärtsvar poängsätts en minut innan, under och efter en procedur.
Ingen smärta ger 0 poäng, >3 indikerar på smärta och 7 indikerar maximal smärta (Grandin,
2001).
PIPP, Premature Infants Pain Profile, är ett validerat mätinstrument där smärtan mäts
genom 2 fysiologiska indikatorer (puls och syresättningsförändringar), 3 beteendemässiga
(ihopknipna ögon, rynkande ögonbryn och näs-läppfåra) och 2 tilläggsfaktorer
(gestationsålder och vakenhetsgrad). Graderingen består av en numeriskt ordinalskala där 0 är
ingen smärta och 18 en maximal smärta. En totalpoäng på under 6 motsvarar ingen till
minimal smärta och poäng över 12 visar på måttlig eller svår smärta (Grandin, 2001).
46
Leuven Pain Scale: Bedömning av sömn, ansiktsuttryck, gråt, irritabilitet, muskelspänningar,
komfort och hjärtfrekvens granskades där varje variabel ger 0,1 eller 2 poäng (Allegaert et al.,
2004).
UWCH, The University of Wisconsin Children’s Hospital Pain Scale: är ett validerat
mätinstrument bestående av fem kategorier: "ansiktsuttryck, verbalt/gråt, beteende,
kroppsrörelser/hållning och vakenhetsgrad. Graderingen består av en numeriskt sexgradig
ordinalskala. 0 betecknar avsaknad av svar och 5 anger den högsta graden av svar (Soetenga,
Frank & Pellino (1999).
Lycasin är ett sötningsmedel som används i paracetamol
47
Bilaga 2
Kvalitetsanalys för kvantitativa studier
Protokoll för kvalitetsvärdering av studier med kvantitativ metod
Taget från Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) och sedan omarbetats
1. RCT/ CCT?
JA / NEJ / VET EJ
2. Tydligt syfte?
JA / NEJ / VET EJ
3. Adekvata inklusions/exklusionskriterier?
JA / NEJ / VET EJ
4. Är urvalstillvägagångssättet beskrivet?
JA / NEJ / VET EJ
5. Representativt urval?
JA / NEJ / VET EJ
6. Är randomiseringsförfarande beskrivet?
JA / NEJ / VET EJ
7. Likvärdiga grupper vid start?
JA / NEJ / VET EJ
8. Analyserats i den grupp som de randomiserats till?
JA / NEJ / VET EJ
9. Blindning av patienter?
JA / NEJ / VET EJ
10. Blindning av vårdare?
JA / NEJ / VET EJ
11. Blindning av forskare?
JA / NEJ / VET EJ
12. Bortfallsanalys beskriven?
JA / NEJ / VET EJ
13. Bortfallsstorlek beskriven?
JA / NEJ / VET EJ
14. Adekvat statistisk metod?
JA / NEJ / VET EJ
15. Etiskt resonemang?
JA / NEJ / VET EJ
16. Är instrumenten valida?
JA / NEJ / VET EJ
17. Är instrumenten reliabla?
JA / NEJ / VET EJ
18. Är resultatet generaliserbart?
JA / NEJ / VET EJ
JA = 1 poäng
NEJ / VET EJ = 0 poäng
Hög kvalitet: 12-18 poäng
Medel kvalitet II: 6-11 poäng
Låg kvalitet III: 0-5 poäng (Låg)
48
Bilaga 3, Resultattabell – Översikt över de granskade artiklarna
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Dilen et al.,
2010, Belgien
Oral Glucose
Solution as
Pain relief in
Newborns:
Result of a
Clinical Trial
Undersöka
vilken
koncentration
av
glukoslösning
som gav bäst
smärtlindring.
Spädbarnen
delades in i fyra
grupper där en
av
sockerlösningar
na av styrkan
10,20,30 %
eller placebo
som bestod av
sterilt vatten
administrerades
Design
Dubbleblindad RCT
Inklusionskriterier
Alla i rad nyfödda barn som
skulle genomgå ett rutinprov på
neonatalavdelningen inluderades
i studien
30% -ig glukoslösning hade
bäst smärtlindrande effekt.
