Terapigrupp Reumatologi – Utvidgade terapiråd Terapiråd för specialister i reumatologi 2013 KORTISONINJEKTIONER INTRAINTRA OCH PERIARTIKULÄRT Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och bursor kan ge snabb reduktion av inflammation lokalt. Dokumentationen är dock relativt ringa med tanke på den utbredda användningen. Intraartikulära injektioner är indicerade vid förekomst av synoviter vid v inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA), då behandlingen är ett komplement till patientens övriga terapi. Intraartikulära injektioner ges även vid akut icke infektiös artrit, exempelvis giktartrit och kan övervägas vid artros med med inflammatoriskt inslag. Ledvila rekommenderas ca 1 dygn efter injektion och gäller framförallt belastade leder. Injektion i samma led bör sällan ske mer än 4 gånger per år och inte oftare än var fjärde vecka. Ledinjektion utförs med steril teknik och skall skall inte ges om patienten har en infektion eller om huden är skadad i injektionsområdet. Smärttillstånd i eller i anslutning till hälsenan bör inte behandlas med steroidinjektion pga. av risk för försvagning av senan med ökad risk för ruptur. Hudatrofier och pigmentförändringar kan förekomma efter injektioner med framförallt långverkande preparat, triamcinolon (Lederspan) som därför rekommenderas företrädesvis till stora och medelstora leder medan metylprednisolon (Depo-Medrol) (Depo används till mindre leder och ch periartikulära injektioner. Vid periartikulära injektioner kan kortikosteroid med tillsats av anestetikum ges (Depo-Medrol (Depo Medrol cum lidocain). Snabb smärtlindring efter injektion kan då erhållas och blir ett kvitto på att injektionen hamnat på rätt ställe. Injektionsteknik njektionsteknik bör tränas under handledning. KORTISON PERORALT Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos eftersträvas. Prednisolon solon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia rheumatica. Prednisolon (5-7,55 mg/dag), i kombination med Disease Modifying AntiAnti Rheumatic Drugs (DMARDs), ), kan användas till patienter med tidig RA då evidens för minskad leddestruktion finnss i studier löpande över två år. Vid behandling >3 månader bör profylax/behandling mot osteoporos övervägas. För mer information se: • terapiråd Osteoporos och Medicinska riktlinjer för behandling av osteoporos http://www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos http://www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos. • relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till hydrokortison, Läkemedelsboken 2011-2012. 20 http://www.lakemedelsverket.se/upload/om http://www.lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-20112012/Kortikosteroider%20och%20hypofyshormoner.pdf Terapigrupp reumatologi, 2013-03-04 DMARDs För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med Disease Modifying Anti-Rheumatic Rheumatic Drugs (DMARDs). Vid etablerad stillsam polyartrit eller etablerad stillsam inflammatorisk inflammatorisk systemsjukdom t.ex. systemisk lupus erythematosus, utan inre organengagemang kan behandling med antimalariamedel, hydroxiklorokin (Plaquenil), vara aktuell och den kan skötas i primärvården. Behandling med sulfasalazin (generika) vid etablerad mild till måttlig artritsjukdom eller spondartriter kan också skötas i primärvården. Hydroxyklorokin och sulfasalazin finns med som rekommenderade preparat i REKlistan. Övriga DMARDs har potentiellt allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen följas och monitoreras av reumatolog. För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där metotrexat har en central roll. De biologiska läkemedlen har mer specifika verkningsmekanismer, såsom: TNF-hämmare (i alfabetisk ordning); ordning) adalimumab (Humira), certolizumabpegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade) B-cellsborttagande cellsborttagande läkemedel; läkemedel rituximab (MabThera) T-cellshämmande preparat;; abatacept (Orencia) Interleukin-6-hämmare; tocilizumab (RoActemra) B-cellsutecklingshämmare; belimumab (Benlysta) Behandlingen av reumatoid artrit (RA),, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följer Svensk Reumatologisk Förenings örenings nationella riktlinjer. I Västra Götalandsregionen rekommenderas infliximab nfliximab (Remicade) av kostnadsskäl i första hand bland TNFTNF hämmarna. Detta gäller de lägre doseringarna, upp till 300 mg var 8:e vecka. Golimumab (Simponi) rekommenderas av kostnadsskäl