Fysiska sexuella problem efter sfinkterruptur

KAROLINSKA INSTITUTET
Institutionen för kvinnor och barns hälsa
Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad
Barnmorskeprogrammet HK-10
Fysiska sexuella problem efter sfinkterruptur
En litteraturstudie
Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp.
(Avancerad nivå), 2011
Författare:
Handledare:
Susanne Järvenpää
Leg. Sjuksköterska,
Barnmorskestuderande
Erica Schytt
Barnmorska, Med. Dr.
Åsa Johansson
Leg. Sjuksköterska,
Barnmorskestuderande
Examinator:
Eva Johansson
Leg. Sjuksköterska,
Docent
KAROLINSKA INSTITUTET
Department of women´s and children´s health
Division of reproductive and perinatal health
Programme of midwifery HK-10
Physical sexual problems after rupture of the
anal sphincter
A literature study
Degree project in sexual, reproductive and perinatal health, 15 hp.
(Advanced level), 2011
Authors:
Supervisor:
Susanne Järvenpää
RN.,
Midwifery student
Erica Schytt
Midwife, Med. Dr.
Åsa Johansson
RN.,
Midwifery student
Examiner:
Eva Johansson
RN., PhD
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I Sverige drabbas varje år cirka 4 % av kvinnorna som föder vaginalt av en tredje
eller fjärde gradens bristning, d.v.s. en sfinkterruptur. Dessa kan medföra problem i form av
smärta och anal- och/eller urininkontinens under lång tid framöver och påverka den sexuella
funktionen negativt.
Syfte: Att genom en litteraturstudie kartlägga de fysiska sexuella problem som kan uppstå
efter en sfinkterruptur i samband med förlossning.
Metod: En litteraturstudie där resultat från kvantitativa studier har sammanställts. 14
vetenskapliga artiklar inkluderades i studien.
Resultat: Smärta i perineum är vanligare bland de kvinnor som drabbats av sfinkterruptur än
bland dem med mindre bristningar och det påverkar deras självskattade hälsa negativt.
Kvinnor med sfinkterruptur har i stort sett sitt första samlag vid samma tidpunkt efter
förlossningen som kvinnor med mindre bristningar eller ingen bristning alls. Dyspareuni är
vanligare efter en sfinkterruptur och kan leda till besvär under flera år. Sfinkterruptur ökar
även risken för analinkontinens i samband med samlag. Resultaten gällande sexuell lust
visade ingen skillnad mellan dem med sfinkterruptur och dem utan och inte heller gällande
den sexuella variationen. Två av studierna redovisade olika resultat beträffande förmågan att
få orgasm.
Slutsats: En sfinkterruptur kan medföra stort lidande, ofta under många år framöver och
påverkar ofta kvinnors sexualitet.
Sökord: Sfinkterruptur, sexuella problem, smärta i perineum, dyspareuni, samlag.
ABSTRACT
Background: In Sweden, about 4 % of women who deliver vaginally sustain a third or fourth
degree perineal tear, also called sphincter rupture. This may cause problems such as pain and
anal and/or urinary incontinence for a long time and may have a negative impact on sexual
function.
Aim: On the basis of published literature describe the physical sexual problems that may
occur following a sphincter rupture during childbirth.
Method: A literature review was conducted, in which existing data from 14 quantitative
studies were obtained.
Results: Perineal pain is more common in women suffering from sphincter rupture than in
women with minor tears, and it affects their self-rated health negatively. There is no major
difference in time to first intercourse postpartum in women with sphincter rupture and women
who have a minor or no tear at all. Dyspareunia is more common in women, who suffer from
a sphincter rupture and the symptoms may last for many years. Sphincter rupture also
increases the risk of anal incontinence during intercourse. The results regarding sexual desire
and sexual variation showed no difference between those with and those without sphincter
rupture. Two of the studies reported different results regarding the ability to achieve orgasm.
Conclusion: A sphincter rupture may cause great suffering, often for years to come and
impacts on women´s sexuality.
Keywords: Sphincter rupture, sexual problems, perineal pain, dyspareunia, intercourse.
INNEHÅLL
INTRODUKTION……………………………………………………………………………1
BAKGRUND………………………………………………………………………………... 1
Sexuell hälsa och sexualitet……………………………………………………………...1
Sexuell dysfunktion……………………………………………………………………... 2
Bristningar………………………………………………………………………………. 3
Indelning av bristningar………………………………………………………………… 4
Analsfinkterns anatomi…………………………………………………………………..4
Sfinkterruptur ( grad III- och IV bristningar)…………………………………………… 5
Riskfaktorer för grad III och IV bristningar samt förebyggande åtgärder……………… 6
Kirurgisk reparation av sfinkterruptur…………………………………………………...6
Smärta efter förlossning………………………………………………………………….7
Inkontinens……………………………………………………………………………….7
PROBLEMFORMULERING……………………………………………………………….. 8
SYFTE……………………………………………………………………………………….. 8
FRÅGESTÄLLNINGAR…………………………………………………………………… 8
METOD……………………………………………………………………………………… 9
Design……………………………………………………………………………………9
Datainsamling……………………………………………………………………………9
Urval…………………………………………………………………………………….. 10
Analys av material………………………………………………………………………. 11
Kvalitetsgranskning……………………………………………………………………... 11
ETISKA ÖVERVÄGANDEN………………………………………………………………. 11
RESULTAT…………………………………………………………………………………... 12
Smärta i perineum………………………………………………………………………. 12
Tidpunkt för första samlaget……………………………………………………………. 16
Dyspareuni……………………………………………………………………………… 21
Sexuell aktivitet och funktion…………………………………………………………... 26
Inkontinens i samband med samlag……………………………………………………...31
DISKUSSION………………………………………………………………………………..33
Metoddiskussion…………………………………………………………………………33
Resultatdiskussion………………………………………………………………………. 34
Slutsats………………………………………………………………………………….. 38
Fortsatt forskning……………………………………………………………………….. 38
REFERENSER……………………………………………………………………………… 40
BILAGA 1
INTRODUKTION
Barnmorskan har ett stort och brett yrkesområde som innefattar sexuell, reproduktiv och
perinatal hälsa under kvinnans livscykel samt att vårda henne vid ohälsa eller sjukdom.
Barnmorskan skall arbeta hälsobefrämjande och förebyggande och arbetet omfattar bl.a. att
vårda kvinnan under graviditet, förlossning och barnsängstid, ge omvårdnad vid gynekologisk
ohälsa samt ge rådgivning inom sexualfrågor (Barnmorskeförbundet).
Under vår verksamhetsförlagda klinikplacering på förlossningsavdelning och
eftervårdsavdelning har vi vid några tillfällen träffat på kvinnor som drabbats av
sfinkterruptur i samband med förlossningen och sett hur ont de kan ha dagen efter. Detta har
lett till funderingar över hur en bristning av grad tre eller fyra påverkar dessa kvinnor längre
fram, vilka besvär de riskerar att drabbas av och på vilket sätt dessa i sådana fall påverkar
deras sexliv, t.ex. när dessa kvinnor har sitt första samlag och ifall en sfinkterruptur kan leda
till att kvinnan får sexuella problem postpartum.
BAKGRUND
Sexuell hälsa och sexualitet
Världshälsoorganisationen, WHO, definierar sexuell hälsa som ”inte endast frånvaro av
sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt
närmande till sexualitet och sexuella relationer, liksom till möjligheten att få njutbara och
säkra sexuella erfarenheter, fria från förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa
ska uppnås och bibehållas, måste människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och
uppfyllas” (Lundberg & Löfgren-Mårtensson, 2010, s.15).
Sexuell hälsa är en global fråga som har stor inverkan på det allmänna välbefinnandet. Den
kvinnliga sexualitetens utveckling från tiden före graviditet, genom graviditeten och in i
perioden efter förlossningen är en livsomvälvande process med komplexa och kvarstående
fysiska, psykologiska och fysiologiska konsekvenser (Abdool, Thakar & Sultan, 2009).
Graviditet och föräldraskap medför också en stor omställning orsakad av emotionella, sociala
och fysiologiska förändringar och alla dessa faktorer inverkar på den sexuella hälsan efter
förlossningen. Det har visat sig att denna många gånger kan försämras postpartum. Många
kvinnor upplever utmattning, depression och förändringar i den sexuella funktionen. Inte
1
sällan drabbas kvinnan efter förlossningen av svåra komplikationer såsom inkontinensbesvär
och smärta. En vanlig komplikation efter förlossning är bristningar av varierande grad i
underlivet (Rogers, Borders, Leeman & Albers, 2009).
Sexualiteten inbegriper hela människan, såväl relationer, som de fysiologiska sexuella
reaktionerna och det psykiska välbefinnandet. Sexualiteten styrs ifrån hjärnan och leder till att
olika sexuella intryck som man utsätts för gör att det blir en ökad genomblödning av könet
och sexuella organ. Lust är en känslomässig upplevelse som gör att hela kroppen reagerar och
välbehagskänslan ökar samt även den emotionella och sexuella tillfredsställelsen (Hellström,
2009).
Födseln av ett barn leder till en hel del förändringar för modern och många kvinnor upplever
att sexualiteten förändras (Rogers et al. 2009). Den sexuella funktionen efter barnafödande
påverkas av flera mekanismer såsom perinealt trauma, torra slemhinnor i slidan relaterat till
amning, förändringar i relationen och livsstilen. Bristningar och smärta efter förlossningen är
således faktorer som kan påverka kvinnans sexuella funktion (Rogers et al. 2009; Signorello,
Harlow, Chekos & Repke, 2001). Faktorer som kan påverka när kvinnan har samlag
postpartum är bl.a. om hon ammar, kvinnans ålder, etnisk bakgrund och graden av skada i
