Multiresistenta bakterier
– en enkel resa till Eländet?
Gunnar Kahlmeter
Klinisk mikrobiologi
Centrallasarettet
Växjö
Evolutionens segrare!
Bakterier förökar sig genom delning var 15:e minut
Bakterier:
100 generationer = 24 timmar
1000 generationer = 10 dagar
Människa:
100 generationer = 2000 år
1000 generationer = 20 000 år
…och adapterar sig därför rasande fort till den ”nya
miljön”!
Multiresistens
Antibiotikaresistens hos en bakterie i
sådan grad att etablerade antibiotika
inte kan användas i behandling.
Varför ökar antibiotikaresistens?
1. Selektion av resistenta bakterier i bakteriepopulationer genom
närvaro (bruk och missbruk) av antibiotika (= ”adaption till den nya
miljön!”)
Varför ökar antibiotikaresistens?
2. Spridning av resistensgener mellan bakterier
Varför ökar antibiotikaresistens?
3. Spridning av resistenta bakterier mellan människor och mellan
människor och övrig miljö.
– Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden,
djurhållning ….) och människors beteende (matvanor, bevattning,
religion mm)
– Sjukvårdens organisation: allmän standard, hur vi bygger
(enkelrum vs. flerbäddsrum, avstånd mellan sängar), möjlighet att
isolera särskilt smittsamma, bemanning, överbeläggning, basala
hygienrutiner.
Varför ökar antibiotikaresistens?
•
Selektion av resistenta bakterier i bakteriepopulationer genom
närvaro (bruk och missbruk) av antibiotika (= ”adaption till den nya
miljön!”)
•
Spridning av resistensgener mellan bakterier
•
Spridning av resistenta bakterier mellan människor och mellan
människor och övrig miljö.
– Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden,
djurhållning ….) och människors beteende (matvanor, bevattning,
religion mm)
– Sjukvårdens organisation: allmän standard, hur vi bygger
(enkelrum vs. flerbäddsrum, avstånd mellan sängar), möjlighet att
isolera särskilt smittsamma, bemanning, överbeläggning, basala
hygienrutiner.
•
Epidemier – epidemier och pandemier med antibiotikaresistenta
bakterier under hela perioden 1960 – 2007
Bakterier smittar!
oavsett om de är
resistenta eller ej!
Bakterier smittar
•
•
•
•
•
•
•
•
Vibrio cholerae KOLERA
M. tuberculosis TUBERKULOS
N. meningitidis Epidem. hjärnhinneiflammation
Neisseria gonorrhoeae GONORRÉ
S. pyogenes HALSFLUSS
Staphylococcus aureus SSTI, Impetigo
Salmonella, EHEC (E. coli) TARMINFEKTIONER
Clostridium difficile KOLIT
Yearmonth
200712
200707
200702
200609
200604
200511
200506
200501
200408
200403
200310
200305
200212
200207
200202
200109
Blå linje – BARN:
Röd linje – INDIVIDER:
200104
200011
200006
Children 0-12 yrs
200001
199908
199903
199810
199805
199712
199707
199702
199609
199604
199511
199506
199501
199408
199403
199310
80,0
199305
199212
199207
199202
199109
199104
199011
199006
199001
% Resistance
Fusidic acid resistance in children and adults (1990 - 2007 Sept)
Fusidinsyra
resistens i Kronobergs län 1990 - 2008
Adults 13-100 yrs
0 – 12 år
>12 år
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
half year
Farrington et al Q J Med 1998; 91: 539-548
2001 - 2
2001 - 1
2000 - 2
2000 - 1
1999 - 2
1999 - 1
1998 - 2
1998 - 1
1997 - 2
1997 - 1
1996 - 2
1996 - 1
1995 - 2
1995 - 1
1994 - 2
1994 - 1
1993 - 2
1993 - 1
1992 - 2
1992 - 1
1991 - 2
1991 - 1
300
1990 - 2
1990 - 1
N ew patient isolates
Addenbrooke’s hospital 1990 – MRSA control
by containment……and the breakdown.
800
700
600
500
400
EMRSA-16
200
100
0
Staphylococcus aureus bacteremia Addenbrooke’s
Hospital
250
20,000
15,000
150
10,000
100
5,000
50
0
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
year
No. of blood cultures taken
No. of patient episodes
200
MRSA
MSSA
Blood cultures taken
(Sweden)
Data from EARSS
(UK)
MRSA 2007
Antibiotikaresistens kostar…död, lidande
och pengar!
Sepsis
• S.aureus (EJ MRSA)
• MRSA
30d mortalitet
(alla orsaker)
1415 (75.9) 17.7 %
450 (24.1) 30.0 %
Behandling
• Pen, cef, karb.
• Vankomycin
• Ingen
1151 (61.7) 13.9 %
518 (27.8) 25.7 %
73 (3.9)
76.7 %
John Turnidge and Despina Kotsanas, on behalf of the Australia New Zealand Cooperative on Outcomes in Staphylococcal Sepsis (ANZCOSS, 2008).
Kunde man gjort nåt i England ?
