Jag är så trött! Jag vill ta alla prover som finns!

VESTA 2016
Jag är så trött! Jag vill ta alla prover som finns!
Utredning av trötthet vid Kvartersakuten Surbrunn
Magnus Holmer, ST-läkare allmänmedicin
Kvartersakuten Surbrunn 2015
[email protected]
Klinisk handledare: Anna Stenius, spec. allmänmedicin Kvartersakuten Surbrunn
Vetenskaplig handledare: Aurelija Dubicke
Sammanfattning
Bakgrund: Trötthet är ett vanligt symptom bland patienter i primärvården. De patienter som
enbart söker för ospecifik trötthet utan uppenbara symptom erhåller ofta diagnosen R539,
Trötthet och sjukdomskänsla.
Syfte: Syftet med studien är att undersöka vilka patienter som erhåller diagnosen R539 vid
Kvartersakuten Surbrunn, samt hur ofta läkaren, inom 6 månader efter det första besöket,
finner en orsak till symptomet i form av underliggande somatisk sjukdom eller psykisk
ohälsa. Studien ämnar också undersöka hur patienterna utreds samt om utredningen skiljer sig
mellan ST-läkare och specialister.
Material och metod: Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie av de
patienter mellan 18 och 65 år som under 2013 sökt vid Kvartersakuten Surbrunn och som fått
diagnosen Trötthet och sjukdomskänsla, R539. Patienternas elektroniska journal studerades
från tiden för registrering av R539 till och med att 180 dagar förflutit. Excel och
statistikprogrammet PAST anändes för de statistiska beräkningarna.
Resultat: Av de 96 patienter som inkluderades i studien var en majoritet kvinnor (70
stycken). 54 patienter erhöll en förklarande diagnos inom 180 dagar, varav 35 var psykiska
diagnoser. Inga signifikanta skillnader i utredning mellan patienterna kan påvisas. En trend
ses att för ST-läkarna är andelen psykiska diagnoser vanligare än för specialisterna.
Slutsats: Studien visar att trötthet som isolerat symptom är relativt ovanligt. Att inga
signifikanta skillnader i utredning mellan patientgrupperna kan påvisas talar för en jämlik
vård. Yngre kvinnor är den vanligaste patientgruppen varav en hög andel får en förklarande
psykisk diagnos.
MeSH-termer – trötthet; sjukdomskänsla; primärvård; psykisk ohälsa
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...................................................................................................................................... 1
Innehållsförteckning ................................................................................................................................ 2
Bakgrund ................................................................................................................................................. 3
Syfte..................................................................................................................................................... 5
Frågeställningar ................................................................................................................................... 5
Material och metod ................................................................................................................................. 6
Studiedesign ........................................................................................................................................ 6
Material ............................................................................................................................................... 6
Metod .................................................................................................................................................. 7
Statistik ................................................................................................................................................ 9
Etiska överväganden ........................................................................................................................... 9
Resultat.................................................................................................................................................. 10
Diskussion .............................................................................................................................................. 14
Slutsats .............................................................................................................................................. 15
Referenser ............................................................................................................................................. 17
Bilaga 1. ................................................................................................................................................. 19
2
Bakgrund
Trötthet är en vanlig orsak till att patienter söker läkare i primärvården. Symptomet definieras
vanligtvis som brist på fysik energi eller ork och nedsatt motivation, ofta med ett ökat
sömnbehov. Trötthet är ett vanligt symptom i många medicinska tillstånd, alltifrån harmlösa
bristtillstånd och ovanliga sjukdomar till livshotande cancer. Trötthet är också vanligt då
patienter lider av stress eller psykiska problem. Ofta, men inte alltid, har patienten också flera
andra specifika symptom eller problem som leder läkaren till att styra konsultationen och en
eventuell utredning åt ett visst håll. Saknas andra uppenbara symptom kan läkaren ställas
inför många differentialdiagniostiska överväganden. Att möta patienter med diffus trötthet
kan därför vara svårt och utmanande för läkaren.
Ofta, men inte alltid, kontrolleras diverse allmänna prover rutinmässigt i samband med
besöket. Hittas ingen uppenbar förklaring eller behandlingsbar orsak till patientens besvär och
inga alarmerande symptom finns, anmodas patienten ofta avvakta och återkomma vid
försämring. Att inte finna någon uppenbar förklaring eller behandlingsbar orsak till
symptomet kan vara lika frustrerande som oroande för både läkare och patient. Ofta har
patienten egna tankar kring symptomens orsak vilket kan komplicera konsultationen.