underlivet (Signorello et al. 2001). Första samlaget efter en förlossning kan anses vara ett
viktigt steg för återupptagande av den intima relationen för ett par. Det kan innebära en
utmaning framförallt om kvinnans underliv skadats vid förlossning (Rådestad, Olsson, Nissen
& Rubertsson, 2008).
Sexuell dysfunktion
Kvinnlig sexuell dysfunktion, female sexual dysfunction (FSD), är ett vittomfattande begrepp
som inbegriper en rad olika diagnoser vilka är relaterade till kvinnlig identitet, sexualitet,
livskvalitet, mental och kroppslig hälsa. Det kan finnas en rad olika förklaringar till att en
kvinna har en sexuell dysfunktion (Naughton, 2003).
2
Box 1: Definition av kvinnlig sexuell dysfunktion (Fugl-Meyer, A. & Fugl-Meyer, K.
2010, s.267).
Dysfunktion
Definition
Nedsatt/lågt sexuellt intresse/lust
Frånvaro/nedsatta känslor av sexuellt intresse
eller lust. Frånvaro av sexuella tankar,
fantasier. Sällan eller aldrig motivation till
försök att bli upphetsad.
Nedsatt/låg upphetsning
Subjektiv: Frånvaro/nedsatta känslor av
sexuell upphetsning, vid all typ av sexuell
stimulering. Vaginal lubrikation och andra
fysiska tecken på upphetsning finns.
Genital: Frånvaro av/nedsatt genital
upphetsning.
Kombinerad: Frånvaro/nedsatta känslor av
upphetsning från alla typer av sexuell
stimulering samt frånvaro/nedsatt genital
upphetsning.
Avsaknad av/minskad intensitet/
”försenad”orgasm trots sexuell upphetsning.
Gäller vid all form av sexuell aktivitet.
Orgasmisk dysfunktion
Dyspareuni
Genital smärta vid
penetration/penetrationsförsök och/eller
under samlag.
Sexuell dysfunktion kan således innebära nedsatt sexuellt intresse, låg sexuell lust, nedsatt
upphetsning, orgasmisk dysfunktion och dyspareuni (Fugl-Meyer, A. & Fugl-Meyer, K.
2010). Sexualiteten utgör ett basalt behov och är beroende av så många faktorer och är så
komplex, att livssituationen i en relation kan bli problematisk då den inte fungerar (GustaviiKoskinen, 2010).
Bristningar
I samband med förlossning kan kvinnan drabbas av bristningar av olika grad i
förlossningskanalen, perineum och den anala sfinktern. Även övriga vävnader och nerver i
bäckenbotten påverkas av förlossning. Bristningar efter förlossning kan t.ex. innebära
livslånga inkontinensbesvär och smärta som påverkar livskvaliteten och som kan leda till
social isolering. Det är oerhört viktigt att barnmorskor och läkare har en god anatomisk
3
kunskap för att förhindra och minska risken för underdiagnostisering av sfinkterskador, vilket
inträffar inom svensk förlossningsvård (Zetterström, 2008).
Box 2: Indelning av bristningar (Medicinska födelseregistret, 2011, Hogg, 2009).
Indelning av bristningar
Bristningar delas i in i fyra grader:
Grad I involverar vaginalslemhinnan, introitus och/eller perineum, men inte underliggande
vävnad.
Grad II involverar förutom det i grad I även hud och muskler i perineum.
Grad III är en bristning i muskler i perineum och en del av eller hela analsfinktern, men inte i
rektalslemhinnan.
Grad IV är en bristning in rektalslemhinnan d.v.s. total sfinkterruptur.
Grad I och II är vanliga i samband med förlossning och läker oftast snabbt och utan
långsiktiga komplikationer. Skador av graden III och IV däremot ökar risken för urin- och
analinkontinens samt smärtor i underlivet.
Analsfinkterns anatomi
Den anala sfinktern består av två olika muskellager, det yttre och det inre (se bild nedan). Den
externa sfinktern består av tvärstrimmig muskulatur med viljemässig funktion som kan
aktiveras vid knip och som innerveras av pudendusnerven. Den interna sfinktern består av
glatt muskulatur och kan inte kontrolleras av viljan (Zetterström, 2008).
4
© Jeanette Engqvist
Figur 2: Analsfinkterns anatomi (Zetterström, 2008, s. 567, ur Obstetrikboken med
illustratörens tillåtelse)
Sfinkterruptur (grad III- och IV bristningar)
Omfattningen av komplikationer efter sfinkterruptur underskattas troligen p.g.a. att många
kvinnor upplever sina problem så tabubelagda och genanta att de inte söker sjukvård för
dessa. Från 1973 fram till idag har sfinkterskadorna ökat från 0,5 % till 4 % och orsaken till
denna ökning är oklar, men kan eventuellt förklaras med att handläggningen vid förlossningen
ändrats, framförallt allt minskade användandet av perinealskydd från 1990-talet fram till
2005. Därefter uppmärksammade förlossningsvården detta problem och återupptog aktivt
perinealskydd. Efter det ses en nedåtgående trend och nu ligger siffran som tidigare nämnts på
knappt 4 % (Medicinska födelseregistret, 2011).
Figur 1. Bristningar grad III och IV, 1991-2009 (Medicinska födelseregistret, 2011)
5
I en svensk studie, publicerad 2008, undersökte författarna incidensen av sfinkterrupturer
mellan 1994-2004 och såg en ökning av dessa både bland instrumentella och icke
instrumentella förlossningar. I studien var det barnens födelsevikt som visade sig vara den
största orsaken till denna ökning. Även etnicitet var en faktor - kvinnor från Asien och Afrika
drabbades i större utsträckning än svenska kvinnor av sfinkterrupturer. Detta trodde
författarna av studien berodde på att könsstympning är vanligt i vissa länder i Asien och
Afrika. Den högre andelen invandrare från dessa världsdelar i befolkningen nu jämfört med
1994 kan också ha bidragit till den ökande siffran i studien (Ekéus, Nilsson & Gottvall, 2008).
Riskfaktorer för grad III och grad IV bristningar och förebyggande åtgärder
Det finns i huvudsak tre olika kategorier av riskfaktorer för sfinkterskador i samband med
förlossningen. Maternella faktorer utgörs av: förstföderska, ålder under 35 år och
epiduralbedövning. Den sistnämnda leder ofta till förlängt utdrivningsskede (Gottvall,
Allebeck & Ekéus, 2007). Fetala faktorer är hög födelsevikt samt huvudomfång större än 35
cm (Ekéus et al. 2008). Den sista kategorin är obstetriska faktorer och där ingår:
utdrivningsskede längre än 30 minuter, funduspress, instrumentell förlossning, episiotomi,
förlossningsställningar där barnmorskan inte har god uppsikt över perineum, ödem i perineum
samt skulderdystoci. De obstetriska faktorerna är de som förlossningspersonal kan påverka
utfallet av (Zetterström, 2008).
Förebyggandet av sfinkterskador handlar främst om att vara medveten om dessa riskfaktorer
samt att utdrivningsskedet inte forceras så att vävnaderna hinner med att tänjas ut.
Kontrollerat utdrivningsskede, god uppsyn över perineum samt användandet av perinealskydd
kan minska risken för sfinkterskador (Zetterström, 2008).
Kirurgisk reparation av sfinkterruptur
I Sverige sutureras de flesta sfinkterrupturer på en operationsavdelning av en van obstetriker
och sutureringsteknikerna är antingen ”end-to-end” eller överlappande teknik. Vad gäller
eventuella skillnader mellan dessa två olika tekniker så kunde Andrews et al. (2008) inte se
någon skillnad i upplevelsen av smärta i perineum mellan de olika sutureringsmetoderna.
Däremot rekommenderar Zetterström (2008) endast end-to-end tekniken då författaren anser
6
att den tekniken ger ett gott resultat och inte är lika komplicerad som överlappande teknik.
Som tidigare nämnts är det viktigt med goda anatomiska kunskaper, för att det skall bli en
optimal suturering av bristningen och därigenom undvika komplikationer (Zetterström, 2008).
Smärta efter förlossning
Smärta efter förlossning kan för kvinnan innebära dyspareuni och smärta i perineum. Många
kvinnor upplever smärta i perineum efter barnafödande och smärtan kan kvarstå olika länge.
Dessa smärtor kan påverka den sexuella funktionen hos kvinnan negativt (Signorello et al.
2001). Graden av smärta är troligtvis kopplad till bristningens omfattning samt av
sutureringen och sutureringsmaterialet (Macarthur, A. & Macarthur, C, 2004). Anatomiska
faktorer som kan påverka smärtan är ärrbildning i introitus, vagina och perineum. Svårare
smärta i perineum är även relaterat till episiotomi och instrumentell förlossning som kan leda
till mer ihållande smärta (Mous, Muller & de Leeuw, 2008; Abdool et al. 2009). För kvinnor
som besväras av smärta i perineum är det av yttersta vikt med god smärtlindring (Macarthur,
A. & Macarthur, C, 2004).
Komplikationerna beskrivna i texten ovan kan vara förödande för modern och kan påverka
förhållandet till hennes partner, samt även försvåra hennes förmåga att ta till sig sitt nyfödda
barn (Andrews et al. 2007).
Inkontinens
Idag lider ca 300 000 kvinnor i Sverige av analinkontinens (läckage av gaser och/eller
avföring) av olika svårighetsgrader och en stor del av dessa är relaterade till förlossning och
tidigare sfinkterskada (Zetterström, 2008). Uppskattningsvis leder sfinkterruptur till
analinkontinens av varierande grad i cirka hälften av fallen (Laine, Gissler & Pirhonen, 2009).
För de kvinnor som drabbas av analinkontinens är det vanligt att de utöver detta även drabbas
av urininkontinens (Marsh, Rogerson, Landon & Wright, 2010).
Vid sfinkterskada finns det således alltid en risk för gas- och avföringsinkontinens och detta
skall kvinnan informeras om innan hemgång. Det tar ungefär ett år innan bedömning kan
göras om eventuell ytterligare förbättring kan väntas, men om kvinnorna har kvarstående
analinkontinens vid sex månader postpartum bör remiss till specialist skrivas för vidare
7
utredning. Kvinnorna får även råd angående kost, hygien samt bäckenbottenträning innan
hemgång från eftervårdsavdelning. Riklig dryck rekommenderas samt bulkmedel för att hålla
avföringen mjuk i syfte att undvika förstoppning. Vid förstoppning finns det risk att
