Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Huvudämne: Logopedi
Examensarbete D-nivå, 20 poäng
Vårterminen 2007
Talförståelighet hos en grupp
svensktalande barn med cochleaimplantat i
åldrarna 4-12 år - en deskriptiv studie
Författare: Maria Reinert och Emmeli Tingstadius
Handledare: Britta Hammarberg, Institutionen för
klinisk vetenskap, intervention och teknik
Ulrika Johansson, CI-teamet, Karolinska
Universitetssjukhuset Huddinge
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Huvudämne: Logopedi
Examensarbete D-nivå, 20 poäng
Vårterminen 2007
Talförståelighet hos en grupp svensktalande barn med
cochleaimplantat i åldrarna 4-12 år - en deskriptiv studie
Sammanfattning
Talförståelighet, det vill säga proportionen av en talares yttranden som en lyssnare kan förstå, hos barn med
cochleaimplantat (CI) är ett relativt outforskat område. Ett skäl till detta är att behandling med CI vid dövhet
hos barn är en förhållandevis ny metod. Hur barn med CI gör sig förstådda är viktigt att undersöka då många
barn med CI idag vistas i en integrerad förskole-/skolmiljö. I denna studie var syftet att undersöka
talförståelighet hos en grupp barn med CI i åldrarna 4-12 år, samt påverkande faktorer så som hörselålder,
respektive kronologisk ålder och skolmiljö. Talmaterial bestående av sammanhängande tal och isolerade ord
samlades in från 14 prelingualt döva barn med CI i åldrarna 4-12 år. Varje inspelat yttrande bedömdes av 22
normalhörande lyssnare utan erfarenhet av hörselskadade eller dövas tal. Lyssnarna skrev ned det uppfattade
yttrandet och skattade hur förståeligt barnet upplevdes på en VA-skala (10cm). Resultatet för isolerade ord
varierade mellan 17-92 (%) och 3,2-8,4/10 (skattning). För sammanhängande tal varierade resultatet mellan
12-88 (%) och 0,6-6,6/10 (skattning). Sammantaget för gruppen var medelvärdet för talförståeligheten 63%
(SD=22) rätt för både ord och sammanhängande tal och medelskattning var 5,8 (SD=1,7) för ord samt 4,3
(SD=1,9) för sammanhängande tal. Skattningar för ord och procent rätt uppfattade ord var högt korrelerade.
Talförståeligheten ökade med användningstiden av CI och den kronologiska åldern för isolerade ord.
Korrelationer mellan isolerade ord och sammanhängande tal visade signifikant samband, både för procent rätt
och skattning. Resultaten för sammanhängande tal var överlag mindre tydliga vilket gör att det finns skäl att
anta att förklaringen delvis finns i metoden. Jämförelse mellan lyssnarnas skattningar och
logopedbedömningar utifrån SIR gjordes och vi fann att dessa inte helt stämde överens, vilket till viss del
antas bero på att skalorna inte är förenliga. Sammanhängande tal är en bättre grund för studier av
talförståelighet än isolerade ord eftersom sammanhängande tal ger en bättre bild av hur förståeligt ett barn är i
verkliga situationer. Metoder behöver dock utvecklas och förfinas för att ge tillförlitliga resultat som kan
appliceras på verkligheten. I framtida studier rekommenderas jämförelse med kontrollgrupp bestående av
normalhörande barn.
Speech Intelligibility in a Group of Swedish speaking Children With
Cochlear Implants Age 4-12 Years - A Descriptive Study
Abstract
Speech intelligibility, i.e. the amount of a speaker’s output that is understood by a listener, in children with
cochlear implant (CI) is a relatively uninvestigated field. One reason may be that treatment with CI is a rather
new technique. Since many of the children with CI attend integrated pre-schools/schools, it is important to
acquire knowledge about how they are understood by others. This study aimed at investigating speech
intelligibility in 14 prelingually deaf children with CI, aged 4-12 and factors that may influence the children’s
performance, such as chronological age, device experience and school environment. Speech samples of each
child were recorded, both words and connected speech. The speech samples were judged by 22 listeners, with
normal hearing, who had none or little experience of speech produced by hearing impaired or deaf people.
The listeners wrote down and rated the children’s utterances on a VA-scale (10 cm). Mean percentages and
mean ratings were calculated. Speech intelligibility for words varied between 17-92 (%) and 3,2-8,4/10
(rating) and for connected speech between 12-88 (%) and 0,6-6,6/10 (rating). Mean were 63% (SD=22) for
both words and connected speech and mean ratings 5,8 (SD=1,7) for words and 4,3 (SD=1,9) for connected
speech. Results of ratings for words and percent correctly perceived words were highly correlated. Speech
intelligibility for words increased with length of device experience and with chronological age. Correlations
between words and connected speech were significant, both for write-down and rating. The results for
connected speech were less distinct and there are reasons to believe that this is due to the chosen method.
Listener ratings were compared to SIR-scale scores from Speech Language Pathologists assessments, and
they were found to differ. One explanation may be that the scales are not compatible. Speech intelligibility is
probably better studied through connected speech than through words, since it more accurately describes how
a child is understood in real life. Methods for this, though, need to be improved to generate reliable results
that can be applied clinically and in real life. In future studies, using a control group of children with normal
hearing is desirable.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ............................................................................................................. 1
2 BAKGRUND............................................................................................................ 2
2.1 Beskrivning av cochleaimplantat.........................................................................2
2.1.2 CI-operationer i Sverige .........................................................................................2
2.1.3 Målsättning med CI-behandling .............................................................................3
2.1.4 Resultat av CI-behandling ......................................................................................3
2.2 Beskrivning av talförståelighet.............................................................................3
2.3 Speech Intelligibility Rating (SIR) ........................................................................4
2.4 Talförståelighet hos barn med CI - tidigare studier..........................................4
2.4.1 Faktorer som kan ha betydelse för talförståeligheten hos barn med CI ....................5
2.4.1.1 Åldersaspekter.................................................................................................5
2.4.1.2 Auditiv perception ...........................................................................................7
2.4.1.3 Typ av dövhet ..................................................................................................7
2.4.1.4 Skolmiljö - teckenspråk eller talspråk ..............................................................8
2.5 Syfte ...........................................................................................................................9
2.6 Frågeställningar.......................................................................................................9
3 METOD.................................................................................................................... 9
3.1 Pilotstudier .............................................................................................................10
3.1.1 Talmaterialinhämtning .........................................................................................10
3.1.2 Lyssnarpanelbedömning.......................................................................................10
3.2 CI-deltagare ............................................................................................................10
3.3 Material för inhämtning av tal .............................................................................10
3.4 Testsituation för inhämtning av tal....................................................................11
3.5 Material för redigering ..........................................................................................11
3.6 Redigering och urval inför lyssnarbedömning ...............................................11
3.6.1 Isolerade ord ........................................................................................................11
3.6.2 Sammanhängande tal............................................................................................12
3.6.3 Arrangemang av talmaterial efter urval (inför lyssnarbedömning) ........................12
3.7 Lyssnardeltagare...................................................................................................12
3.8 Material för lyssnarbedömning...........................................................................12
3.9 Testsituation för lyssnarbedömningarna .........................................................13
3.10 Rättning av lyssnarformulär .............................................................................13
3.11 Databearbetning ..................................................................................................13
3.12 Forskningsetiska överväganden......................................................................13
4 RESULTAT ........................................................................................................... 14
4.1 Interbedömarreliabilitet........................................................................................14
4.2 CI-deltagarnas resultat.........................................................................................14
4.3 Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för ord..........................15
4.4 Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för mening ..................15
4.5 Korrelation mellan VAS-skattning ord och mening........................................16
4.6 Korrelation mellan procent rätt ord och mening ............................................16
4.7 Korrelation mellan hörselålder i månader och VAS-skattning för ord och
mening ...........................................................................................................................17
4.8 Korrelation mellan hörselålder i månader och procent rätt för ord och
mening ...........................................................................................................................17
4.9 Korrelation mellan kronologisk ålder i månader och VAS-skattning för ord
och mening ...................................................................................................................18
4.10 Korrelation mellan kronologisk ålder i månader och procent rätt för ord
och mening ...................................................................................................................19
4.11 Logopedbedömningar kontra naiva lyssnares skattningar........................20
4.12 Skolmiljö och kommunikation i hemmet ........................................................20
5 DISKUSSION ........................................................................................................ 20
5.1 Förutsättningar för studien .................................................................................20
5.2 Resultatdiskussion ...............................................................................................21
5.2.1 Lyssnarnas bedömningar ......................................................................................21
5.2.2 Barnens resultat för isolerade ord och sammanhängande tal .................................21
5.2.3 Hörselålder och kronologisk ålder ........................................................................23
5.2.4 SIR och VAS .......................................................................................................23
5.2.5 Skolmiljö och kommunikation i hemmet ..............................................................24
5.3 Material- och metoddiskussion .........................................................................24
5.3.1 Material för isolerade ord .....................................................................................24
5.3.2 Material för sammanhängande tal.........................................................................25
5.3.3 Metod ..................................................................................................................26
5.4 Urval och representativitet ..................................................................................27
5.5 Vidare forskning ....................................................................................................28
6 SLUTSATSER....................................................................................................... 28
7 TACK..................................................................................................................... 28
8 REFERENSER ...................................................................................................... 29
9 BILAGOR .............................................................................................................. 32
1 INLEDNING
I Sverige genomgick det första barnet operation för att få cochleaimplantat (CI) 1990. Sedan
dess har 483 barn CI-opererats (HRF, 2006). Varje år föds ca 100 döva och hörselskadade
barn som kommer att behöva hörapparat eller CI. Av dessa barn har 90% hörande föräldrar.
Endast 10% har döva föräldrar (Socialstyrelsen 2000:06).
Intresset för cochleaimplantat (CI) blir allt större och mer forskning behövs inom området,
inte minst ur logopedisk synvinkel. I takt med att gruppen barn med CI växer, ökar behovet av
och möjligheterna att utvärdera resultaten av CI-behandlingen (Socialstyrelsen 2000:06).
Mycket forskning återstår för att kunna förstå och förklara varför barnens talspråkliga
kompetens varierar. Närmar vi oss svaret kan vi lättare förutsäga hur mycket och vilken typ
av stöd det enskilda barnet behöver. Kliniker som arbetar inom området har god kunskap om
hur situationen ser ut för barn med CI. Deras erfarenheter av att ha följt många barn under en
lång tid ger mycket värdefull information och skulle behöva sammanfattas, undersökas och
verifieras genom vetenskapliga studier.
Tidigare forskning kring barn med CI har till stor del fokuserat på talperception/talförståelse,
d.v.s. hur barnet uppfattar och förstår talat språk (Fryauf-Bertschy, Tyler, Kelsay, Gantz &
Woodworth, 1997). Även sambandet mellan talperception/talförståelse och hur barnen själva
producerar talat språk har studerats. Det finns idag både i Sverige och internationellt mycket
lite forskning kring talförståelighet hos barn med CI, d.v.s. hur barnen gör sig förstådda med
talat språk. Talförståelighet har visat sig vara en avgörande faktor för huruvida ett barn med
hörselnedsättning blir en effektiv talspråksanvändare eller ej (Tobey, Rekart, Buckley &
Geers, 2004). Att studera talförståeligheten hos barn med CI är också viktigt för att kliniker
ska kunna ge föräldrar rätt information och rimliga förväntningar inför eventuell operation
(Allen, Nikolopoulos, Dyar & O’Donoghue, 2001).
I de studier som finns kring talförståelighet har man huvudsakligen fokuserat på isolerade ord
(t.ex. Schmidt & Wahl, 2002). En tänkbar anledning till att få studier har gjorts vad gäller
talförståelighet i sammanhängande tal är att det är svårt att på ett tillförlitligt sätt räkna antalet
ord i ett oförståeligt yttrande (Flipsen, 2006). En annan anledning till detta antas vara att det
p.g.a. av barnens unga ålder tidigare inneburit svårigheter att samla in talmaterial då barnen
inte haft de grammatiska strukturer som behövs för bedömningen (Osberger, Maso & Sam,
1993). Flipsen (2006) menar att det är studier av ett barns sammanhängande tal som bäst
återspeglar verkligheten och därmed bör vara grunden för utvärdering av talförståelighet.
Utifrån klinisk erfarenhet av hörselskadade barn och döva barn med CI vet man att
hörselskadade barn ofta har bättre talproduktion än talperception medan barn med CI ofta har
bättre talperception än talproduktion. Stora individuella variationer föreligger dock inom båda
grupperna. Det är betydligt svårare att beskriva talförståelighet än språkförståelse som kan
mätas med test. Det är dock en mycket viktig fråga varför många barn med CI kan ha ett
resultat på språkförståelsetest som är åldersadekvat men samtidigt har ett tal som är mycket
svårt att förstå. Diskrepansen mellan barnens talperception och talproduktion riskerar att
påverka barnens utveckling vad gäller att bli goda samtalspartners i talspråk, vilket i sin tur
kan påverka deras självkänsla och självförtroende negativt (Johansson U, 2007).
Behovet av att studera talförståelighet är således mycket stort, inte minst p.g.a. att många barn
med CI idag vistas i en integrerad förskole- och skolmiljö vilket innebär att de behöver göra
sig förstådda på talspråk bland normalhörande i samma ålder som de själva.
1
2 BAKGRUND
2.1 Beskrivning av cochleaimplantat
Cochleaimplantat, förkortat CI, är ett tekniskt hjälpmedel som ger döva och gravt
hörselskadade personer möjlighet att uppleva ljud genom elektrisk stimulering av
hörselnerven. CI består av en intern och flera externa delar. En mikrofon bakom örat tar upp
ljud som leds vidare till ljudprocessorn via en sladd. Ljudprocessorn kodar ljudsignalen som
leds vidare i en sladd till sändaren där ljudsignalen överförs som radiovågor genom huden till
mottagaren. I mottagaren omvandlas ljudsignalen till elektriska signaler som sedan sänds till
olika elektrodkanaler i snäckan. I snäckan stimulerar de elektriska signalerna hörselnerven
som skickar nervimpulser till hjärnans hörselcentrum där signalerna tolkas som ljud
(Socialstyrelsen 2000:06), se figur 1.
