moralisk stress hos sjuksköterskor och

Hälsa och samhälle
MORALISK STRESS HOS
SJUKSKÖTERSKOR OCH
UNDERSKÖTERSKOR
EN ENKÄTUNDERSÖKNING
JOHAN IWAR
CARL JOHAN LUNDBORG
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2009
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
MORALISK STRESS HOS
SJUKSKÖTERSKOR OCH
UNDERSKÖTERSKOR
EN ENKÄTUNDERSÖKNING
JOHAN IWAR
CARL JOHAN LUNDBORG
Iwar, J & Lundborg C J. Moralisk stress hos sjuksköterskor och undersköterskor.
En enkätundersökning. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Moralisk stress är något sjuksköterskor och undersköterskor kämpar med varje
dag på sin arbetsplats. Moralisk stress definieras som negativa stressyndrom, vilka
uppkommer när en person inte kan utföra den handling han eller hon anser behövs, pga institutionella förutsättningar. Syftet med studien var att utforska i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress på sin arbetsplats. Metod för datainsamlingen var enkätundersökning som utfördes på två
avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige och resultatet presenterades med deskriptiv statistik. Resultatet visar att både sjusköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress. Det som genererade moralisk stress i hög utsträckning hos
både sjuksköterskor och undersköterskor var när personalstyrkan var så liten att
kvaliteten på vården blev lidande. En signifikant skillnad fanns mellan hanteringen av moralisk stress och erfarenheten bland informanterna. Sjuksköterskor hade i
stor utsträckning svårart att koppla av hemma relaterat till moralisk stress. För att
bättre förstå vad den moraliska stressen beror på och vad effekterna kan vara
krävs ytterligare studier.
Nyckelord: Enkätstudie, moralisk stress, sjuksköterskor, undersköterskor
1
MORAL DISTRESS
AMONG NURSES AND
AUXILIARY NURSES
A QUESTIONNAIRE
JOHAN IWAR
CARL JOHAN LUNDBORG
Iwar, J & Lundborg C J. Moral distress among nurses and auxiliary nurses. A
questionnaire. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö
University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Moral distress is something that nurses and auxiliary nurses struggle with every
day at their workplace. Moral distress is defined as negative stress syndromes,
which arises when a person can’t perform the action he or she intends to do, due
to institutional conditions. The aim of this study was to examine the degree of
moral distress among nurses and auxiliary nurses at their workplace. Data was
collected by using a questionnaire at two different wards at a hospital in the south
of Sweden. The result shows that both nurses and auxiliary nurses experience
moral distress. What generated moral distress to a high extent among both nurses
and auxiliary nurses was when the number of staff was so small that the quality of
patient care was suffering. A significant difference was found between the handling of moral distress and the working experience among the informants. Nurses
found it more difficult to relax at home related to moral distress. Further studies
are needed to better understand what causes moral distress and the effects of it.
Keywords: Auxiliary nurses, moral distress, nurses, questionnaire
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
4
BAKGRUND
Definition
Tidigare forskning
Stressens fysiologi
Styrfaktorer för vårt handlande
Teoretisk kunskap
Etiska synsätt
Organisationen
Mål och riktlinjer
Lagar och förordningar
Etiska regler
Vårdsituationen idag
Kari Martinsens omsorgsfilosofi
4
4
5
6
7
7
7
8
8
8
9
10
10
SYFTE
11
METOD
Urval
Datainsamling
Dataanalys
Etiska överväganden
11
11
12
13
13
RESULTAT
Resultat för totalgruppen
Graden av moralisk stress
Konsekvenser av moralisk stress
Fria kommentarer
13
13
14
15
17
DISKUSSION
Metoddiskussion
Urval
Datainsamling
Bortfall av data
Resultatdiskussion
Att svara på känsliga frågor
Graden av moralisk stress
Påverkar moralisk stress livet utanför arbetet?
Moralisk stress och funderingar på att sluta eller byta arbete
Slutsats
Framtida forskning
19
19
19
19
20
20
20
21
21
22
22
22
REFERENSER
23
BILAGOR
25
3
INLEDNING
Moralisk stress är ett nytt område inom omvårdnadsforskningen. Det är något
sjuksköterskan kämpar med varje dag på sin arbetsplats. Moralisk stress kan handla om prioriteringar av patienter, att en läkare har en annan åsikt om en patients
behandling eller att avdelningens ekonomi omöjliggör ett moraliskt riktigt handlande. Det är viktigt att ta reda på vilka faktorer som utlöser moralisk stress för att
sjuksköterskan i framtiden ska kunna hantera dessa situationer utan att vården
eller den enskilda individen blir lidande.
Omvårdnaden är sjuksköterskans ansvarsområde (Socialstyrelsen, 2005). I hennes
yrkeskompetens ingår det att leda andra yrkesgrupper inom omvårdnadsarbetet.
Undersköterskan är den närmast sjuksköterskan som har hand den basala omvårdnaden kring patienten. Kan då upplevelsen och graden av den moraliska stressen
skilja sig, sjuksköterskor och undersköterskor emellan?
Studien som presenteras är gjord på uppdrag av en medicinsk och en kirurgisk
avdelning, på ett sjukhus i södra Sverige. Sjuksköterskor och undersköterskor har
själva önskat att studien genomförs på sina avdelningar.
BAKGRUND
Moralisk stress är ett nytt område inom omvårdnadsforskningen. Nedan presenteras definition av begreppet, tidigare forskning, fysiologiska faktorer kring stress
och vad som styr vårdpersonalens handlande.
Definition
Moralisk stress har inom omvårdnadsforskningen blivit ett etablerat begrepp som
berör situationer där det moraliskt riktiga och det praktiskt genomförbara inte
överensstämmer. Andrew Jameton myntade begreppet i sin bok Nursing practice:
The ethical issues 1984. Han definierar moralisk stress som en smärtfull känsla
som uppkommer när en sjuksköterska inte kan utföra den handling han eller hon
anser behövs, p g a institutionella förutsättningar t ex organisatoriska, strukturella
och ekonomiska faktorer. Det är här viktigt att göra skillnad på moraliskt dilemma
och moralisk stress. Jameton (1984) definierar moraliskt dilemma som när två
eller fler etiska värden står i konflikt med varandra.
En annan förgrundsgestalt inom forskningen om moralisk stress är Wilkinsson
(1987-88). Han definierar moralisk stress som psykologisk obalans och en negativ
känsla som erfars när en person fattar ett moraliskt beslut, men inte utför handlingen utifrån det moraliska beteende som indikerades i beslutet pga institutionella
förutsättningar.
Både Wilkinson (1987-88) och Jameton (1993) gör skillnad mellan två sorters av
moralisk stress, initial och reaktiv stress. Initial stress handlar om när personer
möter institutionella hinder eller mellanmänskliga konflikter om värden och då
upplever känslor som frustration, ilska och oro. Reaktiv stress beskrivs som den
stress som personer känner när de inte reagerar på den initiala stressen. Jameton
4
(1993) och Wilkinson (1987-88) har i studier kunnat påvisa att sjuksköterskor
utvecklat copingstrategier för att hantera den initiala stressen. Detta kan vara att
försöka påverka läkaren, prata med ansvarig sjuksköterska, skriva avvikelserapport eller diskutera problemet med den medicinskt ansvarige på avdelningen. Om
dessa copingstrategier inte fungerar så övergår den initiala stressen till att bli reaktiv med depression, mardrömmar, huvudvärk och känsla av att vara värdelös som
följd. Kopplingar mellan kronisk reaktiv stress och utbändhet eller beslut om att
lämna sjuksköterskeyrket har även kunnats göra.
Tidigare forskning
Under åren har två inriktningar av forskning kring moralisk stress behandlats. Den
ena rör definitionen av moralisk stress och den andra hur moralisk stress kan identifieras och valideras.
