HIV-infektion i primärvården

HIV-infektion i primärvården
Janusinfo/Medicinsk fortbildning
SVEA Konferens
20161019
Sven Grützmeier
Venhälsan
I GÅR
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
2
HIV-infektionens naturhistoria
utan kombinationsbehandling
• Innan 1996
– Hälften får AIDS inom 10 år
– 75% får AIDS inom 15 år
– Alla dör inom 2-3 år efter att ha fått AIDS-diagnos
– 5% bli långtidsöverlevare
• Brist på CCR5 receptor
• Andra genetiska varianter
• Svagt virus?
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
3
HIV och AIDS utveckling
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
4
Antal HIV bärare som avlidit per
år i Stockholms län 1983-2015
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
5
I DAG
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
6
Nyupptäckta per år uppdelade efter smitta i
Sverige eller utomlands
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
7
Smittovägar för nya HIV smittade i Sverige
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
8
Nyupptäckta MSM uppdelade på födda i Sverige
eller utomlands
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
9
Smittovägar för nyupptäckta HIV bärare som är
smittade utomlands
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
10
HIV-förekomst i Sverige
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
11
Totalt anmälda i Sverige
• Det finns idag (2016) ca 7000 personer med känd hivdiagnos som har kontakt med infektionssjukvården i
Sverige.
– Drygt 50% i Stockholm
• Det innebär en hiv prevalens i Sverige på ca 65 personer
per 100 000 invånare (0,06 %).
• HIV-infektionen sköts på infektionsklinikerna medan
övriga sjukdomar på andra kliniker
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
12
Antal HIV-patienten på Venhälsan
20160920
• Totalt 1397
– MSM
– Hetero kvinnor och män
– I v drogmisbruk
– Blodprodukter
– Mor barn
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
79,4
17,6
2,4
0,4
0,2
%
%
%
%
13
Antal HIV-bärare på Venhälsan
20160920
•
•
•
•
Män
Kvinnor
På behandling
Välfungerande behandling
88%
12 %
99 %
96%
– dvs HIV-RNA < 20 kopior/mL
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
14
HIV och AIDS utveckling
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
15
AIDS definition
• HIV-infektion med en av följande
opportunister
– Candidaoesophagit
– PCP (pneumocystis jarovecii) Pneumoni
– Toxoplasmos
– Tuberculos
– Mycobacterium Avium infektion
– Crytococmeningit
– Cryptosporidieinfektion
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
16
AIDS definition 2
• CMV-infection
– Retinit
– Adrenalit
– Colit
– encephalit
• PML (JC-virus eller PK-virus infektion) i CNS
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
17
AIDS-definition 3
• Kaposis sarcom
• Malignt lymfom
• Cervixcancer
• Två bakteriella pneumonier inom ett år
• Viktnedgång > 10%, trötthet, nattliga
svettningar, diarréer
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
18
Tänk alltid på hiv vid
• Könssjukdomar (syfilis, gc, klamydia och
genitala sår)
• Herpes zooster hos person < 65 år
• Mononucleos liknande sjukdom
• Malignt lymfom oavsett typ
• Cervixdysplasi och cervixcancer
• Anal- och rectalcancer
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
19
Tank alltid på hiv vid
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Oförklarad leukopeni eller trombocytopeni > fyra
veckor
• Oförklarade diarréer > 4 veckor
• Ulcerös colit som inte blir bra på behandling
• Seborrhoisk dermatit /exanthem
• Patient med i v missbruk
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
20
Tank alltid på hiv vid
• Dubbelsidig lunginflammation
• lunginflammation som varar mera än 4
veckor
• Tuberkulos
• Förstorade lymfkörtlar, där biopsi visar
ospecifik reaktion.
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
21
Överväg hiv vid
• Oförklarad viktnedgång och trötthet
• Oklar SR stegring
• Depression
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
22
Sjukdommar i dag
okända hiv-infekterade
• Samma som förut dvs innan 1996
• De kan presentera sig som AIDS-patienter
• Ju tidigare man upptäcker dom ju bättre liv
får patienterna
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
23
Vad gör jag om jag misstänker
HIV på en sådan patient?
• Fråga om man få ta ett HIV-test
– För att det brukar man vid dessa sjukdomar
– För att det brukar man göra, när man utreder
något oklart
– För att det kan vara en förklaring till
symtomen
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
24
Vad skall jag göra om jag
misstänker HIV på en patient?
