KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Barnmorskeprogrammet HK-10 Fysiska sexuella problem efter sfinkterruptur En litteraturstudie Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp. (Avancerad nivå), 2011 Författare: Handledare: Susanne Järvenpää Leg. Sjuksköterska, Barnmorskestuderande Erica Schytt Barnmorska, Med. Dr. Åsa Johansson Leg. Sjuksköterska, Barnmorskestuderande Examinator: Eva Johansson Leg. Sjuksköterska, Docent KAROLINSKA INSTITUTET Department of women´s and children´s health Division of reproductive and perinatal health Programme of midwifery HK-10 Physical sexual problems after rupture of the anal sphincter A literature study Degree project in sexual, reproductive and perinatal health, 15 hp. (Advanced level), 2011 Authors: Supervisor: Susanne Järvenpää RN., Midwifery student Erica Schytt Midwife, Med. Dr. Åsa Johansson RN., Midwifery student Examiner: Eva Johansson RN., PhD SAMMANFATTNING Bakgrund: I Sverige drabbas varje år cirka 4 % av kvinnorna som föder vaginalt av en tredje eller fjärde gradens bristning, d.v.s. en sfinkterruptur. Dessa kan medföra problem i form av smärta och anal- och/eller urininkontinens under lång tid framöver och påverka den sexuella funktionen negativt. Syfte: Att genom en litteraturstudie kartlägga de fysiska sexuella problem som kan uppstå efter en sfinkterruptur i samband med förlossning. Metod: En litteraturstudie där resultat från kvantitativa studier har sammanställts. 14 vetenskapliga artiklar inkluderades i studien. Resultat: Smärta i perineum är vanligare bland de kvinnor som drabbats av sfinkterruptur än bland dem med mindre bristningar och det påverkar deras självskattade hälsa negativt. Kvinnor med sfinkterruptur har i stort sett sitt första samlag vid samma tidpunkt efter förlossningen som kvinnor med mindre bristningar eller ingen bristning alls. Dyspareuni är vanligare efter en sfinkterruptur och kan leda till besvär under flera år. Sfinkterruptur ökar även risken för analinkontinens i samband med samlag. Resultaten gällande sexuell lust visade ingen skillnad mellan dem med sfinkterruptur och dem utan och inte heller gällande den sexuella variationen. Två av studierna redovisade olika resultat beträffande förmågan att få orgasm. Slutsats: En sfinkterruptur kan medföra stort lidande, ofta under många år framöver och påverkar ofta kvinnors sexualitet. Sökord: Sfinkterruptur, sexuella problem, smärta i perineum, dyspareuni, samlag. ABSTRACT Background: In Sweden, about 4 % of women who deliver vaginally sustain a third or fourth degree perineal tear, also called sphincter rupture. This may cause problems such as pain and anal and/or urinary incontinence for a long time and may have a negative impact on sexual function. Aim: On the basis of published literature describe the physical sexual problems that may occur following a sphincter rupture during childbirth. Method: A literature review was conducted, in which existing data from 14 quantitative studies were obtained. Results: Perineal pain is more common in women suffering from sphincter rupture than in women with minor tears, and it affects their self-rated health negatively. There is no major difference in time to first intercourse postpartum in women with sphincter rupture and women who have a minor or no tear at all. Dyspareunia is more common in women, who suffer from a sphincter rupture and the symptoms may last for many years. Sphincter rupture also increases the risk of anal incontinence during intercourse. The results regarding sexual desire and sexual variation showed no difference between those with and those without sphincter rupture. Two of the studies reported different results regarding the ability to achieve orgasm. Conclusion: A sphincter rupture may cause great suffering, often for years to come and impacts on women´s sexuality. Keywords: Sphincter rupture, sexual problems, perineal pain, dyspareunia, intercourse. INNEHÅLL INTRODUKTION……………………………………………………………………………1 BAKGRUND………………………………………………………………………………... 1 Sexuell hälsa och sexualitet……………………………………………………………...1 Sexuell dysfunktion……………………………………………………………………... 2 Bristningar………………………………………………………………………………. 3 Indelning av bristningar………………………………………………………………… 4 Analsfinkterns anatomi…………………………………………………………………..4 Sfinkterruptur ( grad III- och IV bristningar)…………………………………………… 5 Riskfaktorer för grad III och IV bristningar samt förebyggande åtgärder……………… 6 Kirurgisk reparation av sfinkterruptur…………………………………………………...6 Smärta efter förlossning………………………………………………………………….7 Inkontinens……………………………………………………………………………….7 PROBLEMFORMULERING……………………………………………………………….. 8 SYFTE……………………………………………………………………………………….. 8 FRÅGESTÄLLNINGAR…………………………………………………………………… 8 METOD……………………………………………………………………………………… 9 Design……………………………………………………………………………………9 Datainsamling……………………………………………………………………………9 Urval…………………………………………………………………………………….. 10 Analys av material………………………………………………………………………. 11 Kvalitetsgranskning……………………………………………………………………... 11 ETISKA ÖVERVÄGANDEN………………………………………………………………. 11 RESULTAT…………………………………………………………………………………... 12 Smärta i perineum………………………………………………………………………. 12 Tidpunkt för första samlaget……………………………………………………………. 16 Dyspareuni……………………………………………………………………………… 21 Sexuell aktivitet och funktion…………………………………………………………... 26 Inkontinens i samband med samlag……………………………………………………...31 DISKUSSION………………………………………………………………………………..33 Metoddiskussion…………………………………………………………………………33 Resultatdiskussion………………………………………………………………………. 34 Slutsats………………………………………………………………………………….. 38 Fortsatt forskning……………………………………………………………………….. 38 REFERENSER……………………………………………………………………………… 40 BILAGA 1 INTRODUKTION Barnmorskan har ett stort och brett yrkesområde som innefattar sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa under kvinnans livscykel samt att vårda henne vid ohälsa eller sjukdom. Barnmorskan skall arbeta hälsobefrämjande och förebyggande och arbetet omfattar bl.a. att vårda kvinnan under graviditet, förlossning och barnsängstid, ge omvårdnad vid gynekologisk ohälsa samt ge rådgivning inom sexualfrågor (Barnmorskeförbundet). Under vår verksamhetsförlagda klinikplacering på förlossningsavdelning och eftervårdsavdelning har vi vid några tillfällen träffat på kvinnor som drabbats av sfinkterruptur i samband med förlossningen och sett hur ont de kan ha dagen efter. Detta har lett till funderingar över hur en bristning av grad tre eller fyra påverkar dessa kvinnor längre fram, vilka besvär de riskerar att drabbas av och på vilket sätt dessa i sådana fall påverkar deras sexliv, t.ex. när dessa kvinnor har sitt första samlag och ifall en sfinkterruptur kan leda till att kvinnan får sexuella problem postpartum. BAKGRUND Sexuell hälsa och sexualitet Världshälsoorganisationen, WHO, definierar sexuell hälsa som ”inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt närmande till sexualitet och sexuella relationer, liksom till möjligheten att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fria från förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska uppnås och bibehållas, måste människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas” (Lundberg & Löfgren-Mårtensson, 2010, s.15). Sexuell hälsa är en global fråga som har stor inverkan på det allmänna välbefinnandet. Den kvinnliga sexualitetens utveckling från tiden före graviditet, genom graviditeten och in i perioden efter förlossningen är en livsomvälvande process med komplexa och kvarstående fysiska, psykologiska och fysiologiska konsekvenser (Abdool, Thakar & Sultan, 2009). Graviditet och föräldraskap medför också en stor omställning orsakad av emotionella, sociala och fysiologiska förändringar och alla dessa faktorer inverkar på den sexuella hälsan efter förlossningen. Det har visat sig att denna många gånger kan försämras postpartum. Många kvinnor upplever utmattning, depression och förändringar i den sexuella funktionen. Inte 1 sällan drabbas kvinnan efter förlossningen av svåra komplikationer såsom inkontinensbesvär och smärta. En vanlig komplikation efter förlossning