Återfallsprevention inom behandlingsenhetens öppenvård En modell för uppföljning och utvärdering av insatser i socialt arbete Christina Wall Socionom/behandlare på behandlingsenheten, Social resursförvaltning Alf Midholm Socionom/behandlare på Respons alkoholrådgivning, kvalitetsutvecklare på behandlingsenheten, Social resursförvaltning 1 Inledning Social resursförvaltning i Göteborg har sedan starten arbetat för en stark koppling mellan praktik, teori och dokumentation med syfte att förbättra arbetet och behandlingen för de människor som söker hjälp på våra mottagningar. När det gäller behandlingsarbete har dokumentationen av flera skäl varit sparsam och främst inriktad på att beskriva människors livssituationer och belysa de svårigheter och problem som finns. Det räcker inte. För att utveckla arbetet behöver vi också beskriva våra insatser och hur insatserna påverkar människors liv. Under tiden februari 2011-november 2011 har behandlingsenheten i Göteborg deltagit i Socialstyrelsens projekt ”Praktikens exempel”. Projektet har letts av Lotta Lindh Neville och syftet med projektet var att lyfta fram lokal kunskap om vad den egna verksamheten kan uppnå för klienter och att sprida praktikens exempel till andra intresserade. Vår uppgift blev att tydligt beskriva en insats och ta fram instrument för att kunna mäta dess effekter. För denna rapport har insatsen återfallsprevention valts ut med grund i att den har väldefinierat mål, målgrupp, insats och ramar. Tanken är att vi ska kunna använda instrumentet som en modell att utvärdera även andra insatser i det sociala arbetet. I rapporten behandlas resultat av insatsen genom exempel från behandling av en klient, diskussion om mätning av utfall samt beskrivning av själva insatsen och mätinstrumentet. Vi som skrivit detta är Christina Wall, socionom/behandlare inom behandlingsenhetens öppenvård och Alf Midholm, socionom/behandlare på Respons alkoholrådgivning och kvalitetsutvecklare på behandlingsenheten. Christina är socionom och magister i socialt arbete. Hon tog examen 1987 och har arbetat med beroende och missbruk de senaste 14 åren. Hon är bland annat utbildad i MI (motiverande samtal), ART-ledare och gruppledare (mäns våld mot kvinnor). Christina började arbeta med återfallsprevention individuellt 2006. Alf är socionom sedan 1977 och har arbetat med beroendeproblematik sedan 1979. Han är certifierad transaktionsanalytiker och vidareutbildad i bland annat psykodynamisk terapi, psykodynamisk korttidsterapi, familjeterapi och systemteori. Han arbetar för närvarande halvtid som behandlare på Respons alkoholrådgivning i Göteborg och halvtid med kvalitetsutveckling, då främst dokumentation, inom behandlingsenheten i Göteborg. 2 Våra utgångspunkter Det finns stora förhoppningar om att standardiserade mät- och bedömningsinstrument och väldefinierade metoder ska leda till en högre kvalitet på behandling. Med hjälp av mätinstrument kan vi skapa en basdokumentation, som ger underlag för forskning och utvärdering. Men det finns också risker, framförallt i hur vi hanterar statistiska uppgifter. Exempelvis kan det göras förenklade kopplingar mellan antal lyckade behandlingar med en viss metod, utan hänsyn till andra viktiga faktorer som personalens kompetens och engagemang, komplexiteten i de svårigheter klienten har, relationen mellan behandlare och klient etc. Medan forskning ofta strävar efter en distans och ”objektivt” bedömande av det som är föremål för studien, strävar praktikern efter en närhet och subjektiv relation till klienten. Själva behandlingsrelationen i sig är av stor betydelse för en lyckad behandling. När en behandlare sätts att utföra standardiserade bedömningar eller insatser finns en risk att avståndet till klienten ökar, att det sker en objektifiering av klienterna. Bedömningen eller insatsen ges av behandlaren som på så vis får en maktposition. Om en klient då inte svarar positivt på en väldefinierad och ansedd manualbaserad insats, finns risken att personen bedöms som omotiverad. Det finns en mängd invändningar mot övertro på ”evidensbaserade metoder” som vi inte kan gå in på här, men som är viktiga att förhålla sig till och diskutera inom socialtjänsten. Vi vill poängtera två för oss viktiga utgångspunkter: Alla individer är unika. Behandling behöver anpassas till individen som subjekt och klienten ska ha rätten att påverka behandlingens utformning. För att tillföra djup och rättvisa vid utvärderingen av en insats, behöver vi också utveckla sätt att förmedla klientens och behandlarens berättelse om det som sker. Vi har valt att göra detta i form av korta sessionsreferat när vi beskriver insatsen. Dessa är hämtade från en mer omfattande dokumentation som Christina gjort av sessionerna. Manualer för olika insatser ger god vägledning, men utformas av unika personer i unika relationer. Detta återspeglar vi också i sessionsreferaten. Med detta som grund vill vi visa hur man som behandlare kan använda en manualbaserad insats och samtidigt anpassa insatsen efter individuella behov. 3 Vägledning för läsaren Första delen ger en överblick av arbetet med att dokumentera och utvärdera insatsen återfallsprevention. Vi beskriver insatsen i korthet och dess mål, målgrupp och ramar samt mätningsinstrumentet och hur det kan användas. Vi ger delvis en inblick i hur vi diskuterat och tänkt och vilka justeringar vi behövt göra, i kommentarer till rubrikerna. Andra delen (sidan 8) beskriver tillämpning av mätinstrumentet och vad vi kan få ut av det. Vi har valt att inte presentera resultat för alla klienter som ingått i kursen, de är för få för att resultaten ska säga något. I stället beskriver vi arbetet genom exempel från behandlingen med klient S. Tredje delen (sidan 12) är en kort diskussion om hur vi själva ser på värdet av utfall och mätning. Fjärde delen (sidan 14) är en fallbeskrivning som utförligt beskriver insatsen session för session (1-8), dels det manualbaserade innehållet och hur Christina hanterar det, dels det som faktiskt hände i en kurs (processreferat). Till sist finns en begrepps- och förkortningslista samt en bilaga med våra mätinstrument inom DOK-systemet (sidan 37 resp. 38). 4 1. Beskrivning av insats och mätinstrument 1.1 Insatsen återfallsprevention Syfte och idé Återfallsprevention (ÅP) handlar sammanfattningsvis om att erbjuda klienten ett antal verktyg som man kan använda för att hantera sitt problembeteende. Det handlar om Att öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall Att bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger Att bli bättre på att undvika risksituationerna för återfall och/eller hantera dem och Att hitta alternativ till att använda droger (se Återfallsprevention Färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel s. 15, Savon och Wirbing, 2004) Att hantera postakut abstinens och/eller stress ligger som parallellt tema under kursen. Här skiljer sig vårt sätt att arbeta från ursprungsidén. I och med att kursen ges individuellt finns utrymme för att hålla hälsoaspekterna aktuella under alla sessioner och följa den individuella processen. De pedagogiska aspekterna kan tonas ner och det terapeutiska samtalet kan ges utrymme inom kursens ram. Målgrupp Vuxna personer med beroende/missbruksproblematik, främst inskrivna på behandlingsenheten (BE). Det innebär att personen påbörjat sin behandling hos annan behandlare, som remitterar klienten till ÅP. Personen kan även komma direkt till ÅP genom att vända sig till mottagningen själv eller remitteras från socialtjänst, kriminalvård eller sjukvård. Utformning Vi har utgått från Lars Saxon och Peter Wirbings bok ”Återfallsprevention: Färdighetsträning vid missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel” (studentlitteratur, Lund, 2004). Boken bygger på de åtta kärnsessioner för återfall som ingår i ”Project match”- manualen ”Cognitive-Behavioral 5 Coping Skills Therapy Manual”. Project Match är en amerikansk studie av behandlingseffekter vid alkoholmissbruk som påbörjades 1989 och pågick under 5 år. Saxon och Wirbings bok är en lärobok och en manual i ett. Första delen av boken är en teoridel. Andra delen och det åttonde och sista kapitlet är en manual där de åtta återfallspreventiva sessionerna beskrivs session för session. Manualdelen är utformad för ett sammanhang där återfallsprevention ges i grupp om 10-12 personer och där två behandlare (gruppledare) leder gruppen. Vi har av praktiska skäl valt att ge kursen individuellt. Vi har allt eftersom vi fått mer erfarenhet också valt att ändra sessionerna för att de bättre skall passa ett sammanhang med en kursledare och en kursdeltagare. Några inslag från manualen har vi lyft bort helt och hållet, annat är modifierat och något nytt har lagts till. Psykiskt välbefinnande har fått bli ett centralt tema. Kursledaren ger vid varje session deltagaren möjlighet att reflektera kring postakut abstinens (PAA) och stress. När man som behandlare börjar ”justera” och individanpassa en manualbaserad insats bör man bevaka att kärnkomponenterna inte tas bort. I återfallsprevention finns ett knippe kärnkomponenter; den tydliga ramen (insatsen sker inom en bestämd tidsram, sessionerna genomförs på samma sätt vid alla tillfällen, och så vidare), specifika teman, kursledarens dubbla roll (pedagog/terapeut), repetitioner och övningar. Utesluts kärnkomponenter försvinner möjligheten att göra jämförelser av resultat. Det finns alltså skäl att noga dokumentera de ändringar som görs och att jämföra med ursprungsmaterialet. En viktig frågeställning är var gränserna går för den insats som vi arbetar med och när vi har skapat något nytt. I del 4 beskriver Christina hur hon arbetar med en kurs, session för session. Beskrivningen är ett exempel som kan tjäna som vägledning för den som är intresserad av att arbeta på liknande sätt. För den som är intresserad av att arbeta under mer ”kursliknande” former finns förslag på handböcker och manualer i litteraturlistan. Det bästa sättet att lära sig metoden är självklart att sätta sig in i idéerna, kärnkomponenterna och teknikerna och att börja med att arbeta ”manualtroget”. Kursen ges individuellt 1 ggr/vecka i åtta veckor (8 sessioner). Varje session varar ca 50 minuter. Kursen bör ges utan uppehåll. Innan kursstart ges ett informationssamtal. 6 Ramar och resurser Vi ser återfallsprevention som ett komplement till annan behandling. Det är viktigt att noga informera deltagaren om kursens innehåll, att undersöka deltagarens förväntningar på kursen och att vara öppen för att hänvisa till annan behandling när det är mer lämpligt. Deltagaren ombeds vara drogfri under kursen. Kursledaren skall ha grundläggande och specialiserad kompetens att behandla personer med missbruk/beroendeproblematik. Christina har valt att väva in inslag från MI och stresshantering. Tanken är att visa hur man som behandlare kan använda en manualbaserad insats och samtidigt anpassa insatsen efter individuella behov. Detta är ett exempel, varje genomförd kurs ger nya infallsvinklar och möjligheter beroende av ledaren och deltagarens resurser och önskemål. 