Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Ambulanssjuksköterskans upplevelser av
problem på skadeplats
Författare:
Handledare:
Annika Vessgren
David Stenlund
Maria Wahlberg
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Examinator:
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Ulrika Pöder
Vt 2010
SAMMANFATTNING
Syfte: Att undersöka vad ambulanssjuksköterskor upplever kan finnas för problemområden
vid arbete på skadeplats med maximalt fyra drabbade.
Metod: Studien har en kvalitativ ansats. Nio ambulanssjuksköterskor i Uppsala, mellan 27
och 53 år, intervjuades. Ett bekvämlighetsurval gjordes. Tillstånd för studien anskaffades hos
ambulansstationens verksamhetschef. Intervjuerna var semistrukturerade och spelades in med
ljudupptagning. Intervjuerna transkriberades sedan och analyserades med kvalitativ
innehållsanalys. Resultatet gav 11 kategorier och 19 underkategorier.
Resultat: Prehospitala problem på skadeplats är mörker, dåligt väder samt trafik. Prehospital
sjukvårdsledning används inte i tillräcklig mån. Mental förberedelse är viktigt inför ankomst
till skadeplats. Det nya radiosystemet fungerar inte optimalt och därmed försvåras
kommunikationen mellan ambulans, räddningstjänst och polis. Samarbetet med
räddningstjänst på skadeplats behöver förbättras. Mer interprofessionell övning och utbildning
efterfrågas. De svåraste patientgrupperna är barn samt traumafall.
Slutsats: Prehospital sjukvårdsledning används för lite vid arbetet på en mindre skadeplats.
Radiosystemet fungerar inte optimalt och det försvårar kommunikationen och samarbetet
mellan ambulans, polis och räddningstjänst. Mer övning och utbildning behövs kring barn
samt trauma. Mer interprofessionell övning och gemensamma utbildningar efterfrågas.
Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, upplevelse, skadeplats, problemområden.
ABSTRACT
Purpose: To study problems that ambulance nurses experience at the scene of accident with a
maximum of four affected persons.
Methods: The study is qualitative. Nine ambulance nurses in Uppsala, between 27 and 53
years, were interviewed. A convenience sample was chosen. The semi-structured interviews
were sound recorded. Permission was acquired from the ambulance manager. After
transcription a qualitative content analysis was performed. 11 categories and 19 subcategories
were found.
Results: Pre-hospital problems are bad weather and traffic. Pre-hospital leadership is not used
enough. Mental preparation is important before arrival at scene of accident. The new radio
communication system is not working properly, which hinders interprofessional
communication. Collaboration with the rescue service needs to be improved. The ambulance
nurses request more training and education together with the other professions. The most
demanding patient groups are children and trauma cases.
Conclusions: Pre-hospital leadership is not used enough at a small scene of accident. The
new radio system is not working properly which hinders the interprofessional communication.
More training and education is needed when it comes to children and trauma. The ambulance
nurses request more inter professional training and joint education.
Keywords: Ambulance nurse, experience, scene of accident, problem areas.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND………………………………………………………………….........................1
Historik…………………………………………………………………………………………1
Begrepp och arbetsmetoder inom ambulanssjukvården………………………………………..1
Forskning om ambulanspersonals upplevelser av problem på skadeplats……………………..2
Problemformulering……………………………………………………………………………6
Syfte……………………………………………………………………………………………6
Frågeställningar………………………………………………………………………………...6
METOD………………………………………………………………………………………..6
Forskningsdesign………………………………………………………………………………6
Kontext…………………………………………………………………………………………7
Urval………………………………………………………………………………………........7
Datainsamlingsmetod…………………………………………………………………………..7
Tillvägagångssätt………………………………………………………………………………8
Etiska överväganden…………………………………………………………………………...9
Dataanalys……………………………………………………………………………………...9
Tabell 1. Exempel på innehållsanalys………………………………………………………...10
RESULTAT………………………………………………………………………………….11
Tabell 2. Kategorier och underkategorier från kvalitativ innehållsanalys……....……………11
Arbetsmiljö och säkerhet……………………………………………………………………..11
Mental förberedelse…………………………………………………………………………...13
Prehospital sjukvårdsledning…………………………………………………………………14
Radiokommunikation…………………………………………………………………………15
Samarbete med polis och räddningstjänst på skadeplats……………………………………..16
Kommunikationssvårigheter vid arbete på skadeplats………………………………………..17
Övning och utbildning………………………………………………………………………..17
Svåra patientgrupper………………………………………………………………………….18
Etiska svårigheter och prioritering vid arbete på skadeplats………………………………….19
Utrustning……………………………………………………………………………………..20
Delegering…………………………………………………………………………………….20
DISKUSSION………………………………………………………………………………..21
Resultatdiskussion…………………………………………………………………………….21
Metoddiskussion……………………………………………………………………………...23
Kliniska implikationer………………………………………………………………………...24
Slutsats………………………………………………………………………………………..25
REFERENSER………………………………………………………………………………26
BILAGOR……………………………………………………………………………………32
Frågeguide samt följdfrågor, bilaga 1………………………………………………………...32
Missiv, bilaga 2……………………………………………………………………………….34
BAKGRUND
Historik
Ambulanser var fram tills slutet av 1960 – talet endast en transportverksamhet. Staten krävde
vid denna tid att alla ambulanser skulle vara bemannade av två personer och att all personal
skulle ha sjukvårdsutbildning. Sjukvårdsutbildning för svensk ambulanspersonal blev inte
obligatorisk förrän 1978 och två år senare bestämdes det att all ambulanspersonal skulle ha
minst en tvåårig gymnasial omvårdnadsutbildning som grundkompetens (Suserud &
Rådestad, 2009). Först år 2005 fastslog Socialstyrelsen att varje ambulans måste vara
bemannad med minst en legitimerad sjuksköterska. Detta beslut grundar sig i att det bara är
sjuksköterskor som har rätt att iordningsställa och administrera läkemedel. Specialist –
utbildningen inom ambulanssjukvård är idag på ett år och för att gå denna krävs en
kandidatexamen i omvårdnad (Suserud, 2005).
Begrepp och arbetsmetoder inom ambulanssjukvården
Skadeplats är det ställe där en olycka sker och där de skadade befinner sig, till exempel där ett
flygplan kraschar (Lennquist, 2007). En allvarlig händelse är en misstänkt eller redan
inträffad händelse som både är så stor och svår att en sjukvårdsledning krävs för att rätt
insatser ska kunna sättas in (Rüter, Nilsson & Vikström, 2006). Det antal som ska vara
drabbade om det skall kunna kallas för en misstänkt allvarlig händelse är minst fem stycken
personer (Landstinget i Uppsala län, 2009).
Triage är ett hjälpmedel som ambulanssjuksköterskan använder i arbetet på skadeplats. Syftet
är att på ett snabbt och säkert sätt kunna bedöma patienternas vårdbehov genom att prioritera
mellan dem (Rüter, Nilsson & Vikström, 2006; Jonsson, 2009).
En struktur som används för att lättare kunna vårda patienten är PHTLS som står för
PreHospital Trauma Life Support. Begreppet kom 1984 och ambulanspersonal har utbildning
i detta. PHTLS – konceptet kom till Sverige 1997 (Chapleau, 2006). PHTLS består av fyra
efterföljande delar; bedömning av skadeplatsen, en första undersökning av patienten, en andra
undersökning av patienten samt pågående övervakning och bedömning av patienten. I PHTLS
används ABCDE – principen som grund (Salomone & Pons, 2007). De delar i det
1
prehospitala omhändertagandet som har förbättrats sedan PHTLS infördes är kontroll av
luftvägar, spinal – samt blödningskontroll, stabilisering av frakturer samt att
syrgasanvändningen ökade (Ali, Adam, Gana, Bedaysie & Williams, 1997).
Prehospital Sjukvårdsledning (PS) använder sig ambulanspersonal av vid alla typer av
olyckor och är ett nationellt utbildningskoncept som baseras på föreskrifter och allmänna råd
från Socialstyrelsen, enligt SOSFS 2005:13. Personalen har då olika roller, som antingen
sjukvårdsledare, medicinskt ledningsansvarig eller rapporteringsansvarig. Samtliga i
personalen har även ett dokumentationsansvar (Lennquist, 2007; Suserud & Svensson, 2009).
Vid arbete på en skadeplats sker ofta ett samarbete mellan SOS, ambulanssjukvård,
räddningstjänst samt polis (Jande – Waldau & Winarve, 2004). När prehospital
sjukvårdsledning nämns i detta arbete kommer det ibland att benämnas med sin förkortning,
PS.
När ordet ”ambulanspersonal” används innebär det ambulanssjuksköterska. I arbetet nämns
titeln ”ambulanssjukvårdare” som är en undersköterska som arbetar inom
ambulanssjukvården. Ett annat begrepp som används i resultatet är ”perifer venkateter”. Det
är en tunn typ av kateter som förs in via en kanyl i en ven och därmed ger tillgång till
blodbanan (Handbok för hälso – och sjukvård, 2009).