De lägre sockerlösningarna
hade dock bättre effekt på
smärtan i jämförelse med
placebo
Kvalitet
Medel
Utfallsmått
Smärtintensitet
Datainsamlingsmetod
Smärtan skattades via
en validerad skala:
Leuven Pain Scale
under själva
proceduren. Dåsighet,
ansiktsuttryck, gråt,
irritabilitet,
muskelspänningar,
komfort och
hjärtfrekvens
granskades. I andra
hand mättes
hjärtfrekvensen via en
monitor på höger fot.
Dataanalys
Kruskal-Wallis test,
Mann-Whitney U test,
Oberoende t-test
Exklusionskriterier
Barn var de med andningsstöd,
neurologiska problem, nyfödda
som blivit administrerade
sedativa läkemedel, analgetika
eller naloxone de senaste 48
timmarna. Barn födda tidigare
än vecka 32
Typ
RCT
Deltagare
Totalt 246 barn som bistod med
304 blodprover.
Placebo 68
10% glukos 76
20% glukos 72
30% glukos 78
Bortfall
4st barn
49
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Dilli et al.,
2008, Turkiet
Interventions to
Reduce Pain
during
Vaccination in
Infancy
Studien ville
undersöka olika
åtgärder som
påverkar
smärtlindring
vid vaccination
av barn i
åldrarna 0 till
48 månader.
Där barn i 0-6
mån ammades
eller inte fick
någon
behandling.
Barnen i
åldrarna 6 till
48 mån delades
upp efter
åldersgrupperna
6-12 mån och
13-48 mån och
randomiserades
de till att få
12%
sackaroslösning
, lidokain,
prilokain kräm,
eller ingen
behandling
Design
Randomiserad och
kontrollerad klinisk
studie
Inklusionskriterier
Friska spädbarn och barn som
fick sina standard vaccinationer
mellan ålder 0 och 48 månader
vid Institutionen för pediatrik
Amning (<6mån) och
användning av sackaros (648mån) minskade
signifikant gråttiden. Där
sackarosgruppen hade en
mediangråttid på 40
sekunder mot
kontrollgruppen som hade
en mediantid på 120
sekunder. Barnen som
erhöll sackaros skattade en
lägre intensitet på
smärtskalan än
kontrollgruppen (median 3
respektive 6)
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
gråttid, ansiktsuttryck,
beteende, kroppsrörelse
och sömn
Datainsamlingsmetod
NIPS, CHOPS
Dataanalys
SPSS, Mann-Whitney
U test, Kruskal-Wallis
test, P< 0,05
Exklusionskriterier
Spädbarn med samtidiga
sjukdomar som var födda < v.
37 och inte kunde inta vätskor
genom munnen, hade en allergi
mot någon komponent som
används i studien, spädbarn med
cerebral pares (smärtsamma
stimuli svårtolkade)
Typ
RCT
Deltagare
243 spädbarn
(27st – 6-12månader)
Bortfall
7 st spädbarn
(2st i 6-12månader)
50
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Gibbins et al.,
2002, Kanada
Efficacy and
Safety of
Sucrose for
Procedural Pain
Relief in
Preterm and
Term Neonates
Undersöka
effekten av tre
metoder (0,5ml
24 % -ig
sackaros med
napp, sackaros
ensamt och
steriltvatten
med napp) vid
procedurrelater
ad smärta som i
det här fallet är
hälstick
Design
RCT
Inklusionskriterier
Födda v.27-42, <7 dagar gamla,
Apgar vid 5min minst 7, pH =7
eller över, inte opererats
Bäst smärtlindring gav
sackaros i kombination med
napp. PIPP var efter 30
sekunder 8,16 i medelvärde
hos gruppen som erhöll
sackaros och napp, medan
sackarosgruppen hade 9,77
i PIPP och högst poäng
hade gruppen som fick
sterilt vatten i kombination
med napp med 10,19 i
PIPP. Efter 60 sekunder
hade sackaros i
kombination med napp lägst
smärtskattning och de två
andra grupperna hade lika
poäng på smärtskalan (8,78
respektive 11,20). Det
visade att ingen signifikant
skillnad fanns i
smärtlindring mellan
sackaros och sterilt vatten i
kombination med napp
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
Gråt, SaO2, smärta,
hjärtfrekvens,
ansiktsuttryck.
Datainsamlingsmetod
PIPP, SATMASTER
data insamlings system
som ger beskrivande
statistik i olika faser
under proceduren,
videoinspelning.