sutureringen lättare brister. Hygienskötsel innebär daglig dusch av underlivet och kvinnan
skall undvika överanvändandet av tvål då detta är uttorkande. Bäckenbottenträning bör
påbörjas så snart som möjligt, något de också får hjälp med av sjukgymnast innan hemgång.
(Zetterström, 2008).
PROBLEMFORMULERING
År 2010 var antalet vaginala förlossningar i Sverige cirka 95 000 (SFOG, 2011). Av dessa
drabbades ungefär 4 procent av kvinnorna av sfinkterruptur i samband med förlossningen
(Medicinska födelseregistret, 2011).
Sinkterruptur är en allvarlig komplikation efter förlossning och ökar risken för sjuklighet hos
kvinnan. Det finns mycket forskning gjord kring anal- och urininkontinens efter skadan, men
mindre forskning som fokuserat på de sexuella konsekvenserna. Barnmorskor måste göras
medvetna om denna dolda åkomma eftersom sexuella problem kan ha en förödande effekt för
en kvinnas livskvalité, vilket påverkar hennes sociala, fysiska och emotionella välbefinnande.
Därför är det av vikt att undersöka och kartlägga om kvinnan efter sfinkterruptur riskerar att
få sexuella problem.
SYFTE
Att genom en litteraturstudie kartlägga de fysiska sexuella problem som kan uppstå efter en
sfinkterruptur i samband med förlossning.
FRÅGESTÄLLNINGAR
 Vilka sexuella problem kan en kvinna drabbas av efter en sfinkterruptur?
 När har kvinnor som drabbats av en sfinkterruptur sitt första samlag postpartum?
8
METOD
Design
Metoden som använts är litteraturbaserad och befintlig kunskap från kvantitativ litteratur har
inhämtats. Till hjälp har böckerna ”Att göra systematiska litteraturstudier” av Forsberg &
Wengström (2008) samt ”Forskningsprocessen” av Olsson & Sörensen (2011) använts. En
litteraturöversikt är en bra metod för att sammanställa tidigare forskning inom ett område. En
litteraturstudie innebär enligt Forsberg och Wengström (2008) att systematiskt söka, kritiskt
granska och till sist sammanställa resultatet. Detta har författarna eftersträvat i studien.
Datainsamling
Enligt Forsberg och Wengström (2008) skall en litteraturstudie systematiskt genomföras i
flera steg. Bland annat skall en problemformulering göras, syfte och frågeställningar som går
att besvara skall formuleras, sökväg och sökord skall väljas ut, de artiklarna som används i
studien skall analyseras och diskuteras och till sist skall en sammanställning av resultatet
göras och slutsatser dras.
Material har inhämtats via databasen PubMed. Sökorden som användes till en början var:
Sphincter rupture, sexual function, vaginal delivery, obstetric anal sphincter injury, sexual
dysfunction. Därefter utökades sökorden med perineal pain, dyspareunia, third degree tear,
fourth degree tear, intercourse då inte tillräckligt stort material hittades. Sökorden påträffades
i studier som berörde ämnet. För utökning av antalet artiklar har manuella sökningar från
referenslistor i funna studier gjorts. Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle finnas
tillgängliga i fulltext.
Tabell 1. Sökväg för artiklar till resultatet
Databas
Sökord
Träffar
Granskade
Abstracts
Urval
PubMed
Sphincter rupture
AND sexual
dysfunction
3
3
1
PubMed
Obstetric anal
sphincter injury
303
21
3
9
PubMed
Obstetric anal
5
sphincter injury AND
sexual function
4
1
PubMed
Perineal trauma AND 62
sexual function
14
2
PubMed
Anal sphincter tear
AND intercourse
10
6
6 av artiklarna
PubMed
Third degree tear
AND fourth degree
tear AND perineal
pain
17
PubMed
redan inkluderade
4
1
Anal sphincter tear
182
AND vaginal delivery
22
1
PubMed
Anal sphincter tear
AND dysfunction
92
13
1
PubMed
Anal sphincter tear
AND dyspareunia
13
8
1
PubMed
Anal sphincter tear
AND incontinence
AND intercourse
5
3
3 av artiklarna
redan inkluderade
Artiklar funna
via framtagna
artiklars
referenslistor
2
Artiklar funna
via related
articles
1
Urval
Endast vetenskapliga artiklar publicerade på engelska används i uppsatsen. Vidare skulle
dessa artiklar gå att få tag på via Karolinska Institutets nätbibliotek. Ingen begränsning
gällande publikationsår på artiklarna gjordes, då en begränsning skulle ha lett till ett för litet
material. För att åstadkomma så hög noggrannhet som möjligt exkluderades artiklar i
kategorin ”reviews” då dessa inte innehåller några nya resultat, utan endast sammanfattar
tidigare artiklars resultat, detta i enlighet med uttalade instruktioner från lärosätet. Efter
uppfyllda kriterier och granskning kvarstod 14 stycken artiklar som utgör resultatet i denna
litteraturstudie.
10
Analys av material
Artiklarna granskades kritiskt och de som ansågs relevanta för studiens syfte och
frågeställningar valdes sedan ut. Markeringar och understrykningar har fortlöpande gjorts i
artiklarna när de lästes för att lyfta fram väsentlig kunskap, sådant som var viktigt och kunde
besvara syftet och frågeställningarna. För att minska risken för språkliga missuppfattningar
lästes artiklarna upprepade gånger och studiernas syfte, design, urval och resultat översattes
till svenska och jämfördes författarna emellan för att ytterligare minska risken för feltolkning.
De utvalda studierna granskades sedan återigen av författarna var för sig och övergripande
matriser för varje enskild artikel sammanställdes och försågs med en kort sammanfattande
slutsats. Därefter jämfördes matriserna av författarna tillsammans och ett resultat
sammanställdes.
Kvalitetsgranskning
En kvalitetsgranskning av artiklarna genomfördes enligt checklista rekommenderad av Olsson
& Sörensen (2011), se bilaga 1. Vi har värderat studiernas syfte, frågeställningar, design,
urval, mätinstrument, analys, tolkning, resultat samt generaliserbarhet och trovärdigheterna av
slutsatserna.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Våra egna uppfattningar och tankar kring ämnet har inte påverkat valet av vetenskapliga
studier. Vi har i första hand försökt välja artiklar där det tydligt framgått att de är granskade av
etisk kommitté. I de fall där detta inte framkommit och artikeln varit publicerad i en
vetenskaplig tidskrift har vi förutsatt att studien fått tillstånd från etisk kommitté eller att
noggranna etiska överväganden har gjorts, vilket enligt Forsberg & Wengström (2008) är
viktigt att ta hänsyn till. För att få en så varierande och sanningsenlig bild som möjligt av
området, har författarna försökt att tolka den fakta som insamlats objektivt och med ett
kritiskt förhållningssätt.
11
RESULTAT
De sexuella problem vi funnit beskrivna i artiklarna har vi redovisat under separata
underrubriker, vilka är: smärta i perineum, dyspareuni, sexuell aktivitet och funktion samt
inkontinens vid samlag. Det medför att åtskilliga artiklar omnämns flera gånger, i och med att
flera av dessa studerat flera olika sexuella problem. Således har vi valt att redovisa artiklarna
efter innehåll istället för i en strikt kronologisk ordning, detta för att underlätta läsbarheten
och den sammanhängande framställningen.
Smärta i perineum
Smärta i perineum är vanligt under puerperiet och för många kvinnor även under en längre tid
(Schytt, Lindmark & Waldenström, 2005).
I en brittisk studie från 2007 skattades smärta i perineum med hjälp av en visuell analogskala,
VAS-skalan. Vid en uppföljning sju veckor postpartum hade de med tredje och fjärde gradens
bristningar signifikant högre genomsnittligt värde – d.v.s. mer smärta – jämfört med de med
intakt perineum eller första till andra gradens bristningar (Andrews et al. 2007). Det visade
också resultaten i en studie av Macarthur, A. & Macarthur, C. (2004), där författarna
undersökte frekvensen av smärta i perineum dagarna efter förlossningen och sex veckor
postpartum samt sambandet mellan bristning och smärta. I studien jämfördes kvinnor med
tredje och/eller fjärde gradens bristning med kvinnor med intakt perineum. Resultatet visade
att smärta i perineum var starkt associerat med graden av bristning, d.v.s. kvinnorna med
svårare bristningar upplevde smärta i större utsträckning är dem med intakt perineum.
Kvinnorna med sfinkterruptur beskrev smärtan dagarna efter förlossning som intensivare än
de med mindre bristning. Sex veckor postpartum hade 20 % av kvinnorna med tredje och/eller
fjärde gradens bristning smärta jämfört med ingen i gruppen med intakt perineum.
I en svensk studie från 1988 fann författarna att nästan 25 % av kvinnorna med sfinkterruptur
besvärades av smärta i perineum tre månader postpartum. Vid en långtidsuppföljning (ca tre
och ett halvt år efter förlossningen) hade fortfarande nästan 7 % smärta i perineum. I denna
studie där man jämförde kvinnor med sfinkterruptur med en kontrollgrupp angav ingen i
kontrollgruppen smärta i perineum (Haadem, Ohrlander & Lingman, 1998).
12
Man har också visat att smärta i perineum påverkar kvinnors generella hälsa. I en annan
svensk studie från 2005 fann man att smärta i perineum påverkade kvinnors självskattade
hälsa negativt, ett mått som predicerar sjuklighet och sjukvårdsanvändning. En rad olika
fysiska problem efter barnafödande studerades i ett nationellt urval av drygt 3000 kvinnor och
man studerade hur symtomen påverkade den självskattade hälsan upp till ett år postpartum.
Dålig självskattad hälsa var relaterat till symtom som påverkade den fysiska funktionen och
välbefinnandet såsom bland annat smärta i perineum. Problemet var större hos förstföderskor
än omföderskor i studien. Totalt 3 % av kvinnorna i studien hade drabbats av tredje eller
fjärde gradens bristning i samband med förlossningen. Ett år postpartum var det ingen av
