Patienter med typ 2 diabetes och deras upplevelse av motionsrad- en kvalitativ studie pa Kvartersakuten Surbrunn Ville Laukkanen ST-läkare Kvartersakuten Surbrunn Vetenskaplig handledare: Nouha Saleh- Stattin, med.dr Vårdutvecklingsledare inom Diabetes/ Sjuksköterska LUC-D, Fortbildningsenheten, CeFAM Klinisk handledare: Åsa Tunelli Specialist i allmänmedicin Kvartersakuten Surbrunn 2013-12-11 1 Sammanfattning Bakgrund: Diabetes typ 2 är en sjukdom har ökat i förekomst i Sverige samt världen över senaste årtiondena och är ett stort folkhälsproblem Behandlingen går ut på att med läkemedel och livsstilsintervention försöka minska komplikationerna. Syfte/frågeställningar: Syftet med studien var att undersöka patienter med diabetes typ 2 kring deras uppfattningar om motion och upplevelser om att få råd och frågor om motion av sin husläkare. Vad är patienternas uppfattning om motion och vilken del har den i deras behandling? Vad är patienternas upplevelse av att få frågor och råd om motion av sin husläkare? På vilket sätt tror patienterna att frågor och råd om motion påverkar deras motionsvanor? Hur skulle patienterna själva vilja ha råd och frågor om motion? Metod: Semistrukturerade intervjuer med fyra patienter på Kvartersakuten Surbrunn med typ 2 diabetes genomfördes. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys och materialet ordnades in i kategorier och underkategorier. Resultat: Tre kategorier framkom: underlättande faktorer för motion, försvårande faktorer för motion och stöd från läkaren. Patienterna upplevde att det var positivt och viktigt att läkaren engagerade sig i patienternas motionsvanor. De tyckte att diskussion om motion skulle föras vid läkarbesök. Svårigheter att motionera hänfördes bland annat till symtom från andra sjukdomar och bristande motivation. De hade själv hittat sätt att motionera på trots svårigheter och motgångar. De värdesatte att läkaren var positiv, uppmuntrande och påminde dem om att motionera. Slutsatser: De intervjuade patienterna med diabetes typ 2 är intresserade och positivt inställda till att få råd och information om motion av läkare. De har inneboende resurser att motionera men behöver stöd från läkaren. De uppskattar i regel att få råd på ett uppmuntrande sätt. De är positivt inställda till fysisk aktivitet på recept. MeSH-termer Qualitative research, Type 2 diabetes mellitus, Physical activity, Patient experiences. 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Bakgrund 4 Syfte 6 Frågeställningar 6 Material och metod 6 Etiska överväganden 8 Resultat 9 Diskussion 18 Implikationer 22 Framtida studier 22 Slutsats 22 Referenser 23 Bilagor Bilaga 1 Informationsbrev till patienterna Bilaga 2 Anslag till väntrummet Bilaga 3 Intervjuguide 25 26 27 Bakgrund 3 Diabetes Mellitus typ 2(T2DM) är en endokrin sjukdom med förhöjda blodglukosvärden. Orsaken till sjukdomen är multifaktoriell och påverkas bland annat av det metabola syndromet, ärftliga faktorer och rökning. Hos patienterna ses ofta en kombination av insulinresistens samt avtagande betacellsfunktion. Cirka 85-90 % av all diabetes i Sverige utgörs av T2DM [1]. WHO uppskattar att ungefär 347 miljoner människor har diabetes. Man uppskattar att diabetes kommer att vara den sjunde största dödorsaken världen över 2030 [2]. I medierna har utvecklingen beskrivits som en global fetmaepidemi. En stor studie som sträcker sig mellan 1980 och 2008 visar på stadigt ökande BMI världen över [3]. Även i en svensk studie mellan 1986 och 2010 ser man ökande BMI för bägge könen i ett material från norra Sverige [4]. Det är rimligt att anta att en stor del av framtida diabetesinsjuknanden kommer vara av typ 2 givet populationens viktökning. Målet för diabetesbehandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Till akuta komplikationer räknas bland annat hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom samt hypoglykemier. Långsiktiga komplikationer innefattar kärlpåverkan på de små blodkärlen som kan leda till blindhet på grund av retinopati, amputationer på grund av diabetessår, nefropati på grund av skador på de små blodkärlen i njurarana samt polyneuropati på grund av direkt skada på perifera nerver [1]. Detta kallas ofta mikrovaskulära komplikationer. Det finns även visst stöd för att intensiv blodglukoskontroll kan minska de makrovaskulära komplikationer som t ex hjärtinfarkt [5]. Behandlingen grundar sig på en kombination av livsstilsåtgärder och läkemedelsbehandling med perorala läkemedel och/eller insulin. Enligt SBU:s systematiska genomgång räcker rådgivning om fysisk aktivitet vid t ex läkarbesök för att patienten ska öka sin fysiska aktivitet med 12-50% under de kommande sex månaderna efter rådgivningstillfället. Denna effekt kan ytterligare förstärkas genom upprepade kontakter med rådgivning, recept på fysisk aktivitet, utskrivande av stegräknare, träningsdagbok eller informationsbroschyr [6]. Man har i en studie från Kanada kunnat visa på signifikant sänkning av glykosylerat hemoglobin (HbA1C) vid konditionsträning, styrketräning och kombinerad styrke- och konditionsträning jämfört med kontrollgrupp vid 6 månaders uppföljning [7]. Det är inte ovanligt att patienter med T2DM vet att övervikt och inaktivitet kan orsaka eller förvärra sjukdomen. Många av dessa patienter har fått råd om fysisk aktivitet av 4 sjukvårdspersonal, trots detta har de i större utbredning än kontrollgrupper varit inaktiva de senaste 6 månaderna [8]. Det har också visats att patienter som är i farozonen att utveckla T2DM kan med fysisk aktivitet påtagligt minska risken att insjukna i diabetes [9]. Man har bedömt att ca 10 % av all typ 2 diabetes är orsakad enbart av inaktivitet, samt att ca 9 % eller 