Att moralisk stress har blivit en del av omvårdnadsforskningens diskurs blev uppenbart då Regulatory Policy Division of the Canadian Nurses Accociation 2002
tog med begreppet i sin Codes of ethics of the Canadian Nurses Association. Deras definition av begreppet är hämtat från Jameton (1984) och Webster et al
(2000). Kritik har dock framkommit mot att Jameton’s (1984) definition har blivit
så vedertagen inom forskningen kring moralisk stress. Hanna (2004) problematiserar kring ämnet och skriver att den finns en fara i att moralisk stress har blivit ett
för vitt begrepp. Hon menar att det fokuseras för mycket på de psykologiska erfarenheter som följer en moraliskt utmanande situation. Däri finns en fara att moralisk stress inte skiljer sig från psykologisk stress. Utan en adekvat definition blir
den moraliska stressen oigenkännlig.
Lützén et al (2003) skrev i sin artikel om Moral Stress till skillnad från Jameton
(1984) som skrev om Moral Distress. Lützén et al (2003) menar att den mesta
forskningen har haft tyngdpunkten på stressfenomenet i dessa situationer. De vill
med Moral stress istället lägga vikt vid den etiska problematik som föregår detta
fenomen. Vad det är som får Moral Stress att uppstå? Det finns en klar likhet i
definitionen mellan de båda begreppen. Tillika med Jameton (1984) så beskriver
Lützén et al (2003) hur sjuksköterskan p g a strukturella förhållanden inte kan
uppfylla de omvårdnadsbehov hon anser är nödvändiga. I dessa fall kan en känsla
av kontrollförlust infinna sig.
Kopala et al (2005) presenterar i sin artikel en lista över inklusionskriterier för
moralisk stress. Detta för att kunna standardisera moralisk stress inom omvårdnadsområdets terminologi. På uppdrag för North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
Corley et al (2001) utvecklade en metod för att mäta moralisk stress. Deras Moral
Distress Scale (MDS) utvecklades på 1990-talet i två steg. Det första gick ut på att
få fram nya punkter som berörde moralisk stress genom innehållsanalys av intervjuer med sjuksköterskor. I steg två konsulterades både Wilkinson och Andrew
Jameton för att bättre ringa in moralisk stress med dessa punkter. Corley et al
(2001) fick fram ett instrument som testades på en större grupp sjuksköterskor på
flera olika amerikanska sjukhus. Det framkom att 80 % hade upplevt moralisk
stress och 15% hade tidigare i karriären bytt jobb pga moralisk stress. MDS är
utvecklad för att mäta moralisk stress bland sjuksköterskor.
5
Hanna (2004) påvisade i en litteraturöversikt att 35 studier var dittills gjorda om
moralisk stress. Trettifyra av dem riktade sig först och främst mot sjuksköterskor.
Hanna (2004) utvecklade då The Moral Distress Assessment Questionnaire vilken
mäter typ, intensitet, frekvens och duration av erfarenheter av moralisk stress.
Detta instrument var tänkt att fungera över flera yrkeskategorier men har inte blivit testat än.
Kälvemark Sporrong et al (2006) utvecklade och validerade i sin studie ett instrument som var relevant för de flesta hälso- och sjukvårdsyrken. Gemensamt för
dessa studier är att det inte fullt ut är validerade och testade. Kälvemark Sporrong
et al (2006) skriver att deras instrument måste testas ytterligare och jämföras med
andra mätskalor för att kunna mäta moralisk stress bland olika hälso- och sjukvårdsyrken.
Stressens fysiologi
Om människan blir utsatt för akut stress inträffar flera fysiologiska mekanismer
vilka ökar beredskapen hos immunförsvaret och rörelseapparaten, som hjälp för
att överleva. Flera av våra fysiologiska system så som pH-värdet i blodet, kroppstemperaturen och syrehalten måste vara inom mycket smala gränser för att kroppen skall fungera normalt. Mekanismerna bakom dessa system och som gör att
värdena kan fluktuera inom normala värden kallas homeostas. Andra funktioner i
kroppen är mer flexibla och kan tackla olika påfrestningar under kortare och längre perioder. Stresshormonerna adrenalin, noradrenalin och kortisol kan öka flera
gånger om i förhållande till den basala nivån. Blodtryck och puls kan öka ordentligt för att hjälpa personen att klara av de fysiska och psykiska belastningarna som
den utsätts för. Denna snabba förändring och omställning kroppen gör vid påfrestningar kallas allostas (Lundberg et al, 2004). När väl stressystemen kopplas ifrån
går hormonkoncentrationerna ner till de normala värdena, vilket sker när faran är
över, infektionen är ur kroppen, eller examinationen är över. Den allostatiska reaktionen fungerar som ett skydd så länge den pågår under en kortare period och de
fysiologiska systemen bör därefter återgå till den normala nivån. De katabola,
nedbrytande processerna byts ut av anabola, uppbyggande. Kroppens fokus inriktas på överlevnad på längre sikt, ämnesomsättningen i mag-tarmkanalen och vissa
reproduktiva processer som tidigare hämmats (a a).
Enligt Lundberg et al (2004) är det av hälsoskäl mycket viktigt att återhämta sig
och att avstängningsmekanismerna för allostasen fungerar. Stress över längre tid
kan leda till försämrat immunförsvar, långsamma läkningsprocesser och nedsatt
mag-tarmfunktion. Forskning har också hitta samband mellan långvarig stress och
hjärt- kärlsjukdom (Hjärt- Lungfonden, 2008). Lundberg et al skriver att om inte
avstängningen sker fullt ut, behålls de höga koncentrationerna av stresshormon i
veckor, månader eller till och med år, vilket resulterat till allostatisk belastning.
För att upprätthålla homeostas i kroppen måste den allostatiska belastningen vara
avstängd.
Vid långvariga och upprepade blodtryckhöjningar kan följderna bli skadliga och
driva på aterosklerosprocessen, som leder till en förträngning av blodkärlen, därtill tjockare och stelare kärlväggar (Lundberg et al, 2004). Hjärnas funktioner kan
också skadas vid upprepad stress, särskilt hippocampus som är extra mottaglig för
kortisol. Hippocampus funktion är bland annat att reglera det verbala minnet och
är väsentlig för minne av sammanhang, tid och plats för upplevelser av känslomässig art. Kortisol utsöndras under stress, påverkar hippocampus och sägs för6
stärka minnet. Förr i tiden skulle reaktionen hjälpa oss att i framtiden hålla oss
undan från liknande livsfarliga situationer. Om kortisolnivåerna blir förhöjda under längre perioder kan hippocampus ta skada och dess volym minska för att cellkopplingar bryts ner. Förändringar i sammanhangsminnet gör att en person kan
glömma vad som skedde igår, vem denne träffade, var de träffades och på så vis
hamna i fler stressade situationer. En ond cirkel tar sin början för den redan drabbade. Upphör stressen sjunker kortisolkoncentrationen och nervkopplingarna återbildas och normalfunktionen hos hippocampus infinner sig (a a).
Moralisk stress är en typ av psykosocial stress som enligt Lundberg (2004) ofta är
långvarig och belastar personen hela tiden.
Styrfaktorer för vårt handlande
Vad är det som göra att vi agerar som vi gör inom vården? Lagar, förordningar,
etiska koder, värdegrunder, kunskap, organisation, målformuleringar, är enligt
Malmsten, 2007 olika styrande faktorer.
Teoretisk kunskap
Malmsten (2007) anser att omvårdnadsvetenskapen utgör grunden för basal omvårdnad. Den kroppsliga kunskapen är också en del i den basala omvårdnaden.
Alla människor föds in i ett särskilt socialt sammanhang. Genom individuell uppfattningsförmåga, kollektiv och kognitivt lärande fås en uppfattning om rådande
normer inom den gällande kulturen. Stor andel av vårdtagare i den basala omvårdnaden har mist förmågan att yttra sig verbalt och använder då kroppsliga rörelser för kommunikation. För att på ett bra sätt ha förmågan att kommunicera
med kroppen är det viktigt att ha kunskap om sin egen kropp och dess signaler.
Etiska synsätt
Omvårdnad baseras på ömsesidighet och samförstånd mellan vårdtagare och
vårdgivare. Malmsten (2007) anser att det behövs en etik som poängterar moralisk
integritet, känslor, intuition, kroppslig kunskap och tydning av personliga reaktioner. Etik inom vården bör därför bestå av flera olika etiska synsätt. Nedan följer
några exempel på etiska perspektiv som är vanliga inom vårdetik.