är bristningar av varierande grad i underlivet (Rogers, Borders, Leeman & Albers, 2009). Sexualiteten inbegriper hela människan, såväl relationer, som de fysiologiska sexuella reaktionerna och det psykiska välbefinnandet. Sexualiteten styrs ifrån hjärnan och leder till att olika sexuella intryck som man utsätts för gör att det blir en ökad genomblödning av könet och sexuella organ. Lust är en känslomässig upplevelse som gör att hela kroppen reagerar och välbehagskänslan ökar samt även den emotionella och sexuella tillfredsställelsen (Hellström, 2009). Födseln av ett barn leder till en hel del förändringar för modern och många kvinnor upplever att sexualiteten förändras (Rogers et al. 2009). Den sexuella funktionen efter barnafödande påverkas av flera mekanismer såsom perinealt trauma, torra slemhinnor i slidan relaterat till amning, förändringar i relationen och livsstilen. Bristningar och smärta efter förlossningen är således faktorer som kan påverka kvinnans sexuella funktion (Rogers et al. 2009; Signorello, Harlow, Chekos & Repke, 2001). Faktorer som kan påverka när kvinnan har samlag postpartum är bl.a. om hon ammar, kvinnans ålder, etnisk bakgrund och graden av skada i underlivet (Signorello et al. 2001). Första samlaget efter en förlossning kan anses vara ett viktigt steg för återupptagande av den intima relationen för ett par. Det kan innebära en utmaning framförallt om kvinnans underliv skadats vid förlossning (Rådestad, Olsson, Nissen & Rubertsson, 2008). Sexuell dysfunktion Kvinnlig sexuell dysfunktion, female sexual dysfunction (FSD), är ett vittomfattande begrepp som inbegriper en rad olika diagnoser vilka är relaterade till kvinnlig identitet, sexualitet, livskvalitet, mental och kroppslig hälsa. Det kan finnas en rad olika förklaringar till att en kvinna har en sexuell dysfunktion (Naughton, 2003). 2 Box 1: Definition av kvinnlig sexuell dysfunktion (Fugl-Meyer, A. & Fugl-Meyer, K. 2010, s.267). Dysfunktion Definition Nedsatt/lågt sexuellt intresse/lust Frånvaro/nedsatta känslor av sexuellt intresse eller lust. Frånvaro av sexuella tankar, fantasier. Sällan eller aldrig motivation till försök att bli upphetsad. Nedsatt/låg upphetsning Subjektiv: Frånvaro/nedsatta känslor av sexuell upphetsning, vid all typ av sexuell stimulering. Vaginal lubrikation och andra fysiska tecken på upphetsning finns. Genital: Frånvaro av/nedsatt genital upphetsning. Kombinerad: Frånvaro/nedsatta känslor av upphetsning från alla typer av sexuell stimulering samt frånvaro/nedsatt genital upphetsning. Avsaknad av/minskad intensitet/ ”försenad”orgasm trots sexuell upphetsning. Gäller vid all form av sexuell aktivitet. Orgasmisk dysfunktion Dyspareuni Genital smärta vid penetration/penetrationsförsök och/eller under samlag. Sexuell dysfunktion kan således innebära nedsatt sexuellt intresse, låg sexuell lust, nedsatt upphetsning, orgasmisk dysfunktion och dyspareuni (Fugl-Meyer, A. & Fugl-Meyer, K. 2010). Sexualiteten utgör ett basalt behov och är beroende av så många faktorer och är så komplex, att livssituationen i en relation kan bli problematisk då den inte fungerar (GustaviiKoskinen, 2010). Bristningar I samband med förlossning kan kvinnan drabbas av bristningar av olika grad i förlossningskanalen, perineum och den anala sfinktern. Även övriga vävnader och nerver i bäckenbotten påverkas av förlossning. Bristningar efter förlossning kan t.ex. innebära livslånga inkontinensbesvär och smärta som påverkar livskvaliteten och som kan leda till social isolering. Det är oerhört viktigt att barnmorskor och läkare har en god anatomisk 3 kunskap för att förhindra och minska risken för underdiagnostisering av sfinkterskador, vilket inträffar inom svensk förlossningsvård (Zetterström, 2008). Box 2: Indelning av bristningar (Medicinska födelseregistret, 2011, Hogg, 2009). Indelning av bristningar Bristningar delas i in i fyra grader: Grad I involverar vaginalslemhinnan, introitus och/eller perineum, men inte underliggande vävnad. Grad II involverar förutom det i grad I även hud och muskler i perineum. Grad III är en bristning i muskler i perineum och en del av eller hela analsfinktern, men inte i rektalslemhinnan. Grad IV är en bristning in rektalslemhinnan d.v.s. total sfinkterruptur. Grad I och II är vanliga i samband med förlossning och läker oftast snabbt och utan långsiktiga komplikationer. Skador av graden III och IV däremot ökar risken för urin- och analinkontinens samt smärtor i underlivet. Analsfinkterns anatomi Den anala sfinktern består av två olika muskellager, det yttre och det inre (se bild nedan). Den externa sfinktern består av tvärstrimmig muskulatur med viljemässig funktion som kan aktiveras vid knip och som innerveras av pudendusnerven. Den interna sfinktern består av glatt muskulatur och kan inte kontrolleras av viljan (Zetterström, 2008). 4 © Jeanette Engqvist Figur 2: Analsfinkterns anatomi (Zetterström, 2008, s. 567, ur Obstetrikboken med illustratörens tillåtelse) Sfinkterruptur (grad III- och IV bristningar) Omfattningen av komplikationer efter sfinkterruptur underskattas troligen p.g.a. att många kvinnor upplever sina problem så tabubelagda och genanta att de inte söker sjukvård för dessa. Från 1973 fram till idag har sfinkterskadorna ökat från 0,5 % till 4 % och orsaken till denna ökning är oklar, men kan eventuellt förklaras med att handläggningen vid förlossningen ändrats, framförallt allt minskade användandet av perinealskydd från 1990-talet fram till 2005. Därefter uppmärksammade förlossningsvården detta problem och återupptog aktivt perinealskydd. Efter det ses en nedåtgående trend och nu ligger siffran som tidigare nämnts på knappt 4 % (Medicinska födelseregistret, 2011). Figur 1. Bristningar grad III och IV, 1991-2009 (Medicinska födelseregistret, 2011) 5 I en svensk studie, publicerad 2008, undersökte författarna incidensen av sfinkterrupturer mellan 1994-2004 och såg en ökning av dessa både bland instrumentella och icke instrumentella förlossningar. I studien var det barnens födelsevikt som visade sig vara den största orsaken till denna ökning. Även etnicitet var en faktor - kvinnor från Asien och Afrika drabbades i större utsträckning än svenska kvinnor av sfinkterrupturer. Detta trodde författarna av studien berodde på att könsstympning är vanligt i vissa länder i Asien och Afrika. Den högre andelen invandrare från dessa världsdelar i befolkningen nu jämfört med 1994 kan också ha bidragit till den ökande siffran i studien (Ekéus, Nilsson & Gottvall, 2008). Riskfaktorer för grad III och grad IV bristningar och förebyggande åtgärder Det finns i huvudsak tre olika kategorier av riskfaktorer för sfinkterskador i samband med förlossningen. Maternella faktorer utgörs av: förstföderska, ålder under 35 år och epiduralbedövning. Den sistnämnda leder ofta till förlängt utdrivningsskede (Gottvall, Allebeck & Ekéus, 2007). Fetala faktorer är hög födelsevikt samt huvudomfång större än 35 cm (Ekéus et al. 2008). Den sista kategorin är obstetriska faktorer och där ingår: utdrivningsskede längre än 30 minuter, funduspress, instrumentell förlossning, episiotomi, förlossningsställningar där barnmorskan inte har god uppsikt över perineum, ödem i perineum samt skulderdystoci. De obstetriska faktorerna är de som förlossningspersonal kan påverka utfallet av (Zetterström, 2008). Förebyggandet av sfinkterskador handlar främst om att vara medveten om dessa riskfaktorer samt att utdrivningsskedet inte forceras så att vävnaderna hinner med att tänjas ut. Kontrollerat utdrivningsskede, god uppsyn över perineum samt användandet av perinealskydd kan minska risken för sfinkterskador (Zetterström, 2008). Kirurgisk reparation av sfinkterruptur I Sverige sutureras de flesta sfinkterrupturer på en operationsavdelning av en van obstetriker och sutureringsteknikerna är antingen ”end-to-end” eller överlappande teknik. Vad gäller eventuella skillnader mellan dessa två olika tekniker så kunde Andrews et al. (2008) inte se någon skillnad i upplevelsen av smärta i perineum mellan de olika sutureringsmetoderna. Däremot