FRÅGEFORMULÄR FÖR HÄLSOGRANSKNING
Intervjun är konfidentiell. Hälsovårdspersonalen har tystnadsplikt. Med hjälp av blanketten utreds den nuvarande hälsosituationen.
Blanketten förvaras inom företagshälsovården.
PERSONUPPGIFTER
Efternamn
Förnamn
Personbeteckning
Adress
Tel
Civilstånd
Till familjen hör
vuxna och
barn
Utbildning
Värnpliktsår
Värnpliktens duglighetsklass
Förstahjälp, utbildning
ARBETSPLATSUPPGIFTER
Arbetsgivare
När inleddes arbetsförhållandet?
Yrke eller befattning
Beskrivning av det nuvarande arbetet
Arbetsform
dagsarbete
skiftesarbete
distansarbete
Vilka exponeringar / belastningsfaktorer förekommer i ditt arbete?
Arbetar du extra / studerar du?
Tidigare arbetsförhållanden (de tre senaste arbetsgivarna/över 6 mån långa arbetsförhållanden)
Arbetsgivarens namn, arbetets karaktär
Tidpunkt
Tidigare yrkesmässiga exponeringar
Påvisad yrkessjukdom eller arbetsbegränsning
Senaste hälsokontroll
Tidpunkt
Ort
SJUKDOMAR SOM FÖREKOMMER INOM SLÄKTEN
Har någon av dina släktingar haft, och vem?
Hjärt- och blodkärlssjukdom
Blodtryckssjukdom
Cancer
Astma, hösnuva eller överkänslighetsexem
Psykisk sjukdom
Diabetes
Ledgångsreumatism
Alkoholism
Glaukom
Epilepsi
Övrigt, vad, vem?
HÄLSOTILLSTÅND OCH VANOR
Din egen bedömning av din nuvarande hälsa
utmärkt
måttlig
BMI
Längd
Kost
Specialdiet
Motion
Motionens mängd:
dålig
Vikt
Skala:
□0
□1
□2
□3
Ingen fysisk träning
Mindre än 150 min. (2,5h) /vecka
150-300 min. (2,5-5h) /vecka
Över 300 min. (5h) / vecka
Fritidsintressen
Sömn
Rökning, snus
Alkoholbruk
Drogbruk
Mediciner
Hur många timmar/dygn sover du i medeltal?
Har du upplevt sömnlöshet under det senaste året?
Känner du dig trött under dagstid?
Nej
slutat, år:
aldrig
Vaccinationer
De senaste hälsoundersökningarna
Rehabilitering
Psykisk hälsa
ja, mängd?
jag har rökt sedan år:
Jag använder alkohol
Portionsmängd/vecka
1 portion= 1 flaska III-öl / 12cl vin / 4cl stark sprit
Nej
Har prövat
Har slutat år:
Ja
Ämne som används:
Använder du mediciner regelbundet?
Nej
Överkänslighet
ibland
Ja, vad?
Mediciner
Övrigt
Tetanus-D, år:
B-Hepatit, år:
Polio, år:
A+B-Hepatit, år:
Synkontroll, år:
Hörselkontroll, år:
Gynekologkontroll, år:
Mammografi, år:
Har du varit på rehabilitering?
A-Hepatit, år:
Övriga vacciner:
Har glasögon Har ej glasögon
Granskning hos tandläkare, år:
Papa, år:
Nej
Ja, var och när?
Har du under den senaste månaden haft en känsla av nedstämdhet, depression
eller tröstlöshet?
Nej
Ja
Nej
Ja
Har du under det senaste halvåret varit orolig över en upplevd känsla av brist på
intresse eller ovilja för att utföra olika saker?
Symptom/besvär under ett halvår som bedöms
bero på arbetet/som arbetet förvärrar?
Nej
Kanske
Ja
Kan man med åtgärder på arbetet förbättra
möjligheterna att klara sig i arbetet?
Nej
Kanske
Ja, hur:
Hur bedömer du att ditt hälsotillstånd är i
förhållande till andra i samma ålder?
Bra
Måttligt
Dåligt
Tror du att du med tanke på din hälsa skulle kunna
arbeta i ditt nuvarande yrke om två år?
Nej
Vet ej
Ja
HAR DU FÖR NÄRVARANDE ELLER HAR DU TIDIGARE HAFT FÖLJANDE SJUKDOMAR ELLER
SYMPTOM?
□ Cancer
□ Diabetes
□ Sköldkörtelsjukdom
□ Anemi, järnbrist
□ Långvarig sömnlöshet
□ Långvarig trötthet
□ Psykiska problem
□ Epilepsi
□ Migrän
□ Annan ofta återkommande huvudvärk
□ Långvarig svindel
□ Medvetslöshet
□ Annan nervsystemssjukdom
□ Färgblindhet
□ Ögonsjukdom
□ Dålig hörsel
□ Öronsjukdom
□ Förlamning
□ Förhöjt blodtryck
□ Hjärtinfarkt
□ Kranskärlssjukdom
□ Bröstsmärtor vid ansträngning
□ Annan hjärt- och
blodomloppssjukdom
□ Åderbråck
□ Övervikt
□ Tuberkulos
□ Lunginflammation
□ Astma
□ Hösnuva
□ Annan lungsjukdom
□ Långvarig hosta
□ Överkänslighet, allergi
□ Eksem, hudsjukdom
□ Magsår
□ Gallbesvär, gallsten
□ Leversjukdom
□ Bråck
□ Blod i urinen
□ Annan långvarig tarmsjukdom
□ Urinorgansinfektion
□ Prostatainfektion
□ Annan njursjukdom
□ Njur- och urinvägsstenar
□ Ryggbesvär
□ Nack- och skulderbesvär
□ Ledgångsreumatism
□ Övriga ledbesvär
□ Gikt
□ Övriga sjukdomar
Tilläggsinformation om du svarade att du har haft eller har någon av de ovannämnda (begynnelsetid, sluttidpunkt, besvärar
sjukdomen/symptomen fortfarande, hur sköts/sköttes den)
Operationer
Olycksfall
JAg intygar att den information jag gett ovan är korrekt
Datum
underskrift
Returnera blanketten till företagshälsovården i samband med besök
