Överväg följande möjligheter: Att slå ihop den

Återfallsprevention inom
behandlingsenhetens öppenvård
En modell för uppföljning och utvärdering av insatser i socialt arbete
Christina Wall
Socionom/behandlare på behandlingsenheten, Social resursförvaltning
Alf Midholm
Socionom/behandlare på Respons alkoholrådgivning,
kvalitetsutvecklare på behandlingsenheten, Social resursförvaltning
1
Inledning
Social resursförvaltning i Göteborg har sedan starten arbetat för en stark koppling mellan praktik,
teori och dokumentation med syfte att förbättra arbetet och behandlingen för de människor som
söker hjälp på våra mottagningar. När det gäller behandlingsarbete har dokumentationen av flera
skäl varit sparsam och främst inriktad på att beskriva människors livssituationer och belysa de
svårigheter och problem som finns. Det räcker inte. För att utveckla arbetet behöver vi också
beskriva våra insatser och hur insatserna påverkar människors liv.
Under tiden februari 2011-november 2011 har behandlingsenheten i Göteborg deltagit i
Socialstyrelsens projekt ”Praktikens exempel”. Projektet har letts av Lotta Lindh Neville och
syftet med projektet var att lyfta fram lokal kunskap om vad den egna verksamheten kan uppnå
för klienter och att sprida praktikens exempel till andra intresserade.
Vår uppgift blev att tydligt beskriva en insats och ta fram instrument för att kunna mäta dess
effekter. För denna rapport har insatsen återfallsprevention valts ut med grund i att den har
väldefinierat mål, målgrupp, insats och ramar. Tanken är att vi ska kunna använda instrumentet
som en modell att utvärdera även andra insatser i det sociala arbetet. I rapporten behandlas
resultat av insatsen genom exempel från behandling av en klient, diskussion om mätning av utfall
samt beskrivning av själva insatsen och mätinstrumentet.
Vi som skrivit detta är Christina Wall, socionom/behandlare inom behandlingsenhetens
öppenvård och Alf Midholm, socionom/behandlare på Respons alkoholrådgivning och
kvalitetsutvecklare på behandlingsenheten. Christina är socionom och magister i socialt arbete.
Hon tog examen 1987 och har arbetat med beroende och missbruk de senaste 14 åren. Hon är
bland annat utbildad i MI (motiverande samtal), ART-ledare och gruppledare (mäns våld mot
kvinnor). Christina började arbeta med återfallsprevention individuellt 2006. Alf är socionom
sedan 1977 och har arbetat med beroendeproblematik sedan 1979. Han är certifierad
transaktionsanalytiker och vidareutbildad i bland annat psykodynamisk terapi, psykodynamisk
korttidsterapi, familjeterapi och systemteori. Han arbetar för närvarande halvtid som behandlare
på Respons alkoholrådgivning i Göteborg och halvtid med kvalitetsutveckling, då främst
dokumentation, inom behandlingsenheten i Göteborg.
2
Våra utgångspunkter
Det finns stora förhoppningar om att standardiserade mät- och bedömningsinstrument och
väldefinierade metoder ska leda till en högre kvalitet på behandling. Med hjälp av mätinstrument
kan vi skapa en basdokumentation, som ger underlag för forskning och utvärdering. Men det
finns också risker, framförallt i hur vi hanterar statistiska uppgifter. Exempelvis kan det göras
förenklade kopplingar mellan antal lyckade behandlingar med en viss metod, utan hänsyn till
andra viktiga faktorer som personalens kompetens och engagemang, komplexiteten i de
svårigheter klienten har, relationen mellan behandlare och klient etc.
Medan forskning ofta strävar efter en distans och ”objektivt” bedömande av det som är föremål
för studien, strävar praktikern efter en närhet och subjektiv relation till klienten. Själva
behandlingsrelationen i sig är av stor betydelse för en lyckad behandling. När en behandlare sätts
att utföra standardiserade bedömningar eller insatser finns en risk att avståndet till klienten ökar,
att det sker en objektifiering av klienterna. Bedömningen eller insatsen ges av behandlaren som
på så vis får en maktposition. Om en klient då inte svarar positivt på en väldefinierad och ansedd
manualbaserad insats, finns risken att personen bedöms som omotiverad. Det finns en mängd
invändningar mot övertro på ”evidensbaserade metoder” som vi inte kan gå in på här, men som
är viktiga att förhålla sig till och diskutera inom socialtjänsten.
Vi vill poängtera två för oss viktiga utgångspunkter:

Alla individer är unika. Behandling behöver anpassas till individen som subjekt och klienten ska
ha rätten att påverka behandlingens utformning. För att tillföra djup och rättvisa vid
utvärderingen av en insats, behöver vi också utveckla sätt att förmedla klientens och
behandlarens berättelse om det som sker. Vi har valt att göra detta i form av korta sessionsreferat
när vi beskriver insatsen. Dessa är hämtade från en mer omfattande dokumentation som Christina
gjort av sessionerna.