rekommenderar Zetterström (2008) endast end-to-end tekniken då författaren anser 6 att den tekniken ger ett gott resultat och inte är lika komplicerad som överlappande teknik. Som tidigare nämnts är det viktigt med goda anatomiska kunskaper, för att det skall bli en optimal suturering av bristningen och därigenom undvika komplikationer (Zetterström, 2008). Smärta efter förlossning Smärta efter förlossning kan för kvinnan innebära dyspareuni och smärta i perineum. Många kvinnor upplever smärta i perineum efter barnafödande och smärtan kan kvarstå olika länge. Dessa smärtor kan påverka den sexuella funktionen hos kvinnan negativt (Signorello et al. 2001). Graden av smärta är troligtvis kopplad till bristningens omfattning samt av sutureringen och sutureringsmaterialet (Macarthur, A. & Macarthur, C, 2004). Anatomiska faktorer som kan påverka smärtan är ärrbildning i introitus, vagina och perineum. Svårare smärta i perineum är även relaterat till episiotomi och instrumentell förlossning som kan leda till mer ihållande smärta (Mous, Muller & de Leeuw, 2008; Abdool et al. 2009). För kvinnor som besväras av smärta i perineum är det av yttersta vikt med god smärtlindring (Macarthur, A. & Macarthur, C, 2004). Komplikationerna beskrivna i texten ovan kan vara förödande för modern och kan påverka förhållandet till hennes partner, samt även försvåra hennes förmåga att ta till sig sitt nyfödda barn (Andrews et al. 2007). Inkontinens Idag lider ca 300 000 kvinnor i Sverige av analinkontinens (läckage av gaser och/eller avföring) av olika svårighetsgrader och en stor del av dessa är relaterade till förlossning och tidigare sfinkterskada (Zetterström, 2008). Uppskattningsvis leder sfinkterruptur till analinkontinens av varierande grad i cirka hälften av fallen (Laine, Gissler & Pirhonen, 2009). För de kvinnor som drabbas av analinkontinens är det vanligt att de utöver detta även drabbas av urininkontinens (Marsh, Rogerson, Landon & Wright, 2010). Vid sfinkterskada finns det således alltid en risk för gas- och avföringsinkontinens och detta skall kvinnan informeras om innan hemgång. Det tar ungefär ett år innan bedömning kan göras om eventuell ytterligare förbättring kan väntas, men om kvinnorna har kvarstående analinkontinens vid sex månader postpartum bör remiss till specialist skrivas för vidare 7 utredning. Kvinnorna får även råd angående kost, hygien samt bäckenbottenträning innan hemgång från eftervårdsavdelning. Riklig dryck rekommenderas samt bulkmedel för att hålla avföringen mjuk i syfte att undvika förstoppning. Vid förstoppning finns det risk att sutureringen lättare brister. Hygienskötsel innebär daglig dusch av underlivet och kvinnan skall undvika överanvändandet av tvål då detta är uttorkande. Bäckenbottenträning bör påbörjas så snart som möjligt, något de också får hjälp med av sjukgymnast innan hemgång. (Zetterström, 2008). PROBLEMFORMULERING År 2010 var antalet vaginala förlossningar i Sverige cirka 95 000 (SFOG, 2011). Av dessa drabbades ungefär 4 procent av kvinnorna av sfinkterruptur i samband med förlossningen (Medicinska födelseregistret, 2011). Sinkterruptur är en allvarlig komplikation efter förlossning och ökar risken för sjuklighet hos kvinnan. Det finns mycket forskning gjord kring anal- och urininkontinens efter skadan, men mindre forskning som fokuserat på de sexuella konsekvenserna. Barnmorskor måste göras medvetna om denna dolda åkomma eftersom sexuella problem kan ha en förödande effekt för en kvinnas livskvalité, vilket påverkar hennes sociala, fysiska och emotionella välbefinnande. Därför är det av vikt att undersöka och kartlägga om kvinnan efter sfinkterruptur riskerar att få sexuella problem. SYFTE Att genom en litteraturstudie kartlägga de fysiska sexuella problem som kan uppstå efter en sfinkterruptur i samband med förlossning. FRÅGESTÄLLNINGAR Vilka sexuella problem kan en kvinna drabbas av efter en sfinkterruptur? När har kvinnor som drabbats av en sfinkterruptur sitt första samlag postpartum? 8 METOD Design Metoden som använts är litteraturbaserad och befintlig kunskap från kvantitativ litteratur har inhämtats. Till hjälp har böckerna ”Att göra systematiska litteraturstudier” av Forsberg & Wengström (2008) samt ”Forskningsprocessen” av Olsson & Sörensen (2011) använts. En litteraturöversikt är en bra metod för att sammanställa tidigare forskning inom ett område. En litteraturstudie innebär enligt Forsberg och Wengström (2008) att systematiskt söka, kritiskt granska och till sist sammanställa resultatet. Detta har författarna eftersträvat i studien. Datainsamling Enligt Forsberg och Wengström (2008) skall en litteraturstudie systematiskt genomföras i flera steg. Bland annat skall en problemformulering göras, syfte och frågeställningar som går att besvara skall formuleras, sökväg och sökord skall väljas ut, de artiklarna som används i studien skall analyseras och diskuteras och till sist skall en sammanställning av resultatet göras och slutsatser dras. Material har inhämtats via databasen PubMed. Sökorden som användes till en början var: Sphincter rupture, sexual function, vaginal delivery, obstetric anal sphincter injury, sexual dysfunction. Därefter utökades sökorden med perineal pain, dyspareunia, third degree tear, fourth degree tear, intercourse då inte tillräckligt stort material hittades. Sökorden påträffades i studier som berörde ämnet. För utökning av antalet artiklar har manuella sökningar från referenslistor i funna studier gjorts. Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext. Tabell 1. Sökväg för artiklar till resultatet Databas Sökord Träffar Granskade Abstracts Urval PubMed Sphincter rupture AND sexual dysfunction 3 3 1 PubMed Obstetric anal sphincter injury 303 21 3 9 PubMed Obstetric anal 5 sphincter injury AND sexual function 4 1 PubMed Perineal trauma AND 62 sexual function 14 2 PubMed Anal sphincter tear AND intercourse 10 6 6 av artiklarna PubMed Third degree tear AND fourth degree tear AND perineal pain 17 PubMed redan inkluderade 4 1 Anal sphincter tear 182 AND vaginal delivery 22 1 PubMed Anal sphincter tear AND dysfunction 92 13 1 PubMed Anal sphincter tear AND dyspareunia 13 8 1 PubMed Anal sphincter tear AND incontinence AND intercourse 5 3 3 av artiklarna redan inkluderade Artiklar funna via framtagna artiklars referenslistor 2 Artiklar funna via related articles 1 Urval Endast vetenskapliga artiklar publicerade på engelska används i uppsatsen. Vidare skulle dessa artiklar gå att få tag på via Karolinska Institutets nätbibliotek. Ingen begränsning gällande publikationsår på artiklarna gjordes, då en begränsning skulle ha lett till ett för litet material. För att åstadkomma så hög noggrannhet som möjligt exkluderades artiklar i kategorin ”reviews” då dessa inte innehåller några nya resultat, utan endast sammanfattar tidigare artiklars resultat, detta i enlighet med uttalade instruktioner från lärosätet. Efter uppfyllda kriterier och granskning kvarstod 14 stycken artiklar som utgör resultatet i denna litteraturstudie. 10 Analys av material Artiklarna granskades kritiskt och de som ansågs relevanta för studiens syfte och frågeställningar valdes sedan ut. Markeringar och understrykningar har fortlöpande gjorts i artiklarna när de lästes för att lyfta fram väsentlig kunskap, sådant som var viktigt och kunde besvara syftet och frågeställningarna. För att minska risken för språkliga missuppfattningar lästes artiklarna upprepade gånger och studiernas syfte, design, urval och resultat översattes till svenska och jämfördes författarna emellan för att ytterligare minska risken för feltolkning. De utvalda studierna granskades sedan återigen av författarna var för sig och övergripande matriser för varje enskild artikel sammanställdes och försågs med en kort sammanfattande slutsats. Därefter jämfördes matriserna av författarna tillsammans och ett resultat sammanställdes. Kvalitetsgranskning En kvalitetsgranskning av artiklarna genomfördes enligt checklista rekommenderad av Olsson & Sörensen (2011), se bilaga 1. Vi har värderat studiernas syfte, frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys, tolkning, resultat samt generaliserbarhet och trovärdigheterna av slutsatserna. