K linik och vetenskap
Hans Hedelin, adjungerad professor, överläkare, FoU-centrum och urologkliniken, Kärnsjukhuset, Skövde
([email protected])
Kvarkateter i blåsan ger ofta problem
Komplikationer kan vara svåra att förhindra eller lindra
❙❙ En kvarkateter är inte sällan förenad med mer eller mindre
svåra komplikationer. Tyvärr kan inte så mycket göras för att
underlätta situationen när den väl uppkommit – det viktigaste är följaktligen att förhindra att den uppkommer och således
ordinera kvarkateter bara när det är absolut nödvändigt.
Hur kan man då förhindra att en kvarkateter blir permanent, och vad kan man göra när situationen blir problematisk?
Denna artikel försöker belysa dessa frågor ur ett kliniskt,
praktiskt perspektiv och försöker samtidigt klarlägga vilka åtgärder som har en vetenskapligt belagd effekt och vilka som
används endast på basis av »beprövad erfarenhet«.
Att en kvarkateter kan ge problem är väl känt, och att kateter bör ordineras på strikta indikationer är en kunskap som
är väl inarbetad inom svensk sjukvård [1]. Det finns dock flera situationer då en kvarkateter trots allt blir nödvändig.
Vid total oförmåga att initiera blåstömning är kvarkateter
den enda utvägen om ren intermittent katetrisering av något
skäl inte kan genomföras. Kateter som permanent lösning enbart på grund av stor mängd residualurin är däremot inte motiverat med tanke på de problem katetern medför på sikt. Det
finns till och med studier som antyder att kvarkateter är förenad med ökad mortalitet [2]. Kortare tids kateteranvändning
medför dock inte samma risker för symtomgivande infektioner [3].
Suprapubisk kateter är ett alternativ som kan övervägas,
och patienten kan ofta acceptera den lättare eftersom uretra
inte irriteras. Denna lösning är dock mindre lämplig vid
skrumpblåsa eller överaktiv ohämmad blåsa. Risken är då
stor för urinläckage trots katetern.
Hur stor mängd residualurin kan accepteras?
Hur stor mängd residualurin som kan accepteras är en vanlig
fråga, och det är naturligt att sjukvårdspersonal vill ha en
gräns att gå efter. Ett exakt svar går emellertid inte att ge.
Bedömningen beror på en rad olika faktorer och måste individualiseras inom ett ganska stort intervall.
Ibland får man intrycket att det finns en något överdriven
oro inför ökad mängd residualurin. Det kan ibland vara i patientens intresse att åtminstone för tillfället acceptera en ökad
mängd residualurin och följa upp att den inte ökar i stället för
att direkt sätta en kvarkateter. Möjligheten att använda ren intermittent kateter i stället för kvarkateter måste också alltid
värderas. Ren intermittent kateter är i de flesta fall att föredra
framför kvarkateter. Detta gäller även män som väntar på en
prostataoperation.
1912
Sammanfattat
Kvarkateter i blåsan ger inte sällan problem med täta
flödesavbrott och/eller symtomgivande infektioner.
Att avhjälpa detta kan vara svårt. Åtgärder som t ex
blåssköljning med klorhexidin har sällan dokumenterad effekt.
Utfällning på katetern varierar kraftigt mellan olika individer, och kateterbytesfrekvens och spolregim bör
därför individualiseras.
Sannolikt medför inte en ökad mängd residualurin hos
män i sig en mer påtagligt ökad risk för infektion [4]. Infektion uppkommer vid residualurinbestämning med kateter då
bakterier förs in till blåsa och prostata [4].
Bakteriell invasion kan ge lokal irritation
När en kateter sätts vandrar bakterier först in via kateterns lumen och sedan utmed dess utsida, och uretra och blåsa koloniseras. E coli är oftast först och följs av bakterier som producerar ureas. Mycket patogen och tyvärr vanligt förekommande är den ureasproducerande Proteus mirabilis som sprider sig snabbt. Den växer inne i det slemlager (biofilm) som
den själv producerar, vilket gör den svåråtkomlig för både antibiotika och kroppens försvarsmekanismer.
Ureas bryter ner urinens urea till ammoniak som skadar
slemhinnorna i blåsa och uretra och höjer urin-pH. När pH stiger över 6,7 faller salter ut både på och inne i katetern och i
blåsan [5]. Kristallisationen varierar mycket kraftigt mellan
olika individer beroende på dels hur koncentrerad urinen är,
dels dess innehåll av kalcium och citrat (Figur 1). Vid hög halt
urinkalcium, t ex vid immobilisering, ökar kristallisationen.
Citrat å andra sidan motverkar kristallbildningen [6, 7].
Kateterkomplikationerna är flera
Smärta i uretra, speciellt vid meatus, är en komplikation vid
kvarkateter. Smärtan kan vara uttalad och göra det svårt att
sitta, inte minst för kvinnor. Orsaken är en bakteriell uretrit i
kombination med den mekaniska irritation som katetern ger.
Läkartidningen ❙ Nr 21–22 ❙ 2004 ❙ Volym 101
➨
Klinik och vetenskap
– motverka att utfällt material fastnar utanpå katetern och
skadar slemhinnan.
