Febrila urinvägsinfektioner

Febrila
urinvägsinfektioner
- en utmaning idag
och imorgon
Emeli Månsson
Infektionsläkare
Västerås
Febrila urinvägsinfektioner - enkelt
Pyelonefrit (kvinnor):
Ciprofloxacin 500mg 1x2, 7 dagar
------Pyelonefrit (män):
Ciprofloxacin 500mg 1x2, 14 dagar
Margaretha, 55 år
• Tablett och insulinbehandlad
DM typ 2
• Astma, bla Betapred 0,5mg
5x1 sedan >1 år
• Övervikt. BMI ca 40.
• Upprepade
urinvägsinfektioner
Vårdtillfällen och besök på akuten 2015
Margaretha
- Söker i januari 2015 pga feber och nedsatt AT.
Inlägges med klinisk misstanke om erysipelas.
Uppger pc-allergi, får Dalacin
- Försämras på avdelning, feber stiger, tillkomst av
smärta under hö arcus. I blododling växt av
gram neg stav i en av fyra flaskor. Urinodling ej
tagen.
- Tolkas som sannolik pyelonefrit, antibiotikabyte
till Claforan.
Okomplicerad eller komplicerad
urinvägsinfektion?
Komplicerade urinvägsinfektioner
• Patient med funktionella eller strukturella
avvikelser i urinvägarna som leder till sämre
avflöde
• Febril UVI hos män = komplicerad infektion
– prostata ofta samtidigt infekterad
– infravesikal obstruktion
Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna,
Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013
Komplicerade urinvägsinfektioner
• Anatomisk, funktionell eller metabol avvikelse
i urinvägarna
– Kvinnor: graviditet, blåstömningshinder
– Män: miktionsstörning pga prostatasjukdom
– Diabetes, nedsatt immunförsvar, neurogen blåsstörning, post-menopausal, äldre
– Kateter, konkrement
IDSA (amerikanska infektionsläkarföreningen) 2011
Margaretha
•
•
•
•
•
Tabl och insulinbeh DM typ II ✔
Immunsuppression (2,5mg Betapred dagl) ✔
Övervikt. BMI ca 40. ✔ (?)
Upprepade urinvägsinfektioner ✔
Resurin?
Margaretha
Resistensbestämning av E. coli i blod:
Trimetoprim/sulfa S
Trimetoprim
S
Nitrofurantoin
S
Mecillinam
S
Cefadroxil
S
Ciprofloxacin
R
Ceftibuten
S
Lokalt resistensläge E. coli Västmanland
Antibiotika
Primärvård Sjukhus
Nitrofurantoin
1%
1%
Mecilinam
3%
3%
16%
21%
Cefadroxil
5%
7%
Ciprofloxacin
8%
13%
Trimetoprim
Urinodlingar 150611-151130
Mentometerfråga 1
Po alternativ till ciprofloxacin vid
behandling av pyelonefrit hos kvinnor
(efter resistensbestämning)
• Trimetoprim/sulfa 800/160mg x 2
-------------------------------------------• Ceftibuten 400mg x 1 (-2)
Trim/sulfa
- Mycket brett spektrum
- Stafylokocker, streptokocker, gram neg
tarmbakterier (inkl Salmonella, Shigella),
H. Influenzae, Listeria, Stenotrophomonas,
Pneumocystis, mykobakterier, vissa protozoer
- Baktericid preparat, höga intracellulära
koncentrationer
- Jmf med ciprofloxacin lägre risk för C. difficile
Kunt et al. BMC Infectious Diseases 2011
- Resistensutveckling
Kan vi ersätta ciprofloxacin med
trim/sulfa i utvalda fall?
Kan vi ersätta ciprofloxacin med
trim/sulfa i utvalda fall?
• Biverkningar:
• Å andra sidan:
+ SSRI = torsade de pointes?
Ciprofloxacin och SSRI
• Interaktion typ D ”kliniskt betydelsefull, bör
undvikas”
• Risk för QT-tid förlängning, hjärtarytmi (torsade
de pointes)
• Incidensen av torsades de pointes har beräknats
till 0.3 per 10 miljoner recept av ciprofloxacin
Frothingham 2001
• Ingen ökad risk för allvarlig arytmi vid
kinolonbehandling i en generell population.
Kinolon + annan QT-förlängande behandling HR
2.85 (0.77-10.5) Inghammar 2014
Ceftibuten - dosering
• FASS: 400mg x 1, reducera vid nedsatt
njurfunktion
• RAF: 400mg x 2 vid övre urinvägsinfektion,
samt UVI hos män
• Läkemedelsboken: 400mg x 1, 400mg x 2 hos
gravida
• Internetmedicin: 400mg x 2 dag 1-3, därefter x
1
BMI 40, ändrar det något?
