Socialtjänsten
Version 2015 -10 -01
1(2)
Läkarintyg för färdtjänst
1. Personuppgifter
Förnamn
Personnummer
Efternamn
Telefonnummer
Adress
Postnummer
Ort
Hur länge har patienten varit känd hos er?
2. Vilka funktionsnedsättningar
ha r patienten
Gångsvårigheter
Balanssvårigheter
Yrsel
Hjärt/Kärlproblem
Synskada
Psykisk sjukdom
Talsvårigheter
Orienteringsproblem
Annat : …………………………………………………………………………………………………………
Beskriv hur funktionsnedsättningar
av allmänna kommunikationer
:
na påverkar patientens förmåga till f
ttning o
ch nyttjande
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Ange funktionsnedsättningens varaktighet:
…………………………………………………………………………
……………………………………………
3. Vi lka hjälpmedel använder
Inga hjälpmedel
patienten
Käpp
vid f ör yttningar
Stavar
Kryckor
Rollator
Kävlinge kommun
Kullagatan 2 , 244 80 Kävlinge
046 -73 90 00 • [email protected]
• www.kavlinge.se
Socialtjänsten
2(2)
Rullstol
Måste han/hon sitta kvar i rullstolen under resan?
Ja
Nej
Övrigt: …………………………………………………………………………………………………………...
4. Gångsträcka
Utan gånghjälpm edel, ca .......... meter.
Med gånghjälpmedel, ca
.......... meter.
5. Färdsätt
Bedöm s patienten kunna nyttja allmänna kommunikationer
Ja
Nej
6. Behov av ledsagare under resan
Den som inte klarar av att resa på egen hand med den service som normalt ges av föraren, utan
behöver hjälp av annan person under transporten, kan beviljas ledsagare
.
Bedöm s patienten ha behov av hjälp när
Ja
Nej
han/hon sitter inne i fordonet
:
Om d u svarat Ja, beskriv vilken slags hjälp du har behov av……………………………………………..
8. Underskrift
Ort och Datum
Underskrift av patientansvarig läkare
Stämpel
Namnförtydligande
Läkarintyget sändes till:
Kävlinge kommun
Kundtjänst
244 80 Kävlinge