dessa kvinnor som led av smärta i perineum (Schytt et al. 2005).
13
Tabell 2. Samband mellan sfinkterruptur och smärta i perineum
Författare
Titel
Årtal
Schytt,
Lindmark &
Waldenström.
“Physical symptoms
after childbirth:
prevalence and
associations with selfrated health”.
(2005)
Andrews,
Thakar,
Sultan &
Jones.
“Evaluation of
postpartum perineal
pain and
dyspareunia—A
prospective study”.
(2007)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att beskriva
Longitudinell
förekomsten av
kohortstudie.
ett antal fysiska
symtom två
månader samt ett
år postpartum.
n = 2413
Smärta i perineum var
Först- och
relaterat till lågt skattad
omföderskor. hälsa.
Smärta i perineum har
negativa konsekvenser på
hälsan för de som drabbas.
Att undersöka
förekomsten av
smärta i
perineum och
dyspareuni
postpartum.
n = 209
Förstföderskor.
De med sfinkterruptur
besvärades i betydligt större
utsträckning av smärta i
perineum 7 veckor efter
förlossningen.
Kohortstudie.
De med sfinkterruptur
skattade smärta högre på
VAS-skalan jämfört med
kontrollgruppen 7 veckor
postpartum.
14
Författare
Titel
Årtal
Macarthur, A. &
Macarthur, C.
“Incidence,
severity, and
determinants of
perineal pain after
vaginal delivery: A
prospective cohort
study”.
(2004)
Haadem,
Ohrlander &
Lingman.
“Long-term
ailments due to anal
sphincter rupture
caused by delivery-a hidden problem”.
(1988)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att bestämma
Kohortstudie. n = 444
frekvensen av
Först- och
smärta i perineum
omföderskor.
sex veckor efter
vaginal förlossning
och att undersöka
sambandet mellan
bristning i
perineum och
smärta.
6 veckor postpartum led
20 % av kvinnorna med
tredje eller fjärde gradens
bristning av smärta i
perineum jämfört med
inga av kvinnorna utan
någon bristning.
Sfinkterruptur medför
långvarigare och starkare
smärta i perineum
postpartum.
Att undersöka
långsiktiga
problem efter anal
sfinkterruptur.
24 % av kvinnor med
sfinkterruptur hade smärta
i perineum 3 månader
postpartum och 7 % hade
det fortfarande efter i
genomsnitt 41 månader. I
kontrollgruppen angav
ingen smärta vid något av
tillfällena.
Smärta i perineum är
vanligare hos dem med
sfinkterruptur.
Retrospektiv
fall-kontroll
studie.
n = 107
Först- och
omföderskor.
15
Tidpunkt för första samlaget efter en sfinkterruptur
Genom granskning av litteraturen har vi hittat flera studier som försöker besvara denna fråga.
Olika studier ger olika resultat och de är inte entydiga. I den mån det går att dra en generell
slutsats blir den att kvinnor med sfinkterruptur väntar något längre med att ha sitt första
samlag efter förlossningen.
I en amerikansk studie gjord av Signorello et al. (2001) framkom att kvinnor som haft en
sfinkterruptur hade sitt första samlag i genomsnitt drygt nio veckor efter förlossningen. I
studien jämfördes kvinnor med sfinkterruptur med två kontrollgrupper, den första med
antingen intakt perineum eller en förstagradsbristning och den andra med en andra gradens
bristning. Bland kontrollgruppernas kvinnor, med i stort sett intakt perineum, var den
genomsnittliga tiden till första samlaget drygt sju veckor. Dock kan man konstatera att 40 %
av kvinnor med sfinkterruptur i Signorellos et al. (2001) studie dröjde längre än nio veckor
med sitt första samlag jämfört med knappt 17 % i den kontrollgrupp där kvinnorna inte
drabbats av någon bristning. Sammantaget fanns en tydlig korrelation mellan graden av
bristning och hur lång tid det dröjde innan kvinnorna återigen hade samlag efter
förlossningen. 10 % av de som drabbats av sfinkterruptur väntade längre än 12 veckor med
första samlaget.
Studien av Andrews et al. (2007), där de studerade smärta i perineum och dyspareuni
postpartum, visade däremot att mindre än hälften av kvinnorna - oavsett bristning - var
sexuellt aktiva sju veckor efter förlossningen.
I en stor nationell kohortstudie undersökte Rådestad et al. (2008) om olika grader av
bristningar hindrade samlag efter förlossningen. De visade i sin studie, att kvinnor i
genomsnitt (både med och utan sfinkterruptur) hade sitt första samlag knappt tre månader
efter förlossningen. Där framgick också ett medianvärde på två månader, d.v.s. hälften av alla
kvinnor i den studien hade haft samlag två månader efter förlossningen. Av kvinnorna med
sfinkterruptur hade drygt hälften haft samlag inom tre månader efter förlossningen.
Ett liknande resultat fanns i en brittisk studie gjord av Marsh et al. (2010). Där undersöktes
sfinkterrupturens effekter bl.a. vad gäller sexuell funktion och de fann vid sin uppföljning av
kvinnorna 12 veckor postpartum att drygt hälften då hade haft samlag. Denna uppgift gäller
enbart kvinnor med sfinkterruptur, då denna studie saknade kontrollgrupp. Rogers et al.
(2009) kom fram till ett annat resultat. I deras studie följdes kvinnorna upp tre månader efter
16
förlossningen. Vid den tidpunkten hade nästan 80 % av kvinnorna i studien återupptagit
sexuell aktivitet. Man såg ingen skillnad mellan kvinnor utan eller med liten bristning jämfört
med dem som hade en större skada. Vidare rapporterade Rogers et al. (2009) att ungefär
hälften av kvinnorna var sexuellt aktiva sex veckor postpartum oavsett bristningsgrad.
I en amerikansk studie av Brubaker et al. (2008) följdes kvinnor upp sex månader efter
förlossningen, här jämförde man kvinnor som förlösts vaginalt - varav cirka hälften hade en
sfinkterruptur - med kvinnor som förlösts med kejsarsnitt. Intressant nog skilde det sig så till
vida att 94 % av alla som förlösts vaginalt – oavsett grad av bristning - var sexuellt aktiva vid
denna tidpunkt, men bara 86 % av de som förlösts med kejsarsnitt. Bland de vaginalt förlösta
var 88 % av de som haft en sfinkterruptur sexuellt aktiva, d.v.s. lägre än genomsnittet, men
ändock större andel än bland dem som förlösts med kejsarsnitt.
17
Tabell 3. Tidpunkt för första samlaget efter en sfinkterruptur
Författare
Titel
Årtal
Signorello,
Harlow,
Chekos &
Repke.
”Postpartum sexual
functioning and its
relationship to
perineal trauma: A
retrospective cohort
study of primiparous
women”.
(2001)
Andrews,
Thakar,
Sultan &
Jones.
“Evaluation of
postpartum perineal
pain and
dyspareunia—A
prospective study”.
(2007)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att beskriva den
sexuella
funktionen
postpartum hos
förstföderskor.
Retrospektiv
kohortstudie.
n = 615
Förstföderskor.
Kvinnorna med
sfinkterruptur hade sitt
första samlag i genomsnitt
9,3 veckor efter
förlossningen. I
kontrollgruppen var den
siffran 7,1 veckor.
Längre tid till första
samlaget för de med
sfinkterruptur.
Att undersöka
förekomsten av
smärta i perineum
och dyspareuni
postpartum.
Kohortstudie.
n = 209
Förstföderskor.
40 % av kvinnorna var
sexuellt aktiva 7 veckor
postpartum.
Ingen skillnad mellan dem
med sfinkterruptur och
dem utan.
18
Författare
Titel
Årtal
Rådestad,
Olsson,
Nissen &
Rubertsson.
”Tears in the
vagina, perineum,
sphincter ani, and
rectum and first
sexual intercourse
after childbirth: a
nationwide follow
up”.
(2008)
Marsh,
Rogerson,
Landon &
Wright.
“Obstetric anal
sphincter injury in
the UK and its effect
on bowel, bladder
and sexual
function”.
(2010)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att undersöka om
bristningar i
vagina, perineum,
sfinktern och
rectum hindrar
samlag under
första året efter
förlossningen.
Longitudinell
kohortstudie.
n = 2490
Först- och
omföderskor
Drygt hälften av de med
sfinkterruptur hade haft
samlag 3 månader efter
förlossningen.
Ingen större skillnad
mellan dem med och dem
utan sfinkterruptur vad
gäller tidpunkt för första
samlaget efter förlossning.
Att kartlägga
incidensen av och
faktorer
förknippade med
symtom från
tarm, blåsa och
påverkan på den
sexuella
funktionen efter
obstetrisk anal
sfinkterskada.
Deskriptiv
kohortstudie.
n = 435
Först- och
omföderskor.
57 % av kvinnorna med
sfinkterruptur hade haft
samlag 12 veckor
postpartum.
Sfinkterruptur påverkar
den sexuella funktionen.
19
Författare
Titel
Årtal
Rogers,
Borders,
Leeman &
Albers.
”Does spontaneous
genital tract trauma
impact postpartum
sexual function?”
(2009)
Brubaker,
Handa,
Bradley,
Connolly,
Moalli,
Brown &
Weber.
“Sexual function 6
months after first
delivery”.
(2008)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att undersöka hur
spontanruptur
påverkar den
sexuella
funktionen
postpartum.
Deskriptiv
prospektiv
studie.
n = 326
Först- och
omföderskor.
85 % av alla kvinnor var
sexuellt aktiva 3 månader
postpartum.
Ingen skillnad mellan dem
med sfinkterruptur och
dem utan.
Att undersöka
sambandet mellan
sfinkterruptur och
sexuell funktion 6
månader
postpartum.
Kohortstudie.
n = 546
Förstföderskor.
88 % av de med
sfinkterruptur var sexuellt
aktiva 6 månader
postpartum jämfört med
94 % av de som ej hade
sfinkterruptur.
Något färre sexuellt aktiva
bland de som haft
sfinkterruptur jämfört med
dem utan.
20
Dyspareuni
Detta symtom är undersökt i flertalet studier. De flesta visar på en ökad risk för dyspareuni
efter en sfinkterruptur såväl på kort som på lång sikt.
I en tidig studie från 1988 visade Haadem et al. att 25 % av de med sfinkterruptur hade
dyspareuni tre månader postpartum jämfört med drygt 4 % i en kontrollgrupp utan
sfinkterruptur, som matchades för ålder och antal graviditeter. Problemen var också
långvariga. Tre och ett halvt år efter förlossningen hade många kvinnor med sfinkterruptur
fortsatta besvär, medan problemet verkade ha försvunnit hos kontrollgruppen.
Även senare studier visar ungefär samma siffror. Signorello et al. (2001) visade att ett halvår