5,3 miljoner dödsfall varje år i icke-smittsamma sjukdomar (non-communicable diseases) beror på inaktivitet [10]. Detta sågs i en studie som innefattade majoriteten av länderna på samtliga kontinenter. Det finns således uppenbara vinster med att utöva fysisk aktivitet om man har T2DM. Hur kommer det sig att så många patienter är inaktiva? Det finns olika sätt att ge information och ställa frågor om fysisk aktivitet. Motiverande samtal (motivational interviewing, MI) är en patientcentrerad metod som har blivit vanlig. Denna metod används ofta då man försöker genomföra förändringar hos patienten vad gäller beteenden eller riskfaktorer [11]. Tanken med detta är att göra patienten involverad i behandlingen av sin sjukdom för att få bestående resultat. Intressant nog finns det patienter som inte föredrar ett patientcentrerat förhållningssätt, utan en mer patriarkal och traditionell roll hos läkaren där läkaren helt enkelt talar om för patienten vad den ska göra [12]. Det är således sannolikt att det inte finns ett format av råd och information som passar alla patienter. Något som är tydligt vid sökning av litteratur om motion och T2DM är att det finns väldigt lite skrivet om patienternas upplevelse att få livsstilsråd, framförallt motion. En svensk studie från 2012 belyser svårigheter att genomföra livsstilsförändringar hos diabetiker. I denna studie kom man bland annat fram till att patienterna upplevde sig drabbade av påfrestande yttre krav, att försöka hitta sätt att slippa förändring samt att andra människor la sig i deras liv [13]. Det är viktigt att utforska patienters upplevelse kring detta då motion är en viktig friskfaktor och förståelsen varför många patienter förblir inaktiva eller inte uppnår rekommenderad aktivitetsnivå är bristfällig. Syfte 5 Syftet är att utforska patienternas egen uppfattning om motion och vilken betydelse den har i deras behandling av T2DM samt deras upplevelse kring diskussion om motionsvanor med sin primärvårdsläkare. I dessa intervjuer ska attityder, känslor och åsikter belysas kring de frågor och råd om motion som patienten upplevt under samtalet. Frågeställningar 1. Vad är patienternas uppfattning om motion och vilken betydelse ansåg de att detta hade i deras behandling? 2. Vad är patienternas upplevelse av frågor och råd om motion från behandlande läkare? 3. På vilket sätt tror patienterna att deras motionsvanor påverkas av att läkaren frågar om dem. 4. Hur skulle patienterna själva vilja bli tillfrågade om motionsvanor? Hur vill de ha råd om motion? Material och metod Presentation av metod och val av metod För att besvara frågeställningarna valdes en kvalitativ metod med semi-strukturerade intervjuer. Denna metod valdes då den är lämpad för att studera erfarenheter och är en känslig metod att fånga människans åsikter och erfarenheter, vilket är lämpligt då undersökningen gäller patientupplevelser och ämnet inte är utforskat tidigare [14]. 6 Urval av studiedeltagare Inklusionskriterierna för studien var: Förekomst av T2DM (diagnoskod E11) Ålder 40-74 år Enbart tablettbehandlad diabetes Huvudsaklig diabetesbehandling utförd på vårdcentralen. Femton patienter valdes ut med hjälp av programmet Medrave4 och dessa fick informationsbrevet hemskickat (Bilaga 1). Detta för att säkerställa tillräckligt många intervjupersoner vid eventuella avhopp eller bristande intresse för deltagande. De femton patienterna valdes ut så att både män och kvinnor och äldre och yngre skulle finnas representerade. Brevet skickades ut i juni och telefonkontakt togs i augusti för att undersöka intresse att delta. De första fem av dessa som tackade ja bokades in för intervju. Undertecknad har inte varit behandlande läkare åt de patienter som valdes. Form för datainsamling Undersökningen genomfördes i form av semi-strukturerade intervjuer. Dessa hölls på vårdcentralen. Intervjuguide användes (Bilaga 3). Patienterna fick även möjlighet att önska annan lokal. Intervjuerna spelades in på band och transkriberades av intervjuaren. Analys av data Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Intervjuerna skrevs ut. För att få en överblick över texten lästes den sedan igenom. Här identifierades så kallade meningsbärande enheter som är ord, meningar eller stycken som hör ihop avseende sitt innehåll och sitt sammanhang. Texten kondenserades, med det menas att meningar och stycken som inte ansågs innehålla meningsbärande enheter ströks och att de meningar som innehöll meningsbärande enheter förkortades så att kärnan i meningen tydliggjordes. De kondenserade meningarna kodades. Nästa steg var att de meningsbärande enheterna som delade ett gemensamt innehåll ordnades in i kategorierna. För att ytterligare bena upp dessa kategorier 7 skapades underkategorier där innehåll som var ännu mer tätt sammankopplat inom kategorierna placerades [15]. Ett exempel ges i tabell 1. Tabell 1. Exempel på databearbetning i en kvalitativ studie som rör patienter med typ 2 diabetes och deras uppfattningar om motion och upplevelse om samtal om motion med deras primärvårdsläkare. Meningsbärande Kondensering Kod Kategori Subkategori ”Ja, framför allt Försöker Tyngd försvårar Försvårande Kroppsliga och försöker jag promenera, motion. faktorer för medicinrelaterade promenera i stan kroppsvikt ger motion faktorer. så mycket som svårigheter vid möjligt eller i motion. enhet stans utkanter. Jag är ganska tung så det är inte jättelätt att hitta bra motioner.” Etiska överväganden Patienterna fick ett informationsbrev hemskickat innan de kontaktades via telefon. I brevet angavs tydligt att patienterna fick dra sig ur studien när som helst och att detta inte skulle påverka deras fortsatta vård eller kontakt med