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Våra egna uppfattningar och tankar kring ämnet har inte påverkat valet av vetenskapliga studier. Vi har i första hand försökt välja artiklar där det tydligt framgått att de är granskade av etisk kommitté. I de fall där detta inte framkommit och artikeln varit publicerad i en vetenskaplig tidskrift har vi förutsatt att studien fått tillstånd från etisk kommitté eller att noggranna etiska överväganden har gjorts, vilket enligt Forsberg & Wengström (2008) är viktigt att ta hänsyn till. För att få en så varierande och sanningsenlig bild som möjligt av området, har författarna försökt att tolka den fakta som insamlats objektivt och med ett kritiskt förhållningssätt. 11 RESULTAT De sexuella problem vi funnit beskrivna i artiklarna har vi redovisat under separata underrubriker, vilka är: smärta i perineum, dyspareuni, sexuell aktivitet och funktion samt inkontinens vid samlag. Det medför att åtskilliga artiklar omnämns flera gånger, i och med att flera av dessa studerat flera olika sexuella problem. Således har vi valt att redovisa artiklarna efter innehåll istället för i en strikt kronologisk ordning, detta för att underlätta läsbarheten och den sammanhängande framställningen. Smärta i perineum Smärta i perineum är vanligt under puerperiet och för många kvinnor även under en längre tid (Schytt, Lindmark & Waldenström, 2005). I en brittisk studie från 2007 skattades smärta i perineum med hjälp av en visuell analogskala, VAS-skalan. Vid en uppföljning sju veckor postpartum hade de med tredje och fjärde gradens bristningar signifikant högre genomsnittligt värde – d.v.s. mer smärta – jämfört med de med intakt perineum eller första till andra gradens bristningar (Andrews et al. 2007). Det visade också resultaten i en studie av Macarthur, A. & Macarthur, C. (2004), där författarna undersökte frekvensen av smärta i perineum dagarna efter förlossningen och sex veckor postpartum samt sambandet mellan bristning och smärta. I studien jämfördes kvinnor med tredje och/eller fjärde gradens bristning med kvinnor med intakt perineum. Resultatet visade att smärta i perineum var starkt associerat med graden av bristning, d.v.s. kvinnorna med svårare bristningar upplevde smärta i större utsträckning är dem med intakt perineum. Kvinnorna med sfinkterruptur beskrev smärtan dagarna efter förlossning som intensivare än de med mindre bristning. Sex veckor postpartum hade 20 % av kvinnorna med tredje och/eller fjärde gradens bristning smärta jämfört med ingen i gruppen med intakt perineum. I en svensk studie från 1988 fann författarna att nästan 25 % av kvinnorna med sfinkterruptur besvärades av smärta i perineum tre månader postpartum. Vid en långtidsuppföljning (ca tre och ett halvt år efter förlossningen) hade fortfarande nästan 7 % smärta i perineum. I denna studie där man jämförde kvinnor med sfinkterruptur med en kontrollgrupp angav ingen i kontrollgruppen smärta i perineum (Haadem, Ohrlander & Lingman, 1998). 12 Man har också visat att smärta i perineum påverkar kvinnors generella hälsa. I en annan svensk studie från 2005 fann man att smärta i perineum påverkade kvinnors självskattade hälsa negativt, ett mått som predicerar sjuklighet och sjukvårdsanvändning. En rad olika fysiska problem efter barnafödande studerades i ett nationellt urval av drygt 3000 kvinnor och man studerade hur symtomen påverkade den självskattade hälsan upp till ett år postpartum. Dålig självskattad hälsa var relaterat till symtom som påverkade den fysiska funktionen och välbefinnandet såsom bland annat smärta i perineum. Problemet var större hos förstföderskor än omföderskor i studien. Totalt 3 % av kvinnorna i studien hade drabbats av tredje eller fjärde gradens bristning i samband med förlossningen. Ett år postpartum var det ingen av dessa kvinnor som led av smärta i perineum (Schytt et al. 2005). 13 Tabell 2. Samband mellan sfinkterruptur och smärta i perineum Författare Titel Årtal Schytt, Lindmark & Waldenström. “Physical symptoms after childbirth: prevalence and associations with selfrated health”. (2005) Andrews, Thakar, Sultan & Jones. “Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia—A prospective study”. (2007) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att beskriva Longitudinell förekomsten av kohortstudie. ett antal fysiska symtom två månader samt ett år postpartum. n = 2413 Smärta i perineum var Först- och relaterat till lågt skattad omföderskor. hälsa. Smärta i perineum har negativa konsekvenser på hälsan för de som drabbas. Att undersöka förekomsten av smärta i perineum och dyspareuni postpartum. n = 209 Förstföderskor. De med sfinkterruptur besvärades i betydligt större utsträckning av smärta i perineum 7 veckor efter förlossningen. Kohortstudie. De med sfinkterruptur skattade smärta högre på VAS-skalan jämfört med kontrollgruppen 7 veckor postpartum. 14 Författare Titel Årtal Macarthur, A. & Macarthur, C. “Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: A prospective cohort study”. (2004) Haadem, Ohrlander & Lingman. “Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery-a hidden problem”. (1988) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att bestämma Kohortstudie. n = 444 frekvensen av Först- och smärta i perineum omföderskor. sex veckor efter vaginal förlossning och att undersöka sambandet mellan bristning i perineum och smärta. 6 veckor postpartum led 20 % av kvinnorna med tredje eller fjärde gradens bristning av smärta i perineum jämfört med inga av kvinnorna utan någon bristning. Sfinkterruptur medför långvarigare och starkare smärta i perineum postpartum. Att undersöka långsiktiga problem efter anal sfinkterruptur. 24 % av kvinnor med sfinkterruptur hade smärta i perineum 3 månader postpartum och 7 % hade det fortfarande efter i genomsnitt 41 månader. I kontrollgruppen angav ingen smärta vid något av tillfällena. Smärta i perineum är vanligare hos dem med sfinkterruptur. Retrospektiv fall-kontroll studie. n = 107 Först- och omföderskor. 15 Tidpunkt för första samlaget efter en sfinkterruptur Genom granskning av litteraturen har vi hittat flera studier som försöker besvara denna fråga. Olika studier ger olika resultat och de är inte entydiga. I den mån det går att dra en generell slutsats blir den att kvinnor med sfinkterruptur väntar något längre med att ha sitt första samlag efter förlossningen. I en amerikansk studie gjord av Signorello et al. (2001) framkom att kvinnor som haft en sfinkterruptur hade sitt första samlag i genomsnitt drygt nio veckor efter förlossningen. I studien jämfördes kvinnor med sfinkterruptur med två kontrollgrupper, den första med antingen intakt perineum eller en förstagradsbristning och den andra med en andra gradens bristning. Bland kontrollgruppernas kvinnor, med i stort sett intakt perineum, var den genomsnittliga tiden till första samlaget drygt sju veckor. Dock kan man konstatera att 40 % av kvinnor med sfinkterruptur i Signorellos et al. (2001) studie dröjde längre än nio veckor med sitt första samlag jämfört med knappt 17 % i den kontrollgrupp där kvinnorna inte drabbats av någon bristning. Sammantaget fanns en tydlig korrelation mellan graden av bristning och hur lång tid det dröjde innan kvinnorna återigen hade samlag efter förlossningen. 