Analys
SPSS, ANOVA,
P<0,05
Exklusionskriterier
Vid diagnos av kognitiv
nedsättning, hade fått
smärtstillande eller sedativa
läkemedel inom 12 h, om
föräldrarna inte var
engelsktalande, har en
förlamning
Deltagare
190st
64: sackaros+napp
62: sackaros,
64: sterilt vatten+napp
Bortfall: 471st
Typ
RCT
51
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Gradin et al.,
2004,
Sverige.
Feeding and
oral glucose –
additive effects
on pain
reduction in
newborns
Syftet med
studien var att
jämföra
glukoslösning
med amning
innan
venpunktion.
Forskarna ville
också jämföra
Smärtbedömnin
g av VAS, PIPP
och gråttid
Design
RCT
Inklusionskriterier
Nyfödda spädbarn som föddes
på förlossningsavdelningen vid
Örebro universitet. Friska
fullgångna spädbarn
inkluderades när de skulle
genomgå ett blodprov i en ålder
av 3-5 dagar
Amning strax före
venpunktion har ingen stor
inverkan på smärtan eller
gråttiden. Kombinationen
av oral glukos och amning
visar lägst smärtskattning
och betydligt kortare gråttid
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
Smärtintensitet.
Effekten av
glukoslösning
Datainsamlingsmetod
PIPP
Inspelning av gråttid
VAS
Dataanalys
Kruskal – Wallis oneway
ANOVA
Mann- Whitney U-test
SPSS
P-värde 0,05
Typ
RCT
Exklusionskriterier
Barn med nutritionsproblem
eller sjukdom
Deltagare
120 stycken
Bortfall
9 stycken
52
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Harrison et
al., 2003,
Australien
Oral sucrose for
procedural pain
in sick
hospitalized
infants: A
randomizedcontrolled trial
Studien
undersöker om
1ml 25 % -ig
sackaros, som
intas oralt,
minskar smärta
hos sjuka
spädbarn som
genomgår
hälstick
Design
Blind, randomiserad
och kontrollerad studie.
Inklusionskriterier
Sjuka för tidigt födda barn som
vårdades på en
neonatalavdelning samt barn upp
till 2 månader som vårdades på
kardiologavdelning. Dessutom
att barnen behövde genomgå
hälstick
Poängen utifrån
ansiktsuttryck var reducerad
omedelbart vid hälsticket, 1
och 2 minuter efter i
sackarosgruppen jämfört
med placebogruppen, vilket
gav en signifikant skillnad.
Gråttiden var 37 sekunder i
sackarosgruppen och 45
sekunder i placebogruppen.
I den 3 minuten i
återhämtningsfasen var
både förekomst och
varaktighet av gråt lägre i
sackarosgruppen. Ingen
signifikant skillnad visades
gällande de fysiologiska
måtten
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
Smärta utifrån
ansiktsuttryck, gråttid,
hjärtfrekvens och
förändring i
syresättning
Datainsamlingsmetod
Neonatal Therapeutic
Intervention Scoring
System (NTISS),
NFCS
Analys
Stata 7.0 statistical
software, A twosample, Student’s ttest, Pearson’s Chisquared test, Fisher’s
exact test, Mann–
Whitney
Exklusionskriterier
Vid misstanke eller bevisad
sjukdom i centrala nervsystemet,
sväljsvårigheter/reflexer,
missbildning i ryggmärgen,
misstänkt eller uttalad
nekrotiserande enterokolit, intag
av analgetika,
muskelrelaxerande, lugnande,
antiepileptika eller andra
läkemedel som kan påverka
svaret på smärtstimuli, om
mamman behandlas med
metadon
Typ
RCT
Deltagare
128 (100 neonatal, 28 kardiolog)
Bortfall
104st
53
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Hatfield et
al., 2008,
USA
Analgesic
Properties of
Oral Sucrose
During Routine
Immunizations
at 2 and 4
Months of Age.
Syftet med
studien var att
utvärdera de
smärtstillande
egenskaperna
hos oralt
sackaros 24 %,
som erhölls 2
min innan den
smärtsamma
proceduren, i
kombination
med napp under
rutinmässiga
vaccinationer
hos spädbarn
vid 2 och 4
månaders ålder
Design
Prospektiv,
randomiserad, och
placebo-kontrollerad
klinisk studie
Deltagare
Resultat
2-och 4-månader gamla
spädbarn som behandlas
med oral sackaros visade
sig ha en minskad
smärtupplevelse 2 minuter
efter vaccinationen jämfört
Utfallsmått
med placebogruppen. Vid
Gråttid, ansiktsuttryck,
samtliga mättillfällen
beteende, kroppsrörelse Exklusionskriterier
uppvisade
och sömn
Exkluderades gjordes de barn
interventionsgruppen lägre
som hade matats 30 minuter före smärta än placebogruppen.
