Studie upplägg

Strukturerad riskbedömning
vid partnervåld
Henrik Belfrage
2009
Omfattning av våld mot kvinna
 25
400 polisanmälda fall mot kvinnor 2006
(c:a 70/dag)
 80%
begås av en bekant till kvinnan
kvinnor/månad dödas av (f d) partner i
Sverige (Haverikommission?)
 1-2
Dödligt våld
(Belfrage & Rying, 2004)
76% av dem som dödades av sin expartner var
förföljd innan brottet
 67% hade tidigare utsatts för våld av samme
gärningsman
 I 85% av de fall där expartnern försökt att döda
kvinnan hade stalking föregått brottet
 54% av de kvinnor som dödades av sina
expartners hade polisanmält förövaren innan

Vilka är gärningsmännen?
 Den
överkontrollerade explosiva
 Den
psykopatiska personligheten
•
•
•
•
Våldsam
Känslokall
Kontrollbehov (ägodel)
Manipulativ
 Borderline-personligheten
•
•
•
•
Bekräftelsebehov
Kontrollbehov (rädsla, oro)
Separationsångest
Depressivitet
(den instabila)
2008-10-15
 Jag
lämnar mina förfrusna murar snart,
mycket snart. Jag behöver inte krossa
dem utan jag får gå ut genom dörren med
lycka i andetagen. Fri från galenskap och
samtidigt befriad från min historia. Jag
börjar om på nytt. Tänker mig en framtid,
en riktig, inte en där någon annan styr mitt
liv. Jag är bara så lycklig...!
Behandling och åtgärder
nytt: Olika behandling för olika
typer av gärningsmän
 Senaste
 Stöd,
hjälp och skydd för brottsoffren
 Strukturerade
 Samarbete
riskbedömningar
mellan myndigheter
Förföljelsebrott (Stalking)









C:a 10% drabbas (8% kvinnor)
Incidens 3%
1 av 10 psykiskt sjuk
10% döms
75% av offren söker psykologisk/psykiatrisk
hjälp
Medeltid 1.8 år (2.2 för ex-partners)
20% bytte adress
18% av förföljarna “träffade” en annan
15% upphörde efter polisintervention
Typer av stalkers
 Den
erotomane
 Den kärleksfixerade/socialt inkompetente
 Den hämndlystne
 (ex)partnern (75%)
 Med
hedern som motiv (grupp)
Samhälleliga initierande faktorer

Hollywoodperspektivet: Ge aldrig upp, mannen får
kvinnan till slut

”Every breath you take, every move you make, every
bond you break, every step you take, I’ll be watching you
. . .”
”Oh, can’t you see, you belong to me” (STING)
”Jag skall förfölja dig tills du blir min”
(Hur svårt kan det va´? Linda Bengtzing)
Riskbedömningar
Vad är risk?
 Ofta:
En sannolikhet att något mindre bra
kan inträffa
 Komplicerat.
Innefattar:
 När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc.
 ”Farlighet”
mindre bra. Dikotomt,
endimensionellt och beständigt
Prediction
Low Risk
High Risk
Outcome
Not Violent
Violent




Resultat:
 Slumpmässigt
 Oetiskt
 Vanliga
argument:
Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden?
Ska vi låsa in människor för någonting de
ännu inte har gjort?
 Hur många oskyldiga ska vi låsa in för att
vara säkra på att vi hittar alla skyldiga?
Resultat (forts):
 Forskarvärlden
 Lagstiftning
enig!
ändrades
Men, verkligheten?

Finns personer som är farligare än andra

Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan
att göra riskbedömningar

Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligen

Och, hur bra är forskningen egentligen?

Och, vad innebär egentligen en riskbedömning? Att
förutsäga någonting? Eller att förhindra någonting?
Mer balanserade och sakliga argument

Ska vi låsa in människor för någonting de ännu
inte har gjort?

Ska vi skriva ut/frige en patient som med stor
sannolikhet kommer att begå ett nytt allvarligt
våldsbrott?
Mer balanserade och sakliga argument
(forts.)

Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? (Svaret
är givet)

Även om vi inte kan se in i framtiden, ska vi
ändå bedöma risker och utifrån det ta ställning
till vad som är acceptabelt? (Krav från samhället.
Stöd i vetenskapen)
Socialstyrelsen:
 2003:
”Några exakta metoder för
riskbedömning finns inte”
 Men:
2004 (efter Mijailovic och Arvika):
5 läkare anmäls till HSAN
 Riskbedömningar
 Skriftliga
skall göras
rutiner för detta skall finnas
 Bedömningarna
skall göras utifrån
vetenskap och beprövad erfarenhet
 Bedömningarna
skall dokumenteras
Liknande utveckling också inom andra
områden
 Kriminalvården
 Socialtjänsten
 (Rätts)psykiatrin
 Polisen
 Bankvärlden
 Försäkringsbranschen
M
fl
Polisen:
 “Initial
hot- och riskbedömning . . . bör
göras på ett så tidigt stadium som möjligt.
Den dokumenterade bedömningen bör
ligga till grund för beslut om vilket slag av
skydd . . . som ett enskilt brottsoffer skall
ha (RPS 2005:1)
Polisens uppgift
 Utreda
brott
 Skydda brottsoffer
 “Det
åligger varje polisman att ha ett
brottsoffertänk”
Vad har hänt?
 Insikt
i att vi inte klarar oss utan att göra
riskbedömningar
 Vår verklighet kräver det
 Vi gör riskbedömningar, implicit eller
explicit, dagligen och stundligen
 Ny
utgångspunkt:
 Vi måste sträva efter att göra dessa
bedömningar så bra vi kan
Hur ska vi då göra
riskbedömningar?
I huvudsak tre olika ansatser:
-
Den ostrukturerade
-
Den aktuariska
-
Den strukturerade professionella
Den ostrukturerade