Manualer för olika insatser ger god vägledning, men utformas av unika personer i unika
relationer. Detta återspeglar vi också i sessionsreferaten.
Med detta som grund vill vi visa hur man som behandlare kan använda en manualbaserad insats
och samtidigt anpassa insatsen efter individuella behov.
3
Vägledning för läsaren
Första delen ger en överblick av arbetet med att dokumentera och utvärdera insatsen
återfallsprevention. Vi beskriver insatsen i korthet och dess mål, målgrupp och ramar samt
mätningsinstrumentet och hur det kan användas. Vi ger delvis en inblick i hur vi diskuterat och
tänkt och vilka justeringar vi behövt göra, i kommentarer till rubrikerna. Andra delen (sidan 8)
beskriver tillämpning av mätinstrumentet och vad vi kan få ut av det. Vi har valt att inte
presentera resultat för alla klienter som ingått i kursen, de är för få för att resultaten ska säga
något. I stället beskriver vi arbetet genom exempel från behandlingen med klient S. Tredje delen
(sidan 12) är en kort diskussion om hur vi själva ser på värdet av utfall och mätning. Fjärde delen
(sidan 14) är en fallbeskrivning som utförligt beskriver insatsen session för session (1-8), dels det
manualbaserade innehållet och hur Christina hanterar det, dels det som faktiskt hände i en kurs
(processreferat). Till sist finns en begrepps- och förkortningslista samt en bilaga med våra
mätinstrument inom DOK-systemet (sidan 37 resp. 38).
4
1. Beskrivning av insats och mätinstrument
1.1 Insatsen återfallsprevention
Syfte och idé
Återfallsprevention (ÅP) handlar sammanfattningsvis om att erbjuda klienten ett antal verktyg
som man kan använda för att hantera sitt problembeteende. Det handlar om
 Att öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall
 Att bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger
 Att bli bättre på att undvika risksituationerna för återfall och/eller hantera dem och
 Att hitta alternativ till att använda droger
(se Återfallsprevention Färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och
läkemedel s. 15, Savon och Wirbing, 2004)
Att hantera postakut abstinens och/eller stress ligger som parallellt tema under kursen. Här skiljer
sig vårt sätt att arbeta från ursprungsidén. I och med att kursen ges individuellt finns utrymme för
att hålla hälsoaspekterna aktuella under alla sessioner och följa den individuella processen. De
pedagogiska aspekterna kan tonas ner och det terapeutiska samtalet kan ges utrymme inom
kursens ram.
Målgrupp
Vuxna personer med beroende/missbruksproblematik, främst inskrivna på behandlingsenheten
(BE). Det innebär att personen påbörjat sin behandling hos annan behandlare, som remitterar
klienten till ÅP. Personen kan även komma direkt till ÅP genom att vända sig till mottagningen
själv eller remitteras från socialtjänst, kriminalvård eller sjukvård.
Utformning
Vi har utgått från Lars Saxon och Peter Wirbings bok ”Återfallsprevention: Färdighetsträning vid
missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel” (studentlitteratur, Lund, 2004). Boken bygger på
de åtta kärnsessioner för återfall som ingår i ”Project match”- manualen ”Cognitive-Behavioral
5
Coping Skills Therapy Manual”. Project Match är en amerikansk studie av behandlingseffekter
vid alkoholmissbruk som påbörjades 1989 och pågick under 5 år.
Saxon och Wirbings bok är en lärobok och en manual i ett. Första delen av boken är en teoridel.
Andra delen och det åttonde och sista kapitlet är en manual där de åtta återfallspreventiva
sessionerna beskrivs session för session.
Manualdelen är utformad för ett sammanhang där återfallsprevention ges i grupp om 10-12
personer och där två behandlare (gruppledare) leder gruppen. Vi har av praktiska skäl valt att ge
kursen individuellt. Vi har allt eftersom vi fått mer erfarenhet också valt att ändra sessionerna för
att de bättre skall passa ett sammanhang med en kursledare och en kursdeltagare. Några inslag
från manualen har vi lyft bort helt och hållet, annat är modifierat och något nytt har lagts till.
Psykiskt välbefinnande har fått bli ett centralt tema. Kursledaren ger vid varje session deltagaren
möjlighet att reflektera kring postakut abstinens (PAA) och stress.
När man som behandlare börjar ”justera” och individanpassa en manualbaserad insats bör man
bevaka att kärnkomponenterna inte tas bort. I återfallsprevention finns ett knippe
kärnkomponenter; den tydliga ramen (insatsen sker inom en bestämd tidsram, sessionerna
genomförs på samma sätt vid alla tillfällen, och så vidare), specifika teman, kursledarens dubbla
roll (pedagog/terapeut), repetitioner och övningar. Utesluts kärnkomponenter försvinner
möjligheten att göra jämförelser av resultat. Det finns alltså skäl att noga dokumentera de
ändringar som görs och att jämföra med ursprungsmaterialet. En viktig frågeställning är var
gränserna går för den insats som vi arbetar med och när vi har skapat något nytt.
I del 4 beskriver Christina hur hon arbetar med en kurs, session för session. Beskrivningen är ett
exempel som kan tjäna som vägledning för den som är intresserad av att arbeta på liknande sätt.
För den som är intresserad av att arbeta under mer ”kursliknande” former finns förslag på
handböcker och manualer i litteraturlistan. Det bästa sättet att lära sig metoden är självklart att
sätta sig in i idéerna, kärnkomponenterna och teknikerna och att börja med att arbeta
”manualtroget”.
Kursen ges individuellt 1 ggr/vecka i åtta veckor (8 sessioner). Varje session varar ca 50 minuter.
Kursen bör ges utan uppehåll. Innan kursstart ges ett informationssamtal.
6
Ramar och resurser
Vi ser återfallsprevention som ett komplement till annan behandling. Det är viktigt att noga
informera deltagaren om kursens innehåll, att undersöka deltagarens förväntningar på kursen och
att vara öppen för att hänvisa till annan behandling när det är mer lämpligt. Deltagaren ombeds
vara drogfri under kursen.
Kursledaren skall ha grundläggande och specialiserad kompetens att behandla personer med
missbruk/beroendeproblematik. Christina har valt att väva in inslag från MI och stresshantering.
Tanken är att visa hur man som behandlare kan använda en manualbaserad insats och samtidigt
anpassa insatsen efter individuella behov. Detta är ett exempel, varje genomförd kurs ger nya
infallsvinklar och möjligheter beroende av ledaren och deltagarens resurser och önskemål.
1.2 Mätinstrumentet Dokumentation av klienter DOK
Hur mäts effekterna? Vad ska mätas?
Vi har utgått från DOK (Dokumentation av klienter), som består av strukturerade intervjuer med
klienter vid inskrivning, avstämning, utskrivning och uppföljning. DOK är validerat och används
i hög grad både inom individuell behandlingsplanering och när det gäller utvärdering av
verksamheter inom social resursförvaltning Göteborg, där behandlingsenheten ingår. DOK är
anpassat till utförarverksamhet och har en fördel i att formulären går att anpassa till olika
verksamheter.
Vår utgångspunkt är att det vid behandlingens början behövs en relativt bred beskrivning av
klientens läge/livssituation, med tonvikt på de problem klienten söker hjälp för och med
utgångspunkt i klientens upplevelser av problemen, i detta fall återfallsproblematik.
DOK-frågorna bygger i hög grad på att klienten själv skattar olika problem och deras betydelse
och att han/hon själv anger förändringsmål. Effekten av insatsen syns vid avslutningen i hur
klienten beskriver olika beteendeförändringar och/eller ändringar av tillstånd samt värderas av
både klient och behandlare.
Vi förutsatte att det fanns en DOK inskrivningsintervju (DOK in). Härifrån kan man hämta vissa
uppgifter om klientens psykosociala situation och specifikt på återfalls/drogproblematiken. I de
7
fall när klienten inte gjort inskrivningsintervju, har vi fått göra en s.k. BAS DOK inskrivning.
Vi konstruerade ett speciellt DOK-formulär, där IKM DOKs avstämningsformulär för
behandlingsenheten användes som utgångspunkt. Ur det tog vi fram relevanta frågor och lade
också till någon fråga. Formuläret kallas Avstämning återfallsprevention. Frågorna är likartade
vid insatsens början och slut.
(Not: För den som vill veta hur DOK är upplagt hänvisar vi till www.ikmdok.se)
I de fall ÅP sker som enda insats, kan man göra en vanlig DOK-intervju, där man sedan lyfter ut
de frågor som är direkt kopplade till ÅP och jämför med ÅP-formuläret vid insatsens slut.
När och hur mäter vi?
De arbetsnamn vi använt på mätinstrumentet har kallats DOK Avstämning för
återfallsprevention. Samma formulär har använts för både inskrivning och utskrivning. Detta
skapade problem när statistiska jämförelser skulle göras mellan ÅP In och Ut-variabler. Vi har
därför skapat två formulär; DOK ”Avstämning Program BE 2011 In” och ” Avstämning Program
BE 2011 Ut”. I rapporten benämner vi formulären ÅP In och ÅP Ut (att formulären i DOK
systemet fick det neutrala namnet ”Program” har att göra med att vi vill kunna använda samma
formulär även vid andra kortare insatser).
Inom IKM/DOKs statistikprogram kan man sedan ta fram båda två samtidigt och göra
jämförelser mellan olika variabler vid in- respektive utskrivning. På sidan 38 finns en lista över
förkortningar och arbetsnamn som förekommer.
Vår tanke är att mätning kan ske vid 3 tillfällen, vid inskrivning genom en intervju, direkt efter
kursen samt tre månader efter kursens avslutning. Vid inskrivning ska klienter som remitteras till
återfallsprevention tillfrågas av ordinarie behandlare om han/hon godkänner att Christina får
tillgång till DOK In, som gjorts vid behandlingens början. Behandlaren ser sedan till att Christina
får tillgång till DOK In. Härifrån förs vissa relevanta basdata över på Avstämning
återfallsprevention In. Dessa data beskriver bland annat sociodemografiska fakta,
missbruk/beroende, tidigare behandling, fysisk och psykisk hälsa, kriminalitet och kan vara
viktiga dels för den individuella behandlingen och dels för att i ett längre perspektiv kunna se om
det finns skillnader i utfall som kan kopplas till dessa basdata. Vår tanke från början var att
8
remittent/behandlare också skulle göra en vanlig DOK Avstämning, som beskriver behandlingen
”så här långt”. Detta har inte skett då det blev för omständigt. I stället fick Christina ställa de
frågorna i inskrivningsintervjun vid ÅPs början. Christina gör intervju baserad på Avstämning
återfallsprevention del 1 (se bilaga 1.) Resultatet av intervjun hamnar i ÅP in.
Samma formulär, Avstämning återfallsprevention, används också direkt efter kursen som en
uppföljning med i stort sett samma frågor. Detta resulterar i ÅP ut.
Möjlighet finns att också mäta långtidseffekter tre månader efter kursens avslutning genom
samtal. Något formulär för detta finns inte i dagsläget.
9
2. Praktisk tillämpning av mätinstrumentet
Beskrivning av kursdeltagarnas läge vid ÅP:s början
När vi skapade formulären för mätning av återfallprevention, utgick vi från att kursdeltagarna var
”interremitterade” inom behandlingsenheten, att insatsen föregicks av annan behandling och
även fortsätter efter återfallspreventionskursen. Så behöver inte alltid vara fallet. Man kan tänka
sig återfallsprevention som enda insats från enhetens sida. Då görs de vanliga DOK Inskrivningsoch Utskrivningsintervjuerna. ÅP-formulären bygger på DOK Avstämning, som är mycket likt
DOK Utskrivning.
Här följer en kort beskrivning av hur man hanterar frågor som är specifika för ÅP, i de fall de
inte är samma i de olika formulären samt hur vi tänker kring andra data, som blir gemensamma
för de två klientgrupperna.
DOK In och ÅP In
1. Administrativa data, initiativtagare till kontakten, boende, sysselsättning, försörjning,
relationer, stöd, kriminalitet, myndighetskontakter etc.
Vissa variabler som bostad kan på sikt användas för att mäta skillnad i utfall beroende på om
man har egen bostad. Likadant med arbete, deltagande i självhjälpsorganisation, relationer som
stöder etc.
Psykisk hälsa är viktig här, speciellt om man kan hitta relevans i förhållande till
återfallsproblematiken.
Tidsaspekten kommer att skilja sig åt, då DOK In-frågorna oftast gäller de senaste 30 dagarna
och de senaste 6 månaderna, medan ÅP Avstämning In avser den föregående behandlingstiden
och de senaste 30 dagarna. Behandlingstiden kan här säkert jämföras med de senaste 6
månaderna.
Frågor om kursdeltagarens upplevelse av oro för olika problem inom olika delområden,
förändringsbehov, behov av stöd/hjälp och förväntningar/mål, sker alltid i nuet.
10
2. Drogsituationen – huvuddrog – den som föranlett kontakten. Andra droger och läkemedel
Brukets omfattning och aktualitet, debutålder, intagningssätt, blandmissbruk etc.
Oro, förväntningar, mål, tankar, positivt/neg med droger osv.
Den primära skillnaden är att i DOK In sker en större genomgång av ”drogkartan”, både
historiskt och i nutid. Frågor om användningsfrekvens de senaste 6 månaderna och senaste 30
dagarna kan jämföras med ÅFP In- formulärets frågor om användningsfrekvens under
behandlingen respektive under de senaste 30 dagarna.
3. Har kursdeltagaren gått tidigare i behandling och hur värderar han/hon den? Tonvikten läggs
på här på återfallsproblematiken.
Vissa frågor i de formulär vi skapat för ÅP avser direkt den behandling som föregått
ÅP. Det gäller frågorna kring klientens värderingar av den behandling som föregått ÅP
( L.5.5, N1, N2 och N3). Vid DOK In saknas frågor om kursdeltagarens värdering av tidigare
behandling, vilket också innebär att det inte finns någon jämförelsegrund för dessa frågor.
4. Fysisk och psykisk hälsa, kontakt med psykiatri, läkemedelsordination mm avser samma
variabler, men med olika tidsaspekter
5. Generella förväntningar på behandlingen; frågan är samma och kan lätt jämföras.
DOK Ut och ÅP Ut
Jämförelse blir lättare mellan DOK Ut och ÅP Ut, då tidsaspekten = behandlingstiden. Samtliga
frågeområden i ÅP-formulären innehåller jämförbara DOK Ut-frågor och statistik kan tas fram
på dessa frågor, oavsett formulär.
ÅP Ut är ett avstämningsformulär, därför saknas de frågor om planering vid utskrivningen
avseende boende, levnadsform, sysselsättning, försörjning och vårdplan, som ingår i DOK Ut.
Dessa frågor har ingen relevans för värderingen av insatsen ÅP.
En fråga behöver göras om i DOK Ut på behandlingsenheten och i ÅP-formulären. Det gäller
fråga L 5.5 – ”Vilket inslag i behandlingen har varit mest betydelsefullt för dig?”, där klienten
ombeds fylla i olika nummer på uppräknade behandlingsinsatser i formulären. Vi tänker att vi
kan ta bort denna fråga helt och ersätta den med en öppen fråga, där klienten ombeds värdera de
11
olika delarna/momenten i behandlingen. Frågan kommer generellt att vara samma i DOK Ut på
behandlingsenheten. För ÅPs del öppnas en möjlighet att få en värdering av delmomenten i
kursen.
Frågans lydelse kommer att diskuteras vidare. På ett ungefär blir den ” Vilka inslag i
behandlingen har varit mest betydelsefulla för dig?”
Exempel på hur ÅP In och Ut kan användas
Data kan användas i textform, för att ge feed-back i den individuella behandlingen, och
aggregeras, för att ge information om bland annat behandlingens utfall.
Vi har valt att ge ett exempel på den förstnämnda formen, byggt på den fallbeskrivning som
Christina gjort (under del 3).
Frågorna i det specifika mätinstrumentet ska belysa om kursdeltagaren fått ökad förmåga att
känna igen, undvika och/eller hantera sina risksituationer för återfall.
De skall även belysa om kursdeltagaren blir medveten om konsekvenserna av att använda
droger och att hitta alternativ till droganvändandet, i enlighet med kursens mål.
Kursens mål
 Att öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall (triggers mm)
 Att bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger
 Att bli bättre på att endera undvika risksituationerna för återfall eller hantera dem och
 Att hitta alternativ till att använda droger.
Målen uttrycks i ”öka”, ”bli bättre på att” etc. Om detta uppnåtts behöver det relateras till dels
hårddata om beteende (om kursdeltagaren återfallit, om han undviker risksituationer eller om han
hittar
alternativ), dels olika uttryck för hur kursdeltagarens tänkande kring droganvändande ändrats.
Vi vill också se om kursdeltagaren fått förbättrad psykisk hälsa och förmåga att hantera stress.
12
2.1 ÅP in och ÅP ut med kursdeltagare S
Kursdeltagare S vid ÅPs början, grundat på DOK-material (här BAS-DOK och ÅP
Avstämning In).
31-årig svensk, adopterad man, som lever ensam, har inga barn. Bor för närvarande i skyddat
boende. Saknar sysselsättning, har deltagit i vård och behandling en tid. Försörjs genom
socialbidrag. Har gymnasiekompetens. Det finns stödjande relationer, mor och syster.
Söker för problem med alkohol och cannabis. Har använt dessa droger under tidigare behandling,
men inte de senaste 30 dagarna. Är vid inskrivningen till ÅP inte särskilt orolig över sitt bruk av
alkohol – droger. Har varit ”ren” en tid. Hans mål är total abstinens både vad gäller alkohol och
narkotika. Han anser att det skett stora förändringar under den tidigare behandlingen avseende
missbruket.
Tidigare behandling har främst handlat om enskilda samtal på öppenvårdsmottagning för
personer med narkotikaproblem (21-50 samtal). Utredning har skett om missbruk, social
situation, familj/nätverk, motivation och tidigare insatser. Är positiv till behandlingen, samtalen
har inneburit trygghet och regelbundenhet. Han har återhämtat sig fysiskt och psykiskt.
Ekonomin har blivit bättre och han har tak över huvudet. Han har blivit drogfri och fått bättre
relationer.
Kursdeltagaren har upplevt stora problem med depression, ångest, svårigheter att koncentrera
sig/minnas och att kontrollera våldsamt beteende. Problemen har inte funnits de senaste 30
dagarna och han känner ingen större oro för sin psykiska hälsa.
Han förväntar sig att ÅP-kursen ska ge honom kunskap och att utvecklas och får bättre
självinsikt.
Av fallbeskrivningen framgår att han är orolig för återfall under sommaren, speciellt om
behandlaren har semester.
Beskrivning av kursdeltagarens läge vid ÅPs avslutning
Kursdeltagarens läge avseende bostad, sysselsättning, ekonomi, relationer etc. är ungefär samma
vid ÅP:s avslutning som vid dess början.
13
DOK-intervjun visar att han inte fått återfall under kursen. Han uttrycker större oro
för återfall i alkoholmissbruk vid ÅP:s avslut, vilket beror på oro för sommaruppehållet.
Detta visar också att kursdeltagaren känner igen risksituationer.
S anser att en förändring skett vad gäller bruket av alkohol/droger (mycket bättre) och värderar
det stöd han fått i denna förändring till 4 (på en 5-gradig skala). S mål är fortfarande att hålla sig
helt fri från alkohol och droger. Han ser inget positivt i att använda alkohol och droger,
bara negativt, till exempel bli av med sitt boende. Han ser konsekvenser av droganvändandet.
S uttryckte förväntningar om att lära sig mer om återfallsproblematiken vid kursens början.
Generellt är han nöjd med den hjälp han fått. De mest betydelsefulla inslagen i behandlingen har
varit att S blivit mer uppmärksam på hur han reagerar på stress och att han blivit mer medveten
om hälsoaspekter. Kursen har fungerat som en ”avcheckningslista” och S tycker att man kan
prata mer om de teman som kursen berör.
Av DOK-intervjun framgår att kursdeltagaren nu anser alkohol/drogbruket påverkat hans fysiska
hälsa väldigt mycket. Han upplever inga större psykiska besvär och är inte oro för sin psykiska
hälsa.
S godkänner att bli kontaktad en tid efter ÅPs slut. Han önskar fortsatt stöd från enheten och
fortsätter sin behandling. ÅP ses som en kompletterande del i relation till behandlingen som
helhet.
3. Diskussion om mätning av utfall
Utvärdering av insatser omfattar klientens/behandlarens uppfattning av behov/problem,
beskrivning av vald metod, insats, uppföljning av insatsens effekt på problem/behov samt
utvärdering/analys.
Standardiserade bedömningsinstrument som DOK kan ge en ganska god bild av problem/behov
och hur de förändrats med hjälp av en specifik insats. Frågorna i DOK är både ”hårddata” och
14
värderingsfrågor, där främst klientens uppfattning efterfrågas. DOK anknyter väl till gångbara
modeller för praktiknära utvärdering av sociala interventioner.
(Se vidare Anderberg/Dahlberg: Strukturerade intervjuer inom missbruksvården – som en grund
för kunskapsutveckling, s.55-59.)
Utöver själva mätningen bör en tydlig beskrivning av insatsen göras. I de fall den metod man
använder är manualbaserad, bör det tydligt framgå hur väl insatserna stämmer med den manual
som insatsen utgår från och i vad mån man gjort avsteg från manualen.
Värdet i standardiserade bedömningsinstrument ser olika ut på individuellt plan och
verksamhetsnivå. På det individuella planet får vi en inblick i klientens problem och
förändringsbehov och kan göra överenskommelser om mål med behandlingen mm, som sedan
kan följas upp. Det finns utrymme för öppna frågor och reflektion m.m., men det utrymmet är
ganska begränsat.
Av fallbeskrivningen framgår mer tydligt vad S. tillägnat sig under kursen, med tonvikt på hur
hans medvetande och förändring i problemlösande ändrats. En/ett par fallbeskrivningar, som
visar på processen och djupet i förändringsprocessen, är av stort värde för förståelsen av
innehållet i metod, behandlingsrelation och andra behandlingsfaktorer, inte minst hur de relaterar
till varandra.
Fallbeskrivningar kan också göras enligt s.k. Single-System Design. Fördelen är att man då kan
sammanställa beskrivningen för ett mindre antal klienter efter en gemensam modell och då också
kunna uttala sig mer generellt.
På verksamhetsnivå får standardiserade bedömningsinstrument en stor roll, vi kan aggregera
utfallet för olika variabler, jämföra deras betydelse, se vilka förändringar som skett. Inte minst
har vi statistikprogram som hjälper oss med detta. Men statistiska resultat går inte att direkt
applicera på det enskilda fallet. Fallbeskrivningar å andra sidan är av naturliga skäl mycket svåra
att generalisera till gruppnivå. Vår syn är att utvärdering av behandlingsinsatser bör bygga på
båda sätten att beskriva och utvärdera insatser.
15
4. Sessionerna/fallbeskrivning
Här följer en beskrivning av en kurs i återfallsprevention, exemplifierat med en fallbeskrivning.
Kursen föregås av ett informationssamtal och därefter följer de åtta sessionerna samt en
uppföljningssession cirka 3 månader efter det att kursen avslutats. I texten som följer har varje
session ett eget ”kapitel” som inleds med en att-sats och en agenda. Att-satsen beskriver mål för
varje enskild session. Därefter följer Christinas beskrivning av arbetet session för session.
Referaten är kursiverade och alla tagna från kursen med S, den 33-åriga man som beskrivs under
rubriken ”Mötet med S”.
Informationssamtal
Under informationssamtalet beskriver kursledaren kursens innehåll och upplägg (tidsåtgång,
agenda, hemuppgifter, repetition, före/eftermätning).
Kursledaren beskriver också sin roll som pedagog/behandlare och kursdeltagarens roll som aktivt
deltagande.
Personen ges därefter betänketid och ombeds återkomma för att boka tid för första session. Är
personen redan välinformerad, vilket ofta är fallet när han/hon kommer via en annan behandlare
på enheten, bestäms tid för första session under informationssamtalet och första DOK-intervjun,
mätningen, görs direkt.
5.1 Mötet med S
S är en 33 årig man som sedan ca ett år tillbaka haft samtalskontakt med en kollega på
Behandlingsenheten Norr i Göteborg. Han kommer tillsammans med sin behandlare. S berättar
att han varit ren från droger i 8 månader, men att han hade ett långt återfall, nästan 3 månader,
under sommaren 2010. Alkohol och hasch är de droger han främst använder, han tar dem
dagligen under återfall. S signalerar att han är orolig för den kommande sommaren och K. har
föreslagit kursen i ÅP. Vi kommer överens om att S startar ÅP efter påsk, så att kursen kan
sträcka sig en bit in i sommaren.
16
Session 1.
Att skapa en arbetsallians.
Att uppmärksamma sambandet mellan droganvändande och fysisk och psykisk hälsa.
Agenda