Figur 1. Cochleaimplantat (www.apoteket.se)
2.1.2 CI-operationer i Sverige
Ungefär ett barn per vecka CI-opereras vid något av de fem sjukhus som har specialiserat sig
på cochleaimplantat på barn. De fem sjukhusen är Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska
Universitetssjukhuset
Huddinge,
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Göteborg,
Universitetssjukhuset Lund och Universitetssjukhuset Linköping.
Varje år finner man med hjälp av neonatal hörselscreening runt 20 barn som är aktuella för
CI-operation. Dessutom tillkommer cirka 10 hörselskadade barn vars hörsel successivt
försämras, samt barn som förlorat sin hörsel till följd av sjukdom. En ökande andel döva
föräldrar till döva barn väljer också CI-operation till sina barn (HRF, 2007).
Till skillnad från idag, då de flesta barnen får två CI, opererades tidigare endast ett öra. Under
den andra hälften av 1990-talet började man i större utsträckning internationellt diskutera
möjligheterna att operera in CI i båda öronen samt vilken patientnytta detta skulle ge. Syftet
med bilaterala CI är att ge bättre möjlighet att uppfatta tal, framförallt vid ogynnsamma
akustiska förhållanden, exempelvis vid bakgrundsbuller samt att utveckla riktningshörsel.
2
Bilaterala CI kan även ge ökad säkerhet eftersom det då finns ett implantat kvar ifall det ena
skulle sluta fungera (SBU, 2007).
Det finns endast ett fåtal vetenskapliga studier där bilaterala CI har utvärderats. Samtliga av
dessa studier har p.g.a. sina upplägg lågt bevisvärde (SBU, 2007). På Sveriges största CI-team
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, opererades under år 2006 58 barn och under
samma år fick cirka 28 barn två CI. Bland de barn som opererats vid Karolinska
Universitetssjukhuset Huddinge är den vanligaste orsaken till dövheten eller
hörselnedsättningen okänd. En tydlig tendens är att den genomsnittliga ålder för operation har
sjunkit för varje år sedan 1990-talet (Johansson I, Johansson U, Karltorp, Östlund, 2006).
Enligt Socialstyrelsens vårdprogram från år 2000 opereras barn mellan 18 månader och 5 år.
Idag utförs operationer på barn så tidigt som vid 7-12 månaders ålder (Johansson U, 2007).
2.1.3 Målsättning med CI-behandling
Målsättningen med CI är att barnen skall få möjlighet till hörselförnimmelser samt att tillägna
sig talat språk. Barn med CI har, i likhet med gravt hörselskadade barn med konventionella
hörapparater, behov av auditiv stimulans i form av talat språk, men även av teckenspråk som
stöd för den språkliga utvecklingen (Socialstyrelsen 2000:06).
2.1.4 Resultat av CI-behandling
Audiologer menar att hörseln som kan erhållas med CI ligger i nivå med en måttlig till grav
hörselskada, men även resultat i nivå med lindrig hörselskada förekommer. CI ger således inte
normal hörsel. Utvecklingen av tal och auditiv perceptuell förmåga hos barn med CI varierar
mycket från individ till individ vilket gör det svårt att förutsäga resultatet för det enskilda
barnet. I grova drag spänner resultatet från förmåga att uppfatta vissa omgivningsljud till att i
varierande grad förstå och själv kunna använda talat språk (Socialstyrelsen 2000:06).
Svedberg (2005) framhöll att CI i än mindre grad än konventionella hörapparater kan ge
normal hörsel och att resultaten varierar, men förbättras gradvis alltefter personen lär sig tolka
ljudbilden. Geers (2004) menade däremot att CI utan tvivel är en bra hörapparat i jämförelse
med konventionella hörapparater både vad gäller talperception och talproduktion, men
underströk samtidigt att stora variationer av resultat förekommer inom gruppen. Även
långtidsuppföljningar som t.ex. Allen, Nikolopoulos & O’Donoghue (1998) och FryaufBertschy et al (1997) visar att variationen mellan barnen är mycket stor. Variationerna gäller
även för barn som opereras vid en tidig ålder, som erhållit lämplig habilitering och som har
moderna CI. Talförståeligheten hos barn med CI ser således mycket olika ut. Ett fåtal barn
med CI har inte utvecklat någon talproduktion som kan förstås av utomstående efter flera år
med CI, medan de flesta barn som använt CI mer än ett år använder enstaka förståeliga ord
eller kortare satser (Johansson U, 2007).
2.2 Beskrivning av talförståelighet
Termen talförståelighet refererar till den andel av en talares yttranden som en lyssnare kan
förstå. Från det att ett barn lär sig tala ökar talförståeligheten kontinuerligt. Hos små barn är
diskrepansen ofta stor vid jämförelse mellan enstaka ord och sammanhängande tal, hur
förståeligt talet är för en närstående jämfört med utomstående lyssnare samt om samtalsämnet
är känt eller inte. Bowen (2006) menar att vid 36 månaders ålder skall ett barn med typisk
språkutvecklings tal vara förståeligt till 75-100% för okända lyssnare. Enligt Coplan &
Gleeson (1988) är normalhörande barn vid ett års ålder ca 25% förståeliga, vid två år till ca
50%, vid tre år till 75% och vid fyra år till 100%. Pascoe (2005) håller med i stort och menar
att en treårings spontana tal skall vara förståeligt för en okänd lyssnare till åtminstone 50%
3
och vid fyra års ålder skall det spontana talet vara förståeligt för okända lyssnare med enda
undantaget för vissa artikulatoriska och fonologiska avvikelser.
Mycket lite forskning har gjorts om hörselskadades talförståelighet, som skulle kunna tänkas
vara en bättre jämförelsegrupp än normalhörande för talförståelighet hos barn med CI.
Argument finns dock för att ändå använda normalhörande som jämförelsegrupp, då man, i de
studier som gjorts, funnit att takeffekt uppnås för barn med CI då deras resultat jämförs med
hörselskadade barns (Tomblin, Spencer, Flock, Tyler & Gantz, 1999).
2.3 Speech Intelligibility Rating (SIR)
För att utvärdera och dokumentera talförståelighet använder logopederna på CI-teamet
Stockholm en sexgradig SIR-skala utarbetad av Dee Dyar, Nottingham Pediatric Cochlear
Implant Programme. SIR är en hierarkisk skala som beskriver varierande grader av
talförståelighet, från oförståeligt tal till tal som är förståeligt för alla lyssnare. Graderingen
görs utifrån en helhetsbedömning av barnets tal. Barnets hela förmåga bedöms under
kontrollbesök och delar som hur barnet uppfattas vid benämningstest, styrt spontant tal kring
temabilder och föremål samt fritt spontant tal vägs in i bedömningen. Vid tveksamheter
gällande vilken grad ett barn skall tilldelas, väljs det lägre alternativet. SIR har designats och
utarbetats med syfte att vara en verklighetstrogen deskriptiv skala vilket därmed gör den mer
lätthanterlig och lättöverskådlig för logopeder och andra kliniker samt för föräldrar. I en
studie av Allen, Nikolopoulos, Dyar & O’Donoghue (2001) har skalans reliabilitet
utvärderats. I studien fann man att olika logopeders bedömningar i hög grad stämde överens
med varandra, i synnerhet gällande de barn som skattats högst eller lägst på skalan.
Tabell 1. Formulär för kontinuerlig bedömning av talförståelighet, Speech Intelligibility
Rating, SIR. Anpassad svensk översättning av CI-teamet i Stockholm.
Nivå Beskrivning
1
Barnet kommunicerar genom
mimik/gester eller teckenspråk.
2
Talet är oförståeligt men barnet
använder vissa läppmönster och
försöker säga vissa ord.
Talet är oförståeligt. Erfarna
lyssnare kan dock följa ett känt
ämne via avläsning och
sammanhanget. Det är omöjligt att
förstå en ljudinspelning.
Talet kan förstås av lyssnare som
både ser och hör den talande.
Talet kan förstås av lyssnare med
begränsad erfarenhet av dövas tal.
Talet kan förstås av alla lyssnare.
3
4
5
6
Före
CI
3
mån
6
mån
12
mån
24
mån
36
mån
48
mån
60
mån
72
mån
84
mån
I en uppföljningsstudie (Inscoe, 1999) skattades en grupp barn med CI på en sexgradig SIRskala (se tabell 1 för kriterier). Resultatet visade att efter 3 år var 55% av barnen skattade som
”förståeliga för en erfaren lyssnare” (nivå 3). Efter 5 år skattades 33% som ”förståeliga för
samtliga lyssnare” (nivå 6) och 50% var skattade som ”förståeliga även för lyssnare med
begränsad erfarenhet av dövas eller hörselskadades tal” (nivå 5). Samtidigt använde totalt
11% av barnen teckenspråk som sitt huvudspråk (nivå 2) och 6% av barnen kunde ännu inte
använda sig av förståeligt sammanhängande tal (nivå 1).
4
2.4 Talförståelighet hos barn med CI - tidigare studier
Gemensamt för tidigare studier av talförståelighet är den stora variationen inom testgruppen. I
en svensk studie (Schmidt & Wahl, 2002) var fokus att undersöka talförståelighet vid
isolerade ord, huruvida variationer fanns inom gruppen och vad de kunde tänkas bero på. En
lyssnarpanel skrev ned barnens yttrande samt skattade på en skala hur säkra de var på vad de
hört. Resultaten i studien visade att barnens faktiska talförståelighet varierade mellan 2% och
81%. De fann också att variationerna inte kunde förklaras av tekniska faktorer så som typ av
implantat och stimuleringstyp.
Det finns ett fåtal internationella studier där huvudsyftet varit att undersöka talförståelighet
hos barn med CI. Peng, Spencer & Tomblin (2004) undersökte i sin studie talförståelighet i
sammanhängande tal hos en grupp med 24 prelingualt döva barn. Varje barns inspelning
bedömdes av tre lyssnare som fick skriva ned det uppfattade yttrandet samt skatta på en skala
hur förståeligt barnet uppfattades. De fann i sin studie att det fanns en hög korrelation mellan
andel rätt i procent och skattning på skalan. Utifrån dessa resultat drogs bl.a. slutsatsen att
skattning på en skala i framtida studier kan användas som ett mera tidseffektivt verktyg än att
skriva ned det uppfattade yttrandet vad gäller att bedöma talförståelighet i sammanhängande
tal.
Enligt Flipsen (2006) är det bl.a. svårigheten med att hitta en pålitlig metod att mäta
talförståelighet som är förklaringen till att ämnet är så outforskat, i synnerhet vad gäller
sammanhängande tal. Vidare menar han att det är studier av ett barns sammanhängande tal
som bäst återspeglar verkligheten. I en långtidsuppföljning (Flipsen & Colvard, 2006)
samlades talmaterial från sex barn som opererats före tre års ålder in var tredje månad under
en period på 12-21 månader. Talförståeligheten mättes både yttrande för yttrande och genom
en helhetsbedömning. Statistiskt signifikanta skillnader observerades mellan de två olika
metoderna. Resultaten i studien indikerar också att talet utvecklades mycket snabbt hos de
deltagande barnen. Det sammanhängande talet hos testgruppen visade sig vara klart bättre än
de resultat som finns rapporterade i litteraturen från döva barn med konventionella
hörapparater, men inte så bra som för normalhörande barn i samma ålder.
Allen et al (1998) hade för avsikt att utvärdera utveckling av talförståelighet över tid hos 84
barn med CI. Barnens spontantal bedömdes på en femgradig SIR-skala innan operationen och
fram till fem år postoperativt. Resultaten visar att efter fem år med CI var medianen på den
skattade förståeligheten för gruppen nivå 4, "förståeligt tal för lyssnare med lite erfarenhet av
dövas tal" och medel var nivå 5, "förståeligt tal för alla lyssnare".
2.4.1 Faktorer som kan ha betydelse för talförståeligheten hos barn med CI
Barn med CI är en heterogen grupp med individuella biologiska förutsättningar som bidrar till
varierande resultat av CI-behandling. Studier visar att det inte är möjligt att härleda effekten
av CI på enstaka faktorer, utan att det snarare är en komplex samverkan mellan barnets
biologiska möjligheter och dess möjligheter att samspela med omgivningen. Tidigare
forskning har visat att faktorer så som kognitiva funktioner, ålder vid dövhet, ålder vid
inkoppling, hörselålder, användningsgrad, typ av dövhet, eventuella hörselrester och även
skolmiljö påverkar talperception och talproduktion (t.ex. Fryauf-Bertschy et al 1997;
Miyamoto, Osberger, Robbins, Myres, & Kessler, 1993).
2.4.1.1 Åldersaspekter
Hur gammalt ett barn är då de får sitt CI anses vara en av de mest avgörande faktorerna för
barnets tal och språkproduktion. I studier där talförståelighet är fokus är det vanligaste att man
5
jämför barnens operationsålder eller längd av perioden med auditiv stimulans d.v.s. barnets
hörselålder (t.ex. Fryauf-Bertschy et al 1997; Flipsen & Colvard, 2006). Om barnet opereras
sent, krävs en stor språklig begåvning för att utveckla en god talspråklig förmåga och ett
förståeligt tal. Således lär sig färre att tala bland de sent opererade. Jämförelser med barn som
har opererats före och efter fem år ålder görs ofta. Den undre gränsen brukar vara tre år. För
prelingualt döva visar en majoritet av internationella forskningsstudier i början av 2000-talet
att en tidig operation är gynnsam för talutvecklingen. Positiva resultat från studier gör att man
nu opererar döva barn allt tidigare, så tidigt som vid 7-12 månaders ålder.
En 15 månaders uppföljningsstudie av det rapporterat yngsta CI-opererade barnet (operation
utfördes vid fem månaders ålder) visade att flickans audiogram låg på eller lite över
normalhörande tvååringars resultat. Vid tre års ålder hade flickan en bättre talproduktion än
de jämnåriga normalhörande barnen i jämförelsegruppen (Schauwers, Gillis, Daemers, De
Beukelaer, De Ceulaer, Yperman & Govaerts, 2004).