• färre människor per kvadratmeter
• bättre ekonomi
• annan sjukvårdsstruktur o kultur
• reagerat tidigare
• fler isoleringsrum
• fler hygiensköterskor
• färre slipsar i vården
I England där många läkare länge burit slips i
vardagsarbetet är den senaste slogan:
Gynekologer har alltid föredragit fluga framför
slips – fråga dem varför!
Prevalence of MRSA among 422 emergency
units across USA. SSTI.
Emergency dept, severe SSTI:
MRSA 59% (97% USA300)
7/13
7/13(54%)
(54%)
S. aureus isolated
from 320 of 422 pts
11/28
11/28(39%)
(39%)
4/20
4/20(20%)
(20%)
32/58
32/58(55%)
(55%)
24/47
24/47(51%)
(51%)
43/58(74%)
43/58(74%)
26/42
26/42(62%)
(62%)
18/30
18/30(60%)
(60%)
17/25
17/25(68%)
(68%)
23/32
23/32(72%)
(72%)
46/69
46/69(67%)
(67%)
Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:666-74.
MRSA
Var skedde smittan januari – juni 2008?
Gramnegativa bakterier och
multiresistens
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella m fl)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
PDR
KPC
ESBL MBL IMP
MDR
AmpC CTX-M
VIM
XDR
Enterobacteriaceae med ESBL
• Vanligast hos E.coli, Klebsiella pneumoniae men sprider
sig snabbt (plasmider) till andra bakterier.
• Många, många, många, många olika typer
• Resistens mot cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon,
ceftazidim, cefepim och alla andra cefalosporiner
• Ofta i kombination med annan resistens
• Ett stort utbrott (pandemi) och två lokala utbrott
– Uppsala – K.pneumoniae med ESBL och multi-R
– Kristianstad – E.coli med ESBL och multi-R
ESBL 2007
ESBL – anmälningar i Sverige 2007 - 2008
Landsting
Blekinge
Dalarna
Gotland
Gävleborg
Halland
Jämtland
Jönköping
Kalmar
Kronoberg
Norrbotten
Skåne
Stockholm
Södermanland
Uppsala
Värmland
Västerbotten
Västernorrland
Västmanland
Västra Götaland
Örebro
Östergötland
Totalt
2007
29
39
6
37
42
25
83
32
50
32
317
539
49
236
58
43
32
27
322
49
53
2100
2008
32
55
17
37
47
32
107
53
59
31
316
680
51
166
61
33
42
47
409
51
65
2391
Landsting
Blekinge
Dalarna
Gotland
Gävleborg
Halland
Jämtland
Jönköping
Kalmar
Kronoberg
Norrbotten
Skåne
Stockholm
Södermanland
Uppsala
Värmland
Västerbotten
Västernorrland
Västmanland
Västra Götaland
Örebro
Östergötland
Totalt
2007
19,1
14,2
10,5
13,4
14,4
19,7
24,9
13,7
27,7
12,8
26,5
27,7
18,5
73,1
21,2
16,7
13,1
10,8
20,8
17,8
12,6
22,9
2008
21,1
20,0
29,8
13,4
16,1
25,2
32,1
22,7
32,7
12,4
26,4
34,9
19,3
51,4
22,3
12,8
17,3
18,9
26,5
18,5
15,5
26,1
Spanien: bärarskap av
ESBL-bildande E.coli i tarmfloran!
Andelen personer med ESBL-positiva E.coli i tarmfloran
14
12
1991
2003
10
8
6
4
2
0
Rectal - healthy
volunteers
Faeces, outpatients
Faeces, in patients
Valverde et al. ,J Clin Microbiol. 2004; 42; 4769
Christina Greko, SVA
MBL och KPC – epidemiologi
Pseudomonas, Klebsiella och E.coli
Imipenem, Meropenem, Ertapenem
KPC
SPM
VIM
IMP
Christian G. Giske
Resistance to anti-tubercular drugs: MDR-TB
among new TB cases 1994-2007
5.3 % of all TB cases are MDR-TB
| XDR-TB present in 45 countries
| 489,000 new MDR-TB cases in 2006
| Up to 22% of MDR-TB are XDR-TB in the
former Soviet Union
|
Source: Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, WHO, 2008 and Anti-Tuberculosis Drug Resistance in
the World, Volume 4, WHO, 2008
Source: Anti-tuberculosis drug
resistance in the world, Volume 4, 2008
Konsekvenser av resistensutveckling
Ökad sjukdomsbörda
och mortalitet
Empirisk antibiotikabehandling misslyckas
..och adekvat terapi fördröjs
Längre behandlingsoch vårdtider
Krav på snabb bakteriediagnostik (tag prov tidigt!)
Huvuden rullar!
och resistens-bestämning
ökar!!
Verksamheter tvingas upphöra
Medicinska behandlingar ifrågasättas
- etik
- rationalitet
- ekonomi
Nya krav på vårdens
organisation och struktur
Påverkar konkurrensförutsättningar
Finns det något
ljus i tunneln?