Forskning om ambulanspersonals upplevelser av problem på skadeplats
Faktorer som påverkar arbetsmiljön negativt på skadeplats
Faktorer som påverkar ambulanssjuksköterskan negativt är brist på resurser, för stor
arbetsbörda och dålig relation till kollegor. Varmt eller kallt väder samt dåligt ljus på
skadeplatsen är också faktorer som påverkar arbetet på skadeplats negativt (Helps, 1997).
Ambulanspersonal arbetar i en svår och ofta riskfylld miljö. De exponeras för möjliga
smittsamma kroppsvätskor, genom till exempel kontaminerade nålar. De är även exponerade
för hot om våld, de utsätts för skador i samband med lyft eller fall och de arbetar inför
annalkande trafik vid en trafikolycka (David & Brachet, 2005).
2
SOS prioritering av patienter
I Sverige är efterfrågan på ambulansvård större än det egentliga vårdbehovet hos patienterna.
När någon ringer 112 är SOS den första instansen som bedömer patientens vårdbehov och
prioriterar dessa., Det finns fyra prioriteringsnivåer, prioritet 1 till 4 och vid tillstånd som har
prioritet 1 till 3 krävs det att en ambulans skickas till patienten. Prioritet 1 innebär ett
livshotande tillstånd och ambulanspersonal ska vara på plats hos patienten inom 10 minuter
(Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007).
I de fall där SOS hade satt prioritet 1 var det i drygt hälften av fallen som ambulanspersonalen
bedömde lika. Detta visar på att SOS har en relativt stor säkerhetsmarginal. Dock stämde
SOS prioritering överens med ambulanspersonalen vad gäller prioritet 2 till 4 och bara ett
fåtal patienter hade blivit underprioriterade av SOS. En viss överprioritering sker också av
SOS, där framför allt patienter med prioritet 4 har fått en högre prioritet än så och därmed har
ambulans tillkallats. Om SOS bedömningar var mer korrekta skulle ambulanspersonalens
arbetsbörda minska betydligt. Det kan dock vara svårt då det inte alltid är patienten själv som
ringer. Det kan göra att SOS får felaktig information vilket kan leda till en felprioritering
(Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007).
Kommunikation på skadeplats
Kommunikation är grunden för att arbetet på skadeplats ska fungera. Något som kan vara bra
vad gäller kommunikation är att ambulanspersonal får öva sig i radiokommunikation, till
exempel i form av rollspel, vid svårare händelser, för att denna ska kunna fungera på ett bättre
sätt när en sådan situation väl uppstår i verkligheten (McDaniel Hohenhaus & Boatright,
2003).
Bedömning av patienter på skadeplats
Det kan vara svårt att bedöma en persons behov av vård. Mer specifika metoder behövs därför
som underlättar för ambulanspersonalen att fatta beslut om huruvida en person behöver vård
på sjukhus eller inte. Risken finns att personen kan försämras och i ett senare skede behöver
akut vård (Snooks, Dale, Hartley – Sharpe & Halter, 2004).
Triagering på skadeplats innebär att ambulanspersonal bedömer patienterna på plats för att
besluta vem som ska få åka till sjukhus först samt vilka livsuppehållande åtgärder som
behöver göras på plats och på väg in till sjukhus. Vid prehospital triagering balanserar man
3
mellan dilemmat att stanna och behandla patienten på plats, jämte patientens behov att
komma in till sjukhus så fort som möjligt. Målet inom prehospital triagering är därför att
snabbt identifiera de patienter som har svåra skador, framför allt om deras tid håller på att
rinna ut. Arbete på skadeplats bör inte överstiga tio minuter, såvida inte patienten sitter
fastklämd i ett fordon och måste komma loss (O’Connor, 2006).
Sjuksköterskans första bedömning på skadeplats består av att leta efter synliga tecken på
skador. Dessutom observeras patientens generella beteende och ansiktsuttryck. Denna
bedömning görs i syfte att snabbt kunna skilja på de som är i omedelbar fara jämfört med de
som inte är lika skadade och därmed prioritera mellan dessa enligt triagemodellen (Edwards,
2007).
Det händer att folk blir underprioriterade och detta är framför allt vanligt hos äldre patienter
samt patienter med hjärnskador. Även överprioritering förekommer i alla åldergrupper, men
det är vanligast hos personer som har varit med om motorfordonsolyckor och vid olyckor med
barn inblandade (O’Connor, 2006).
Patientgrupper och olyckor som är svåra att hantera
Endast tio procent av alla ambulanskörningar gäller barn och bara i hälften av fallen behövs
någon form av återupplivning. Det innebär att ambulanspersonal sällan möter ett allvarligt
sjukt barn och därmed får svårare att hantera en sådan situation (Jewkes, 2001). Det viktigaste
för ambulanspersonalen är att de kan bedöma när barnet är akut sjukt (Jewkes, 2006). Det
finns inte alltid anpassat material i ambulansen för att vårda barn i olika åldrar. Hur mycket
erfarenhet personalen har av att jobba med barn varierar stort och det påverkar hur bra
omhändertagandet blir. Hanteringen av ett svårt sjukt barn kan också försvåras av olika
känslor, som till exempel rädsla att göra fel i behandlingen av barnet. Med tanke på att
ambulanspersonal väldigt sällan hanterar akut sjuka barn så är regelbunden övning och
utbildning oerhört viktigt (Jewkes, 2001).
Intubering prehospitalt kan ses som kontroversiellt, men det finns studier som visar att
endotrakeal intubering förbättrar utfallet hos kritiskt skadade patienter. Intubering med
anestesi ger en betydligt säkrare överlevnad jämfört med intubering utan anestesi. Trots detta
kan intubering utan anestesi vara värt ett försök, eftersom att hålla fria luftvägar är högsta
prioritet hos traumatiserade patienter. Ambulanspersonal kanske inte har möjligheten att
4
intubera med hjälp av anestesti prehospitalt, men möjligheten att patienten överlever ökar
genom intubering och då kan riskerna ändå vara värda att ta (Brambrink & Koerner, 2004).
Av de olika händelser som ambulanspersonal är med om anses trafikolyckor samt akuta
medicinska situationer vara mest krävande emotionellt sett (Alexander & Klein, 2001).
Etiska problem vid arbete på skadeplats
För att en situation ska anses vara ett etiskt dilemma måste det finnas en konflikt mellan
lagliga värderingar och normer. En svensk studie har undersökt olika etiska dilemman som
kan möta ambulanspersonal. Behovet av att diskutera olika etiska problem finns, men denna
möjlighet saknas inom den prehospitala sjukvården. För att vara lite mer förberedd inför olika
situationer, bör ambulanspersonalen fundera över möjliga argument för eller emot olika
behandlingsalternativ och hur dessa argument vägs mot varandra i en autentisk situation. På
en skadeplats kan det ibland finnas olika behandlingsalternativ och det är inte alltid tydligt
vilket som är det bästa för patienten. Ett exempel är om man ska starta hjärtlungräddning eller
inte. Även patientens självbestämmande kan komma i kläm, om till exempel patienten
behöver vård men vägrar, eller vise versa (Sandman & Nordmark, 2006). Det ideala är att alla
patienter ska få likvärdig vård, men detta kan ibland vara svårt när två patienters intressen
vägs mot varandra. Detta kan också vara svårt med tanke på att ambulanspersonalen inte ska
ta patientens ålder eller sociala situation i beaktande och detta kan ibland komma i konflikt
med vårdarens ideal om att ge en effektiv vård respektive patientens bästa. Det händer även
att anhöriga eller åskådare på skadeplatsen har åsikter om vad som är i patientens bästa
intresse och detta kan komma i konflikt med vårdgivarens bedömning av patienten (Sandman
& Nordmark, 2006).
Mer övning och utbildning behövs
Flertalet ambulanspersonal anser att de behöver mer praktisk och teoretisk utbildning för att
känna sig mer förberedda för arbetet på skadeplats. Detta skulle innebära att de upplever en
bättre mental kontroll över situationen (Alexander & Klein, 2001).
Mental ohälsa hos ambulanspersonal
Alexander och Kleins studie (2001) visar att ambulanspersonal, till skillnad från annan hälso
– och sjukvårdpersonal, tidigare går i pension på grund av en kombination av dålig fysisk och
mental hälsa. Ambulanspersonal med lång erfarenhet är mindre benägna att erkänna att de
mår dåligt över jobbiga händelser som inte bearbetats. Många får heller inte tillräckligt med
5
tid för att återhämta sig känslomässigt efter en svår händelse. Ambulansverksamheten saknar
rutiner för att se efter ambulanspersonalens välbefinnande efter en jobbig händelse. En
stressig arbetsmiljö kan minskas genom att anställa fler personal, att ha ett rum där personalen
kan vara ensamma efter en svår händelse samt möjlighet att samtala med sina kollegor om
situationen (Helps, 1997).