Dokintervju, ”före-mätning”, i de fall detta moment inte är gjort tidigare.

Postakut abstinens

Riskprofil

Sammanfattning

Hemuppgift
Vid första sessionen är det viktigt att skapa ett gott arbetsklimat och en arbetsallians. Det är
nödvändigt att avsätta tillräckligt med tid för sessionen så att kursledaren kan göra sin
presentation samtidigt som kursdeltagaren ges tid att reflektera och ställa frågor. Jag brukar börja
med att berätta att jag arbetar med blädderblock och att varje session har en agenda. Jag
presenterar dagens agenda samtidigt som jag förklarar hur jag arbetar. Jag berättar hur lång tid
jag tänker att vi behöver och frågar om kursdeltagaren vill ha paus. Jag frågar om kursdeltagaren
har synpunkter, reflektioner eller frågor efter varje nytt moment. Redan efter några sessioner
brukar det att räcka att pausa lite efter varje moment och ge tid för reflektion. Under sessionerna
visar jag, genom att peka på blädderblockssidan med dagordningen, vilken punkt vi är på.
Intervju
Jag berättar hur intervjun går till innan jag börjar. Jag berättar också att jag gör en liknande
intervju vid kursens slut.
Postakut abstinens (PAA)
Jag ger en kort bakgrund om hjärnans belöningssystem och en beskrivning av innebörden i
begreppet. Sedan går jag igenom vanliga symptom med hjälp av en blädderblockssida. När jag
gör detta uppmanar jag också kursdeltagaren att beskriva sina egna svårigheter med
symptomlistan som stöd.
17
”Jag pekar på nästa punkt på blädderblocket och frågar:
”- Känner du till förkortningen PAA?” S ruskar på huvudet. Så berättar jag om postakut
abstinens. Jag säger att både hjärnan och kroppen behöver tid att återhämta sig efter en längre
tids droganvändande. Att vara beroende innebär att hjärnan vant sig vid drogen och fungerar
”normalt” vid droganvändandet. När man slutar droga kommer både hjärnan och kroppen att
protestera och abstinensen kommer att innebära ett lidande - som ser annorlunda ut på kort sikt
och på lång sikt och som kommer att klinga av med tiden. Jag säger också att lidandet eller
svårigheterna ser olika ut, beroende på vilken eller vilka droger man använt och hur länge man
använt dem. Men det beror också på ens personlighet, man har olika förutsättningar; man är
olika robust och man har olika förutsättningar när det gäller återhämtning. Jag visar listan med
vanliga symtom och ber S kommentera utifrån sina upplevelser och erfarenheter.
S säger att han inte tycker att han har så stora besvär idag. Han säger ”- Det gäller att
underhålla sig och göra positiva saker” Han tittat på symtomlistan och nickar ”- Grejerna
(symptomen) finns kvar fast inte med den kraften som under de första månadernas nykterhet”.
Han fortsätter ”- Om jag grubblar över nåt så får jag sömnrubbningar. Känslomässigt så är det
inte så mycket upp och ner längre. Jag prövar mig fram, jag vet vad jag skall göra nu…men.. det
finns inget annat sätt att lära sig än att pröva. Jag sätter gränser för mig…jag vet mina gränser.
Det sätts på prov när jag bråkar med någon .”
I samband med beskrivning av PAA tar jag upp frågor om matvanor, motion och sömn. Jag
presenterar även begreppet stress och visar en lista med vanliga symptom (blädderblock).
Stresskänslighet är ett av de vanliga symptomen vid PAA och det är viktigt för kursdeltagaren att
veta vad stress är för att kunna känna igen symptomen. Jag informerar om att vi kommer att
återkomma till symptomlistan under sessionerna som följer. När jag vid följande sessioner
återkommer till postakut abstinens gör jag det oftast genom att vända fram blädderblockssidan
med symptomlistorna efter det att jag har visat blädderblockssidan med agendan för aktuell
session. Jag brukar samtidigt fråga ungefär så här: ”Vill du säga någonting om hur veckan har
varit för din del? Du kan titta på symptomlistorna som stöd.” Syftet med detta är dels att hålla
fokus på sambandet mellan droganvändande och fysisk/psykisk hälsa och dels att normalisera
och påminna om att en rehabilitering pågår.
18
Riskprofil
För att göra ”riskprofil” kan man använda sig av IDS 100 (inventory of drug use situations). IDS
100 är ett formulär med hundra frågor som ringar in de situationer där det är troligast att en
person använder droger/dricker alkohol. Jag är extra noga med att respektera kursdeltagarens
egen kunskap när jag introducerar den här typen av formulär.
Jag börjar med att presentera de 8 problemområdena i profilen: Obehagliga känslor, behagliga
känslor, testande av personlig kontroll, sug/frestelser, konflikter, socialt tryck, trevlig samvaro.
Jag uppmanar kursdeltagaren att tänka ut de tre problemområden som hon/han rankar högst, det
vill säga när kursdeltagaren anser att hon/han alltid eller nästan alltid tog droger eller drack.
Därefter låter jag kursdeltagaren svara på frågorna. Resultatet ställs samman till nästkommande
gång. Jag noterar kursdeltagarens ”rankning” av problemområden. De flesta kursdeltagare brukar
ringa in 1 eller 2 av de problemområden som får högst poäng i IDS 100. När jag ger återkoppling
i session två är jag noga med att visa kursdeltagarens egen rankning och ge positiv feedback. Till
exempel ”Du känner dig själv mycket bra och du har en realistisk bild av dina svårigheter.”
Hemuppgift
Efter första sessionen brukar jag uppmana kursdeltagaren att försöka komma ihåg så mycket som
möjligt av dagens genomgång till nästa gång. Jag tipsar ibland om enkla övningar för att träna
upp minnet.
Sammanfattning
Sista punkten på dagordningen är sammanfattningen. Jag lägger tyngdpunkten på
kursdeltagarens inlägg, inte på mina egna, för att kunna repetera kursdeltagarens inlägg utan att
förvanska dem. Jag brukar göra korta anteckningar under sessionens gång. Alla sessioner
sammanfattas på samma vis, att jag gör en resumé av den aktuella sessionen och jag repeterar
valda delar av kursdeltagarens inlägg så ordagrant jag kan. Jag avslutar med att säga några korta
ord om vad vi kommer att tala om vid nästa tillfälle.
19
Session 2
Att undersöka ”risker”.
Att införa begreppet ”trigger”.
Agenda