10 % av de som drabbats av sfinkterruptur väntade längre än 12 veckor med första samlaget. Studien av Andrews et al. (2007), där de studerade smärta i perineum och dyspareuni postpartum, visade däremot att mindre än hälften av kvinnorna - oavsett bristning - var sexuellt aktiva sju veckor efter förlossningen. I en stor nationell kohortstudie undersökte Rådestad et al. (2008) om olika grader av bristningar hindrade samlag efter förlossningen. De visade i sin studie, att kvinnor i genomsnitt (både med och utan sfinkterruptur) hade sitt första samlag knappt tre månader efter förlossningen. Där framgick också ett medianvärde på två månader, d.v.s. hälften av alla kvinnor i den studien hade haft samlag två månader efter förlossningen. Av kvinnorna med sfinkterruptur hade drygt hälften haft samlag inom tre månader efter förlossningen. Ett liknande resultat fanns i en brittisk studie gjord av Marsh et al. (2010). Där undersöktes sfinkterrupturens effekter bl.a. vad gäller sexuell funktion och de fann vid sin uppföljning av kvinnorna 12 veckor postpartum att drygt hälften då hade haft samlag. Denna uppgift gäller enbart kvinnor med sfinkterruptur, då denna studie saknade kontrollgrupp. Rogers et al. (2009) kom fram till ett annat resultat. I deras studie följdes kvinnorna upp tre månader efter 16 förlossningen. Vid den tidpunkten hade nästan 80 % av kvinnorna i studien återupptagit sexuell aktivitet. Man såg ingen skillnad mellan kvinnor utan eller med liten bristning jämfört med dem som hade en större skada. Vidare rapporterade Rogers et al. (2009) att ungefär hälften av kvinnorna var sexuellt aktiva sex veckor postpartum oavsett bristningsgrad. I en amerikansk studie av Brubaker et al. (2008) följdes kvinnor upp sex månader efter förlossningen, här jämförde man kvinnor som förlösts vaginalt - varav cirka hälften hade en sfinkterruptur - med kvinnor som förlösts med kejsarsnitt. Intressant nog skilde det sig så till vida att 94 % av alla som förlösts vaginalt – oavsett grad av bristning - var sexuellt aktiva vid denna tidpunkt, men bara 86 % av de som förlösts med kejsarsnitt. Bland de vaginalt förlösta var 88 % av de som haft en sfinkterruptur sexuellt aktiva, d.v.s. lägre än genomsnittet, men ändock större andel än bland dem som förlösts med kejsarsnitt. 17 Tabell 3. Tidpunkt för första samlaget efter en sfinkterruptur Författare Titel Årtal Signorello, Harlow, Chekos & Repke. ”Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study of primiparous women”. (2001) Andrews, Thakar, Sultan & Jones. “Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia—A prospective study”. (2007) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att beskriva den sexuella funktionen postpartum hos förstföderskor. Retrospektiv kohortstudie. n = 615 Förstföderskor. Kvinnorna med sfinkterruptur hade sitt första samlag i genomsnitt 9,3 veckor efter förlossningen. I kontrollgruppen var den siffran 7,1 veckor. Längre tid till första samlaget för de med sfinkterruptur. Att undersöka förekomsten av smärta i perineum och dyspareuni postpartum. Kohortstudie. n = 209 Förstföderskor. 40 % av kvinnorna var sexuellt aktiva 7 veckor postpartum. Ingen skillnad mellan dem med sfinkterruptur och dem utan. 18 Författare Titel Årtal Rådestad, Olsson, Nissen & Rubertsson. ”Tears in the vagina, perineum, sphincter ani, and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow up”. (2008) Marsh, Rogerson, Landon & Wright. “Obstetric anal sphincter injury in the UK and its effect on bowel, bladder and sexual function”. (2010) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att undersöka om bristningar i vagina, perineum, sfinktern och rectum hindrar samlag under första året efter förlossningen. Longitudinell kohortstudie. n = 2490 Först- och omföderskor Drygt hälften av de med sfinkterruptur hade haft samlag 3 månader efter förlossningen. Ingen större skillnad mellan dem med och dem utan sfinkterruptur vad gäller tidpunkt för första samlaget efter förlossning. Att kartlägga incidensen av och faktorer förknippade med symtom från tarm, blåsa och påverkan på den sexuella funktionen efter obstetrisk anal sfinkterskada. Deskriptiv kohortstudie. n = 435 Först- och omföderskor. 57 % av kvinnorna med sfinkterruptur hade haft samlag 12 veckor postpartum. Sfinkterruptur påverkar den sexuella funktionen. 19 Författare Titel Årtal Rogers, Borders, Leeman & Albers. ”Does spontaneous genital tract trauma impact postpartum sexual function?” (2009) Brubaker, Handa, Bradley, Connolly, Moalli, Brown & Weber. “Sexual function 6 months after first delivery”. (2008) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att undersöka hur spontanruptur påverkar den sexuella funktionen postpartum. Deskriptiv prospektiv studie. n = 326 Först- och omföderskor. 85 % av alla kvinnor var sexuellt aktiva 3 månader postpartum. Ingen skillnad mellan dem med sfinkterruptur och dem utan. Att undersöka sambandet mellan sfinkterruptur och sexuell funktion 6 månader postpartum. Kohortstudie. n = 546 Förstföderskor. 88 % av de med sfinkterruptur var sexuellt aktiva 6 månader postpartum jämfört med 94 % av de som ej hade sfinkterruptur. Något färre sexuellt aktiva bland de som haft sfinkterruptur jämfört med dem utan. 20 Dyspareuni Detta symtom är undersökt i flertalet studier. De flesta visar på en ökad risk för dyspareuni efter en sfinkterruptur såväl på kort som på lång sikt. I en tidig studie från 1988 visade Haadem et al. att 25 % av de med sfinkterruptur hade dyspareuni tre månader postpartum jämfört med drygt 4 % i en kontrollgrupp utan sfinkterruptur, som matchades för ålder och antal graviditeter. Problemen var också långvariga. Tre och ett halvt år efter förlossningen hade många kvinnor med sfinkterruptur fortsatta besvär, medan problemet verkade ha försvunnit hos kontrollgruppen. Även senare studier visar ungefär samma siffror. Signorello et al. (2001) visade att ett halvår efter förlossningen hade drygt 25 % av dem med sfinkterruptur dyspareuni, jämfört med knappt 20 % av dem utan eller med första gradens bristning. Marsh et al. (2010) följde under en fem årsperiod upp kvinnor med sfinkterruptur 12 veckor postpartum. Vid denna tidpunkt hade drygt hälften återupptagit sexuellt umgänge och en tredjedel av dessa angav dyspareuni. Det finns också studier som visar på motsatsen. Både Brubaker et al. (2008) och Andrews et al. (2007) fann att dyspareuni var något vanligare i sina respektive kontrollgrupper jämfört med grupperna med sfinkterruptur. Långtidsuppföljningar av kvinnor med sfinkterruptur visar att dyspareuni är ett långvarigt problem. I en svensk studie, gjord av Wagenius och Laurin (2003), följdes kvinnor med sfinkterruptur upp fyra år efter förlossning och jämfördes med en kontrollgrupp utan sfinkterruptur matchad med avseende på ålder, graviditeter, vaginal förlossning, födelsevikt och årtal. Av de med sfinkterruptur angav 14 % dyspareuni efter fyra år jämfört med 6 % i kontrollgruppen. Mous et al. (2008) gjorde också uppföljningar under lång tid. De följde kvinnor vid ett holländskt sjukhus från 1971 till 1990 och återkom till dem dels 1995-1996 och sedan 2005. Vid den sista uppföljningen 15-34 år efter sfinkterskadan (median på 25 år) angav 33 % av dem med sfinkterruptur fortfarande dyspareuni, jämfört med 13 % i kontrollgruppen utan sfinkterruptur. Kontrollgruppen var från början utvald för att matcha avseende ålder, antal graviditeter och tidpunkt för förlossning. 21 Tabell 4. Samband mellan sfinkterruptur och dyspareuni Författare Titel Årtal Haadem, Ohrlander & Lingman. “Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery--a hidden problem”. (1988) Signorello, Harlow, Chekos & Repke. ”Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study of primiparous women”. (2001) Syfte Att undersöka långsiktiga problem efter sfinkterruptur. Att beskriva den sexuella funktionen postpartum hos förstföderskor. Design Retrospektiv fall-kontroll studie. Urval Resultat n = 107 25 % av de med Först- och sfinkterruptur hade omföderskor. dyspareuni 3 månader postpartum jämfört med 4 % i kontrollgruppen. 8 % av de med sfinkterruptur hade kvarstående besvär 41 månader postpartum, jämfört med inga i kontrollgruppen. Kohortstudie. n = 615 26,7 % av de med Förstfödersfinkterruptur hade skor. dyspareuni 6 månader postpartum och angav den som svårare än kontrollgruppen med intakt underliv där 18,6 % hade dyspareuni. Slutsats Sfinkterruptur ökar risken för dyspareuni efter förlossning. Sfinkterruptur ökar risken för dyspareuni efter förlossning. 