vårdcentralen. Information om att intervjuerna skulle spelas in fanns också. Samtliga läkare på vårdcentralen informerades vid ett läkarmöte 130502 om projektet och att journaluppgifter på deras patienter skulle användas. Anslag om pågående vetenskapligt projekt samt att journalinformation kommer att användas sattes upp i väntrummen (Bilaga 2). Uppgifterna som kom fram vid intervjuerna behandlades helt anonymt, individuella åsikter eller behandlande läkare går ej att identifiera. Patienterna 8 benämndes intervjuperson 1-4. Dessa siffror knöts till patientens personuppgifter på en lista som förvarades inlåst på vårdcentralen. Verksamhetschefen godkände projektet innan start. Inspelade band, transkriberade intervjuer och annan information förstördes efter avlutat och godkänt arbete. Intervjuerna kan komma att påverka patienternas framtida följsamhet i diabetesvården om patienterna till exempel skulle uppleva sig som granskade eller ifrågasatta vid intervjuerna. Frågor i intervjun kan få patienterna att ifrågasätta tidigare given behandling om till exempel motion är något som aldrig har diskuterats vid läkarbesök. Det kan även få patienterna att reflektera över sina motionsvanor, vilket kan leda till förändringar i deras livssituation. Behandlande kollegor kan känna sig ifrågasatta då teman som tidigare inte har diskuterats kan komma att tas upp id intervjuerna. Resultat Fyra intervjuer genomfördes. Patient nummer fem tackade nej i sent skede varför ingen annan patient kunde kallas in. De intervjuade bestod av två män och två kvinnor i åldrarna 57-69 år. I intervjuerna framkom tre kategorier med underkategorier. Kategorierna var underlättande faktorer för motion, försvårande faktorer för motion som speglar frågeställning 1 om patientens egna uppfattning om motion och dess betydelse i deras behandling och stöd från läkaren som speglar frågeställning 2-4 om patienternas upplevelse om motionssamtalet med deras läkare. Nedan följer kategorier, underkategorier och exempel på citat från intervjuer. P1 står för patient 1 osv. 9 Tabell 2: Kategorier och underkategorier som framkommer i en kvalitativ studie av patienter med typ 2 diabetes kring deras uppfattningar om motion och upplevelser av samtal om motion med deras primärvårdsläkare. Kategori Subkategorier Underlättande faktorer för motion Motion efter förutsättningar Attityd till motion Motion som behandling och prevention Acceptans och eget ansvar Försvårande faktorer för motion Kroppsliga och medicinrelaterade faktorer Bristande motivation Stöd från läkaren Påminnelse Bemötande och motivation Hur råd och information ges Syn på läkaren Underlättande faktorer för motion Detta avser patienternas uppfattning kring de faktorer som gör att patienterna blir mer benägna att motionera. Detta innefattar både attityder men också vardagliga faktorer som gör att patienterna blir mer benägna att motionera. Subkategorierna i denna kategori hänger ihop på ett sådant sätt att till exempel acceptans av sin diagnos och inställning till att motion är en del av behandlingen gör det mer sannolikt att personen kommer att motionera. Motion efter förutsättningar Med motion efter förutsättningar menas sådana omständigheter där patienterna lyckas överskrida hinder till motion som kan vara till exempel förvärrade symtom eller att de har svårt att få in motion som en rutin i vardagen. Där patienterna lyckas hitta strategier att få in motionen efter sina förutsättningar som en del av sin vardag. 10 ”Den där slembildningen brukar så där vid halv tre- tre tiden gå över så att jag har insett att ska jag motionera så får jag göra det på Itrim på eftermiddagarna när det här har gått över.” P 1. ”Jag försöker att gå ut varje dag även om det är korta bitar. Jag kanske åker buss en väg och sen går jag den andra vägen.” P 2. ”Men däremot Djurgårdsrundan brukar jag gå. Inte så snabbt, utan jag går i min egen takt.” P 3. Alla patienter hade funnit strategier att motionera på trots yttre motstånd i form av till exempel luftvägssymtom, trötthet, värk, att de upplevde traditionella träningsformer tråkiga eller obehagliga. Patienternas strategier handlade om att till exempel gå eller cykla istället för att använda kollektivtrafik, dans istället för träning på gym och anpassa intensiteten i motionen då kroppsliga symtomen begränsade dem. Attityd till motion Attityd till motion speglar patienternas egen syn på vad motion är, samt om motion är viktigt eller oviktigt, roligt eller tråkigt. ”Ja, allt där man förflyttar sig. Man kanske håller på hemma och gör saker, för mig är det också motion. Att orka ta tag i saker och kanske röra mig mycket hemma, pyssla med saker.” P 2. ”Motion är a och o”. P 3. ”Jag tycker att motion är jätteviktigt. Från jag var så här liten, det vill säga ganska liten, har jag alltid rört på mig. Så jag har alltid tyckt att det är viktigt med motion och att man rör på sig.” P 4. 