Datainsamlingsmetod immunisering, erhållit
Efter 9 minuter hade
The University of
paracetamol dagen för
placebogruppen i
Wisconsin Children’s
vaccinationen, hade
genomsnitt en smärtpoäng
Hospital Pain Scale
introducerades till fast föda, eller som var 2,91 medan
(UWCH), Wong-Baker om de inte använde napp
medelvärdet för smärtan i
Faces Scale
interventionsgruppen låg
Deltagare
nära baslinjen, vilket
83st spädbarn
återspeglar en 78,5%
Dataanalys
skillnad i smärta (oral
Bortfall
SAS 9.1.3 (SAS
sackaros placebo) jämfört
17 barn
Institute, Inc, Cary,
med placebogruppen
NC)
medelvärdet
Inklusionskriterier
Friska, utvecklingsmässigt
lämpliga barn födda vid vecka
37-42, med födelsevikt >2,5 kg,
och som inte visade tecken
sjukdom
Kvalitetsgrad
Kvalitet
Hög
Typ
RCT
54
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Hatfield, A.,
2008, USA
Sucrose
Decreases
infant
Biobehavioral
Pain Response
tom
immunization:
A randomized
controlled
Trial.
Utvärdera
effekten av
oralt
administrerad
glukos och se
ifall det finns
någon skillnad i
effekt mellan
de olika
åldersgrupperna
2 och 4
månader under
tre på varandra
efterföljande
vaccinationer
Design
RCT
Inklusionskriterier
Spädbarn med en ålder av 2 eller
4 månader som besökte en klinik
för vaccination.
Administrering av 2ml 24
% sackaroslösning 2
minuter innan tre
rutinvaccinationer minskar
smärtan efter immunisering
och förkortar tiden till
återgående av normalt
beteende vid 2 och 4
månaders ålder.
Smärtskattningsskalan
UWCH där 0 betecknar
avsaknad av svar och 5 den
högsta graden av svar
användes. Tre minuter efter
förfarandet smärtskattade
sackarosgruppen i
medelvärde 0,27 medan
placebogruppen
smärtskattade 3,02. Då
medelvärdet av de fem
indikatorer som visar
smärtsvar sammanställdes,
resulterade det i en
genomsnittlig smärtskillnad
på 90,9% mellan grupperna
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
Smärtintensitet
Frekvens av analgetika
Datainsamlingsmetod
Smärtskalan UWCH.
Dataanalys
The statistical analysis
system
UWCH pain scale
RM-ANOVA
p-värde 0,05
Friska fullgångna spädbarn som
föddes i mellan vecka 37 och 42.
En födelsevikt >2,5kg
Exklusionskriterier
De som blivit: matade 30
minuter innan proceduren. Fått
smärtstillande läkemedel samma
dag som förfarandet.
Introducerade till fast föda. De
som inte var acklimatiserade
napp
Deltagare
40 spädbarn
Bortfall
200
Typ
RCT
55
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Joung et al.,
2010, Korea
The effect of
sucrose on
infants during a
painful
Procedure.
Evaluera
effekten av 2
ml 24 %-ig
sackaros som
smärtlindring
hos nyfödda för
tidigt födda
barn vid
procedurrelater
ad smärta
Design
Icke randomiserad och
kontrollerad studie.
Inklusionskriterier
Friska för tidigt födda barn
Skillnader kunde visas i
beteendeförändring vid
smärta mellan grupperna då
sackarosgruppen skattade 2
poäng i median på NIPS
mot kontrollgruppens 4
poäng i median. Sackaros är
effektivt för att lindra
stressreaktionen hos
spädbarn. Mediangråttiden
var 3,5 sekunder i
sackarosgruppen mot
kontrollgruppen som grät i
13 sekunder i median. Ingen
signifikant skillnad i de
fysiologiska förändringarna
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
Smärta och utsöndring
av kortisol
Datainsamlingsmetod
NIPS som mäter fem
beteendemässiga
smärtsvar
(ansiktsuttryck,
gråt/skrik, armrörelser,
benrörelser och
vakenhetsgrad) och ett
fysiologiskt
(andningsmönster).