22 Författare Titel Årtal Marsh, Rogerson, Landon & Wright. “Obstetric anal sphincter injury in the UK and its effect on bowel, bladder and sexual function”. (2010) Brubaker, Handa, Bradley, Connolly, Moalli, Brown & Weber. “Sexual function 6 months after first delivery”. (2008) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att kartlägga incidensen av och faktorer förknippade med symtom från tarm, blåsa och påverkan på den sexuella funktionen efter obstetrisk anal sfinkterskada. Deskriptiv kohortstudie. n = 435 Först- och omföderskor. 32 % av de med sfinkterruptur som hade sexuellt umgänge 12 veckor postpartum angav dyspareuni. Dyspareuni är en relativt vanlig komplikation till sfinkterruptur. Att undersöka sambandet mellan sfinkterruptur och sexuell funktion 6 månader postpartum. Kohortstudie. n = 546 Förstföderskor. 6 månader efter Sfinkterruptur ökar inte förlossning hade 35 % av risken för dyspareuni de med sfinkterruptur postpartum. dyspareuni jämfört med 38 % i kontrollgrupp av vaginalt förlösta utan sfinkterruptur. 23 Författare Titel Årtal Andrews, Thakar, Sultan & Jones. “Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia—A prospective study”. (2007) Wagenius & Laurin. “Clinical symptoms after anal sphincter rupture: a retrospective study”. (2003) Syfte Att undersöka förekomsten av smärta i perineum och dyspareuni postpartum. Design Urval Kohortstudie. n = 209 Förstföderskor. Att undersöka Retrospektiv anal fall-kontroll sfinkterfunktion, studie. förekomst av urininkontinens och dyspareuni efter sfinkterruptur. Resultat Slutsats Högsta genomsnittliga smärtskattningen 7 veckor postpartum hade de med 2:a och 3:e gradens bristning. Dyspareuni var lika stort/litet problem hos de med sfinkterruptur som hos de med intakt underliv. Grad tre bristning ökar risken för dyspareuni medan grad fyra bristning minskar risken. n = 534 14 % av de med Först- och sfinkterruptur angav omföderskor. dyspareuni ca 4 år postpartum, 6 % i kontrollgruppen. Sfinkterruptur ökar risken för dyspareuni även på lång sikt. 24 Författare Titel Årtal Mous, Muller & de Leeuw. “Long-term effects of anal sphincter rupture during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints”. (2008) Syfte Att undersöka förekomsten av fekal inkontinens och sexuella besvär hos kvinnor med anal sfinkterruptur på lång sikt. Design Urval Resultat Retrospektiv n = 209 29 % av de med kohortstudie. Först- och sfinkterruptur angav omföderskor. dyspareuni 15-34 år efter skadan jämfört med 13 % i kontrollgruppen. Slutsats Sfinkterruptur ökar risken för dyspareuni på lång sikt. 25 Sexuell aktivitet och funktion Några studier beskriver sambandet mellan sfinkterruptur och sexuell aktivitet, lust, tillfredsställelse och orgasm. Huruvida nyblivna mammor var sexuellt aktiva ett år efter förlossningen verkar enligt en studie inte bara vara associerat med sexuell aktivitet i tidig graviditet utan också med sfinkterruptur. Bland kvinnor med sfinkterruptur hade 81 % regelbundet sex vid den tidpunkten jämfört med 95 % av dem utan ruptur. Denna studie undersökte faktorer bakom den sexuella funktionen ett år efter förlossningen och fann två faktorer som hade avgörande betydelse för om en kvinna skulle vara sexuellt aktiv vid denna tidpunkt: dels om hon varit sexuellt aktiv 12 veckor in i graviditeten, dels om hon hade haft en sfinkterruptur (van Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz & van der Vaart, 2006). När det gällde hur ofta kvinnor känner sexuell lust så verkar det däremot inte vara någon större skillnad mellan kvinnor med eller utan sfinkterruptur och inte heller när det gäller hur nöjda kvinnorna var med variationen i sitt sexliv (Brubaker et al. 2008). Studien av Signorello et al. (2001) visade ett överraskande resultat, när det gällde sambandet mellan sfinkterruptur och sexuell tillfredsställelse. Vid sex månader postpartum uttryckte lika många kvinnor med intakt perineum som med sfinkterruptur (mer 20 % i båda grupperna) en försämrad sexuell tillfredsställelse jämfört med före förlossningen. I studien av Rogers et al. (2009) var få av kvinnorna otillfredställda efter första samlaget postpartum. Sexuell funktion mättes med Intimate Relationship Scale, (IRS) där hög poäng innebär god sexuell funktion. Kvinnor med större bristningar (grad II, III, IV eller annan skada som krävde suturering) hade lägre poäng än de kvinnor som fått mindre bristningar (grad I eller annan skada som inte krävde suturering). Kvinnor med större bristningar rapporterade oftare att trötthet begränsade samlivet, de upplevde mindre sexuell tillfredsställelse, lägre önskan att bli omfamnade, rörda vid och smekta och mindre intresse för vaginalt samlag. De var också mindre nöjda med sina kroppar än kvinnor med små eller inga bristningar. Signorello et al. (2001) fann även i deras studie att färre kvinnor med sfinkterruptur upplevde förmågan till orgasm som försämrad jämfört med innan förlossningen medan många av kvinnorna utan ruptur hade en nedsatt förmåga till orgasm. Däremot visade en nyligen 26 publicerad schweizisk studie att bland kvinnor med sfinkterruptur var det dubbelt så vanligt med svårigheter att få orgasm sex år efter förlossningen jämfört med en kontrollgrupp utan sfinkterruptur (Baud, Meyer, Vial, Hohlfeld & Achtari, 2011). 27 Tabell 5. Sexuell aktivitet och funktion efter en sfinkterruptur Författare Titel Årtal van Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz & van der Vaart. ” Which factors determine the sexual function 1 year after childbirth?”. (2006) Brubaker, Handa, Bradley, Connolly, Moalli, Brown & Weber. “Sexual function 6 months after first delivery”. (2008) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att klargöra vilka faktorer som avgör sexuell aktivitet och tillfredsställelse med den sexuella relationen 1 år efter förlossning. Longitudinell n = 377 kohortstudie. Förstföderskor. Riskfaktorer för att inte vara sexuellt aktiv 1 år postpartum var: om man inte var sexuellt aktiv 12 veckor in i graviditeten och om man haft en sfinkterruptur. Sfinkterruptur ökar risken att man inte återupptar sexlivet inom 1 år efter förlossningen. Att undersöka sambandet mellan sfinkterruptur och sexuell funktion 6 månader postpartum. Kohortstudie. n = 546 Förstföderskor. Ingen större skillnad gällande sexuell lust eller tillfredsställelse med samlivet mellan kvinnor med sfinkterruptur och de utan bristningar. Ingen större skillnad gällande sexuell lust eller tillfredsställelse. 28 Författare Titel Årtal Signorello, Harlow, Chekos & Repke. ”Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study of primiparous women”. (2001) Rogers, Borders, Leeman & Albers. ”Does spontaneous genital tract trauma impact postpartum sexual function?” (2009) Syfte Design Att beskriva den sexuella funktionen postpartum hos förstföderskor. Retrospektiv kohortstudie. Att undersöka Deskriptiv hur spontanruptur prospektiv påverkar den studie. sexuella funktionen postpartum. Urval Resultat Slutsats n = 615 Förstföderskor. Ingen större skillnad mellan kvinnor utan bristningar och de med tredje och fjärde gradens bristning vad gäller den sexuella känslan och sexuell tillfredställelse. Fler kvinnor utan eller med mindre bristning upplevde att det var svårare att uppnå orgasm än de med tredje eller fjärde gradens bristning (26,5 % mot 19,7 %). Ingen större skillnad sexuellt mellan de som drabbats av stor bristning och de som inte drabbats. n = 326 Först- och omföderskor. Kvinnor med stort perinealt trauma upplevde mindre lust att bli omfamnade, rörda vid och smekta och kände mindre lust till vaginalt samlag. Kvinnorna med stora bristningar upplevde mindre sexuell lust. 29 Författare Titel Årtal Baud, Meyer, Vial, Hohlfeld & Achtari. “Pelvic floor dysfunction 6 years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery”. (2011) Syfte Att kartlägga långsiktig bäckenbottenfunktion efter en anal sfinkterruptur 6 år efteråt. Design Retrospektiv fall-kontroll studie. Urval Resultat Slutsats n = 258 Först- och omföderskor. Svårt att få orgasm hos 31,3 % av kvinnorna med sfinkterruptur, jämfört med 16,7 % i kontrollgruppen utan sfinkterruptur. Större risk för svårigheter att få orgasm efter en sfinkterruptur. 