Konsekvensetiken, en handling är riktig om och bara om det inte finns en annan
valmöjlighet som leder till bättre konsekvenser. Handlingen rättfärdigas i en situation om det för stunden ej fanns något annat som kunde ha gjorts, vilket lett
till bättre konsekvenser (Tännsjö, 2003). En handling vilken ger de bästa konsekvenserna, är den riktiga (Malmsten, 2007).
Pliktetiken, bestämda handlingar är tillåtna eller förbjudna, trots konsekvenserna (Tännsjö, 2003). Det rätta är det som stämmer överens med en generell lag,
vilken försvarar en människas självbestämmanderätt och egna vilja (Malmsten,
2007).
Dygdetik, en dygdig människa vet vilka handlingar som är rätt och vilka som är
fel. De rätta handlingarna utförs av en dygdig person och de orätta handlingarna görs av en odygdig person. Listan över de viktigaste dygderna kan göras
väldigt lång enligt Tännsjö (2003). De vanligt förekommande dygderna är
medkänsla, välvilja, mod, flit, ärlighet, rättvisa, givmildhet, återhållsamhet,
vänskaplighet och lojalitet (a a).
7
Autonomiprincipen, människan är moraliskt skyldig att visa respekt för varandras rätt till autonomi, förutsatt att det ej inkräktar på andras självbestämmanderätt. I fall där personen ej är förmögen till att besluta själv eller förmågan
är begränsad, skall om så finns tidigare yttranden, värderingar och önskemål
respekteras. Då inte patientens åsikter uttryckts eller är okända, skall anhöriga
(inom verket för aktuella normer) kunna bestämma utifrån sina värderingar och
önskemål (Nilstun et al, 2006).
Lidandeprincipen, grundar sig på att lidande är något som ej eftersträvas. Således skall skada och lindande undvikas i största möjliga mån. Om flera handlingsalternativ finns skall alternativet som leder till minst lidande väljas (E:son
Månsson & Enskär, 2000).
Godhetsprincipen, med den menas skyldigheten att göra gott. Enligt ovanstående princip innebär det att om lidandet minskas leder detta till något gott. Men
förpliktelsen att aktivt göra något gott är vad godhetsprincipen står för. Generellt sett väger lidandeprincipen tyngre än godhetsprincipen. Kraven bland
människor att inte skada någon i samhället är större än kraven att göra någon
gott (E:son Månsson & Enskär, 2000).
Nyttoprincipen, människan är moraliskt skyldig att inte förorsaka någon lidande (lidandeprincipen), och att förhindra lidande, ta bort lidande och på bästa
sätt främja hälsan (godhetsprincipen) (Nilstun et al, 2006).
Rättviseprincipen, människan är moraliskt skyldig att vara objektiv i förhållande till andra människors rättigheter, och verka för en jämlik fördelning av laster
och privilegier så att de svagaste prioriteras (Nilstun et al, 2006).
Malmsten (2007) skriver att mångfalden och pluralismen inom etiken är en stor
tillgång för kunskapen som utvecklas hela tiden, liksom forskningen inom medicin. Människors moraliska verklighet genomgår också ständig utveckling och den
moraliska kompetensen hos den enskilde individen ökas tillsammans med andra
människor.
Organisationen
Strukturen i vårdens organisation avseende sammansättning av personal, ansvarsfördelning och arbetsuppgifter, tillika rutiner av skiftande slag är också styrande
faktorer för hur vi agerar som vi gör. Några arbetsuppgifter anses viktigare än
andra och antalet vårdare relaterat till patienter på avdelning kanske är ojämnt
fördelat etc (Malmsten, 2007).
Mål och riktlinjer
Målformuleringar ser olika ut beroende på vilken vårdinrättning som åsyftas. Avdelningar kan t.ex. att arbeta för att patienter aldrig ska vänta mer än 30 minuter
innan de får hjälp, eller där en humanistisk värdegrund står i fokus för arbetet och
rättvisa och respekt för varandra går hand i hand. Faktorerna blir styrande under
förutsättning att personalen känner till dem, arbetar för dem och att de utvärderas
kontinuerligt (Malmsten, 2007).
Lagar och förordningar
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) styr det övergripande målet för hälso- och
sjukvården i Sverige. Syftet med lagen är en god hälsa för hela befolkningen och
8
en vård på lika villkor. Lagen betonar en respekt för alla människors lika värde
och den enskilda individens värdighet i vården. Hälso- och sjukvården skall prioritera de som har det största behovet av vård.
Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) reglerar
skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Det handlar om att arbetet ska
grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet och att varje patient har rätt till
att få individuellt anpassad information om dess hälsotillstånd.
Etiska regler
Socialstyrelsen (2005) skriver i sin Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska att ”Sjuksköterskans arbete ska /…/ präglas av ett etiskt förhållningssätt.” (s 8). För att förtydliga vad som menas med etiskt förhållningssätt hänvisas
till International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor. Det är
denna etiska kod som Socialstyrelsen anser ska ligga till grund för sjuksköterskans arbete. ICN antog redan 1953 den första etiska koden och har sedan dess
regelbundet reviderat den, nu senast 2005. En svensk översättning av den etiska
koden finns tillgänglig genom Svensk sjuksköterskeförening (2007). De vill genom publiceringen av detta peka på att all omvårdnad har en etisk dimension.
Sjuksköterskan har för alla bedömningar och beslut ett moraliskt ansvar. ICN:s
(Svensk sjuksköterskeförening, 2007) etiska kod innehåller fyra huvudpunkter
som sammanfattar riktlinjerna för etiskt handlande.
1. Sjuksköterskan och allmänheten. Det primära ansvaret för sjuksköterskan
är att ge människor vård. Detta i en miljö där de mänskliga rättigheterna
respekteras. Sjuksköterskan ansvarar för att individen ges förutsättningar
till samtycke för vård och behandling. Tillsammans med samhället delar
sjuksköterskan ansvaret att tillgodose svaga gruppers hälsa och sociala behov.
2. Sjuksköterskan och yrkesutövningen. För sitt sätt att utöva professionen har
sjuksköterskan ett personligt ansvar, hon ska genom livslångt lärande upprätthålla sin yrkeskompetens. Sjuksköterskan ska värna sin egen hälsa så att
det inte äventyrar förmågan att ge vård.
3. Sjuksköterskan och professionen. Utarbetandet av riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning är sjuksköterskans ansvar, detta ska
vila på en evidensbaserad grund.
4. Sjuksköterskan och medarbetare. Sjuksköterskan verkar för gott samarbete
med medarbetare och ingriper på lämpligt sätt då enskilda individers hälsa
är hotad av medarbetares eller andra personers handlande.
ICN (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) menar att sjuksköterskans grundläggande ansvar är att: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra
lidande. Socialstyrelsen (2005) skriver att sjuksköterskans huvudsakliga kompetensområden är:
Omvårdnadens teori och praktik
Forskning, utveckling och utbildning
Ledarskap
Det etiska förhållningssättet ska genomsyra dessa tre kompetensområden.
Sjuksköterskan ska enligt Socialstyrelsen (2005) sytematiskt leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet, detta utifrån beprövad erfarenhet och vetenskap. För att kunna verka för det behöver sjuksköterskan ständigt söka, analy9
sera och kritiskt granska ny kunskap. Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och sedan högskolereformen 1993 har det blivit ännu tydligare i och med att
en kandidatexamen i omvårdnad ingår i sjuksköterskans profession. Undersköterskan är den medarbetare som används mest i omvårdnadsarbetet.
De etiska koder och direktiv som förmedlas genom Socialstyrelsen och ICN är
riktade till sjuksköterskan och hennes profession. Någon etisk kod eller kompetensbeskrivning som är riktade till undersköterskan finns inte idag utan hennes
arbete styrs av sjuksköterskans ledarskap.
Vårdsituationen idag
Enligt socialstyrelsens lägesrapport för hälso- och sjukvården från 2007, har
trycket på sjukvården ökat mellan åren 2003 och 2006. Den pekar på att patienterna inom den slutna sjukvården kräver mer vård och blir till följd av detta kostsammare.