11 De flesta av intervjupersonerna upplevde motion som något i grunden positivt. De upplevde samtidigt att de var begränsade i sin motion av olika faktorer såsom kroppsliga symtom, medicinbiverkningar med mera. Flera av de intervjuade önskade att de skulle kunna motionera mer men bland annat trötthet hindrade dem. Motion som behandling och prevention Med detta avses vilken syn patienterna har på motion som prevention och del av behandlingen vid diabetes. ”Jag vet bara att motion kan ge viktminskning vilket kan sänka sockerhalten.” P 1. ”Jag fattade ändå inte att jag kunde ligga i riskzonen. Så det känns som att jag skulle ha fått mera positiv upplysning innan också att ta tag i saker. Att man ligger väl i riskzonen sådär. Det tror jag.” P 2. Intervjupersonerna var generellt positiva till motion som del i behandlingen av diabetes. En av deltagarna hade starka önskemål om att slippa insulin och såg motion som ett sätt att senarelägga detta. Hur stor del av diabetesbehandlingen som motion ansågs utgöra varierade mellan de intervjuade. Acceptans och eget ansvar. Detta avser att patienten har accepterat det faktum han/hon har en kronisk sjukdom som kommer att följa patienten och som innebär förändringar i livsföringen för att undvika komplikationer och kan innebära stora förändringar i patientens invanda mönster. Med eget ansvar menas att patienten kommer att behöva sköta sin motion under eget ansvar på sin fritid. ”Men jag är ju inte dummare än att jag kan citera den där klassiska vitsen ”vad är den bästa motionen, jo den som blir av.” Och jag inser ju att det inte spelar så stor roll bara man kommer igång.” P 1. 12 ”Så jag gav honom (läkaren) inte heller något intryck att jag ville ha en massa information heller.” P 4. Det framkom vid några av intervjuerna att patienterna ansåg att diabetessjukdomen var deras eget ansvar. De ansåg inte att det var läkarens uppgift att i detalj informera om vad patienterna ska göra utan att de hade eget ansvar att ställa frågor om motion. I det första citatet framkommer det på ett tydligt sätt att patienten har förstått att motionsformen inte spelar avgörande roll. Det framkom vid några av intervjuerna att patienterna hade svårigheter att acceptera att de fått en kronisk diagnos (T2DM). Försvårande faktorer för motion Kroppsliga och medicinrelaterade faktorer Detta avser kroppsliga symtom och biverkningar av mediciner som försvårar eller begränsar patienternas möjligheter att motionera. ”Ja, framför allt försöker jag promenera i stan så mycket som möjligt eller i stans utkanter. Jag är ganska tung så det är inte jättelätt att hitta bra motioner.” P 1. ”Den (motion) borde ha mycket mera plats, självklart. Jag skulle önska att jag orkade som förut…” P 2. Patienterna angav flera olika försvårande faktorer till att motionera som rörde kroppsliga symtom och komplikationer från sjukdomar eller behandlingar. Det framkom ökad uttröttbarhet, andfåddhet, svårigheter att hitta lämplig motion på grund av hög kroppsvikt med mera. I vissa fall hade patienterna hittat olika lösningar på dessa problem som ändå gjorde att de motionerade. 13 Bristande motivation Bristande motivation syftar till en känsla av sjunkande grad av motivation vid till exempel motgångar vid motion. Detta kan skapa en ond spiral där motgångar ger upphov till utebliven motion och motionsupplevelsen kan ytterligare försämras. ”Och jag vet inte, jag har väldigt mycket tappat lusten på både det ena och det andra under den här tiden (relaterat till långvarig hosta).” P 1. ”Då känner man sig mer motiverad när man orkar. Nu när orken tar slut…ja då känner man inte lika stor motivation.” P 3 Några av patienterna beskrev att motgångar såsom nedsatt fysisk prestationsförmåga och ökade symtom gjorde att de hade svårare att motivera sig till motion. Det framkom även att flera av intervjupersonerna hade varit mycket aktiva tidigare i livet men efter sjukdomar och det faktum att de blivit äldre orkade de inte riktigt lika mycket och upplevde detta negativt. Stöd från läkaren Med stöd från vården menas den information, uppmuntran och uppföljning som utförs från läkarens sida och som ska hjälpa patienten att komma igång med motion, upprätthålla motion och eventuellt utöka motionen. Påminnelse Detta syftar till att beskriva det uppföljande arbetet med motionsvanor. Att läkaren följer upp och påminner om vikten av motion och visar att ämnet inte glöms bort efter första besöket utan att det är ett kontinuerligt arbete. ”Ja, det (läkarens frågor om motion) kanske vore ett större tryck, som kanske skulle ha en viss inverkan.” P 1. 14 ”Ja, det känns ju positivt. Jag blir ju påmind och det är bra. Det behövs tjatas på mig. Även om det kanske upprepas samma saker men det spelar ingen roll. Alla saker som upprepas det liksom fastnar bättre.” P 2. ”Så jag har inte känt någon övertalning men jag har ändå motionerat mer sen jag träffade henne (läkaren).” P 4. Det framgick tydligt vid samtliga intervjuer att intervjupersonerna upplevde att det var viktigt att läkaren frågade om motionsvanor och påminde om att motionera. De angav att de hade lätt att glömma bort råd, att det hände att de undanträngde råden ibland och att de upplevde att det behövdes ett yttre faktor för att de skulle motionera så mycket som möjligt. Denna faktor kunde vara både mer positivt laddad (uppmuntring) eller något mer negativt laddad (krav). Ingen av de intervjuade ansåg att motionsvanor var något som läkaren inte borde engagera sig i. Flera av patienterna tyckte också att samtal om motion var en naturlig del av läkarmötet. Bemötande och motivation Detta avser läkarens bemötande och förmåga att få patienten motiverad till motion. Hur läkaren tar upp frågorna och råden och hur läkaren försöker få patienten motiverad. ”Han (läkaren) har ju hotat, utan att vara obehaglig på något sätt, med att om detta inte löser sig av sig självt så kommer jag förr eller senare att bli tvungen att börja med sprutor. Vilket skulle göra mig väldigt deprimerad. Det hotet så att säga inom citationstecken är kanske det mest verksamma.” P 1. ”Eller ja, såna små saker så att man får en, man får små kickar. Man behöver inte tänka ”åh, gud, nu måste jag jogga sju kilometer” utan just det där, ja men det kanske räcker att jag går en busshållplats eller en trappa att de där små sakerna hjälper till. När man inte mäktar med att göra större saker.” P 2. ”Men sen om han (läkaren) går på ett vänligt bemötande på ett positivt sätt så är det ju positivt, tycker jag.” P 3. 