efter förlossningen hade drygt 25 % av dem med sfinkterruptur dyspareuni, jämfört med
knappt 20 % av dem utan eller med första gradens bristning. Marsh et al. (2010) följde under
en fem årsperiod upp kvinnor med sfinkterruptur 12 veckor postpartum. Vid denna tidpunkt
hade drygt hälften återupptagit sexuellt umgänge och en tredjedel av dessa angav dyspareuni.
Det finns också studier som visar på motsatsen. Både Brubaker et al. (2008) och Andrews et
al. (2007) fann att dyspareuni var något vanligare i sina respektive kontrollgrupper jämfört
med grupperna med sfinkterruptur.
Långtidsuppföljningar av kvinnor med sfinkterruptur visar att dyspareuni är ett långvarigt
problem. I en svensk studie, gjord av Wagenius och Laurin (2003), följdes kvinnor med
sfinkterruptur upp fyra år efter förlossning och jämfördes med en kontrollgrupp utan
sfinkterruptur matchad med avseende på ålder, graviditeter, vaginal förlossning, födelsevikt
och årtal. Av de med sfinkterruptur angav 14 % dyspareuni efter fyra år jämfört med 6 % i
kontrollgruppen.
Mous et al. (2008) gjorde också uppföljningar under lång tid. De följde kvinnor vid ett
holländskt sjukhus från 1971 till 1990 och återkom till dem dels 1995-1996 och sedan 2005.
Vid den sista uppföljningen 15-34 år efter sfinkterskadan (median på 25 år) angav 33 % av
dem med sfinkterruptur fortfarande dyspareuni, jämfört med 13 % i kontrollgruppen utan
sfinkterruptur. Kontrollgruppen var från början utvald för att matcha avseende ålder, antal
graviditeter och tidpunkt för förlossning.
21
Tabell 4. Samband mellan sfinkterruptur och dyspareuni
Författare
Titel
Årtal
Haadem,
Ohrlander &
Lingman.
“Long-term ailments
due to anal sphincter
rupture caused by
delivery--a hidden
problem”.
(1988)
Signorello,
Harlow,
Chekos &
Repke.
”Postpartum sexual
functioning and its
relationship to
perineal trauma: A
retrospective cohort
study of primiparous
women”.
(2001)
Syfte
Att undersöka
långsiktiga
problem efter
sfinkterruptur.
Att beskriva
den sexuella
funktionen
postpartum hos
förstföderskor.
Design
Retrospektiv
fall-kontroll
studie.
Urval
Resultat
n = 107
25 % av de med
Först- och
sfinkterruptur hade
omföderskor. dyspareuni 3 månader
postpartum jämfört med
4 % i kontrollgruppen.
8 % av de med
sfinkterruptur hade
kvarstående besvär 41
månader postpartum,
jämfört med inga i
kontrollgruppen.
Kohortstudie. n = 615
26,7 % av de med
Förstfödersfinkterruptur hade
skor.
dyspareuni 6 månader
postpartum och angav
den som svårare än
kontrollgruppen med
intakt underliv där
18,6 % hade dyspareuni.
Slutsats
Sfinkterruptur ökar risken
för dyspareuni efter
förlossning.
Sfinkterruptur ökar risken
för dyspareuni efter
förlossning.
22
Författare
Titel
Årtal
Marsh,
Rogerson,
Landon &
Wright.
“Obstetric anal
sphincter injury in
the UK and its effect
on bowel, bladder
and sexual
function”.
(2010)
Brubaker,
Handa,
Bradley,
Connolly,
Moalli,
Brown &
Weber.
“Sexual function 6
months after first
delivery”.
(2008)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att kartlägga
incidensen av
och faktorer
förknippade
med symtom
från tarm, blåsa
och påverkan
på den sexuella
funktionen
efter obstetrisk
anal
sfinkterskada.
Deskriptiv
kohortstudie.
n = 435
Först- och
omföderskor.
32 % av de med
sfinkterruptur som hade
sexuellt umgänge 12
veckor postpartum angav
dyspareuni.
Dyspareuni är en relativt
vanlig komplikation till
sfinkterruptur.
Att undersöka
sambandet
mellan
sfinkterruptur
och sexuell
funktion 6
månader
postpartum.
Kohortstudie.
n = 546
Förstföderskor.
6 månader efter
Sfinkterruptur ökar inte
förlossning hade 35 % av risken för dyspareuni
de med sfinkterruptur
postpartum.
dyspareuni jämfört med
38 % i kontrollgrupp av
vaginalt förlösta utan
sfinkterruptur.
23
Författare
Titel
Årtal
Andrews,
Thakar,
Sultan &
Jones.
“Evaluation of
postpartum perineal
pain and
dyspareunia—A
prospective study”.
(2007)
Wagenius &
Laurin.
“Clinical symptoms
after anal sphincter
rupture: a
retrospective study”.
(2003)
Syfte
Att undersöka
förekomsten av
smärta i
perineum och
dyspareuni
postpartum.
Design
Urval
Kohortstudie. n = 209
Förstföderskor.
Att undersöka
Retrospektiv
anal
fall-kontroll
sfinkterfunktion, studie.
förekomst av
urininkontinens
och dyspareuni
efter
sfinkterruptur.
Resultat
Slutsats
Högsta genomsnittliga
smärtskattningen 7
veckor postpartum hade
de med 2:a och 3:e
gradens bristning.
Dyspareuni var lika
stort/litet problem hos de
med sfinkterruptur som
hos de med intakt
underliv.
Grad tre bristning ökar
risken för dyspareuni medan
grad fyra bristning minskar
risken.
n = 534
14 % av de med
Först- och
sfinkterruptur angav
omföderskor. dyspareuni ca 4 år
postpartum, 6 % i
kontrollgruppen.
Sfinkterruptur ökar risken
för dyspareuni även på lång
sikt.
24
Författare
Titel
Årtal
Mous,
Muller &
de Leeuw.
“Long-term effects
of anal sphincter
rupture during
vaginal delivery:
faecal incontinence
and sexual
complaints”.
(2008)
Syfte
Att undersöka
förekomsten av
fekal inkontinens
och sexuella
besvär hos
kvinnor med anal
sfinkterruptur på
lång sikt.
Design
Urval
Resultat
Retrospektiv n = 209
29 % av de med
kohortstudie. Först- och
sfinkterruptur angav
omföderskor. dyspareuni 15-34 år efter
skadan jämfört med 13 %
i kontrollgruppen.
Slutsats
Sfinkterruptur ökar risken
för dyspareuni på lång sikt.
25
Sexuell aktivitet och funktion
Några studier beskriver sambandet mellan sfinkterruptur och sexuell aktivitet, lust,
tillfredsställelse och orgasm.
Huruvida nyblivna mammor var sexuellt aktiva ett år efter förlossningen verkar enligt en
studie inte bara vara associerat med sexuell aktivitet i tidig graviditet utan också med
sfinkterruptur. Bland kvinnor med sfinkterruptur hade 81 % regelbundet sex vid den
tidpunkten jämfört med 95 % av dem utan ruptur. Denna studie undersökte faktorer bakom
den sexuella funktionen ett år efter förlossningen och fann två faktorer som hade avgörande
betydelse för om en kvinna skulle vara sexuellt aktiv vid denna tidpunkt: dels om hon varit
sexuellt aktiv 12 veckor in i graviditeten, dels om hon hade haft en sfinkterruptur (van
Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz & van der Vaart, 2006).
När det gällde hur ofta kvinnor känner sexuell lust så verkar det däremot inte vara någon
större skillnad mellan kvinnor med eller utan sfinkterruptur och inte heller när det gäller hur
nöjda kvinnorna var med variationen i sitt sexliv (Brubaker et al. 2008).
Studien av Signorello et al. (2001) visade ett överraskande resultat, när det gällde sambandet
mellan sfinkterruptur och sexuell tillfredsställelse. Vid sex månader postpartum uttryckte lika
många kvinnor med intakt perineum som med sfinkterruptur (mer 20 % i båda grupperna) en
försämrad sexuell tillfredsställelse jämfört med före förlossningen.
I studien av Rogers et al. (2009) var få av kvinnorna otillfredställda efter första samlaget
postpartum. Sexuell funktion mättes med Intimate Relationship Scale, (IRS) där hög poäng
innebär god sexuell funktion. Kvinnor med större bristningar (grad II, III, IV eller annan
skada som krävde suturering) hade lägre poäng än de kvinnor som fått mindre bristningar
(grad I eller annan skada som inte krävde suturering). Kvinnor med större bristningar
rapporterade oftare att trötthet begränsade samlivet, de upplevde mindre sexuell
tillfredsställelse, lägre önskan att bli omfamnade, rörda vid och smekta och mindre intresse
för vaginalt samlag. De var också mindre nöjda med sina kroppar än kvinnor med små eller
inga bristningar.
Signorello et al. (2001) fann även i deras studie att färre kvinnor med sfinkterruptur upplevde
förmågan till orgasm som försämrad jämfört med innan förlossningen medan många av
kvinnorna utan ruptur hade en nedsatt förmåga till orgasm. Däremot visade en nyligen
26
publicerad schweizisk studie att bland kvinnor med sfinkterruptur var det dubbelt så vanligt
med svårigheter att få orgasm sex år efter förlossningen jämfört med en kontrollgrupp utan
sfinkterruptur (Baud, Meyer, Vial, Hohlfeld & Achtari, 2011).
27
Tabell 5. Sexuell aktivitet och funktion efter en sfinkterruptur
Författare
Titel
Årtal
van Brummen,
Bruinse,
van de Pol,
Heintz &
van der Vaart.
” Which factors
determine the sexual
function 1 year after
childbirth?”.
(2006)
Brubaker,
Handa,
Bradley,
Connolly,
Moalli,
Brown &
Weber.
“Sexual function 6
months after first
delivery”.
(2008)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att klargöra
vilka faktorer
som avgör
sexuell aktivitet
och
tillfredsställelse
med den sexuella
relationen 1 år
efter förlossning.
Longitudinell n = 377
kohortstudie. Förstföderskor.
Riskfaktorer för att inte
vara sexuellt aktiv 1 år
postpartum var: om man
inte var sexuellt aktiv 12
veckor in i graviditeten
och om man haft en
sfinkterruptur.
Sfinkterruptur ökar risken
att man inte återupptar
sexlivet inom 1 år efter
förlossningen.
Att undersöka
sambandet
mellan
sfinkterruptur
och sexuell
funktion 6
månader
postpartum.
Kohortstudie. n = 546
Förstföderskor.
Ingen större skillnad
gällande sexuell lust eller
tillfredsställelse med
samlivet mellan kvinnor
med sfinkterruptur och de
utan bristningar.
Ingen större skillnad
gällande sexuell lust eller
tillfredsställelse.
28
Författare
Titel
Årtal
Signorello,
Harlow,
Chekos &
Repke.
”Postpartum
sexual functioning
and its relationship
to perineal trauma:
A retrospective
cohort study of
primiparous
women”.
(2001)
Rogers,
Borders,
Leeman &
Albers.
”Does spontaneous
genital tract