I lägesrapporten står även att överbeläggningarna på sjukhusen påverkar säkerheten i vården och att det då blir svårare för vårdgivarna att tillfredställa grundläggande förväntningarna på patientens vård och omsorg. Respektfullt omhändertagande och tillfälle för kommunikation och samtal på patientens villkor blir besvärligare med dessa överbeläggningar (Socialstyrelsen, 2007).
Kari Martinsens omsorgsfilosofi
Kari Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) har utvecklat en omsorgsfilosofi som ett
alternativ till den traditionella omvårdnadens kunskapsbegrepp. Martinsen tycker
att sjuksköterskans professionella omdöme och praktiska kunskap är viktigare än
teoretisk kunskap och ställer sig därför kritisk till vad delar av vårdvetenskapen
har tillfört den praktiska omvårdnaden.
Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) bygger sin omsorgsfilosofi på att relationer
är det grundläggande i människans liv. Människor är beroende av varandra och
det gör sig tydligt när en person befinner sig i en situation där denne behöver
hjälp, t ex vid sjukdom, skada eller funktionsnedsättning. Det grundläggande elementet i mänskliga relationer är de spontana livsyttringarna. De är tecken på tillit
och barmhärtighet och förekommer spontant tills de på ett eller annat sätt blir
svikna. Martinsen (a a) menar att i mellanmänskliga relationer lämnar den ena
parten över en del av sig själv åt den andra, det är detta som är den spontana livsyttringen och kan beskrivas som ett krav på hjälp. Det är då upp till den andra att
sörja för detta. Omsorgen är då en respons till detta krav på hjälp. Det finns två
olika typer av omsorgsrelationer. Den ena kallar Martinsen för balanserad ömsesidighet och kännetecknas av att båda parter ger och tar emot omsorg. Den andra
kallas för oegennyttig ömsesidighet och kännetecknas av att den ena parten ger
omsorg till den andra utan att förvänta sig något tillbaka. Detta kan ses som
grundinställningen mellan människor medan den professionella omsorgen dessutom ska kännetecknas av ett aktivt handlande för den andres bästa.
Omsorgsbegreppet har enligt Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) tre dimensioner
ett rationellt, ett praktiskt och ett moraliskt; där den moraliska dimensionen är
överordnad de övriga. Moral är att befinna sig i riktning från sig själv mot den
andre, för att handla för dennes bästa. Det kan här vara viktigt att känna till att
Martinsen inte gör någon skillnad på moral och etik utan menar att detta är något
man lever i. Moralen har sin grund i kärleken och är ett utryck för kärlek i handlingen. Det ultimata vore om moralen inte kräver normer och regler utan är spon10
tan. Detta kallar Martinsen för den primära moralen eller spontanitet. Om moralen
av olika anledningar inte kan var spontan behöver den regler för att ta hand om
kärleken. Detta kallas då för normmoral. Syftet med normmoralen är att uttrycka
kärlekens idé. Inom sjuksköterskeyrket krävs både den spontana moralen och
normmoralen. Sjuksköterskan bör kunna möta patienten spontant och utan baktankar men bör även kunna vara reflekterande och göra välgrundande professionella överväganden för att kunna handla för patientens bästa.
Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) förespråkar en omsorgsetik. Detta menar hon
därför att den moraliskt riktiga handlingen i omvårdnadssituationen är beroende
av konkreta drag hos situationen. Därför omöjliggörs ett handlande för sjuksköterskan utifrån den normativa etikens principer och regler.
SYFTE
Syftet med denna empiriska studie är att undersöka i vilken grad sjuksköterskor
och undersköterskor upplever moralisk stress på sin arbetsplats.
Två frågeställningar formulerades utifrån syftet:
I vilken grad upplever sjuksköterskor och undersköterskor moralisk stress
på sin arbetsplats?
Finns det skillnader i graden av moraliska stressen mellan sjuksköterskor
och undersköterskor?
METOD
För att mäta i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk
stress genomfördes en kvantitativ empirisk studie. I studien användes en graderad
skala för att mäta den moraliska stressen bland sjuksköterskor och undersköterskor på två vårdavdelningar på ett sjukhus i södra Sverige.
Urval
Urvalet som gjordes var ett bekvämlighetsurval i enlighet med Polit & Beck
(2006). Två vårdavdelningar, en medicinsk och en kirurgisk, på ett sjukhus i södra
Sverige hade anmält intresse av att delta i en studie kring moralisk stress. Båda
avdelningar tillfrågades genom respektive avdelningschef och tillstånd hämtades
även från verksamhetscheferna för respektive avdelning. De personer som ingick i
studien var alla sjuksköterskor och undersköterskor som arbetade på de två vårdavdelningarna. Det var 29 kvinnliga sjuksköterskor och 24 kvinnliga undersköterskor, vilket innebar att totalt 53 personer ingick i studien. På de två avdelningarna arbetade inga manliga sjuksköterskor eller undersköterskor, varför män inte
ingår i studien.
11
Datainsamling
Data insamlades med hjälp av en enkät (se Bilaga 1). Tidigare arbeten med att
utforma instrument för att mäta moralisk stress av Corley et al (2000) och Kälvemark Sporrong et al (2006) användes som förebild till vår enkät. I studien av Corley et al (2000) var syftet att utveckla en moralisk stresskala, som genomfördes i
USA. Corley et al (2000) kom fram till 32 aspekter som identifierar moralisk
stress. Vi översatte till svenska och vissa aspekter sållades bort dels för att de var
anpassade till det amerikanska sjukförsäkringssystemet, dels för att anpassa enkäten att omfatta de avdelningar som ingår i denna studie.
Sexton av punkterna användes och omvandlades till frågor där informanten fick
svara om hon upplevt situationen. Tre svarsalternativ fanns ja, nej och ingen uppfattning. Om informanten svarade ja, skulle hon som följdfråga på en skala från 1
till 5 markera hur stressad hon kände sig över situationen. Skalan var utformad
efter Corleys et al (2000) stresskala som används för att mäta moralisk stress. I en
liknande studie av Kälvemark Sporrong et al (2006) utformades ett instrument att
mäta moralisk stress bland hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige.
De situationer som beskrivs i den enkät som vi använt bygger på aspekter som
identifierats i både Corleys och Kälvemark Sporrongs et al (a a) studier. Därmed
menar vi att den enkät som använts i vår studie innehållsmässigt överensstämmer
med de validerade instrument som nämnts ovan. Någon statistisk validering av
den enkät som använts har dock inte gjorts p g a få informanter.
Någon reliabilitetskontroll av den enkät som använts har inte kunna göras beroende på internbortfall på de variabler som definierar moralisk stress (bedömningsskalan på fråga 1-16; se bilaga 1 och under Resultat).
Eftersom vi översatt situationer som beskrivs på engelska utan att kontrollera
översättningens kvalitet i enlighet med vad som beskrivs i t ex Lithner och Hellström (2009) finns det en risk att detta påverkat reliabiliteten
Utformningen av enkäten gjordes med hjälp av Ejlertsson’s (2005) bok Enkäten i
praktiken.
I samband med studien gavs muntlig information till informanterna vid personalmöten på respektive avdelning. Skriftlig information bifogades med varje enkät i
ett kuvert. Enkäterna delades ut i samband med den muntliga informationen. Efter
att informanterna besvarat enkäten lades den tillbaka i kuvertet och förslöts. De
informanter som valde att inte delta i studien uppmanades ändå att lämna in sin
tomma enkät. Kuverten förvarades av avdelningscheferna till dess att studietiden
gick ut och studenterna hämtade enkäterna. En risk med detta var att informanterna skulle fylla i enkäten i lojalitet till avdelningen och att det skulle påverka resultatet. För att förhindra detta lämnades enkäten ut i kuvert som informanterna
uppmanades att försluta när de skulle lämna in enkäterna. För att göra informanterna uppmärksamma på denna problematik påtalades det också på informationsmötet och i informationsbladet.
Informanterna fick till en början två veckor på sig att svara på enkäten. När två
veckor gått kunde 31 enkäter samlas in. Efter konsultation med avdelningscheferna beslutades att förlänga tiden med fem dagar. Därefter kunde ytterligare nio
enkäter hämtas.