30 Inkontinens i samband med samlag Endast två studier som vi kunnat finna tar upp detta ämne. Dessa pekar på problemets existens och en sfinkterrupturs betydelse i detta avseende. I en mindre studie gjord av Gjessing, Backe och Sahlin (1998) undersöktes kvinnor med sfinkterruptur som förlösts vid sjukhuset i Trondheim, Norge under en fem årsperiod mellan 1990 och 1994. Man exkluderade alla som fött fler barn efter sin sfinkterruptur, men inte de som fött tidigare. De erbjöds uppföljning med avseende på anal inkontinens, vilken ägde rum mellan knappt ett och ett halvt år till drygt fem och ett halvt år efter förlossningen och fick samtidigt svara på frågor om sin sexuella funktion. Det visade sig att 17 % angav anal inkontinens under samlag. Liknande siffror, om än något lägre, kom Mous et al. (2007) fram till i sin långtidsuppföljning av holländska kvinnor med sfinkterruptur. De fann att 13 % av de kvinnorna med sfinkterruptur besvärades av anal inkontinens vid samlag. 31 Tabell 6. Inkontinens i samband med samlag Författare Titel Årtal Gjessing, Backe & Sahlin. “Third degree obstetric tears; outcome after primary repair”. (1998) Mous, Muller & de Leeuw. “Long-term effects of anal sphincter rupture during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints”. (2008) Syfte Design Urval Resultat Slutsats Att undersöka det kliniska resultatet efter den primära reparationen av en sfinkterruptur 16-69 månader efter förlossning. Retrospektiv fall-kontroll studie. n = 35 Först- och omföderskor. 17 % av de 35 kvinnorna hade anal inkontinens i samband med samlag. Det finns en risk att en sfinkterruptur ger kvarstående besvär med anal inkontinens i samband med samlag. Att undersöka förekomsten av fekal inkontinens och sexuella besvär hos kvinnor med anal sfinkterruptur på lång sikt. Retrospektiv kohortstudie. n = 209 Först- och omföderskor. 13 % av 119 kvinnor med sfinkterruptur hade anal inkontinens i samband med samlag. 1 % i kontrollgruppen rapporterade samma besvär. Sfinkterruptur ökar risken för anal inkontinens i samband med samlag på lång sikt. 32 DISKUSSION Metoddiskussion För att svara på studiens syfte och frågeställningar, d.v.s. sammanställa och beskriva de sexuella problem kvinnor kan få efter en sfinkterruptur, valdes en litteraturstudie. Detta är ett bra sätt att skapa sig en sammanhängande bild av tidigare forskning som gjorts på området och författarna har försökt beskriva och systematisera det insamlade materialet. En litteraturbaserad studie har vi funnit vara en användbar metod för att få fördjupad förståelse av ett område där en viss mängd kunskap redan finns, men också för att identifiera kunskapsluckor inom området. Sökningar gjordes till en början i både PubMed och Cinahl. Vi fick få träffar i databasen Cinahl, och de artiklar som hittades gick inte att få fram via nätbiblioteket. Därför valde vi att endast använda oss av PubMed, vilket vi inte tror har påverkat det slutgiltiga resultatet. Beträffande sökorden som användes för att få fram materialet till studien hade möjligtvis andra ord kunnat väljas och fler artiklar hade eventuellt kunnat inkluderas. Resultatet är därför begränsat till de sökord som vi har använt. Det som ändå stärker vårt resultat är att många av de inkluderade artiklarna dök upp upprepade gånger även vid andra sökningar, s.k. dubbelträffar (visas inte i söktabellen) och vi har också använt manuell sökning i artiklarnas referenslistor. För att vara säkra på att använda endast den mest aktuella forskningen, gjorde vi till en början en avgränsning i sökningarna till litteratur som inte var äldre än 10 år. Vi avstod relativt tidigt från denna begränsning då vi hittade alltför få artiklar. En litteraturöversikt, review, hittades under sökningarna. Denna har inte använts i resultatdelen, men har varit användbar då sökningar efter mer material kunde göras med hjälp av litteraturöversiktens referenslista. Att författarna enskilt läst igenom, tolkat, översatt och jämfört skillnader och likheter mellan materialet i artiklarna och genom detta kommit fram till samma resultat stödjer vår studies trovärdighet. Att vi varit två författare är en fördel då risken minskar att något skulle ha missats, feltolkats eller utelämnats. Att använda sig av checklista gjord av Olsson och Sörensen (2011) för att kritiskt granska artiklarna var till stor hjälp för att värdera artiklarnas trovärdighet. Att redovisa resultatet i matriser visade sig vara ett överskådligt och bra sätt för att få en överblick av artiklarna samt för att lättare kunna jämföra studiernas resultat och slutsatser. 33 Resultatdiskussion Ämnet sex är inte lätt att studera: sexualitet är privat för de allra flesta, vilket gör att många kanske inte vill svara på frågor om detta. Det går därmed heller inte att studera direkt, utan alla studier blir indirekta, d.v.s. resultaten kommer att baseras på frågeformulär som besvaras retrospektivt. Resultatet påverkas därför alltid av hur den svarande kvinnan känner eller minns för stunden. Därtill är en potentiell felkälla att åtskilliga av studierna redovisar ett ganska stort bortfall bland de kvinnor som erbjudits att delta. Likafullt är det anmärkningsvärt hur få och små studier som är gjorda med tanke på att sfinkterruptur är en relativt vanlig komplikation världen över och miljoner kvinnor drabbas årligen. Vårt resultat bekräftar att detta är ett område som barnmorskor måste ha stor kunskap om. Sfinkterruptur medför utan tvivel konsekvenser för många av de kvinnor som drabbas, i vissa fall i många år framåt (Baud et al. 2011; Haadem et al. 1988; Mous et al. 2008; Wagenius & Laurin 2003). Siffrorna kan givetvis variera en aning mellan olika studier, men den entydiga slutsatsen blir att sfinkterruptur medför ett lidande för åtskilliga som drabbas, och deras liv påverkas. På de flesta områden som vi kunnat studera har det visat sig att kvinnor med sfinkterruptur löper en större risk att få fysiska sexuella problem. Enligt Haadem et al. (1988) kan det i värsta fall leda till att kvinnorna väljer bort att skaffa fler barn. Detta redovisas även i studien av Kumar (2011) som undersökte livskvaliteten efter en sfinkterruptur. I den studien valde 29 % (12) av kvinnorna bort ytterligare graviditeter p.g.a. anal inkontinens orsakad av skadan. Vad gäller smärta i perineum är det genom studieresultatet visat att kvinnor med sfinkterruptur drabbas oftare, längre och värre än de som inte haft sfinkterruptur (Andrews et al. 2007; Haadem et al. 1988; Macarthur, A. & Macarthur, C. 2004). Man kan givetvis invända mot olika studiers brister, men de sammanlagda resultaten lämnar inte mycket utrymme för någon annan tolkning. Vi anser att det är viktigt att personal på förlossning och eftervårdsavdelning ser till att dessa kvinnor erhåller tillräcklig smärtlindring då smärta kan göra att mamma-barn interaktionen kan störas, något som styrks av Andrews et al. (2007). Majoriteten av studierna visar att smärtan för de flesta kvinnorna är ett övergående problem, men som visats av Haadem et al. (1988) fanns det trots allt några kvinnor som fortfarande flera år senare led av smärta i perineum. Flertalet av de studier vi funnit visar på en ökad risk för dyspareuni efter en sfinkterruptur. Två av dessa kommer dock inte fram till samma resultat. Den första av dessa studier är Brubaker et al. (2008), som hävdar att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i 34 detta avseende, men det redovisas inte helt tydligt i studien. Därtill står att läsa i studien att det inte var någon större skillnad i förekomsten av smärta under samlag mellan de som var sexuellt aktiva och de som inte var sexuellt aktiva, (”In women with a sexual partner, pain during sex (”sometimes”, ”usually” or ”always”) was not significantly different in sexually active women compared with inactive women”). Detta är för oss obegripligt. Om man inte är sexuellt aktiv torde man knappast uppleva någon smärta under sex? Brubakers et al. (2008) studie hade en styrka i att den var multicenter-designad, d.v.s. urvalet