Alla sjukdomar och hälsoproblem klassificeras systematiskt utifrån organsystem i enligt
diagnossystemet ICD-10. Diagnossystemet utgivet av WHO, är internationellt vedertaget och
används även i Sverige. Socialstyrelsen har utarbetat en förkortad version för
primärvården(1). I regel måste alla läkarbesök följas av en diagnoskod. Patienter som söker
för trötthet, där ingenting uppenbart annat framkommer i anamnes eller i status erhåller ofta
diagnosen Trötthet och sjukdomskänsla, R539. Diagnosen utgår från patientens symptom,
snarare än någon tillstånd eller sjukdom från ett visst organsystem som andra diagnoser i
ICD-10. Andra allmänt hållna diagnoser som inte närmare beskriver patientens symptom
förekommer också.
Det är vanligt att patienter söker i primärvården för trötthet. Prevalensen varierar, studier visar
att mellan 14 % (2) till 18% (3) söker för trötthet, färre dock för trötthet som ett isolerat
symptom(4). Symtomet är vanligare hos kvinnor än män och vanligast mellan 20-40 års
ålder(5). Trötthet är också vanligare i socioekonomiskt lägre skikt (4). Trötthet är ofta en
normal kroppslig reaktion på fysiskt ansträngning, stress eller brist på sömn, men kan också
förklaras av otaliga medicinska sjukdomar eller kroppsliga tillstånd, farliga som ofarliga,
somatiska eller av mer psykogen orsak. Ofta förklaras trötthet av psykisk ohälsa som
3
nedstämdhet, ångest eller stress (6). Att hitta de patienter som lider av en allvarlig sjukdom
kan därför vara utmanande för läkaren. Inte sällan finns det en oro hos patienten för allvarlig
sjukdom. Patientens uppfattning av eventuell orsak till symptomen kan ofta skilja sig från
läkarens (6). Studier visar dessutom att patienter oftare söker en kroppslig förklaring till
symptomet, snarare än att tröttheten beror på stress eller annan psykisk ohälsa (7) och att
dessa patienter ofta söker läkare betydligt oftare(8). Att man kan kontrollera ett brett register
av blodprover för att utesluta de flesta allvarliga sjukdomar är en vanlig uppfattning hos
patienter vilket i studier inte visats öka den diagnostiska träffsäkerheten (9,10). Hur stor andel
av patienterna som söker för trötthet där läkaren finner en kroppslig orsak eller sjukdom,
farlig som ofarlig, varierar mellan 8- 28%, beroende på studier(11, 12).
Att hitta de patienter som lider av en allvarlig sjukdom kan därför vara utmanande för läkaren.
Trots det, eller kanske just därför, finns det inga tydliga nationella riktlinjer eller
rekommendationer kring om utredning av subjektiv trötthet. Varken Socialstyrelsen eller
Svensk förening för Allmänmedicin har några tydliga råd kring utredning av trötthet där
patienten inte har några andra uppenbara symptom. För kroniskt trötthetssyndrom som varat
mer än 6 månader, där förutom trötthet med tydliga kognitiva svårigheter även somatiska
symptom föreligger finns däremot på Viss.nu (13) ett gediget program för hur dessa patienter
bör utredas.
Det är okänt hur många patienter som söker vid Kvartersakuten Surbrunn för trötthet där
läkaren inte hittar någon uppenbar förklaring till symptomet. Det är okänt vad som
karakteriserar dessa patienter utifrån kön och ålder, samt om det finns någon
årstidskorrelation till när flest söker för trötthet. Skiljer sig utredning och provtagning och åt
mellan ST-läkare och mer seniora kollegor och skiljer sig utredningen mellan olika
patientgrupper utifrån ålder och kön? Studiens huvudfråga är hur ofta läkaren, efter att använt
diagnosen R539 därefter inom en definierad tidsperiod finner en bakomliggande sjukdom
eller förklaring till patientens symptom, oavsett det beror på någon somatisk sjukdom, brist
eller psykisk ohälsa?
Trötthet är en vanlig orsak till att patienter söker läkare i primärvården. Symptomen kan bero
på många olika orsaker, ofarliga som livshotande. Ofta skiljer sig patientens och läkarens
uppfattning om vad som orsakar symptomen. Det finns inga tydliga riktlinjer för eventuell
utredning och det är okänt hur ofta läkaren hittar en orsak till symptomet. Det är av betydelse
att få en ökad förståelse för de patienter som söker för trötthet för en bättre och effektivare
4
vård och kunna skilja allvarliga somatiska sjukdomar från harmlösa tillstånd och snabbare
identifiera psykisk ohälsa. Det förefaller finnas ett behov av riktlinjer kring provtagning och
utredning.