Dessa smärtsvar
poängsätts en minut
innan, under och efter
en procedur. Ingen
smärta ger 0 poäng och
7 indikerar maximal
smärta. Insamling av
saliv
Exklusionskriterier
Om salivvolymen var för liten
för att analysera.
Deltagare
143st för tidigt födda barn
Bortfall
40st barn
Typ
CCT
Dataanalys
SPSS, ANOVA, MannWhitney U test, t-test
56
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Liu et al.,
2010, Kina
Using nonnutritive
sucking and
oral glucose
solution with
neonates to
relieve pain: a
randomised
controlled trial.
Jämföra
effekten av
napp och 2ml
25% -ig
glukoslösning
som
smärtlindrande
metod vid
venpunktion på
spädbarn i
medelåldern
Design
Randomiserad och
kontrollerad studie.
Inklusionskriterier
Nyfödda som minst var 32
veckor vid födelse, var
medicinskt stabila, skulle
genomgå screeningtester de
närmaste 24 h till sju dagarna,
hade haft en Apgar poäng >7 vid
fem minuter och de som inte
grät fem minuter innan
proceduren
Glukos och napp var
effektiv smärtlindring. Vid
venpunktionen första minut
steg smärtpoängen i
samtliga grupper, dock mest
i kontrollgruppen som fick
en poäng på ca 4,5 medan
glukosgruppen låg mellan
2, 5 i smärtpoäng, lägst
smärta hade gruppen som
använde napp med 1 poäng
på NIPS. Glukosgruppen
smärta minskade under
andra minuten till lite över
1 medan kontrollgruppen
fortfarande hade en
smärtpoäng över 3. Under
sista minuten i
återhämtningsfasen hade
glukosgruppen fortfarande
1 poäng på NIPS medan
kontrollgruppen skattade 3 i
smärta
Kvalitet
Medel
Utfallsmått
Ansiktsuttryck, arm
och benrörelser,
gråttid,
andningsmönster och
upphetsning
Datainsamlingsmetod
NIPS, videoinspelning
Analys
F-test, Chi- square,
SAS Institute (9.1
version; Cary, NC,
USA), P < 0,05
Exklusionskriterier
Vid infektion, medfött eller
neuromuskulär sjukdom,
genomgått operation, varit
sederad inom 12 h eller fått
syrgasbehandling
Deltagare: 105
Medelålder ca 38 v.
35st: glukosgruppen
35 st: nappgruppen
35st : kontrollgruppen
Typ
RCT
Bortfall
Ej redovisat
57
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
McCullough
et al., 2011,
Storbritannie
n
Lingual sucrose
reduces the
pain response
to nasogastric
tube insertion: a
randomised
clinical trial
Att fastställa
huruvida oral
sackaros 24 %
kan minska
smärta vid
införande av
ventrikelsond
på för tidigt
födda barn.
detta gjordes
under 51
mättillfällen
Design
Randomiserade,
dubbelblinda,
placebokontrollerade
klinisk studie
Inklusionskriterier
Stabila prematura spädbarn som
är i behov av ventrikelsond för
att erhålla näring
Studien visade att 24 %
sackaros är en effektiv
metod, för att minska den
beteendemässiga och
fysiologiska smärtan, vid
insättning av ventrikelsond
för förtidigt födda spädbarn.
Barnen som erhöll sackaros
hade 1 poäng på NFCS
medan placebogruppen
hade 3 poäng (P=0,004)
Kvalitet
Medel
Utfallsmått
Puls, syremättnad
(SaO2),
beteendemässig smärta
och närvaro eller
frånvaro av gråt
Datainsamlingsmetod
NFCS
Dataanalys
Mann-Whitney U test,
t-test
Exklusionskriterier
Om barnet behövde
andningsstöd och syrgas, hade
missbildning i ansiktet eller
neurologisk sjukdom, barnet
eller mamman behandlades med
opiater
Typ
RCT
Deltagare
20st prematura barn med en
genomsnittsålder på 30,7 veckor
Bortfall
10st
58
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Mörelius et
al, 2008.
Stress at threemonth
immunization:
Parents’ and
infants’
salivary cortisol
response in
relation to the
use of pacifier
and oral
glucose.