trauma impact
postpartum sexual
function?”
(2009)
Syfte
Design
Att beskriva den
sexuella
funktionen
postpartum hos
förstföderskor.
Retrospektiv
kohortstudie.
Att undersöka
Deskriptiv
hur spontanruptur prospektiv
påverkar den
studie.
sexuella
funktionen
postpartum.
Urval
Resultat
Slutsats
n = 615
Förstföderskor.
Ingen större skillnad
mellan kvinnor utan
bristningar och de med
tredje och fjärde gradens
bristning vad gäller den
sexuella känslan och
sexuell tillfredställelse.
Fler kvinnor utan eller
med mindre bristning
upplevde att det var
svårare att uppnå orgasm
än de med tredje eller
fjärde gradens bristning
(26,5 % mot 19,7 %).
Ingen större skillnad
sexuellt mellan de som
drabbats av stor bristning
och de som inte drabbats.
n = 326
Först- och
omföderskor.
Kvinnor med stort
perinealt trauma upplevde
mindre lust att bli
omfamnade, rörda vid och
smekta och kände mindre
lust till vaginalt samlag.
Kvinnorna med stora
bristningar upplevde
mindre sexuell lust.
29
Författare
Titel
Årtal
Baud,
Meyer,
Vial,
Hohlfeld &
Achtari.
“Pelvic floor
dysfunction 6 years
post-anal sphincter
tear at the time of
vaginal delivery”.
(2011)
Syfte
Att kartlägga
långsiktig
bäckenbottenfunktion efter en
anal
sfinkterruptur 6 år
efteråt.
Design
Retrospektiv
fall-kontroll
studie.
Urval
Resultat
Slutsats
n = 258
Först- och
omföderskor.
Svårt att få orgasm hos
31,3 % av kvinnorna
med sfinkterruptur,
jämfört med 16,7 % i
kontrollgruppen utan
sfinkterruptur.
Större risk för svårigheter
att få orgasm efter en
sfinkterruptur.
30
Inkontinens i samband med samlag
Endast två studier som vi kunnat finna tar upp detta ämne. Dessa pekar på problemets existens
och en sfinkterrupturs betydelse i detta avseende.
I en mindre studie gjord av Gjessing, Backe och Sahlin (1998) undersöktes kvinnor med
sfinkterruptur som förlösts vid sjukhuset i Trondheim, Norge under en fem årsperiod mellan
1990 och 1994. Man exkluderade alla som fött fler barn efter sin sfinkterruptur, men inte de
som fött tidigare. De erbjöds uppföljning med avseende på anal inkontinens, vilken ägde rum
mellan knappt ett och ett halvt år till drygt fem och ett halvt år efter förlossningen och fick
samtidigt svara på frågor om sin sexuella funktion. Det visade sig att 17 % angav anal
inkontinens under samlag. Liknande siffror, om än något lägre, kom Mous et al. (2007) fram
till i sin långtidsuppföljning av holländska kvinnor med sfinkterruptur. De fann att 13 % av de
kvinnorna med sfinkterruptur besvärades av anal inkontinens vid samlag.
31
Tabell 6. Inkontinens i samband med samlag
Författare
Titel
Årtal
Gjessing,
Backe &
Sahlin.
“Third degree
obstetric tears;
outcome after
primary repair”.
(1998)
Mous,
Muller &
de Leeuw.
“Long-term
effects of anal
sphincter rupture
during vaginal
delivery: faecal
incontinence and
sexual
complaints”.
(2008)
Syfte
Design
Urval
Resultat
Slutsats
Att undersöka det
kliniska resultatet
efter den primära
reparationen av
en sfinkterruptur
16-69 månader
efter förlossning.
Retrospektiv
fall-kontroll
studie.
n = 35
Först- och
omföderskor.
17 % av de 35
kvinnorna hade anal
inkontinens i samband
med samlag.
Det finns en risk att en
sfinkterruptur ger
kvarstående besvär med
anal inkontinens i samband
med samlag.
Att undersöka
förekomsten av
fekal inkontinens
och sexuella
besvär hos
kvinnor med anal
sfinkterruptur på
lång sikt.
Retrospektiv
kohortstudie.
n = 209
Först- och
omföderskor.
13 % av 119 kvinnor
med sfinkterruptur hade
anal inkontinens i
samband med samlag.
1 % i kontrollgruppen
rapporterade samma
besvär.
Sfinkterruptur ökar risken
för anal inkontinens i
samband med samlag på
lång sikt.
32
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att svara på studiens syfte och frågeställningar, d.v.s. sammanställa och beskriva de
sexuella problem kvinnor kan få efter en sfinkterruptur, valdes en litteraturstudie. Detta är ett
bra sätt att skapa sig en sammanhängande bild av tidigare forskning som gjorts på området
och författarna har försökt beskriva och systematisera det insamlade materialet. En
litteraturbaserad studie har vi funnit vara en användbar metod för att få fördjupad förståelse av
ett område där en viss mängd kunskap redan finns, men också för att identifiera
kunskapsluckor inom området.
Sökningar gjordes till en början i både PubMed och Cinahl. Vi fick få träffar i databasen
Cinahl, och de artiklar som hittades gick inte att få fram via nätbiblioteket. Därför valde vi att
endast använda oss av PubMed, vilket vi inte tror har påverkat det slutgiltiga resultatet.
Beträffande sökorden som användes för att få fram materialet till studien hade möjligtvis
andra ord kunnat väljas och fler artiklar hade eventuellt kunnat inkluderas. Resultatet är därför
begränsat till de sökord som vi har använt. Det som ändå stärker vårt resultat är att många av
de inkluderade artiklarna dök upp upprepade gånger även vid andra sökningar, s.k.
dubbelträffar (visas inte i söktabellen) och vi har också använt manuell sökning i artiklarnas
referenslistor.
För att vara säkra på att använda endast den mest aktuella forskningen, gjorde vi till en början
en avgränsning i sökningarna till litteratur som inte var äldre än 10 år. Vi avstod relativt tidigt
från denna begränsning då vi hittade alltför få artiklar. En litteraturöversikt, review, hittades
under sökningarna. Denna har inte använts i resultatdelen, men har varit användbar då
sökningar efter mer material kunde göras med hjälp av litteraturöversiktens referenslista. Att
författarna enskilt läst igenom, tolkat, översatt och jämfört skillnader och likheter mellan
materialet i artiklarna och genom detta kommit fram till samma resultat stödjer vår studies
trovärdighet. Att vi varit två författare är en fördel då risken minskar att något skulle ha
missats, feltolkats eller utelämnats. Att använda sig av checklista gjord av Olsson och
Sörensen (2011) för att kritiskt granska artiklarna var till stor hjälp för att värdera artiklarnas
trovärdighet. Att redovisa resultatet i matriser visade sig vara ett överskådligt och bra sätt för
att få en överblick av artiklarna samt för att lättare kunna jämföra studiernas resultat och
slutsatser.
33
Resultatdiskussion
Ämnet sex är inte lätt att studera: sexualitet är privat för de allra flesta, vilket gör att många
kanske inte vill svara på frågor om detta. Det går därmed heller inte att studera direkt, utan
alla studier blir indirekta, d.v.s. resultaten kommer att baseras på frågeformulär som besvaras
retrospektivt. Resultatet påverkas därför alltid av hur den svarande kvinnan känner eller
minns för stunden. Därtill är en potentiell felkälla att åtskilliga av studierna redovisar ett
ganska stort bortfall bland de kvinnor som erbjudits att delta. Likafullt är det anmärkningsvärt
hur få och små studier som är gjorda med tanke på att sfinkterruptur är en relativt vanlig
komplikation världen över och miljoner kvinnor drabbas årligen. Vårt resultat bekräftar att
detta är ett område som barnmorskor måste ha stor kunskap om. Sfinkterruptur medför utan
tvivel konsekvenser för många av de kvinnor som drabbas, i vissa fall i många år framåt
(Baud et al. 2011; Haadem et al. 1988; Mous et al. 2008; Wagenius & Laurin 2003). Siffrorna
kan givetvis variera en aning mellan olika studier, men den entydiga slutsatsen blir att
sfinkterruptur medför ett lidande för åtskilliga som drabbas, och deras liv påverkas. På de
flesta områden som vi kunnat studera har det visat sig att kvinnor med sfinkterruptur löper en
större risk att få fysiska sexuella problem. Enligt Haadem et al. (1988) kan det i värsta fall
leda till att kvinnorna väljer bort att skaffa fler barn. Detta redovisas även i studien av Kumar
(2011) som undersökte livskvaliteten efter en sfinkterruptur. I den studien valde 29 % (12) av
kvinnorna bort ytterligare graviditeter p.g.a. anal inkontinens orsakad av skadan.
Vad gäller smärta i perineum är det genom studieresultatet visat att kvinnor med
sfinkterruptur drabbas oftare, längre och värre än de som inte haft sfinkterruptur (Andrews et
al. 2007; Haadem et al. 1988; Macarthur, A. & Macarthur, C. 2004). Man kan givetvis
invända mot olika studiers brister, men de sammanlagda resultaten lämnar inte mycket
utrymme för någon annan tolkning. Vi anser att det är viktigt att personal på förlossning och
eftervårdsavdelning ser till att dessa kvinnor erhåller tillräcklig smärtlindring då smärta kan
göra att mamma-barn interaktionen kan störas, något som styrks av Andrews et al. (2007).
Majoriteten av studierna visar att smärtan för de flesta kvinnorna är ett övergående problem,
men som visats av Haadem et al. (1988) fanns det trots allt några kvinnor som fortfarande
flera år senare led av smärta i perineum.
Flertalet av de studier vi funnit visar på en ökad risk för dyspareuni efter en sfinkterruptur.
Två av dessa kommer dock inte fram till samma resultat. Den första av dessa studier är
Brubaker et al. (2008), som hävdar att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i
34
detta avseende, men det redovisas inte helt tydligt i studien. Därtill står att läsa i studien att
det inte var någon större skillnad i förekomsten av smärta under samlag mellan de som var
sexuellt aktiva och de som inte var sexuellt aktiva, (”In women with a sexual partner, pain
during sex (”sometimes”, ”usually” or ”always”) was not significantly different in sexually
active women compared with inactive women”). Detta är för oss obegripligt. Om man inte är