15 ”Då får man utgå ifrån den (patientens motionsvanor) utan att komma med för mycket pekpinnar. Men ändå att visa på allvaret. Hur viktigt det är med motion.” P 4. Intervjupersonerna angav generellt att de uppskattade en uppmuntrande inställning från läkaren, snarare än en kontrollerande inställning där läkarens uppgift skulle vara att säkerställa att patienterna gjorde som de hade blivit tillsagda. Flera av patienterna upplevde att det fanns en flexibilitet hos läkaren att rekommendera sådana motionsformer som patienterna klarade av som kändes realistiska att genomföra. De upplevde också att det var positivt att läkaren inte försökte tvinga dem till en högre intensitet. En av de intervjuade framhöll att det krävdes ett visst tvång för att motionen skulle bli av, snarare än en enbart stöttande hållning. Hur råd och information ges Här avses hur patienterna har fått råd och information om motion. Hur detta har knutits till deras diagnos och hur har man förklarat att motionen påverkar sjukdomsförloppet, komplikationer till sjukdomen och även allmän påverkan på kroppen. ”Men, så det funkar inte ens med skrämseltaktik. Tyvärr, det borde det göra för såna personer som mig, men det kanske skulle ha med någon slags positiv uppmuntran så tror jag att det är lättare.” P 2. ”Det är bra att få veta att jag har den möjligheten att kunna gå tillbaka, om jag går ned de här 20 kilona.” P 3. ”Alltså, det sammanfaller ju med att jag har fått en diagnos. Och det tror jag är kombination av egen kunskap och den här informationen. Men samtidigt kan jag ju säga att jag satte inte igång och gick lika mycket, lika länge och lika snabbt vid första gången jag var här som vid andra.” P 4. ”Otroligt klokt. Istället för att man ska hem från läkaren med tabletter eller något annat, så tycker jag att det är otroligt bra, utan att ha varit utsatt för det (fysisk aktivitet på recept).” P 4. 16 De intervjuade upplevde i majoritet att råd och information skulle ges på ett positivt och uppmuntrande sätt. Patienterna angav att de trodde att få information och frågor om motion skulle bidra till att de motionerade mer än om läkaren inte intresserade sig för detta. En av de intervjuade angav stor skillnad mellan den första gången hon fick diagnosen och inte särskilt mycket mer information och den andra gången då diagnosen upprepades och man tog ett helhetsgrepp med kostråd, medicinering och motionsråd. Detta ökade kraftigt hennes motivation att motionera och även den faktiska motionen som sedan utfördes. En av patienterna hade diskuterat fysisk aktivitet på recept (FaR) med sin läkare. Det framkom positiva åsikter om FaR delvis på grund av motivationshöjande effekt och även på grund av ekonomisk subventionering för motion. Överlag var patienterna nöjda med den information de hade fått av läkaren gällande motion. Syn på läkaren Detta syftar till att beskriva hur patientens syn på läkaren är. Ser man på läkaren som en expert och följer de råd man får, eller är läkaren någon man kan ifrågasätta gällande kunskap och råd. ”Nu, synen på läkarna förändras ju hela tiden. Förut så gjorde man ju som läkaren sa, jag tror inte att vi gör det längre.” P 4. ”Man kan ju inte alltid göra som läkaren säger. Man försöker ju, om man tar till sig det positivt då försöker man ju.” P 2. Läkarens ord är inte lag. Av patienternas svar framgick att de lyssnar för det mesta på läkarna, men det är inte alltid de gör som de har blivit tillsagda. 17 Diskussion Syftet med studien var att ta reda på vad patienter med typ 2 diabetes har för uppfattning om motion, vilken del det har i deras behandling och hur de upplever att få råd och frågor om motion av sin primärvårdsläkare. Det är lämpligt att utforska patienternas syn på motion och vilken del det har i behandlingen för att sedan kunna belysa hur patienterna ser på råden och frågorna. Diskussion kommer att föras kring de aktuella frågeställningarna. Vad är patienternas uppfattning om motion och vilken betydelse ansåg de att detta hade i deras behandling? Patienterna hade i studien generellt sett en positiv syn på motion. De uttryckte att motion var något centralt och viktigt i livet. Olika former av motion framkom såsom promenader, dans, träning på anläggningar men även hushållssysslor hemma. Det är svårt att hitta studier om hur diabetiker uppfattar motion i sig. En studie från Skottland som berörde sydasiatiska invandrare i en fokusgrupp visade på att glädje och lekfullhet var en viktig del för att främja motion och bryta inaktivitet [16]. Man kan diskutera om det finns en skillnad i mer lekbetonade motionsformer, till exempel bollsporter och mer primärt träningsorienterade motionsformer som löpning, simning. Den sociala interaktionen under motion verkar vara en del av det som vissa patienter uppfattar som ”rolig” motion jämfört med ensammotion. Motion som behandling betraktades också som positivt. Patienterna hade hittat metoder att utöva regelbunden motion efter sina förutsättningar. De hade alla försvårande faktorer som gjorde att de inte orkade motionera så mycket och så intensivt de önskade men hade ändå hittat ett sätt att motionera på den nivå som var hållbar. De försvårande faktorerna gällde framför allt kroppsliga symtom som begränsade motionen. I tidigare studier har man betonat brist på intresse, dåligt väder, dålig tillgång till träningslokaler, dyra träningskort och tidsbrist som försvårande faktorer för motion, men även symtom som knä- eller ryggvärk [17,18,19]. I denna studie var deltagarna pensionerade eller förtidspensionerade och tidsbrist framhölls inte som en viktig faktor. Hade detta gällt en yngre studiepopulation hade det möjligen sett annorlunda ut. Gällande pris på träningskort nämndes detta i anslutning till FaR som ju har viss möjlighet till ekonomisk subvention. 