Undersöka ifall
kortisolutsöndri
ngen i saliven
skulle minska
efter
administrering
av 1 ml 30%-ig
glukoslösning
vid tremånaders
vaccinering
Design
RCT
Inklusionskriterier
Spädbarn berättigade för en
tremånadersvaccinering vid ett
specifikt BVC.
Utfallsmått
Smärtintensitet
Kortisolutsöndring
Gråttid
Datainsamlingsmetod
Gråttid med klocka,
mättes upp till 3
minuter efter
förfarandet.
VAS för att skatta
förälderns emotionella
stress före och efter
proceduren. Förälderns
och spädbarnets
stressvar genom
mätning av kortisol i
saliven innan och efter
vaccinering.
Dataanalys
Mann-Whitney U-test
SPSS
Kruskal- Wallis test
Spearman´s q
korrelationskoefficient
p-värde <0,05
Resultat
En kombination av 1 ml
30%-ig oral glukoslösning
och napp dämpar spädbarns
nivåer av stresshormonet
kortisol i saliven vid
Spädbarnet skulle ha matats
tremånaders vaccinering.
innan förfarandet, men det skulle Spädbarnen delades in i
ha gått en timme eller längre
fyra grupper: ”glukos och
innan tiden för vaccinationen,
napp”, ”vatten och napp”,
för att minska risken av
”glukos” eller ”vatten”.
kontamination med mjölk i
Saliv samlades in före och
saliven.
30 minuter efter
vaccineringen. Spädbarnen i
Inga medfödda missbildningar
gruppen för ”napp och
glukos” hade betydligt lägre
Exklusionskriterier
förändring i
De med otillräcklig salivmängd
kortisolutsöndring.
Medianen för
De som inte matats minst en
kortisolutsöndringen
timme före vaccineringen.
sänktes med 33 % efter
Sjuka vid tidpunkten för
vaccinationen i gruppen. I
vaccinering
resterande grupper ökade
medianen för
Deltagare
kortisolutsöndring, i ”vatten
89 spädbarn
och napp” gruppen ökade
kortisolutsöndringen med
Bortfall
50 % p<0,05
11 spädbarn
Kvalitetsgrad
Kvalitet
Hög
Typ
RCT
59
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Okan et al.,
2007, Turkiet
Analgesia in
preterm
newborns: the
comparative
effects of
sucrose and
glucose
Att utvärdera
effektiviteten
av 2ml 20%- ig
sackaros och
2ml 20% -ig
glukos som
smärtlindring,
vid hälstick,
hos friska för
tidigt födda
barn
Design
Prospektiv,
randomiserad, dubbel
blind, placebokontrollerad, crossover
studie
Inklusionskriterier
Friska för tidigt födda spädbarn
<37 veckor
Placebogruppen hade en
högre poäng på smärtskalan
vid samtliga mättillfällen.
Även hjärtfrekvensen var
högre i placebogruppen.
Sackaros- och
glukosgruppen hade kortare
gråttid än placebogruppen.
Sackarosgruppen grät i 25
sekunder, glukosgruppen i
43 sekunder medan
placebogruppen hade en
gråttid på 60 sekunder
Kvalitet
Medel
Utfallsmått
Smärta, gråttid,
fysiologiska
förändringar
Datainsamlingsmetod
NFSC, videoinspelning
Dataanalys
SPSS
Freidman test
P<0,05
Exklusionskriterier
Ingen syrgasbehandling eller
tillförsel av lugnande läkemedel
den senaste veckan, intolerans
av enteral matning, Behandlas
med läkemedel som inte är järn
och vitaminer, asfyxi, medfödd
missbildning och intraventrikulär blödning
Typ
RCT
Deltagare
31 barn
Bortfall
Ej redovisat
60
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Ramenghi et
al., 2002,
USA
Intra-Oral
Administration
of SweetTasting
Substances and
Infants’ Crying
Response to
Immunization:
A Randomized,
PlaceboControlled
Trial
Utvärdera den
analgetiska
effekten av tre
olika
sockerlösningar
och placebo i
tre olika
åldersgrupper
av spädbarn
(2,3 och 4
månader). Ett
sekundärt mål
var att
observera
smärta vid
första
immuniseringe
n av
hemophilus
influenzae som
gavs 3 minuter
efter DTP
injektionen
(difteri,
stelkramp och
kikhosta)
Design
RCT
Deltagare
Resultat
Barnets injektioner gavs vid
2, 3 och 4 månaders ålder,
det vill säga
Utfallsmått
immuniseringstillfällena var
Smärtintensitet genom
tre stycken vid tre olika
mätning av gråttid.