Syfte
Syftet med studien är att få en bättre förståelse för hur många patienter och vilka
patientgrupper som söker vid Kvartersakuten Surbrunn för ospecifik trötthet och får
diagnosen R539. Huvudsyftet med studien är att undersöka hur ofta läkaren, inom 6 månader
efter det första besöket, finner en orsak till symptomet i form av underliggande sjukdom,
psykisk ohälsa etc. Jag vill också undersöka hur dessa patienter utreds på gruppnivå och om
utredningen skiljer sig mellan ST-läkare och specialister samt mellan olika patientgrupper
med avseende på kön och ålder.
Frågeställningar
1. Hur många sedan tidigare friska patienter får under 12 månader diagnosen R539 vid
Kvartersakuten Surbrunn, från och med 1/1 2013 tom 31/12 2013?
2. Vad definierar dessa patienter:
– ålder
– könsfördelning
– vilken månad diagnosen är vanligast
– vilken typ av läkarkontakt är vanligast, oplanerat eller planerat besök?
3. Hur ofta hittar läkaren en orsak eller förklaring till symptomatologin, dvs. erhåller patienten
en annan diagnos inom rimlig tid, 180 dagar från första kontakten som enligt vederbörande
läkare kan förklara patientens tidigare symptom?
4. Hur utreds patienterna och hur skiljer sig den initiala utredningen vid första besöket mellan
läkarna på mottagningen beroende på erfarenhet (ST-läkare jämfört med specialister).
– vilka blodprover och undersökningar görs vid första besöket?
– Finns det en skillnad i antalet prover och undersökningar beroende om patienten utreds av
ST-läkare eller specialist?
5. Finns det någon skillnad mellan utredning av trötthet beroende på kön och ålder?
5
Material och metod
Studiedesign
Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie av de patienter som under ett år
sökt vid Kvartersakuten Surbrunn och som fått diagnosen Trötthet och sjukdomskänsla, R539.
Material
Kvartersakuten Surbrunn är en vårdcentral som drivs i Stockholms Läns Landstings (SLL)
regi. Den är belägen i centrala Stockholm och har cirka 12800 listade patienter. Patienter som
är listade vid vårdcentralen bor företrädesvis i närområdet. Vid vårdcentralen arbetar 14 fasta
läkare, varav 7 är specialister och 7 ST-läkare samt en AT-läkare. Mottagningen har både
korta oplanerade drop-in besök som varar ungefär 15 min, samt planerade besök som varar
ungefär 30 min. De korta registreras i journalen som oplanerade respektive planerade besök.
Patienter kan inför de planerade besöken komma i kontakt med läkare genom att ringa, skriva
elektroniskt eller boka tid genom telefonkontakt med sjuksköterska. Alla läkarbesök måste
registreras med en diagnos av vederbörande läkare efter besöket enligt ICD-10.
Studiepopulationen bestod av de patienter mellan 18 och 65 år som sökt vid Kvartersakuten
Surbrunn för ospecifik trötthet och som i samband med besöket fått diagnosen R539. Studien
sträckte sig över 12 månader, från och med 1/1 2013 till och med 31/12 2013.
Studiepopulationen innefattade också vårdcentralens läkare under den aktuella tiden frånsett
AT-läkare. Patienter som efter första besöket enbart fått diagnosen R539 som enligt journalen
förutom trötthet beskrivit allmänna diffusa symptom men inte givit läkaren misstanke om
någon uppenbar sjukdom eller tillstånd inkluderades i studien. Ingen hänsyn togs till hur länge
symptomen pågått eller vilken kontakt som tidigare förelegat med vårdcentralen. De patienter
som erhållit fler diagnoser än R539 i samband med det första läkarbesöket exkluderades ur
studien. Död inom 180 dagar från tid för registrering av R539 innebar exklusion ur studien.
Patienternas elektroniska journal studerades från tiden för registrering av R539 till och med
att 180 dagar förflutit och endast journalen från Kvartersakuten Surbrunn var aktuell för
studien, eventuella journaluppgifter från utredningar från andra vårdgivare beaktades inte.