Figur 1. Utfällning av konkrement på en kvarkateter varierar mycket från individ till individ beroende på urinens
sammansättning.
Figur 2. För normalt bruk rekommenderas en kateter
Charrière (Ch) 12–14, vid
grumlig urin kan Ch 16 behövas, vid blödning bör Ch
(22)–24 användas.
En klinisk erfarenhet, inte belagd i några kontrollerade studier, är att en kortare antibiotikabehandling kan förbättra situationen.
Läckage bredvid katetern är ett notoriskt problem som anses
uppkomma genom att katetern ger upphov till blåskontraktioner som pressar ut urin bredvid katetern. För att minska problemet kan katetrar med dränagehål även före ballongen prövas. Det är givetvis också viktigt att kateterns lumen hålls öppet. Antikolinergika i hög dos rekommenderas, men effekten
har inte värderats i studier som håller för en kritisk granskning.
Det brukar hävdas att en kateter med större omkrets skulle
ge en mer uttalad irritation i uretra och därigenom initiera blåskontraktioner. En smalare kateter har å andra sidan ett sämre
avflöde med större risk för stopp. Det bästa är sannolikt att i det
individuella fallet prova fram vad som fungerar bäst (Figur 2).
Frekventa stopp som framtvingar täta kateterbyten och frekventa spolningar uppkommer när kateterlumen täpps igen.
Insidan av katetern täcks av bakteriernas biofilm. Inne i och
på biofilmen faller sedan kristaller ut, vilka kan mineraliseras
till konkrement. På detta kan epitel och blodkroppar fastna
och lumen förträngas ytterligare.
Övriga komplikationer. Direkt infektionsrelaterade symtom
som epididymit är inte sällsynta. Febrila reaktioner är inte
heller ovanliga och ses oftast i samband med kateterbyten och
avflödesstopp.
Till detta kommer tekniska problem som svårigheter att
tömma kateterballongen när katetern skall tas ut. Detta kan
tyckas vara ett trivialt problem men om det inte handläggs
professionellt kan det vara både svårt och förenat med allvarliga komplikationer.
Vad göra när situationen blir svår?
Farmaka. Allopurinol inhiberar kristallutfällning i urin, och i
en studie har preparatet också visat sig minska utfällningen
på kvarkatetrar jämfört med placebo [8].
Citrat finns tillgängligt i form av kaliumcitrat (Renapur)
och kan övervägas vid kraftig utfällning av salter på katetern
och täta flödesavbrott.
Spolningar. Kateterspolningar kan göras för att
– hålla lumen rent och förhindra avflödesavbrott,
– försöka eliminera (reducera) infektionen (mängden bakterier) i uretra och blåsa,
– förhindra att konkrement samlas i blåsan och ger upphov
till blåssten,
1914
Hur bör en spolning genomföras? För att spolningen skall
vara meningsfull krävs att den genomförs med kraftfull inspolning och omedelbart följande aspiration. Detta bör upprepas tills spolvätskan är klar. Spolvolymen bör vara minst så
stor att den kan »virvla upp« det som skall spolas ut. Volymen
bör dock inte vara så stor att hela blåsan fylls, vilket kan vara
obehagligt för patienten och förhindra uppvirvlingen. En rimlig volym bör vara omkring 100 ml koksaltlösning eller, i
hemmet, kranvatten. Är blåsvolymen lägre får förstås volymen anpassas därefter.
Om konkrementbildningen är mycket kraftig kan det bli
nödvändigt med dagliga spolningar för att hålla lumen fritt.
Regelbundna rutinmässiga spolningar hos patienter utan konkrementbildning är å andra sidan inte motiverat. En individualiserad spolregim bör eftersträvas. Den sköterska som har
hand om patienten kan oftast bäst avgöra hur ofta och när katetern skall spolas. Det är mycket individuellt och bör också
kontinuerligt omprövas. Lösningar innehållande citrat har rekommenderats vid kateterspolningar, men de har inte fått någon större användning [9].
Blåssköljning med klorhexidinlösning. Även spolningar med
antibakteriellt verkande lösningar som klorhexidin förekommer. Detta kan möjligen fördröja tiden till infektion och sänka bakterieantalet i blåsa och uretra [10], men att det skulle
minska frekvensen symtomgivande infektioner är inte belagt.
Däremot finns flera fall av svåra anafylaktiska reaktioner beskrivna [11], och i djurstudier har klorhexidin visat sig ge
kraftig irritation på urinvägsslemhinnan [12]. Blåssköljningar med klorhexidin är inte sällan också smärtsamma.
Bakterierna växer inuti sin skyddande biofilm mer eller
mindre oåtkomliga för spolvätskans innehåll [13, 14]. Flera
bakteriearter kan trots detta utveckla resistens mot klorhexidin [13].
Det finns knappast anledning att använda spolning med
klorhexidin hos patienter med kvarkateter [15].
Antibiotika. Att en inneliggande kateter alltid är associerad
med bakteriuri som på grund av risken för att resistenta stammar utvecklas inte bör antibiotikabehandlas är känt inom
svensk sjukvård. Däremot skall givetvis symtomatiska infektioner behandlas.