12
Dataanalys
Enkäterna kodades och lades in i Microsoft Excel. Bearbetning och analys av data
har gjorts i statistikprogrammet SPSS för Windows, version 16. I huvudsak består
bearbetningen i framtagande av deskriptiv statistik (Ejlertsson, 2003). I de fall där
det varit möjligt har jämförelser mellan grupper gjorts med icke-parametriska test
(chi-två och McNemars test). För att en skillnad skulle accepteras som signifikant
har p<0,05 använts.
Till vissa frågor i enkäten (se bilaga 1) har informanterna erbjudits möjlighet att
kommentera sitt svar. Dessa svar har vi på ett tentativt sätt försökt analysera och
resultatet beskrivs som en sammanfattande tolkning av karaktären i svaren.”
Etiska överväganden
Tillstånd för studien kom från verksamhetscheferna för respektive avdelning på
ett sjukhus i södra Sverige. Studien genomgick en etisk prövning vid Malmö Högskolas lokala etikprövningsråd där tillstånd gavs att få genomföra studien, Dnr
HS60-08/922:16.
Med hänvisning till Personuppgiftslagen (1998:204) skall den enskildes integritet
skyddas. Därför var enkätundersökningen anonym. Varje informant fick både
skriftlig och muntlig information om studien och dess syfte. Studien var frivillig,
de kunde när som helst välja att avbryta studien och de var inte bundna till att svara på alla frågor. Alla enkäter hanterades lika i enhet med rättviseprincipen. Insamlade uppgifter kom enbart att användas i studien och inte i något annat sammanhang. Enkäterna kommer att makuleras efter avslutad kurs.
RESULTAT
I studien ingick 53 informanter från två avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige,
29 sjuksköterskor och 24 undersköterskor. Av dessa svarade 20 sjuksköterskor
och 20 undersköterskor. Totalt besvarade 40 (75 %) av 53 enkäten.
I informantgruppen är undersköterskorna äldre än sjuksköterskorna (m=45 resp
m=38 år; p<0,05). Däremot fanns ingen skillnad i yrkeserfarenheten (år som undersköterska respektive sjuksköterska: p>0,05).
Resultat presenteras inledningsvis genom en redogörelse för svarsfrekvensen.
Sedan redogörs intressanta fynd på frågorna.
Eftersom prevalensfrågorna i enkäten är dikotoma skalor har detta lett till att ett
stort internt bortfall har uppstått. Nedan presenteras först svarsfrekvensen på alla
frågor. Sedan lyfts de frågor där ett större antal informanter svarat respektive ett
mindre antal informanter fram. Sist presenteras svarsfrekvensen på de sista frågorna 17-20.
Resultat för totalgruppen
I nedanstående diagram presenteras antalet informanter som har upplevt den situation som beskrivs (Ja) och de som inte upplevt situationen (Nej) i frågorna 1-16.
13
Fråga nr
Ja
Nej
Internt bortfall
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Frekvens
Diagram 1. Svarsfördelningar för totalgruppen på fråga 1-16 i enkäten. I internbortfallet ingår svarsalternativet ”Ingen uppfattning”.
På frågorna 1, 9-12, 15 samt 16 har hälften eller fler av informanterna svarat att de
någon gång upplevt situationen. Någon skillnad mellan sjuksköterskors och undersköterskors bedömning av prevalensen finns inte (p>0,05).
På frågorna 4-5 samt 6 har ett mycket litet antal av informanterna svarat på att de
upplevt situationerna. Skillnader mellan yrkesgrupper går i detta fall inte att testa.
Graden av moralisk stress
Graden av den upplevda moraliska stressen presenteras i tabellen nedan. Som tidigare nämnt så har p g a prevalensfrågans utformning bara de som svarat ja kunnat reflektera över stresskalan. Därför presenteras bara de frågor där 18 eller fler
informanter svara ja och därför reflekterat över stresskalan.
14
Tabell 1. Medelvärden och spridning för situationer där cirka hälften eller fler
av informanterna bedömt situationen i skalan1.
1
Fråga/
Situation nr
1
Antal informanter
38
Medelvärde
(standardavvikelse)
3,6(±0,97)
9
18
2,8(±1,07)
10
19
2,3(±1,24)
11
18
3,5(±0,86)
12
20
3,6(±1,10
15
23
2,7(±1,06)
16
20
2,9(±1,23)
I skalan innebär 1=Inte alls stressad och 5=Mycket stressad
Konsekvenser av moralisk stress
I diagram 2-4 presenteras svarsfrekvenserna på frågorna 17 till 20.
Ja
Nej
Fråga 17
Fråga 18
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Frekvens
Diagram 2. Fråga 17: Har du haft svårt att koppla av hemma relaterat till moralisk stress på jobbet?
Fråga 18: Har du haft sömnsvårigheter relaterat till moralisk stress på
jobbet?
På fråga 17 svarade en dryg fjärdedel av informanterna att de hade haft svårt att
koppla av hemma relaterat till moralisk stress. Det finns ingen signifikant skillnad
mellan sjuksköterskor och undersköterskor (p=0.102). Men anmärkningsvärt är att
hälften av de svarande sjuksköterskorna säger sig ha haft svårt att koppla av
hemma pga av moralisk stress.
Ålder (och därmed också yrkeserfarenhet) tycks påverka hur man kan hantera
arbetsrelaterad moralisk stress när man är hemma. De äldre (och därmed mer erfarna) tycks bättre kunna hantera situationen och kunna koppla av. Denna skillnad
är signifikant (p<0,05).” Se tabell 3 och 4.
15
16
Tabell 3. Svarsfrekvens fördelat på ålder fråga 17.
< 35 år
35-50 år
> 50 år
Totalt
Ja
9
3
2
14
Nej
5
13
7
25
14
16
9
39
Totalt
Tabell 4. Svarsfrekvens fördelat på erfarenhet i år på fråga 17.
0,1-5,0
år
> 10 år
Total
7
5
3
15
3
6
16
25
10
11
19
40
Ja
Nej
Totalt
5,1-10,0
år
Nära 40% säger sig ha haft sömnsvårigheter pga av moralisk stress på jobbet.
Mer än en fjärdedel av informanterna har slutat eller funderat på att sluta ett tidigare jobb relaterat till moralisk stress. Se diagram 3.
Fråga 19
Ja
Nej
Funderat på att sluta
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Frekvens
Diagram 3. Svarsfördelning för totalgruppen, fråga 19: Har du slutat ett tidigare
jobb relaterat till moralisk stress?
17
Fråga 20
Ja
Ja, men inte tillräckligt
Nej
Internt bortfall
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Frekvens
Diagram 4. Svarsfördelning för totalgruppen, fråga 20: Får du handledning att
reflektera över/bearbeta ovanstående eller liknande situationer på din
arbetsplats?
Diagram 4 visat att mer än hälften av informanterna säger sig inte få tillräckligt
med handledning eller möjlighet att reflektera över situationer som kan kopplas
till moralisk
stress.
Fria kommentarer
I samband med några av situationsfrågorna hade informanterna med egna ord
möjlighet att beskriva hur de upplevt den beskrivna situationen. De sammanställda svaren presenteras här nedan.
Fråga 2: Har du någon gång varit med om att personalstyrkan har varit så litet att
det äventyrat patientsäkerheten? Informanterna beskrev denna situation med ord
som frustrerande, stressigt och otillräcklighet. Några informanter uttryckte sig så
här:
”Pressande /…/ Orolig för att något allvarligt ska hända”
(Informant 1, sjuksköterska)
”Mkt obehagligt att ej kunna garantera patentsäkerhet”
(Informant 16, sjuksköterska)
”Rädd att man ska missa viktiga saker”
(Informant 26, undersköterska)
Fråga 9: Har du någon gång följt anhörigas önskan om patientens vård trots att
du inte håller med? Informanterna skrev i studien att det kan stilla anhörigas oro
om deras önskan tillmötesgås såvida det inte påverkar patientens vård.
”Många gånger gör man sånt för att anhöriga ska hålla sig lugna. Dock har
det inte varit någon fara för patienten.”
(Informant 10, sjuksköterska)
”Man får respektera deras önskan om det ej innebär större risk för patsäkerhet.”