åldrar. Varje barn deltog i
studien vid ett av dessa
Datainsamlingsmetod
tillfällen. Varje åldersgrupp
Barnets gråttid
delades in i fyra
analyserades 3 minuter Exklusionskriterier
immuniseringsgrupper där
efter båda injektionerna Framgår ej
50 % glikos, 25 % glukos,
av en oberoende
Lycasin 40 % eller placebo
utredare. Den totala
Deltagare
administrerades. 50 %
gråttiden mättes
Totalt180 st spädbarn.
glukoslösning visade
minska gråttiden i
60 st i varje vaccinationsgrupp.
Dataanalys
jämförelse med placebo på
Kruskal-Wallis test,
barn efter
Varje
vaccinationsgrupp
delades
Mann-Whitney U test,
nyföddhetsperioden, vilket
in
i
fyra
grupper
där
de
fick
SAS verson 6.10.
50%, 25%, Lycasin eller placebo var mest påtagligt vid den
tredje immuniseringen då
administrerat.
barnet var 4 månader
2-4 månader gamla.
Inklusionskriterier
Friska spädbarns som
genomgick rutinmässiga
vaccinationer som var födda
mellan vecka 37 och 42, hade en
normal födelsevikt och inte haft
behov av sjukvård sedan den
Postnatala avdelningen (BB).
Kvalitetsgrad
Kvalitet
Hög
Typ
RCT
Bortfall
4st spädbarn
61
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Slater et al.,
2010,
Storbritanien
Oral sucrose as
an analgesic
drug for
procedural pain
in newborn
infants: a
randomised
controlled trial
Studien
undersöker om
administrering
av 0,5 ml 24%
sockerlösning
som ges 2
minuter innan
hälpunktion
Design
Dubbelblindad RCT
Inklusionskriterier
Friska nyfödda barn som var
födda mellan vecka 37-42 och
som inte var äldre än 8 dagar
gamla. Barnen skulle vara
kliniskt stabila, vakna, inte fått
smärtstillande eller sedativa
läkemedel eller blivit matad den
senaste halvtimmen
PIPP poängen var lägre i
sackarosgruppen.
Kvalitet
Hög
PIPP poäng
Sackaros= 5
Sterilt vatten= 8
P värde = 0,02
Typ
RCT
minskar
smärtupplevels
en genom att
utöva effekt på
spinal- och
hjärnaktiviteten
på spädbarn.
Dessutom
undersöks
förändringar i
fysiologiska
mått och
beteendemässig
a reaktioner
som kan uppstå
vid smärta
Utfallsmått
Smärtintensitet
Förändring i hjärn- och
spinalaktivitet
Datainsamlingsmetod
Elektroencefalografi,
EEG. Hjärtfrekvensen
mättes med EKG.
Syremättnad med
pulsoximeter. Spinala
reflexer mättes med
elektromyografi, EMG,
Hjärnaktiviteten
registrerades via EEG.
PIPP mätte
beteendemässiga
reaktioner och
fysiologiska mått
genom observation
Dataanalys
Student´s t-test
Exklusionskriterier
Spädbarn med vävnadsskador på
nedre extremiteter, de som
genomgått operation, hade
pågående inre blödning, föddes
av mammor med diabetes eller
opioidmissbruk, de som föddes
med missbildningar eller andra
genetiska sjukdomar. Dessutom
exkluderades de spädbarn där
det uppstod tekniska
misslyckanden under mätningen
vid proceduren.
Deltagare
Totalt 44st nyfödda spädbarn
20: sackaros, 24: sterilt vatten
Sackaros verkar inte ha
någon inverkan på hjärneller spinalaktiviteten.
P värde 0,49 resp 0,56
Fler barn i sackarosgruppen
visade inga tecken på
förändrats ansiktsuttryck
när de fått c innan det
smärtsamma förfarandet i
jämförelse med
placebogruppen. I gruppen
för sterilt vatten visade
inget barn på oförändrat
ansiktsuttryck.