Problemformulering
Det finns få studier om problem som ambulanssjuksköterskan upplever vid arbete på
skadeplats. De studier som finns tar oftast bara upp ett enskilt problemområde. Denna
föreliggande studie behövs för att undersöka vilka olika problemområden som enligt
ambulanssjuksköterskan finns på skadeplats.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka vad ambulanssjuksköterskor upplever finns för
problemområden vid arbete på en skadeplats med maximalt fyra drabbade.
Frågeställning
Vilka problem upplever ambulanssjuksköterskan finns på en skadeplats med maximalt fyra
drabbade?
METOD
Forskningsdesign
Denna studie har en kvalitativ ansats, den beskriver och tolkar upplevelser som
ambulanssjuksköterskor har erfarenhet av från skadeplats.
6
Kontext
Vid olyckor, vanligast trafikolyckor, så arbetar ambulanssjukvården efter ett
speciellt arbetsätt. Det kallas för PHTLS, PreHospital Trauma Life Support, och gör att
ambulanspersonalen på ett strukturerat sätt kan identifiera och behandla kritiska patienter på
ett optimalt sätt. Det är främst vid en trafikolycka som det är flera drabbade och prioritering
krävs. Det ambulanspersonalen alltid gör först när de kommer till en skadeplats är en
vindruterapport till SOS. Det innebär att de sitter kvar i ambulansen och beskriver vad de ser
genom vindrutan. Den struktur som alltid ska upprättas på en skadeplats när det är fler än en
person som drabbats kallas för prehospital sjukvårdsledning (PS). Ambulansbesättningen har
olika roller vid PS, ambulanssjuksköterskan ansvarar för prioritering och behandling av
patienterna och i vilken ordning dessa skall transporteras till sjukhus. Ambulanssjukvårdaren
har ett sambandsansvar, vilket innebär att denne sköter radiokommunikationen med SOS,
andra ambulanser, polis och räddningstjänst. PS gör att arbetet på skadeplats blir mer
effektivt. När det är fem eller fler personer som är drabbade kallas det för en allvarlig
händelse. Det är dock vid ytterst få tillfällen en allvarlig händelse sker, vilket gör att det är få
ambulanssjuksköterskor Uppsala län som har erfarenhet av detta.
Urval
Undersökningsgruppen är ambulanssjuksköterskor, både med och utan specialistutbildning
inom ambulanssjukvård, vid ambulansstationen i centrala Uppsala. På stationen arbetar 15
kvinnliga och 39 manliga ambulanssjuksköterskor. Det urval som valdes till studien var
bekvämlighetsurval där informanterna frivilligt fick anmäla sig via ett informationsbrev
(Trost, 2005). Det totala antalet informanter är nio stycken, varav sex män och tre kvinnor.
Målet var att få tio informanter men en kvinnlig informant föll bort på grund av inställd
intervju. Informanterna är mellan 27 och 53 år med medelåldern 37 år. Antalet år som
sjuksköterskorna arbetat som ambulanssjuksjuksköterska varierade från 1 till 33 år.
Datainsamlingsmetod
Materialet till resultatet samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer med öppna
frågor (bilaga 1). En semistrukturerad intervju användes för att författarna redan hade frågor
förberedda men inte visste vad det skulle bli för svar på dessa. Öppna frågor karakteriseras av
7
att informanten kan utveckla sina svar och därmed kunna beskriva sina upplevelser fullt ut
(Field & Morse, 1998). Alla informanter blev intervjuade av endast en av författarna,
eftersom författarna tyckte att informanten skulle kunna känna sig besvärad om det var två
intervjuare (Kýlen, 1994). Ytterliggare en orsak till detta var att arbetet skulle bli effektivare
vad gäller tidsåtgång.
Författarna förberedde sig inför intervjuerna genom att göra varsin provintervju med personer
med erfarenhet av en skadeplats med maximalt fyra drabbade. Denna förberedelse var till för
att författarna skulle ställa frågorna på rätt sätt, kunna sammanfatta informanternas svar på ett
korrekt sätt samt kunna vara beredda på att ställa relevanta följdfrågor (Kýlen, 1994).
Vid intervjun fick informanten först frågor om olika bakgrundsdata och sedan frågor kring de
områden författarna ville undersöka, huvudfrågorna (bilaga 1). Bakgrundsfrågorna är till för
att ge läsaren en indikation på i vilken grad resultatet är överförbart eller inte på resten av
populationen (Graneheim & Lundman, 2004). Utöver de fem huvudfrågorna ställdes cirka
tretton följdfrågor (bilaga 1) för att klargöra eventuella oklarheter samt få mer specifik
information kring de områden som informanten tog upp. Vilka följdfrågor som ställdes
berodde på vad informanten nämnde i intervjun. Författarna intervjuade fem respektive fyra
informanter var.
Samtliga intervjuerna spelades in med hjälp av ljudupptagning för att underlätta
transkriberingen. Intervjuerna transkriberades med hjälp av datorprogrammet ”Express
Scribe” (NCH Software, 2010).
Tillvägagångssätt
Ett muntligt tillstånd från ambulansens verksamhetschef för genomförandet av intervjustudien
anskaffades via handledare. Ett informationsbrev sattes sedan upp på ambulansstationen i
centrala Uppsala för att få informanter, ambulanssjuksköterskor, till intervjustudien. I brevet
stod det kort om vad studien skulle undersöka och vad informanten skulle ha för erfarenhet
för att kunna delta. Det stod även tydligt att intervjun skulle spelas in med ljudupptagare och
att materialet skulle raderas efter bearbetningen var färdig. Information gavs även om att
deltagandet i studien var frivilligt och när som helst kunde avbrytas (bilaga 2). Samtliga
informanter blev informerade om att de i intervjun skulle ta upp situationer där maximalt fyra
8
personer varit drabbade. Denna information gavs i både informationsbrevet och innan
intervjun. Endast en informant anmälde sig via informationsbrevet, via e – post. Resten av
informanterna tillfrågades av examensarbetets handledare. Författarna fick namn och
telefonnummer av denne till de ambulanssjuksköterskor som visat intresse för att delta och
kontaktade sedan dessa. När en informant hade anmält sitt deltagande efter telefonkontakt
bestämdes tid och plats för intervjun som passade informanten bäst. Intervjuerna var mellan
20 och 50 minuter långa och författarna genomförde intervjuerna var för sig. Samtliga
intervjuer genomfördes på ambulansstationen i Uppsala och spelades in med hjälp av
ljudupptagning (diktafon/kamera). Kameran spelade endast in ljudet under intervjuerna.
Författarna genomförde varsin hospiteringsdag på ambulansstationen i Uppsala, vilket innebar
att följa med en ambulans på uppdrag med olika prioriteringar. Syftet var att få en inblick i
ambulanssjuksköterskans arbete för bättre kunna tolka resultatet.
Etiska överväganden
Praxis är att examensarbete/uppsats på grundläggande nivå inte granskas av en etisk kommitté
(Sveriges Riksdag, 2010). Det etiska problem som var aktuellt var hur informationen från
informanterna hölls konfidentiell av författarna. Detta garanterades genom att alla
inspelningar raderades efter bearbetning. Alla informanter fick samma tydliga information om
detta innan intervjun. Samtliga informanter blev även informerade om att deras deltagande var
frivilligt och att det när som helst kunde avbrytas (Dahlberg, 1997).
Dataanalys
Efter att intervjuerna genomfördes transkriberades de ordagrant. Kvalitativ innehållsanalys
genomfördes sedan (tabell 1).
Innehållsanalys kan delas upp i två kategorier, latent respektive manifest. Latent analys
innebär att den underliggande meningen i texten tolkas. Manifest analys, å andra sidan, tolkar
ordagrant det som står i texten (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie användes
manifest analys, eftersom det är vad ambulanssjuksköterskorna anger ordagrant som
författarna tyckte var relevant att analysera. Analysenheten, i detta fall en domän, som är av
9
intresse i studien, är informanternas upplevelser av problem vid arbete på skadeplats. En
domän är en del av en intervjutext som tar upp ett specifikt ämne, i detta fall problem
(Graneheim & Lundman, 2008).
Samtliga intervjuer transkriberades i sin helhet. I den kvalitativa analysen av transkriberingen
togs meningsbärande enheter ut ur intervjumaterialet, kondenserades samt kodades. Därefter
skapades underkategorier och kategorier som passade bra för materialet. Meningsbärande
enheter, det vill säga citat ur intervjuerna, redovisades för att styrka resultatet (Graneheim &
Lundman, 2004).
Tabell 1. Exempel på innehållsanalys.
Meningsbärande enhet
Kondenserad
Kod
Underkategori
Kategori
meningsbärande
enhet
”Sen kan det vara alltså
Det kan vara miljön,
Miljöfaktorer som
Negativa faktorer Arbetsmiljö på
miljön, att det är kallt,
kyla, mörker, tid på
påverkar
i arbetsmiljön på
mörkt, tid på dygnet, kan
dygnet och mycket
skadeplatsarbetet
skadeplats.
vara mycket trafik”.
trafik.
negativt.