1.2 Mätinstrumentet Dokumentation av klienter DOK Hur mäts effekterna? Vad ska mätas? Vi har utgått från DOK (Dokumentation av klienter), som består av strukturerade intervjuer med klienter vid inskrivning, avstämning, utskrivning och uppföljning. DOK är validerat och används i hög grad både inom individuell behandlingsplanering och när det gäller utvärdering av verksamheter inom social resursförvaltning Göteborg, där behandlingsenheten ingår. DOK är anpassat till utförarverksamhet och har en fördel i att formulären går att anpassa till olika verksamheter. Vår utgångspunkt är att det vid behandlingens början behövs en relativt bred beskrivning av klientens läge/livssituation, med tonvikt på de problem klienten söker hjälp för och med utgångspunkt i klientens upplevelser av problemen, i detta fall återfallsproblematik. DOK-frågorna bygger i hög grad på att klienten själv skattar olika problem och deras betydelse och att han/hon själv anger förändringsmål. Effekten av insatsen syns vid avslutningen i hur klienten beskriver olika beteendeförändringar och/eller ändringar av tillstånd samt värderas av både klient och behandlare. Vi förutsatte att det fanns en DOK inskrivningsintervju (DOK in). Härifrån kan man hämta vissa uppgifter om klientens psykosociala situation och specifikt på återfalls/drogproblematiken. I de 7 fall när klienten inte gjort inskrivningsintervju, har vi fått göra en s.k. BAS DOK inskrivning. Vi konstruerade ett speciellt DOK-formulär, där IKM DOKs avstämningsformulär för behandlingsenheten användes som utgångspunkt. Ur det tog vi fram relevanta frågor och lade också till någon fråga. Formuläret kallas Avstämning återfallsprevention. Frågorna är likartade vid insatsens början och slut. (Not: För den som vill veta hur DOK är upplagt hänvisar vi till www.ikmdok.se) I de fall ÅP sker som enda insats, kan man göra en vanlig DOK-intervju, där man sedan lyfter ut de frågor som är direkt kopplade till ÅP och jämför med ÅP-formuläret vid insatsens slut. När och hur mäter vi? De arbetsnamn vi använt på mätinstrumentet har kallats DOK Avstämning för återfallsprevention. Samma formulär har använts för både inskrivning och utskrivning. Detta skapade problem när statistiska jämförelser skulle göras mellan ÅP In och Ut-variabler. Vi har därför skapat två formulär; DOK ”Avstämning Program BE 2011 In” och ” Avstämning Program BE 2011 Ut”. I rapporten benämner vi formulären ÅP In och ÅP Ut (att formulären i DOK systemet fick det neutrala namnet ”Program” har att göra med att vi vill kunna använda samma formulär även vid andra kortare insatser). Inom IKM/DOKs statistikprogram kan man sedan ta fram båda två samtidigt och göra jämförelser mellan olika variabler vid in- respektive utskrivning. På sidan 38 finns en lista över förkortningar och arbetsnamn som förekommer. Vår tanke är att mätning kan ske vid 3 tillfällen, vid inskrivning genom en intervju, direkt efter kursen samt tre månader efter kursens avslutning. Vid inskrivning ska klienter som remitteras till återfallsprevention tillfrågas av ordinarie behandlare om han/hon godkänner att Christina får tillgång till DOK In, som gjorts vid behandlingens början. Behandlaren ser sedan till att Christina får tillgång till DOK In. Härifrån förs vissa relevanta basdata över på Avstämning återfallsprevention In. Dessa data beskriver bland annat sociodemografiska fakta, missbruk/beroende, tidigare behandling, fysisk och psykisk hälsa, kriminalitet och kan vara viktiga dels för den individuella behandlingen och dels för att i ett längre perspektiv kunna se om det finns skillnader i utfall som kan kopplas till dessa basdata. Vår tanke från början var att 8 remittent/behandlare också skulle göra en vanlig DOK Avstämning, som beskriver behandlingen ”så här långt”. Detta har inte skett då det blev för omständigt. I stället fick Christina ställa de frågorna i inskrivningsintervjun vid ÅPs början. Christina gör intervju baserad på Avstämning återfallsprevention del 1 (se bilaga 1.) Resultatet av intervjun hamnar i ÅP in. Samma formulär, Avstämning återfallsprevention, används också direkt efter kursen som en uppföljning med i stort sett samma frågor. Detta resulterar i ÅP ut. Möjlighet finns att också mäta långtidseffekter tre månader efter kursens avslutning genom samtal. Något formulär för detta finns inte i dagsläget. 9 2. Praktisk tillämpning av mätinstrumentet Beskrivning av kursdeltagarnas läge vid ÅP:s början När vi skapade formulären för mätning av återfallprevention, utgick vi från att kursdeltagarna var ”interremitterade” inom behandlingsenheten, att insatsen föregicks av annan behandling och även fortsätter efter återfallspreventionskursen. Så behöver inte alltid vara fallet. Man kan tänka sig återfallsprevention som enda insats från enhetens sida. Då görs de vanliga DOK Inskrivningsoch Utskrivningsintervjuerna. ÅP-formulären bygger på DOK Avstämning, som är mycket likt DOK Utskrivning. Här följer en kort beskrivning av hur man hanterar frågor som är specifika för ÅP, i de fall de inte är samma i de olika formulären samt hur vi tänker kring andra data, som blir gemensamma för de två klientgrupperna. DOK In och ÅP In 1. Administrativa data, initiativtagare till kontakten, boende, sysselsättning, försörjning, relationer, stöd, kriminalitet, myndighetskontakter etc. Vissa variabler som bostad kan på sikt användas för att mäta skillnad i utfall beroende på om man har egen bostad. Likadant med arbete, deltagande i självhjälpsorganisation, relationer som stöder etc. Psykisk hälsa är viktig här, speciellt om man kan hitta relevans i förhållande till återfallsproblematiken. Tidsaspekten kommer att skilja sig åt, då DOK In-frågorna oftast gäller de senaste 30 dagarna och de senaste 6 månaderna, medan ÅP Avstämning In avser den föregående behandlingstiden och de senaste 30 dagarna. Behandlingstiden kan här säkert jämföras med de senaste 6 månaderna. Frågor om kursdeltagarens upplevelse av oro för olika problem inom olika delområden, förändringsbehov, behov av stöd/hjälp och förväntningar/mål, sker alltid i nuet. 10 2. Drogsituationen – huvuddrog – den som föranlett kontakten. Andra droger och läkemedel Brukets omfattning och aktualitet, debutålder, intagningssätt, blandmissbruk etc. Oro, förväntningar, mål, tankar, positivt/neg med droger osv. Den primära skillnaden är att i DOK In sker en större genomgång av ”drogkartan”, både historiskt och i nutid. Frågor om användningsfrekvens de senaste 6 månaderna och senaste 30 dagarna kan jämföras med ÅFP In- formulärets frågor om användningsfrekvens under behandlingen respektive under de senaste 30 dagarna. 3. Har kursdeltagaren gått tidigare i behandling och hur värderar han/hon den? Tonvikten läggs på här på återfallsproblematiken. Vissa frågor i de formulär vi skapat för ÅP avser direkt den behandling som föregått ÅP. Det gäller frågorna kring klientens värderingar av den behandling som föregått ÅP ( L.5.5, N1, N2 och N3). Vid DOK In saknas frågor om kursdeltagarens värdering av tidigare behandling, vilket också innebär att det inte finns någon jämförelsegrund för dessa frågor. 4. Fysisk och psykisk hälsa, kontakt med psykiatri, läkemedelsordination mm avser samma variabler, men med olika tidsaspekter 5. Generella förväntningar på behandlingen; frågan är samma och kan lätt jämföras. DOK Ut och ÅP Ut Jämförelse blir lättare mellan DOK Ut och ÅP Ut, då tidsaspekten = behandlingstiden. Samtliga frågeområden i ÅP-formulären innehåller jämförbara DOK Ut-frågor och statistik kan tas fram på dessa frågor, oavsett formulär. ÅP Ut är ett avstämningsformulär, därför saknas de frågor om planering vid utskrivningen avseende boende, levnadsform, sysselsättning, försörjning och vårdplan, som ingår i DOK Ut. Dessa frågor har ingen relevans för värderingen av insatsen ÅP. En fråga behöver göras om i DOK Ut på behandlingsenheten och i ÅP-formulären. Det gäller fråga L 5.5 – ”Vilket inslag i behandlingen har varit mest betydelsefullt för dig?”, där klienten ombeds fylla i olika nummer på uppräknade behandlingsinsatser i formulären. Vi tänker att vi kan ta bort denna fråga helt och ersätta den med en öppen fråga, där klienten ombeds värdera de 11 olika delarna/momenten i behandlingen. Frågan kommer generellt att vara samma i DOK Ut på behandlingsenheten. För ÅPs del öppnas en möjlighet att få en värdering av delmomenten i kursen. Frågans lydelse kommer att diskuteras vidare. På ett ungefär blir den ” Vilka inslag i behandlingen har varit mest betydelsefulla för dig?” Exempel på hur ÅP In och Ut kan användas Data kan användas i textform, för att ge feed-back i den individuella behandlingen, och aggregeras, för att ge information om bland annat behandlingens utfall. Vi har valt att ge ett exempel på den förstnämnda formen, byggt på den fallbeskrivning som Christina gjort (under del 3). Frågorna i det specifika mätinstrumentet ska belysa om kursdeltagaren fått ökad förmåga att känna igen, undvika och/eller hantera sina risksituationer för återfall. De skall även belysa om kursdeltagaren blir medveten om konsekvenserna av att använda droger och att hitta alternativ till droganvändandet, i enlighet med kursens mål. Kursens mål Att öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall (triggers mm) Att bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger Att bli bättre på att endera undvika risksituationerna för återfall eller hantera dem och Att hitta alternativ till att använda droger. Målen uttrycks i ”öka”, ”bli bättre på att” etc. Om detta uppnåtts behöver det relateras till dels hårddata om beteende (om kursdeltagaren återfallit, om han undviker risksituationer eller om han hittar alternativ), dels olika uttryck för hur kursdeltagarens tänkande kring droganvändande ändrats. Vi vill också se om kursdeltagaren fått förbättrad psykisk hälsa och förmåga att hantera stress. 12 2.1 ÅP in och ÅP ut med kursdeltagare S Kursdeltagare S vid ÅPs början, grundat på DOK-material (här BAS-DOK och ÅP Avstämning In). 