Tiden för möjlig kompletterande diagnos som förklaring till de initiala symptomen var satt till
180 dagar från att R539 registrerats och ingen hänsyn togs till om det gjordes av någon annan
läkare på mottagningen än den patienten först träffade. Deskriptiv information av
läkarbesöket då R539 registrerats och patienternas utredning i form av blodprover och
undersökningar studerades i en för studien förenklad form enligt tabell 1. Man kan förmoda
att patienterna kan ha träffa olika läkare på vårdcentralen under den för studien aktuella tiden,
6
och för att möjliggöra analyser på subgruppsnivå mellan ST-läkare och specialister
registrerades endast de prover och undersökningar som gjordes i samband med det första
besöket eller av samma läkare senare. I studien tolkades inte provsvar eller status av
studieledaren utan endast vad den behandlande läkaren enligt journalen genom en eventuellt
kompletterande diagnos fann vara orsak till patientens symptom. Vilka åtgärder eller
behandlingar de patienter som eventuellt fick en förklarande diagnos inom 180 dagar
studerades inte.
Metod
Med hjälp av journalverktyget MedRave 4 extraherades alla patienter enligt ovan. Samtliga
dessa patienters journaler granskades för att kunna inkludera de patienter som skulle ingå i
studien och kom att utgöra studiepopulationen. Patienterna i studien avidentifierades med
namn och personnumrets sista fyra siffror och kodas genom en kodnyckel förvarades inlåst
hos studieansvarig och förstördes efter att studien avslutats. Varje journal granskades
kronologiskt tills att 180 dagar förflutit från datum för diagnos (R539). Samtliga för studien
relevant fakta för varje patient registrerades i en tabell. (Tabell 1).
7
Tabell 1. Variabler som har blivit extraherade ur patientjournalerna
Fakta
Registrering i Excel Förklaring
id
Personnummer utan 4 sista siffror
Födelseår
Kön
Man=1, Kvinna=2
Ålder
Patientens ålder vid det aktuella besöket då R539 registreras
Typ av besök
Drop-in=1,
planerat=2
Sökte patienten på ett kort oplanerad besök max 15 eller längre som föregåtts av
kontakt med mottagningen
Tidpunkt för besök
1-12
Vilken månad sökte patienten första gången och R539 registrerades jan.-dec
Läkare
ST-läkare=1,
specialist=2
Erfarenhet hos behandlande läkare
Provtagning i samband med första besöket
Ja=1,nej=0
Beställdes eller togs blodprover i samband besöket då R539 registrerades?
Blodvärde
Ja=1,nej=0
Blodstatus eller Hb
Diabetes
Ja=1,nej=0
Glukos fastande eller icke fastande och eller Hba1c
Inflammation
Ja=1,nej=0
CRP och eller SR
Thyroidea
Ja=1,nej=0
TSH, tpo-ak, och eller T3 och T4
Njurfunktion
Ja=1,nej=0
Kreatinin och eller cystatin C
Elektrolyter
Ja=1,nej=0
Natrium, Kalium och eller Calcium
Leverfunktion
Ja=1,nej=0
ASAT, ALAT, Bilirubin eller GT
B12/folat
Ja=1,nej=0
B12, Folat och eller MMA, homocystein
Urinprov
Ja=1,nej=0
Typ Multstix eller dyligt
Andra prover
Ja=1,nej=0
Vilken typ av prover, inkl. immunologiska?
Psyk.bedöming
Ja=1,nej=0
Genomförde läkaren en strukturerad psyk. status och eller skattningsskala
MADRS/HAD/PHQ-9
Typ av prover:
Undersökningar:
Utfördes några undersökningar i samband besöket då R539 registrerades?
EKG
Ja=1,nej=0
Togs EKG i samband med besöket?
Andra patientnära undersökningar på mott.
Ja=1,nej=0
Vilken typ av undersökning?
Radiologi
Ja=1,nej=0
Utfärdades remiss för radiologisk undersökning?
Återbesök
Ja=1,nej=0
Planerades ett återbesök i samband med första besöket?