Ang. John Jonsson
“Jag bedömer risken som låg att JJ skulle
återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på
annan anstalt under öppnare former.”
I tjänsten
Psyk. konsult
Den aktuariska, ex VRAG
1
2
3
4
5
6
Psykopati (-5, +12)
Problem i skolan (-1, +5)
Personlighetsstörning
(Nej -2, Ja +3)
Ålder (<39 -5, >26 +2)
Splittrat hem
(Nej -2, Ja +3)
Missbrukat friförmåner
(Nej 0, Ja +3)
7
8
9
10
11
12
Historik av annan än
våldskriminalitet (-2 -- +3)
Är/varit gift (Ja -2, Nej +1)
Schizofreni
(Ja -3, Nej +1)
Offrets skador
(Död -2, - - +2)
Alkolhol (-1 - - +2)
Kvinnligt offer
(Ja -1, Nej +1)
p(violence)
1
0,9
0,8
0,7
0,6
% violent 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1st
2nd
3rd
4th
5th
Risk Bins
6th
7th
8th
9th
Bra ändå som grundkunskap?
 En
 Vi
falsk känsla av vetenskaplig exakthet
kan ”postdicera” exakt. Men predicera?
 Överprövning?
 Exemplet
”roadkill”
p(violence)
1
0,8
0,6
% violent
0,4
0,2
0
1st
2nd
3rd
4th
Quinsey et al
5th
6th
Douglas et al
7th
8th
9th
Tyvärr
 Inga
mirakelmediciner
Riskbedömning i kriminalvården
Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obsavdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt
och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med
undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock
successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig.
Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och
förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna
välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare
bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum.
Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år,
tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag
rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas
till Tillberga.
2002-12-18
konsult. läk
Specialist i psykiatri och rättspsykiatri
Den strukturerade professionella
ansatsen
 Vetenskapligt
grundade checklistor med
personligt ansvar. Ex.vis:
 HCR-20
 SARA
 SAM
 SVR-20
 PATRIARK
 M.fl.
Utgångspunkter för de olika
ansatserna:

Den aktuariska:
Människan, även den professionelle
yrkesmannen, är värdelös, det har forskningen
bevisat. Därför skall vetenskapliga instrument
helt avgöra riskbedömningarna.

Den strukturerade professionella:
Den professionelle är ganska bra, men behöver
strukturerad kunskap (vetenskap) till sin hjälp.
”X:s modell”
Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer:
om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna
innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda
fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer
han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta
handlingarna är:

• Kastat saker mot kvinnan

• Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand
• Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand
• Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad
• Skadat barnen, om kvinnan har några
• Hotat att skada kvinnan
• Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent





När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger den
rätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)
Hur utvärdera?
 Modellen
 Om
förutsäger
vi förhindrar, vad händer då med
modellen?
Exempel rättspsykiatrin
 Strukturerade
månad
 RUT-grupp
 Länsrätt
riskbedömningar var sjätte
HCR-20
Våldsrisk
Historik
Klinisk bedömning
Riskhantering
Bakåt
Här och nu
Framtiden
(10 faktorer)
(5 faktorer)
(5 faktorer)
HCR-20
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tidigare våldshandlingar
Tidig debut i våldshandlingar
Instabilitet i förhållanden
Problem på arbetsmarknaden
Alkohol- eller drogmissbruk
Psykisk sjukdom
Psykopati
Tidig missanpassning
Personlighetsstörning
Tidigare misskötsamhet vid permission
(N, D, J)
Kliniska riskfaktorer
1.
2.
3.
4.
5.
Brist på insikt
Negativ attityd
Symtom på psykisk sjukdom
Instabilitet
Dålig behandlingsbarhet
(N, D, J)
Riskhantering (In resp Ut)
1.
2.
3.
4.
5.
Orealistisk framtidsplanering
Brist på professionell tillsyn
Brist på stöd och hjälp
Brist på samtycke och motivation
Stress
(N, D, J)
Hur rapportera riskbedömningen?
 ”Underlag
för riskbedömning”
Skäl till riskbedömningen
 Metod
 Aktuell brottslighet
 Tidigare brottslighet
 Social anpassning
 Anpassning inom kriminalvården
 Psykiatrisk funktionsbedömning
 Riskbedömning och förslag till riskhantering

Målsättning
 Att
bli bra på att predicera framtida våld?
 Att
bli bra på att förhindra våld!
Risk, Intervention, and
Recidivism
Low Risk
High Risk
Intervention
Level
% Recidivism
Low
13%
High
25%
Low
32%
High
24%
Det värsta som kan hända (i verkligheten)?