31-årig svensk, adopterad man, som lever ensam, har inga barn. Bor för närvarande i skyddat boende. Saknar sysselsättning, har deltagit i vård och behandling en tid. Försörjs genom socialbidrag. Har gymnasiekompetens. Det finns stödjande relationer, mor och syster. Söker för problem med alkohol och cannabis. Har använt dessa droger under tidigare behandling, men inte de senaste 30 dagarna. Är vid inskrivningen till ÅP inte särskilt orolig över sitt bruk av alkohol – droger. Har varit ”ren” en tid. Hans mål är total abstinens både vad gäller alkohol och narkotika. Han anser att det skett stora förändringar under den tidigare behandlingen avseende missbruket. Tidigare behandling har främst handlat om enskilda samtal på öppenvårdsmottagning för personer med narkotikaproblem (21-50 samtal). Utredning har skett om missbruk, social situation, familj/nätverk, motivation och tidigare insatser. Är positiv till behandlingen, samtalen har inneburit trygghet och regelbundenhet. Han har återhämtat sig fysiskt och psykiskt. Ekonomin har blivit bättre och han har tak över huvudet. Han har blivit drogfri och fått bättre relationer. Kursdeltagaren har upplevt stora problem med depression, ångest, svårigheter att koncentrera sig/minnas och att kontrollera våldsamt beteende. Problemen har inte funnits de senaste 30 dagarna och han känner ingen större oro för sin psykiska hälsa. Han förväntar sig att ÅP-kursen ska ge honom kunskap och att utvecklas och får bättre självinsikt. Av fallbeskrivningen framgår att han är orolig för återfall under sommaren, speciellt om behandlaren har semester. Beskrivning av kursdeltagarens läge vid ÅPs avslutning Kursdeltagarens läge avseende bostad, sysselsättning, ekonomi, relationer etc. är ungefär samma vid ÅP:s avslutning som vid dess början. 13 DOK-intervjun visar att han inte fått återfall under kursen. Han uttrycker större oro för återfall i alkoholmissbruk vid ÅP:s avslut, vilket beror på oro för sommaruppehållet. Detta visar också att kursdeltagaren känner igen risksituationer. S anser att en förändring skett vad gäller bruket av alkohol/droger (mycket bättre) och värderar det stöd han fått i denna förändring till 4 (på en 5-gradig skala). S mål är fortfarande att hålla sig helt fri från alkohol och droger. Han ser inget positivt i att använda alkohol och droger, bara negativt, till exempel bli av med sitt boende. Han ser konsekvenser av droganvändandet. S uttryckte förväntningar om att lära sig mer om återfallsproblematiken vid kursens början. Generellt är han nöjd med den hjälp han fått. De mest betydelsefulla inslagen i behandlingen har varit att S blivit mer uppmärksam på hur han reagerar på stress och att han blivit mer medveten om hälsoaspekter. Kursen har fungerat som en ”avcheckningslista” och S tycker att man kan prata mer om de teman som kursen berör. Av DOK-intervjun framgår att kursdeltagaren nu anser alkohol/drogbruket påverkat hans fysiska hälsa väldigt mycket. Han upplever inga större psykiska besvär och är inte oro för sin psykiska hälsa. S godkänner att bli kontaktad en tid efter ÅPs slut. Han önskar fortsatt stöd från enheten och fortsätter sin behandling. ÅP ses som en kompletterande del i relation till behandlingen som helhet. 3. Diskussion om mätning av utfall Utvärdering av insatser omfattar klientens/behandlarens uppfattning av behov/problem, beskrivning av vald metod, insats, uppföljning av insatsens effekt på problem/behov samt utvärdering/analys. Standardiserade bedömningsinstrument som DOK kan ge en ganska god bild av problem/behov och hur de förändrats med hjälp av en specifik insats. Frågorna i DOK är både ”hårddata” och 14 värderingsfrågor, där främst klientens uppfattning efterfrågas. DOK anknyter väl till gångbara modeller för praktiknära utvärdering av sociala interventioner. (Se vidare Anderberg/Dahlberg: Strukturerade intervjuer inom missbruksvården – som en grund för kunskapsutveckling, s.55-59.) Utöver själva mätningen bör en tydlig beskrivning av insatsen göras. I de fall den metod man använder är manualbaserad, bör det tydligt framgå hur väl insatserna stämmer med den manual som insatsen utgår från och i vad mån man gjort avsteg från manualen. Värdet i standardiserade bedömningsinstrument ser olika ut på individuellt plan och verksamhetsnivå. På det individuella planet får vi en inblick i klientens problem och förändringsbehov och kan göra överenskommelser om mål med behandlingen mm, som sedan kan följas upp. Det finns utrymme för öppna frågor och reflektion m.m., men det utrymmet är ganska begränsat. Av fallbeskrivningen framgår mer tydligt vad S. tillägnat sig under kursen, med tonvikt på hur hans medvetande och förändring i problemlösande ändrats. En/ett par fallbeskrivningar, som visar på processen och djupet i förändringsprocessen, är av stort värde för förståelsen av innehållet i metod, behandlingsrelation och andra behandlingsfaktorer, inte minst hur de relaterar till varandra. Fallbeskrivningar kan också göras enligt s.k. Single-System Design. Fördelen är att man då kan sammanställa beskrivningen för ett mindre antal klienter efter en gemensam modell och då också kunna uttala sig mer generellt. På verksamhetsnivå får standardiserade bedömningsinstrument en stor roll, vi kan aggregera utfallet för olika variabler, jämföra deras betydelse, se vilka förändringar som skett. Inte minst har vi statistikprogram som hjälper oss med detta. Men statistiska resultat går inte att direkt applicera på det enskilda fallet. Fallbeskrivningar å andra sidan är av naturliga skäl mycket svåra att generalisera till gruppnivå. Vår syn är att utvärdering av behandlingsinsatser bör bygga på båda sätten att beskriva och utvärdera insatser. 15 4. Sessionerna/fallbeskrivning Här följer en beskrivning av en kurs i återfallsprevention, exemplifierat med en fallbeskrivning. Kursen föregås av ett informationssamtal och därefter följer de åtta sessionerna samt en uppföljningssession cirka 3 månader efter det att kursen avslutats. I texten som följer har varje session ett eget ”kapitel” som inleds med en att-sats och en agenda. Att-satsen beskriver mål för varje enskild session. Därefter följer Christinas beskrivning av arbetet session för session. Referaten är kursiverade och alla tagna från kursen med S, den 33-åriga man som beskrivs under rubriken ”Mötet med S”. Informationssamtal Under informationssamtalet beskriver kursledaren kursens innehåll och upplägg (tidsåtgång, agenda, hemuppgifter, repetition, före/eftermätning). Kursledaren beskriver också sin roll som pedagog/behandlare och kursdeltagarens roll som aktivt deltagande. Personen ges därefter betänketid och ombeds återkomma för att boka tid för första session. Är personen redan välinformerad, vilket ofta är fallet när han/hon kommer via en annan behandlare på enheten, bestäms tid för första session under informationssamtalet och första DOK-intervjun, mätningen, görs direkt. 5.1 Mötet med S S är en 33 årig man som sedan ca ett år tillbaka haft samtalskontakt med en kollega på Behandlingsenheten Norr i Göteborg. Han kommer tillsammans med sin behandlare. S berättar att han varit ren från droger i 8 månader, men att han hade ett långt återfall, nästan 3 månader, under sommaren 2010. Alkohol och hasch är de droger han främst använder, han tar dem dagligen under återfall. S signalerar att han är orolig för den kommande sommaren och K. har föreslagit kursen i ÅP. Vi kommer överens om att S startar ÅP efter påsk, så att kursen kan sträcka sig en bit in i sommaren. 16 Session 1. Att skapa en arbetsallians. Att uppmärksamma sambandet mellan droganvändande och fysisk och psykisk hälsa. Agenda Dokintervju, ”före-mätning”, i de fall detta moment inte är gjort tidigare. Postakut abstinens Riskprofil Sammanfattning Hemuppgift Vid första sessionen är det viktigt att skapa ett gott arbetsklimat och en arbetsallians. Det är nödvändigt att avsätta tillräckligt med tid för sessionen så att kursledaren kan göra sin presentation samtidigt som kursdeltagaren ges tid att reflektera och ställa frågor. Jag brukar börja med att berätta att jag arbetar med blädderblock och att varje session har en agenda. Jag presenterar dagens agenda samtidigt som jag förklarar hur jag arbetar. Jag berättar hur lång tid jag tänker att vi behöver och frågar om kursdeltagaren vill ha paus. Jag frågar om kursdeltagaren har synpunkter, reflektioner eller frågor efter varje nytt moment. Redan efter några sessioner brukar det att räcka att pausa lite efter varje moment och ge tid för reflektion. Under sessionerna visar jag, genom att peka på blädderblockssidan med dagordningen, vilken punkt vi är på. Intervju Jag berättar hur intervjun går till innan jag börjar. Jag berättar också att jag gör en liknande intervju vid kursens slut. Postakut abstinens (PAA) Jag ger en kort bakgrund om hjärnans belöningssystem och en beskrivning av innebörden i begreppet. Sedan går jag igenom vanliga symptom med hjälp av en blädderblockssida. När jag gör detta uppmanar jag också kursdeltagaren att beskriva sina egna svårigheter med symptomlistan som stöd. 17 ”Jag pekar på nästa punkt på blädderblocket och frågar: ”- Känner du till förkortningen PAA?” S ruskar på huvudet. Så berättar jag om postakut abstinens. Jag säger att både hjärnan och kroppen behöver tid att återhämta sig efter en längre tids droganvändande. Att vara beroende innebär att hjärnan vant sig vid drogen och fungerar ”normalt” vid droganvändandet. När man slutar droga kommer både hjärnan och kroppen att protestera och abstinensen kommer att innebära ett lidande - som ser annorlunda ut på kort sikt och på lång sikt och som kommer att klinga av med tiden. Jag säger också att lidandet eller svårigheterna ser olika ut, beroende på vilken eller vilka droger man använt och hur länge man använt dem. Men det beror också på ens personlighet, man har olika förutsättningar; man är olika robust och man har olika förutsättningar när det gäller återhämtning. Jag visar listan med vanliga symtom och ber S kommentera utifrån sina upplevelser och erfarenheter. S säger att han inte tycker att han har så stora besvär idag. Han säger ”- Det gäller att underhålla sig och göra positiva saker” Han tittat på symtomlistan och nickar ”- Grejerna (symptomen) finns kvar fast inte med den kraften som under de första månadernas nykterhet”. Han fortsätter ”- Om jag grubblar över nåt så får jag sömnrubbningar. Känslomässigt så är det inte så mycket upp och ner längre. Jag prövar mig fram, jag vet vad jag skall göra nu…men.. det finns inget annat sätt att lära sig än att pröva. Jag sätter gränser för mig…jag vet mina gränser. Det sätts på prov när jag bråkar med någon .” I samband med beskrivning av PAA tar jag upp frågor om matvanor, motion och sömn. Jag presenterar även begreppet stress och visar en lista med vanliga symptom (blädderblock). Stresskänslighet är ett av de vanliga symptomen vid PAA och det är viktigt för kursdeltagaren att veta vad stress är för att kunna känna igen symptomen. Jag informerar om att vi kommer att återkomma till symptomlistan under sessionerna som följer. När jag vid följande sessioner återkommer till postakut abstinens gör jag det oftast genom att vända fram blädderblockssidan med symptomlistorna efter det att jag har visat blädderblockssidan med agendan för aktuell session. Jag brukar samtidigt fråga ungefär så här: ”Vill du säga någonting om hur veckan har varit för din del? Du kan titta på symptomlistorna som stöd.” Syftet med detta är dels att hålla fokus på sambandet mellan droganvändande och fysisk/psykisk hälsa och dels att normalisera och påminna om att en rehabilitering pågår. 