Förklarande diagnos
Ja=1,nej=0
Fann läkaren en förklarande orsak till patientens symptom inom 180 dagar
8
Statistik
Excel och statistikprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna. Ålder är
intervalldata och redovisas i form av medelvärden och konfidensintervall. Provtagning och
undersökningar samt övrig deskriptiv information från läkarbesöket då R539 registrerades,
samt eventuell förklarande diagnos inom 180 dagar redovisades procentuellt för hela gruppen,
samt för subgrupper i form av åldersgrupper, kön och ST-läkare respektive Specialist. De
prover och undersökningar som inte presenteras i tabell 1 betecknas som övriga och redovisas
separat för hela gruppen. Om det var någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor samt
åldersgrupp i hur många procent som erhöll en förklarande diagnos inom 180 dagar
beräknades med Chi-2 test. Kön, åldersgrupp och tjänstgöringsgrad är variabel av på nominal
nivå. För att påvisa eventuella skillnader i utredning mellan subgrupper har prover och
undersökningar summerats i form av grupper som 1 eller 0 enligt tabell 1 för varje patient.
Icke-parametriskt test av typ Mann-Whitney användes för påvisande av eventuell statistisk
skillnad mellan grupperna. Patienterna delades i två åldergrupper med medianålder som cutoff.
Etiska överväganden
Både patienter och respektive behandlande läkare anses vara studiedeltagare. Syftet är inte att
påverka patienter eller enskilda läkare men kan eventuellt ses som ett diskussionsunderlag på
mottagningen för framtida förbättringsarbete gällande t.ex. provtagning och uppföljning av
patienter. Då studien är en retrospektiv journalstudie har en stor mängd journaler granskats av
studieledaren som oftast inte har varit den behandlande läkare. Det innebar ett
integritetsintrång både mot patienter och mot kollegor på vårdcentralen. Många patienter har
exkluderats ur studien och deras journaler har granskats trots att de inte ingått i studien. På
vårdcentralen fanns ett anslag i väntrummet om att granskningar av datajournaler gjordes i
kvalitetssyfte, där det framgick att patienten hade möjlighet att neka till att medverka i studien
(Bilaga 1). Samtliga läkare, liksom övrig vårdpersonal, informerades muntligt om studien och
hade möjlighet att neka studieledare åtkomst av vederbörandes patientjournaler. Vilka de
behandlande läkarna var framgår inte i datainsamlingen, endast om läkaren var ST-läkare eller
specialist. Verksamhetschefen gav tillstånd till att studieledaren fick läsa de aktuella
journalerna. Studieledaren loggades i journalsystemet som behörig och skrev dessförinnan på
ett sekretessavtal. Journalerna lästes endast i syfte att kartlägga hur eventuell utredningen
bedrivits under 180 dagar från det att patienten sökte första gången för sina symptom och
eventuella kompletterande diagnos inom denna tid. Alla patienter som ingick i studien var
9
anonyma genom ett kodnummer. Kodnyckeln förvarades inlåst på mottagningen och var
endast åtkomlig för studieledaren. Efter att studien avslutats har den förstörts. Analys och
redovisning av materialet skedde på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare, varken
patienter eller läkare, kunde identifieras av annan än studieledare. Handledaren till studien
hade endast tillgång till avkodad patientdata. Studien innebar således ett visst mått av intrång
i både patienters och läkares integritet, dock bedömdes den risken uppvägas av en bättre
förståelse för de patienter som söker för trötthet som kan vara till gagn för framtida patienter
med liknande symptom.
Resultat
Under den för studien aktuella perioden 1/1-31/12 2013 hade Kvartersakuten Surbrunn 20 457
läkarbesök varav 188 patienter erhöll diagnosen R539. Av dessa var 137 i ålder 18-65. Från
dessa exkluderades 41 ur studien. 17 av dessa på grund av flera diagnoser i samband med det
första besöket, 5 hade utretts av AT-läkare och 19 stycken som förutom trötthet beskrivit
andra specifika symptom för läkare. Ingen patient exkluderades på grund av död. Resterande
96 inkluderades i studien. Av dessa var en majoritet kvinnor, 70 (73%) och 26 män (27%).
Medelålder för hela patientgruppen var 38.4 år (konfidensintervall 35.8-40.9), för kvinnor
37.8
(konfidensintervall
34.9-40.5)
och
män
40.0
(konfidensintervall
34.6-45.2).
Medianåldern för hela gruppen var 36.0 vilket också används som cut-off i analyserna. Ett
histogram över ålder vid första konsultationen redovisas i figur 1.
Histogram över ålder
27
24
Frekvens
Frequency
21
18
15
12
9
6
3
0
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Ålder
Figur 1. Ålderfördelning vid första konsultationen
10
Ett normalfördelningstest visade att populationens ålder inte var normalfördelad (p Monte
Carlo = 0.0387) vilket även styrks av histogrammet ovan. Inte heller åldern uppdelad på kön
var normalfördelad.
