Makrohematuri och prostatacancer

ALK-dagar november 2014
Makrohematuri och prostatacancer
Gunnar Petterson
Urologen
Sunderbyn
Makrohematuri





”Synligt blod i urinen”
1ml/lit
Tyst eller LUTS
Allvarligt symtom – 30% cancer
”felkällor”- (hematospermi, ätit
rödbetor)
Makrohematuri

Grundregel

MH anamnestiskt eller objektiviserat skall
utredas även om hematurin för tillfället
försvunnit och ”stickan” är blank
Makrohematuri

Diagnosförslag

UVI


Urologisk cancer


Vanligaste orsaken hos unga kvinnor
30 % av alla med makrohematuri
Prostatablödning


Bristning av blodkärl i prostatiska uretra
Ofta i samband med krystning, ger färskt blod i
början av urinportionen
Makrohematuri

Sten


Trauma



Blåssten. Men även uretärsten och njursten.
Aktuellt trauma: uretraskada
Tidigare trauma: uretrastriktur
Iatrogen

Vanligt förekommande efter operationer i prostata
och urinblåsa. Kan ibland kräva både
blodtransfusion och akut-op.
Makrohematuri

Anamnes och status viktigt!

Anamnes:







Känd bakomliggande sjd?
Feber/ frossa?
Antikoagulantia?
Flanksmärta?
Trauma?
Rökning?
Skilj på hematuri (blodtillblandad urin) och
uretrablödning (färskt blod från urinröret)
Makrohematuri

LAB
 SR, CRP, Hb, PSA, krea, U-odl.
Makrohematuri


DT urografi - beställs av
remisskrivaren
Remiss för cystoscopi - BSV
Makrohematuri
En makrohematuriutredning bör vara
avslutad hos urolog inom ≤ 4 veckor
Akut remiss vid:
- svårighet att tömma blåsan, (koagler)
- påverkat AT, anemi, uremi
Makrohematuri

Tankefel


UVI + MH
Antikoagulantia + MH
Makrohematuri




Utvidgad undersökning när – ”karta och
kompass” ej stämmer
Njurinsuff. pat – retrograd, MRT, ULJ
Njurtumor – URS, MRT, retrograd, biopsi
All utredning neg. – njurmed., biopsi
Huvudregler





Malignitet tills motsatsen är bevisad
Trots flera tänkbara orsaker –
UTREDNING
Primär minimi utredning – Cyst + DT
Snabb utredning – botbar/ ej botbar sjd
Giltighetstid av utredning – 6 mån
Mikrohaematuri



Låg frekvens maligniteter
Jmf makrohaematuri (15-40%)
Lead time – mikro till makro påverkar inte
prognosen
Nya fall av prostatacancer i Sverige
9882
10000
9000
7611
8000
7000
6000
4762
5000
3792
4000
2852
3000
1544
2000
1000
1960
1970
1980
1990
2000
2004
0
Varför ökar PrCa i Sverige?

Ökad diagnostik,
framför allt PSA

Fler män > 70 år

Liten egentlig ökning av sjukdomen
Dödlighet
Fakta, problem…….

Hälften av dem som dör av PrCa är >80 år

Bara 1,5% av svenska män dör av PrCa före 75 år

”Lead time” vid screening är 5-15 år

Ett okänt antal ”latenta PrCa” diagnostiseras


Många män diagnostiseras och behandlas för en PrCa som aldrig hade
gett symptom
Ännu fler friska män blir patienter med oro för förhöjt PSA och
biopseras upprepade gånger
Hur mång svenskar dör av Prca?


5,8 % av svenska män dör av Prca
2625 dog år 2003




Hälften var över 80 år
675 var under 75 år (1,5 %)
335 var under 70 år (0,7 %)
Jämför med

Kvinnor av bröstcancer 1505 (3,1 %)

Varav hälften < 70 år
Screening
Definition:
Mål:
Syfte:
enkelt test som sållar fram sjuka i en population
i en frisk population förhindra utveckling och död i
sjukdomen
identifiera individer som är drabbade
I en population där merparten EJ har sjukdomen får man
oönskade effekter
Sållningsprocessen: PSA-värdets normalnivå
Falskt positiva: Oro, flera provtagningar, risker
Falskt negativa: trygga, söker vård senare om symtom
Bakgrund




Screening för PC är kontroversiellt även
internationellt
Olika rekommendationer i olika länder
Tolkningen av befintliga data skiljer sig mycket
mellan olika experter
Trycket från olika grupper på allmän PSA screening
är starkt
Risken med att inte behandla en cancer
som upptäckts pga måttligt förhöjt PSA




Risken för symtom inom 10 år är 60 %
Risken för död inom 10 år är 10 %
Risken för symtom inom 20 år är 80 %
Risken för död inom 20 år är 50 %
ERSPC

Om 1000 män screenas i 9 år



…slipper 1 av dem att dö av prostatacancer
…upptäcks 48 fler av prostatacancer
…biopseras 200 fler för förhöjt PSA
Bättre för PSA-testade jmf icke testade
Risken för PC-död inom 12 år är minimal vid PSA-testning vart annat år med
start vid 50-55 års ålder
Vad är problemet?