I en studie av Fryauf-Bertschy et al (1997) fann man att det inte fanns någon skillnad mellan
barn som fått sitt CI före och efter tre års ålder då barnen fick välja vilket bland flera
svarsalternativ som bäst passade med det ord som presenterades. Däremot fanns stora
skillnader i barnens talproduktion då barnen själva skulle formulera svaret på en fråga. Här
visade de barn som var opererade före fem års ålder och som haft sitt implantat mellan 36 och
48 månader de bästa resultaten. I en uppföljningsstudie av Flipsen & Colvard (2006)
undersöktes talförståeligheten i sammanhängande tal hos sex barn med CI. Samtliga barn
hade fått sitt CI före tre års ålder och undersöktes var tredje månad under en period av 12-21
månader. Mätningarna var signifikant korrelerade med hörselålder och användningsgrad av
CI, men starkast korrelation fann man med barnets kronologiska ålder.
Tye-Murray, Spencer & Woodworth (1995) undersökte i en studie 28 prelingualt döva barn
som grupperades efter ålder vid implantat; 2-5 år, 5-8 år, 8-15 år. Samtliga barn hade använt
sitt implantat i minst två år. Resultaten i studien visade att barn som haft CI i minst två år
hade någon form av förståeligt tal samt att barn som fick sitt CI före fem års ålder visade sig
ha bättre förutsättningar för språkutvecklingen än barn som erhöll det efter fem års ålder. I en
långtidsuppföljning (Allen et al 1998) beskrevs hur talförståeligheten utvecklades från
operationen till fem år postoperativt. Skillnaden var signifikant varje år i fyra år efter
operationen.
Det är svårt att kartlägga relationen mellan ålder vid implantation och tal då barnets ålder,
användningstid av implantatet och ålder vid implantation är ytterst relaterade till varandra. I
en studie (McDonald Connor, Craig, Raudenbush, Heavner & Zwolan, 2006) undersökte man
om implantat vid ung ålder i sig predicerade ett bättre tal, eller om de observerade
skillnaderna främst hade samband med längre användningstid och skulle ge samma resultat
oavsett ålder på barnet vid implantation. Resultatet från denna studie visade att barn som fått
sitt CI före 2,5 års ålder hade en tidigare utveckling vad gäller konsonantproduktion och
ordförråd. Barnen hade även signifikant bättre tal jämfört med barn som fått sitt implantat vid
en senare ålder, men haft implantatet lika många år vid testning. Även Geers (2004) hade som
främsta syfte att undersöka om ålder vid operation eller hörselålder hade inverkan på
resultatet av CI. Hon fann ingen signifikant korrelation mellan användningstid av implantat
(hörselålder) och ålder vid implantat. Hon fann även att, de barn som var opererade vid två års
ålder i högre grad (43%) uppnådde samma tal- och språkutveckling/förmåga som sina
jämnåriga normalhörande i kontrollgruppen än de barn som var opererade vid fem års ålder,
där endast 16% var på samma nivå som sina jämnåriga i kontrollgruppen. I samma studie
6
visade resultaten även att 80% av de barn som blev döva efter födelsen och opererades inom
ett år uppnådde normalt tal och normal språkutveckling.
Trots flertalet likartade resultat är de flesta forskare dock överens om att man inte alltid kan ta
åldern vid inkopplingen till hjälp för att förklara den uppenbara stora variation som
förekommer i barnens kommunikationsförmåga. Det är även svårt att dra några slutsatser om
vad de goda resultaten hos barn som opererats tidigt egentligen beror på, då omständigheterna
på flera sätt har förändrats sedan de första operationerna (Johansson I, 2006).
2.4.1.2 Auditiv perception
Talperception och talproduktion är ömsesidigt beroende av varandra. Allen et al (1998) fann
att barn med nedsatt hörsel kan få svårigheter i sin talspråksutveckling då de inte uppfattar
fullständiga talsignaler. De perceptuella begränsningarna i att uppfatta information som
frekvens, intensitet, och duration i talsignalen gör att det egna talets talförståelighet påverkas
negativt. Tye-Murray et al (1995) fann i sin studie att korrelationen mellan talproduktion och
talförståelse är hög, d.v.s. barn som förstår tal bättre, kan själva producera ett mera förståeligt
tal.
Elfenbein, Hardin-Jones & Davis (1994) fann i sin studie att en hörselnedsättning påverkar
vissa specifika delar av talproduktionen. Den vanligaste är substitutionen av fonem, där även
lätta hörselnedsättningar resulterar i svårigheter att uttala frikativor.
I en studie av O’Donoghue, Nikolopoulos, Archbold & Tait (1999) hade man för avsikt att
fastställa relationen mellan talperception och talförståelighet hos små barn med CI och fann
att det var en hög korrelation mellan logopeders bedömning av talförståeligheten på SIRskalan vid bedömning vid fem års ålder och den auditiva perceptionsförmågan vid två, tre,
fyra och fem års ålder.
2.4.1.3 Typ av dövhet
Typen av hörselskada före operationen, d.v.s. etiologin, kan påverka resultatet hos barn med
CI (Socialstyrelsen 2000:06). En av de mest betydande faktorerna för resultat av CIbehandling är eventuella hörselrester. Ett barn som har hörselrester och använder hörapparat
innan CI-operationen har stort försprång jämfört med de barn som inte hört alls (Johansson I,
2006).
Barn med meningit (hjärnhinneinflammation) som orsak till dövhet är en grupp där det är
särskilt svårt att förutsäga vilka resultat de kommer att uppnå med CI (Johansson U, 2007).
Detta beror på att barnen efter meningiten kan ha erhållit andra skador på hjärnan förutom
dövhet. Det finns därför mycket stor variation hos dessa barn vad gäller talutvecklingen. Vissa
barn hör och talar mycket bra. Andra har ringa nytta av sitt implantat. Walzman
(Socialstyrelsen 2000:06) fann i sin studie inga skillnader på de barn som var födda döva och
barn som var prelingualt döva p.g.a. meningit.
Cytomegalovirus (CMV) är orsak till en mycket vanlig virusinfektion som de flesta vuxna
människor haft utan att märka det eller med lindriga symtom. Får en gravid kvinna CMVinfektion för första gången, en s.k. primär infektion, finns risk att infektionen kan gå över till
fostret. En mindre andel barn med medfödd CMV riskerar att bli svårt sjuka och/eller utveckla
funktionshinder så som hörselnedsättning eller neurologisk skada. Kartläggning har visat att
10-20% av barn smittade med CMV får en hörselnedsättning. Hörselnedsättningen kan finnas
redan vid födelsen men kan också utvecklas under de första levnadsåren (Medical Science
7
Online, 2007). Det har tidigare funnits en tveksamhet till effekten av CI för barn med CMV
som orsak till dövhet p.g.a. risken för sjukdomar och inlärningssvårigheter. En studie har
gjorts med syfte att undersöka talperception samt talförståelighet hos en grupp barn som blivit
döva efter CMV (Ramirez Inscoe & Nikolopoulos, 2004). Resultaten hos dessa barn
jämfördes med en grupp kongenitalt döva barn med CI. Efter implantationen var resultaten för
tal producerat av gruppen som blivit döva av CMV mycket spridda, de varierade från
oförståeligt tal till tal som var förståeligt för alla lyssnare. Av barnen med CMV presterade
19% bättre än barnen i den kongenitalt döva jämförelsegruppen, 50% presterade sämre och
31% fick samma resultat som jämförelsegruppen. Resultaten i studien visar att CMV i sig
självt inte är en kontraindikation till CI-operation.
Vad gäller barn med medfödd eller mycket tidigt förvärvad hörselnedsättning har man
tidigare varit mycket tveksam om resultaten. I ett antal stora studier har det dock visat sig att
talförståelse och talproduktion, framförallt efter några år, inte kan skiljas från de barn som
haft en förvärvad hörselnedsättning. Allen et al (1998) och Calmels, Saliba, Wanna, Cochard,
Fillaux, Deguine & Fraysse (2004) fann i sina studier att talförståeligheten utvecklades under
de fem första åren både hos kongenitalt och hos prelingualt döva barn. Miyamoto et al (1993)
undersökte talperceptionen hos en grupp kongenitalt döva barn och jämförde dem med en
grupp barn som blivit döva efter födseln, men före tre års ålder. Resultaten visar att det inte
fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan grupperna i 12 av 13 genomförda
perceptionstest. Dessa fynd tyder på att barn som är födda döva har samma potential att få
samma nytta av ett CI som de barn som exponerats för talat språk innan de blev döva.
2.4.1.4 Skolmiljö - teckenspråk eller talspråk
Vilken förskola eller skola föräldrar väljer till sitt barn beror på barnets enskilda behov samt
sättet på vilket barnet kommunicerar, d.v.s. vilket språk man anser vara barnets första språk.
Förskoleverksamheten för barn med CI kan inriktas relativt olika beroende på skilda
traditioner samt olika geografiska förutsättningar. Hörselvården samarbetar i regel med någon
kommun som driver en förskola med specialpedagogisk verksamhet där hörselvården har
några eller flera platser för barn med hörselskada eller dövhet (Socialstyrelsen 2000:06).
I skolan finns möjlighet för hörselskadade barn att gå i vanlig klass i en särskild
undervisningsgrupp, s.k. hörselklass, eller i specialskola för döva och hörselskadade. Valet av
skola görs beroende på individuella behov och förutsättningar (Socialstyrelsen 2000:06).
Under läsåret 2005-2006 gick 35% av svenska barn med CI integrerat i vanlig klass och 24%
gick i hörselklass eller hörselspår (vanlig klass där barnet läser vissa ämnen i hörselgrupp).
Resterade 41% av barnen med CI gick i specialskola där undervisningen i huvudsak sker på
teckenspråk (HRF, 2006).
Från början var det ett krav i Sverige att föräldrar skulle ha börjat lära sig teckenspråk innan
barnet beviljades en CI-operation (Socialstyrelsen, 2000:06). Teckenspråket ansågs vara
barnets förstaspråk och talspråket ansågs för de flesta vara ett andraspråk, som i bästa fall
kunde utvecklas med tiden. Med andra ord var förväntningarna av resultatet av CI mycket
låga. I takt med att operationsåldern har sjunkit och ny teknik och habilitering har förfinats
och utvecklats, har förväntningarna på resultaten av CI också förändrats. Många barn opereras
idag redan före ett års ålder och då har de även haft hörapparater innan de får sitt CI.
Förutsättningarna för att komma ikapp sina jämnåriga kompisar före skolstart har därmed ökat
betydligt. Enligt Svedberg (2005) får två tredjedelar av de döva barn som opereras före två års
ålder så bra hörförståelse att de kan gå i en vanlig klass.
8
Många studier understryker vikten av en oral miljö för att få ett bra resultat med CI (t.ex.
Borg, McAllister, Edqvist, Reinholdsson & Risberg, 2005). De fann i sin studie att barn som
vuxit upp i enbart oral miljö hade bättre talspråk än de som växt upp i teckenmiljö eller
kombinationsmiljöer. Det är dock oklart om detta samband beror på att familjerna valt tecken
då barnets tal inte utvecklats, eller om teckenmiljön hindrar talspråksutvecklingen.
Ahlström, Preisler & Tvingstedt har i sin psykosociala uppföljningsstudie (Socialstyrelsen
1999:01) sett att barn med CI i förskolemiljön bör betraktas som döva och
teckenspråksberoende även efter en operation. När det gäller barnet i relation till sin
omgivning i sociala sammanhang, visade observationerna i förskolan att barnen socialt
fungerade som döva barn även med implantat. De menar att, om teckenspråksutvecklingen
inte främjas, kan även deras kognitiva utveckling hämmas. De förordar därför teckenspråk
som förstaspråk och talspråk som bonusspråk/andraspråk.
I en studie av McDonald Connor, Hieber, Arts & Zwolan (2000) undersökte man om det
fanns något samband mellan den lärometod som användes på barnens skola, oral eller
kombinerad kommunikation (tecken och talspråk) och barnens konsonantproduktion samt
utveckling av ordförråd över tid. Resultaten i studien indikerade att med tiden barnen
använder sitt CI, utvecklas både konsonantproduktion och ordförråd oavsett vilken skolmiljö
de vistas i.
2.5 Syfte
Vi vill i denna studie undersöka talförståelighet för isolerade ord och sammanhängande tal,
hos en grupp prelingualt döva barn med CI.
2.6 Frågeställningar
• Hur förståeliga upplevs barnen av naiva lyssnare?
• Då lyssnarna fick i uppgift att dels skriva ned barnens yttranden dels att skatta
förståeligheten ville vi också undersöka om samband finns mellan den upplevda
talförståeligheten, skattningen, och den faktiska andelen rätt.
• Vilka bakgrundsfaktorer kan tänkas påverka talförståeligheten?
• Finns samband mellan barnens resultat för isolerade ord och sammanhängande tal?
• Finns samband mellan hörselålder1 och isolerade ord respektive sammanhängande tal?
• Finns samband mellan kronologisk ålder och talförståelighet vid isolerade ord
respektive sammanhängande tal?
• Finns samband mellan de naiva lyssnarnas skattningar av barnen och logopederna på
CI-teamets bedömningar?
3 METOD
Testmetoden är influerad av flera olika metoder som använts i tidigare studier inom området
(Schmidt & Wahl, 2002; Peng et al, 2004; Flipsen, 2006). I texten förekommer termerna
”sammanhängande tal” och ”mening” synonymt. Den åsyftade betydelsen är alltid
”sammanhängande tal” snarare än ”mening”, då termen ”mening” ofta refererar till en
syntaktiskt fullständig struktur. I löpande text är ”mening” dock mer hanterbart varför det
ibland förekommer trots att termen ”sammanhängande tal” i många fall bättre beskriver
yttrandena.
1
Hörselålder räknat från operationsdatum+3v fram till perioden för talmaterialsinhämtningens början.
9
3.1 Pilotstudier
3.1.1 Talmaterialinhämtning
En normalhörande 3-årig flicka testades för utprövning av det valda testmaterialet, teknisk
utrustning och procedur. Syftet var främst att uppskatta tidsåtgången per inspelning.
3.1.2 Lyssnarbedömning
En normalhörande 67-årig kvinna utan erfarenhet av hörselskadade eller döva personers tal
rekryterades för att utvärdera tidsåtgång, material och testförfarande vid lyssnarbedömningen.