Sackaros = 7/20 st
Sterilt vatten = 0/20 st
P-värde= 0,001
Bortfall
14 stycken
62
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Taddio et al.,
2008,
Canada.
Effectiveness
of sucrose
analgesia in
newborns
undergoing
painful medical
procedures
Glukos ges vid
olika
förfaranden
som ger upphov
till smärta, men
skillnader i
effekt vid de
olika
förfarandena är
tidigare inte
klarlagd. Därför
ville författarna
utvärdera
eventuella
skillnader vid
olika
procedurer
Design
Dubbelblindad
randomiserad
kontrollerad studie
Inklusionskriterier
Nyfödda som föddes efter vecka
36, där hälften skulle vara från
mödrar med diabetes och den
andra hälften från mödrar som
inte hade diabetes
Studien gjordes på spädbarn
som fick intramuskulära
injektioner, venpunktioner
och hälpunktioner i en ålder
av 1 timme- 2 dagar. 2 ml
24 % -ig glukoslösning eller
2 ml sterilt vatten 2 minuter
innan förfarandet
administrerades oralt.
Kvalitet
Hög
Utfallsmått
Smärtintensitet
Datainsamlingsmetod
Videoinspelning
Premature infant pain
profile, PIPP
Dataanalys
Student t test
X2 test
P-värde 0,05
Exklusionskriterier
Neurologiska åkommor.
De som behövt intensivvård
De som fått lugnande eller
smärtlindrande läkemedel
Deltagare
240 spädbarn
60 nyfödda spädbarn i varje
grupp: Nyfödda av diabetiska
mödrar, som fick sackaros.
Nyfödda av mödrar med
diabetes, som fick placebo.
Nyfödda av mödrar med
diabetes, som fick placebo.
Nyfödda till mödrar som inte
hade diabetes, som fick
sackaros. Nyfödda till mödrar
som inte hade diabetes, som fick
placebo
Bortfall
23 spädbarn
Typ
RCT
Sackaros minskade den
totala smärtan hos nyfödda
när det gavs 2 minuter
innan det smärtsamma
ingreppet under de 2 första
dagarna efter födseln. Den
observerade skillnaden i
smärta, var dock liten,
endast 16 %. Forskarna
hade satt en skillnad till 20
% som kliniskt viktig.
Vitamin K injektionen gavs
den första timmen efter
födseln, de tre
hälpunktionerna utfördes
inom 12 timmar efter
födseln och venpunktionen
gjordes efter minst 24
timmar efter födseln
63
Författare,
år, land
Titel
Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
Kvalitetsgrad
Thyr et al.,
2008, Sverige
Oral glucose as
an analgesic to
reduce infant
distress
following
immunization
at the age of 3,
5 and 12
months
Att utvärdera
om 2ml 30 %ig oralt
administrerad
glukos i
jämförelse med
placebo har
någon
smärtlindrande
effekt och
eventuella
skillnader på
smärtupplevels
en på spädbarn
under deras
första
levnadsår.
Effekten av
glukos
studerades
Design
Prospektiv,
randomiserad och
kontrollerad studie
Inklusionskriterier
Alla friska barn som kom till ett
svenskt centrum för barns hälsa
för vaccinering under en 12
månaders period var, efter
informerat samtycke från sina
föräldrar Inkluderade i studien
Studien visade att färre
spädbarn i glukosgruppen
grät och att de hade en
kortare gråttid än de barn
som fick sterilt vatten.
Kvalitet
Hög
genom att mäta
gråttid vid
intramuskulära
injektioner i
låret vid 3, 5
och 12
månaders ålder
Utfallsmått
Mätning av gråttid
Datainsamlingsmetod
Gråttiden registrerades
från injektionsstart upp
till 120 sekunder efter,
genom observation.
Mätningen var därmed
begränsad tillmaximalt
120 sekunder.
Exklusionskriterier
Spädbarn födda tidigare än
vecka 34
P värde 0,05
Bortfall
8 st spädbarn
Dataanalys
SPSS, Kaplan-Meierestimatorn, ANOVA,
Chisquare test,
Spearmans rang
Deltagare
Totalt 102 spädbarn
52 barn fick glukos lösning
50 barn fick vatten
Typ
RCT
Glukosadministrering
minskade medelvärdet för
gråttid med:
22% vid 3 månader.
P värde 0,664
62% vid 5 månader
P- värde 0,017
52% vid 12 månader
p-värde 0,031
64