”Och då är det inte
Eftersom polis och
Kommunikations-
Bristande radio-
Radio-
säkert, då kan ju liksom
räddningstjänst inte
svårigheter mellan
kommunikation
kommunikation på
inte polis och räddnings-
kan höra vad vi säger
professionerna på
på skadeplats.
skadeplats.
tjänst höra vad vi säger
med våra nya
grund av det nya
till varandra med våra
radioapparater kan det radiosystemet.
nya radioapparater. Så
bli rörigt.
skadeplats.
att det kan ju bli lite
rörigt/…/”
10
RESULTAT
Innehållsanalysen resulterade i 11 kategorier och 19 underkategorier (tabell 2).
Tabell 2. Kategorier och underkategorier från kvalitativ innehållsanalys.
Kategori
Arbetsmiljö och säkerhet
Underkategori
Miljöfaktorer som påverkar
skadeplatsarbetet negativt.
Säkerhetsrisker för
ambulanspersonalen vid arbete på
skadeplats.
Svårigheter vid hantering av
patient på skadeplats.
Kategori
Radiokommunikation
Underkategori
Problem med digital
radiokommunikation.
Problem med analog
radiokommunikation.
Övning och utbildning
Kategori
Underkategori
Kategori
Underkategori
Övning på den mindre olyckan.
Övning på och utbildning om
patientfall.
Övning och utbildning
tillsammans med polis och
räddningstjänst.
Utrustning
Mental förberedelse
Samarbete med polis
och räddningstjänst på
skadeplats
Samarbete med polis.
Samarbete med
räddningstjänst.
Svåra patientgrupper
Prehospital sjukvårdsledning
(PS)
Prehospital sjukvårdsledning
används för sällan.
Försvårande faktorer för
prehospital sjukvårdsledning.
Ambulanssjuksköterskan i
rollen som sjukvårdsledare.
Märkning av lednings –
ansvarigas kläder.
Kommunikationssvårigheter
vid arbete på skadeplats
Kommunikationssvårigheter
mellan kollegor.
Kommunikationssvårigheter
med patienter.
Etiska svårigheter och
prioritering vid arbete på
skadeplats
Arbete med barn på
skadeplats.
Traumafall.
Dementa patienter.
Delegering
Arbetsmiljö och säkerhet
Miljöfaktorer som påverkar skadeplatsarbetet negativt
Det finns många problem med arbetsmiljön på skadeplats. Exempel på faktorer som försvårar
arbetet är stark vind, kyla, mörker och dåliga vägar. Ett annat problem är när trafikanter saktar
in och tittar på olyckan. Om det är halka på vägen gör det att polisen måste spärra av ett större
område och det tar då längre tid att komma fram till patienten. Oländig terräng och avstånd är
allmänt besvärliga faktorer som också gör att det tar längre tid att ta sig till patienten.
Om patienten behöver vårdas utomhus när det är mörkt upplever många
ambulanssjuksköterskor att det är besvärligt att se vad de gör. Är det mycket oljud på
11
skadeplatsen försvåras kommunikation med kollega, polis och räddningstjänst. Oljud kan
även försvåra moment som lungauskultation och blodtrycksmätning.
”Du står ibland högljudda fordon/…/du har svårt att höra, kommunicera”. Informant 5.
Allmänt så är stora folksamlingar ett irritationsmoment i skadeplatsarbetet. Det kan också
vara jobbigt för ambulanspersonalen om det är människor som kommer fram och vill hjälpa
till, de försvårar snarare arbetet. Oroliga anhöriga till skadade patienter kan också vara ett
bekymmer.
”/…/ de här lindrigt skadade kan förstöra, inom citationstecken, arbetet, för att de är väldigt måna om sin
anhörig/…/”. Informant 2.
Säkerhetsrisker för ambulanspersonalen vid arbete på skadeplats
Ambulanssjuksköterskorna nämnde att säkerheten är det viktigaste på en skadeplats. En typ
av säkerhetsrisk är trafik, att bilar inte saktar in när de ser ambulanspersonalen.
”/…/ miljön kan vara hotfull, det kan vara mycket trafik/…/ bilar som inte saktar in. Man känner sig otrygg då
/…/”. Informant 2.
Saker som ambulanspersonalen kan skära sig på, till exempel glassplitter, gör det mycket
svårare att arbeta på en skadeplats. En annan sak som är svårt att hantera är upprörda
människor som kan bli aggressiva. Ett annat exempel på en otrygg skadeplats är en bilolycka
där det har varit en lastbil inblandad och det är oklart om den innehåller giftiga ämnen.
Ytterligare ett exempel på en osäker arbetsplats är om det pågår en brand.
”Delvis så är man ju i en miljö som är farlig eller kan bli väldigt farlig. Och problemet där är ju sin egen
säkerhet”. Informant 5.
Svårigheter vid hantering av patient på skadeplats
Om perifer venkateter måste sättas på patienten i dennes bil innebär det en icke – ergonomisk
arbetsställning för ambulanspersonalen. En annan sak som kan vara besvärlig är när
ambulanspersonalen snabbt vill komma ifrån skadeplatsen för att patienten är allvarligt
skadad, men att det inte går, till exempel på grund av att patienten sitter fastklämd. Det gör att
vården fördröjs och patienten har en mindre chans att överleva och det skapar en stress för
ambulanspersonalen. Att inte komma åt att undersöka patienten av någon orsak vid en
trafikolycka är en oerhört stressfylld situation. Det kan också vara besvärligt praktiskt sett om
12
patienten har mycket kläder på sig och ambulanssjuksköterskan måste klippa upp dessa för att
kunna undersöka.
”Men om det är nån som man inte, ett bilvrak som ligger på taket och som man inte kommer åt riktigt och kunna
undersöka /…/”. Informant 3.
Mental förberedelse
Det är oerhört viktigt med korrekt, fortlöpande information från SOS för att
ambulanssjuksköterskan ska kunna förbereda sig mentalt innan denne kommer till en
skadeplats. Ambulanssjuksköterskorna angav att informationen från SOS ofta är bristfällig
och inte alltid stämmer, vilket påverkar den mentala förberedelsen negativt. Ofta får
ambulanspersonalen bara reda på att det är en trafikolycka och var den har inträffat. Viktig
information för ambulanspersonalens mentala förberedelse är till exempel antalet skadade.
Vid en trafikolycka är viktig information hur många fordon som är inblandade, vilken typ av
fordon och typ av väg. Vilken slags väg det är anger trolig hastighet vid trafikolyckan och ger
därmed en indikation på vilka skador som kan ha uppstått.
”Det är väldigt sällan vi får bra information. Väldigt sällan det man har hela bilden klar för sig innan man
kommer fram. /…/ Och det är än mer sällan den bild man har målat upp stämmer när man kommer fram”.
Informant 5.
Andra saker som är viktiga för ambulanssjuksköterskan att få reda på är hur många
ambulanser som är kallade till olyckan, om polisen ska komma och vilken del av Uppsala
räddningstjänsten är på väg från. Om SOS har fått felaktig information kan det innebära att
det tar tid innan rätt antal resurser kommer på plats eller att det är för många resurser som
anländer. Det är främst SOS ansvar att kontakta ambulansen när de har fått ny information än
tvärtom. Det är ovanligt att SOS ringer upp och informerar om eventuella uppdateringar.
”Ja, att vi har bra kommunikation med SOS, att vi får reda på så mycket som möjligt när man kommer ut, att
man kan förbereda sig då, att man får fortlöpande information från skadeplats /…/”. Informant 3.
”/…/ jag tycker att det är SOS uppgift att ge oss all information så fort dem har ny information/…/”.
Informant 4.
Det är sällan den bild som ambulanssjuksköterskan har föreställt sig stämmer med vad som
faktiskt hänt på skadeplatsen och det beror främst på knapphändig information från SOS.
13
Ambulanssjuksköterskorna förstår att SOS inte alltid har lätt att tolka den information de får.
Det ambulanssjuksköterskorna angav är att de försöker tänka sig det värsta tänkbara scenariot,
för att vara så förberedda som möjligt. Det skapar ett större lugn inför ankomsten till
skadeplatsen och en lättnad om det visar sig att det inte var så allvarligt.
”/…/ fastklämda, eller vad det än är, man förbereder sig på det värsta och då blir det en bonus när det inte är så”.
Informant 9.
Prehospital sjukvårdsledning
Prehospital sjukvårdsledning används för sällan
Ambulanssjuksköterskorna nämnde att prehospital sjukvårdsledning (PS) ofta inte används på
en mindre olycka på grund av att den ofta känns överskådlig. När väl PS används så är det
ändå inte alltid som strukturen följs som den ska. PS börjar med vindruterapporten och den
fungerar bra, men ambulanssjuksköterskan använder sig sedan inte av PS – strukturen utan
går direkt till patienten utan att upprätta en ledning. Speciellt problematiskt blir detta, i form
av dålig kommunikation, när det kommer många ambulanser till skadeplatsen.