Katetermaterialets betydelse. Katetermaterialet har en viss
men inte avgörande betydelse för utfällning av salter och/eller lokala symtom. Patientens urinsammansättning betyder
troligen mer än katetermaterialet. De katetrar som nu finns
tillgängliga är överlag av god kvalitet och tillverkade av bra
material. Katetrar med ingjutna ämnen med antibakteriell
funktion som silver, silversalter eller antibiotika har uppgetts
förlänga tiden till infektion och reducera antalet bakterier
[16].
Detta har emellertid inte kunnat verifieras i andra studier
[17], och för patienter med längre tids användning av kvarkateter medförde inga påtagliga fördelar [17].
Kateterbyten enligt beprövad erfarenhet
Om en kateter efter det första bytet visar sig vara minimalt belagd anses att tiden mellan kateterbyten kan utökas upp till 3
månader. En patient vars kateter är kraftigt belagd behöver
däremot tätare byten. En individualisering av kateterbytesfrekvensen bör följaktligen eftersträvas vid längre tids kvarkateter. Detta, som så mycket annat vad gäller inneliggande katetrar, är inte värderat i någon studie som håller för en kritisk
Läkartidningen ❙ Nr 21–22 ❙ 2004 ❙ Volym 101
Klinik och vetenskap
granskning. Än så länge får vi följaktligen hålla oss till vad
som förefaller rimligt och till den kunskap som samlats under
åren, dvs beprövad erfarenhet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Nyström B, Svanström M, Myrbäck KE. Kvarkatetrar och bakteriuri i långvården. Läkartidningen 1985;82:2060.
2. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with
nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-42.
3. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection
is rarely symptomatic. Arch Intern Med 2000;160:678-82.
4. Stamey TA. Pathogenesis and treatment of urinary tract infections.
Baltimore/London: Williams & Wilkins; 1980. p. 430-74.
5. Hedelin H, Bratt CG, Eckerdal G, Lincoln K. Relationship between
urease-producing bacteria, urinary pH and encrustation on indwelling urethral catheters. Br J Urol 1991;67:527-31.
6. Edin-Liljegren A, Grenabo L, Hedelin H, Jonsson O, Åkerlund O,
Pettersson S. Concrement formation and urease-induced crystallization in urine from patients with continent ileal reservoirs. Br J Urol
1996;78:57-63.
7. Wang YH, Grenabo L, Hedelin H, McLean RJ, Nickel JC, Pettersson
S. Citrate and urease-induced crystallization in synthetic and human
urine. Urol Res 1993;21:109-15.
8. Eddeland A, Hedelin H. Effects of allopurinol in patients with longterm indwelling urethral catheters. J Int Med Res 1983;11:116-9.
9. Kennedy AP, Brocklehurst JC, Robinson JM, Faragher EB.
Assessment of the use of bladder washouts/instillations in patients
with long-term indwelling catheters. Br J Urol 1992;70:610-5.
10. Bruun JN, Digranes A. Bladder irrigation in patients with indwelling
catheters. Scand J Infect Dis 1978;10:71-4.
11. Mitchell DJ, Parker FC. Anaphylaxis following urethral catheterisation. Br J Urol 1993;71:613.
12. Harper WE, Matz LR. The effect of chlorhexidine irrigation of the
bladder in the rat. Br J Urol 1975;47:539-43.
13. Stickler D, Clayton CL, Chawla JC. The resistance of urinary tract
pathogens to chlorhexidine bladder washouts. J Hosp Infect 1987;
10:28-39.
14. Stickler DJ, Clayton CL, Chawla JC. Assessment of antiseptic bladder washout procedures using a physical model of the catheterised
bladder. Br J Urol 1987;60:413-8.
15. Elliott TS, Reid L, Rao GG, Rigby RC, Woodhouse K. Bladder irrigation or irritation? Br J Urol 1989;64:391-4.
16. Karchmer TB, Giannetta ET, Muto CA, Strain BA, Farr BM. A randomized crossover study of silver-coated urinary catheters in hospitalized patients. Arch Intern Med 2000;160:3294-8.
17. Thibon P, Le Coutour X, Leroyer R, Fabry J. Randomized multicentre trial of the effects of a catheter coated with hydrogel and silver salts on the incidence of hospital-acquired urinary tract infections. J Hosp Infect 2000;45:117-24.
= artikeln är referentgranskad
SUMMARY
Long-term indwelling catheters are often associated with complications in the form of pain, concrement formation, outflow obstruction and symptomatic infections. The methods used to alleviate the
situation are often ineffective and as for chlorhexidine bladder
washouts without any effect documented by scientific studies. The
best way to avoid catheter-associated complications is to, as far as
possible, avoid long-time use of them.
Hans Hedelin
Correspondence: Hans Hedelin, FoU-centrum, urologkliniken,
Kärnsjukhuset, SE-541 85 Skövde, Sweden
([email protected])
Läkartidningen ❙ Nr 21–22 ❙ 2004 ❙ Volym 101
1915