18 Riskprofil För att göra ”riskprofil” kan man använda sig av IDS 100 (inventory of drug use situations). IDS 100 är ett formulär med hundra frågor som ringar in de situationer där det är troligast att en person använder droger/dricker alkohol. Jag är extra noga med att respektera kursdeltagarens egen kunskap när jag introducerar den här typen av formulär. Jag börjar med att presentera de 8 problemområdena i profilen: Obehagliga känslor, behagliga känslor, testande av personlig kontroll, sug/frestelser, konflikter, socialt tryck, trevlig samvaro. Jag uppmanar kursdeltagaren att tänka ut de tre problemområden som hon/han rankar högst, det vill säga när kursdeltagaren anser att hon/han alltid eller nästan alltid tog droger eller drack. Därefter låter jag kursdeltagaren svara på frågorna. Resultatet ställs samman till nästkommande gång. Jag noterar kursdeltagarens ”rankning” av problemområden. De flesta kursdeltagare brukar ringa in 1 eller 2 av de problemområden som får högst poäng i IDS 100. När jag ger återkoppling i session två är jag noga med att visa kursdeltagarens egen rankning och ge positiv feedback. Till exempel ”Du känner dig själv mycket bra och du har en realistisk bild av dina svårigheter.” Hemuppgift Efter första sessionen brukar jag uppmana kursdeltagaren att försöka komma ihåg så mycket som möjligt av dagens genomgång till nästa gång. Jag tipsar ibland om enkla övningar för att träna upp minnet. Sammanfattning Sista punkten på dagordningen är sammanfattningen. Jag lägger tyngdpunkten på kursdeltagarens inlägg, inte på mina egna, för att kunna repetera kursdeltagarens inlägg utan att förvanska dem. Jag brukar göra korta anteckningar under sessionens gång. Alla sessioner sammanfattas på samma vis, att jag gör en resumé av den aktuella sessionen och jag repeterar valda delar av kursdeltagarens inlägg så ordagrant jag kan. Jag avslutar med att säga några korta ord om vad vi kommer att tala om vid nästa tillfälle. 19 Session 2 Att undersöka ”risker”. Att införa begreppet ”trigger”. Agenda Repetition/hemläxa Återkoppling på föregående sessions hemuppgift Beroende/Missbruksprofil Begreppet ”triggers” och risker Hemuppgift Sammanfattning Repetition/hemläxa. Jag går igenom dagens agenda och inleder därefter sessionen med repetition/hemläxa. Kursdeltagaren uppmanades vid föregående tillfälle att komma ihåg så mycket som möjligt av sessionen, så de två punkterna hemläxa och repetition blir en och samma vid detta tillfälle. Jag är aktiv och hjälper kursdeltagaren att komma ihåg och repetera föregående session. Jag ställer frågor, ger stödord och vänder fram de blädderblockssidor jag använt allteftersom kursdeltagaren drar sig till minnes de olika momenten. Som kursledare skall jag sträva efter att deltagaren inte känner sig pressad och ”förhörd”. ”Jag visar agendan och frågar vad S kommer ihåg från föregående möte. Han säger att vi talat om en förkortning, han kommer inte ihåg vilken, och av vi talat om en rad symtom som man kan ha när man slutar droga. Han kommer också ihåg att vi talade om risker och att vi tänkte olika om detta. Jag viker upp blädderblockssidan med PAA och så kikar vi på symtomlistan tillsammans igen. Jag säger ”Jag tror att du sa…när jag visade dig den här sidan förra gången.. man måste underhålla sig och så förklarade du hur du tänkte. Om jag uppfattade dig rätt så menade du att man måste sköta om sig, till exempel sova och äta och träna. Jag tror också du menade att man faktiskt behöver se till att ha saker att göra. Stämmer det?”. S funderar lite och säger igen att alla symtom känns eller märks lite mer när det är krisigt. Vi talar en stund om detta. Jag säger att man kan tänka att det är krisigt för honom nu, mamman har varit med i en 20 olycka och systern har fått en bebis, det är två dramatiska händelser samtidigt. ”Hm”, säger S, ”För dom ja, inte för mig egentligen…men jag tänker på det mycket…oroar mig för mamma…hon är ju gammal…och syrran…när jag inte vet vad jag skall göra…bebisar…jag vet inte vad man gör med bebisar…” Vid detta tillfälle ingår hälsofrågorna i repetitionen. Här är det återigen viktigt att lämna utrymme för att reflektera kring eventuella symtom. Även frågor om matvanor, motion och sömn lämnas utrymme. Genom att återkomma till dessa frågor vid flera tillfällen ges kursdeltagaren tid att reflektera. Det blir möjligt för deltagaren att förhålla sig olika till sin ”hälsoberättelse” allteftersom, kanske fördjupa eller ompröva den. Riskprofil Jag har förberett återkopplingen på IDS 100-formuläret genom att rita ”riskprofilen” på en blädderbockssida i form av ett stapeldiagram, med de tre enligt testet största problemområdena tydligt markerade i diagrammets vänsterkant. De problemområden som kursdeltagaren upplevde som störst markeras (1, 2, 3) i diagrammet. Jag viker fram blädderblockssidan och uppmuntrar deltagaren att reflektera kring profilen med hjälp av öppna frågor. (Alla kursdeltagare inte är vana vid grafiska illustrationen, i detta fall ett stapeldiagram, och kan behöva vägledning.) Innan jag visar blädderblockssidan inleder jag: ”Kommer du ihåg när du fyllde i formuläret med de hundra frågorna i förra veckan, då skulle du tänka på hur ofta du brukade ta droger eller dricka i de olika situationerna som räknades upp. Det har en poäng att känna till de här situationerna… Återfallsprevention handlar om att förebygga återfall och ett sätt är att lära sig känna igen situationen innan återfallet. Innan det har gått så långt att det inte går att hejda. Ju skickligare man blir på att upptäcka när det börjar dra ihop sig till ett återfall desto fler möjligheter har man att stoppa återfallet och göra något annat i stället. Här kan du lära mycket av dina erfarenheter och det vi kommer att prata om nu handlar om hur man kan bära sig åt för att ta vara på sina erfarenheter. Till exempel, om det var så förr, att du praktiskt taget alltid tog droger när du kände dig ensam så skulle vi kunna anta att det gäller för framtiden också. Så känslan av ensamhet kan göra att du vill ta droger. Om det är så, är det bra att vara medveten om det, för då kan du göra något åt det. Du kan göra på olika sätt, till exempel 21 se till att ha folk omkring dig, vara med din familj eller gå på ett möte (NA/AA). Du kan också lära dig att hantera känslan av ensamhet antingen genom att utforska den eller använda tekniker för att ha den, så att säga, under kontroll. Begreppet ”triggers” och risker En del kursdeltagare är bekanta med begreppet ”triggers”, andra inte. Jag brukar lägga tid på att dels ta reda på hur deltagaren förstår begreppet dels berätta hur jag förstår och använder det i kursen. Jag tycker att den engelska definitionen “a stimulus that sets off an action, process or series of events” är bra att ha som utgångspunkt ( SAOB: utlösare/avtryckare på skjutvapen, utlösande faktor, orsak utlösare. ”Trigga”, utlösa, sätta igång, framkalla, ge upphov till). Att identifiera risker är ett viktigt moment i återfallsprevention. Här kan man tänka att det finns risker som gäller generellt men också individuellt. Jag lägger tid på att utforska detta. Finns det risker som gäller generellt? Vad tänker du är specifikt för dig? Återfall kan orsakas på olika sätt. Att till exempel vistas i en miljö där man tidigare tagit droger, att hålla kvar tankar som går ut på att romantisera drogandet, att träffa personer som är drogaktiva, är alla situationer som kan framkalla återfall, trots att man tagit beslut om att avstå från droger. Jag tar hjälp av uppdelningen i risktankar, riskkänslor, riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (Saxon, Wirbin) för att vara så tydlig som möjligt. Jag gör skillnad på inre och yttre triggers och bemödar mig om att göra resonemanget begripligt för kursdeltagaren. Det är viktigt att komma ihåg att jag presenterar ett sätt att tänka som för några deltagare är helt nytt och att det behöver finnas tid för reflektion och frågor. Det kommer an på mig som kursledare att göra innehållet levande och att hjälpa kursdeltagaren att ta fram och använda egna erfarenheter för att illustrera det vi talar om. Det är viktigare att kursdeltagarens egna erfarenheter lyfts fram än att ”forcera” igenom alla moment. Ytterligare frågor: Hur kommer det sig att du tar droger igen, återfaller, när du har bestämt dig för att sluta? Finns det något du kan göra för att öka dina möjligheter att fortsätta avstå från drogen? När är det som mest riskabelt för dig? 22 Hemuppgift Att identifiera risktankar, riskkänslor, riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (arbetsblad). Session 3 Att undersöka och förstå sug. Att introducera tekniker eller redskap att hantera sug. Agenda Repetition Återkoppling på föregående sessions hemuppgift Sug. Att hantera sug. Övning Hemuppgift Sammanfattning Inför nästa gång Genomgång av agenda Detta moment genomförs på samma sätt under hela kursen. Det gäller även övriga punkter på agendan. När jag gjorde mina första kurser hade jag en egen ”dagordning” i ett kollegieblock. Där antecknade jag vad jag själv behövde tänka på för att genomföra sessionen på det vis jag hade föresatt mig. Jag behöver ingen ”egen” agenda längre, däremot använder jag kollegieblock under sessionen för att anteckna det kursdeltagaren säger. När jag antecknar brukar jag stanna upp och säga ”Nu antecknar jag”, och läsa högt vad jag har skrivit. I sammanfattningarna i slutet av varje session återupprepar jag deltagarens inlägg. Att anteckna hjälper mig att komma ihåg, men vad som är viktigare är att antecknandet hjälper mig att ha fokus på deltagarens ord och erfarenheter. Återkoppling på föregående sessions hemuppgift. Nu kommer S med hemläxan i högsta hugg. ”Jag har fyllt i risk- arbetsbladet men jag inte fyllt i triggernackan”, säger S. Han vill börja sessionen med läxan. Jag visar agendan och säger ”Då byter vi bara plats på de två första punkterna”. 