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens bromsas eller
vändas?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Nya antibiotika?
Nytt antibiotikum
Känd antibiotikaklass?
Kommer bakterierna
att upptäcka det?
Doripenem
Karbapenem
Nej
Dalbavancin
Glykopeptid
Nej
Telavancin
Glykopeptid
Nej
Oritavancin
Glykopeptid
Nej
Ceftobiprol
Cefalosporin
Nja
Iclaprim
Folsyreantagonist
Nja
Långt ….bortom horisonten
• Nya vacciner ??
• Nya strategier för antibakteriell behandling ??
– Virulenshämmare (kapselinhibitorer, toxinhämmare,
enzymhämmare mm)
– Nya blockerare/hämmare av resistensmekanismer
– Bakterie-virus (fager, fagterapi)
• ”Sånt som vi inte ens tänkt på….”
!!
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens bromsas eller
vändas?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Är antibiotikaresistens reversibel i
samhället?
• Två berömda studier brukar anges som bevis för
att det är möjligt.
– Streptokocker med erytromycinresistens i Finland 1990
– Pneumokocker med penicillinresistens på Island 1995
EPIDEMIER
Kan antibiotikaresistens bromsas
eller vändas?
• Med återhållsamt och förnuftigt bruk av
antibiotika kan
– resistensutveckling bromsas (??)
– anrikning av redan resistenta bakterier i det
”lilla rummet” (IVA/Neonatal, vårdavdelning,
IVA) motverkas
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens bromsas eller
vändas?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Variation in outpatient antibiotic use in
26 European countries in 2002
35
DDD per 1000 inh. per day
30
25
20
15
10
5
0
F R G R L U P T IT
B E S K H R P L IS
IE E S
F I B G C Z S I S E H U N O U K D K D E L V AT E E N L
Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.
Seasonal variation of outpatient antibiotic use in 11
European countries with quarterly data for 1997-2003
35
Greece
Portugal
30
DDD / 1000 inhabitants / day
Belgium
25
Ireland
Finland
20
Iceland
Slovenia
15
UK
10
Sweden
Denmark
5
Netherlands
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Antibiotika (J01 exkl metenamin) i Norden 1987 - 2007
total förbrukning, DDD/1000 invånare och dag
25
DDD/1000 invånare/dag
20
15
10
Island
Finland
Sverige
5
Norge
Danmark
www.strama.se
20
06
20
04
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
19
78
-
Cost ratio of alternative drugs to 1st line antimicrobials:
2nd, 3rd, and 4th line drugs may be 2 to 90 times costlier
Cost ratio to
1st line drug
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Alternative
drugs
4th
3rd
2nd
Gonorrhoea
Cost per patient 0.03 US$
with 1st line drug
Malaria
0.05 US$
Shigellosis
0.06 US$
Pneumonia
0.14 US$
Source: WHO model formulary and relevant WHO clinical guidelines on the WHO website 2004,
and Management Sciences for Health's 2004 International Drug Price Indicator Guide
Den ena strategin efter den
andra misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens bromsas eller
vändas?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Screening of congress participants
“Pig-health 2006” , Copenhagen
2006:
272 from 38 countries screened
34 (12.5%) positive for MRSA
ESBL
KPC
Vad göra?
Ska man tacka nej till sjukhusvård?!
Ska jag låta dom remittera mig eller mitt barn till ett sjukhus/en
klinik med svåra resistensproblem!
Ska jag som vårdpersonal informera anhöriga i sb m remittering?
Undvik organiserat äldreboende!
Passa inte snoriga barnbarn!
Stanna hemma!
Åk inte söderut på semester!
Prova hundspann på Svalbard.
Om du åker söderut
- byt inte normalflora med lokalbefolkningen!
- ta med mat hemifrån!
- ha endast sex med medhavd partner!
Om du hamnar på sjukhus – låt ingen ta i dig förrän
du sett att de ”spritat händerna” till armbågen!
Den ena strategin efter den
andra misslyckas!
•
•
•
•
•
Kommer det NYA antibiotika?
Kan antibiotikaresistens bromsas eller vändas?
Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika?
Kan vi stoppa nya resistensmekanismer?
Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i vård och omsorg?
Basala hygienrutiner förebygger att
patienten, andra patienter och vårdpersonal
blir smittade eller bärare!
Denna strategi har omedelbar effekt,
är lättbegriplig och logisk,
genomförbar oavsett utbildningsnivå och
intellektuell kapacitet!
Att klä sig för handhygien!
-den korta ärmen i vård och omsorg möjliggör handhygien!
-inga smycken, klocka eller piercing nedom armbågen!
Handhygien före
”mötet” med varje patient!
…och känner man sig lite ”kladdig” efter
finns det inget som hindrar handhygien
också efter mötet med patienten!
Be patienten påminna.….
Inför besök/inläggning på vårdinrättning –
informera patienten om risken för
vårdrelaterade infektioner i allmänhet och
multiresistenta bakterier i synnerhet.
Be patienten påminna all vårdpersonal
om basala hygienrutiner …