• Fråga inte om sexualitet, droger m m
– Om HIV test är positivt remittera till närmaste
HIV-klinik (Infektion /Venhälsan) eller
Huddinge Infektionsmottagning 2
– Vi utreder smittvägar, kontaktspårning m m
och sätter in behandling
– Är du osäker fråga dessa mottagningar
• Vi har jourtelefon för frågor på kontorstid
• Utanför kontorstid är det närmaste infektionsjour
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
25
Provtagning för HIV
• Serologi
– Slår 6 veckor efter smittillfälle
• Positiv eller negativ
• HIV antigen eller HIV RNA slår efter några
veckor
– Används bara på HIV-mottagningar
• Snabbtest (Ak-test) bara på STI mottagningar
– Slår 8 veckor efter smittillfälle
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
26
Behandling
• Primär HIV-infektion
• I dag i princip alla
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
27
Mediciner
•
•
•
•
•
•
Nukleosidanaloger (NRTI)
Nonnukleosidanaloger (NNRTI)
Proteashämmare (PI)
Integrashämmare (II)
Fusionshämmare (FI)
Coreceptorblockerare (CCR5 Blockerare)
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
28
Behandlingsprinciper
• Alltid kombination med minst 2 klasser
– Exvis NRTI+ NNRTI el NRTI + PI
– Oftast 3 olika preparat
• Behandlingens mål
–
–
–
–
–
Patienten skall bli bättre
Förlänga livet
Förstärka behandlingen av opportunistiska infektioner
HIV-RNA < 20 kopior/mL (odetekterbart)
CD4 öka till > 300
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
29
Behandlingsstart
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
30
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
31
Övriga prov vid välbehandlad
HIV-infection
• Hb, LPK, TPK och differentialräkning
normalt
• lever njurstatus u a
• SR nästan alltid lätt ökad
• Känsligt CRP kan vara lätt förhöjt ho
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
32
HIV-infektion i dag
Kända hiv-infekterades symtom
• Andra sjukdomar
– Metabola syndromet
• Ändrad fördelning av kroppsfettet
• Förhöja blodfetter
• Kosmetiska bekymmer
– Lipo atrofi i ansiktet, rumpan blir platt
–
–
–
–
Hypertoni
Diabetes mellitus
Hjärtinfarkt
Stroke
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
33
HIV-infektion i dag
Kända hiv-infekterades symtom
–
–
–
–
–
Osteoporos
D-vitaminbrist
Diarréer p g a pankreas insufficiens
Gikt
Ökad cancerförekomst generellt dvs. var mera
frikostig med cancerutredningar
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
34
HIV-infektion i dag
kända hiv-infekterade
• Coinfektoner
– Hepatit B
– Hepatitis C
– HPV (Humant palillomvirus)
– Syfilis
– Andra könssjukdomar
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
35
VIKTIGT
för andra läkare och förskrivare
• Många HIV-mediciner interagerar med andra mediciner.
• Alla hiv-mediciner skrivs i en öppen databas, så att
interaktioner kommer upp automatisk
• Kolla raden längst ned i läkemedelslistan och
receptmodulen i Take Care
– Interaktioner, graviditet, amning, GFR
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
36
I MORGON
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
37
Andra problem
• Trötthet
– Av kronisk infektion och inflammation
– Av behandlingen (medicin biverkningar)
• Depressioner
• Annan psykisk ohälsa
• Nya långtids biverkningar av våra mediciner
• Tidigare åldrande jämfört med hiv-negativa
• Ökad cancerrisk jämfört med HIV-negative
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
38
Framtidsutsikter
• Ökad risk för cancer jämfört med hivnegativa
– Maligna lymfom
– Analcancer
– Tonsil och munhålecancer
– Lungcancer
– Alla andra tumörformer
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
39
Framtidsutsikter (2)
• Ökad andel vanliga infektioner
– ÖLI
• Pneumococcer
• Hemophilus influenzae
– Pneumoni
– Herpes zooster
– Infektiösa tarmsjukdomar
– UVI
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
40
Framtidsutsikter (3)
• Ökad risk för diabetes mellitus
• Ökad andel kardiovaskulära sjukdomar
– Hjärtinfarkt
– Hjärninfarkt
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
41
Framtidsutsikter (4)
• Ökat vårdbehov
–
–
–
–
i geriatriken
ASIH
Palliativ vård
Hospice
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
42
Framtidsutsikter
• Flera olika mediciner
– Bl. a mediciner som injektion v a månad
• Bekymmer med medicininteraktioner
• Vacciner?
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
43
Vad gör jag om jag har problem
med en känd HIV-bärare?
– Är du osäker fråga Infektion/Venhälsan, SöS
– Eller Infektionsmottagning 2, Huddinge
sjukhus
• Vi har jourtelefon för frågor på kontorstid
• Utanför kontorstid är det närmaste infektionsjour
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
44
Nyttiga hemsidor
• www.viss.nu/Sexochsamlevnad
• www.folkhalsomyndigheten.se
• Nyttiga telefonnummer vid frågor
– 086166669
Venhälsan HIV-jour Måndag- Fredag 09.00-15.00
– 0858587194
Huddinge Infektionsmottagning 2
Måndag- Fredag 08.00-16.30
2016-10-19
Sven Grützmeier, Venhälsan,
Stockholm
45