3.2 CI-deltagare
Inför studien tillfrågades 63 barn med CI per brev via målsman om att delta. Barnen hämtades
ur CI-teamets register och de sållades fram genom sökning utifrån kriterierna att de skulle
vara prelingualt döva, ha fått sitt CI före tre års ålder, ha använt sitt CI i minst tre år och vara
heltidsanvändare. Utöver dessa kriterier skulle de inte heller ha tilläggshandikapp. Av de
tillfrågade tackade 24 ja till att delta i studien. Efter bedömning av rimlig omfattning av
projektet beslutades att ytterligare ett kriterium för urval skulle uppfyllas: att de skulle vara
boende inom Stockholmsområdet. Därmed kom 14 barn att ingå i studien, åtta pojkar och sex
flickor. Samtliga barn hade opererats på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller
Södersjukhuset och går på kontroll på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Data om
barnen framgår av tabell 2. Uppgifterna om barnen inhämtades dels från journalhandlingar
och dels från föräldrar och personal på förskola/skola. Barnen kodades slumpmässigt.
Tabell 2. Data CI-deltagarna, ålder anges i månader och inom parentes i år och månader.
Barn
nr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Kron.
Kön ålder
Op.
ålder
P
67 (5:7)
F
Hörsel1
ålder*
Etiologi
Ant
imp Typ av implantat
Komm i hem Skolform
SIR
27 (2:3) 39 (3:3)
okänd
1
Med-El C40+
flerspr tal,tss
spec fsk
3
118 (9:10)
21 (1:9) 84 (7:0)
CMV
2
Nucleus CI24
tal, tss
integr sk
6
P
71 (5:11)
23 (1:11) 48 (4:0)
CMV
2
Med-El C40+/ Pulsar
tal/tss
spec fsk
5
F
68 (5:8)
24 (2:0) 43 (3:7)
hereditär
2
Med-El C40+/ Pulsar
tsp
integr fsk
3
F
73 (6:1)
17 (1:5) 55 (4:7)
meningit
1
Med-El C40+
tal
integr fsk
6
P
83 (6:11)
15 (1:3) 67 (5:7)
okänd
2
Med-El C40+
tal, tss
integr fsk
6
F
68 (5:8)
22 (1:10) 45 (3:9)
CMV
2
Med-El C40+
tal/tss
spec fsk
4
P
123 (10:3)
23 (1:11) 99 (8:3)
okänd
1
Nucleus CI24M
tal
integr sk
6
P
152 (12:8)
28 (2:4) 122 (10:2)
meningit
1
Nucleus CI22M
tal,tsp
spec sk
3
P
67 (5:7)
17 (1:5) 49 (4:1)
okänd
2
Med-El C40+/ Pulsar
flerspr tal,tss
spec fsk
3
P
105 (8:9)
26 (2:2) 77 (6:5)
okänd
2
Med-El C40+/ Pulsar
tal
hörselklass
5
P
72 (6:0)
33 (2:9) 38 (3:2)
okänd
2
Med-El C40+/ Pulsar
tal
integr fsk
3
F
127 (10:7)
28 (2:4) 98 (8:2)
CMV
1
Nucleus CI24M
tal,tsp
spec sk
4*
F
51 (4:3)
11 (0:11) 39 (3:3)
hereditär
2
Med-El C40+/ Pulsar
tal
*1 Hörselålder beräknad från operationsdatum+3 veckor till start av testning av barngruppen
*2 Senaste bedömning ett och ett halvt år tillbaka
2
resursavd fsk 4
3.3 Material för inhämtning av tal
Hellquist fonemtest kortversionen användes för bedömning av isolerade ord (Hellquist, 1999).
Testet modifierades genom att bilderna från den stora versionen kopierades upp och lades i
följd enligt kortversionen så att ett stimulus presenterades i taget. Tillstånd att modifiera
fonemtestet för detta ändamål inhämtades av Britt Hellquist/Pedagogisk Design.
Anpassningen av testet skedde med syfte att underlätta för barnen att behålla koncentrationen,
dra ned talhastigheten samt minska tal utöver stimulusordet. För att studien skulle vara
genomförbar med tanke på de utsatta tidsramarna beslutades tidigt att tio ord och två
10
meningar per barn skulle användas. Att ett så omfattande material som Hellquist valdes för
orddelen (kortversionen innehåller 72 ord), trots att vi endast ville ha tio ord från varje barn,
beror på flera olika faktorer. Vi ville gardera oss, så att vi trots varierande medverkan av
barnen, överlappande tal, störande bakgrundsljud, otillräcklig talstyrka m.m., ändå skulle ha
ett stort material att göra det slutliga urvalet ifrån. Vi ville ha så stor variation som möjligt i
lyssnarmaterialet för att undvika inlärningseffekt. Utöver dessa anledningar är Hellquist
fonemtest ett material som kan användas för att locka fram tal redan vid ung ålder (Hellquist,
1999).
Två temabilder ur Nya Nelli (Holmberg & Sahlén, 2000), bild IX:a och bild IX:b, användes
för att locka fram sammanhängande tal. Bilderna visar en huvudhändelse och ett antal
parallella delhändelser. Materialet Nya Nelli valdes då vi ville att barnen skulle få tala fritt
men samtidigt ha stöd för ämnesval av bilder. Även för det sammanhängande talet var syftet
att variationen skulle bli så stor som möjligt. Vi ville få fram många unika yttranden att göra
urval ifrån för att lyssnarna inte skulle bli behjälpta av tidigare yttranden. Utgångspunkten var
att hälften av barnen skulle tala om bild IX:a och hälften om bild IX:b. I de fall man inte
lyckades locka fram något tal från den i förväg bestämda bilden, erbjöds den andra bilden,
vilket resulterade i att nio barn talade utifrån bild IX:a och fem barn utifrån bild IX:b.
För inspelningen av talet användes en MP3-spelare, IAudio U3.
3.4 Testsituation för inhämtning av tal
Samtliga barn besöktes i deras egen skolmiljö. Inspelningarna skedde i ett avskilt rum.
Inspelningssessionen inleddes med att testledaren presenterade sig och berättade vad som
skulle komma att hända. Efter kort kontaktskapande samtal riggades inspelningsutrustningen.
Mikrofonen placerades så att avståndet från barnets mun var ca 30 cm. Barnen fick instruktion
att de skulle få titta på bilder. Inför orddelen gavs instruktion att de skulle säga vad de såg på
bilden eller vad personen på bilden gjorde. De instruerades också att utelämna artikel framför
substantiv. Vid inspelning av ett av barnen användes teckentolk som uppmanades att så exakt
som möjligt återge barnets yttranden. Tidsåtgången för inspelningarna varierade från ca 10-30
minuter per barn. Inspelningarna skedde i anslutning till testning för annan studie (Molde &
Ristolainen, 2007).
3.5 Material för redigering
För redigering av inspelningarna användes en MacIntosh IBook G4 med programvara Switch
1.12, konverteringsprogram för ljudfiler från WMA till MP3 och AIF, samt Logic Express
7.1.0 för redigering och arrangering av ljudfilerna.
3.6 Redigering och urval inför lyssnarbedömning
Barnen kodades slumpmässigt med nummer redan innan inspelningarna gjordes för att skydda
barnens identiteter då redigering till en början skedde med hjälp av tekniskt kunnig
utomstående person.
Råmaterialet redigerades vart efter det inhämtades och klipptes upp i isolerade ord och
sammanhängande tal. Ord och meningar som inte uppnådde tillräcklig ljudkvalitet raderades.
3.6.1 Isolerade ord
I delen för isolerade ord redigerades orden ”ishockeyklubba”, ”nöff” samt de ord där ett barn
imiterade testledaren bort innan urvalet gjordes. ”Ishockeyklubba” togs bort för att inget av
barnen sade detta. Istället sade barnen ”klubba”, ”bandyklubba” eller benämnde inte bilden
11
alls. ”Nöff” togs också bort för att endast ett fåtal av barnen sade det, de flesta gjorde istället
onomatopoetiskt läte. Artikel före substantiv redigerades bort i den mån det var möjligt (där
koartikulationen inte var för stor) för att lyssnarna inte skulle få ytterligare ledning i möjliga
svarsalternativ. När råmaterialet från samtliga barn samlats in, klippts upp och redigerats blev
resultatet att vi från tretton av fjorton barn fick ut mellan 40 och 65 ord per barn. Från det
fjortonde barnet fick vi endast fram 11 ord.
Inför urvalet arrangerades barnens ord i listor. Ordningen i barnens listor följde ordningen i
Hellquist fonemtest kortversionen. Utifrån dessa listor valdes sedan slumpmässigt tio ord per
barn ut till bidrag i den slutliga lyssnarpanelsprodukten, nio stycken ett- och tvåstaviga ord
samt ett trestavigt. Det kontrollerades för att ett ord endast skulle förekomma max tre gånger
totalt i lyssnarmaterialet för att undvika inlärningseffekt hos lyssnarna.
3.6.2 Sammanhängande tal
Vid bedömningen av ljudkvalitet under redigeringen konstaterades att det för de flesta barnen
endast fanns två möjliga yttranden, varför detta fick styra antalet meningar per barn. Så långt
det var möjligt valdes sådana meningar ut som innehöll fler än två ord och var
innehållsmässigt och syntaktiskt fullständiga. Några av barnen producerade endast ett yttrande
som var mer än två ord i följd utifrån temabilderna. Detta kompenserades för, då det var
möjligt, genom att ett längre yttrande utifrån Hellquist-bilderna sparades och användes. Långa
yttranden på mer än 15 ord sållades också bort då de förmodades innebära orimlig belastning
för lyssnarpanelen.
Som ett första steg lyssnade författarna var för sig igenom meningarna flertalet gånger,
därefter tillsammans då man också diskuterade innehållet i svårbegripliga meningar.
Avvägningar gjordes mellan vad som skedde i situationen för inhämtning av talet och vad
som faktiskt hördes på inspelningen. Rättningsmall för barnens yttranden samt kriterier för
godtagbara svar upprättades. För barnet där teckentolk användes, ligger dennes uppgifter till
grund för vad som senare bedömdes som rätt.
3.6.3 Arrangemang av talmaterial efter urval (inför lyssnarbedömning)
Barnens bidrag, orden och det sammanhängande talet, arrangerades i slumpmässig ordning,
med viss styrning. Styrningen skedde i syfte att inlärningseffekt hos lyssnarna skulle
undvikas, vi ville ha stor spridning i materialet och ett och samma ord fick endast förekomma
tre gånger totalt i hela lyssnarmaterialet. Sammanlagt omfattade lyssnarmaterialet 168
yttranden som sekvenserades i intervall om ca 10 sekunder för ord och ca 20 sekunder för
längre yttranden. Det färdiga lyssnarmaterialet brändes på CD-skivor.
3.7 Lyssnardeltagare
Tjugotvå personer, 11 män och 11 kvinnor som uppgett sig vara normalhörande och har
svenska som modersmål rekryterades från författarnas bekantskapskrets för att bedöma
barnens talförståelighet. Åldern varierade från 21-63 år för männen (M=32 år) och från 23-60
år för kvinnorna (M=35 år). Ingen av deltagarna hade någon formell utbildning inom området
språk och tal och kallas därmed naiva lyssnare. Samtliga hade uppgett att de inte hade någon
eller mycket begränsad erfarenhet av hörselskadade eller döva barns tal. Informerat samtycke
inhämtades från samtliga lyssnardeltagare.
3.8 Material för lyssnarbedömning
Lyssnarformulär bestående av två deluppgifter per yttrande med en visuell analysskala
(VAS), 10 centimeter där 0 var helt oförståeligt och 10 helt förståeligt, för skattning och linje
12
för nedskrivning av uppfattat yttrande användes. På formulärets försättssida fanns skriftliga
instruktioner inför lyssningen.
Portabel CD-spelare av märket Panasonic SLMP80 användes tillsammans med hörlurar
Sennheiser HD25 för lyssning.
3.9 Testsituation för lyssnarbedömningarna
För att möjliggöra de 22 lyssningarna besöktes deltagarna i sina hem. Vid testtillfället fick
lyssnarna efter att ha fått information om studien skriva på formulär om informerat samtycke.
Därefter fick lyssnarna muntlig och skriftlig information om hur bedömningen skulle gå till.
De informerades om att de skulle få lyssna på olika barns tal, ord och längre yttranden, som
de skulle få höra en respektive två gånger. De informerades också om att materialet omfattade
168 yttranden, att det skulle ta ca 40 minuter att utföra och att yttrandena skulle komma med
ca 10 sek intervall för de kortare yttrandena och med ca 20 sekunders intervall för de längre.
De uppmanades att inte ägna varje svar allt för lång tid, att chansa hellre än lämna blankt samt
att de inte fick gå tillbaka och ändra sina svar. De fick sedan instruktionerna att 1) skriva ned
vad de trodde barnet sade och 2) skatta på skalan hur förståeligt de upplevde barnets tal.
Deltagarna placerades var för sig i ett enskilt rum där de lyssnade på och bedömde materialet i
hörlurar. CD-skivan med talmaterialet startades av testledaren då lyssnaren uppgav att
han/hon var redo.
3.10 Rättning av lyssnarformulär
Skattning på VA-skala mättes i centimeter och millimeter, för både ord och sammanhängande
tal. Lyssnarnas svar jämfördes därefter med rättningsmallen. Vid rättning av ord godkändes,
utöver helt korrekta svar, böjningar för antal och bestämdhet då ordstammen var korrekt. För
verb godtogs tempusbyte (ex. där ”duschar” tolkades som ”duscha”) men inte ordklassbyte
(ex. där ”duschar” tolkades som ”dusch”).
Det sammanhängande talet rättades ord för ord utifrån samma kriterier som för isolerade ord.
Antal rätt ord och procent per mening räknades sedan ut.
3.11 Databearbetning
Lyssnarnas bedömningar av barnens tal sammanställdes i tabeller. Procent rätt för ord och
sammanhängande tal beräknades för varje barn. Även medelprocent per lyssnare och per barn
beräknades samt medel för VA-skattning per lyssnare och per barn. Spridning och
standardavvikelse beräknades för barnens resultat. Korrelationer beräknades med Pearsons
produktmomentkorrelationskoefficient.