23 Hemuppgiften har varit en skrivuppgift och jag frågar alltid vid detta tillfälle om kursdeltagaren varit bekväm med att göra uppgiften. Många av kursdeltagarna har dåliga erfarenheter från skoltiden och den här typen av uppgift aktiverar minnen. Jag brukar lyssna på kursdeltagarens berättelse och jag brukar i detta sammanhang säga att det är bra att vara medveten om vilken typ av erfarenheter man har, goda och/eller dåliga. Erfarenheterna kan spela roll och påverka lusten och entusiasmen hos en person när hon som vuxen tar sig an ”skolliknande” uppgifter. För deltagare som tenderar att ”låsa sig” i de pedagogiska momenten bemödar jag mig om att tona ner eller helt enkelt ta bort delar av de pedagogiska inslagen och ger mer rum åt samtalet eller dialogen. Vi går tillsammans igenom svaren, jag brukar fråga om jag får kopiera blanketten till mig så att jag kan läsa samtidigt som kursdeltagaren berättar. Jag får på så sätt en överblick över svaren och kan avgöra hur mycket tid som behöver avsättas för momentet. Jag ställer öppna frågor och ger positiv feedback: ”Här under rubriken risksituationer har du skrivit ”glömma bort mig själv”, det är intressant…vill du berätta hur du tänker?” Sug Vid genomgången av temat ”sug” använder jag mig av bilden ”sugkurvan” som jag viker fram på blädderblocket. Jag använder beskrivningar av sug (längtan, minnen, en känsla i kroppen och så vidare) och exempel ur Saxon, Wirbing. Jag berättar att upplevelsen av sug är olika för olika personer och frågar kursdeltagaren vad sug är för just honom/henne. Jag talar om vikten av att kunna hantera sug genom att använda sig av olika tekniker. Jag brukar fråga hur kursdeltagaren gör när suget kommer de gånger han/hon avstår från att ta en drog. De tekniker som jag sedan tar upp (om inte deltagaren själv redan nämnt dem) är att lära sig att känna igen sina triggers, att prata med någon om suget (en vän, sponsor eller behandlare), att distrahera sig med någon aktivitet och att lära sig avslappning. Jag brukar också beskriva acceptansstrategin SOAL. Strategin går ut på att bli varse de egna tankarna och känslorna utan att agera på dem och utan att lägga alltför mycket psykisk energi på att bemästra dem. Det händer att jag väljer att inte beskriva ”nya” tekniker över huvud taget. Kursdeltagaren kan 24 själv ha en repertoar av tekniker som är alldeles tillräcklig. Då bekräftar jag helt enkelt detta. Hemuppgiften är att göra ”triggernacka” det vill säga notera varje tillfälle när drogtankar/sug dyker upp under veckan som kommer. Rubrikerna i ”triggernackan” kan vara: När skedde det? Vad var det för situation? Hur länge varade det? Vad gjorde du? Det är vanligt i återfallspreventionsmanualer att kursledaren presenterar och uppmanar deltagaren att fylla i både almanacka för sug ”sugnacka” och almanacka för triggers ”triggernacka”. Jag brukar välja ett av alternativen. I återkopplingen ställer jag frågor både om sug och vad som kan ha utlöst suget vare sig jag väljer att använda ”sugnackan” eller ”triggernackan”. Min erfarenhet är att många kursdeltagare tycker det blir för rörigt med olika arbetsblad för olika begrepp. Arbetsbladen skall fungera som en påminnelse om arbetet som pågår och vara en hjälp för kursdeltagaren att hålla kursen aktuell och frågorna levande de dagar vi inte träffas. Jag brukar rekommendera deltagaren att fästa bladet på kylskåpet. Sammanfattning Här frågar jag om kursdeltagaren vill pröva några olika slags avslappningsövningar vid nästa session. Avslappningsövningar passar inte alla kursdeltagare. Jag vill ge deltagaren en möjlighet att tacka nej eller att tänka på saken och kunna förbereda sig mentalt. Session 4 Att öka kursdeltagarens motivation. Att uppmärksamma ”tunnelseende”. Agenda Repetition Återkoppling på föregående sessions hemuppgift ”Beslutsbalansen” Hemuppgift Sammanfattning Återkoppling på föregående sessions hemuppgift. Hemuppgiften var att göra almanacka över 25 sug/triggers. Här hjälper jag till genom att ställa öppna frågor om tankar, känslor och sammanhang när droglängtan kommer. Vi börjar med att gå igenom agendan på blädderblocket. Så frågar jag S vad han kommer ihåg sedan förra gången. S ser nöjd ut. Jag tänker att han ser nöjd ut för att han känner igen agendan, han har förväntat sig frågan och han är förberedd. Jag tänker också att ”kursramen” är mycket bra för många av personerna som kommer till mig, den skapar överskådlighet och den är förutsägbar. Det skapar trygghet. S svarar att vi repeterade, ”- Precis som vi gör nu”, säger han. ”- Och så lade vi mycket tid på att gå igenom hemläxan…det som jag hade skrivit, typ mina riskkänslor…det var mycket, ju…sen pratade vi om det vi skulle prata om den gången… men det kommer jag inte ihåg”. Jag viker fram ”sugkurvan” och SAOL i blädderblocket. ”- Ja, just det, SAOL, det tyckte jag var bra, det tyckte jag…”, säger S och fortsätter ”- Men sug, nä jag tänker inte som du..fast det är forskning som du utgår ifrån, va?”. Jag nickar. S fortsätter ”- Ja, det kan vara olika, forskning och egna erfarenheter.. jag utgår från egna erfarenheter”. Han tystnar och tittar snett upp i taket. Han ser ut att fundera. Jag frågar ”-Vad är sug för dig?”. S svarar ”Alltså det är en känsla…alltså det kan vara en sån grej som jag tar upp i hemläxan Jag säger: ”- Ta det nu, det du har tänkt på, så hamnar vi på nästa punkt på dagordningen också. Det blir bra”. Så berättar S ”- Jo en dag, typ för några dagar sedan så frågade en kille i boendet om jag skulle med på krogen… (”-Frågade han det”, säger jag)..ja…eller typ är du sugen…så frågar man ibland…ja det gör man…är du sugen? frågar man.. ja, vart ska du sa jag då och då sa han det…jag skojade ju då…jag tycker om att skoja..och så höll vi på så…så blev det lite långdraget och tjatigt och då gick jag till mitt rum…sen så kom det…känslan…skall jag ner eller, kanske det…varför inte..den känslan…en braaa..känsla…den känslan vill man stimulera med drogen. Det är den känslan som skall stimuleras och hållas kvar. Alltså så är sug för mig…att stimulera en känsla. Jag nickar. ”-Det är ju inte riktigt samma som det du ritar”, säger S och spänner ansiktsmusklerna på sitt intensiva, fundersamma sätt. ”-Att suget är mer som en känsla som skall stimuleras…fattar jag dig rätt?”, säger jag. S hummar till svar. ”Nä, det är lite annorlunda”, säger jag och fortsätter ”- Vet du, jag vill att du fortsätter att vara uppmärksam på triggers till nästa vecka, det blir 26 hemuppgiften igen..jag skickar med dig ett nytt arbetsblad denna veckan…bara för att du skall komma ihåg…du behöver inte använda och fylla i själva arbetsbladet om du inte vill..det går ju bra ändå…låt det ligga framme i ditt rum, bara, så att du påminns…”. Beslutsbalans (Saxon, Wirbing, även Sanner MI). Den här uppgiften brukar ta tid och det kan vara bra att avsätta lite extra tid för sessionen. Med blädderblockets hjälp synliggörs fördelar och nackdelar med drogande/drickande och fördelar och nackdelar med att leva utan drogande/drickande. Jag använder två blädderblockssidor med fyra fält vardera. Kursdeltagaren uppgift består av två delar. Första delen (första blädderblockssidan) handlar om att ”analysera” livet med droger/drickande. Vilka fördelar och nackdelar finns? Kursdeltagaren uppmanas att beskriva fördelar och nackdelar både i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt perspektiv. Andra delen (andra blädderblockssidan) handlar om livet utan droger/drickande. Syftet med uppgiften eller övningen är att öka/stärka kursdeltagarens motivation. Övningen är tänkt att ge en så bred bild som möjligt av drogandet/drogfrihetens fram och baksida, att motverka tunnelseende. För alla deltagarna i återfallsprevention gäller att önskan att leva drogfritt redan är stark. Övningens syfte här är att ytterligare stärka motivationen till skillnad från att visa på ambivalensen. Under övningen väljer jag alltså att hjälpa kursdeltagaren att hitta fördelar med det drogfria livet genom lägga tyngdpunkten på att repetera och utforska detta och jag tonar ner utforskandet av fördelarna med drogandet. I modern MI görs denna tyngdpunktsförskjutning när man arbetar med momentet ambivalensutforskning. Lika viktigt, om inte viktigare, är det att förflytta tyngdpunkten i återfallsprevention där kursdeltagaren redan är medveten om sin ambivalens. Jag har förberett uppgiften genom att skriva rubriker på blädderblockssidorna och dela in sidorna i fyra fält. Jag brukar fråga om deltagaren vill fylla i själv eller om jag skall agera sekreterare. 27 Min erfarenhet är att listorna med för- respektive nackdelar blir längre när jag agerar sekreterare. Min erfarenhet är också att de deltagare som skriver själva arbetar oerhört koncentrerat och med starkt fokus på uppgiften. Det finns alltså fördelar med båda tillvägagångssätten. Jag brukar föreslå mig själv som sekreterare när jag har en försiktig (självcensurerande) deltagare och tvärt om, det vill säga att jag uppmuntrar en mindre försiktig deltagare att skriva själv. På så sätt blir listorna som skrivs i hanterbara format. När vi är färdiga med momentet berättar jag att jag till nästa tillfälle kommer att skriva ett ”stoppkort”, det vill säga skriva ner fördelarna med att vara drogfri och nackdelarna med att använda droger. Jag skriver det som kursdeltagaren angett vilket innebär att stoppkorten ser olika ut för varje deltagare. Stoppkortet kan man ha i plånboken eller på kylskåpet hemma. Hemuppgiften är samma som föregående vecka, jag uppmanar kursdeltagaren att vara uppmärksam på triggers/sug och gärna anteckna. Jag brukar fråga om deltagaren behöver ett nytt arbetsblad, ibland kan arbetsbladen försvinna, och jag tipsar igen om att förvara arbetsbladet på ett synligt ställe i hemmet. Sessionen avslutas med sammanfattning. Session 5 Att uppmärksamma kursdeltagaren på stress som risk för återfall. Att introducera stresshantering. Agenda Repetition Återkoppling på föregående sessions hemuppgift Stress/stresshanterinng Övning Hemuppgift Sammanfatttning 28 Under punkten repetition tar jag fram det personliga ”stoppkort” jag skrivit till kursdeltagare. Stoppkortet är de negativa konsekvenserna på kort och lång sikt av att droga och de positiva konsekvenserna på kort och lång sikt av att leva drogfritt som kursdeltagaren angav vid föregående session. Allra bäst är om kursledaren kan göra ett inplastat kort i plånboksformat . Då brukar man ange negativa konsekvenser av att fortsätta droga på kortets ”baksida” och positiva konsekvenser av att leva drogfritt på kortets ”framsida”. Ibland vill kursdeltagaren hjälpa till och redigera. Det är viktigt att deltagaren känner igen sig och att det som står på kortet ”makes sense” för kursdeltagaren. Min erfarenhet är att deltagarna vill att det som står på kortet skall vara integrerat hos dem själva, det räcker inte att det är en allmän uppfattning om vad som är hälsosamt eller samhällsnyttigt. Upptäcker deltagaren något sådant påstående under repetitionen är det vanligt att det stryks. Stress Under föregående sessioner och fortlöpande under hela kursen ber jag deltagaren om reflektioner när det gäller symtom på postakut abstinens och stress. Vid denna session lägger vi lite mer tid på att tala om stress. Jag viker fram blädderblockssidan med symptom på paa och stress. När jag sedan håller min ”miniföreläsning” om stress använder jag mig av information från webplatsen 1177.se. Det är landstingens och regionernas gemensamma webplats för råd om vård. Stress är för många en högriskfaktor för återfall. Att hantera stress handlar om att hitta en balans i tillvaron, en balans mellan krav och resurser, vilket inte är alldeles lätt. Allt fler människor lever ohälsosamt stressande liv, med eller utan droger. Svårigheten att hitta balans kan vara mycket stor för en person som levt i beroende. Livet har kanske aldrig varit harmoniskt eller så ligger erfarenheterna av harmoni så långt bakåt i tiden att den fallit i glömska. Ibland har deltagarna orealistiska föreställningar om det drogfria livet, vilket kan skapa ytterligare stress. Det drogfria livet kan vara energiskt och händelserikt men det kan också var relativt stilla och händelsefattigt… Sessionen skall erbjuda deltagaren en stund att reflektera över sin egen livsrytm, det vill säga balansen mellan arbete och fritid, mellan närhet och distans mellan omgivningens krav och egna ambitioner och så vidare. 