Repetition/hemläxa

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Beroende/Missbruksprofil

Begreppet ”triggers” och risker

Hemuppgift

Sammanfattning
Repetition/hemläxa.
Jag går igenom dagens agenda och inleder därefter sessionen med repetition/hemläxa.
Kursdeltagaren uppmanades vid föregående tillfälle att komma ihåg så mycket som möjligt av
sessionen, så de två punkterna hemläxa och repetition blir en och samma vid detta tillfälle. Jag är
aktiv och hjälper kursdeltagaren att komma ihåg och repetera föregående session. Jag ställer
frågor, ger stödord och vänder fram de blädderblockssidor jag använt allteftersom kursdeltagaren
drar sig till minnes de olika momenten. Som kursledare skall jag sträva efter att deltagaren inte
känner sig pressad och ”förhörd”.
”Jag visar agendan och frågar vad S kommer ihåg från föregående möte. Han säger att vi talat
om en förkortning, han kommer inte ihåg vilken, och av vi talat om en rad symtom som man kan
ha när man slutar droga. Han kommer också ihåg att vi talade om risker och att vi tänkte olika
om detta. Jag viker upp blädderblockssidan med PAA och så kikar vi på symtomlistan
tillsammans igen. Jag säger ”Jag tror att du sa…när jag visade dig den här sidan förra gången..
man måste underhålla sig och så förklarade du hur du tänkte. Om jag uppfattade dig rätt så
menade du att man måste sköta om sig, till exempel sova och äta och träna. Jag tror också du
menade att man faktiskt behöver se till att ha saker att göra. Stämmer det?”. S funderar lite och
säger igen att alla symtom känns eller märks lite mer när det är krisigt. Vi talar en stund om
detta. Jag säger att man kan tänka att det är krisigt för honom nu, mamman har varit med i en
20
olycka och systern har fått en bebis, det är två dramatiska händelser samtidigt. ”Hm”, säger S,
”För dom ja, inte för mig egentligen…men jag tänker på det mycket…oroar mig för
mamma…hon är ju gammal…och syrran…när jag inte vet vad jag skall göra…bebisar…jag vet
inte vad man gör med bebisar…”
Vid detta tillfälle ingår hälsofrågorna i repetitionen. Här är det återigen viktigt att lämna
utrymme för att reflektera kring eventuella symtom. Även frågor om matvanor, motion och sömn
lämnas utrymme. Genom att återkomma till dessa frågor vid flera tillfällen ges kursdeltagaren tid
att reflektera. Det blir möjligt för deltagaren att förhålla sig olika till sin ”hälsoberättelse”
allteftersom, kanske fördjupa eller ompröva den.
Riskprofil
Jag har förberett återkopplingen på IDS 100-formuläret genom att rita ”riskprofilen” på en
blädderbockssida i form av ett stapeldiagram, med de tre enligt testet största problemområdena
tydligt markerade i diagrammets vänsterkant. De problemområden som kursdeltagaren upplevde
som störst markeras (1, 2, 3) i diagrammet. Jag viker fram blädderblockssidan och uppmuntrar
deltagaren att reflektera kring profilen med hjälp av öppna frågor. (Alla kursdeltagare inte är
vana vid grafiska illustrationen, i detta fall ett stapeldiagram, och kan behöva vägledning.)
Innan jag visar blädderblockssidan inleder jag:
”Kommer du ihåg när du fyllde i formuläret med de hundra frågorna i förra veckan, då skulle du
tänka på hur ofta du brukade ta droger eller dricka i de olika situationerna som räknades upp. Det
har en poäng att känna till de här situationerna… Återfallsprevention handlar om att förebygga
återfall och ett sätt är att lära sig känna igen situationen innan återfallet. Innan det har gått så
långt att det inte går att hejda. Ju skickligare man blir på att upptäcka när det börjar dra ihop sig
till ett återfall desto fler möjligheter har man att stoppa återfallet och göra något annat i stället.
Här kan du lära mycket av dina erfarenheter och det vi kommer att prata om nu handlar om hur
man kan bära sig åt för att ta vara på sina erfarenheter. Till exempel, om det var så förr, att du
praktiskt taget alltid tog droger när du kände dig ensam så skulle vi kunna anta att det gäller för
framtiden också. Så känslan av ensamhet kan göra att du vill ta droger. Om det är så, är det bra
att vara medveten om det, för då kan du göra något åt det. Du kan göra på olika sätt, till exempel
21
se till att ha folk omkring dig, vara med din familj eller gå på ett möte (NA/AA). Du kan också
lära dig att hantera känslan av ensamhet antingen genom att utforska den eller använda tekniker
för att ha den, så att säga, under kontroll.
Begreppet ”triggers” och risker
En del kursdeltagare är bekanta med begreppet ”triggers”, andra inte. Jag brukar lägga tid på att
dels ta reda på hur deltagaren förstår begreppet dels berätta hur jag förstår och använder det i
kursen. Jag tycker att den engelska definitionen “a stimulus that sets off an action, process or
series of events” är bra att ha som utgångspunkt ( SAOB: utlösare/avtryckare på skjutvapen,
utlösande faktor, orsak utlösare. ”Trigga”, utlösa, sätta igång, framkalla, ge upphov till).
Att identifiera risker är ett viktigt moment i återfallsprevention. Här kan man tänka att det finns
risker som gäller generellt men också individuellt. Jag lägger tid på att utforska detta. Finns det
risker som gäller generellt? Vad tänker du är specifikt för dig? Återfall kan orsakas på olika sätt.
Att till exempel vistas i en miljö där man tidigare tagit droger, att hålla kvar tankar som går ut på
att romantisera drogandet, att träffa personer som är drogaktiva, är alla situationer som kan
framkalla återfall, trots att man tagit beslut om att avstå från droger. Jag tar hjälp av
uppdelningen i risktankar, riskkänslor, riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (Saxon, Wirbin)
för att vara så tydlig som möjligt.
Jag gör skillnad på inre och yttre triggers och bemödar mig om att göra resonemanget begripligt
för kursdeltagaren. Det är viktigt att komma ihåg att jag presenterar ett sätt att tänka som för
några deltagare är helt nytt och att det behöver finnas tid för reflektion och frågor. Det kommer
an på mig som kursledare att göra innehållet levande och att hjälpa kursdeltagaren att ta fram och
använda egna erfarenheter för att illustrera det vi talar om. Det är viktigare att kursdeltagarens
egna erfarenheter lyfts fram än att ”forcera” igenom alla moment.
Ytterligare frågor:
Hur kommer det sig att du tar droger igen, återfaller, när du har bestämt dig för att sluta? Finns
det något du kan göra för att öka dina möjligheter att fortsätta avstå från drogen? När är det som
mest riskabelt för dig?
22
Hemuppgift
Att identifiera risktankar, riskkänslor, riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (arbetsblad).
Session 3
Att undersöka och förstå sug.
Att introducera tekniker eller redskap att hantera sug.
Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Sug. Att hantera sug.