Korrelationsmatriser
för
beräkning
av
interbedömarreliabilitet upprättades utifrån lyssnarnas medelskattning och medelprocent per
barn, både för ord och mening. Signifikansprövning (2-tailed) gjordes för korrelationer för
barnens resultat. Tabeller, figurer och beräkningar gjordes i Excel och SPSS.
3.12 Forskningsetiska överväganden
Barn med CI är en liten grupp och i denna studie ingick endast 14 barn. Detta innebar att stor
hänsyn behövde tas till att skydda barnens identitet. Informerat samtycke inhämtades från
samtliga barns familjer via brev. Brevet som skickades innehöll information om studien samt
uppgift om att familjen när som helst kunde avbryta deltagandet utan konsekvenser. Brevet
var formulerat även till barnet då några av barnen börjat komma upp i ålder för att själv kunna
besluta om han/hon vill delta, se bilaga 1. Barnen kodades med nummer tidigt i processen och
materialet förvarades inlåst enligt rutiner vid enheten.
13
4 RESULTAT
Vi har valt att presentera erhållna resultat utifrån grupperspektiv, kompletterat med exempel
från enskilda försökspersoner. Nedan följer en deskriptiv redogörelse av testgruppens resultat.
Korrelationerna bygger på medelvärden för samtliga lyssnares skattningar eller procent rätt
för varje barn.
4.1 Interbedömarreliabilitet
Korrelationsmatriser över skattningar på VAS och procent korrekt uppfattade yttranden
upprättades
för
att
ta
fram
lyssnarpanelens
samstämmighet
(Pearson
produktmomentkorrelationskoefficient).
För
skattningar
på
ordnivå
varierade
överensstämmelsen mellan r=0,59 och r=0,97. Medelöverensstämmelsen för lyssnarpanelens
skattningar på ordnivå, beräknat på varje lyssnares enskilda medel var 0,83, vilket kan
betraktas som en god överensstämmelse. Överensstämmelsen för skattningar på meningsnivå
var lägre och visade på större variation, mellan 0,08 och 0,94 (M=0,62). För andel korrekt
uppfattade ord varierade lyssnarnas samstämmighet mellan 0,57 och 0,97 (M=0,82), vilket
kan betraktas som god överensstämmelse, och mellan 0,18 och 0,96 (M=0,71) på
meningsnivå. Dessa resultat visar att lyssnarna vad gäller ord är förhållandevis samstämmiga i
sina skattningar och procent rätt medan resultaten för sammanhängande tal visar att man inte
är lika överens.
4.2 CI-deltagarnas resultat
Medelvärde för den faktiska talförståeligheten, d.v.s. andelen korrekt uppfattade svar, blev
63% på både ord- och meningsnivå (SD=22%), med spridningen 17-92% för ord och 6-88%
för mening, se figur 2 för illustration av spridning och tabell 3 för aktuella siffror. Vad gäller
den upplevda förståeligheten var medelvärdet för gruppen 5,8 (SD=1,7) med spridningen 3,28,4 för ord och 4,3 (SD=1,9) med spridningen 0,6-6,6 för mening, se figur 3 för illustration av
spridning. Barn 9 hade påfallande låg talförståelighet och högst hörselålder och avvek därmed
från gruppen. Korrelationsberäkningar gjordes därför dels med, dels utan barn 9:s bidrag och
båda resultaten presenteras i den löpande texten. I samtliga figurer visas samtliga barns
resultat, emellanåt förekommer dock överlappning.
Tabell 3. Sammanställning av CI-deltagarnas resultat. Ålder visas i månader och inom
parentes i år och månader.
Barn
nr
Kron
ålder
2
Hörsel-ålder* VAS
ord
VAS
mening
Medel
VAS ord
+mening
% rätt
ord
% rätt
mening
Medel
% rätt ord Logoped
+mening bedömn SIR
1
67 (5:7)
39 (3:3)
4,7
5,4
5,1
46
59
53
3
2
118 (9:10)
84 (7:0)
7,7
6,3
7,0
84
67
76
6
3
71 (5:11)
48 (4:0)
3,7
1,5
2,6
30
39
35
5
4
68 (5:8)
43 (3:7)
5,8
4,8
5,3
66
87
77
3
5
73 (6:1)
55 (4:7)
5,8
3
4,4
69
48
59
6
6
83 (6:11)
67 (5:7)
6,8
6,4
6,6
82
88
85
6
7
68 (5:8)
45 (3:9)
5,8
4,5
5,2
76
63
70
4
8
123 (10:3)
99 (8:3)
7,8
6,3
7,1
84
64
74
6
9
152 (12:8)
122 (10:2)
3,2
0,6
1,9
17
6
12
3
10
67 (5:7)
49 (4:1)
5,0
3,1
4,1
52
56
54
3
11
105 (8:9)
77 (6:5)
7,8
6,6
7,2
79
81
80
5
12
72 (6:0)
38 (3:2)
4,5
3,9
4,2
51
81
66
3
13
127 (10:7)
98 (8:2)
8,4
3,8
6,1
92
85
89
4*
56
4
14
51 (4:3)
39 (3:3)
3,9
4,1
4,0
55
56
*1 Hörselålder beräknad från operationsdatum+3 veckor till start av testning av barngruppen
*2 Senaste bedömning ett och ett halvt år tillbaka
1
14
Procent rätt
Skattningar VAS
100
10,0
90
9,0
80
8,0
70
7,0
60
6,0
50
5,0
40
4,0
30
3,0
20
2,0
9
10
1,0
0
0,0
Ord
Mening
Ord
Figur2. Spridning lyssnarnas medel % rätt
för barnen. Barn 9 har skilts från gruppen.
Mening
Figur3. Spridning lyssnarnas medelskattningar av barnen.
4.3 Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för ord
Sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, och korrekt andel uppfattade ord
i procent var signifikant (r=0,93; p<0,01). Det innebär att ju högre andel korrekt uppfattade
ord lyssnarna fick för ett barn desto högre skattade de också barnet på VA-skalan, se figur 4.
VAS
VAS och % rätt ord
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Barn
Linjär (Barn)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Figur4. Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-medelskattningar och medelprocent korrekt uppfattade ord för
barnen. Vid koordinaterna VAS 7,7-7,8 och 84%, överlappar två barns resultat varandra, n=14.
4.4 Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för mening
Sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, och faktisk talförståelighet
(procent rätt) för mening är något svagare (r=0,75; p<0,01) än sambandet mellan upplevd
talförståelighet, skattad på VAS, och korrekt andel uppfattade ord, se figur 4 för ord,
respektive 5 för mening. Lyssnarnas skattningar (VAS) och bedömningar (%) gick mer isär på
meningsnivå jämfört med skattningar (VAS) och bedömningar (%) på ordnivå. Barn 9 skiljde
sig från gruppen och bidrog i detta fall till att sambandet stärktes. Då korrelationen
beräknades utan barn 9, som fått resultatet 6% rätt och blivit skattad 0,6 på VAS, blev
resultatet istället r=0,58 (p<0,05), d.v.s. ytterligare svagare.
15
VAS
VAS och % rätt mening
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Barn
Linjär (Barn)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Figur5 Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-medelskattningar och medelprocent korrekt uppfattade ord per
mening för barnen, n=14.
4.5 Korrelation mellan VAS-skattning ord och mening
Sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, för ord och upplevd
talförståelighet, skattad på VAS, för mening var signifikant (r=0,72; p<0,01). Med undantag
för barn 13 som skattats 8,4 för ord och 3,8 för mening, kan sägas att resultaten för denna
grupp pekar mot att ett barn som upplevts förståeligt på ordnivå genom att ha skattats högt
också upplevts förståeligt vad gäller meningar. Ju mer förståeligt ett barn upplevdes av
lyssnarna då de yttrade isolerade ord desto mer förståeligt upplevdes det också då de yttrade
meningar, se figur 6.
Ord
VAS ord och mening
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Barn
Linjär (Barn)
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0 10,0
Mening
Figur 6. Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-medelskattningar för barnen, ord och sammanhängande tal,
n=14.
4.6 Korrelation mellan procent rätt ord och mening
För faktisk talförståelighet (procent rätt) var sambandet mellan ord och mening signifikant
(r=0,76; p<0,01) då samtliga deltagares resultat räknas med. Då barn 9, som fick 17% rätt för
ord och 6% rätt för mening, skiljdes från gruppen blev sambandet också signifikant, dock
lägre (r=0,59; p<0,05). Ett visst samband finns, de barn som var förståeliga för lyssnarna då
de yttrade ord var också förståeliga då de yttrade meningar, se figur 7.
16
Ord
% rätt ord och mening
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Barn
Linjär (Barn)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Mening
Figur 7. Plottad korrelation över lyssnarnas medelandel rätt (i procent) för barnen, ord och sammanhängande
tal, n=14.
4.7 Korrelation mellan hörselålder i månader och VAS-skattning för ord och
mening
Figur 8 visar det plottade sambandet mellan hörselålder i månader och den upplevda
talförståeligheten, skattad på VAS, för ord. Vid beräkning gav Pearson’s
korrelationskoefficient r=0,38, ett icke signifikant resultat, då samtliga i gruppens resultat
inkluderades. En gruppdeltagares resultat, barn 9 som hade en hörselålder på 122 månader
(12:8 år) och skattades 3,2, skiljde sig särskilt från övriga i gruppens varför korrelationen
beräknades också utan dennes resultat. Då barn 9 togs bort blev r=0,91 (p<0,01), vilket tyder
på att barnen blir mer och mer förståeliga ju längre de haft sitt implantat.
VAS ord
Hörselålder i månader och VAS ord
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Barn
Linjär (Barn)
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Hörselålder
Figur 8. Plottad korrelation över barnens hörselålder och lyssnarnas VAS-medelskattningar för ord, n=14.
Då beräkning av hörselålder i månader och upplevd talförståelighet, skattad på VAS, för
mening gjordes, erhölls ett negativt resultat (redovisas ej som figur). Pearson’s
korrelationskoefficient ger r=-0,06. Återigen skiljdes barn 9 från gruppen vilket istället gav ett
något starkare, dock ej signifikant samband, r=0,46.
4.8 Korrelation mellan hörselålder i månader och procent rätt för ord och
mening
Figur 9 visar sambandet mellan hörselålder i månader och andel korrekt uppfattade ord (i
procent). Pearson’s korrelatioskoefficient gav r=0,13, det vill säga närmast inget samband, då
samtliga resultat inkluderades vid beräkning. Barn nr 9 hade en hörselålder 122 månader och
17
fick resultatet 17% korrekt uppfattade ord, vilket skiljde sig avsevärt från gruppen. Då barn
9:s resultat uteslöts blev r=0,78 (p<0,01). Även barn 3 (hörselålder 48 månader, resultat 30%
korrekt uppfattade ord) skiljde sig något från gruppen men bedömdes inte påverka lika
mycket och inkluderades därför.
Hörselålder i månader och % rätt ord
100
90
80
70
Barn
%
60
50
Linjär (Barn)
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110 120 130
Hörselålder
Figur 9. Plottad korrelation över barnens hörselålder och lyssnarnas medelandel korrekt uppfattade ord (i
procent), n=14.
Då hörselålder i månader och % rätt mening korrelerades erhölls ett negativt resultat, r =-0,28
(redovisas ej som figur). Även här skiljde sig barn nr 9 från gruppen (hörselålder 122 månader
och 6% rätt för mening). Då dennes resultat togs bort blev sambandet starkare, dock
fortfarande svagt, r =0,31 och ej signifikant.
4.9 Korrelation mellan kronologisk ålder i månader och VAS-skattning för ord
och mening
Figur 10 visar det plottade sambandet mellan barnens kronologiska ålder och lyssnarnas
medelskattningar på VAS (den upplevda talförståeligheten) för isolerade ord. Figuren visar
samtliga barns resultat och vid beräkning blev r=0,39. Ett av barnens resultat, barn 9, avvek
från resten av gruppens. Då sambandet beräknades utan barn 9:s resultat blev r=0,90 (p<0,01).
Detta visar att lyssnarna, på ordnivå, upplevde barnen som mer förståeliga ju äldre de blev
vilket också är naturligt eftersom de också hade haft sitt implantat längre och därmed haft
förutsättningar för att utveckla talat språk längre.
18
Kronologisk ålder i månader och VAS ord
10,0
9,0
8,0
VAS ord
7,0
6,0
Barn
5,0
Linjär (Barn)
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110 120 130 140 150 160
Kronologisk ålder
Figur10. Plottad korrelation över barnens kronologiska ålder och lyssnarnas VAS-medelskattningar för ord. Vid
koordinaterna VAS 5,8;Kronologisk ålder 68 månader, överlappar två barns resultat varandra, n=14.
Det fanns inget samband (r=-0,04) mellan kronologisk ålder och upplevd talförståelighet på
meningsnivå då hela gruppen inkluderades i beräkningen. Då barn 9 uteslöts blev r=0,47, ett
något högre men icke-signifikant resultat. Barnen upplevdes inte som mer förståeliga, när de
yttrade meningar, ju äldre de var.
4.10 Korrelation mellan kronologisk ålder i månader och procent rätt för ord
och mening
Figur 11 visar det plottade sambandet mellan barnens kronologiska ålder och korrekt andel
uppfattade ord (i procent). Figuren visar samtliga barns resultat. Vid beräkning av samband
blev r=0,11 och icke signifikant. Barn 9:s resultat avvek från resten av gruppens och vid
beräkning utan barn 9:s resultat blev r=0,73 (p<0,01), vilket visar att barnen blir mer
förståeliga på ordnivå ju äldre de blir.
Kronologisk ålder i månader och % rätt ord
100
90
80
70
%
60
Barn
50
Linjär (Barn)
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
Kronologisk ålder
Figur 11. Plottad korrelation över barnens kronologiska ålder och lyssnarnas medelandel korrekt uppfattade
ord (i procent), n=14.
19
Vid beräkning av samband mellan barnens kronologiska ålder och faktisk talförståelighet (i
procent) på meningsnivå blev r=–0,24 då barn 9:s resultat inkluderades och r=0,37 då det
exkluderades. Sambandet var svagt och icke signifikant. Utifrån dessa data blev barnen inte
mer förståeliga ju äldre de var.