29 På webplatsen (1177) finns även ett ”stresstest”. Testet pekar på vikten att lyssna till kroppens signaler och jag rekommenderar det till deltagare när jag tycker att det är lämpligt. Jag brukar inte ”föreläsa” alltför länge kring temat stress, jag väljer material från websidan beroende av vilken deltagare jag har framför mig. Jag kan också nöja mig med att säga ungefär det som står i detta stycke. Jag pausar och lämnar utrymme för deltagarens egna reflektioner. Jag talar också om hur man kan hantera stress. Även här använder jag information från websidan 1177.se. Jag brukar säga ungefär så här: ”Livet och man själv förändras hela tiden och för att kunna hantera det behöver man ha tillräckligt med motståndskraft och resurser. Man kan öka sin motståndskraft genom att till exempel motionera, sova tillräckligt, äta nyttigt och regelbundet och genom att försöka stärka sin självkänsla. För att kunna klara av stress behöver man ha tid för återhämtning. Man måste ha möjlighet att vila och sova tillräckligt och man behöver tid för sig själv och sina egna intressen. Om man hela tiden ”måste” göra… får man väldigt lite tid för sig själv och så hinner man inte känna efter hur man verkligen mår. Vad kan det vara som stressar dig (svåra händelser i privatlivet, högt tempo på jobbet, höga krav på dig själv…)? Hur gör du för att återhämta dig? S berättar: ”- Så bankar dom på dörren på morgonen…jag hatar att vakna så…så är jag rädd att dom skall komma in i rummet när jag ligger där i sängen…det skulle vara för jävligt…så man får stiga upp och öppna dörren eller skrika tillbaka… jag vill bara skrika…”gå därifrån din jävla fitta”…men det gör jag inte…jag har pratat med dom om det, dom säger att dom gör det för att dom måste…alltså kolla att allt är ok…att man är där…att man inte knarkar…att man lever, typ…säger dom…men va fan…jag är ung och jag är frisk och så har jag inte tagit nåt sen i augusti…det vet dom ju…dom behöver inte banka på dörren varje morgon…jag har sagt det…och att jag inte gillar det…det vet dom…men det är olika personal och vikarier och så…så dom måste göra så…för alla…likadant alltså…jag hatar det”. ”- Jag menar sådana saker… när dom bankar på dörren…jag skulle ju inte gå ut och knarka idag…men förr var det sådana saker…det är sådana saker som man liksom kan skylla på…men nu tänker jag och resonerar i huvudet…och så går jag undan och lugnar ner mig…” 30 Jag upprepar det som S säger: ”- Du tänker och resonerar med dig själv och så går du undan och lugnar ner dig?”. ”- Ja, eller nä…tvärt om…alltså inte i den ordningen…jag går undan och lugnar ner mig först och sen går jag igen det i huvudet.” Jag nickar och säger: ”- Det är intressant…du hanterar en situation som hade kunnat trigga igång drogtankar…sug…så som du funkade förr…det gjorde det förr, sa du förresten…ditt sätt att göra… är också ett sätt att hantera stress…jag återkommer till det om en stund”. Stresskort Stresskort finns att köpa i olika webshoppar. Ibland kan det vara bra att ge deltagaren ett kort. Jag gör det när jag vill att deltagaren skall få extra hjälp att komma ihåg att lyssna på kroppens signaler. Övning Här är det återigen viktigt att lyssna på deltagaren önskemål. Vill kursdeltagaren pröva så väljer jag någon eller några enkla avslappningsövningar alternativt övningen ”att rensa sinneskanalerna”, en övning i medveten närvaro. När kursdeltagaren vill avstå från att pröva kan ledaren beskriva några enkla övningar och lämna skriftliga instruktioner som deltagaren kan pröva hemma. Ledaren kan även tipsa om annan typ av avslappning (meditation, massage, mm) Hemuppgiften är att pröva avslappningsövningar för deltagaren som önskar detta. Jag uppmanar också deltagaren att fortsätta att tänka kring och arbeta med ”trigger/sugnacka”. Sammanfattning sker på samma sätt som tidigare. Session 6 Att beskriva återfallet som en process och att hjälpa kursdeltagaren att se återfallet som en process. 31 Att hjälpa deltagaren att få upp ögonen för små tillsynes betydelselösa förändringar som kan leda till återfall. Agenda Repetition Återkoppling på föregående sessions hemuppgift Tidsaxel TIB (tillsynes irrelevanta beslut) Övning Hemuppgift Sammanfattning Återkoppling på föregående veckas hemuppgift Tidsaxel, TIB (tillsynes irrelevanta beslut) För att illustrera en process som kan leda till återfall använder jag en tidsaxel med exempel på hur en hållbar livssituation blir ohållbar allteftersom belastningen stegvis ökar för en person och därmed risken för återfall. Ett exempel på en sådan tidsaxel finns i Saxon, Wirbing (figur 8.3 sidan 136). Efter att ha genomfört kursen några gånger är det lätt att skapa en egen tidsaxel med exempel på bekymmer som ligger nära de deltagare man träffar. Jag vänder fram en blädderblockssida med tidsaxeln och jag beskriver bilden. Därefter ber jag deltagaren reflektera. Jag ställer öppna frågor om det behövs (Vad säger bilden dig?). Jag viker fram ett nytt blad i blädderblocket och visar exemplet ”Lisa” (från Saxon, Wirbing). Med hjälp av en tidsaxel över tidiga varningssignaler beskrivs återfallet som en process. Det här är ett bra sätt att åskådliggöra att ett återfall kan föregås av flera ”mindre” händelser som tillsammans blir övermäktiga. I slutändan blir en sömnlös natt droppen som får bägaren att rinna över. S berättar om hur det var när han försökte sätta igång med sina studier senast. Han nickar mot tidsaxeln och säger att han hade halkat efter lite i början och så hade han inte sagt något till läraren och så hade han halkat efter mer och mer tills det inte var någon idé att fullfölja och då hade också rökandet och drickandet fått ta över. Han berättar att han funderar över hur det kommer att gå till hösten om han börjar på en kurs igen. Kommer det att fungera? Kommer han 32 att orka? Han tycker att hans möjligheter att göra bra ifrån sig är goda idag, han har snart varit drogfri i ett år. Vi talar en stund om hans oro inför studier. Jag håller med honom om att hans förutsättningar för att klara av studier idag är goda. Därefter fortsätter jag med att säga att det händer att man börjar ”slira” eller ”glida” i sina föresatser, speciellt efter en lite längre tids drogfrihet. Man kan börja fatta nya beslut i livet och därmed missa, mer eller mindre medvetet, det faktum att man behöver förhålla sig till sitt gamla beroende. Saxon och Wirbing kallar detta fenomen för TIB (tillsynes irrelevanta beslut). I deras manual finns en lista med exempel (sidan 138). Det kan röra sig om att återuppta kontakten med vänner som använder droger/alkohol, att sluta ta antabus under en resa, att ha alkohol hemma för sin partners/gästers del och så vidare. Jag ger exempel på liknande beslut och ber deltagaren fundera kring detta. Övning: Att tacka nej Jag presenterar övningen genom att säga att det kan vara bra att vara förberedd på att tacka nej till ett erbjudande om droger eller om alkohol. Jag brukar säga att det kan vara bra att ha några färdiga fraser, ungefär som när man reser i ett främmande land… Sedan börjar jag med att fråga hur deltagaren brukar göra. Det kan vara så att kursdeltagaren behärskar färdigheten och ger mig många goda exempel. Då nöjer jag mig med det. Jag kan också fråga om han/hon vill höra hur jag resonerar. Övningen erbjuder en liten repertoar med olika svar, olika sätt att tacka nej, beroende på sammanhanget och den relation som deltagaren har till personen som ställer frågan. Jag använder en blädderblockssida med texten: 1. Nej tack + alternativ 2. Nej tack + byte av samtalsämne eller ställa motfråga 3. Nej tack + din egen berättelse om ditt val av drogfrihet/nykterhet Första alternativet är en självklarhet för många människor som i olika situationer väljer att avstå från alkohol. Det behöver inte vara lika enkelt för en person med beroende. En kursdeltagare berättade för mig att det blev kortslutning för honom när han hade satt sig på ett kafé med en 33 kompis och kom på sig själv med att berätta halva sitt livs historia för servitören; ”- Han ville ju bara ta upp en beställning…skit samma för honom om det var öl eller en muffin…” Andra alternativet är bra att välja i ett sammanhang där ett samtal pågår och där deltagaren vill fortsätta samtalet med personen eller sällskapet utan att störas av att komma i ambivalens på grund av omgivningens reaktioner. Tredje alternativet vill jag att kursdeltagaren skall välja av personliga skäl, det vill säga när det faktiskt gynnar deltagaren att personen/personerna känner till hans/hennes val av drogfrihet. Här är det vanligt att vi diskuterar ärlighet och öppenhet, det är också vanligt att jag slår ett slag för integritet och rätten att själv bestämma vilken information man lämnar om sig själv i olika sammanhang utan att för den skull vara otrevlig eller oärlig. Hemuppgiften är densamma som tidigare, det vill säga att fortsätta vara observant på tankar, känslor, situationer som triggar igång droglängtan. Sammanfattning sker på samma sätt som tidigare. Session 7 Att ge kursdeltagaren en generell problemlösningsmodell. Att uppmärksamma olösta problem som återfallsrisk. Agenda Repetition Återkoppling på föregående sessions hemuppgift Att lösa problem. Problemlösningsmodell + övning Hemuppgift Sammanfattning Jag viker fram samma blädderblockssidor som förra gången för att hjälpa S att minnas. När jag visar sidan med exempel på tillsynes irrelevanta beslut säger S: ”- Vad är skillnaden…alltså på dom som tar