Övning

Hemuppgift

Sammanfattning

Inför nästa gång
Genomgång av agenda
Detta moment genomförs på samma sätt under hela kursen. Det gäller även övriga punkter på
agendan. När jag gjorde mina första kurser hade jag en egen ”dagordning” i ett kollegieblock.
Där antecknade jag vad jag själv behövde tänka på för att genomföra sessionen på det vis jag
hade föresatt mig. Jag behöver ingen ”egen” agenda längre, däremot använder jag kollegieblock
under sessionen för att anteckna det kursdeltagaren säger. När jag antecknar brukar jag stanna
upp och säga ”Nu antecknar jag”, och läsa högt vad jag har skrivit. I sammanfattningarna i slutet
av varje session återupprepar jag deltagarens inlägg. Att anteckna hjälper mig att komma ihåg,
men vad som är viktigare är att antecknandet hjälper mig att ha fokus på deltagarens ord och
erfarenheter.
Återkoppling på föregående sessions hemuppgift.
Nu kommer S med hemläxan i högsta hugg. ”Jag har fyllt i risk- arbetsbladet men jag inte fyllt i
triggernackan”, säger S. Han vill börja sessionen med läxan. Jag visar agendan och säger ”Då
byter vi bara plats på de två första punkterna”.
23
Hemuppgiften har varit en skrivuppgift och jag frågar alltid vid detta tillfälle om kursdeltagaren
varit bekväm med att göra uppgiften. Många av kursdeltagarna har dåliga erfarenheter från
skoltiden och den här typen av uppgift aktiverar minnen. Jag brukar lyssna på kursdeltagarens
berättelse och jag brukar i detta sammanhang säga att det är bra att vara medveten om vilken typ
av erfarenheter man har, goda och/eller dåliga. Erfarenheterna kan spela roll och påverka lusten
och entusiasmen hos en person när hon som vuxen tar sig an ”skolliknande” uppgifter.
För deltagare som tenderar att ”låsa sig” i de pedagogiska momenten bemödar jag mig om att
tona ner eller helt enkelt ta bort delar av de pedagogiska inslagen och ger mer rum åt samtalet
eller dialogen. Vi går tillsammans igenom svaren, jag brukar fråga om jag får kopiera blanketten
till mig så att jag kan läsa samtidigt som kursdeltagaren berättar. Jag får på så sätt en överblick
över svaren och kan avgöra hur mycket tid som behöver avsättas för momentet.
Jag ställer öppna frågor och ger positiv feedback: ”Här under rubriken risksituationer har du
skrivit ”glömma bort mig själv”, det är intressant…vill du berätta hur du tänker?”
Sug
Vid genomgången av temat ”sug” använder jag mig av bilden ”sugkurvan” som jag viker fram
på blädderblocket. Jag använder beskrivningar av sug (längtan, minnen, en känsla i kroppen och
så vidare) och exempel ur Saxon, Wirbing. Jag berättar att upplevelsen av sug är olika för olika
personer och frågar kursdeltagaren vad sug är för just honom/henne.
Jag talar om vikten av att kunna hantera sug genom att använda sig av olika tekniker. Jag brukar
fråga hur kursdeltagaren gör när suget kommer de gånger han/hon avstår från att ta en drog. De
tekniker som jag sedan tar upp (om inte deltagaren själv redan nämnt dem) är att lära sig att
känna igen sina triggers, att prata med någon om suget (en vän, sponsor eller behandlare), att
distrahera sig med någon aktivitet och att lära sig avslappning.
Jag brukar också beskriva acceptansstrategin SOAL. Strategin går ut på att bli varse de egna
tankarna och känslorna utan att agera på dem och utan att lägga alltför mycket psykisk energi på
att bemästra dem.
Det händer att jag väljer att inte beskriva ”nya” tekniker över huvud taget. Kursdeltagaren kan
24
själv ha en repertoar av tekniker som är alldeles tillräcklig. Då bekräftar jag helt enkelt detta.
Hemuppgiften är att göra ”triggernacka” det vill säga notera varje tillfälle när drogtankar/sug
dyker upp under veckan som kommer. Rubrikerna i ”triggernackan” kan vara: När skedde det?
Vad var det för situation? Hur länge varade det? Vad gjorde du?
Det är vanligt i återfallspreventionsmanualer att kursledaren presenterar och uppmanar
deltagaren att fylla i både almanacka för sug ”sugnacka” och almanacka för triggers
”triggernacka”. Jag brukar välja ett av alternativen. I återkopplingen ställer jag frågor både om
sug och vad som kan ha utlöst suget vare sig jag väljer att använda ”sugnackan” eller
”triggernackan”. Min erfarenhet är att många kursdeltagare tycker det blir för rörigt med olika
arbetsblad för olika begrepp. Arbetsbladen skall fungera som en påminnelse om arbetet som
pågår och vara en hjälp för kursdeltagaren att hålla kursen aktuell och frågorna levande de dagar
vi inte träffas. Jag brukar rekommendera deltagaren att fästa bladet på kylskåpet.
Sammanfattning
Här frågar jag om kursdeltagaren vill pröva några olika slags avslappningsövningar vid nästa
session. Avslappningsövningar passar inte alla kursdeltagare. Jag vill ge deltagaren en möjlighet
att tacka nej eller att tänka på saken och kunna förbereda sig mentalt.
Session 4
Att öka kursdeltagarens motivation.
Att uppmärksamma ”tunnelseende”.
Agenda
 Repetition
 Återkoppling på föregående sessions hemuppgift
 ”Beslutsbalansen”
 Hemuppgift
 Sammanfattning
Återkoppling på föregående sessions hemuppgift. Hemuppgiften var att göra almanacka över
25
sug/triggers. Här hjälper jag till genom att ställa öppna frågor om tankar, känslor och
sammanhang när droglängtan kommer.
Vi börjar med att gå igenom agendan på blädderblocket. Så frågar jag S vad han kommer ihåg
sedan förra gången. S ser nöjd ut. Jag tänker att han ser nöjd ut för att han känner igen
agendan, han har förväntat sig frågan och han är förberedd. Jag tänker också att ”kursramen”
är mycket bra för många av personerna som kommer till mig, den skapar överskådlighet och den
är förutsägbar. Det skapar trygghet. S svarar att vi repeterade, ”- Precis som vi gör nu”, säger
han. ”- Och så lade vi mycket tid på att gå igenom hemläxan…det som jag hade skrivit, typ mina
riskkänslor…det var mycket, ju…sen pratade vi om det vi skulle prata om den gången… men det
kommer jag inte ihåg”. Jag viker fram ”sugkurvan” och SAOL i blädderblocket. ”- Ja, just det,
SAOL, det tyckte jag var bra, det tyckte jag…”, säger S och fortsätter ”- Men sug, nä jag tänker
inte som du..fast det är forskning som du utgår ifrån, va?”. Jag nickar. S fortsätter ”- Ja, det kan
vara olika, forskning och egna erfarenheter.. jag utgår från egna erfarenheter”. Han tystnar och
tittar snett upp i taket. Han ser ut att fundera. Jag frågar ”-Vad är sug för dig?”. S svarar
”Alltså det är en känsla…alltså det kan vara en sån grej som jag tar upp i hemläxan
Jag säger: ”- Ta det nu, det du har tänkt på, så hamnar vi på nästa punkt på dagordningen
också. Det blir bra”.
Så berättar S ”- Jo en dag, typ för några dagar sedan så frågade en kille i boendet om jag skulle
med på krogen… (”-Frågade han det”, säger jag)..ja…eller typ är du sugen…så frågar man
ibland…ja det gör man…är du sugen? frågar man.. ja, vart ska du sa jag då och då sa han
det…jag skojade ju då…jag tycker om att skoja..och så höll vi på så…så blev det lite långdraget
och tjatigt och då gick jag till mitt rum…sen så kom det…känslan…skall jag ner eller, kanske
det…varför inte..den känslan…en braaa..känsla…den känslan vill man stimulera med drogen.
Det är den känslan som skall stimuleras och hållas kvar. Alltså så är sug för mig…att stimulera
en känsla. Jag nickar.
”-Det är ju inte riktigt samma som det du ritar”, säger S och spänner ansiktsmusklerna på sitt
intensiva, fundersamma sätt. ”-Att suget är mer som en känsla som skall stimuleras…fattar jag
dig rätt?”, säger jag. S hummar till svar. ”Nä, det är lite annorlunda”, säger jag och fortsätter
”- Vet du, jag vill att du fortsätter att vara uppmärksam på triggers till nästa vecka, det blir
26
hemuppgiften igen..jag skickar med dig ett nytt arbetsblad denna veckan…bara för att du skall
komma ihåg…du behöver inte använda och fylla i själva arbetsbladet om du inte vill..det går ju
bra ändå…låt det ligga framme i ditt rum, bara, så att du påminns…”.
Beslutsbalans
(Saxon, Wirbing, även Sanner MI). Den här uppgiften brukar ta tid och det kan vara bra att
avsätta lite extra tid för sessionen. Med blädderblockets hjälp synliggörs fördelar och nackdelar
med drogande/drickande och fördelar och nackdelar med att leva utan drogande/drickande. Jag
använder två blädderblockssidor med fyra fält vardera.
Kursdeltagaren uppgift består av två delar. Första delen (första blädderblockssidan) handlar om
att ”analysera” livet med droger/drickande. Vilka fördelar och nackdelar finns? Kursdeltagaren
uppmanas att beskriva fördelar och nackdelar både i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt
perspektiv.
Andra delen (andra blädderblockssidan) handlar om livet utan droger/drickande. Syftet med
uppgiften eller övningen är att öka/stärka kursdeltagarens motivation. Övningen är tänkt att ge en
så bred bild som möjligt av drogandet/drogfrihetens fram och baksida, att motverka
tunnelseende.
För alla deltagarna i återfallsprevention gäller att önskan att leva drogfritt redan är stark.
Övningens syfte här är att ytterligare stärka motivationen till skillnad från att visa på
ambivalensen. Under övningen väljer jag alltså att hjälpa kursdeltagaren att hitta fördelar med
det drogfria livet genom lägga tyngdpunkten på att repetera och utforska detta och jag tonar ner
utforskandet av fördelarna med drogandet. I modern MI görs denna tyngdpunktsförskjutning när
man arbetar med momentet ambivalensutforskning. Lika viktigt, om inte viktigare, är det att
förflytta tyngdpunkten i återfallsprevention där kursdeltagaren redan är medveten om sin
ambivalens.
Jag har förberett uppgiften genom att skriva rubriker på blädderblockssidorna och dela in sidorna
i fyra fält. Jag brukar fråga om deltagaren vill fylla i själv eller om jag skall agera sekreterare.
27
Min erfarenhet är att listorna med för- respektive nackdelar blir längre när jag agerar sekreterare.
Min erfarenhet är också att de deltagare som skriver själva arbetar oerhört koncentrerat och med
starkt fokus på uppgiften. Det finns alltså fördelar med båda tillvägagångssätten. Jag brukar
föreslå mig själv som sekreterare när jag har en försiktig (självcensurerande) deltagare och tvärt
om, det vill säga att jag uppmuntrar en mindre försiktig deltagare att skriva själv. På så sätt blir
listorna som skrivs i hanterbara format.
När vi är färdiga med momentet berättar jag att jag till nästa tillfälle kommer att skriva ett
”stoppkort”, det vill säga skriva ner fördelarna med att vara drogfri och nackdelarna med att
använda droger. Jag skriver det som kursdeltagaren angett vilket innebär att stoppkorten ser olika
ut för varje deltagare. Stoppkortet kan man ha i plånboken eller på kylskåpet hemma.
Hemuppgiften är samma som föregående vecka, jag uppmanar kursdeltagaren att vara
uppmärksam på triggers/sug och gärna anteckna. Jag brukar fråga om deltagaren behöver ett nytt
arbetsblad, ibland kan arbetsbladen försvinna, och jag tipsar igen om att förvara arbetsbladet på
ett synligt ställe i hemmet.
Sessionen avslutas med sammanfattning.
Session 5
Att uppmärksamma kursdeltagaren på stress som risk för återfall.
Att introducera stresshantering.
Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Stress/stresshanterinng