”Västarna åker på, alltså utmärkningen, och hjälmarna har vi ju på oss, däremot så kanske vi inte följer
strukturen/…/alltså jag tycker ändå inte att vi följer strukturen i alla lägen”. Informant 6.
Ett problem som uppstår när PS inte upprättas är att två ambulanser går till samma patient,
fast det finns fler drabbade. Om PS inte används tillräckligt ofta på en liten olycka blir
skadeplatsarbetet mindre effektivt, framför allt vad gäller kommunikation och prioritering.
Dessutom är det viktigt att öva PS på en mindre olycka för att kunna hantera ledningen på en
större olycka.
”Vi behöver träna på dem här små olyckorna, överdriva kommunikationen”. Informant 4.
Försvårande faktorer för prehospital sjukvårdsledning
Den prehospitala sjukvårdledningen försvåras till exempel om det är många svårt skadade
patienter att prioritera. PS försvåras också om alla inte följer de instruktioner som de
ledningsansvariga ger. Ambulanssjuksköterskorna tog även upp att det inte är alla som känner
sig bekväma med att ha en ledarroll och att det kan försvåra arbetet på skadeplats.
”/…/sen är vi alla bra eller mindre bra på att ta ledning. Och det kan bero på vad man har för dagsform, när man
övade det här senast och så”. Informant 7.
14
Ambulanssjuksköterskan i rollen som sjukvårdsledare
Ambulanssjuksköterskan är ovan att vara sjukvårdsledare, eftersom den uppgiften vanligtvis
är ambulanssjukvårdarens, men om det är två sjuksköterskor i ambulansen faller det på
sjuksköterskans ansvar. När ambulanssjuksköterskan blir sjukvårdsledare kan det därför bli
stressigt ibland på grund av att kommunikation ska ske med många samtidigt; SOS, polis,
räddningstjänst samt kollegor.
”/…/många kommunikationskanaler att hålla reda på och kommunikationsmottagare”.
Informant 3.
Märkning av ledningsansvarigas kläder
Sjukvårdsledaren och den medicinskt ledningsansvarige har för dåligt utmärkta kläder med
för liten text på västarna som gör att det är svårt att se vem som är vem på håll. Dessutom har
alla, både den prehospitala sjukvårdsledningen och resten av ambulanspersonalen, samma
färg på hjälmarna och detta gör att arbetet blir mindre strukturerat.
”/…/det kan vara jättesvårt att hitta sjukvårdsledaren och medicinskt ansvarig. Det skulle ju behöva vara,
markeras ut mycket tydligare”. Informant 2.
Radiokommunikation
Problem med digital radiokommunikation
Ambulansen har sedan två år ett nytt digitalt radiokommunikationssystem som heter Rakel.
Detta system ska kunna användas för kommunikation mellan ambulans, räddningstjänst, polis
samt SOS. Det finns dock flera problem med systemet. Till exempel har räddningstjänsten
ännu inte Rakel och det skapar problem vid kommunikation. Polisen har Rakel men
ambulansen kan inte prata med dem via detta system. Meningen är just att Rakel ska kunna
skapa samtalsgrupper mellan professionerna vid en olycka men den funktionen fungerar inte
för tillfället. Ambulansen har på grund av problemen med Rakel kvar sina analoga
radioapparater. Det gör att det blir två radioutrustningar att hålla reda på och informationen
mellan professionerna blir därför ofta bristfällig.
”/…/ då kan ju liksom inte polis och räddningstjänst höra vad vi säger till varandra med våra nya radioapparater.
Så att det kan ju bli lite rörigt”. Informant 1.
”/…/ Rakel idag fungerar inte som det ska/…/och då blir kommunikationen bristfällig”. Informant 4.
15
Problem med analog radiokommunikation
Ambulanssjuksköterskorna nämnde att ett problem med det analoga radiosystemet är att alla
använder samma radiokanal. Det innebär att allt som sägs på radion inte angår alla
ambulanser vilket leder till att ambulanssjuksköterskan inte alltid lyssnar aktivt. Viktig
information riskerar därför att missas.
”Sen kommer det plötsligt något som har betydelse för dig och då hör du inte”. Informant 5.
Samarbete med polis och räddningstjänst på skadeplats
Samarbete med polis
Det finns inga större samverkansproblem med polis, men det beror på att
ambulanssjuksköterskorna inte samarbetar lika mycket med dem som med räddningstjänsten.
Det som dock upplevs som problematiskt är att det tar tid för polisen att komma till
skadeplatsen. Ibland kommer de så pass sent att ambulanspersonalen är på väg därifrån. Ett
annat problem är att polisen inte alltid spärrar av så tydligt som ambulanssjuksköterskorna
kunde önska. De upplever att det inte känns säkert att arbeta på skadeplatsen när det passerar
bilar väldigt nära.
”När det gäller polis så /…/ jag kan önska mig ibland /…/ att dem håller av, alltså spärrar av ordentligt så att vi
har en säker plats att jobba på.” Informant 6.
Samarbete med räddningstjänst
Samverkan med räddningstjänsten fungerar inte alltid så bra. Räddningstjänsten kommenterar
ibland att ambulansbilarna står fel när de kommer fram till skadeplats. Räddningsledaren
vänder sig inte alltid till sjukvårdsledaren utan till någon annan ambulanspersonal, eftersom
de saknar tillräcklig kunskap om prehospital sjukvårdsledning. De ifrågasätter ibland
ambulanspersonalens beslut, eller så har de en annan åsikt om hur en viss sak ska genomföras.
Det händer framför allt vid trafikolyckor när en patient ska tas ur en bil.
”Man har väl lite olika viljor om hur man ska ta ur en patient till exempel”. Informant 5.
16
Kommunikationssvårigheter vid arbete på skadeplats
Kommunikationssvårigheter mellan kollegor
Ibland fungerar inte kommunikationen optimalt på skadeplats. Det kan bero på att
ambulanssjuksköterskan inte är tillräckligt tydlig med vad denne menar. När det är flera
ambulanser som kommer till en skadeplats händer det ibland att det inte blir någon bra
kommunikation innan alla går in på skadeplatsområdet.
”Kommunikationen överlag/…/den är dålig på skadeplats”. Informant 4.
Kommunikationssvårigheter med patienter
Det händer att det blir kommunikationsproblem mellan vårdare och patient på skadeplats.
Detta gäller framför allt psykiskt sjuka eller medicinskt sjuka patienter, till exempel om
personen är medvetslös. En medvetslös patient går inte att kommunicera med och det kan vara
svårt att bedöma denna patientens vitala parametrar på plats om andra saker stör runt omkring.
En annan svårighet vad gäller att bedöma och behandla patienter är när ambulanspersonal och
patient inte talar samma språk och därför inte kan kommunicera på vanligt sätt, vilket leder
till en stor oro för patienten när det inte går att förklara vad som sker.
”Det är nog mer medicinskt sjuka eller psykiskt sjuka patienter. Jag skulle vilja säga medvetslösa patienter i såna
fall, där kommunikationen, den muntliga kommunikationen inte existerar”. Informant 5.
Övning och utbildning
Övning på den mindre olyckan
Samtliga ambulanssjuksköterskor efterfrågade fler övningar på den mindre olyckan, både vad
gäller prioritering och prehospital sjukvårdsledning. Genom att träna mer på en mindre olycka
blir ambulanssjuksköterskan mer förberedd inför en stor olycka.
”Det gäller ju att öva i det lilla för att kunna klara det lite större då”. Informant 6.
Övning på och utbildning om patientfall
Ambulanssjuksköterskorna anser att det behövs mer praktisk övning samt teoretisk utbildning
kring traumafall. Övningar med markörer, alltså med riktiga personer som spelar olika
patientfall, behövs.
17
”/…/ jag skulle nog önska att vi hade mer traumautbildning”. Informant 6.
Övning och utbildning tillsammans med polis och räddningstjänst
Ambulanssjuksköterskorna uttryckte en önskan att få öva mer tillsammans med
räddningstjänst och polis. Detta gäller framför allt övning med räddningstjänst. Det finns
sådana övningar men de är få och alla får inte möjlighet att delta. Dessutom känner
ambulanssjuksköterskorna ett behov av att föreläsa mer för räddningstjänsten om hur
ambulansen arbetar och fungerar. En annan sak som uttrycktes var att det vore bra om polis,
räddningstjänst och ambulans var stationerade i samma byggnad för detta skulle underlätta
mycket för samarbete och gemensamma övningar.
”/…/jag skulle vilja se en samverkansövning med brand och polis med /…/ en mindre olycka som är överskådlig
/…/ för att lära känna dem andra”. Informant 4.