Prostatacancer är en livshotande cancer
Dagens patienter har mindre och tidigare
tumörer
Behandlingar är behäftade med få men
bestående och livskvalitetssänkande
biverkningar
Det saknas prognostiska markörer som kan
identifiera potentiellt aggressiva och
behandlingskrävande tumörer vid diagnos
Vid vilken ålder bör man kolla sitt
PSA?

Sannolikt är det mellan 50 – 70 år
som det är av högst värde att kolla sitt
PSA värde
Så, slutsatserna är …


Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att
införa allmän screening för prostatacancer – vi vet
inte om nyttan uppväger skada och kostnader
Men ….



Män ska ha en väl avvägd information om PSA såväl
positiva och negativa aspekter
Alla kan få möjligheten till PSA testning men ingen
man ska testas utan sitt eget godkännande
Ett förhöjt PSA bör diskuteras med en urolog och
majoriteten av de med förhöjda värden bör
rekommenderas biopsier
Sammanfattning





Vi upptäcker mindre och tidigare tumörer
Behandlingen medför att man påförs en
sjuklighet
Verktyg saknas idag för att skilja ”elak” tumör
från ”snäll” dito
Många överbehandlas
Vi får inte glömma bort att värna en
kunskapsstyrd sjukvård från en
efterfrågandestyrd
Nationellt vårdprogram
prostatacancer


Indikation för utredning och remiss:
Män >40 år palp, Hb, krea vid följande symtom och
fynd:
 Palpabel misstanke
 Tilltagande skelettsmärtor
 Allmänna ca symtom
 Makrohematuri – remiss DT uro+urolog
 Långvarig hematospermi
Vårdprogram

LUTS besvär



Palpation
Krea
PSA –


Före behandling av godartad BPH
Påtaglig LUTS ökning sista 2 åren
Vårdprogram

När remiss



Suspekt palpfynd
PSA > över åldersgräns
Anamnes –



Tid. och nuvarande sjukdomar-heriditet
Symtom, aktuell medicinering
OBS! patienten ska inf om remiss
PSA gränser för remiss till urolog

EJ PSA om förväntad livstid <10 år






< 50 år 2–2,9 – stor riskfaktor
< 70 år ≥ 3,0
70-80 år ≥ 5,0
> 80 år ≥ 7,0
Man kan avstå remiss vid högre värden i samråd med patienten om
godartat palp fynd
OBS! Finasterid halverar PSA värdet
PSA testning

Symtomfria män (screening)




Ska läsa Soc.styrelsens PSA broschyr först
> 50 år som önskar efter information
< 50 år om hereditet
< 10 års förväntad livstid avråds
PSA gränser symtomfria män

Följande föreslås



PSA < 1 – under 60 år – vart 6:e år
PSA < 1 – över 60 år inget ytterligare prov
PSA 1-3 – vart annat år – ökning >1
årskontoll
PSA gränser vid heriditet

Ärftlig riskgrupp



PSA < 1 - PSA vart annat år via HC
PSA 1-1,9 - årligen via HC
PSA ≥ 2 – remiss till urolog
Felkällor







Provhanteringen
Individuell variation 15%
UVI – upp till 1 år för normalisering
Urintetention – vänta 1 vecka
5-alfareduktashämmare (Finasterid)
Instrumentering (cystoscopi, KAD)
(palpation)
Uppföljning med förhöjt PSA

Efter urologutredning återremiss HC





Årligt PSA 3-5 år
Åter urolog vid vilket PSA-värde? ska framgå
PSA ökning > 0,5 inom 2 år och Finasterid
LUTS
Palpmisstanke
Uppföljning av pat med obehandlad prca




Kurativ behandling ej aktuell
PSA halvårsvis
Årligt läkarbesök – PSA, Hb, krea, ALP
Återremiss –



PSA > 30
PSA fördubbling < 1 år
Krea eller ALP stegring
Uppföljning hormonbehandlade utan met




Stabil sjukdom ev. HC
Klinisk uppföljning och prover enl förg.
(Bedömning av osteoporos?)
Symtomgivande progress vid lågt PSA


Kontakt med urolog
PSA fördubbling < 6 månader
Tack för mig