Övning

Hemuppgift

Sammanfatttning
28
Under punkten repetition tar jag fram det personliga ”stoppkort” jag skrivit till kursdeltagare.
Stoppkortet är de negativa konsekvenserna på kort och lång sikt av att droga och de positiva
konsekvenserna på kort och lång sikt av att leva drogfritt som kursdeltagaren angav vid
föregående session. Allra bäst är om kursledaren kan göra ett inplastat kort i plånboksformat . Då
brukar man ange negativa konsekvenser av att fortsätta droga på kortets ”baksida” och positiva
konsekvenser av att leva drogfritt på kortets ”framsida”.
Ibland vill kursdeltagaren hjälpa till och redigera. Det är viktigt att deltagaren känner igen sig
och att det som står på kortet ”makes sense” för kursdeltagaren. Min erfarenhet är att deltagarna
vill att det som står på kortet skall vara integrerat hos dem själva, det räcker inte att det är en
allmän uppfattning om vad som är hälsosamt eller samhällsnyttigt. Upptäcker deltagaren något
sådant påstående under repetitionen är det vanligt att det stryks.
Stress
Under föregående sessioner och fortlöpande under hela kursen ber jag deltagaren om reflektioner
när det gäller symtom på postakut abstinens och stress. Vid denna session lägger vi lite mer tid
på att tala om stress. Jag viker fram blädderblockssidan med symptom på paa och stress. När jag
sedan håller min ”miniföreläsning” om stress använder jag mig av information från webplatsen
1177.se. Det är landstingens och regionernas gemensamma webplats för råd om vård.
Stress är för många en högriskfaktor för återfall. Att hantera stress handlar om att hitta en balans
i tillvaron, en balans mellan krav och resurser, vilket inte är alldeles lätt. Allt fler människor
lever ohälsosamt stressande liv, med eller utan droger. Svårigheten att hitta balans kan vara
mycket stor för en person som levt i beroende. Livet har kanske aldrig varit harmoniskt eller så
ligger erfarenheterna av harmoni så långt bakåt i tiden att den fallit i glömska. Ibland har
deltagarna orealistiska föreställningar om det drogfria livet, vilket kan skapa ytterligare stress.
Det drogfria livet kan vara energiskt och händelserikt men det kan också var relativt stilla och
händelsefattigt…
Sessionen skall erbjuda deltagaren en stund att reflektera över sin egen livsrytm, det vill säga
balansen mellan arbete och fritid, mellan närhet och distans mellan omgivningens krav och egna
ambitioner och så vidare.
29
På webplatsen (1177) finns även ett ”stresstest”. Testet pekar på vikten att lyssna till kroppens
signaler och jag rekommenderar det till deltagare när jag tycker att det är lämpligt. Jag brukar
inte ”föreläsa” alltför länge kring temat stress, jag väljer material från websidan beroende av
vilken deltagare jag har framför mig. Jag kan också nöja mig med att säga ungefär det som står i
detta stycke. Jag pausar och lämnar utrymme för deltagarens egna reflektioner.
Jag talar också om hur man kan hantera stress. Även här använder jag information från websidan
1177.se. Jag brukar säga ungefär så här:
”Livet och man själv förändras hela tiden och för att kunna hantera det behöver man ha
tillräckligt med motståndskraft och resurser. Man kan öka sin motståndskraft genom att till
exempel motionera, sova tillräckligt, äta nyttigt och regelbundet och genom att försöka stärka sin
självkänsla. För att kunna klara av stress behöver man ha tid för återhämtning. Man måste ha
möjlighet att vila och sova tillräckligt och man behöver tid för sig själv och sina egna intressen.
Om man hela tiden ”måste” göra… får man väldigt lite tid för sig själv och så hinner man inte
känna efter hur man verkligen mår.
Vad kan det vara som stressar dig (svåra händelser i privatlivet, högt tempo på jobbet, höga krav
på dig själv…)? Hur gör du för att återhämta dig?
S berättar:
”- Så bankar dom på dörren på morgonen…jag hatar att vakna så…så är jag rädd att dom skall
komma in i rummet när jag ligger där i sängen…det skulle vara för jävligt…så man får stiga upp
och öppna dörren eller skrika tillbaka… jag vill bara skrika…”gå därifrån din jävla fitta”…men
det gör jag inte…jag har pratat med dom om det, dom säger att dom gör det för att dom
måste…alltså kolla att allt är ok…att man är där…att man inte knarkar…att man lever,
typ…säger dom…men va fan…jag är ung och jag är frisk och så har jag inte tagit nåt sen i
augusti…det vet dom ju…dom behöver inte banka på dörren varje morgon…jag har sagt
det…och att jag inte gillar det…det vet dom…men det är olika personal och vikarier och så…så
dom måste göra så…för alla…likadant alltså…jag hatar det”.
”- Jag menar sådana saker… när dom bankar på dörren…jag skulle ju inte gå ut och knarka
idag…men förr var det sådana saker…det är sådana saker som man liksom kan skylla på…men
nu tänker jag och resonerar i huvudet…och så går jag undan och lugnar ner mig…”
30
Jag upprepar det som S säger: ”- Du tänker och resonerar med dig själv och så går du undan
och lugnar ner dig?”.
”- Ja, eller nä…tvärt om…alltså inte i den ordningen…jag går undan och lugnar ner mig först
och sen går jag igen det i huvudet.”
Jag nickar och säger: ”- Det är intressant…du hanterar en situation som hade kunnat trigga
igång drogtankar…sug…så som du funkade förr…det gjorde det förr, sa du förresten…ditt sätt
att göra… är också ett sätt att hantera stress…jag återkommer till det om en stund”.
Stresskort
Stresskort finns att köpa i olika webshoppar. Ibland kan det vara bra att ge deltagaren ett kort.
Jag gör det när jag vill att deltagaren skall få extra hjälp att komma ihåg att lyssna på kroppens
signaler.
Övning
Här är det återigen viktigt att lyssna på deltagaren önskemål. Vill kursdeltagaren pröva så väljer
jag någon eller några enkla avslappningsövningar alternativt övningen ”att rensa
sinneskanalerna”, en övning i medveten närvaro. När kursdeltagaren vill avstå från att pröva kan
ledaren beskriva några enkla övningar och lämna skriftliga instruktioner som deltagaren kan
pröva hemma. Ledaren kan även tipsa om annan typ av avslappning (meditation, massage, mm)
Hemuppgiften är att pröva avslappningsövningar för deltagaren som önskar detta. Jag uppmanar
också deltagaren att fortsätta att tänka kring och arbeta med ”trigger/sugnacka”.
Sammanfattning sker på samma sätt som tidigare.
Session 6
Att beskriva återfallet som en process och att hjälpa kursdeltagaren att se återfallet som en
process.
31
Att hjälpa deltagaren att få upp ögonen för små tillsynes betydelselösa förändringar som kan leda
till återfall.
Agenda

Repetition

Återkoppling på föregående sessions hemuppgift

Tidsaxel TIB (tillsynes irrelevanta beslut)