Svåra patientgrupper
Arbete med barn på skadeplats
Enligt ambulanssjuksköterskorna är det emotionellt svårare att arbeta med skadade barn än
vuxna patienter. Det finns generella riktlinjer som anger hur patienter ska hanteras på
skadeplats men dessa är otillräckliga när barn är drabbade. Det beror på att
ambulanssjuksköterskan blir mer emotionellt berörd när ett barn är inblandat. Ett annat skäl
till att det kan vara svårare att arbeta med barn är att de som patientgrupp är en ytterst liten
andel av de drabbade på en skadeplats. Det innebär att personalen inte har så stor erfarenhet
av att arbeta med skadade barn. En annan svårighet som kan uppstå när
ambulanssjuksköterskan arbetar med barn är att de verbalt inte alltid kan förklara vad som är
fel. Barn är även mindre rent fysiskt och därför kan det vara svårt att ge dem adekvat
behandling. Dessa anledningar gör att det vore bra att ha mer övningar med skadade barn så
att ambulanspersonalen känner sig beredda när de väl träffar skadade barn i praktiken.
Ambulanssjuksköterskorna vill ha mer utbildning i hur barn ska hanteras på skadeplats. De
tycker även att det skulle vara bra att ha en hel dag med både praktisk och teoretisk utbildning
om barn. Det bästa vore dock att skaffa praktisk erfarenhet på en barnavdelning.
”Dem är mindre, det är pillrigare, det är svårare, dem har andra värden, dem har en annan anatomi än vad vi har.
Dem är svåra på alla sätt och vis”. Informant 9.
18
”/…/ jag har sån liten erfarenhet av svårt sjuka barn för det är ju inte så ofta vi träffar dem och då blir det ju, blir
man ju mer orolig att man gör rätt”. Informant 8.
Traumafall
Ambulanssjuksköterskorna tycker att det är svårt att hantera patienter som har multipla skador
för att det krävs mycket kunskaper och åtgärder. Om patienten har stora ansiktsskador eller
halsskador där luftvägen kan vara blockerad kan det kan vara mycket svårt att skapa en fri
luftväg. En annan svår patientkategori är patienter som har inre blödningar.
”Femurfraktur är också stort men det är ändå enklare än om det både är en skallskada och bukskada och
bäckenfraktur/…/Då kräver det ju mycket mer av mig som vårdare”.
Informant 8.
Dementa patienter
Dementa personer är en svår patientgrupp att hantera. Det kan vara svårt att få svar på var
patienten har ont. Det gör att endast objektiva värden, till exempel blodtrycksmätning, utgör
grunden för behandlingen. Det innebär att patienten kanske inte får en helt optimal
behandling.
”/…/man kanske inte heller får vettiga svar/…/Man har bara parametrar”. Informant 9.
Etiska svårigheter och prioritering vid arbete på skadeplats
I arbetet på en skadeplats stöter ambulanspersonalen ibland på etiska dilemman. Det finns
allmänna riktlinjer om prioritering på skadeplats, men att det inte alltid är så lätt att stödja sig
på dessa i alla situationer. Om ett barn är skadat är det lätt att prioritera dem först, även om
det finns vuxna som har värre skador. Ambulanssjuksköterskorna tycker att det är oerhört
svårt att prioritera vilken patient som ska åka först när det är flera som har liknande skador.
Det är mycket viktigt att våga ändra sin prioritering. Om patienten tillstånd förändras måste
prioriteringen ändras. Det är känslomässigt svårt att hantera en situation där en eller flera
patienter har avlidit.
”Vilken av dem här, där alla är kritiskt skadade, behöver åka först? Det är jättesvårt”. Informant 4.
”/…/två kritiskt sjuka patienter som är ungefär, ligger på samma prioritet, och man inte riktigt vet, hur man ska,
komma, vem man ska ta först och sådär”. Informant 7.
19
Utrustning
Mer belysning efterfrågas i de fall där patienten måste få vård utomhus i mörker. Ett förslag är
att en lampa ska finnas på hjälmarna som används vid skadeplatsarbetet. Hjälmen har en för
dålig passform och behöver bytas ut.
”/…/om det är mörkt och man saknar lite lampor och såhär/…/”. Informant 7.
En larynxmask efterfrågas för att på ett säkrare sätt kunna hålla en fri luftväg på svårt
skallskadade patienter. Det känns ofta osäkert att bara använda en svalgtub till denna typ av
patient. Det skulle vara en stor fördel om alla ambulanser var utrustade med en speciell typ av
sax som kan användas för att lättare kunna klippa upp kläder med. Det finns inte några fästen
för syrgasgrimmor på de ”speedblocks” (används för att stabilisera huvud samt nacke) som
sätts fast på nackkragen, det skulle underlätta. En annan typ av ryggbräda efterfrågas
eftersom den nuvarande har fästremmar som gärna hamnar under själva brädan när patienten
ska spännas fast. Dessutom skulle det vara bra med ryggbräda som är utformad som en skopa
vilket skulle underlätta när patienten ska tas upp från marken.
”/…/Jag ser ett bekymmer vid svåra skallskador/…/det finns en larynxmask, skulle jag vilja ha/…/då har man i
alla fall säkrat luftvägarna lite mer än med bara en svalgtub”.
Informant 4.
Delegering
Det är ofta svårt att hålla en fri luftväg på en patient med en allvarlig skallskada. I en sådan
situation skulle det vara bra att ha möjligheten att utföra prehospital intubering även om det
medför en stor risk. Delegering på att sy ihop mindre sår är också önskvärt. Det skulle
innebära en förbättring för patienten samt skapa en mindre belastning på sjukhuset.
”/…/om vi skulle få sy småsår så behöver vi ju inte åka in till sjukhus med vissa patienter”. Informant 5.
20
DISKUSSION
Det finns många faktorer som försvårar det prehospitala arbetet. Några exempel är mörker,
dåligt väder samt mycket trafik. Det viktigaste är säkerheten på en skadeplats. Mental
förberedelse är oerhört viktig inför ankomst till skadeplatsen och där spelar informationen
från SOS en stor roll. Ett annat problem är att prehospital sjukvårdsledning inte används i
tillräcklig utsträckning. Det nya radiosystemet fungerar inte optimalt och därmed försvåras
kommunikationen mellan ambulans, räddningstjänst och polis. Samarbetet med
räddningstjänst på skadeplats behöver förbättras. Mer interprofessionell övning och utbildning
efterfrågas. De svåraste patientgrupperna är barn samt traumafall. Det kan vara värdefullt att
ha delegering på att intubera skallskadade patienter.
Resultatdiskussion
Syftet med studien har uppnåtts väl anser författarna, tack vare att öppna frågor användes i
intervjuerna. Det gjorde att informanterna tog upp många problem vad gäller arbetet på
skadeplats, vilket gav en bred bild av de svårigheter som finns. Ambulanssjuksköterskorna
tog till största delen upp samma saker oavsett kön. Det är dock inte möjligt att se tydliga
skillnader vad gäller detta eftersom urvalet var så pass litet.
De problem som ambulanssjuksköterskorna nämnde vad gäller arbetsmiljö styrks av tidigare
forskning (Helps, 1997; David & Brachet, 2005). De tyckte även att det var svårt att prioritera
mellan två lika skadade patienter vilket också Sandman och Nordmarks (2006) studie visar.
Den personliga säkerheten anser ambulanssjuksköterskan är det viktigaste på en skadeplats.
Denna kan riskeras på många sätt, till exempel när ambulanssjuksköterskan blir utsatt för hot
eller våld. I studierna av Svensson och Fridlund (2008) samt Suserud, Blomquist och
Johansson (2002) tas just dessa otrygga situationer upp. Ambulanssjuksköterskan kan i arbetet
även skada sig på vassa föremål vilket också nämns i en studie av Sterud, Ekeberg och Hem
(2006).
Ambulanssjuksköterskorna tyckte att det var oerhört viktigt med korrekt, fortlöpande
information från SOS för att kunna förbereda sig mentalt innan ankomst till skadeplats. Denna
information är tyvärr ofta bristfällig och felaktig. Det kan påverka arbetet på skadeplats
negativt då ambulanspersonalen inte har kunnat förbereda sig ordentligt mentalt. Samtliga
21
informanter förstod dock att den bristfälliga informationen beror på att SOS ofta får
andrahandsinformation. Problemet att SOS inte alltid får tillräcklig information och att deras
bedömning därmed försvåras, tas upp i studien av Hjälte, Suserud, Herlitz och Karlberg
(2007). Dessutom angav ambulanssjuksköterskorna att det är viktigt att bygga upp en mental
bild av vad som kan ha hänt. De tänkte då ofta på det värsta tänkbara scenariot. Detta
diskuterar även Arbon et al (2008).
Prehospital sjukvårdledning (PS) är grunden för ett effektivt skadeplatsarbete och handlar till
stor del om tydligt ledarskap. Ambulanssjuksköterskorna angav att PS används i för liten
utsträckning på den mindre olyckan och att detta delvis beror på att den känns överskådlig. En
annan orsak som togs upp var att ledarrollen kan kännas svår att hantera för många. Detta
problem tas även upp av Gunnarsson och Warrén Stomberg (2009).