(Informant 23, undersköterska)
18
Fråga 11: Har du någon gång känt att du prioriterat fel mellan patienter? Informanterna ansåg det svårt att prioritera mellan patienter och att räcka till för alla
patienterna.
”Många situationer under de första åren jag arbetade”
(Informant 37, sjuksköterska)
”Kan vara att någon skriker högt och inte ger sig och man vet att någon annan
behöver min hjälp bättre.”
(Informant 17, sjuksköterska)
”Känsla av otillräcklighet. Att ibland gå hem och känna att man inte funnits
där för alla el att ngn behövt mer men att man r/t tidsbrist/personalbrist inte
haft möjlighet.”
(Informant 22, sjuksköterska)
”Lagom stressad när pat. inte förstår att andra behöver hjälp.”
(Informant 27, undersköterska)
Fråga 12: Har du någon gång påverkats av anhöriga i prioriteringen mellan patienter? Informanterna upplevde att anhöriga ibland saknar förståelse att andra patienter än deras anhöriga behöver hjälp, vilket påverkar informanterna att prioritera
patienter och gör situationen mer stressande.
”Vissa anhöriga är väldigt påflugna och bland direkt otrevliga och uppför sig
som om deras anhörig /…/ är den enda på hela avdelningen /…/ oerhört stressande då man vill finnas till för alla patienterna.”
(Informant 19, sjuksköterska)
”Många anhöriga kan avbryta även fast man är upptagen med annan en pat.”
(Informant 22, sjuksköterska)
”Ibland blir det lugnare om anhöriga ’får som de vill’.”
(Informant 11, undersköterska)
Fråga 14: Har du någon gång assisterat en läkare som enligt din åsikt har felbehandlat en patient? Informanterna beskrev situationen som fruktansvärd och med
känsla av maktlöshet. Svårigheter att påtala detta för läkaren m relationen inte
varit bra.
”Maktlös /…/ Arg på läkaren. Varit läkare som man ej haft god relation med,
svårt att prata om det efteråt.”
(Informant 16, sjuksköterska)
Fråga 15: Har du någon gång utfört tester och behandlingar efter läkares direktiv,
som du tyckte var onödiga? En del informanter var irriterande på att läkaren inte
ville lyssna på deras åsikter. Andra informanter var mer likgiltiga.
”Känts jobbigt när det stridit mot det man själv anser vara rätt.”
(Informant 16, sjuksköterska)
”Läkare vill ofta gardera sig /…/ Jag upplever inte det så stressande men det
är klart att det kan vara tidskrävande.”
(Informant 22, sjuksköterska)
”Är det ordinerat så är det ordinerat.”
(Informant 10, undersköterska)
19
DISKUSSION
Metoddiskussion
Metoden diskuteras under nedanstående rubriker
Urval
I studien ingick informanter från två avdelningar som är olika till sin utformning
och specialisering. Det kan finnas skillnader mellan avdelningarna avseende patientgrupper och arbetsbelastning hos personalen. Med tanke på kursens tidsram har
det dock inte gjorts någon jämförelse mellan dessa avdelningar.
Alla sjuksköterskor och undersköterskor på de två avdelningarna kom att ingå i
studien. Urvalet är fortfarande litet, 53 personer, vilket gör att det kan vara svårt
att generalisera studien till sjuksköterskor och undersköterskor i Sverige. Det är
även svårt att tro att resultaten kan generaliseras till sjukhuset där undersökningen
utförts. Studien speglar de två avdelningarnas upplevelser av moralisk stress och
kan möjligen generaliseras till andra avdelningar med liknande struktur.
Datainsamling
Data insamlades genom en enkät. Enligt Ejlertsson (2005) är fördelen med en
enkätundersökning att mycket data kan samlas in och analyseras. Informanterna
kan i lugn och ro besvara frågorna när det passar dem bäst och svara utan påverkan utifrån, den sk intervjuareffekten. En nackdel med enkäter är att det är svårt
att veta hur informanterna uppfattar frågorna. Det finns heller ingen möjlighet för
informanterna att ställa frågor.
Med syftet att mäta graden av moralisk stress ansågs enkäten vara det instrument
som passade bäst tack vare dess förmåga att samla in stora mängder kvantitativa
data från en stor urvalsgrupp.
Trots att den enkät som använts konstruerats med utgångspunkt från två studiers
validerade skalor (Corley et al, 2001 och Kälvemark Sporrong et al, 2006) vill vi
vara försiktiga med att hävda att den enkät som vi använt har samma validitet och
reliabilitet som ursprungsenkäterna. Ett förhållande som bl a spelar in är att författarna själva översatt och formulerat frågorna i enkäten. Beroende på få informanter och ett internt databortfall har några statistiska analyser av reliabilitet och reliabilitet inte kunnat göras. Dessa förhållanden bör beaktas av läsaren.
Prevalensfrågorna i enkäten är utformade som dikotoma skalor har. Detta har lett
till att inte alla informanter har reflekterat över stresskalan till varje fråga vilket
gjort att ett stort internt bortfall har uppstått. En flergradig ordinalskala för skattning av prevalens skulle kunna ha minskat detta interna bortfallet.
Bortfall av data
Databortfall i denna studie är av två typer. Det externa bortfallet i form av att informanter i den aktuella studiegruppen inte lämnat in enkäten, är litet (25 %). En
svarsfrekvens på 75 % vid enkätundersökningar brukar betraktas som högt (se
Trost, 2007). En faktor kan vara att personalen inte hade tid att sätta sig ner och
fylla i enkäten. Enligt avdelningscheferna fanns personal som var sjukskrivna
under delar av datainsamlingsperioden. Vid informationsmötet medverkade inte
alla som skulle delta i studien vilket gjorde det svårt att nå ut med information,
20
speciellt till nattpersonalen. Att inte alla fått ta del av den muntliga informationen
kan ha medfört ett ointresse och kunskap för studien, vilket lett till större borfall.
Den andra typen av bortfall är det interna bortfallet som i detta fall dels är kopplat
till enkätens konstruktion och som berörts ovan, dels beror på att en informant
hoppat över en fråga. Det sistnämnda bortfallet är i denna studie litet. Bortfall
påverkar alltid de resultat som erhålls i mindre eller större utsträckning. Vad gäller internbortfall kopplat till prevalensfrågorna är det uppenbart att det spelat en
avgörande roll för denna studie genom att viktiga bedömningar aldrig gjorts av
informanterna.
Resultatdiskussion
Nedan följer våra reflektioner kring resultatet.
Att svara på känsliga frågor
Problem med bortfall i denna studie har tidigare berörts. Vi anser att bortfall också
är ett resultat som det är viktigt att reflektera kring, speciellt som studien i vissa
fall berör moraliskt känsliga frågor.
På frågorna 4 och 5 hade ett litet antal informanter svarat ja. Båda frågorna berör
relationen till arbetskamrater. En rimlig förklaring till att få har svarat ja är att
situationerna inte uppstår så ofta. En annan förklaring är att situationerna faller
under Lex Maria (LYHS 1998:531) och att hälso- och sjukvårdpersonal är skyldig
att anmäla i en sådan situation. Det blir då svårare för informanten att ignorera en
sådan situation då det innebär en lagöverträdelse. En tredje förklaring som inte
helt kan uteslutas är att informanterna kan ha svarat i lojalitet mot sina kollegor.
Även om enkäten är anonym och inte frågar efter specifika situationer, plats, tid
och person kan känslan för informanten av att ange sin kollega vara så stark att
denne då inte svara uppriktigt på frågan. Något som dock talar emot detta är att
flertalet informanter ändå svarat ja på fråga 3 som också berör relationen till kollegorna.
Den första frågan beträffande personaltätheten är också den mest besvarade. I
Socialstyrelsens lägesrapport från 2007 står det att överbeläggningarna på sjukhusen påverkar säkerheten i vården och att det då blir svårare för vårdgivarna att
tillfredställa grundläggande förväntningarna på patientens vård och omsorg.
Överbeläggningar och personalbrist är stora riskfaktorer för patientsäkerheten och
det framgår av informanter i enkäten att de känner sig oroliga för att något allvarligt skall hända patienterna i sådana situationer.