18 En stor del av intervjuerna handlade om motion efter förutsättningar och det var tydligt att patienterna hade funderat mycket på vad motion äroch hur de skulle bära sig åt kring motionen. Dels hur de skulle få in motion i vardagen men också vilken sorts motion skulle bli av. I tidigare forskning har teman som motionsbefrämjande- eller motiverande faktorer dykt upp och här har bland annat följande underlättande faktorer nämnts: sällskap vid motion, att känna sig mer vältränad efter en tids motion, stöd från omgivningen samt att kroppen efter en tid vänjer sig vid motion och kräver mer av detta [17]. I denna studie framkom inte tydligt den sociala aspekten. En relativt stor del av motionen skedde på egen hand, det framkom dock dans och träning på Itrim men den sociala delen av träning betonades inte. Patienterna var väl medvetna om att motion var deras eget ansvar, läkarens stöd är viktigt men det slutliga ansvaret att motionen blir genomförd ligger ändå hos patienten. Detta stämmer väl med modern litteratur kring omvårdnad vid diabetes. Man nämner här begreppet empowerment återkommande. Detta syftar till att patienterna får hjälp med att få ökad kunskap för på bästa sätt fatta beslut, få kontroll och skaffa sig resurser för att bedöma effekter av sina livsstilsförändringar [20]. Denna term anses central då diabetes är en kronisk sjukdom och om patienten inte är aktiv i sin behandling kommer behandlingen inte att bli optimal. Enligt nutida omvårdnadsundervisning når man inte bra resultat av att försöka ”uppfostra patienten” att göra rätt. Patienten måste aktivt ta ansvar för sin sjukdom [21]. Bristande motivation att motionera nämndes av patienterna och denna blev påtaglig då motionsresultaten inte blev vad patienterna hade önskat, främst på grund av kroppsliga faktorer som försvårade. I flertalet studier nämner patienterna en förbättrad självbild, ökad energi och ökad motivation att motionera då motionsvanorna har etablerats och patienterna har börjat se positiva effekter [16,19]. Enligt Arborelius är personens tilltro till att klara av förändringar påverkad av hur det har gått vid tidigare försök [22]. Det motiverande arbetet är viktigt för läkaren. Formen för detta varierar sannolikt från patient till patient. Det som fungerar som motivationshöjande för den ena patienten är inte garanterat att fungera på nästa patient. Sannolikt handlar detta om att lära känna sin patient och över tid försöka hitta ett individualiserat förhållningssätt som fungerar så bra som möjligt. 19 Vad är patienternas upplevelse av frågor och råd om motion från behandlande läkare? Samtliga patienter berättade att deras läkare hade frågat om motion vid besöken. Alla tyckte att det var en naturlig del av konsultationen och ingen upplevde att motion var något som läkaren inte skulle engagera sig i. En av patienterna beskrev att första gången hon hade fått diagnosen T2DM hade läkaren inte nämnt medicinering eller motion. Vid andra tillfället togs ett helhetsgrepp på diagnosen och patienten upplevde detta som mycket positivt och uppmuntrande. Patienterna i studien angav att det var viktigt att få påminnelse om att motionera. Detta såg man var betydelsefullt även i SBU:s genomgång där man såg en ökad mängd motion hos patienterna om läkaren hade uppföljande besök och påminde om motion [6]. Det går lätt att förstå att om patienten upplever sig ha ”varit duktig” och motionerat är det något av en besvikelse om läkaren sedan inte frågar något om detta vid återbesöket. Om patienten har motionerat men upplevt svårigheter kan läkaren eventuellt hjälpa till genom att påminna om motion och fråga hur det går. På vilket sätt tror patienterna att deras motionsvanor påverkas av att läkaren frågar om dem? Patienterna har angivit att de upplever det viktigt att läkaren tar upp frågan om motion och att den ingår i konsultationen. Patienterna hade svårt att exemplifiera hur läkarens frågor hade påverkat dem. En av patienterna angav att då hon fick diagnosen andra gången ökade hennes mängd motion jämfört med tidigare då det blev klargjort vilken betydelse detta hade i behandlingen. Sannolikt är det så att patienterna upplever läkarens engagemang i motionsfrågor som viktigt, möjligen då detta fungerar motiverande och att läkarens frågor fungerar som en bekräftelse på att motion är viktigt. Den ovan nämnda SBU rapporten konfirmerar att läkarens råd och frågor spelar roll. Hur skulle patienterna själva vilja bli tillfrågade om motionsvanor? Hur vill de ha råd om motion? Det framkom inga tydliga åsikter om hur patienterna ville att frågor skulle ställas. När det gällde råd var den dominerande åsikten att råden skulle vara positiva, uppmuntrande och coachande. En av patienterna upplevde att han behövde känna ett tryck på sig och tyckte att om läkaren ställde krav på honom skulle detta sannolikt ha mer effekt. Pekpinnar och en kontrollerande attityd upplevdes annars inte positivt. Forskning har visat att patienter upplever 20 mindre negativ feedback i form av skuldbeläggande, skäll och skamkänslor vid vårdbesök som bedrivs i form av MI istället för ”traditionell vård” [23]. Patienterna upplevde i denna studie att de var mer i ett samarbete med sin vårdgivare, snarare än att de var i underläge och enbart mottog order om hur och vad de skulle göra. Patienterna upplevde vidare att det var viktigt att läkaren var flexibel i sina motionsråd och inte gav råd om motionsformer eller intensitet som inte var realistisk för patienten. En svensk studie från Umeå bekräftar vissa av dessa aspekter. Man kom här fram till att några av de saker som diabetiker uppfattade