Det fanns ingen skillnad mellan antalet planerade och oplanerade besök för hela gruppen.
Däremot var 54% av männens besök oplanerade jämfört med 49% av kvinnornas besök dock
var detta inte statistiskt signifikant (p=0.65).
I figur 2 redovisas fördelningen av antalet besök per månad. Det var ingen signifikant skillnad
Antal
mellan årstider (p=0.37, Kruskal Wallis test)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Totalt antal
Antal män
Antal kvinnor
Serie4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Månad
Figur 2. Fördelningen av antalet besök per månad
På en majoritet av patienterna togs blod eller urinprov (95%). Andel och typer av prover
redovisas i tabell 2 och övriga prover samt undersökningar i tabell 3 och 4.
11
Tabell 2. Fördelning av prover
Tabell 3. Fördelning av övriga
prover
Tabell 4. Fördelning av undersökningar
samt återbesök
Provtagning
Provtagning Procent
Nej
Ja
varav:
Typ
Procent
Blodvärde
Diabetes
Inflammation
Thyroid
Njurfunktion
Elektrolyter
Lever
B12/Folat
Urinprov
Övrigt labb
Öviga labb-prover
Typ
Procent
D-vit
9%
Mg
2%
Diff
8%
järn/ferritin
27%
Pth
7%
blodf
3%
F-Hb
1%
LD
5%
CK
2%
Hcg
1%
Kortisol
2%
Testosteron
2%
LH/FSH
1%
PSA
1%
Gliadin-ak
4%
CMV
1%
EBV
1%
Undersökningar
Typ
Procent
Psyk
29%
EKG
13%
Radiologi
6%
Övrig undersökning
2%
5%
95%
95%
76%
53%
88%
66%
57%
55%
40%
18%
54%
Återbesök bokades in
38%
För de patienter som undergick provtagning togs i medeltal 6 prover per patient (median 6).
Se tabell 5 för medianvärde för varje subgrupp. Skillnaden mellan antal prover som togs
utifrån subgrupperna ST-läkare och specialister (p=0.22), kön (p=0.38) samt åldersgrupp
(p=0.41) var inte statiskt signifikant enligt Mann-Whitneys test.
Tabell 5. Medianvärdet av antal prover i de olika subgrupperna.
Medianvärde
ST-läkare
Specialist
6
7
Man
Kvinna
6
7
Yngre
Äldre
7
6
p-värde
0.22
0.38
0.41
Av de 96 patienterna som sökte vård erhöll 54 patienter (56%) en förklarande diagnos inom
180 dagar (se tabell 6). Av dessa fick 35 patienter (65%) psykiska diagnoser och resterande
somatiska. Antalet patienter med förklarande diagnos var 12 (46%) för män jämfört med 42
patienter (60%) för kvinnor. Skillnaden var icke-statistiskt signifikant (p=0.261). 29 kvinnliga
(69%) jämfört med 6 manliga patienter (50%) erhöll psykisk diagnos. Skillnaden var dock
inte statistiskt signifikant (p=0.22).
12
Tabell 6. Förklarande diagnoser inom 180 dagar
Psykiska diagnoser
Anpassningsstörning
Blandade ångest och depressionstillstånd
Depressiv episod, ospecificerad
Lindrig depressiv episod
Medelsvår depressiv episod
Reaktion på svår stress, ospecificerad
Sömnstörning
Ångesttillstånd, ospecificerat
Somatiska diagnoser
Akut perikardit
Astma
Bells pares
Borrelia
Cystit
D-vitaminbrist
Dyspepsi
Hypothyreos
Irritabel tarm
Järnbristanemi
PMR
Virusinfektion
Övre luftvägsinfektion
Antal
Kvinnor
Män
1
1
1
0
1
0
1
1
10
3
4
6
2
1
1
2
Antal
Kvinnor
Män
0
2
1
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
2
1
2
1
3
0
1
1
25 av 48 (52%) patienter i den yngre åldersgruppen fick en förklarande diagnos jämfört med
29 av 48 patienter (60%) i den äldre åldersgruppen. Skillnaden var inte statistiskt signifikant
(p=0.413). Av de patienter som träffade ST-läkare fick 37 (61%) en förklarande diagnos
jämfört med 17 (49%) patienter av de som träffade specialister . Skillnaden var inte statistiskt
signifikant (p=0.25)
Av de 61 patienter som träffade ST-läkare erhöll 27 patienter (73%) en psykisk diagnos
jämfört med 8 patienter (47%) av de 35 som träffade specialist. Skillnaden är nära statistiskt
signifikans (p=0.06),
13
Diskussion
Studien visar att trötthet som isolerat symptom är ganska ovanlig orsak för konsultation, då
endast knappt 200 patienter erhöll diagnosen av mottagningens ca 20 000 läkarbesök på
årsbasis. Andra studier visar en betydligt högre prevalens (4). Sannolikt är urvalsmetoden för
denna studie behäftad med osäkerhet då det inte finns några kriterier för diagnosen R539 och
användandet av symptomdiagnoser ger utrymme för subjektiv bedömning. Andra diagnoser
förekommer säkerligen för patienter med liknande symptom. Sannolikt använder vissa läkare
den oftare än andra. Studiepopulationen är sannolikt för liten för att påvisa några statistiska
skillnader.