sexuellt aktiv torde man knappast uppleva någon smärta under sex? Brubakers et al. (2008)
studie hade en styrka i att den var multicenter-designad, d.v.s. urvalet hämtades från flera
olika sjukhus på olika orter, vilket bör ge ett mer representativt resultat. Den andra studien
som behandlar dyspareuni är Andrews et al. (2007), som hävdar att dyspareuni var vanligare
bland kvinnor med grad tre-bristning, än hos dem med fjärde gradens bristning. Mot detta
resultat kan dock genast invändas att författarna av studien fann att bara knappt hälften av
kvinnorna haft samlag vid sju veckor postpartum, vilket givetvis gör resultaten osäkrare. Dels
blir gruppen av kvinnor med fjärde gradens bristning som haft samlag liten, varigenom
enskilda personer får ett stort statistiskt genomslag, dels kan man fråga sig varför de som inte
haft samlag inte haft det? Kan det berott på rädsla för smärta?
Tidpunkten för när kvinnorna har sitt första samlag efter en sfinkterruptur har undersökts i
åtskilliga studier (Rådestad et al. 2008; Marsh et al. 2010; Signorello et al. 2001; Andrews et
al. 2007; Rogers et al. 2009; Brubaker et al. 2008). Det är inte förvånande då det är en lätt
variabel att mäta, och det är också svårt att missförstå frågan, vilket annars är en riskfaktor
vad gäller i stort sett alla andra frågor om sexlivet, sexuell aktivitet och dylikt. Här antyds
enligt vår uppfattning lite av det som gör sfinkterruptur till ett underskattat problem: å ena
sidan är skillnaderna mellan kvinnorna med och utan sfinkterruptur på denna punkt inte stor.
Kanske väntar de med sfinkterruptur lite längre med sitt första samlag, men skillnaden är i så
fall liten. Å andra sidan säger första samlaget inte så mycket om vad som händer sedan. Att
man känner sig läkt och återställd betyder inte att man är symtomfri. Det kanske sedan kan ta
lång tid att ha sitt andra samlag. Kan resultaten ha påverkats av att kvinnorna fått speciella
råd, t.ex. att avvakta med samlag under en bestämd tid efter förlossningen eller tvärtom, att
kvinnorna uppmuntrades att återuppta sexuell aktivitet så fort de kände för det? Men om det
vore så skulle det vara meningslöst att göra en studie om den sexuella aktiviteten, för det man
då skulle mäta blir ju egentligen bara följsamheten till råd, och inte vad skillnaden är mellan
olika grupper av kvinnor. En annan intressant skillnad vi upptäckte var att kvinnorna i de
amerikanska studierna hade sitt första samlag tidigare än kvinnorna i de brittiska studierna. Är
35
dessa skillnader tillfälligheter eller finns det en reell skillnad mellan olika länder? Får kvinnor
i Storbritannien annan information än de i USA om samlag tiden efter förlossning?
För vår personliga del trodde vi att det skulle dröja längre tid för dem med sfinkterruptur
innan de hade sitt första samlag postpartum än vad studierna visade.
Gjessings et al. (1998) studie var unik, såtillvida att den var den första som tog upp problemet
inkontinens vid samlag. Men den har svagheter i det att materialet är litet, dessutom kan
resultatet tänkas påverkats av att man erbjöd en icke rutinmässig undersökning i efterhand,
vilket troligen gjorde att besvärsfria kvinnor såg mindre anledning att delta. Varför få sin
anala funktion kontrollerad om man inte upplever några besvär? Denna potentiella felkälla var
inte Gjessing et al. (1998) ensamma om. Det var ett relativt stort bortfall i denna studie,
liksom i flera andra, d.v.s. av de som tillfrågades var det en inte försumbar andel som inte
svarade. Det innebär att studierna kan få en viss slagsida; de som inte anser det vara av något
intresse svarar inte på frågorna och vill inte delta i studien. Någon kontrollgrupp fanns inte i
denna studie, vilket gör det svårt att dra långtgående slutsatser då det inte finns något att
jämföra med. Inte heller Marshs et al. studie från 2010 hade någon kontrollgrupp, vilket gör
det omöjligt att avgöra om besvären som kvinnorna med sfinkterruptur hade var unika för
dem eller om även kvinnor utan ruptur drabbades. Dessa studier ansåg vi trots detta vara
viktiga att ta med i resultatet eftersom de redovisade problem som kvinnor med sfinkterruptur
kan drabbas av.
Vi blev förvånade över hur lite forskning som fanns om ämnet sfinkterruptur och dess
konsekvenser för kvinnors sexliv. I studien av Abdool et al. (2009) diskuteras att detta område
är underutforskad. Förlossningsskador såsom sfinkterskador sker dagligen på
förlossningsavdelningar och drabbar kvinnor världen över. Konsekvenserna som kvinnorna
får dras med, ibland hela livet, är omfattande. Vår erfarenhet från barnmorskeutbildningens
förlossningsavsnitt med tillhörande klinisk placering är att många kvinnor har en stor rädsla
för stora bristningar i samband med förlossningar och en av de första frågorna man kan få av
en nyförlöst kvinna är ”har jag spruckit mycket?”. Det finns mycket forskning som behandlar
suturering av sfinkterruptur, men uppföljning av kvinnorna efter förlossningsskadan verkar
det vara sparsammare med. Något som inte togs upp i detta resultat är hur många som drabbas
av anal- och urininkontinens och hur det påverkar kvinnan i det dagliga livet. Oerhört många
kvinnor lever med detta problem och trots detta fann vi endast två artiklar som fokuserat på
inkontinens i samband med samlag (Gjessing et al. 1998; Mous et al. 2008). Detta är
36
häpnadsväckande enligt oss. Om en kvinna har svåra besvär med inkontinens och inte kan
hålla tätt, kan ju det problemet förekomma även under samlag. Kanhända vill kvinnorna inte
delta i sådana studier på grund av genans eller är det så att intresset för detta är alldeles för
litet hos forskarna?
Att det för vissa kvinnor upplevs så skamligt framkom ganska tydligt i det reportage som
Uppdrag granskning sände i SVT den 30 november detta år,
(http://svtplay.se/v/2624249/uppdrag_granskning/del_14_av_16__spricka_hela_vagen?cb,a13
64145,1,f,-1/pb,a1364142,1,f,-1/pl,v,,2633768/sb,p103536,1,f,-1) och som handlade om
sfinkterrupturer och dess konsekvenser för de kvinnor som drabbas. I det reportaget var det
bara en kvinna som vågade ställa upp med namn och bild i tv, resterande kvinnor lät sig
endast intervjuas anonymt p.g.a. att de upplevde detta så skamligt. I samma reportage
redovisades den framgångsrika satsning som gjorts i Norge inom förlossningsvården för att få
ner antalet sfinkterrupturer. I Norge har man med hjälp av läkare och barnmorskor från
Finland arbetat för att få ned andelen sfinkterrupturer. Siffrorna för sfinkterrupturer i Norge
har varit liknande de i Sverige, d.v.s. en ökning från ca 1 % till 4 % från slutet av 1960-talet
till fram till år 2004. Studien som gjordes mellan 2003-2009 bidrog till att andelen
sfinkterrupturer sjönk till 1-2 % i landet (Hals et al. 2010). Om Norge lyckats få ner siffrorna
så pass mycket som de gjort så borde kanske Sverige följa i deras fotspår? Trots förebyggande
insatser kan inte sfinkterrupturerna helt elimineras, varför omhändertagandet av de som
drabbas förblir viktigt.
Det ligger ett stort ansvar hos barnmorskorna för att minska frekvensen av sfinkterrupturer
dels genom att hålla sig uppdaterad om den senaste forskningen samt att vid intresse själva
utföra randomiserade kontrollerade studier. Till exempel så har det alldeles nyligen
publicerats en studie som undersöker vilken åtgärd under utdrivningsskedet som minskar
risken för sfinkterskador. Resultatet av denna review, där åtta studier granskades, blev att
varma handdukar som hålls mot perineum vid utdrivningsskedet minskar risken för tredje
samt fjärde gradens bristning (Aasheim, Nilsen, Lukasse & Reinar, 2011). Genom att, som i
denna studie, samla och jämföra redan befintlig kunskap kan nya arbetssätt införas vilka i sin
tur kan leda till en minskning av sfinkterskadorna.
Något som också framkommit av studierna, även om det inte ingick i syftet att undersöka, är
att kvinnorna många gånger inte tyckte sig ha fått tillräcklig med information om sin skada
37
(Gjessing et al. 1998; Rogers et al. 2009). Detta är något som en av författarna har personlig
erfarenhet av då hon under sin kliniska placering på förlossningsavdelning träffade en kvinna
som hade drabbats av sfinkterruptur i samband med sin första förlossning, men som hon varit
ovetandes om lång tid efteråt. Det kan naturligtvis vara så att hon blev informerad efter
förlossningen, men att hon vid det tillfället inte kunde ta till sig all fakta och mot bakgrund av
denna händelse är det viktigt att såväl läkare som barnmorskor verkligen försäkrar sig om att
kvinnan har tagit till sig informationen som gavs och det är nödvändigt att upprepa denna vid
flera tillfällen. Även uppföljningen på mödrahälsovården är viktig. Där skall informationen
återupprepas och barnmorskan skall fråga kvinnan om hon har några besvär eller symtom och
informera henne vart hon kan vända sig om så är fallet. Det är viktigt att kvinnan förstår att
detta inte är hennes fel och att det är sjukvårdens ansvar att hjälpa kvinnan om hon har
fortsatta besvär.
SLUTSATS
I denna litteraturstudie presenteras flera olika problem av sexuell karaktär som kvinnor kan
drabbas av efter en sfinkterruptur. Även tiden för första samlaget redovisas. En sfinkterruptur
kan medföra stort lidande, ofta under många år framöver, och påverkar ofta kvinnors
sexualitet. Det är viktigt att barnmorskorna har kunskaper om de olika besvär kvinnor kan lida
av efter en sfinkterruptur och hur dessa kan påverka den sexuella funktionen. Kanske kan