som positivt med sin vård var när de fick vara självstyrande och jämlika, när de betraktades som mäniskor och inte som blodsockervärden och när de var överens om behandlingsmålen. På samma sätt upplevde de vården som dålig när de tvingades att underkasta sig och förändra sig, när de inte kände sig värda något och när det ställdes orimliga krav på behandlingsmålen [24]. Synen på läkaren togs upp när det gäller att följa råd och rekommendationer. Det antyddes att patienter kanske inte följer råd som man gjort tidigare. Denna diskussion återknyter till det som diskuterats ovan kring patientens eget ansvar. Oavsett hur läkarens ställning ser ut är diabetes en sjukdom där patienten måste ta det yttersta ansvaret för sin livstilsintervention. Läkaren ska fungera som ett stöd och ansvara för den medicinska behandlingen men det är knappast sannolikt att läkarens ställning, auktoritet eller sätt att ge råd är direkt avgörande för om patienten följer råden eller inte. Styrkor och svagheter En av de fem utvalda patienterna tog tillbaka sitt deltagande vilket resulterade i fyra patienter som intervjuades. Det ska påpekas att det var svårt att få exakta svar på frågorna, då svaren tenderade att sväva kring ett relativt brett spann. Detta kan ha att göra med att frågorna inte var tillräckligt tydligt formulerade. Min ovana att genomföra intervjustudier kan ha påverkat på grund av min ovana att intervjua och ställa uttömmande följdfrågor. Fyra patienter är ett litet underlag och det går inte att generalisera utifrån en så liten undersökning. Patienterna var inte heltidsarbetande vilket sannolikt ger andra svar än vad en yngre studiepopulation hade gett. Det faktum att jag är läkare på patienternas vårdcentral kan också ha påverkat svaren då patienterna kan ha negativa upplevelser som de inte vill berätta om. Kategorisering har gjorts 21 av mig men även separat av handledaren och därefter har detta diskuterats vilket får ses en styrka då det inte bara är en person som har gjort kategoriseringen. En annan styrka är att det inte går att hitta särskilt många studier med samma inriktning och det är viktigt att försöka få fram kunskap om hur man på bästa sätt förändrar livsvanor och vad det är som händer då detta inte lyckas. Implikationer Det som framkom i studien har hjälpt mig och förhoppningsvis annan vårdpersonal som läser den att förstå komplexiteten att diskutera livsstilsråd med patienter. Mycket av det centrala som framkom är redan känt, och till viss del utforskat. Förhoppningsvis är studien till hjälp för att få fler personer inom vården att våga och vilja diskutera motionsvanor och fundera kring hur man själv kan bli bättre i sin konsultationsprocess vad gäller detta ämne. Framtida studier Diabetesepidemin visar än så länge inga tecken på att vända. Problemet är ett påtagligt folkhälsoproblem och några snabba lösningar finns inte till hands. Det är tydligt att mer forskning krävs, framför allt i metoder hur inaktivitet ska minskas. Att fysisk aktivitet har positiva effekter är tydligt. Frågan är hur dessa livsstilsförändringar ska genomföras på bästa sätt. Slutsatser Resultatet indikerade att de intervjuade patienterna med typ 2 diabetes är intresserade och positivt inställda till att få råd och information om motion av läkare. De har ofta inneboende resurser att möta motgångar och få till daglig motion, de är dock i behov av stöd, uppföljning och uppmuntran för att klara av detta. De har inga negativa åsikter om fysisk aktivitet på recept, snarare en något positiv uppfattning. 22 Referenser 1. Berne C, Fritz T. Diabetes Mellitus. I: Ramström H (red): Läkemedelsboken. Läkemedelsverket. 2011: 583-607. 2. Diabetes Fact sheet. WHO.net[Internet]. Genève: World health organization. [Uppdaterad 2013-03-01. Citerad 2013-04-03]. Hämtad från: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html 3. Finucane et al. National, regional, and global trends in body mass index since 1980: a systematic health analysis surveys and epidemiological studies with 960 countryyears and 9.1 million participants. Lancet 2011;377(9765): 557-67. 4. Johansson I. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J. 2012;11: 1140. 5. Turnbull FM et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52(11): 2288-98. 6. SBU. Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007 7. Sigal RJ et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;147(6): 357-369. 8. Green AJ, Bazata DD, Fox KM, Grandy S. Health- related behaviors of people with diabetes and those with cardiometabolic risk factors: results from SHIELD. Int J Clin Pract. 2007;61(11): 1791-1797. 9. Laaksonen DE et al. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes. The Finnish diabetes prevention study. Diabetes. 2005;54(1): 158-165. 10. Lee IM et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012 380(9838) 219-229. 11. Miller WR, Rose GS. Toward a theory of motivational interviewing. Am Psychology 2009;64(6): 527-537. 12. Miller ST, Marolen KN, Beech SM. Perceptions of physical activity and motivational interviewing among rural African American women with type 2 diabetes. Womens Health Issues. 2010; 20(1):43-49. 23 13. Ahlin K, Billhult A. Lifestyle changes- a continuous, inner struggle for women with typ 2 diabetes: A qualitative study. Scand J Prim Health Care. 2012; 30(1): 41-47. 14. Kvale S. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. 1997 15. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004; 24, 105–112. 16. Jepson et al. Physical activity in South Asians: An in- depth Qualitative study to explore motivators and facilitators. PLoS One. 2012;7(10):e45333. 