Att riskbedömningen blir till en prediktion
som blir rätt!

Alltså, tvärt emot prediktionsforskningen:

SBU-rapport 2005: ”Kan våld i samhället
förutsägas?”
Prediktionsperspektivet
 ”Ett
bra sätt att slippa brottsofferarbetet”
 Hjärtläkaren
Så, . . .
 Prevention!
 Inte
prediktion
SARA-projektet 2001-2002
 25%
återfall
 Fler barn än offer och gärningsmän
 19% ville ej driva en rättslig process
 24% ville inte ta emot det skydd som
polisen ville ge dem
 Ex: 1 mord
SARA
SARA
En checklista för kliniker innehållande 20
riskfaktorer
 SARA:SV (B-SAFER) 10 riskfaktorer att
användas även av icke-kliniker
 Utformad efter forskning i Kanada och Sverige
(faktoranalys av drygt 3 000 bedömningar)
 Svenska versionen kompletterad med 5
sårbarhetsfaktorer (stark korrelation till risk!)

SARA
 Stabil
vetenskaplig grund
 Användarvänlig
 Checklista (N, D, J)
 ”Viktning” av faktorer gör man själv
Syfte






Att underlätta arbetet
En utgångspunkt för informationsinhämtning
Att bli mer professionell (även i misslyckade fall)
Att öka samstämmigheten - med bristfällig info
ökar spridningen
Att öka kvaliteten
Att öka kommunicerbarheten (Soc, åklagare,
kollegor i andra län)
Syfte (forts)
 Att
ge möjlighet till uppföljning och
kvalitetssäkring
 Forskning och utveckling
 Underlag för ny lagstiftning (bättre verktyg)
 Att skydda brottsoffren!
Syfte (forts)
 Att
fylla i SARA korrekt?
 Nej,
att med hjälp av checklistan få en så
fullständig bild som möjligt och utifrån det
sätta in ett bra skydd.
 SARA
är inget mål, det är ett medel
Varför ”fylla i blanketten”?
 Kvalitetssäkring
(att bedömningarna görs)
 Forskning och utveckling
 Men,
sekundärt
Kom ihåg!
 Finns
inga exakta regler
Vad är nytt?
 Risk?
 Strukturerad
risk!
Kommentarer från “tveksamma”
 “Kan
bli uthängd om man fyller i fel”
 “Hur ska vi kunna diagnosticera psykiska
störningar?”
 “Inget bra. Alla fyller ju i SARA olika”
 “Har inte tid med ytterligare en blankett”
 “Det här gör vi ju redan. Som att uppfinna
hjulet på nytt”
Kommentarer från positiva
 “Äntligen
en strukturerad checklista!”
 “Försäkrar att man inte glömmer något”
 “Utmärkt som grund vid förhör”
 “De första fem riskfaktorerna skall täckas
av om åklagaren gör sitt jobb” (åklagare)
 ”Bra också om och när det går snett”
Fundering från kursledare
 “Risk
tycks plötsligt ha blivit svårt när man
äntligen fått en struktur att hålla sig till”
SAM (Stalking Assessment and
Management
Tre delar:

Typ av stalking (10 faktorer)
 Riskfaktorer hos gärningsmannen (10 faktorer)
 Sårbarhetsfaktorer hos offret (10 faktorer)
Den första delen ger en bild av karaktären och allvarlighetsgraden,
de andra ligger till grund för vilka skyddsåtgärder som bör sättas in
PATRIARK
 10
riskfaktorer
 10 sårbarhetsfaktorer
 Risk
vid olika scenarier
Riskfaktorer
 Allvarliga
hot?
 Våld?
 Hedersrelaterat
våld?
 Tidigare våldskriminalitet?
 Upptrappning?
 Attityd?
 Hög grad av kränkning?
Riskfaktorer (forts.)
 Ursprung
från ett område med kända subkulturella värderingar, etc?
 Bristfällig kulturell integration?
 Problemfylld tillvaro (missbruk, ekonomi,
m m)?
Sårbarhetsfaktorer
 Inkonsekvent
beteende?
 Inkonsekvent attityd?
 Skräckslagen?
 Dålig tillgänglighet till skyddsåtgärder?
 Social isolering?
Sårbarhetsfaktorer (forts.)
 Problemfylld
tillvaro?
 Psykiska problem?
 Missbruksproblem?
 Farlig livssituation?
 Oro för närstående?
Risk för hedersrelaterat våld
Om ingenting görs, samt vid olika tänkbara
scenarier:
 Närmaste
tiden?
 Framtiden?
 Dödligt våld?
Kontakt:
[email protected]