kostnad som förstahandsval vid behandling med subkutan TNF-hämmare. hämmare. Rekommendationen gäller samtliga godkända indikationer, både bionaiva patienter och patienter som byter från annat biologiskt läkemedel, och då det inte finns några medicinska skäl att välja annat biologiskt läkemedel. Etanercept, Etanercept adalimumab, abatacept och tocilizumab har godkänd indikation för juvenil idiopatisk artrit. Under 2011 har ett nytt biologiskt läkemedel, belimumab (Benlysta) registrerats som tilläggsbehandling hos vuxna patienter med aktiv, autoantikroppspositiv SLE med en hög grad av sjukdomsaktivitet (t.ex. positivt anti-dsDNA anti dsDNA och lågt komplement) trots standardterapi. Belimumab blockerar bindningen av lösligt BLyS, en BB cellsöverlevnadsfaktor, till dess receptorer på B-celler. B Erfarenheten av belimumab utanför kliniska prövningar är i dagsläget begränsad. Metotrexat finns i tablettform och för injektion. Tablettbehandling rekommenderas i första hand och av patientsäkerhetsskäl utgör tabletter à 2,5 mg förstahandsval. Vid gastrogastro intestinal intolerans mot metotrexat i tablettform eller vid otillräcklig effekt kan behandling ing med metotrexat i injektionsform, injektionsform, subkutant, övervägas. Kostnaden för injektionsbehandling är dock avsevärt högre jämfört med kostnaden för metotrexat i tablettform. Vid behandling med metotrexat i injektionsform rekommenderas preparatet Metoject i första hand. Den immunhämmande substansen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat: Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Reumatologigruppen rekommenderar av kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek. Preparat innehållande mykofenolatmofetil ykofenolatmofetil som har FASS-indikation FASS indikation för att motverka mot akut transplantatavstötning efter njur-, njur hjärt- eller levertransplantation har även börjat användas vid reumatisk systemsjukdom såsom SLE med nefrit. Anakinra (Kineret) är en IL-1--hämmare med FASS-indikation indikation för RA men som i kliniskt bruk ofta har uppvisat pvisat blygsam effekt. Anakinra finns med i behandlingsarsenalen vid andra tillstånd såsom hereditära periodiska febrar och systemisk barnreumatism. I dokumentet ”Immunomodulerande läkemedel” som nås via nedanstående länk sammanfattas effekter av olika DMARDs. DM Behandling med olika slags DMARDs inklusive biologiska läkemedel kan öka risken för infektioner och infektionsförloppet kan ibland vara atypiskt. Kontakta reumatologspecialist vid oklara fall! Det finns ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit (RA). ( RA-patienter patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande icke de RA-patienter. RA Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare TNF ger sämre effekt för den som röker. Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar,, var god se nedanstående länk. länk För mer information se: • Riktlinjer Svensk Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer eumatologi.se/riktlinjer - Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit - Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit - Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar - Rekommendationer kommendationer för läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning hos patienter med reumatisk sjukdom - Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel. - Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk behandling • HTA rapport- Behandling med TNF-hämmare TNF vid tidig RA http://www.sahlgrenska.se/upload http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA rapporter/HTArapport%20TNF%20inkl%20bilagor%202011 rapport%20TNF%20inkl%20bilagor%202011-11-24%20till%20publicering.doc.pdf 24%20till%20publicering.doc.pdf • Immunmodulerande läkemedelläkemedel ett dokument i tabellform som sammanfattar effekter http://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/reumatologi/1195.Immunmoduleran ://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/reumatologi/1195.Immunmoduleran de%20l%c3%a4kemedel%20uppdatering%20090810.pdf • Hemsida för Svensk Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/ • Svenska Barnläkarföreningen, äkarföreningen, Arbetsgruppen för Barnreumatologi http://www.blf.net/reumatologi • TLV:s genomgångg av TNF-hämmare, TNF december 2011 http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/tnf-hammare http://www.tlv.se/beslut/beslut hammare-kvarstari-hogkostnadsskyddet/