Av de 96 patienter som inkluderades i studien var en majoritet kvinnor vilket överensstämmer
med tidigare studier (10,11), liksom att yngre patienter är överrepresenterade (5). En möjlig
förklaring skulle kunna vara att kvinnor i denna åldersgrupp är mer belastade med barn och
hemsysslor än män samt att yngre människor mitt i livet sannolikt upplever mer stress (14).
Det fanns ingen signifikant skillnad gällande vilken årstid diagnosen är vanligast.
Anledningen till detta är troligen för få observationer och endast data för ett år. Men det kan
ändå tyckas intressant att diagnosen i den undersökta populationen är vanligast i oktober.
Till skillnad från andra studier genomgår nästan alla patienter i den här studien någon form av
blodprovstagning (9,10). Även om ingen konsensus föreligger kan man ändå urskilja ett visst
mönster i provtagningen i tabell 2 med de vanligaste standardproverna. Det kan tyckas
märkligt att 54 % av patienterna utreds med mer ovanliga prover eller prover som är att
betrakta som ”uppföljningsprover” enligt tabell 3. Med några undantag rör det sig dock om
enstaka patienter för varje prov. Många studier visar låg korrelation mellan patologiska
blodprover och utfall av kliniska diagnoser vilket ändå talar för ett överutnyttjande av
blodprov (10,11). I synnerhet då ospecifik trötthet oftast, i denna liksom andra studier,
förklaras av psykiska tillstånd (6,7). I förhållande till antalet blodprov kan t.ex. antalet ickeinvasiva fysiologiska undersökningar som spirometri och EKG verka lågt.
Inga större skillnader mellan hur prover tas beroende på subgrupper läkartyp, ålder och kön.
Det talar för en jämlik vård, å andra sidan ökar sannolikheten för somatisk sjukdom avsevärt
med ålder vilket rimligtvis borde innebära mer omfattande utredningar av äldre
patientgrupper.
14
56% av patienterna fick inom 180 dagar en diagnos som ansågs förklara den ursprungliga
symptomdiagnosen R539. Det är en betydligt högre andel än andra studier (11, 12).
Möjligtvis skulle andelen vara ännu högre då många läkare sannolikt fortsätter använda
diagnosen i den fortsatta kontakten. Liksom i dessa studier är dock psykisk ohälsa vanligare
än diagnoser för somatiska sjukdomar eller besvär.
Studien visar att läkarna vid Kvartersakuten Surbrunn i relativt hög utsträckning (29%)
använder sig av skattningsskalor för psykisk ohälsa eller gör strukturerade psykiska
bedömningar i samband med den första konsultationen. Sannolikt innebär detta att de här
patienterna bättre identifieras och förklarar den höga andelen psykiska diagnoser. En trend ses
att för ST-läkarna är andelen psykiska diagnoser vanligare än för specialisterna. En
spekulation skulle kunna vara att ST-läkare i större utsträckning än specialister är toleranta
och öppna för att utreda och diagnosticera psykisk ohälsa. Det är positivt att relativt många
patienter erhöll ett planerat återbesök.