4.11 Logopedbedömningar kontra naiva lyssnares skattningar
Då de kliniskt verksamma logopedernas bedömning på SIR korreleras med de naiva
lyssnarnas skattningar av ord och sammanhängande tal på VAS blir r=0,52 och ej signifikant,
se tabell 4 för aktuella siffror och figur 12 för plottad korrelation. SIR-resultatet är en
sammantagen bedömning av allt tal producerat under ett kontrollbesök hos logoped. Därmed
valdes att jämföra SIR-bedömningar med medelvärden av lyssnarnas sammantagna VASskattningar för ord och mening för att resultaten mer skulle likna en helhetsbedömning.
Resultaten pekar inte helt åt samma håll. Det finns flera anledningar som skulle kunna
förklara detta resultat, se diskussion.
Tabell 4. Logopedernas SIR-bedömning och lyssnarpanelens VAS-skattningar av barnen.
SIR
VAS
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9
B10
B11
B12
B13
B14
3
5,1
6
7
5
2,6
3
5,3
6
4,4
6
6,6
4
5,2
6
7,1
3
1,9
3
4,1
5
7,2
3
4,2
4
6,1
4
4
VAS
VAS och SIR
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Barn
Linjär (Barn)
0
1
2
3
4
5
6
SIR
Figur12. Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-skattningar, ett medel av ord och sammanhängande tal, och
logopedernas senaste SIR- bedömningar av barnen. Vid koordinaterna VAS ca 4; SIR 3, VAS ca 5; SIR 3 samt
VAS ca 7;SIR 6 överlappar två barns resultat, n=14.
4.12 Skolmiljö och kommunikation i hemmet
Av de 14 CI-deltagarna gick 5 barn i specialförskola eller förskola med resursavdelning, 3
barn gick i integrerad förskola, 3 barn gick i specialskola eller i hörselklass och 3 barn gick i
integrerad skola (se tabell 2). Av barnen kommunicerade 11 av 14 i huvudsak med talat språk
i hemmet (se tabell 2). Ett barn kommunicerade enbart med teckenspråk i hemmet och två
kommunicerade både med teckenspråk och talat språk.
5 DISKUSSION
5.1 Förutsättningar för studien
Talförståelighet hos svenska barn med CI är ännu ett relativt outforskat område. Vi har i våra
sökningar efter vetenskapliga studier endast funnit en studie där talförståelighet varit fokus
(Schmidt & Wahl, 2002). I studien undersöktes isolerade ord. Man fann stora variationer i
förståelighet hos barnen och kom fram till att tekniska aspekter inte kunde kopplas till barnets
20
prestation.
Att beskriva barn med CI som grupp är svårt då det förekommer stora variationer inom
gruppen. Gruppen barn med CI i Sverige är relativt liten vilket gör att det är svårt att få ihop
en homogen grupp, vilket skulle behövas för att kunna säga något om hur varje enskild
påverkande faktor spelar in i resultatet. Att gruppen är liten gör också att ett barns resultat kan
slå igenom och påverka gruppens resultat i allt för stor utsträckning.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Lyssnarnas bedömningar
Lyssnarna förstod i snitt 63 procent både av barnens yttrade ord och meningar, vilket visar att
lyssnarna förstod barnen lika bra på ordnivå som på meningsnivå. Vid skattning, d.v.s.
upplevd talförståelighet, fick barnen i snitt något högre resultat för ord än för meningar.
Lyssnarna upplevde därmed att barnen var lättare att förstå på ordnivå än meningsnivå.
Lyssnarna var också mer samstämmiga vad gäller isolerade ord än sammanhängande tal, både
då de skattade och då de skrev ned vad de hade hört (procent rätt). Detta innebär troligen att
orden var lättare att bedöma än det sammanhängande talet eller att lyssnarna förstod barnen
bättre då de yttrade isolerade ord och därmed gjorde färre chansningar.
Skattningar och procent rätt stämde överlag väl överens och gav höga korrelationer, särskilt
för isolerade ord. Detta innebär alltså att lyssnarnas skattningar (den upplevda förståeligheten)
är ett tillförlitligt mått också på faktisk förståelighet. Detta resultat överensstämmer med
resultat från tidigare studier (Peng et al, 2004). De menar att skattning, som är mindre
tidsödande än nedskrivning av ord, tillfredsställande kan användas för att predicera andel rätt.
Vid ett antal tillfällen skiljer sig dock lyssnarnas skattningar och andelen rätt åt. Vid några
tillfällen har lyssnare skattat högt och har skrivit ned fel ord eller mening. Exempel på ordnivå
är att ”katt” uppfattades som ”gott” och ”tack” av två olika lyssnare och skattades 10,0
respektive 9,0 på VA-skalan. Ett annat exempel är att ett barn som yttrade "garaget", av så
gott som alla lyssnare uppfattades som "kalaset”, åter blev skattningen hög och ordet fel. På
meningsnivå finns exempel där ”Och en tjej blev rädd” uppfattades som ”Varför blev du
rädd?” och skattades som 9,8. I de fall lyssnarna skattade högt på felaktigt uppfattat yttrande
var det felaktiga svaret ofta nära det korrekta yttrandet eller så hade lyssnaren hört yttrandet
korrekt men tolkat det felaktigt eller utelämnat tolkning. Ett exempel på ett yttrande som
krävde en tolkning hos lyssnarna var "han ringer brandvågorna" med betydelsen "han ringer
brandkåren". Det finns även exempel på att lyssnare har skattat lågt och skrivit ned rätt ord
eller mening. Det finns inget uppenbart mönster hos de lyssnarna där dessa företeelser
noterats. En del av förklaringen till låga skattningar och korrekta svar kan vara att lyssnarna
uppmanades att gissa hellre än lämna blankt.
5.2.2 Barnens resultat för isolerade ord och sammanhängande tal
Vi hade förväntat oss att barnen överlag, det vill säga för både faktisk talförståelighet (andel
rätt i procent) och upplevd talförståelighet (skattning på VAS), skulle få bättre resultat för
isolerade ord än för sammanhängande tal. Detta var också logopederna på CI-teamet
Stockholms erfarenheter och även det intryck vi fick då vi träffade barnen vid inspelning av
talmaterialet. Våra data visade att så inte är fallet för denna grupp. Barnen skattades för visso
något högre på ordnivå än på meningsnivå, men andelen rätt var den samma för isolerade ord
och sammanhängande tal. Det finns dock ett antal faktorer som kan ha påverkat resultatet,
varför det bör tolkas med försiktighet.
21
Först och främst kan man tänka sig att förklaringen finns i metoden. Dels är sammanslagning
av individerna i gruppens resultat inte optimalt eftersom så stora variationer föreligger. En
annan möjlig förklaring är att förutsättningarna för ord och mening var olika vid lyssningen.
Lyssnarna fick höra meningarna två gånger och orden bara en gång. Tanken var att lyssnarna
vid de längre yttrandena behövde mer stöd för minnet än för yttranden bestående av isolerade
ord. Peng et al (2004) fann i sin studie, där man lät lyssnare höra, skriva ned och skatta varje
mening två gånger i följd, att resultatet för den andra gången blev signifikant högre än den
första, både vad gäller korrekthet och skattning. Detta kan ha bidragit till att resultatet för
sammanhängande tal i föreliggande studie nådde samma nivå för procent rätt som isolerade
ord. En ytterligare aspekt rörande metoden är att det i sammanhängande tal, jämfört med
isolerade ord, ingår fler parametrar för lyssnaren att ta hänsyn till angående talförståeligheten,
vilket leder till svårigheter att jämföra de två. I isolerade ord är det främst uttalet som blir
bedömt medan det sammanhängande talet innehåller fler påverkande faktorer, så som syntax
och koartikulation över ordgränser. Även prosodin kan påverka talförståeligheten i
sammanhängande tal.
Vidare observerades under inspelning av talmaterialet att några av barnens sammanhängande
tal var mer likt isolerade ord i följd än verkligt sammanhängande tal som bl.a. karaktäriseras
av koartikulation över ordgränser. Att producera sammanhängande tal föreföll mödosamt för
dessa. Två av dessa barn producerade mindre tal, kortare meningar och alla upplevdes ha
mycket begränsat aktivt ordförråd för tal. Exempel på detta var yttrandet ”Apa-äta-banan”,
vilken var en av de två meningar barnet totalt yttrade under inspelningssessionen. Alla
lyssnare hade 100% rätt på denna mening och de skattade också meningen högt. Varje ord
uttalades med stor noggrannhet och paus emellan vilket gör att dessa yttranden blir ett
mellanting mellan en räcka av isolerade ord och sammanhängande tal, och kanske snarare hör
till kategorin ord. Lyssnarna fick tid att begrunda varje ord för sig samtidigt som de kan fylla i
luckor/svårförståeliga ord och tolka avvikande syntax, med hjälp av sammanhanget. Ett annat
exempel är yttrandet ”Polisen-säger-nej-du-får-inte-hå”. Nästan alla lyssnare fick alla rätt på
denna mening. Här är det tydligt att sammanhanget kompenserar för det avvikande uttalet av
”gå”. Skulle ”gå” uttalas ”hå” då lyssnarna bedömde de isolerade orden, hade lyssnarna
troligen blivit tvungna att gissa, och det är inte alls säkert att de hade gissat rätt. Barnen som
uttryckt sig på detta sätt fick hög procent rätt, frågan är bara om det är ett resultat som går att
applicera på verkligheten. Vår upplevelse är att så inte är fallet och ännu mindre troligt är att
lyssnarna, som inte har träning i att lyssna till barn med avvikande tal, i en situation där de
fick interagera med barnen skulle uppleva dem som så förståeliga som resultaten antyder.
Gemensamt för dessa barn är att de alla är yngre och troligen är mitt i en utvecklingsfas, de
har ännu inte utvecklat och automatiserat mer avancerat talat språk ännu. För en del av de
äldre barnen uppmärksammades motsatt förhållande, d.v.s. att vi vid inspelningstillfället
upplevde att barnen var mycket förståeliga. De uttryckte sig obehindrat och i långa meningar.
I resultatet framkommer det inte vidare tydligt att dessa barn var så förståeliga som de
upplevdes, ej heller skillnaden mellan dem och de vi upplevde som svårförståeliga. De fick
förvisso stor andel rätt och skattades högt, men de barn som vi upplevde som svårförståeliga
har fått lika stor andel rätt, eller större. Kanske är resultatet ändå inte orimligt, vid närmare
eftertanke. Barnen vi upplevde som mycket förståeliga talade, som nämnts, obehindrat. En
tanke skulle kunna vara att de lite äldre barnen har ett större ordförråd och uttrycker sig med
mindre frekvent förekommande ord, vilket skulle kunna göra det svårare för lyssnaren att höra
det sagda. De producerade också mera tal med ofullständiga meningar med
korrigeringar/omtagningar som är naturligt förekommande i spontant tal. De var vana talare
och behövde inte koncentrera sig på de basala delarna av talproduktionen i lika hög grad,
vilket också märktes på tidsåtgången. De äldre/mer förståeliga barnen behövde ungefär 10
22
minuter för att genomföra orddelen medan de yngre behövde uppåt 30 minuter. Eventuellt
påverkade redigeringen förståeligheten i det sammanhängande talet, i synnerhet för längre
yttranden, då de i vissa fall fick kortas ned för att matcha de andra barnens yttranden.
5.2.3 Hörselålder och kronologisk ålder
Det äldsta barnet som också haft sitt implantat längst fick överlag mycket låga resultat av
lyssnarna och skiljde sig därmed markant från de andra CI-deltagarna, vilket ytterligare
bidrog till spridningen. Det bör dock nämnas att etiologin för detta barn var meningit. Enligt
de kliniskt verksamma logopederna på CI-teamet Stockholm är barn som till följd av meningit
blivit döva de som erhåller de lägsta men också de bästa resultaten på SIR. Inför studien
diskuterades huruvida detta barn skulle tas med eller ej då logopedernas erfarenheter var att
stora svårigheter förelåg beträffande talförståeligheten. Vi beslutade då att vi inte ville
exkludera detta barn eftersom han är representativ dels för variationen inom gruppen barn
med CI och dels för undergruppen med etiologin meningit. Förutom att etiologin kan spela in
måste tilläggas att tekniken vad gäller CI-operationer, implantaten och stimuleringsmetoderna
har utvecklats sedan detta barn fick sitt implantat (Johansson I, 2006) Vid inspelningstillfället
visade det sig att barnet var mycket positiv till att delta i studien men att testningen skulle ske
via teckentolk. Utifrån resultatet märks att detta barns resultat skiljer sig mycket från övriga
gruppdeltagares, vilket säger mycket om hur stora svårigheterna med talat språk kan vara. Det
som talar emot att barnet skulle tas med var att tillvägagångssättet för inhämtningen av tal
blev något annorlunda än för övriga barn. Teckentolken översatte det barnet sade, och det var
på så vis vi fick fram innehållet som annars inte hade varit möjligt. Tolken var med på barnets
initiativ och fick instruktioner om att översätta yttrandena så exakt som möjligt, varken
förändra yttrandena genom att lägga till eller ta bort information. Tolkens yttranden var alltså
de som senare användes som rättningsmall.
För gruppen i övrigt kan på goda grunder sägas att talförståeligheten ökar med
användningstiden, som vi har valt att kalla hörselålder, och kronologisk ålder. Detta stämmer
överens med tidigare forskning (McDonald Connor et al, 2006; Flipsen & Colvard, 2006) och
är naturligt, ju längre tid man har hört/använt sitt implantat desto mer har man tränat på att
uppleva tal och själv producera tal. Våra resultat visar på starkt samband, både vad gäller
skattning av talförståeligheten (VAS) och andel rätt (i procent), för ord men inte för meningar.
Orsaken till detta är mycket troligt svårigheterna att utarbeta och renodla metoden för att testa
sammanhängande tal.