Övning

Hemuppgift

Sammanfattning

Återkoppling på föregående veckas hemuppgift
Tidsaxel, TIB (tillsynes irrelevanta beslut)
För att illustrera en process som kan leda till återfall använder jag en tidsaxel med exempel på
hur en hållbar livssituation blir ohållbar allteftersom belastningen stegvis ökar för en person och
därmed risken för återfall. Ett exempel på en sådan tidsaxel finns i Saxon, Wirbing (figur 8.3
sidan 136). Efter att ha genomfört kursen några gånger är det lätt att skapa en egen tidsaxel med
exempel på bekymmer som ligger nära de deltagare man träffar. Jag vänder fram en
blädderblockssida med tidsaxeln och jag beskriver bilden. Därefter ber jag deltagaren reflektera.
Jag ställer öppna frågor om det behövs (Vad säger bilden dig?).
Jag viker fram ett nytt blad i blädderblocket och visar exemplet ”Lisa” (från Saxon, Wirbing).
Med hjälp av en tidsaxel över tidiga varningssignaler beskrivs återfallet som en process. Det här
är ett bra sätt att åskådliggöra att ett återfall kan föregås av flera ”mindre” händelser som
tillsammans blir övermäktiga. I slutändan blir en sömnlös natt droppen som får bägaren att
rinna över.
S berättar om hur det var när han försökte sätta igång med sina studier senast. Han nickar mot
tidsaxeln och säger att han hade halkat efter lite i början och så hade han inte sagt något till
läraren och så hade han halkat efter mer och mer tills det inte var någon idé att fullfölja och då
hade också rökandet och drickandet fått ta över. Han berättar att han funderar över hur det
kommer att gå till hösten om han börjar på en kurs igen. Kommer det att fungera? Kommer han
32
att orka? Han tycker att hans möjligheter att göra bra ifrån sig är goda idag, han har snart varit
drogfri i ett år. Vi talar en stund om hans oro inför studier. Jag håller med honom om att hans
förutsättningar för att klara av studier idag är goda.
Därefter fortsätter jag med att säga att det händer att man börjar ”slira” eller ”glida” i sina
föresatser, speciellt efter en lite längre tids drogfrihet. Man kan börja fatta nya beslut i livet och
därmed missa, mer eller mindre medvetet, det faktum att man behöver förhålla sig till sitt gamla
beroende. Saxon och Wirbing kallar detta fenomen för TIB (tillsynes irrelevanta beslut). I deras
manual finns en lista med exempel (sidan 138). Det kan röra sig om att återuppta kontakten med
vänner som använder droger/alkohol, att sluta ta antabus under en resa, att ha alkohol hemma för
sin partners/gästers del och så vidare. Jag ger exempel på liknande beslut och ber deltagaren
fundera kring detta.
Övning: Att tacka nej
Jag presenterar övningen genom att säga att det kan vara bra att vara förberedd på att tacka nej
till ett erbjudande om droger eller om alkohol. Jag brukar säga att det kan vara bra att ha några
färdiga fraser, ungefär som när man reser i ett främmande land… Sedan börjar jag med att fråga
hur deltagaren brukar göra. Det kan vara så att kursdeltagaren behärskar färdigheten och ger mig
många goda exempel. Då nöjer jag mig med det. Jag kan också fråga om han/hon vill höra hur
jag resonerar.
Övningen erbjuder en liten repertoar med olika svar, olika sätt att tacka nej, beroende på
sammanhanget och den relation som deltagaren har till personen som ställer frågan. Jag använder
en blädderblockssida med texten:
1. Nej tack + alternativ
2. Nej tack + byte av samtalsämne eller ställa motfråga
3. Nej tack + din egen berättelse om ditt val av drogfrihet/nykterhet
Första alternativet är en självklarhet för många människor som i olika situationer väljer att avstå
från alkohol. Det behöver inte vara lika enkelt för en person med beroende. En kursdeltagare
berättade för mig att det blev kortslutning för honom när han hade satt sig på ett kafé med en
33
kompis och kom på sig själv med att berätta halva sitt livs historia för servitören; ”- Han ville ju
bara ta upp en beställning…skit samma för honom om det var öl eller en muffin…”
Andra alternativet är bra att välja i ett sammanhang där ett samtal pågår och där deltagaren vill
fortsätta samtalet med personen eller sällskapet utan att störas av att komma i ambivalens på
grund av omgivningens reaktioner.
Tredje alternativet vill jag att kursdeltagaren skall välja av personliga skäl, det vill säga när det
faktiskt gynnar deltagaren att personen/personerna känner till hans/hennes val av drogfrihet. Här
är det vanligt att vi diskuterar ärlighet och öppenhet, det är också vanligt att jag slår ett slag för
integritet och rätten att själv bestämma vilken information man lämnar om sig själv i olika
sammanhang utan att för den skull vara otrevlig eller oärlig.
Hemuppgiften är densamma som tidigare, det vill säga att fortsätta vara observant på tankar,
känslor, situationer som triggar igång droglängtan.
Sammanfattning sker på samma sätt som tidigare.
Session 7
Att ge kursdeltagaren en generell problemlösningsmodell.
Att uppmärksamma olösta problem som återfallsrisk.
Agenda
 Repetition
 Återkoppling på föregående sessions hemuppgift
 Att lösa problem. Problemlösningsmodell + övning
 Hemuppgift
 Sammanfattning
Jag viker fram samma blädderblockssidor som förra gången för att hjälpa S att minnas. När jag
visar sidan med exempel på tillsynes irrelevanta beslut säger S:
”- Vad är skillnaden…alltså på dom som tar återfall och dom som inte gör det…vad handlar det
34
om…i NA, där satt ju gubbar…några hade varit drogfria i tre år …andra sju år…”. Jag lyssnar
och nickar. S säger att det måste vara en fråga om självkänsla, med låg självkänsla klarar man
inte att fortsätta leva drogfritt. S inlägg är en kritik mot presentationen av TIB och tidiga
varningssignaler. Han vill säga att det finns andra faktorer som spelar större roll. Jag nickar
och säger: ”- Ja, självkänsla men också en förmåga att lära sig av sina erfarenheter…det finns
mer…den kognitiva förmågan…den är viktig…du vet…du berättar ju till exempel hur du tänker
hela vägen fram till de negativa konsekvenserna…så gör ju du för att motivera dig att fortsätta
vara drogfri…alla har inte den förmågan…som du har…inte i lika hög grad”. ”- Ja,
fantasi…det har jag…det hjälper liksom…”, säger S och skrattar. ”- Fantasi är bra…riktigt
bra…det kan också vara en faktor som är betydelsefull”, säger jag. När jag viker upp
blädderblockssidan med ”att tacka nej” blir S allvarlig igen. Han säger att det är en skam att
inte kunna dricka. ”- Det är både en skam och en saknad…det är klart att man vill kunna
dricka…det handlar om att vara normal…det vill alla…vara normala”, säger han.
Att lösa problem
Utan att vi tänker så mycket på det så har de flesta av oss rutiner eller strategier för att lösa
vardagsproblem. Vi lyckas för det mesta organisera vardagen så att livet fungerar för oss, några
trivs med många olika åtaganden både privat och på arbetet andra behöver mer lugn och ro. I
olika skeden av livet är påfrestningarna större, och problem kan hopa sig, till exempel när barnen
är små och när åldrade föräldrar behöver mycket hjälp. Då behöver vi vara extra
flexibla/tålmodiga/kreativa samtidigt som vi behöver vara rädda om vår egen hälsa och våra
relationer. De flesta av oss blir skickligare med åren, vår förmåga att lösa problem utvecklas
under hela livet.
Den här sessionen handlar om färdigheten problemlösning. Att ha olösta problem skapar stress
och ökar risken för återfall. Personer som levt i missbruk eller beroende behöver återskapa
rutiner för att lösa vardagsproblem eller helt enkelt skapa nya. I sessionen vill jag göra
kursdeltagaren uppmärksam på detta.
Det här korta resonemanget är ett exempel på hur jag ramar in temat för sessionen. Jag brukar gå
vidare med att fråga deltagaren om hur han/hon tänker om problem. Vad är ett problem? Hur kan
man ta sig an ett problem? Har alla problem en lösning? Kan man tänka sig att vissa problem
35
försvinner av sig självt? Hur upplever kursdeltagaren att hon/han påverkas av problem.
Innan jag presenterar problemlösningsmodellen brukar jag fråga om deltagaren är intresserad av
att få en sådan presentation. Jag viker sedan fram blädderblockssidan med
problemlösningsmodellen nedan och beskriver de olika stegen:
Generell problemlösningsmodell
1. Identifiera problemet.
2. Analys av problemet. Vad består problemet av? Vilka beståndsdelar? Orsaker?
3. Brainstorming. Förslag till lösningar.
4. Analys av förslagen. Finns det orealistiska förslag rensas de bort.
5. Rangordna.
6. Genomför det förslag som verkar bäst.
7. Utvärdera.
Ibland har kursdeltagaren ett problem som vi tar oss an enligt modellen ibland har jag ett förslag
på problem. Jag brukar använda exempel på vardagsproblem såsom att ringa ett svårt
telefonsamtal, att betala räkningar i tid, att förbereda sig inför ett svårt möte och så vidare, för att
illustrera modellen som annars blir för abstrakt.
Hemuppgift
Hemuppgiften är återigen att fortsätta vara observant på tankar, känslor situationer som triggar
igång droglängtan. Jag uppmanar också deltagaren att pröva att ta sig an ett vardagsproblem
(betala räkningar, beställa tid till …, boka tvättstugan, mm) utifrån problemlösningsmodellen.
Session 8
Att sammanfatta kursen och att göra gemensam utvärdering.
Agenda
 Repetition
 Återkoppling på föregående sessions hemuppgift
 Kurssummering
36
 Kursintyg/Utvärdering
 Sammanfattning
Jag frågar kursdeltagaren vad han/hon speciellt kommer ihåg från de olika sessionerna och jag
hjälper till att minnas. Summeringen skall vara en summering, inte en utvärdering. Deltagaren
vill ofta utvärdera de olika sessionerna under summeringen: ”- Den sessionen kommer jag nästan
inte ihåg…jag tror inte jag tyckte den var så bra…”,
”- Beslutsbalansen…det var det med konsekvenser…det var bra…så många nackdelar
egentligen…man såg det…tydligt liksom…det var den bästa gången…”, är exempel på
kommentarer.
Kanske blir repetitionen lite bättre och därmed inlärningen för kursdeltagarens del när jag håller
isär summering och utvärdering. En klar vinst med att hålla isär är att deltagarens svar görs
”mätbara”.
Efter summeringen gör vi eftermätningen. Jag serverar kaffe och bjuder på bakelse ibland
samtidigt som jag gör intervjun, ibland efteråt. Vill kursledaren vara noga med mätningen bör
även fikat och intervjun hållas isär.
Jag fyller i formuläret och S svarar på frågorna. Jag ställer många följdfrågor. Vi äter bakelse
och dricker kaffe under tiden, det är avslutning. S är mycket positiv överlag till kursen och dess
innehåll. Jag ber om kritiska synpunkter och förklarar att hans kritik kan hjälpa mig att göra
kursen bättre i framtiden. ”- Så är det något som varit mindre bra?”, frågar jag. ”- Jag skulle
vilja ha mer tid att prata”, säger S, skrattar och tittar på klockan som står i min bokhylla. Vårt
samtal har pågått i nästan två timmar. S blir allvarlig igen och säger: ”- Du avbröt mig…jag
har ett spår som jag vill följa när det dyker upp…jag vet inte om det dyker upp igen…det kanske
aldrig dyker upp igen”.
Även denna sista gång sammanfattar jag sessionens innehåll innan jag tackar deltagaren för
insatser under kurstiden. Jag brukar påminna om något klokt som kursdeltagaren sagt och ibland
skriver jag kursintyg som jag överlämnar. Det passar bra med kursintyg ibland, ibland inte. När
37
jag hade mina första kurser brukade jag säga vid introduktionen att jag lämnar över ett kursintyg
vid kursens slut. Nu brukar jag fråga deltagaren om han/hon vill ha ett kursintyg innan jag
skriver det.
Uppföljningssession ”boostersession”
I frågeformuläret ingår frågan om jag får kontakta deltagaren efter tre månader för uppföljning.
Att ha ett ”booster-samtal” är ett viktigt inslag i kursen och jag erbjuder alla detta.
Uppföljningsamtalet eller boostern kan se olika ut. Jag brukar säga att tanken med samtalet är att
friska upp minnet och jag brukar höra om deltagaren vill ha någon av de åtta sessionerna i repris
eller om vi skall ”svepa” över innehållet i alla sessionerna. Har deltagaren haft ett återfall ligger
det närmst till hands att prata om detta och att gå igenom skeendet tillsammans. Här kan man
använda en tidsaxel om man vill eller låta deltagaren prata fritt. Jag brukar fråga om det är ok att
jag ritar under tiden som deltagaren pratar. Vid uppföljningen kan det också vara lämpligt att
fråga om deltagaren stött på nya svårigheter i drogfriheten och ge utrymme för deltagarens
reflektioner.
Avslutande kommentar
Jag har tidigare nämnt att det går bra att använda sessionsbeskrivningen ovan som stöd och
vägledning vid en kurs i Återfallsprevention. Det är viktigt att komma ihåg att sessionerna är
något annorlunda utformade jämfört med Saxon och Wirbings manual. I Saxon och Wirbings
bok finns fler förslag på ”mini-föreläsningar” och fler exempel.
Stort tack till kursdeltagare S!
38
Bilaga 1: Begrepp och förkortningar
DOK: Ett program för dokumentation för klienter. Består av strukturerade intervjuer vid
inskrivning, avstämning, utskrivning och uppföljning. Se mer på www.ikmdok.se
DOK Avstämning: Arbetsnamn på mätningsinstrumentet
ÅP: Insatsen återfallsprevention
DOK in: Dokumentation, inskrivningsintervju som genomförs i början av behandlingen.
ÅP in: Dokumentation, inskrivningsintervju som genomförs i början av insatsen ÅP
DOK ut: Dokumentation, utskrivningsintervju som genomförs vid behandlingens slut
ÅP ut: Dokumentation, utskrivningsintervju som genomförs vid insatsen ÅPs slut
IKM DOK: system för kvalitetsutveckling av missbruks och beroendevården.