Studien belyser på ett bra sätt allmänläkarens vardag och utmaningarna i att utreda subjektiv
trötthet. Studien har inneburit ökad förståelse och kunskap för hur många och vilka
patientgrupper som söker vid Kvartersakuten Surbrunn för ospecifik trötthet. Utredningen av
de här patienterna verkar inte skilja sig på gruppnivå. Drygt var tredje patient planerades in
för ett uppföljande återbesök. Förslagsvis skulle färre blodprov kunna tas i samband med det
första besöket och istället skulle patienter oftare kunna bokas in på planerade återbesök för
uppföljning och fördjupad anamnes. Visserligen är de flesta proverna billiga och enkla men
risken finns att både läkare och patient fokuserar för mycket på somatisk ohälsa eller invaggas
i falsk trygghet. Ett visst mått av konsensus kring de vanligaste proverna och dess antal prover
verkar föreligga. Förhoppningsvis kan den här studien fungera som ett diskussionsunderlag
för förbättring och eventuellt lokala riktlinjer för utredning av dessa patienter.
Slutsats
Studien visar att trötthet som isolerat symptom vid läkarkonsultation är relativt ovanligt. Den
största gruppen som sökte vård var yngre kvinnor. Drygt hälften av patienterna erhöll en
förklarande diagnos inom 180 dagar, varav knappt två tredjedelar var psykiska diagnoser.
En trend ses att för ST-läkarna är andelen psykiska diagnoser vanligare än för specialisterna.
15
Nästan alla patienter (95%) genomgick någon form av provtagning i samband med det första
besöket. Det förefaller inte finnas någon skillnad i typ och antal blodprover mellan kvinnor
och män, äldre och yngre och mellan ST-läkare och specialister vilket talar för en jämlik vård.
16
Referenser
1. Socialstyrelsen (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem: Primärvård.
ISBN 91-7201-139-4.
2. Cathebras, PJ.,Robbins, JM., Kirmayer, LJ.m.fl. Fatigue in primary care: prevalence,
psychiatric comorbidity, illness behaviour, and outcomes. Journal of General Internal
Medicine 1992; 7(3):276-286.
3. Pawlikowska, T., Chalder, T.,Hirsch, SR. m.fl. Population-based study of fatigue and
psychological distress. British Medical Journal. 1994; 308(6931): 763-766.
4. Gallagher, AM., Thomas, JM., Hamilton, WT. m.fl. Incidence of fatigue symptoms
and diagnoses presenting in UK primary care from 1990 to 2001. Journal of the
Royal Society of Medicine. 2004; 97(12): 571-575.
5. Ridsdal, L.,Evans, A.,Jerret, W.m.fl. Patients who consult with tiredness: frequency
of consultation, perceived causes of tiredness and its association with psychological
stress. British Journal of General Practice 1994;44(386):413-416
6. Nijrolder, I., Leone, SS., van der Horst, HE. Explaining fatigue: an examination of patient’s
causal attributions and their (in) congruence with family doctors´ initial causal attributions.
European Journal of General Practician 2015; 21(3): 164-169
7. Marshall, G., Delva, D., Miller, K.m.fl. Investigating fatigue of less than 6 months
duration. Guidelines for family physicians. Canadian Family Physician 1999; 45(2):
373-379.
8. Leone, R., Sundhiya, M., Evans, A.m.fl. Tiredness as a ticket to entry: The role of
patients´ beliefs and psychological symptoms in explaining frequent attendance.
Scandinavian Journal of Primary Health Care 1999; 17(2): 72-74.
9. Harrison, M. Pathology testing in the tired patient-rational approach. Australian
Family Physician 2008; 37(11): 908-910.
10. Giamalas, A., Beilby, J., Pratt, N.m.fl. Investigating tiredness in Australian general
practice: do pathology tests help in diagnosis? Australian Family Physician 2003;
32(8):663-666.
11. Eleizer, K., Blumberg, G., Levy, D. m.fl. Fatigue as a First-time Presenting
Symptom:Management by Family Doctors and one year Follow-up. Israel medical
Association Journal 2012; 14(9)555-559.
17
12. Nijrolder, I., van der Windt, D.,van der Horst, H. Diagnoses during follow-up of
patients presenting with fatigue in primary care. Canadian Medical Association
Journal. 2009; 181(10): 683-687.
13. Viss.nu (2012) ME/CFS
.
Hämtad 2015-10-21.
14. Popay, J. (1992). My health is all right, but I’m just tired all the time. I: Roberts, H
(red): Why womens health matters. Oxon: Routledge. 1992:99-120.
18
Bilaga 1.
2015-11-01
Till dig som patient:
På Kvartersakuten Surbrunn gör vi i kvalitetssyfte
granskningar av våra elektroniska patientjournaler
i syfte att förbättra och utveckla vården. Om du har
frågor eller synpunkter är du välkommen att
kontakta verksamhetschefen.
19