5.2.4 SIR och VAS
Logopedernas bedömningar på SIR-skalan stämde inte helt överens med de naiva lyssnarnas
bedömningar på VA-skalan. Exempelvis skattades ett barn på nivå 5 på SIR-skalan av
logoped, d.v.s. näst högsta graden, medan resultatet från lyssnarskattningen är lågt för både
isolerade ord och sammanhängande tal. Författarnas upplevelse vid inspelningstillfället var att
barnet var förståeligt. En lyssnare kommenterade efter bedömningen att hon kanske bedömt
ett barn för hårt då hon tyckte att talet var oklart men ej svårt att förstå. Detta stämmer väl
överens med våra tankar om att barnets resultat kan ha påverkats av att denne hade tydliga
avvikelser i talet som inte kunde kopplas till CI-användning.
Det finns flera troliga orsaker till att logopedbedömningarna och lyssnarnas skattningar
skiljde sig åt. Till exempel kan det bero på att skalorna inte är förenliga eller på de olika sätten
bedömningarna gjorts. Logopedbedömningarna på SIR är en helhetsbedömning av barnets
förmåga att uttrycka sig i tal. Perspektivet i SIR-bedömningen är att logopeden graderar hur
förståeligt barnet är för andra lyssnare, där en hög grad på SIR innebär att barnet bedöms vara
23
förståeligt för lyssnare utan erfarenhet av hörselskadade och dövas tal. Det är därmed inte
bara logopedens egen upplevelse av barnets tal som vägs in i bedömningen. Vidare görs SIRbedömningen under kontrollbesök där logopeden också ser barnet, vilket gör det omöjligt att
bortse ifrån barnets övriga förmåga att kommunicera. Gester, mimik och situation gör att
bedömningen inte enbart kan sägas avse talförståeligheten. När de naiva lyssnarna bedömde
barnens bidrag hade de inte tillgång till annan information än själva talet. Att en VA-skala
valdes berodde på dess tillgänglighet, att lyssnarna inte behövde sätta sig in i kriterier som vid
bedömning med exempelvis SIR, som hade inneburit en orimlig belastning för lyssnarna. För
att VAS-resultatet skulle något mer likna en helhetsbedömning användes vid jämförelse med
SIR ett sammantaget VAS-medelvärde för isolerade ord och sammanhängande tal för varje
barn.
En annan orsak till att resultaten inte stämmer överens kan vara att logopederna, till skillnad
från lyssnarna hade erfarenhet av att lyssna på och bedöma hörselskadades och dövas tal och
därför kunde bortse från talavvikelser som inte kunde kopplas till hörselnedsättningen.
Skattning av naiva lyssnare bör ge en mer realistisk bild av hur väl barn med CI lyckas
kommunicera i den hörande världen än logopeders skattning på SIR. SIR är ett redskap som
kanske framför allt är värdefullt i det kliniska arbetet för att mäta ett barns utveckling över tid.
SIR innehåller kriterier vilket är mycket bra för att tydligt kunna beskriva vad ett barn kan. En
nackdel med SIR är att skalan, till skillnad från VAS, har diskreta steg vilket gör den grov.
Instruktioner finns att alltid välja det lägre alternativet vilket leder till att graderna innefattar
både de som är den aktuella graden och de som precis inte kvalar in för en högre grad.
Spännvidden inom graderna blir stor. VAS-skattningen är mindre grov men också mer känslig
för variationer mellan bedömare då inga kriterier finns och skattningen därmed blir mer
godtycklig. Vi tänker oss att ett bra alternativ vid klinisk bedömning i framtiden skulle kunna
vara en hybrid mellan de två skalorna. En kontinuerlig skala med diskret utsatta kriterier där
man kan se hur nära ett enskilt barn är att uppnå ett visst kriterium. Detta skulle då minska
skillnaderna inom en och samma grad samtidigt som även små framsteg skulle bli synbara.
5.2.5 Skolmiljö och kommunikation i hemmet
Tidigare studier av barn med CI:s talproduktion visar att de barn som går i integrerad
skolmiljö, och därmed utsätts för talat språk i en högre grad, har något bättre resultat (t.ex.
Borg et al, 2005). Vad gäller vår testgrupp kan inga slutsatser om inverkan av språkmiljö dras
utifrån barnens resultat då skolmiljö inte kan särskiljas från övriga inverkande faktorer. Då ett
av våra inklusionskriterier var att barnen skulle vara heltidsanvändare är det rimligt att tro att
de flesta av barnen är aktiva talspråksanvändare och vistas i en oral miljö under en stor del av
dagarna.
5.3 Material- och metoddiskussion
Det har varit svårt att välja material och metod till denna studie, eftersom det finns relativt lite
forskning, i synnerhet för sammanhängande tal. Dessutom har man i de studier som gjorts inte
utförligt beskrivit hur man gått tillväga och ibland ej heller vilket material som använts,
alternativt att materialet varit ett som inte brukas kliniskt i Sverige. Det vi ville undersöka har
inte heller varit exakt samma som andra studier tidigare undersökt vilket ytterligare försvårar.
Av dessa anledningar har det inte varit möjligt att utgå från en tidigare beprövad metod vilket
innebär att resultaten får tolkas med försiktighet.
5.3.1 Material för isolerade ord
För elicitering av isolerade ord valdes Hellquist fonemtest, kortversionen. Bland annat valdes
fonemtestet för att det efter kontakt med logopeden på öronkliniken vid Lunds
24
Universitetssjukhus, Ursula Willstedt-Svensson, framkom att det var detta material man
använt i Schmidt & Wahl (2002). Vidare resonerade vi att Hellquist fonemtest är ett
förhållandevis stort material med tydliga bilder. På CI-teamet i Stockholm använder man ca
tio ord ur Hellquist fonemtest vid kontrollbesök. Därmed är barnen till viss del bekanta med
materialet. Detta skulle kunna ses som en nackdel då barnen kan anses tränat på orden. Vår
bedömning var dock att materialet kunde användas då kontrollbesöken sker sällan och
övervägande del inte är bekant för barnen. Dessutom ansåg vi att fonemtestet innehåller
frekvent förekommande vardagsord och barnen med CI därmed, likväl som normalhörande
barn, kan ha tränat dessa med sina föräldrar som en naturligt förekommande del i tal- och
språkutvecklingen. Syftet med materialet var endast att locka fram isolerade ord och inte gå
vidare med analys så ur den synvinkeln var själva materialet av underordnad betydelse.
Anpassningen av Hellquist fonemtest skedde med syfte att underlätta för barnen att behålla
koncentrationen, dra ned talhastigheten samt minska tal utöver stimulusordet. Omfattningen
av det valda materialet var viktigt då vi hade uppmanats av logopederna på CI-teamet att vara
förberedda på att få fram allt från inget talmaterial alls till precis allt vi efterfrågade. Med
Hellquist var tanken att det var så pass stort att vi kunde gardera oss så att vi trots varierande
medverkan av barnen, överlappande tal, störande bakgrundsljud, otillräcklig talstyrka m.m.
ändå skulle ha ett stort material att göra urvalet ifrån. Att urvalet skulle vara stort var viktigt
för att det skulle bli stor spridning och inlärningseffekten för lyssnarna därmed skulle
minimeras. Varje ord fick högst förekomma totalt tre gånger (Fryauf-Bertschy et al, 1997). Vi
ville använda ett material där orden var jämlika t.ex. vad gäller artikulatorisk svårighetsgrad,
frekvens och längd. Då vi inte lyckades hitta ett material som helt överensstämde med våra
önskemål beslutade vi att använda Hellquist som är ett material som kan användas för att
locka fram tal redan hos mycket små barn, ämnesbredden är stor och många av orden frekvent
förekommande. Vad gäller längden på orden i Hellquist kortversion finns sju trestaviga ord
(resten ett- och tvåstaviga). Enligt Borg et al (2005) är ord med en och tre stavelser svårare att
producera än ord med två stavelser och vi ville kontrollera åtminstone så att inte vissa barn
fick många trestaviga ord och vissa inga då det fanns så få. Orden med tre stavelser tilldelades
därmed barnen separat.
Vi upplevde att Hellquist fonemtest som material fungerade mycket bra i syfte att locka fram
isolerade ord. Två bilder ur materialet fick dock uteslutas då inget av barnen yttrade målordet.
Vi kan i efterhand dock känna att det hade varit bra att använda ett ännu större material
innehållande fler bilder, då inlärningseffekt hos lyssnarna kunde anas trots att detta var en
aspekt vi tog stor hänsyn till, ett ord fick maximalt förekomma tre gånger totalt i
lyssnarmaterialet. Någon lyssnare påpekade även detta faktum efter bedömningen, att de
kunnat ana sig till ett ord med ledning av att det hade förekommit två gånger tidigare. Det
som talar emot att använda ett större material, exempelvis Hellquists stora version som
innehåller 99 bilder är att belastningen för de yngre barnen hade blivit orimlig. Ett av de yngre
barnen kommenterade materialet (trots att det var kortversionen) under inspelningen redan
efter ca 15 bilder och sade ”Jag tycker att det är många”. En nackdel, som inte egentligen har
med Hellquist fonemtest som material i sig att göra, var att bläddrandet hördes på
inspelningen trots att det gjordes med stor försiktighet. I det fall liknande studier skulle
upprepas, skulle därför ett material med lösa bilder med fördel användas för att på så sätt
underlätta och minska antalet yttranden som måste redigeras bort p.g.a. störande ljud i
samband med att målordet yttras.
5.3.2 Material för sammanhängande tal
För bedömning av det sammanhängande talet beslutades att temabilder ur Nya Nelli skulle
användas. Fördelarna med Nya Nelli som material är att det passar barn i alla åldrar (barnen
25
anpassar själva uppgiften efter egen förmåga) och det kan generera många unika yttranden.
Materialet är också tillräckligt fritt i sin utformning, vilket gör att yttrandena troligen ger en
bild av barnens spontana tal i naturliga talsituationer. Med en händelsebild och med
situationen som hjälp skulle vi dessutom lättare kunna tolka svårförståeliga yttranden och
upprätta rättningsmall inför lyssnarbedömningen.
Till en början övervägdes att ha ett styrt material, där målmeningar redan fanns, för
inhämtning av sammanhängande tal. Med ett styrt material skulle inte tolkning av
svårförståeliga yttranden behöva göras och risken för feltolkningar av testledarna minimeras.
Vidare skulle meningarna bli likvärdiga vad gäller längd och syntaktisk komplexitet.
Variationerna inom testgruppen innebar dock svårigheter att hitta ett styrt material som
passade olika åldrar på en och samma gång. Materialet måste ställa lagom höga krav på de
olika barnen, t.ex. vad gäller koncentration, belastning och språklig förmåga. Ett styrt material
med målmeningar hade behövt vara motsvarande Hellquist fonemtest i omfattning, för att
inlärningseffekt hos lyssnarna skulle kunna undvikas. Meningar är troligen ännu känsligare
för inlärningseffekt än ord.
Vi hade också tankar om att barnen fritt skulle få berätta utifrån ett tema, till exempel hur det
egna rummet såg ut. Att fritt beskriva sitt eget rum, resonerade vi dock sedan skulle vara en
alltför abstrakt uppgift, framför allt för de mindre barnen. Vidare resonerade vi att det skulle
bli svårt att upprätta rättningsmall om barnen hade fått tala fritt om sitt rum då vi aldrig sett
rummet och inte hade något att jämföra med.
I efterhand kan konstateras att det utifrån temabilderna var svårt att få fram fullständiga
meningar samt att det trots att vi använde två olika bilder fanns för få teman att berätta kring.
Barnen uttryckte sig likartat och föredrog vissa ämnen framför andra. Detta kan tänkas bero
på att Nya Nelli, som test, används vid utredning av barn med språkstörning och testet är
konstruerat för att locka barnet att ta sig an bilden efter ett särskilt mönster, t.ex. börja med
centralhändelsen. Även om inte exakt samma yttrande förekom flera gånger, kan viss
inlärningseffekt hos lyssnarna anas. Eftersom lyssnarna fick ett sammanhang, t.ex. skridskor,
skidor och is kunde de efterhand göra gissningar som stämde förhållandevis väl överens med
barnens yttranden.
5.3.3 Metod
Testmetoden är influerad av flera olika metoder som använts i tidigare studier inom området.
(Fryauf-Bertschy et al, 1997; Schmidt & Wahl, 2002; Peng et al, 2004; Flipsen, 2006). Inför
lyssnarpanelens bedömning valdes i denna studie att blanda barnens bidrag/yttrande så att
varje barn ej framförde fler än två yttranden i följd. Att två yttranden i följd förekom var inte
heller önskvärt och kontrollerades för så långt det var möjligt. En annan modell som
övervägdes var att lyssnaren fick höra ett barns alla bidrag i följd. Lyssnaren skulle därmed få
chans att lyssna in sig på barnet, vilket skulle kunna tänkas vara mer likt ett verkligt samtal.
Eventuellt skulle detta kunna underlätta och göra det lättare för lyssnaren att exkludera
faktorer så som röststyrka, röstkvalitet och tempo. En helhetsbedömning skulle också på så
sätt kunna göras för varje barn och denna bedömning skulle därmed på ett bättre sätt kunna
jämföras med logopedernas bedömning på SIR-skalan.
Att vi valde att låta lyssnarna höra varje ord endast en gång berodde mycket på att vi ville
begränsa tiden för lyssning och samtidigt låta lyssnarna bedöma många ord. Schmidt & Wahl
(2002) nämner i sin studie att lyssnarna hade synpunkter på lyssningens längd och
rekommenderar att tidsåtgången inte bör vara mer än ca 45 minuter. I övrigt ville vi ta reda på
26
den direkta förståeligheten, d.v.s. vad en lyssnare omedelbart förstår. Vi tänkte att man
förvisso i verkliga livet har en chans att fråga om då man inte hör vad någon säger, samtidigt
som vi tänkte att det barnets sammantagna resultat skulle ge en bra bild över hur förståeligt
barnet faktiskt var. Vi tänkte att om man behöver fråga om vad någon säger efter varje
yttrande så kan inte talförståeligheten vara särskilt hög. Eftersom längre yttranden innebär
ökad belastning att auditivt ta in och tolka jämfört med enstaka ord ville vi ge lyssnarna en
andra chans att höra meningarna. Detta kan ha varit en bidragande orsak till att resultaten för
den faktiska talförståeligheten (i procent) för sammanhängande tal blev lika hög som den
faktiska talförståeligheten för isolerade ord.