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att samarbetet med räddningstjänsten ibland kan vara
problematiskt, speciellt vad gäller uttagning av patient ur en bil. Ambulanssjuksköterskorna
upplevde att räddningstjänsten kan lägga sig i hur de gör detta. I Callands studie (2005) anses
det viktigt med interprofessionell övning för att sådana konflikter ska kunna undvikas.
Ambulanssjuksköterskorna tyckte att barn var den svåraste patientgruppen både vad gäller
hantering och prioritering. De tyckte även att det var svårare att vårda ett barn än en vuxen,
både emotionellt och praktiskt. Mer övning och utbildning om barn efterfrågades. Detta styrks
av andra studier (Jewkes, 2001; Jewkes 2006). När ambulanssjuksköterskan ställs inför att
prioritera mellan ett barn och en vuxen är det emotionellt svårt att inte skicka barnet först,
även om barnet har mindre allvarliga skador. Detta resultat bekräftas av andra studier
(O´Connor, 2006; Sandman & Normark, 2006).
Delegering på intubering för svårt skallskadade patienter efterfrågades. Det finns studier som
visar att endotrakeal intubering prehospitalt ger en ökad överlevnad, trots de risker som finns
(Brambrink & Koerner, 2004).
Ambulanssjuksköterskor ansåg allmänt att mer praktisk övning behövs. Detta är viktigt för att
kunna effektivisera arbetet på skadeplats. I Alexander och Kleins studie (2001) har de kommit
fram till samma slutsats.
22
Metoddiskussion
Målet var att få tio informanter till studien men det blev nio stycken. Den tionde informanten
föll bort på grund av inställd intervju. Författarna tror dock inte att detta påverkar resultatet
nämnvärt. Det vill säga, det skulle troligen inte ha kommit fram någon ny information som
skulle vara viktigt för resultatet, utan endast ge bekräftelse på det som redan nämnts.
Författarna upplevde att den större delen av resultatet blev mättat efter ungefär hälften av
intervjuerna. Ingen av författarna kände någon av informanterna sedan innan. Det kan ha
bidragit till ett bredare resultat, tack vare att informanterna då troligen vågade vara mer
kritiska och ta upp fler problem.
Författarna genomförde ett bekvämlighetsurval och detta föll väl ut. Det med tanke på att det
blev ett brett urval med avseende på ålder, erfarenhet samt könsfördelning. Det resulterade i
en vidare syn på de problem som kan uppstå på en skadeplats.
Författarna genomförde varsin provintervju, en med en ambulanssjuksköterska och en med en
ambulanssjukvårdare. Provintervjuerna bidrog till att intervjuerna som ingick i studien fick en
bättre kvalitet. Intervjun med ambulanssjuksköterskan togs inte med i resultatet just eftersom
den inte höll tillräckligt bra kvalitet. Att intervjuerna var semistrukturerade med öppna frågor
gjorde att resultatet blev mer nyanserat tack vare att många upplevelser kunde tas upp.
Författarna upplevde att två av informanterna var stressade under intervjun, mest troligt på
grund av att de var i tjänst. Det kan ha påverkat resultatet negativt.
Eftersom författarna tog hjälp av ett transkriberingsverktyg, ”Express Scribe”, underlättades
transkriberingen (NCH Software, 2010). Innehållsanalysen enligt Graneheim och Lundman
(2003) hjälpte författarna att välja ut det resultat som var relevant för syftet och även att ge
struktur till resultatet.
Giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet är begrepp som används när en kvalitativ studies
trovärdighet ska bedömas. Med giltighet menas om det finns en variation i de upplevelser som
informanterna angett. Författarna anser att eftersom det är en stor variation i
ambulanssjuksköterskornas upplevelser är giltigheten för studien god. Därmed har syftet med
studien uppnåtts väl. Tillförlitlighet innebär att författarna kontinuerligt kritiskt granskar sina
resultat. För denna studie anses tillförlitligheten vara god eftersom författarna har läst och
noggrant tolkat varandras transkriberingar samt gjort innehållsanalysen tillsammans.
Överförbarhet innebär i vilken mån studiens resultat kan överföras till andra grupper. Urvalet
23
för studien har en relativt stor variation med hänsyn till antalet ambulanssjuksköterskor vid
ambulansen i Uppsala samt könsfördelningen. Dessutom är det en bred fördelning vad gäller
informanternas ålder respektive erfarenhet. Denna studies överförbarhet kan därför till viss
del garanteras. Dock kan resultatet variera beroende på var studien utförs. Det går alltså inte
att överföra hela resultatet till populationen, det vill säga ambulanssjuksköterskor i Sverige,
eftersom det är olika förutsättningar i olika delar av landet vad gäller till exempel avstånd,
organisation och antal resurser (Graneheim & Lundman, 2004, 2008).
Kliniska implikationer
Denna studie visar på att ambulanssjuksköterskan upplever att prehospital sjukvårdsledning
används i för liten utsträckning vid arbete på skadeplats på en mindre olycka. Om PS
tillämpades oftare skulle samarbetet samt kommunikationen förbättras. Skadeplatsarbetet
skulle därmed bli mer strukturerat och effektivt. Dessutom skulle prehospital
sjukvårdsledning på den större olyckan bli mer organiserad.
Den digitala radiokommunikationen, Rakel, fungerar idag inte optimalt. Det gör att två
utrustningar behöver användas och det skapar därmed kommunikationssvårigheter. Det är
dock ett tillfälligt problem som i sinom tid kommer att åtgärdas. Vad gäller kommunikationen
med SOS är denna inte konsekvent. SOS kommer i vissa fall med uppdateringar, och i annat
fall måste ambulanssjuksköterskan själv kontakta dem. Det skulle underlätta arbetet för
ambulanssjuksköterskan om SOS alltid ringer upp när de har fått uppdaterad information.
Mer utbildning och övning behövs kring barn eftersom skadade barn förekommer ytterst
sällan på en skadeplats. Ambulanssjuksköterskan behöver därför uppdatera sina kunskaper
regelbundet så att de kan ge barnet bästa möjliga vård. Kvaliteten på prehospital barnsjukvård
skulle kunna förbättras om ambulanssjuksköterskan fick möjlighet att arbeta en längre tid på
en barnavdelning. Traumapatienter ställer stora krav på ambulanssjuksköterskans kompetens.
Mer övning och utbildning behövs därför inom detta område. Något som författarna tycker
vore bra är om ambulanspersonalen fick öva mer med riktiga personer, så kallade markörer,
som traumapatienter. Det för att situationen ska bli så autentisk som möjligt.
Studien har även visat på behovet av mer övning och utbildning för ambulansen tillsammans
med polis och räddningstjänst. Det behövs framför allt vad gäller ambulans och
räddningstjänst, eftersom ambulansen har ett större samarbete med räddningstjänsten. Om
24
ambulansen och räddningstjänsten skulle ha gemensamma lokaler skulle även det underlätta
samarbetet.
Slutsats
Det kan konstateras att prehospital sjukvårdledning behövs användas oftare vid arbete på en
skadeplats med maximalt fyra drabbade. Det faktum att radiokommunikationen inte fungerar
optimalt idag försvårar kommunikationen och samarbetet mellan ambulans, räddningstjänst
och polis. Det behövs mer interprofessionella övningar och utbildningar. Mer övning och
utbildning behövs även inom områdena barn samt trauma.
25
REFERENSER
Alexander, D. A. & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents; Impact of
accident and emergency work on mental health and emotional well – being. British Journal
of Psychiatry, 178, 76 – 81.
Ali, J., Adam, R. U., Gana, T. J., Bedaysie, H. & Williams, J. I. (1997). Effect of the
prehospital trauma life support program (PHTLS) on prehospital trauma care. The Journal
of Trauma; Injury, Infection and Critical Care, 42 (5), 786 – 790.
Arbon, P., Zeitz, K, Ranse, J., Wren, H., Elliott, R., & Driscoll, K. (2008). The reality of
multiple casualty triage: putting triage theory into practice at the scene of multiple casualty
vehicular accidents. Emergency Medicine Journal, 25, 230 – 234.
Brambrink, A.G. & Koerner, I.P. (2004). Commentary. Prehospital advanced trauma life
support: how should we manage the airway, and who should do it? Critical Care, 8, 3 – 5 .
Calland, V. (2005). Extrication of the seriously injured road crash victim. (2005). Emergency
Medicine Journal, 22, 817 – 821.
Chapleau, W. (2006). Prehospital trauma life support; A history of 25 years of PHTLS on the
release of its sixth edition text. EMS – Emergency Medical Services, 35 (9), 42.
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund:Studentlitteratur.
David, G. & Brachet. T. (2009). Retention, learning by doing, and performance in emergency
medical services. Health Services Research, 44 (3), 902 – 925.
Edwards, B. (2007). Walking in – initial visualization and assessment at triage. Accident
and Emergency Nursing, 15, 73 – 78.
Field, P. A. & Morse, J. M. (1998). Nursing research: the application of qualitative
approaches (2. uppl.). Cheltenham: Stanley Thornes Ltd.
26
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today,
24,105 – 112.