återfall och dom som inte gör det…vad handlar det 34 om…i NA, där satt ju gubbar…några hade varit drogfria i tre år …andra sju år…”. Jag lyssnar och nickar. S säger att det måste vara en fråga om självkänsla, med låg självkänsla klarar man inte att fortsätta leva drogfritt. S inlägg är en kritik mot presentationen av TIB och tidiga varningssignaler. Han vill säga att det finns andra faktorer som spelar större roll. Jag nickar och säger: ”- Ja, självkänsla men också en förmåga att lära sig av sina erfarenheter…det finns mer…den kognitiva förmågan…den är viktig…du vet…du berättar ju till exempel hur du tänker hela vägen fram till de negativa konsekvenserna…så gör ju du för att motivera dig att fortsätta vara drogfri…alla har inte den förmågan…som du har…inte i lika hög grad”. ”- Ja, fantasi…det har jag…det hjälper liksom…”, säger S och skrattar. ”- Fantasi är bra…riktigt bra…det kan också vara en faktor som är betydelsefull”, säger jag. När jag viker upp blädderblockssidan med ”att tacka nej” blir S allvarlig igen. Han säger att det är en skam att inte kunna dricka. ”- Det är både en skam och en saknad…det är klart att man vill kunna dricka…det handlar om att vara normal…det vill alla…vara normala”, säger han. Att lösa problem Utan att vi tänker så mycket på det så har de flesta av oss rutiner eller strategier för att lösa vardagsproblem. Vi lyckas för det mesta organisera vardagen så att livet fungerar för oss, några trivs med många olika åtaganden både privat och på arbetet andra behöver mer lugn och ro. I olika skeden av livet är påfrestningarna större, och problem kan hopa sig, till exempel när barnen är små och när åldrade föräldrar behöver mycket hjälp. Då behöver vi vara extra flexibla/tålmodiga/kreativa samtidigt som vi behöver vara rädda om vår egen hälsa och våra relationer. De flesta av oss blir skickligare med åren, vår förmåga att lösa problem utvecklas under hela livet. Den här sessionen handlar om färdigheten problemlösning. Att ha olösta problem skapar stress och ökar risken för återfall. Personer som levt i missbruk eller beroende behöver återskapa rutiner för att lösa vardagsproblem eller helt enkelt skapa nya. I sessionen vill jag göra kursdeltagaren uppmärksam på detta. Det här korta resonemanget är ett exempel på hur jag ramar in temat för sessionen. Jag brukar gå vidare med att fråga deltagaren om hur han/hon tänker om problem. Vad är ett problem? Hur kan man ta sig an ett problem? Har alla problem en lösning? Kan man tänka sig att vissa problem 35 försvinner av sig självt? Hur upplever kursdeltagaren att hon/han påverkas av problem. Innan jag presenterar problemlösningsmodellen brukar jag fråga om deltagaren är intresserad av att få en sådan presentation. Jag viker sedan fram blädderblockssidan med problemlösningsmodellen nedan och beskriver de olika stegen: Generell problemlösningsmodell 1. Identifiera problemet. 2. Analys av problemet. Vad består problemet av? Vilka beståndsdelar? Orsaker? 3. Brainstorming. Förslag till lösningar. 4. Analys av förslagen. Finns det orealistiska förslag rensas de bort. 5. Rangordna. 6. Genomför det förslag som verkar bäst. 7. Utvärdera. Ibland har kursdeltagaren ett problem som vi tar oss an enligt modellen ibland har jag ett förslag på problem. Jag brukar använda exempel på vardagsproblem såsom att ringa ett svårt telefonsamtal, att betala räkningar i tid, att förbereda sig inför ett svårt möte och så vidare, för att illustrera modellen som annars blir för abstrakt. Hemuppgift Hemuppgiften är återigen att fortsätta vara observant på tankar, känslor situationer som triggar igång droglängtan. Jag uppmanar också deltagaren att pröva att ta sig an ett vardagsproblem (betala räkningar, beställa tid till …, boka tvättstugan, mm) utifrån problemlösningsmodellen. Session 8 Att sammanfatta kursen och att göra gemensam utvärdering. Agenda Repetition Återkoppling på föregående sessions hemuppgift Kurssummering 36 Kursintyg/Utvärdering Sammanfattning Jag frågar kursdeltagaren vad han/hon speciellt kommer ihåg från de olika sessionerna och jag hjälper till att minnas. Summeringen skall vara en summering, inte en utvärdering. Deltagaren vill ofta utvärdera de olika sessionerna under summeringen: ”- Den sessionen kommer jag nästan inte ihåg…jag tror inte jag tyckte den var så bra…”, ”- Beslutsbalansen…det var det med konsekvenser…det var bra…så många nackdelar egentligen…man såg det…tydligt liksom…det var den bästa gången…”, är exempel på kommentarer. Kanske blir repetitionen lite bättre och därmed inlärningen för kursdeltagarens del när jag håller isär summering och utvärdering. En klar vinst med att hålla isär är att deltagarens svar görs ”mätbara”. Efter summeringen gör vi eftermätningen. Jag serverar kaffe och bjuder på bakelse ibland samtidigt som jag gör intervjun, ibland efteråt. Vill kursledaren vara noga med mätningen bör även fikat och intervjun hållas isär. Jag fyller i formuläret och S svarar på frågorna. Jag ställer många följdfrågor. Vi äter bakelse och dricker kaffe under tiden, det är avslutning. S är mycket positiv överlag till kursen och dess innehåll. Jag ber om kritiska synpunkter och förklarar att hans kritik kan hjälpa mig att göra kursen bättre i framtiden. ”- Så är det något som varit mindre bra?”, frågar jag. ”- Jag skulle vilja ha mer tid att prata”, säger S, skrattar och tittar på klockan som står i min bokhylla. Vårt samtal har pågått i nästan två timmar. S blir allvarlig igen och säger: ”- Du avbröt mig…jag har ett spår som jag vill följa när det dyker upp…jag vet inte om det dyker upp igen…det kanske aldrig dyker upp igen”. Även denna sista gång sammanfattar jag sessionens innehåll innan jag tackar deltagaren för insatser under kurstiden. Jag brukar påminna om något klokt som kursdeltagaren sagt och ibland skriver jag kursintyg som jag överlämnar. Det passar bra med kursintyg ibland, ibland inte. När 37 jag hade mina första kurser brukade jag säga vid introduktionen att jag lämnar över ett kursintyg vid kursens slut. Nu brukar jag fråga deltagaren om han/hon vill ha ett kursintyg innan jag skriver det. Uppföljningssession ”boostersession” I frågeformuläret ingår frågan om jag får kontakta deltagaren efter tre månader för uppföljning. Att ha ett ”booster-samtal” är ett viktigt inslag i kursen och jag erbjuder alla detta. Uppföljningsamtalet eller boostern kan se olika ut. Jag brukar säga att tanken med samtalet är att friska upp minnet och jag brukar höra om deltagaren vill ha någon av de åtta sessionerna i repris eller om vi skall ”svepa” över innehållet i alla sessionerna. Har deltagaren haft ett återfall ligger det närmst till hands att prata om detta och att gå igenom skeendet tillsammans. Här kan man använda en tidsaxel om man vill eller låta deltagaren prata fritt. Jag brukar fråga om det är ok att jag ritar under tiden som deltagaren pratar. Vid uppföljningen kan det också vara lämpligt att fråga om deltagaren stött på nya svårigheter i drogfriheten och ge utrymme för deltagarens reflektioner. Avslutande kommentar Jag har tidigare nämnt att det går bra att använda sessionsbeskrivningen ovan som stöd och vägledning vid en kurs i Återfallsprevention. Det är viktigt att komma ihåg att sessionerna är något annorlunda utformade jämfört med Saxon och Wirbings manual. I Saxon och Wirbings bok finns fler förslag på ”mini-föreläsningar” och fler exempel. Stort tack till kursdeltagare S! 38 Bilaga 1: Begrepp och förkortningar DOK: Ett program för dokumentation för klienter. Består av strukturerade intervjuer vid inskrivning, avstämning, utskrivning och uppföljning. Se mer på www.ikmdok.se DOK Avstämning: Arbetsnamn på mätningsinstrumentet ÅP: Insatsen återfallsprevention DOK in: Dokumentation, inskrivningsintervju som genomförs i början av behandlingen. ÅP in: Dokumentation, inskrivningsintervju som genomförs i början av insatsen ÅP DOK ut: Dokumentation, utskrivningsintervju som genomförs vid behandlingens slut ÅP ut: Dokumentation, utskrivningsintervju som genomförs vid insatsen ÅPs slut IKM DOK: system för kvalitetsutveckling av missbruks och beroendevården. BAS DOK. Ett mindre omfattande formulär uppbyggt kring KIM-frågor (klienter i misssbruksbehandling). PAA: Postakut abstinens BE: Behandlingsenheten MI: Motivational interviewing ART: Aggression replacement training IDS 100: Inventory of druguse situations Triggers: Se sidan 20 39 Bilaga 2: Mätinstrument inom DOK-systemet DOK Avstämning In och Ut Återfallsprevention, behandlingsenheten Göteborg DOK ÅFP-formulären som används, ihop med DOK In, ev DOK Ut, när ÅP är en del av en längre behandling. Alternativt kan DOK In och DOK Ut användas när ÅP är enda insats. Kommentarer ges i kursiv stil. OBS Vissa DOK In-frågor ska finnas som jämförelsegrund. Formulären är upptryckta i två versioner med de skillnader som kommenteras nedan. Vid Datainmatning fylls ”tomma rutor” in med Z, N osv Intervjuinformation 1. Individkod (ÅÅDDII):__________ 4. Datum för ifyllande av formulär:__________ 2. Vårdtillfälle:_________ 5. Löpnummer:__________ 3. Avstämningsdatum:__________ 6. Intervjuare/uppgiftslämnare:__________ 2. Vårdtillfälle: Blir samma som DOK In, om inte klienten är utskriven. Nya klienter måste ju DOKas In. Som vårdtillfälle räknas ett och samma upp till 3 månader efter sista samtal med behandlaren . 5. Löpnummer: Blir samma som DOK In A - Administrativa uppgifter A1. Formuläret besvarat A2. Om aktmaterial, varför gjordes ingen genom:____ intervju?____ 1 = Personlig intervju 1 = Ip ville inte bli intervjuad 2 = Telefonintervju 2 = Ip:s hälsotillstånd var för dåligt 3 = Aktmaterial 3 = Ip:s hade ej tillräcklig språkförståelse 4 = Annat skäl 40 Obligatoriska frågor ii detta Avstämningsformulär är gråskuggade. B - Behandlingskontakt B1. Pågående kontakt enligt lagrum:____ 1 = Utan myndighetsprövning B2. Om annat lagrum, vilket?__________ 5 = Psykiatrisk vård 2 = Socialtjänstlagen 6 = HSL 3 = Kriminalvård 7 = Annat 4 = LVM lagrum Förs över från DOK In D - Relationer D1. Relationer vid b Hur många är ett avstämning stöd för dig? (Antal) 1. Föräldrar ____ 2. Syskon ____ 3. Partner ____ 4. F.d. partner ____ 5. Barn/styvbarn ____ 6. Annan släkting ____ 7. Nära vänner ____ Kan jämföras med DOK In fråga F1, kolumn B G - Alkohol och andra droger G1. Har du använt någon G2. Har du använt drog sedan du påbörjade någon drog de senaste 30 behandlingen?____ dagarna?