BAS DOK. Ett mindre omfattande formulär uppbyggt kring KIM-frågor (klienter i
misssbruksbehandling).
PAA: Postakut abstinens
BE: Behandlingsenheten
MI: Motivational interviewing
ART: Aggression replacement training
IDS 100: Inventory of druguse situations
Triggers: Se sidan 20
39
Bilaga 2: Mätinstrument inom DOK-systemet
DOK Avstämning In och Ut Återfallsprevention, behandlingsenheten Göteborg
DOK ÅFP-formulären som används, ihop med DOK In, ev DOK Ut, när ÅP är en del av en
längre behandling. Alternativt kan DOK In och DOK Ut användas när ÅP är enda insats.
Kommentarer ges i kursiv stil.
OBS Vissa DOK In-frågor ska finnas som jämförelsegrund. Formulären är upptryckta i två
versioner med de skillnader som kommenteras nedan.
Vid Datainmatning fylls ”tomma rutor” in med Z, N osv
Intervjuinformation
1. Individkod (ÅÅDDII):__________
4. Datum för ifyllande av formulär:__________
2. Vårdtillfälle:_________
5. Löpnummer:__________
3. Avstämningsdatum:__________
6. Intervjuare/uppgiftslämnare:__________
2. Vårdtillfälle: Blir samma som DOK In, om inte klienten är utskriven. Nya klienter måste ju
DOKas In. Som vårdtillfälle räknas ett och samma upp till 3 månader efter sista samtal
med behandlaren .
5. Löpnummer: Blir samma som DOK In
A - Administrativa uppgifter
A1. Formuläret besvarat
A2. Om aktmaterial, varför gjordes ingen
genom:____
intervju?____
1 = Personlig intervju
1 = Ip ville inte bli intervjuad
2 = Telefonintervju
2 = Ip:s hälsotillstånd var för dåligt
3 = Aktmaterial
3 = Ip:s hade ej tillräcklig språkförståelse
4 = Annat skäl
40
Obligatoriska frågor ii detta Avstämningsformulär är gråskuggade.
B - Behandlingskontakt
B1. Pågående kontakt enligt lagrum:____
1 = Utan myndighetsprövning
B2. Om annat lagrum, vilket?__________
5 = Psykiatrisk
vård
2 = Socialtjänstlagen
6 = HSL
3 = Kriminalvård
7 = Annat
4 = LVM
lagrum
Förs över från DOK In
D - Relationer
D1. Relationer vid
b Hur många är ett
avstämning
stöd för dig?
(Antal)
1. Föräldrar
____
2. Syskon
____
3. Partner
____
4. F.d. partner
____
5. Barn/styvbarn
____
6. Annan släkting
____
7. Nära vänner
____
Kan jämföras med DOK In fråga F1, kolumn B
G - Alkohol och andra droger
G1. Har du använt någon
G2. Har du använt
drog sedan du påbörjade
någon drog de senaste 30
behandlingen?____
dagarna?____
41
0 = Nej 1 = Ja
0 = Nej 1 = Ja
G3. Om ja, ange drog och
b Bruk sedan
c Frekvens senaste 30 dagarna
frekvens:
inskrivningen
0 = Ej bruk
0 = Nej 1 = Ja
1 = Enstaka tillfälle
2 = 1 dag/vecka eller mindre
3 = 2-3 dagar/vecka
4 = 4-6 dagar/vecka
5 = Dagligen
11 Alkohol
____
____
21 Heroin
____
____
22 Metadon
____
____
23 Buprenorfin
____
____
24 Andra opiater
____
____
31 Kokain
____
____
32 Crack
____
____
41 Amfetaminer
____
____
42 MDMA/Ecstasy och
____
____
61 LSD
____
____
62 Andra hallucinogener
____
____
71 Hasch
____
____
72 Marijuana
____
____
81 Lösningsmedel
____
____
91 GHB/GBL
____
____
92 Anabola steroider
____
____
93 Andra medel
____
____
51 Barbiturater
____
____
52 Bensodiazepiner
____
____
53 Andra dämpande
____
____
54 Smärtstillande
____
____
55 Andra läkemedel
____
____
(Subutex/Subuxone)
andra derivat av stimulantia
mediciner
42
G4. Om andra medel,
G5. Har du injicerat
vad?__________
någon drog sedan
inskrivningen?____
0 = Nej 1 = Ja
Frågorna G 1 och G2 gäller drogbruk under behandling, innan ÅP:s början.
Fråga L1, L2 och L3 samt M1, M2, M3 från DOK In används som jämförelse här. Lättast är att
titta på DOK In och fråga om de aktuella drogerna, samt att ställa en tilläggsfråga om andra
droger tillkommit sedan DOK In-intervjun.
Fråga K2 från DOK In används som jämförelse till G5 i Avstämningsformuläret
6. Hur oroad har du varit de senaste 30
dagarna för…
G9. Vad har förändrats när det gäller ditt
1. Dina alkoholproblem?____
bruk av alkohol och droger?
2. Dina narkotikaproblem?____
______________________________________
3. Dina problem med narkotikaklassade
______
läkemedel?____
Skattningsskala 1 – 5: 1= Inte alls
G10. Vad är ditt eget mål vad gäller ditt…
2=Lite
a Alkoholbruk?____
3=Ganska
b Narkotikabruk?____
4=Mycket
5=Väldigt mycket
G7. Hur mycket stöd eller hjälp har du
c Läkemedelsbruk?____
0 = Inget mål
1 = Total nykterhet/drogfrihet
fått av vår enhet med dina problem med
2 = Kontrollerad/sporadisk användning
alkohol och droger?
____Enligt IP ____Enligt intervjuaren
Skattningsskala 1 – 5 1= Inte alls
G 11. Vad tycker du är positivt med ditt
drogbruk?:____________________________
2=Lite
3=Ganska
______________________________________
4=Mycket
______________________________________
5=Väldigt mycket
___
______________________________________
G8. Har ditt bruk av alkohol och droger
förändrats sedan du påbörjade
behandlingen?
G12. Vad tycker du är negativt med ditt
drogbruk?:____________________________
______________________________________
____Enligt IP ____Enligt intervjuaren
-2 = Mycket sämre
-1 = Sämre
______________________________________
______________________________________
43
0 = Ingen förändring
____
1 = Bättre
2 = Mycket bättre
Frågorna M4 t o m M8 i DOK In används som jämförelse här.
G11 och G12 kan jämföras med Y-frågorna i DOK In. Ställs både vid ÅP:s början och slut för
att spegla klientens inställning, motivation och medvetenhet kring drogbruket
I - Fysisk hälsa
I1 Hur mycket har ditt alkohol- eller drogbruk påverkat din hälsa? ( Skala 1-5)_____
Fråga P 12 från DOK In- Hur mycket drogbruket påverkat den fysiska hälsan- tas eventuellt
fram som jämförelse
J - Psykisk hälsa
J1. Har du haft något/några av följande
a Under
c De senaste
d Även utan
problem med din psykiska hälsa?
behandlings
30 dagarna
drogbruk?
perioden
0 = Nej 1 = Ja
0 = Nej 1 = Ja
0 = Nej 1 = Ja
1. Sömnstörningar
____
____
2. Sociala fobier
____
____
3. Allvarlig depression
____
____
4. Allvarlig ångest eller allvarliga
____
____
____
____
6. Hallucinationer
____
____
7. Ätstörningar
____
____
8. Stora svårigheter att kontrollera våldsamt
____
____
9. Allvarliga självmordstankar
____
____
10. Självskadebeteende
____
____
11. Svårigheter att kontrollera eget beteende i
____
____
____
____
spänningstillstånd
5. Svårigheter att förstå, minnas eller
koncentrera dig
beteende
samband med spel
12. Tvångstankar/tvångshandlingar
44
13. Annat problem
____
____
J2. Om annat problem (psykisk hälsa),
vad?__________
J3. Har du under behandlingsperioden
a Under
b De senaste
c Om
ordinerats läkemedel för…?
behandlings-
30 dagarna
ordinerats
perioden
0 = Nej 1 = Ja
läkemedel,
0 = Nej 1 = Ja
vad?
1. Oro och sömnstörning
____
____
____
2. Depression
____
____
____
3. Andra psykiska besvär
____
____
Frågorna R2, R3 och S1 från DOK In tas fram som jämförelse vid ÅP:s början
J4. Hur oroad har du varit av din psykiska
hälsa under de senaste 30 dagarna?____
Skattningsskala 1 - 5
Fråga T1 från DOK In tas fram som jämförelse vid ÅP:s början
N och O i DOK In- Behandlingshistoria
Fråga N1 och O1 kan tas fram som bakgrundsinformation vid ÅP:s början
45
L1 - Insatser 1
Här ger klientens behandlare uppgifter om vilka insatser, antal samtal som enheten gett och de
fylls i Avstämningsformuläret i pappersform. Uppgifterna matas in i datan samtidigt som resten
av frågorna i Avstämning vid ÅF-kursens början
L1.1 Utförlig utredning när behandlingen
a Vid enheten
b I samarbete
påbörjades (utöver DOK):
0 = Nej 1 = Ja
0 = Nej 1 = Ja
1. Utredning/diagnos av missbruksproblem
____
____
____
____
____
____
____
____
5. Utredning av motivation till förändring
____
____
6. Utredning av tidigare
____
____
7. Utredning av kriminalitet
____
____
8. Annan form av utredning/kartläggning
____
____
(missbrukshistoria, allvarlighetsgrad)
2. Utredning av social situation (familj,
nätverk, försörjning, arbete, boende etc)
3. Utredning/diagnos av psykisk hälsa
(psykologisk/psykiatrisk bedömning eller
testning)
4. Utredning/diagnos av fysisk hälsa
(medicinsk utredning, bedömning eller
provtagning)
behandlingsinsatser
L1.2 Om annan insats
(utredning/kartläggning), vad?__________
46
L2 - Insatser 2
L2.1 Medicinska/fysiologiska insatser:
a Vid enheten
b I samarbete
0 = Nej 1 = Ja
0 = Nej 1 = Ja
1. Somatisk vård
____
____
2. Gynekologisk vård
____
____
3. Urinprov
____
____
4. Provtagning Hepatit/HIV
____
____
5. Läkarintyg
____
____
6. Tandvård
____
____
7. Psykiatrisk vård
____
____
8. Psykofarmakologisk behandling
____
____
9. Metadonbehandling
____
____
10. Antabusbehandling
____
____
11. Substitutionsbehandling (ex. Subutex)
____
____
12. Campral/Revia
____
____
13. Avgiftning
____
____
14. Läkemedelsnedtrappning
____
____
15. Sjukgymnastik/fysisk träning
____
____
16. Massage
____
____
17. Kroppskännedom
____
____
18. Akupunktur
____
____
19. Annan insats
____
____
L2.2 Om annan insats (medicinsk/fysiol.)
Vad?
47
L3 - Insatser 3
L3.1 Behandlingssamtal:
a Vid
b Antal
cI
d Antal
enheten
1 = 1 - 5 ggr
samarbete
1 = 1 - 5 ggr
0 = Nej
2 = 6 - 20 ggr
0 = Nej
2 = 6 - 20 ggr
1 = Ja
3 = 21 -50 ggr
1 = Ja
3 = 21 -50 ggr
4 = 51 - 100
4 = 51 - 100
ggr
ggr
5 = 101 eller
5 = 101 eller
fler
fler
1. Individuella
____
____
____
____
2. Par
____
____
____
____
3. Grupp
____
____
____
____
4. Familj
____
____
____
____
5. Nätverk
____
____
____
____
1. Individuella
____
____
____
____
2. Par
____
____
____
____
3. Grupp
____
____
____
____
4. Familj
____
____
____
____
5. Nätverk
____
____
____
____
L3.2 Manualbaserade
behandlingssamtal/
-metoder:
L3.3 Om manualbaserad behandling,
vilket/vilka metoder?__________
Här fylls antal sessioner/form i för ÅP
L4 - Insatser 4
L4.1 Generella behandlingsinsatser:
a Vid enheten
b I samarbete
0 = Nej 1 = Ja
0 = Nej 1 = Ja
1. Social utredning
____
____
2. Ekonomisk hjälp/stöd
____
____
3. Utbildning teori/praktik
____
____
48
4. Studiegrupp med extern handledare
____
____
5. Arbetsträning
____
____
6. Social färdighetsträning
____
____
7. Återfallsprevention
____
____
8. Rökavvänjning
____
____
9. Juridisk hjälp
____
____
10. Arbetsanskaffning
____
____
11. Bostadsanskaffning
____
____
12. Nätverksstöd
____
____
13. HIV-information
____
____
14. Mödravård
____
____
15. Barnavård
____
____
16. Familjeplanering
____
____
17. Sexualrådgivning
____
____
18. Insatser mot relationsvåld
____
____
19. Gymnastik/idrott
____
____
20. Fritid
21. Hembesök
22. Annan insats
L4.2 Om annan insats (generella
behandlingsinsatser), vad?__________
L5.5 Ny fråga som tillkommit: Vilket/vilka inslag i behandlingen har varit mest betydelsefulla
för dig? Ställs ej vid ÅP:s början, utan som en öppen fråga vid ÅP:s avslutning
M – Myndighets- och vårdkontakter
M2. Har du haft kontakt med följande …?
Kontakt under
behandlingsperioden
0 = Nej 1 = Ja
M2: 7. Självhjälpsorganisation
49
Fråga O 3 från DOK In tas fram som jämförelse.
N – Öppna frågor
N1. Hur har du upplevt behandlingstiden
N3. Nämn något som du upplevt som
så här långt? Vad har varit bra? Vad har
betydelsefullt när det gäller förändring av din
varit dåligt?
livssituation sedan inskrivningen:
____________________________________
_________________________________________
_______
__
____________________________________
_________________________________________
_______
__
N2. Har du fått den hjälp/det stöd du
N4. Vad har du för förväntningar på den här
önskat av vår enhet?
kontakten?
____________________________________
_______
_____________________________________________
____________________________________
_____
_______
0 = Nej 1 = Ja
Frågorna ställs först vid intervjun vid ÅF-kursens början. Avser då den behandling klienten fått
innan ÅP. N4 ställs inte vid ÅPs avslutning
50
O - Kommentarer till intervjusituationen
O1. Upplever du som intervjuare att du
O4. Om alla svar inte är tillförlitliga, inom vilka
haft god kontakt med ip under
områden är de inte det?__________
intervjusituationen?____
0 = Nej 1 = Ja
O6. Viktig information sam inte framkommer i
O2. Talförståelse:____
1 = Svenska som hemspråk
formuläret och som har betydelse för
behandlingen (bakgrund, speciella förhållanden
2 = God talförståelse
3 = Viss talförståelse
4 = Använt tolk vid intervjusituationen
osv):___________
__________________________________________
__
O3. Upplever Du som intervjuare att
svaren är tillförlitliga?____
0 = Nej 1 = Ja
P1. Godkänner du att bli kontaktad efter Återfallspreventionens slut?: ___
0= Nej 1= Ja
Frågan ställs igen vid avslutningen av ÅP. Uppföljning sker med DOK uppföljning eller annat formulär.
Uppföljningen kan ske vid ett uppföljande behandlingstillfälle (booster) och vid ännu senare tillfälle (tidigast 3
månader efter avslutandet av ÅP).
51
Litteraturlista
Angelöw, Bosse, Konsten att hantera stress och möta förändringar, 2005
Anderberg, Mats/Dahlberg, Mikael: Strukturerade intervjuer inom missbruksvården – som en
grund för kunskapsutveckling, s.55-59.) Växjö University Press 2009)
Barth, Tom, Motiverande samtal, MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna
villkor, 2006
Danielsson, Tomas, Vad vore livet utan stress? Om nödvändig och onödig stress och dess
konsekvenser, 2009
Gorski, Terence, Vid sunda vätskor: Handbok i återfallsprevention vid kemiskt beroende, 2004
Gyllenhammar, Carl, Bryta vanor: Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och
beroende, 2007
Miller, William, Rollnick, Stephen, Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring,
2010
Saxon, Lars, Wirbing, Peter, Återfallsprevention: Färdighetsträning vid missbruk och beroende
av alkohol narkotika och läkemedel, 2004
Währborg, Peter, Stress och den nya ohälsan, 2009