Vad det är som har gjort att just fråga 1, 9-12, 15 och 16 har fått en relativt hög
prevalens är svårt att svara på. Frågorna har inga direkta gemensamma teman
utom att det är situationer som sjuksköterskor och undersköterskor stöter på i sitt
arbete. Några intressanta detaljer är dock att nära hälften (9 av 20) undersköterskor har svarat att de gett läkemedel till en patient då patienten inte varit medvetna
om det. Detta trots att det enligt SOSFS 2000:1 står att det är den som iordningställer läkemedlet som är ansvarig för administrationen. Att undersköterskor ändå
ger patienter läkemedel kan kopplas till fråga 1 om personalbristen och att sjuksköterskan därför hamnar i en tidsbristsituation och därför delegerar administreringen till undersköterskan.
21
Fråga 16 berör om informanterna avstått från att delge patienten information. Det
åligger läkaren att ge patienten adekvat information om patientens medicinska
status (LYHS 1998:531). Att prevalensen på frågan är så pass hög kan bero på att
informanterna avstår att informera patienten tills dess att läkaren talat med patienten om det medicinska tillståndet för att säkerställa kvaliteten på informationen.
Graden av moralisk stress
I resultatdelen presenteras resultatet från stresskalan på de frågor där minst arton
informanter reflekterat över skalan. Samtliga situationer genererar en måttlig grad
av moralisk stress, dvs har ett medelvärde runt 3 på stresskalan. Det som i denna
studie genererade högst moralisk stress var om personalstyrkan var så liten att
vårdkvaliteten blivit sämre och detta är också något som Corley et al (2000) funnit i sin studie. I jämförelser mellan studierna står sig resultaten lika. Det som
genererade minst moralisk stress var att ge läkemedel till en patient utan att de
varit medvetna om det.
Påverkar moralisk stress livet utanför arbetet?
En signifikant skillnad fanns i hur olika ålderskategorier svarade på fråga 17.
Yngre informanter och då också med mindre erfarenhet har haft svårigheter att
koppla av hemma beroende på moralisk stress. Kari Martinsen (Kristoffersen et
al, 2006) beskriver i sin omvårdnadsfilosofi att det professionella omdömet och
praktiska kunskapen är viktigt i omvårdnadsarbetet. För att förvärva sådan kunskap är mästare- lärlingsprincipen den bästa metoden. Det betyder att erfarenheten
är av stor vikt i omvårdnaden. Detta kan var en förklaring till den signifikanta
skillnad som finns.
Att förvärva erfarenhet genom en mästar- lärlingsprincip betyder att det inte bara
är den självupplevda erfarenheten som är viktig i den personliga utvecklingen. Att
ta del av andras upplevda erfarenhet är ett viktigt led i lärlingsprocessen. Detta
kan vara till nytta vid bearbetning och handledning vid situationer som genererar
moralisk stress.
Enligt Lundberg et al (2004) är det av hälsoskäl mycket viktigt att återhämta sig
efter stress så att avstängningsmekanismerna för allostasen fungerar. Att då hälften av sjuksköterskorna säger att de har svårt att koppla av hemma relaterat till
den moraliska stressen är skrämmande. För sju av tjugo sjuksköterskor har det
gått så långt att de fått sömnproblem. Enligt Hjärt- Lungfonden (2008) kan sömnproblem leda till koncentrationssvårigheter vilket kan påverka kvaliteten på vården, t ex fel i läkemedelshantering. Det kan få stora konsekvenser för både patient
och sjuksköterska.
Varför sjuksköterskor i större utsträckning blir lidande av den moraliska stressen
kan den här studien fullt ut inte svara på. Olika möjliga orsaker kan vara att sjuksköterskeyrket har ett större ansvarsområde och att det skulle vara svårare att
släppa ansvaret för den enskilda sjuksköterskan när hon kommer hem. Det finns
tydliga etiska riktlinjer för sjuksköterskan och sjuksköterskeyrket. Om dessa riktlinjer av olika anledningar inte uppfylls kan det vara svårt för sjuksköterskan att
koppla bort arbetet hemma relaterat till den moraliska stress som uppstår.
22
Moralisk stress och funderingar på att sluta eller byta arbete
På fråga 19 svarade en tredjedel av informanterna att de slutat eller funderat på att
sluta ett tidigare jobb relaterat till moralisk stress. Det kan jämföras med studien
av Corley et al (2000) där 15 % har uppgett att de slutat ett tidigare jobb p g a
moralisk stress. Att moralisk stress har en så negativ inverkan på sjukvårdspersonal är ett allvarligt problem. Det bör finnas en strävan inom hälso- och sjukvården
att minimera de situationer där personal konfronteras med den moraliska stressen.
Samtidigt är en total elimination av dessa situationer inte realistisk och då beror
graden av den moraliska stressen på hur väl situationen kan hanteras, dels från
individen och dels från hälso- och sjukvården.
För att hantera den moraliska stressen kan en god metod vara att på sin arbetsplats
få tid att reflektera och/eller bearbeta situationer som genererar stressen. Hälften
av informanterna svarade de inte får någon sådan handledning. Om informanterna
i större uträckning hade fått hjälp att bearbeta sin moraliska stress hade kanske
graden av densamma varit lägre. Som tidigare nämnts bör en del av en sådan
handledning vara att ta del av andras erfarenhet men även hantering av situationer
som genererar moralisk stress.
Slutsats
Moralisk stress är nytt område inom omvårdnadsforskningen. Hittills har mycket
av forskningen handlat om att definiera och att identifiera situationer som genererar moralisk stress. Den här studien visar att både sjuksköterskor och undersköterskor i vissa situationer upplever en hög grad av moralisk stress på sin arbetsplats. Nästan alla informanter hade varit med om att personalstyrkan varit så liten
att kvaliteten på vården blev lidande. Det som generade högst moralisk stress var
när personalstyrkan var så liten att patientsäkerheten äventyrades. I studien fanns
inga signifikanta skillnader mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Däremot
uppmättes att det fanns signifikanta skillnader i konsekvenserna av den moraliska
stressen vad betträffande informanternas erfarenhet. Hälften av sjuksköterskorna
hade någon gång haft svårt att koppla av hemma p g a moralisk stress. Nära en
tredjedel av informanterna har slutat ett tidigare jobb eller funder på att sluta sitt
jobb. En viktig anledning till att dessa siffror är så pass höga kan vara att drygt
hälften av informanterna inte får någon handledning för att hantera moralisk
stress. Med tillräcklig handledning med bl a ett erfarenhetsutbyte skulle konsekvenserna av den moraliska stressen kunna begränsas.
Framtida forskning
Forskningsområdet är relativt nytt men ett flertal studier har nu testat olika instrument för att mäta moralisk stress. Det har även framkommit flertalet andra
begrepp som berör samma område som moralisk stress. Ett intressant studieområde är att identifiera likheter och skillnader mellan begrepp som rör stress orsakat
av moraliska och etiska frågor.
Framtida studier bör också undersöka hur hälso- och sjukvårdspersonal upplever
den moraliska stressen, vad som kan vara de bakomliggande orsakerna, varför
vissa upplever mindre moralisk stress än andra och om mer erfarenhet har någon
betydelse i graden av moralisk stress? Mer studier behövs för att sjuksköterskan i
framtiden ska kunna hantera situationer som genererar moralisk stress så att varken sjuksköterskan eller vården blir lidande.
23
REFERENSER
Corley, M.C et al (2001) Development and evaluation of a moral distress scale.
Journat of Advanced Nursing, 33, 250-256.
E:son Månsson, M och Enskär, K red (2000) Pediatrisk vård och specifik
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Ejlertsson, G (2003) Statstik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur
Ejlertsson, G (2005) Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. Lund:
Studentlitteratur
Hjärt- Lungfonden (2008) Stress en temaskrift från Hjärt- Lungfonden ISBN 97891-976632-7-4
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
Hanna, DR (2004) Moral distress: the state of the science. Res Theor Nurs Pract,
18: 73–93.
Jameton, A (1984) Nursing practice: the ethical issues. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice-Hall
Jameton, A (1993) Dilemmas of moral distress: moral responsibilty and nursing
practice. Assoc Womens Health Obstet Neonatal Nurse Clin Issues, 4: 542–51.