____ 41 0 = Nej 1 = Ja 0 = Nej 1 = Ja G3. Om ja, ange drog och b Bruk sedan c Frekvens senaste 30 dagarna frekvens: inskrivningen 0 = Ej bruk 0 = Nej 1 = Ja 1 = Enstaka tillfälle 2 = 1 dag/vecka eller mindre 3 = 2-3 dagar/vecka 4 = 4-6 dagar/vecka 5 = Dagligen 11 Alkohol ____ ____ 21 Heroin ____ ____ 22 Metadon ____ ____ 23 Buprenorfin ____ ____ 24 Andra opiater ____ ____ 31 Kokain ____ ____ 32 Crack ____ ____ 41 Amfetaminer ____ ____ 42 MDMA/Ecstasy och ____ ____ 61 LSD ____ ____ 62 Andra hallucinogener ____ ____ 71 Hasch ____ ____ 72 Marijuana ____ ____ 81 Lösningsmedel ____ ____ 91 GHB/GBL ____ ____ 92 Anabola steroider ____ ____ 93 Andra medel ____ ____ 51 Barbiturater ____ ____ 52 Bensodiazepiner ____ ____ 53 Andra dämpande ____ ____ 54 Smärtstillande ____ ____ 55 Andra läkemedel ____ ____ (Subutex/Subuxone) andra derivat av stimulantia mediciner 42 G4. Om andra medel, G5. Har du injicerat vad?__________ någon drog sedan inskrivningen?____ 0 = Nej 1 = Ja Frågorna G 1 och G2 gäller drogbruk under behandling, innan ÅP:s början. Fråga L1, L2 och L3 samt M1, M2, M3 från DOK In används som jämförelse här. Lättast är att titta på DOK In och fråga om de aktuella drogerna, samt att ställa en tilläggsfråga om andra droger tillkommit sedan DOK In-intervjun. Fråga K2 från DOK In används som jämförelse till G5 i Avstämningsformuläret 6. Hur oroad har du varit de senaste 30 dagarna för… G9. Vad har förändrats när det gäller ditt 1. Dina alkoholproblem?____ bruk av alkohol och droger? 2. Dina narkotikaproblem?____ ______________________________________ 3. Dina problem med narkotikaklassade ______ läkemedel?____ Skattningsskala 1 – 5: 1= Inte alls G10. Vad är ditt eget mål vad gäller ditt… 2=Lite a Alkoholbruk?____ 3=Ganska b Narkotikabruk?____ 4=Mycket 5=Väldigt mycket G7. Hur mycket stöd eller hjälp har du c Läkemedelsbruk?____ 0 = Inget mål 1 = Total nykterhet/drogfrihet fått av vår enhet med dina problem med 2 = Kontrollerad/sporadisk användning alkohol och droger? ____Enligt IP ____Enligt intervjuaren Skattningsskala 1 – 5 1= Inte alls G 11. Vad tycker du är positivt med ditt drogbruk?:____________________________ 2=Lite 3=Ganska ______________________________________ 4=Mycket ______________________________________ 5=Väldigt mycket ___ ______________________________________ G8. Har ditt bruk av alkohol och droger förändrats sedan du påbörjade behandlingen? G12. Vad tycker du är negativt med ditt drogbruk?:____________________________ ______________________________________ ____Enligt IP ____Enligt intervjuaren -2 = Mycket sämre -1 = Sämre ______________________________________ ______________________________________ 43 0 = Ingen förändring ____ 1 = Bättre 2 = Mycket bättre Frågorna M4 t o m M8 i DOK In används som jämförelse här. G11 och G12 kan jämföras med Y-frågorna i DOK In. Ställs både vid ÅP:s början och slut för att spegla klientens inställning, motivation och medvetenhet kring drogbruket I - Fysisk hälsa I1 Hur mycket har ditt alkohol- eller drogbruk påverkat din hälsa? ( Skala 1-5)_____ Fråga P 12 från DOK In- Hur mycket drogbruket påverkat den fysiska hälsan- tas eventuellt fram som jämförelse J - Psykisk hälsa J1. Har du haft något/några av följande a Under c De senaste d Även utan problem med din psykiska hälsa? behandlings 30 dagarna drogbruk? perioden 0 = Nej 1 = Ja 0 = Nej 1 = Ja 0 = Nej 1 = Ja 1. Sömnstörningar ____ ____ 2. Sociala fobier ____ ____ 3. Allvarlig depression ____ ____ 4. Allvarlig ångest eller allvarliga ____ ____ ____ ____ 6. Hallucinationer ____ ____ 7. Ätstörningar ____ ____ 8. Stora svårigheter att kontrollera våldsamt ____ ____ 9. Allvarliga självmordstankar ____ ____ 10. Självskadebeteende ____ ____ 11. Svårigheter att kontrollera eget beteende i ____ ____ ____ ____ spänningstillstånd 5. Svårigheter att förstå, minnas eller koncentrera dig beteende samband med spel 12. Tvångstankar/tvångshandlingar 44 13. Annat problem ____ ____ J2. Om annat problem (psykisk hälsa), vad?__________ J3. Har du under behandlingsperioden a Under b De senaste c Om ordinerats läkemedel för…? behandlings- 30 dagarna ordinerats perioden 0 = Nej 1 = Ja läkemedel, 0 = Nej 1 = Ja vad? 1. Oro och sömnstörning ____ ____ ____ 2. Depression ____ ____ ____ 3. Andra psykiska besvär ____ ____ Frågorna R2, R3 och S1 från DOK In tas fram som jämförelse vid ÅP:s början J4. Hur oroad har du varit av din psykiska hälsa under de senaste 30 dagarna?____ Skattningsskala 1 - 5 Fråga T1 från DOK In tas fram som jämförelse vid ÅP:s början N och O i DOK In- Behandlingshistoria Fråga N1 och O1 kan tas fram som bakgrundsinformation vid ÅP:s början 45 L1 - Insatser 1 Här ger klientens behandlare uppgifter om vilka insatser, antal samtal som enheten gett och de fylls i Avstämningsformuläret i pappersform. Uppgifterna matas in i datan samtidigt som resten av frågorna i Avstämning vid ÅF-kursens början L1.1 Utförlig utredning när behandlingen a Vid enheten b I samarbete påbörjades (utöver DOK): 0 = Nej 1 = Ja 0 = Nej 1 = Ja 1. Utredning/diagnos av missbruksproblem ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ 5. Utredning av motivation till förändring ____ ____ 6. Utredning av tidigare ____ ____ 7. Utredning av kriminalitet ____ ____ 8. Annan form av utredning/kartläggning ____ ____ (missbrukshistoria, allvarlighetsgrad) 2. Utredning av social situation (familj, nätverk, försörjning, arbete, boende etc) 3. Utredning/diagnos av psykisk hälsa (psykologisk/psykiatrisk bedömning eller testning) 4. Utredning/diagnos av fysisk hälsa (medicinsk utredning, bedömning eller provtagning) behandlingsinsatser L1.2 Om annan insats (utredning/kartläggning), vad?__________ 46 L2 - Insatser 2 L2.1 Medicinska/fysiologiska insatser: a Vid enheten b I samarbete 0 = Nej 1 = Ja 0 = Nej 1 = Ja 1. Somatisk vård ____ ____ 2. Gynekologisk vård ____ ____ 3. Urinprov ____ ____ 4. Provtagning Hepatit/HIV ____ ____ 5. Läkarintyg ____ ____ 6. Tandvård ____ ____ 7. Psykiatrisk vård ____ ____ 8. Psykofarmakologisk behandling ____ ____ 9. Metadonbehandling ____ ____ 10. Antabusbehandling ____ ____ 11. Substitutionsbehandling (ex. Subutex) ____ ____ 12. Campral/Revia ____ ____ 13. Avgiftning ____ ____ 14. Läkemedelsnedtrappning ____ ____ 15. Sjukgymnastik/fysisk träning ____ ____ 16. Massage ____ ____ 17. Kroppskännedom ____ ____ 18. Akupunktur ____ ____ 19. Annan insats ____ ____ L2.2 Om annan insats (medicinsk/fysiol.) Vad? 47 L3 - Insatser 3 L3.1 Behandlingssamtal: a Vid b Antal cI d Antal enheten 1 = 1 - 5 ggr samarbete 1 = 1 - 5 ggr 0 = Nej 2 = 6 - 20 ggr 0 = Nej 2 = 6 - 20 ggr 1 = Ja 3 = 21 -50 ggr 1 = Ja 3 = 21 -50 ggr 4 = 51 - 100 4 = 51 - 100 ggr ggr 5 = 101 eller 5 = 101 eller fler fler 1. Individuella ____ ____ ____ ____ 2. Par ____ ____ ____ ____ 3. Grupp ____ ____ ____ ____ 4. Familj ____ ____ ____ ____ 5. Nätverk ____ ____ ____ ____ 1. Individuella ____ ____ ____ ____ 2. Par ____ ____ ____ ____ 3. Grupp ____ ____ ____ ____ 4. Familj ____ ____ ____ ____ 5. Nätverk ____ ____ ____ ____ L3.2 Manualbaserade behandlingssamtal/ -metoder: L3.3 Om manualbaserad behandling, vilket/vilka metoder?__________ Här fylls antal sessioner/form i för ÅP L4 - Insatser 4 L4.1 Generella behandlingsinsatser: a Vid enheten b I samarbete 0 = Nej 1 = Ja 0 = Nej 1 = Ja 1. Social utredning ____ ____ 2. Ekonomisk hjälp/stöd ____ ____ 3. Utbildning teori/praktik ____ ____ 48 4. Studiegrupp med extern handledare ____ ____ 5. Arbetsträning ____ ____ 6. Social färdighetsträning ____ ____ 7. Återfallsprevention ____ ____ 8. Rökavvänjning ____ ____ 9. Juridisk hjälp ____ ____ 10. Arbetsanskaffning ____ ____ 11. Bostadsanskaffning ____ ____ 12. Nätverksstöd ____ ____ 13. HIV-information ____ ____ 14. Mödravård ____ ____ 15. Barnavård ____ ____ 16. Familjeplanering ____ ____ 17. Sexualrådgivning ____ ____ 18. Insatser mot relationsvåld ____ ____ 19. Gymnastik/idrott ____ ____ 20. Fritid 21. Hembesök 22. Annan insats L4.2 Om annan insats (generella behandlingsinsatser), vad?__________ L5.5 Ny fråga som tillkommit: Vilket/vilka inslag i behandlingen har varit mest betydelsefulla för dig? Ställs ej vid ÅP:s början, utan som en öppen fråga vid ÅP:s avslutning M – Myndighets- och vårdkontakter M2. Har du haft kontakt med följande …? Kontakt under behandlingsperioden 0 = Nej 1 = Ja M2: 7. Självhjälpsorganisation 49 Fråga O 3 från DOK In tas fram som jämförelse. N – Öppna frågor N1. Hur har du upplevt behandlingstiden N3. Nämn något som du upplevt som så här långt? Vad har varit bra? Vad har betydelsefullt när det gäller förändring av din varit dåligt? livssituation sedan inskrivningen: ____________________________________ _________________________________________ _______ __ ____________________________________ _________________________________________ _______ __ N2. Har du fått den hjälp/det stöd du N4. Vad har du för förväntningar på den här önskat av vår enhet? kontakten? ____________________________________ _______ _____________________________________________ ____________________________________ _____ _______ 0 = Nej 1 = Ja Frågorna ställs först vid intervjun vid ÅF-kursens början. Avser då den behandling klienten fått innan ÅP. N4 ställs inte vid ÅPs avslutning 50 O - Kommentarer till intervjusituationen O1. Upplever du som intervjuare att du O4. Om alla svar inte är tillförlitliga, inom vilka haft god kontakt med ip under områden är de inte det?__________ intervjusituationen?____ 0 = Nej 1 = Ja O6. Viktig information sam inte framkommer i O2. Talförståelse:____ 1 = Svenska som hemspråk formuläret och som har betydelse för behandlingen (bakgrund, speciella förhållanden 2 = God talförståelse 3 = Viss talförståelse 4 = Använt tolk vid intervjusituationen osv):___________ __________________________________________ __ O3. Upplever Du som intervjuare att svaren är tillförlitliga?____ 0 = Nej 1 = Ja P1. Godkänner du att bli kontaktad efter Återfallspreventionens slut?: ___ 0= Nej 1= Ja Frågan ställs igen vid avslutningen av ÅP. Uppföljning sker med DOK uppföljning eller annat formulär. Uppföljningen kan ske vid ett uppföljande behandlingstillfälle (booster) och vid ännu senare tillfälle (tidigast 3 månader efter avslutandet av ÅP). 51 Litteraturlista Angelöw, Bosse, Konsten att hantera stress och möta förändringar, 2005 Anderberg, Mats/Dahlberg, Mikael: Strukturerade intervjuer inom missbruksvården – som en grund för kunskapsutveckling, s.55-59.) Växjö University Press 2009) Barth, Tom, Motiverande samtal, MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor, 2006 Danielsson, Tomas, Vad vore livet utan stress? Om nödvändig och onödig stress och dess konsekvenser, 2009 Gorski, Terence, Vid sunda vätskor: Handbok i återfallsprevention vid kemiskt beroende, 2004 Gyllenhammar, Carl, Bryta vanor: Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende, 2007 Miller, William, Rollnick, Stephen, Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring, 2010 Saxon, Lars, Wirbing, Peter, Återfallsprevention: Färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol narkotika och läkemedel, 2004 Währborg, Peter, Stress och den nya ohälsan, 2009