denna uppsats ytterligare öka förståelsen för hur viktigt det är att i möjligaste mån förebygga
att en sfinkterruptur uppstår, och hur mycket det kan betyda för kvinnans hälsa om hon
drabbas. Många studier presenterar komplikationer och åtgärder efter sfinkterruptur, men färre
har studerat konsekvenserna på sexlivet.
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING
De befintliga studierna angående de sexuella problemen efter en sfinkterruptur visar att
fortsatt forskning inom området behövs och då främst välgjorda randomiserade kontrollerade
studier, där man testar interventioner som minskar risken för sfinkterruptur och studerar
utfallen; smärta, inkontinens i olika situationer inklusive samlag, dyspareuni, sexuell aktivitet
och funktion. Dessutom har studierna visat på att personalen kanske inte informerar
38
kvinnorna i den utsträckning de behöver och har rätt till om sfinkterrupturens betydelse för
smärta, inkontinens och påverkan på samlivet. Detta skulle vara ett lämpligt och viktigt ämne
att forska vidare på.
39
REFERENSER
Aasheim, V., Nilsen, AB., Lukasse, M. & Reinar, LM. (2011). Perineal techniques during the
second stage of labour for reducing perineal trauma. The Cochrane Library, 12. doi:
10.1002/14651858.CD006672.pub2.
Abdool, Z., Thakar, R. & Sultan, A. (2009). Postpartum female sexual function. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 145(2): 133-137.
doi:10.1016/j.ejogrb.2009.04.014.
Andrews,V., Thakar, R., Sultan, A. & Jones P. (2007). Evaluation of postpartum perineal
pain and dyspareunia—A prospective study. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology, 137(2): 152-156. doi:10.1016/j.ejogrb.2007.06.005.
Barnmorskeförbundets hemsida. Hämtad 1 november 2011. Om barnmorskan.
Internetadress: http://www.barnmorskeforbundet.se/sv/om_barnmorskan.html.
Baud, D., Meyer, S., Vial, Y., Hohlfeld, P. & Achtari, C. (2011). Pelvic floor dysfunction 6
years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery. Int Urogynecol J, 22(9): 112734. doi: 10.1007/s00192-011-1431-2.
Brubaker, L., Handa, V., Bradley, C., Connolly, A., Moalli, P., Brown, M. & Weber, A.
(2008). Sexual function 6 months after first delivery. Obstet Gynecol, 111(5): 1040–1044.
doi: 10.1097/AOG.0b013e318169cdee.
van Brummen, H., Bruinse, H., van de Pol, G., Heintz, A. & van der Vaart, C. (2006). Which
factors determine the sexual function 1 year after childbirth? BJOG, 113(8): 914-8. doi:
10.1111/j.1471-0528.2006.01017.x
Ekéus, C., Nilsson, E. & Gottvall, K. (2008). Increasing incidence of anal sphincter tears
among primiparas in Sweden: A population-based register study. Acta Obstetricia et
Gynecologica, 87(5): 564-573. doi: 10.1080/00016340802030629.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
40
Fugl-Meyer, A. & Fugl-Meyer, K. (2010). Kap 31. Definitioner och förekomst av sexuella
dysfunktioner. I P.O. Lundberg, & L. Löfgren-Mårtenson (red.), Sexologi. (3.uppl. s. 265273). Stockholm: Liber.
Gjessing, H., Backe, B. & Sahlin, Y. (1998). Third degree obstetric tears; outcome after
primary repair. Acta Obstet Gynecol Scand, 77(7): 736-40. doi: 10.1034/j.16000412.1998.770707.x.
Gottvall, K., Allebeck, P. & Ekéus, C. (2007). Risk factors for anal sphincter tears: the
importance of maternal position at birth. BJOG, 114(10): 1266-1272. doi: 10.1111/j.14710528.2007.01482.x.
Gustavii-Koskinen, B. (2010). Kap 34. Sexologi ur kvinnans perspektiv. I P. Janson & B.
Landgren (red.), Gynekologi. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Haadem, K., Ohrlander, S. & Lingman, G. (1988). Long-term ailments due to anal sphincter
rupture caused by delivery--a hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 27(1): 2732. doi:10.1016/S0028-2243(88)80007-8.
Hals, E., Oian, P., Pirhonen, T., Gissler, M., Hjelle, S., Nilsen, E., Severinsen, A., Solsletten,
C., Hartgill, T. & Pirhonen, J. (2010). A multicenter interventional program to reduce the
incidence of anal sphincter tears. The American College of Obstetricians and Gynecologists,
116(4): 901-908. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181eda77a.
Hellström, L. (2009). Kap 21. Sexologi. I A, Kaplan., B, Hogg., I, Hildingsson & I, Lundgren
(red.), Lärobok för barnmorskor. (3. omarb. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Hogg, B. (2009). Kap 6. Den okomplicerade förlossningen. I A, Kaplan., B, Hogg., I,
Hildingsson & I, Lundgren (red.), Lärobok för barnmorskor. (3. omarb. uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
Kumar, R. (2011). Anal incontinence and quality of life following obstetric anal sphincter
injury. Archives of Gynecology and Obstetrics, Publicerad online 2011.07.29. doi:
10.1007/s00404-011-2003-x.
Laine, K., Gissler, M. & Pirhonen, J. (2009). Changing incidence of anal sphincter tears in
four Nordic countries through the last decades. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology, 146(1): 71-75. doi: 10.1016/j.ejogrb.2009.04.033.
41
Lundberg, P. & Löfgren-Mårtenson, L. (2010). Vad är sexologi? I P, Lundberg & L, LöfgrenMårtenson (red.), Sexologi. (3. uppl.) Stockholm: Liber.
Macarthur, A. & Macarthur, C. (2004). Incidence, severity, and determinants of perineal pain
after vaginal delivery: A prospective cohort study. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 191(4): 1199-1204. doi: 10.1016/j.ajog.2004.02.064.
Marsh, F., Rogerson, L., Landon, C. & Wright, A. (2010). Obstetric anal sphincter injury in
the UK and its effect on bowel, bladder and sexual function. European Journal of Obstetrics
& Gynecology and Reproductive Biology, 154(2): 223-227. doi:
10.1016/j.ejogrb.2010.09.006.
Medicinska födelseregistret 1973-2009. Hämtad 1 november, 2011. Bristningar.
Internetadress: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18267/2011-319.pdf.
Mous, M., Muller, S. & de Leeuw, J. (2008). Long-term effects of anal sphincter rupture
during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints. BJOG, 115(2): 234-8.
doi: 10.1111/j.1471-0528.2007.01502.x.
Naughton, C. (2003). Diagnosis of Female Sexual Dysfunction. In B. Carlin & F. Leong
(Eds.), Female Pelvic Health and Reconstructive Surgery (pp. 475-493). New York, NY:
Marcel Dekker Inc.
Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. (3. uppl.) Stockholm: Liber AB.
Rogers, R., Borders, N., Leeman, L. & Albers, L. (2009). Does spontaneous genital tract
trauma impact postpartum sexual function. J Midwifery Womens Health, 54(2): 98-103. doi:
10.1016/j.jmwh.2008.09.001.
Rådestad, I., Olsson, A., Nissen, E. & Rubertsson, C. (2008). Tears in the vagina, perineum,
sphincter ani, and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow-up.
Birth, 35(2): 98–106. doi: 10.1111/j.1523-536X.2008.00222.x.
Schytt, E., Lindmark, G. & Waldenström, U. (2005). Physical symptoms after childbirth:
prevalence and associations with self-rated health. BJOG, 112(2): 210-217. doi:
10.1111/j.1471-0528.2004.00319.x.
42
Signorello, L., Harlow, B., Chekos, A. & Repke, J. (2001). Postpartum sexual functioning and
its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study of primiparous women.
American Journal of Obstetrics & Gynecology, 184(5): 881-890. doi:
10.1067/mob.2001.113855.
Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG). Hämtad 6 december, 2011. Antal
vaginala förlossningar 2010.
Internetadress:http://www.sfog.se/PDF/Summarisk%20rapport%20SFOG%20AKTUELL%2
02011-10-31.pdf.
Wagenius, J. & Laurin, J. (2003). Clinical symptoms after anal sphincter rupture: a
retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 82(3): 246-50. doi: 10.1034/j.16000412.2003.00088.x.
Zetterström, J. (2008). Perinealbristningar. Kap 48, sid 565-576. I Hagberg, H., Marsál, K. &
Westgren, M. (red.). Obstetrik. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
43
BILAGA 1. Checklista för kritisk granskning av kvantitativa studier.
JA
NEJ
INTE
AKTUELLT
Titel:
Framgår frågeställningarna av titeln?
Sammanfattning:
Framgår bakgrund, syfte, metod,
huvudresultat och slutsatser?
Inledning/bakgrund:
Redovisas tidigare erfarenheter
(litteraturgenomgång)?
Framgår undersökningens bakgrund?
Finns en teoretisk ram (problemanalys)?
Finns undersökningens syften redovisade?
Är angivna syften entydigt formulerade?
Om hypoteser har ställts upp:
Stämmer de överens med angivna syften?
Är de möjliga att pröva?
Metod:
Är metoden relevant mot bakgrund av
undersökningens syften?
Finns följande beskrivet?

Studiepopulation

Urvalsförfarande

Inklusions- och exklusionskriterier

Randomiseringsförfarande

Blindning

Beräkning av urvalsstorlek
44

Bortfall

Bortfallsanalys

Mätmetodernas validitet

Mätmetodernas reliabilitet

Statistiska metoder
Resultat:
Stämmer resultatredovisningen med syftena?
Är redovisningen logisk?
Är tabeller och figurer lätta att förstå?
Har rätt slutsatser dragits av tabeller och figurer?
Är statistiska tester relevanta?
Redovisas undergruppsanalyser (bifynd) som
inte har förankring i syften/frågeställningar?
Diskussion:
Metod
Diskuteras generaliseringsmöjligheter
utifrån följande?

Den valda undersökningsuppläggningen

Den valda studiepopulationen

Urvalsmetod/randomiseringsförfarande

Bortfall

Validitet och reliabilitet
Resultat
Relateras resultaten till tidigare forskning?
Relateras resultaten till en teoretisk modell?
Relateras resultaten till uppställda syften?
Framgår konsekvensen av de funna resultaten?
Tagen från: Olsson & Sörensen (2011) Forskningsprocessen, sid. 75-76.
45