Kopala, B et al (2005) Ethical dilemma and moral distress: proposed new
NANDA diagnoses. Int J Nurs Terminologies Classifications, 16: 3–13.
Kristoffersen, N J et al (2006) Grundläggande omvårdnad del 4. Stockholm:
Liber AB
Kälvemark Sporrong, S et al (2006) Measuring moral distress in pharmacy and
clinical practice Nurs Ethics, 13(4):416-27
Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531
Lithner, M & Hellström, L (2009) Att översätta och testa ett instrument – The
Patient Learning Needs Scale. Klinisk sygepleje 23(1): 32-40.
Lundberg, U et al (2004) Stressad hjärna, stressad kropp. Falun: Wahlström &
Widstand
Lützén, K et al (2003) Moral stress: synthesis of a concept.
Nurs Ethics, 10: 312–22.
Malmsten, K red (2007) Etik i basal omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Nilstun, T et al (2006) Etik och ansvar i sjukvården. Lund: Studentlitteratur
24
Personuppgiftslagen, 1998:204
Polit, D F & Beck C T (2006) Essentials of nursing research –methods, appraisal
and utilization Sixth edition. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkings
Regulatory Policy Division of the Canadian Nurses Accociation (2002) Codes of
ethics of the Canadian Nurses Association
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring
samordnad vårdplanering, 1996:32
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälsooch sjukvården, 2000:1
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
(Artikelnr 2005-105-1)
Socialstyrelsen (2007) Hälso- och sjukvård – lägesrapport 2007. (Artikelnr 2008131-7)
Sundström, P (1996) Sjukvårdens etiska grunder. Uddevalla: Daidalos
Svensk sjuksköterskeförening (2007) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
Brommatryck&Brolins AB
Trost, J (2007) Enkätboken. Lund: Studentlitteratur
Tännsjö, T (2003) Grundbok normativ etik. Falun: ScandBook AB
Webster, G & Baylis, F (2000) Moral residue. I: Rubin, S & Zoloth, Z (Eds)
Margin of error: The ethics of mistakes in the practice of medicine. Hagerstown, Md: University Publishing Group, s 217-230
Wilkinsson, JM (1987-88). Moral distress in nursing practice: experience and
effect. Nurs Forum, 23(1): 16–29.
BILAGOR
25
Bilaga 1: Enkät
Bilaga 2: Informationsblad
Bilaga 1
26
Enkät
För studien i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress på sin arbetsplats.
Sätt kryss i rutan eller ringa in det svarsalternativ passar bäst in på dig.
Vilket år är du född? 19….
Vilket yrke har du?
Sjuksköterska .................
Undersköterska ..............
Hur länge har du arbetat som sjuksköterska/ undersköterska?
_______________år
Har du arbetat inom hälso- och sjukvården innan du blev sjuksköterska/
undersköterska?
Ja .....................
Nej ...................
Om du svarade ja, vad arbetade du som då?
__________________________
Under hur lång tid?
_______________år
1. Har du någon gång upplevt att antalet personal varit så litet att kvaliteten
på vården blivit lidande?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
2. Har du någon gång varit med om att personalstyrkan har varit så litet att
det äventyrat patientsäkerheten?
27
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
Hur upplevde du det?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Har du någon gång observerat utan att ingripa när någon annan sjukvårdspersonal inte respekterar patentens integritet?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
4. Har du någon gång ignorerat situationer där du misstänkt att en patient
blivit missvårdad av annan sjukvårdspersonal?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
5. Har du någon gång undvikit att vidta åtgärder när du insett att en kollega
gjort ett medicinskt fel och inte rapporterat det?
28
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
6. Har du någon gång utfört en arbetsuppgift som du inte känt dig kompetent
till?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
Vad var det för arbetsuppgift?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7. Har du någon gång känt att du skickat hem en patient som inte varit färdigbehandlad?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
8. Har du någon gång utfört en medicinsk åtgärd eller omvårdnadsåtgärd,
när patienten inte har fått tillräcklig information om åtgärden?
Ja ................................
29
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
9. Har du någon gång följt anhörigas önskan om patientens vård trots att du
inte håller med?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
Hur upplevde du det?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
10. Har du någon gång gett en patient läkemedel utan att han/hon varit medveten om det?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
11. Har du någon gång känt att du prioriterat fel mellan patienter?
Ja ................................
Nej ..............................
30
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
Hur upplevde du situationen?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
12. Har du någon gång påverkats av anhöriga i prioriteringen mellan patienter?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
Hur upplevde du situationen?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
13. Har du någon gång assisterat en läkare som utfört tester eller behandlingar utan informerat patienten om det innan?
Ja ................................
Nej ..............................
31
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
14. Har du någon gång assisterat en läkare som enligt din åsikt har felbehandlat en patient?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
Hur upplevde du det?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
15. Har du någon gång utfört tester och behandlingar efter läkares direktiv,
som du tyckte var onödiga?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
Mycket stressad
4
5
Hur upplevde du det?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
32
_____________________________________________________________
16. Har du någon gång valt att inte delge patienten information när han/hon
frågar efter den?
Ja ................................
Nej ..............................
Ingen uppfattning ........
Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?
Inte alls stressad
1
2
Måttligt stressad
3
4
Mycket stressad
5
17. Har du haft svårt att koppla av hemma relaterat till moralisk stress på
jobbet?
Ja .....................
Nej ...................
18. Har du haft sömnsvårigheter relaterat till moralisk stress på jobbet?
Ja .....................
Nej ...................
19. Har du slutat ett tidigare jobb relaterat till moralisk stress?
Ja .............................................................
Nej ...........................................................
Nej, men har funderat på att sluta .............
20. Får du handledning att reflektera/bearbeta över ovanstående eller liknande situationer på din arbetsplats?
Ja .............................................................
33
Ja, men inte tillräckligt .............................
Nej ...........................................................
Tack för din medverkan
Carl Johan Lundborg
Johan Iwar
Bilaga 2
Information
För studien i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress på sin arbetsplats.
34
Denna studie som du ingår i är en del av studenternas kandidatuppsats på sjuksköterskeprogrammet på Malmö Högskola.
Syftet är att mäta i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress på sin arbetsplats.
Moralisk stress är ett begrepp som uppkom i omvårdnadsforskningen på 1980talet. Det beskriver det negativa stressyndrom som uppkommer när en person inte
kan utföra den handling han/hon moraliskt anser behövs pga strukturella eller
ekonomiska förhållanden. Teorier om moralisk stress pekar på att personer kan
påverkas i sitt välbefinnande och att det till och med kan leda till utbrändhet eller
ett personen lämnar vården som arbetsplats. Att identifiera de faktorer som påverkar den moraliska stressen är en viktig del i att förstå hur du som enskild individ
kan hantera den moraliska stressen.
Du kommer att få fylla i en enkät som är baserad tidigare forskning om moralisk
stress.
Studien berör strukturella förhållanden på din arbetsplats vilket medför en risk att
du kan känna dig tvingad att vara lojala mot din arbetsgivare och inte svara uppriktigt på enkätens frågor. Enkäterna är helt anonyma och kommer att endast att
hanteras av de två studenter som bedriver studien. Enkäterna kommer att förvaras
av studenterna till studieperiodens slut då de kommer att makuleras.
Huvudman för denna studie är Malmö Högskola.
Det är helt frivilligt att delta i studien. Du har även möjlighet att avbryta studien.
Enkäterna består till stor del av graderade skalor. Du ringar in det svarsalternativ
som passar bäst in på dig. Fråga ett till 16 berör situationer på din nuvarande arbetsplats. Övriga frågor är av mer allmän karaktär. När du fyllt i enkäten stoppar
du den tillbaka i kuvertet och försluter det. Du lämnar kuvertet till din avdelningschef/föreståndare som förvarar dem tills studenterna hämtar dem. Om du väljer att
inte delta i studien vill vi ändå att du lämnar in din icke ifyllda enkät.
Har du frågor om studien kan du kontakta oss
Med vänlig hälsning
Carl Johan Lundborg
[email protected]
0704 09 44 07
Johan Iwar
[email protected]
0704 01 90 95
35