• Inga tydliga rekommendationer ang förändrad
dosering vid fetma
• Trim/sulfa – ? Nog inte vid UVI
• Ceftibuten - ? Hydrofilt preparat, standarddos
borde ge adekvata plasma nivåer? Å andra
sidan större Vd – högre dos krävs.
• Ciprofloxacin - ? Högre Cl, högre doser?
Cefotaxim,
Tobramycin
Ceftibuten
400mg x 1,
10 dgr
Margaretha
– given
antibiotika
Meropenem +
Doxyferm
Cefotaxim,
Trim/sulfa
Tobramycin, Ceftibuten
400mg x 2
Ceftibuten
Tobramycin
4,5mg/kg +
Ciprofloxacin
empiriskt
Meropenem,
Ceftibuten 400mg x
1, totalt 10 dagar
Cefotaxim,
Ceftibuten
400mg x 2
Nebcina 4,5mg/kg
+ Ceftibuten 400mg
1x2
Meropenem,
Ciprofloxacin
Cefotaxim,
Ceftibuten
400mg x 1,
7-10 dgr
Pip/taz,
Ceftibuten
400mg x1, 14
dgr. KAD.
Cefotaxim,
Tobramycin
Ceftibuten
400mg x 1,
10 dgr
Hur länge ska man behandla en febril
urinvägsinfektion?
• 7 dagar rek vid okomplicerad infektion
som behandlas med ciprofloxacin
• Övriga alternativ 10-14 dagar
• Om iv preparat ges under hela
behandlingstiden räcker troligtvis 7-10
dagar
Relaps eller re-infektion?
Margaretha - urinodlingsfynd
E. coli i blod
Cipro R
2st E. coli i urin
Cipro R/ Trim/sulfa R
Ingen växt
E. coli
Cipro R
E. coli
Cipro R
Ent.
faecalis
E. coli
Cipro R
E. coli
Cipro R
E. coli
Cipro R
E. coli
Cipro R
E. coli
Cipro R
E. coli
Cipro R
Relaps pga kvarvarande fokus? (1)
UPEC = uropatogena E. Coli
Typ 1 pili på UPEC binder till
uroplakin på blåsepitel ->
invasion av blåsepitel celler
Flores-Mireles A et al. 2015
Relaps pga kvarvarande fokus? (2)
UPEC ”smiter” ur vesiklar,
multipliceras i cytoplasman och
bildar IBC – intracellular bacterial
communities
Från IBC sprids bakterier till
närliggande celler
I det underliggande celllagret kan QIR – quiescent intracellular
reservoirs – etableras (icke-replikerande bakterier, kan vara
viabla i månader)
Flores-Mireles A et al. 2015
Utredning av recidiv?
Recidiverande cystit definieras: 2 UVI inom 6 mån, 3
st inom 12 mån
– Anamnes: miktionsfrekvens, urinflöde,
urininkontinens, analinkontinens.
– Resurin
– Gyn uns: slemhinneatrofi? prolaps?
– I atypiska fall radiologi av övre urinvägar samt
cystoskopi
Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna,
Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013
DT BÖS
DT Buk
DT Buk
Januari
= slutenvård
= akutmottagningen
DT Buk
Infakut juli
”man kan
fundera på
cystoskopi”
Nedtrappning
prednisolon
27/7
DT Buk
Gyn uns
26/8
Remiss
till urolog
26/8
DT sten?
December
Urologmott
26/10,
cystoskopi
uppskjutes.
Resurin 700ml.
Får KAD.
Vad kunde vi ha gjort annorlunda?
•
•
•
•
•
Riskfaktorer?
Val av preparat?
Behandlingstid?
Initiera utredning?
Suppressionsbehandling??
Kan vi ge patienten en ”snäll” ABUstam och hindra återfall?
Klemm P et. al. 2007
Kan vi ge patienten en ”snäll” ABU-stam
och hindra återfall?
• ABU-stammar har visat sig kunna
”konkurrera ut” UVI-stammar genom
– snabbare tillväxt (förbrukar näringsämnen)
– produktion av antibiotiska proteiner (bacteriocins)
– biofilmsbildning på kateterslangar
• Flera (små) studier har visat effekt på
－ antal UVI under uppföljningstiden
－ tid till första UVI
Darouiche R, Hull R. CID 2012:55
Kan vi ge patienten en ”snäll” ABUstam och hindra återfall?
Det kanske funkar,
men det finns inte
tillräcklig evidens för
rekommendation.
Tillföra Lactobacillus?
• Lactobacillus dominerar vaginal flora
• Kvinnor med lägre förekomst av Lactobacillus har högre risk
för UVI
Kirjavainen et al. Clin Vaccine Immunol. 2009
• Lactobacillus kan nedreglera uttryck av virulensfaktorer hos
UPEC
Cadieux et al. Physiol Pharmacol 2009
• Fyra RCT indikerat effekt av Lactobacillus-innehållande
vagitorier, men studierna av moderat kvalitet Darouiche, Hull CID 2012
• European Association of Urology 2015:
”pooled data from meta-analyses of available RCTs show no
convincing benefit of lactobacillus products as prophylaxis of
recurrent UTI”
”Do not use outside of investigational trials”
Men Hiprex eller tranbärsjuice då?