Graneheim, U., Lundman, B. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär., & B.
Höglund – Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso – och sjukvård (ss.
159 – 172). Lund: Studentlitteratur.
Gunnarsson, B. – M., & Warrén Stomberg, M. (2009). Factors influencing decision
making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency
Nursing, 17, 83 – 89.
Handbok för hälso – och sjukvård. (2009). Perifer venkateter: Allmänt. Stockholm: Handbok
för hälso – och sjukvård. Hämtad från
http://www.1177.se/handboken/06_article.asp?CategoryId=4969&ParentId=4959&Chapter
Id=4969&Preview=
Helps, S. (1997). Experiences of stress in accident and emergency nurses. Accident and
Emergency Nursing, 5, 48 – 53.
Hjälte, L., Suserud, B. – O., Herlitz, J., Karlberg, I. (2007). Initial emergency medical
dispatching and prehospital needs assessment: a prospective study of the Swedish
ambulance service. European Journal of Emergency Medicine, 14, 134 – 141.
Jande-Waldau, C. & Winarve, B. (2004). Prehospitalt akut omhändertagande enligt principen
L-ABCDE. Karlstad: Räddningsverket.
27
Jewkes, F. (2001). Prehospital emergency care for children. Archives of Disease in Childhood,
84, 103 – 105.
Jewkes, F. (2006). Prehospital management of the acutely ill child. Archives of Disease in
Child, 91, 462 – 464.
Jonsson, L. (2009). Ambulansorganisationen. I B.-O. Suserud & Svensson, L. (Red.),
Prehospital akutsjukvård (ss. 91 – 95). Stockholm: Liber AB.
Kýlen, J.-A. (1994). Fråga rätt: vid enkäter, intervjuer, observationer och läsning.
Stockholm: Kýlen Förlag AB.
Landstingsstyrelsen i Uppsala län. (2009). Landstingsdirektörens rapport februari 2009.
Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad från Landstinget i Uppsala län,
http://www.lul.se/upload/19724/%C3%84rende%2037.pdf.
Lennquist, S. (2007). Olyckor med många skadade. I S. Lennquist (Red.), Traumatologi (ss.
483 – 499). Traumatologi. Stockholm: Liber AB.
McDaniel Hohenhaus, S., Boatright, J. R. (2003). Emergency nurse on board: Tips on
preparing for ambulance transport. Journal of Emergency Nursing, 29(2), 147 – 149.
NCH Sotfware. (2010). Express Scribe, version 5. 01. Hämtad den 29, 2010, från
28
http://www.nch.com.au/scribe/.
O’Connor. R.E. (2006). Trauma Triage: Concepts in Prehospital Trauma Care. Prehospital
emergency care, 10, 307 – 310.
Parahoo, K. (2006). Nursing research: Principles, Process and Issues (2. uppl.) Basingstoke:
Palgrave McMillan.
Rüter, A., Nilsson, H. & Vikström, T. (2006). Sjukvårdsledning vid olycka och katastrof:
Från skadeplats till vårdplats. Lund: Studentlitteratur AB.
Salomone, J.P. & Pons, P.T. (2007).Patient. I J.P Salomone & P.T. Pons (Eds.) PHTLS:
PreHospital Trauma Life Support (ss. 90 – 115). St Louis, MO: Elsevier Mosby.
Sandman, L. & Nordmark, A. (2006). Ethical conflicts in prehospital emergency care.
Nursing ethics, 13 (6), 592 – 607.
SBU. (2004). Ordlista: Förklaringar av termer för utvärdering av medicinska metoder.
Stockholm: SBU. Hämtad den 28 januari, 2010, från
http://www.sbu.se/sv/Om-SBU/Ordlista/.
Sharma, B. R. (2005). Development of pre-hospital trauma-care system – an overview. Injury-
29
International Journal of the Care of the Injured, 36, 579 – 587.
Snooks, H. A:, Dale, J., Hartley – Sharpe, C. & Halter, M. (2004). On – scene alternatives for
emergency ambulance crews attending patients who do not need to travel to the accident
and emergency department; A review of the literature. EMJ – Emergency Medicine
Journal, 21, 212 – 215.
Sterud, T., Ekeberg, Ø., & Hem, E. (2006). Health status in the ambulance services: a
systematic review. BMC Health Service Research, 6 (82), 1 – 10.
Suserud, B.-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field – the ambulance nurse.
Nursing in Critical Care, 10 (6), 269 – 271.
Suserud, B – O., Blomquist, M., & Johansson, I. (2002). Expericne of threats and violence in
the Swedish ambulance service. Accident and Emergency Nursing,10, 127 – 135.
Suserud. B.-O., & Rådestad, M. (2009). Högskoleutbildningar inom prehospital akutsjukvård.
I B.-O. Suserud., & L. Svensson ( Red.), Prehospital akutsjukvård (ss. 60 – 63).
Stockholm: Liber.
Svensson, A., & Fridlund, B. (2008). Experiences of and actions towards worries among
ambulance nurses in their professional life: A critical incident study. International
Emergency Nursing, 16, 35 – 42.
Sveriges Riksdag. (2010). Svensk författningssamling (SFS). Lag (2003:460) on etikprövning
30
av forskning som avser människor. Stockholm: Sveriges Riksdag. Från
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2003:460
Trost, J. (2005). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur.
31
Bilaga 1. Intervjufrågor
FRÅGEGUIDE
Bakgrundsfrågor
Man/Kvinna:………………..
Ålder: …………….
Antal år som ambulanssjuksköterska:…………
Specialistutbildning till ambulanssjuksköterska: Ja / Nej
•
När du är utlarmad till en skadeplats med maximalt fyra drabbade, vad anser du
är viktigt för att arbetet på skadeplats ska fungera?
•
Vad upplever du kan finnas för problem vid arbete på skadeplats?
•
Hur upplever du organisationen på skadeplats? (kommunikation, ledning, kontakt
med AKM, SOS, 1177)
•
Hur upplever du samverkan mellan polis, räddningstjänst, kollega på
skadeplats? (olika uppfattningar av situationen, inkräktande på varandras mark,
fungerar samarbetet?)
•
Hur upplever du det medicinska omhändertagandet på skadeplats?
(handlingsplan, riktlinjer, triage, prioriteringar, resurser, avsaknad av utrustning,
läkemedel)
Exempel på följdfrågor
•
Får ni bra information från SOS?
•
Hur påverkas ditt/ert arbete på skadeplats av (ev) knapphändig information
från SOS?
•
Vad kan det specifikt uppstå för problem i samarbetet med polis och
räddningstjänst?
32
•
Hur ofta behöver prehospital sjukvårdsledning användas på en skadeplats med
max fyra drabbade?
•
Finns det några etiska svårigheter som kan uppstå vid arbete på skadeplats?
•
Om samarbetet inte fungerar mellan dig och din kollega, vad kan det bero
på/finnas för orsaker till det?
•
Hur ofta händer det att det saknas resurser för att ta hand om fyra drabbade?
•
Vad tycker du kan vara svårt med att prioritera på skadeplats (med maximalt
fyra drabbade)?
•
Är det några prioriteringar som är extra svåra att göra?
•
Något vad gäller prioritering som behöver övas extra på tycker du?
•
Är det någon patientgrupp som är extra svår att prioritera eller hantera på
skadeplatsen?
•
Finns det svårigheter att hantera vissa läkemedel/utrustning. I så fall, på vilket
sätt?
•
Saknas det läkemedel eller utrustning någon gång?
33
Bilaga 2. Missiv.
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Hej!
Vi är två studenter från Uppsala Universitet som studerar på sjuksköterskeprogrammet termin
6 och under våren 2010 ska vi skriva C – uppsats. Den ska handla om
ambulanssjuksköterskors arbete på skadeplats.
Vi önskar att få intervjua ett antal sjuksköterskor på ambulansen med syftet att undersöka
sjuksköterskornas upplevelser kring arbete på skadeplats. Vi söker Dig som har arbetat på en
skadeplats där maximalt fyra personer har varit drabbade.
Intervjun beräknas ta cirka 30 – 60 min och planeras att utföras under veckorna 8 och 9, men
vi kan komma överens om en tid som passar dig. Vi kommer gärna till din arbetsplats för
intervjun, men föredrar du annan plats går det naturligtvis bra.
Intervjun kommer att spelas in med ljudupptagare.
Allt studiematerial kommer att behandlas konfidentiellt, vilket betyder att dina svar inte
kommer att kunna kopplas till dig som person i den färdiga uppsatsen. Allt inspelat material
kommer att raderas direkt efter bearbetning. Din medverkan i studien är helt frivillig och du
kan när som helst avbryta ditt deltagande.
Är du intresserad av att delta? Anmäl dig via någon av nedanstående kontaktuppgifter.
Maria Wahlberg. Mobil: XXX. E-post: XXX.
Annika Vessgren. Mobil: XXX. E-post: XXX.
Handledare:
David Stenlund, ambulanssjuksköterska. Mobil: XXX.
34