17. Korkiakangas E et al. Motivators and barriers to exercise among adults with a high risk of type 2 diabetes- a qualitative study. Scand J Caring Sci. 2011; 25(1): 62-9. 18. Armstrong Schulz J, Sprague M, Branen L, Lambeth S. A comparison of views of individuals with type 2 diabetes mellitus and diabetes educators about barriers to diet and exercise. J Health Commun. 2001; 6(2): 99-115. 19. Wycherley TP. Self- reported facilitators of, and impediments to maintenance of healthy lifestyle behaviours following a supervised research- based lifestyle intervention programme in patients with type 2 diabetes. Diabetes Med. 2012; 29(5): 632-9. 20. Anderson B, Funnell M. The art of empowerment. Virginia, USA: American Diabetes Association. 2005. 21. Funnell M. Professions- respektive patientcentrerade utbildningsmodeller. I: Wikblad K (red): Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur; 2012. s. 112. 22. Arborelius E. Varför gör dom inte som vi säger? Stockholm. Bristol- Myers Squibb, Sanofi. 2000. 23. Dellasega C, Anel- Tiangco R, Gabbay R. How patients with type 2 diabetes mellitus respond to motivational interviewing. Diabetes Res Clin Pract. 2012; 95(1): 37-41. 24. Hornsten A, Lundman B, Kihl Selstam E, Sandstrom H. Patient Satisfaction with diabetes care. J Adv Nurs. 2005; 51(6): 609-17. 25. Johansson I. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J. 2012; 11: 1140. 24 Bilaga 1 Vill du delta i en intervju om Diabetes motionsråd? Jag heter Ville Laukkanen och är ST-läkare i allmänmedicin på Kvartersakuten Surbrunn. I min ST-utbildning ingår ett vetenskapligt arbete och jag har valt att inrikta mig på patienters upplevelse av att få frågor och råd om motion vid typ 2 diabetes. Jag undrar om du skulle vilja bli intervjuad angående detta. Jag kommer att ställa frågor om hur samtal om motionsvanor har sett ut och hur du har upplevt detta. Jag kommer att intervjua flera patienter med typ 2 diabetes, både män och kvinnor i olika åldrar. Intervjun kommer att spelas in på band, skrivas ned och analyseras. Intervjun kommer att ta plats på vårdcentralen om detta passar dig, annars kan vi komma överens om en annan plats. Intervjun beräknas inte ta längre än en timme. Resultatet av intervjun kommer att presenteras anonymt och på gruppnivå. Det kommer inte att gå att känna igen citat från enstaka individer och det kommer inte framgå vem din behandlande läkare är. Banden kommer att förvaras inlåsta på vårdcentralen och kommer att förstöras efter slutfört arbete. Deltagande är helt frivilligt. Om du någon gång efter att ha tackat ja till intervju eller under pågående intervju skulle ånga dig kan du välja att avbryta deltagandet. Dina framtida kontakter på vårdcentralen kommer inte att påverkas av dina svar då allt är avidentifierat. Jag sänder ut detta brev nu innan sommaren för att du ska kunna ta ställning till om du vill delta. Jag kommer sedan att ta kontakt med dig efter sommarsemestern för att ta reda på om du är intresserad. Verksamhetschefen har godkänt projektet. Samtliga läkare på vårdcentralen är också informerade om detta projekt och vet om att deras patienter kan komma att kallas. Att du får denna förfrågan beror på att du uppfyller de kriterier jag har satt upp för denna studie och ditt namn var med i listan över patienter som kom fram då jag gjorde sökning. Du har stor kunskap kring diabetessjukdomen och målet med detta arbete är att förbättra vårat arbete och bemötande gentemot patienter med diabetes. Om du har några frågor om detta är du välkommen att höra av dig till mig. Ville Laukkanen ST-läkare i allmänmedicin, Kvartersakuten Surbrunn. Epost: [email protected] Tel: 073-9855647 25 Bilaga 2 Information om vetenskapligt arbete På denna vårdcentral bedrivs vetenskapligt arbete inom ramen för ST-utbildning av läkare. Detta innebär att för att uppnå specialistkompetens som läkare ska ett vetenskapligt arbete göras som innebär informationshämtinng från patientjournaler. Arbetet bedrivs under sekretess, vilket innebär att ingen annan än den som utför projektet vet vilka patienter som är involverade eller några andra detaljer om dessa patienter. Alla resultat kommer att presenteras i avidentifierad form och på gruppnivå. Detta innebär att enstaka individer inte går att identifiera i resultaten. Detta arbete är godkänt av verksamhetschefen. Vid eventuella frågor var god kontakta: Ville Laukkanen, ST-läkare Kvartersakuten Surbrunn. Epost: [email protected] 26 Bilaga 3 Intervjuguide Jag skulle vilja att du berättar om när du fått råd och frågor om motion vid dina besök gällande diabetes? - Vad är din uppfattning av motion? Har den någon betydelse i vården av diabetes? - Hur upplevde du dessa frågor och råd? - Kan du berätta om tankar eller känslor detta väckt hos dig? - Har du funderat på dessa frågor och råd efteråt? - Var det några frågor eller råd som du hade önskat att läkaren skulle ha tagit upp? Hur tror du att dina motionsvanor påverkas av att läkaren frågar dig om dem? Tror du att läkarens motionsråd gör någon skillnad i ditt fall? På vilket sätt? Ge exempel. - Har du något exempel på att dina motionsvanor har påverkats av att läkaren frågat om dem? - Brukar du följa läkarens motionsråd? - Tycker du att din läkare ger dig bra motionsråd? - Har du något exempel på när du gått mot läkarens motionsråd? - Tycker du att din läkare ska fråga om motionsvanor? - Hur skulle du vilja att frågor och råd om motion såg ut? - Hur tror du att detta skulle kunna ge en förändring i dina motionsvanor? - På vilket sätt tror du att ditt förslag skulle vara bättre? - Vad tycker du om sättet som frågor och råd om motion ges idag? Vet du vad fysisk aktivitet på recept är? Vad har du för tankar och känslor kring detta? Är det något annat du vill ta upp? 27