• Metenaminhippurat (Hiprex) rekommenderas ej metanalys (Cochrane 2012) ej visat långtidseffekt.
• Tranbärsjuice rekommenderas ej – metaanalys
(Cochrane 2012) ej visat effekt. Interaktion med
Waran.
Fall 2, Ayan
• Tid väs frisk 25-årig kvinna, gift, 3 mån
gammal bebis
• Insjuknat för 2v sedan med sveda vid miktion,
täta trängningar
• Sedan 1v tillbaka ryggsmärta, nu tillkomst av
feber
Fall 2, Ayan
•
•
•
•
•
Temp 38,6
BT 118/69, puls 106 slag/min
Dunköm njurloger bilateralt
Urinsticka 2+ röda, 3+ vita, pos nitrit.
CRP 276
Mentometer fråga 2
Hur välja empirisk behandling?
• Utifrån infektionens svårighetsgrad
• Utifrån komplicerande faktorer
• Utifrån tidigare odlingsfynd
Sjukhusvård vid febrila UVI
• Sjukhusvård indicerad vid:
– illamående och kräkningar
– allmänpåverkan,
– hög ålder
– graviditet
Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna,
Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013
Empirisk iv behandling av febril UVI
• Samhällsförvärvad, okomplicerad, sporadisk
pyelonefrit:
– cefotaxim (ciprofloxacin, pip/taz, aminoglykosid)
• Vårdrelaterad/komplicerad/recidiverande:
– cefotaxim, ceftazidim, pip/taz, ciprofloxacin (vid
låg risk för ciproresistens)
• Vid svår sepsis/septisk chock: Tillägg aminoglykosid
5-7 mg/kg
Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna,
Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013
Fall 2: Ayan
• Okomplicerad eller komplicerad febril
urinvägsinfektion?
• Ej gravid, immunkompetent, ung och frisk
• Cystitsymtom i 14 dagar, ryggsmärta i 7 dagar
• Försämrat urinavflöde? Resurin?
Fall 2: Ayan
• Dag 1: Empirisk behandling med engångsdos
aminoglykosid (tobramycin) 300mg (5mg/kg)
samt cefotaxim 1g x 3 (dvs som svår
sepsis/septisk chock)
• Dag 2: Ej kräkts, fortsatt febril. Ab-byte till
ciprofloxacin 500mg x 2 po
• Dag 3: Växt sign mängd gram neg stav i
urinodling
Ayan, dag 4
Slutsvar urinodling: E. coli, ESBL A/M
Riskfaktorer för ESBL-UVI
•
•
•
•
Behandlad med ≥ 2 olika antibiotika inom 6v
Bosatt på äldreboende
Inneliggande vårdtid innan odlingen togs
Vistelse utomlands (inom 12 mån)
Osthoff et al. IJID 2015
• Innan avresa: 2,6 % ESBL-bärarskap (n=231)
• Efter hemkomst: 31,2% ESBL-bärarskap
– Sydamerika 5/29 (17%)
– Afrika, söder om ekvatorn 15/71 (21%)
– Afrika, norr om ekvatorn 13/30 (43%)
– Asien utom Indiska subkontinenten 26/58 (45%)
– Indiska subkontinenten 10/14 (71%)
Po alternativ vid pyelonefrit med ESBL
• Ciprofloxacin (20-30% S av ESBL E.coli, lägre hos Klebsiella)
• Trim/sulfa (20-30% S av ESBL E.coli, lägre hos Klebsiella)
• Amoxicillin/klavulansyra (övervägas som po uppföljning om
S, dosering 500/125x3 alt 875/125x3, total behandlingstid 14 dagar)
• Pivmecillinam (övervägas som po uppföljning om MIC ≤ 1(-2) mg/L
i dosering 400mgx3, total behandlingstid 14 dagar)
• Ceftibuten (10-15% S av ESBL E.coli, kliniska studier saknas,
övervägas som po uppföljning om andra lämpliga alternativ saknas i
dosering 400mg x 2, total behandlingstid 14 dagar)
Behandling av ESBL-producerande tarmbakterier, Tängdén, UAS, 2014
Uppföljning efter pyelonefrit?
• Okomplicerat förlopp = ingen efterkontroll
• Urinodling 2v efter avslutad behandling om
stenbildande bakterie (Proteus, Morganella
morganii, Corynebacterium urealyticum,
Providencia mm)
Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna,
Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013
Febrila urinvägsinfektioner kan vara svårt
• Urinodla alltid
• Välj empirisk behandling utifrån
svårighetsgrad och tidigare odlingsfynd
• Finns komplicerande faktorer? Är några
påverkningsbara? (Resurin?)
• Låt patienter behålla snälla
ABU-stammar
• Använd kinolon med förnuft