Att i studien använda naiva lyssnare för bedömning tror vi har varit bra. De ger inblick i hur
förståeliga barnen är i det hörande samhället. Vi upplevde också att det var bra att använda en
VA-skala för skattning av talförståeligheten. Den är kontinuerlig och mer känslig än t.ex. SIR.
Från början var tanken att lyssnarna också skulle skatta barnen med SIR. Efter närmare
begrundan beslöt vi dock att belastningen skulle bli för stor för lyssnarna eftersom de skulle
bli tvungna att sätta sig in i kriterierna så pass väl att de hade dem klart för sig vid varje
skattning.
Inhämtning av talmaterial för vår studie skedde i direkt anslutning till att barnen testades för
annan studie (Molde & Ristolainen, 2007). Detta kan tänkas haft en påverkan på
koncentrationen och motivation hos barnen. Inspelningarna utfördes under dagtid för att
barnen skulle orka medverka. Vi fick på så sätt också inblick i deras språkmiljö utanför
hemmet, förskolorna/skolorna fick också möjlighet att beskriva för oss hur de profilerade sig.
Inför inspelningarna tillfrågades barnen om de önskade att en personal skulle närvara i
rummet. De allra flesta barn och personal kom överens om att barnet skulle träffa oss själva.
Vid de få tillfällen som personal närvarade noterades skillnad i kvalitet och kvantitet i det
erhållna talmaterialet. Exempelvis fick stora delar i efterhand tas bort p.g.a. otillräcklig
röststyrka samt att färre bilder benämndes. Trots att inspelning skedde i avskilt rum var det
svårt att eliminera bakgrundsljud. Eftersom vi besökte barnen i förskolan/skolan fanns mycket
ljud runtomkring, från barn som var på rast o.s.v. Vid redigering fick även mycket talmaterial
uteslutas då barnet själv, eller andra närvarande i rummet gjorde ljud ifrån sig. Vi ville också
undvika att korrigera barnet genom att exempelvis säga åt dem att sitta still, inte dunka i
bordet, röra inspelningsutrustningen för att de inte skulle tappa motivationen.
5.4 Urval och representativitet
Antalet tillfrågade barn och antalet som faktiskt deltog skiljde sig mycket åt. Vi tänker att
grunden till detta kan finnas i att barn med CI som grupp är liten och får många förfrågningar
om att delta i olika projekt. Många gånger är säkert motiven tydliga och familjen kan se på
vilket sätt det skulle gynna barn med CI som grupp att delta, medan det kan vara svårt att se
hur det skulle gynna deras eget barn direkt och detta måste naturligtvis respekteras. Utifrån
vår rekrytering av de barn som ingick i studien, kan man tänka sig att det överlag är de barn
som haft god nytta av sitt implantat som deltar. Man kan vidare tänka sig att de föräldrar som
anmält sina barn har ett stort intresse av och är motiverade till aktiv användning av talat språk.
Huruvida resultatet från vår testgrupp är representativt för hela gruppen barn med CI är
osäkert. Gruppen är liten till antalet och heterogen i de flesta avseenden. Resultatet beskriver
endast denna grupp med barn, och egentligen bara denna grupp just nu då barnen fortfarande
utvecklas mycket. Vi anser att vår studie är av pilotkaraktär. Bättre metoder för hur man
undersöker talförståelighet måste utarbetas, särskilt vad gäller sammanhängande tal. Vi har
haft svårt att hitta studier där man tidigare undersökt det som vi ämnade undersöka och i de få
27
vi funnit har information om material och tillvägagångssätt varit knapphändig. Vi har hela
vägen ställts inför dilemman kring metoden och blivit tvungna att fatta beslut som inte alltid
varit optimala för exempelvis validiteten. Många tankar har växt fram under processen
framför allt om hur vi inte skulle göra om vi gjorde studien på nytt.
5.5 Vidare forskning
I det fall en liknande, mer omfattande studie skulle göras skulle det vara intressant att testa
olika typer av sammanhängande tal. Detta då författarna uppmärksammande viss skillnad i
förståelighet vid exempelvis styrt sammanhängande tal, likt det vi fått fram utifrån Nya Nelli,
spontant tal där ämnet fick väljas fritt och socialt småprat. En ytterligare typ för jämförelse
skulle kunna vara att jämföra de ovan nämnda typer av sammanhängande tal med tal utifrån
material där man utgått från modellmeningar. Skillnaden mellan styrt tal och spontant tal
kring ett självvalt ämne skulle t.ex. kunna vara att talförståeligheten blir högre då man har
chans att välja ämne själv. Väljer man ett ämne man är intresserad av och har pratat om
många gånger innebär det eventuellt större automatik i uttal och syntax. Sammanhängande tal
är det som bäst beskriver verkligheten och borde därmed utgöra grunden för framtida
forskning kring talförståelighet hos barn med CI.
6 SLUTSATSER
För att kunna dra slutsatser om talförståeligheten hos barn med CI vore det önskvärt att
undersöka en grupp med större antal barn. Dessutom skulle det vara värdefullt att jämföra
barn med CI:s resultat med en kontrollgrupp bestående av normalhörande barn, matchade för
hörselålder hos CI-deltagarna. Utifrån vår testgrupp kan dock slutsatsen dras att resultaten för
isolerade ord är tydliga medan de för sammanhängande tal är mer svårtolkade. Att barnen var
lika förståeliga vad gäller sammanhängande tal som isolerade ord beror troligtvis på
mätmetoden. Sammanhängande tal beskriver verkligheten bättre än isolerade ord varför detta
med fördel utgör grund för studier av talförståelighet. För att kunna dra slutsatser om barn
med CI:s talförståelighet vad gäller sammanhängande tal behöver metoden bearbetas och
förfinas för att ge tillförlitliga resultat. Utifrån resultaten kan, med undantag, slutsatsen dras
att längre tid med CI ger bättre talförståelighet, vilket överensstämmer med tidigare forskning
och därmed var förväntat.
7 TACK
Tack till deltagande barn och föräldrar, förskole- och skolpersonal för mottagande och visat
intresse, handledare Britta Hammarberg och Ulrika Johansson, Britt Hellquist för tillstånd om
undantag att modifiera material, Mats Nilsson för statistisk konsultation, lyssnardeltagare
samt Henrik Reinert för hjälp med redigering av talmaterial.
28
8 REFERENSER
Ahlström M, Preisler G, Tvingstedt AL (1999): Cochleaimplantat på barn - en psykosocial
uppföljningsstudie, delstudie III Kommunikation och samspel i förskolemiljön.
Socialstyrelsen (1999:01): Stimulansbidrag för habilitering och rehabilitering.
Allen M C, Nikolopoulos T P, O’Donoghue G M (1998): Speech Intelligibility in Children
After Cochlear Implantation. The American Journal of Otology, 19, 742-746.
Allen C, Nikolopoulos T P, Dyar D, O’Donoghue G M (2001): Reliability of a Rating Scale
for Measuring Speech Intelligibility After Pediatric Cochlear Implantation. Otology &
Neurotology, 22, 631-633.
Borg E, McAllister R, Edqvist G, Reinholdsson A-C, Risberg A, (2005): Hörselskadade barns
språkutveckling (HSS) Fördjupningstester. Ahlséns Forskningsinstitut Rapport 9A, Örebro
universitet.
Bowen, C (2006): Speech Intelligibility from 12 to 48 months.
http://www.helpforkidsspeech.org/articles/detail.cfm?TextID=555/. Hämtad februari, 2007.
Calmels M-N, Saliba I, Wanna G, Cochard N, Fillaux J, Deguine O, Fraysse B (2004):
Speech Perception and Speech Intelligibility in Children After Cochlear Implantation.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 68, 347-351.
Coplan J, Gleason J R (1988): Unclear Speech: Recognition and Significance of
Unintelligible Speech in Preschool Children. Pediatrics, 82, 447-452.
Elfenbein JL, Hardin-Jones MA, Davis JM (1994): Oral Communication Skills of Who Are
Hard of Hearing. Journal of Speech and Hearing Reserarch; 37: 216-226
Flipsen P JR (2006): Measuring the Intelligibility of Conversational Speech in Children.
Clinical Linguistics & Phonetics, 20(4), 303-312.
Flipsen P JR, Colvard L (2006): Intelligibility of Conversational Speech Produced by
Children with Cochlear Implants. Journal of Communication Disorders, 39, 93-108.
Frayauf- Bertschy H, Tyler R S, Kelsay D M R, Gantz B J, Woodworth G G (1997): Cochlear
Implant Use by Prelingually Deafened Children: The Influences of Age at Implant and Length
of Device Use. Journal of Speech Language, and Hearing Research, 40, 183-199.
Geers A E (2004): Speech, Language, and Reading Skills After Early Cochlear Implantation.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 130, 634-638.
Inscoe J (1999): Communication Outcomes after Paediatric Cochlear Implantation.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 47(2), 195-200.
Johansson I (2006): Små döva barn med cochleaimplantat; En utmaning
barnspråksforskningen. Freelance Plenarföredrag.
för
Johansson I, Johansson U, Karltorp E, Östlund E (2006): Projektrapport 5a, Talutveckling hos
små barn med cochleaimplantat; en interventionsstudie. Karolinska Universitetssjukhuset,
29
Huddinge, sektionen för cochleaimplantat.
Johansson U (feb-maj 2007). Personlig kommunikation. Karolinska Universitetssjukhuset,
Huddinge, sektionen för cochleaimplantat.
McDonald Connor C, Heiber S, Arts H A, Zwolan T A (2000): Speech, Vocabulary, and the
Education of Children Using Cochlear Implants: Oral or Total Communication? Journal of
Speech, Language, and Hearing Research, 43, 1185-1204.
McDonald C, Craig HK, Raudenbush SW, Heavner K, Zwolan TA (2006): The Age at Which
Young Deaf Children Recive Cochlear Implants and Their Vocabularry and SpeechProduction Growth: Is There an Added Value for Early Implantation? Ear & Hearing
2006;27;628-644.
Miyamoto RT, Osberger MJ, Robbins AM, Myres WA, Kessler K (1993): Prelingually
Deafened Children´s Performance with the Nucleus Multichannel Coclear Implant. American
Journal of Otology; 14, 437-445.
Molde C, Ristolainen L (2007): Grammatisk förmåga och språklig medvetenhet hos barn med
cochleaimplantat. Magisteruppsats, Logopedprogrammet, Karolinska Institutet.
O’Donoghue G M, Nikolopoulos T P, Archbold S M, Tait M (1999): Cochlear Implants in
Young Children: The Relationship between Speech Perception and Speech Intelligibility. Ear
and Hearing, 20(5), 419-425.
Osberger M J, Maso M, Sam L K (1993): Speech Intelligibility of Children with Cochlear
Implants, Tactile Aids, or Hearing Aids. Journal of Speech and Hearing Research, 36, 186203.
Pascoe, M (2005): What is intelligibility? http://www.apraxiakids.org /site/c.chKMIOP!!sE/b.
980831/apps/s/content.asp?ct=911039 Hämtad februari, 2007.
Peng S-C, Spencer L J, Tomblin J B (2004): Speech Intelligibility of Pediatric Cochlear
Implant Recipients with 7 Years of Device Experience. Journal of Speech, Language, and
Hearing Research, 47, 1227-1236.
Ramirez Inscoe J M, Nikolopoulos T P (2004): Cochlear Implantation in Children Deafened
by Cytomegalovirus: Speech Perception and Speech Intelligibility Outcomes. Otology &
Neurotology, 25, 487-482.
Schauwers K, Gillis S, Daemers K, De Beukelaer C, De Ceulaer G, Yperman M, Govaerts P J
(2004): Normal Hearing and Language Development in a Deaf-Born Child. Otology &
Neurotology, 25, 924-929.
Schmidt A, Wahl K (2002): Talförståelighet hos barn med cochleaimplantat. Vetenskapligt
arbete, Audionomutbildningen, Lunds Universitet.
Socialstyrelsen (2000:06): Stimulansbidrag för habilitering och rehabilitering. Vårdprogram
för behandling av döva barn med cochleaimplantat.
30
Svedberg A (2005): Hjälpmedel som underlättar vardagen. Intervju i tidningen Apoteket nr
4/2005.
Tobey E A, Rekart D, Buckley K, Geers A E (2004): Mode of Communication and Classroom
Placement Impact on Speech Intelligibility. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 130, 639-643.
Tomblin J B, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B (1999): A Comparison of Language
Achievement in Chilren With Cochlear Implants and Children Using Hearing Aids. Journal of
Speech, Language, and Hearing Research, 42, 497-511.
Tye-Murray N (2003): Conversational Fluency of Children Who Use Cochlear Implants. Ear
and Hearing, 24(1) Suppl, 82S-89S.
Tye-Murray N, Spencer L, Woodworth GG (1995): Aquisition of Speech by Children Who
Have Prolonged Cochlear Implant Experience. Journal of Speech and Hearing Research, 38,
327-337.
Material
Hellquist Bengt, Hellquist Britt (1999): Hellquist fonemtest, Pedagogisk design.
Holmberg E, Sahlén B (2000): Nya Nelli, Pedagogisk design.
Broschyrer
Hörselskadades Riksförbund, HRF (2006): Det går väl ganska bra? Om hörselskadades
situation i Sverige. HRF årsrapport. Trosa Tryckeri, Trosa.
Websidor
http://www.apoteket.se Hämtad 20070512 (figur 1).
Hörselskadades Riksförbund, HRF
http://www.hrf.se Hämtad 20070415.
Medical Science Online
http://www.medscinet.se/infpreg/allinfo/mail.asp?topic=4 Hämtad 20070514.
SBU Alert – Utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården
http://www.sbu.se/alert Hämtad 20070514.
31
9 BILAGOR
BILAGA 2
32
Jag vill ingå i projektets lyssnarpanel och godkänner att mitt bidrag redovisas och används i
för studien nödvändiga sammanhang. Mitt modersmål är svenska, jag anser mig vara
normalhörande och jag har ingen eller begränsad erfarenhet av att lyssna till hörselskadade
eller döva barns tal.
Lyssnare nr:
Namn:
Ålder:
Kön:
---------------------------------------Underskrift
33