hämtades från flera olika sjukhus på olika orter, vilket bör ge ett mer representativt resultat. Den andra studien som behandlar dyspareuni är Andrews et al. (2007), som hävdar att dyspareuni var vanligare bland kvinnor med grad tre-bristning, än hos dem med fjärde gradens bristning. Mot detta resultat kan dock genast invändas att författarna av studien fann att bara knappt hälften av kvinnorna haft samlag vid sju veckor postpartum, vilket givetvis gör resultaten osäkrare. Dels blir gruppen av kvinnor med fjärde gradens bristning som haft samlag liten, varigenom enskilda personer får ett stort statistiskt genomslag, dels kan man fråga sig varför de som inte haft samlag inte haft det? Kan det berott på rädsla för smärta? Tidpunkten för när kvinnorna har sitt första samlag efter en sfinkterruptur har undersökts i åtskilliga studier (Rådestad et al. 2008; Marsh et al. 2010; Signorello et al. 2001; Andrews et al. 2007; Rogers et al. 2009; Brubaker et al. 2008). Det är inte förvånande då det är en lätt variabel att mäta, och det är också svårt att missförstå frågan, vilket annars är en riskfaktor vad gäller i stort sett alla andra frågor om sexlivet, sexuell aktivitet och dylikt. Här antyds enligt vår uppfattning lite av det som gör sfinkterruptur till ett underskattat problem: å ena sidan är skillnaderna mellan kvinnorna med och utan sfinkterruptur på denna punkt inte stor. Kanske väntar de med sfinkterruptur lite längre med sitt första samlag, men skillnaden är i så fall liten. Å andra sidan säger första samlaget inte så mycket om vad som händer sedan. Att man känner sig läkt och återställd betyder inte att man är symtomfri. Det kanske sedan kan ta lång tid att ha sitt andra samlag. Kan resultaten ha påverkats av att kvinnorna fått speciella råd, t.ex. att avvakta med samlag under en bestämd tid efter förlossningen eller tvärtom, att kvinnorna uppmuntrades att återuppta sexuell aktivitet så fort de kände för det? Men om det vore så skulle det vara meningslöst att göra en studie om den sexuella aktiviteten, för det man då skulle mäta blir ju egentligen bara följsamheten till råd, och inte vad skillnaden är mellan olika grupper av kvinnor. En annan intressant skillnad vi upptäckte var att kvinnorna i de amerikanska studierna hade sitt första samlag tidigare än kvinnorna i de brittiska studierna. Är 35 dessa skillnader tillfälligheter eller finns det en reell skillnad mellan olika länder? Får kvinnor i Storbritannien annan information än de i USA om samlag tiden efter förlossning? För vår personliga del trodde vi att det skulle dröja längre tid för dem med sfinkterruptur innan de hade sitt första samlag postpartum än vad studierna visade. Gjessings et al. (1998) studie var unik, såtillvida att den var den första som tog upp problemet inkontinens vid samlag. Men den har svagheter i det att materialet är litet, dessutom kan resultatet tänkas påverkats av att man erbjöd en icke rutinmässig undersökning i efterhand, vilket troligen gjorde att besvärsfria kvinnor såg mindre anledning att delta. Varför få sin anala funktion kontrollerad om man inte upplever några besvär? Denna potentiella felkälla var inte Gjessing et al. (1998) ensamma om. Det var ett relativt stort bortfall i denna studie, liksom i flera andra, d.v.s. av de som tillfrågades var det en inte försumbar andel som inte svarade. Det innebär att studierna kan få en viss slagsida; de som inte anser det vara av något intresse svarar inte på frågorna och vill inte delta i studien. Någon kontrollgrupp fanns inte i denna studie, vilket gör det svårt att dra långtgående slutsatser då det inte finns något att jämföra med. Inte heller Marshs et al. studie från 2010 hade någon kontrollgrupp, vilket gör det omöjligt att avgöra om besvären som kvinnorna med sfinkterruptur hade var unika för dem eller om även kvinnor utan ruptur drabbades. Dessa studier ansåg vi trots detta vara viktiga att ta med i resultatet eftersom de redovisade problem som kvinnor med sfinkterruptur kan drabbas av. Vi blev förvånade över hur lite forskning som fanns om ämnet sfinkterruptur och dess konsekvenser för kvinnors sexliv. I studien av Abdool et al. (2009) diskuteras att detta område är underutforskad. Förlossningsskador såsom sfinkterskador sker dagligen på förlossningsavdelningar och drabbar kvinnor världen över. Konsekvenserna som kvinnorna får dras med, ibland hela livet, är omfattande. Vår erfarenhet från barnmorskeutbildningens förlossningsavsnitt med tillhörande klinisk placering är att många kvinnor har en stor rädsla för stora bristningar i samband med förlossningar och en av de första frågorna man kan få av en nyförlöst kvinna är ”har jag spruckit mycket?”. Det finns mycket forskning som behandlar suturering av sfinkterruptur, men uppföljning av kvinnorna efter förlossningsskadan verkar det vara sparsammare med. Något som inte togs upp i detta resultat är hur många som drabbas av anal- och urininkontinens och hur det påverkar kvinnan i det dagliga livet. Oerhört många kvinnor lever med detta problem och trots detta fann vi endast två artiklar som fokuserat på inkontinens i samband med samlag (Gjessing et al. 1998; Mous et al. 2008). Detta är 36 häpnadsväckande enligt oss. Om en kvinna har svåra besvär med inkontinens och inte kan hålla tätt, kan ju det problemet förekomma även under samlag. Kanhända vill kvinnorna inte delta i sådana studier på grund av genans eller är det så att intresset för detta är alldeles för litet hos forskarna? Att det för vissa kvinnor upplevs så skamligt framkom ganska tydligt i det reportage som Uppdrag granskning sände i SVT den 30 november detta år, (http://svtplay.se/v/2624249/uppdrag_granskning/del_14_av_16__spricka_hela_vagen?cb,a13 64145,1,f,-1/pb,a1364142,1,f,-1/pl,v,,2633768/sb,p103536,1,f,-1) och som handlade om sfinkterrupturer och dess konsekvenser för de kvinnor som drabbas. I det reportaget var det bara en kvinna som vågade ställa upp med namn och bild i tv, resterande kvinnor lät sig endast intervjuas anonymt p.g.a. att de upplevde detta så skamligt. I samma reportage redovisades den framgångsrika satsning som gjorts i Norge inom förlossningsvården för att få ner antalet sfinkterrupturer. I Norge har man med hjälp av läkare och barnmorskor från Finland arbetat för att få ned andelen sfinkterrupturer. Siffrorna för sfinkterrupturer i Norge har varit liknande de i Sverige, d.v.s. en ökning från ca 1 % till 4 % från slutet av 1960-talet till fram till år 2004. Studien som gjordes mellan 2003-2009 bidrog till att andelen sfinkterrupturer sjönk till 1-2 % i landet (Hals et al. 2010). Om Norge lyckats få ner siffrorna så pass mycket som de gjort så borde kanske Sverige följa i deras fotspår? Trots förebyggande insatser kan inte sfinkterrupturerna helt elimineras, varför omhändertagandet av de som drabbas förblir viktigt. Det ligger ett stort ansvar hos barnmorskorna för att minska frekvensen av sfinkterrupturer dels genom att hålla sig uppdaterad om den senaste forskningen samt att vid intresse själva utföra randomiserade kontrollerade studier. Till exempel så har det alldeles nyligen publicerats en studie som undersöker vilken åtgärd under utdrivningsskedet som minskar risken för sfinkterskador. Resultatet av denna review, där åtta studier granskades, blev att varma handdukar som hålls mot perineum vid utdrivningsskedet minskar risken för tredje samt fjärde gradens bristning (Aasheim, Nilsen, Lukasse & Reinar, 2011). Genom att, som i denna studie, samla och jämföra redan befintlig kunskap kan nya arbetssätt införas vilka i sin tur kan leda till en minskning av sfinkterskadorna. Något som också framkommit av studierna, även om det inte ingick i syftet att undersöka, är att kvinnorna många gånger inte tyckte sig ha fått tillräcklig med information om sin skada 37 (Gjessing et al. 1998; Rogers et al. 2009). Detta är något som en av författarna har personlig erfarenhet av då hon under sin kliniska placering på förlossningsavdelning träffade en kvinna som hade drabbats av sfinkterruptur i samband med sin första förlossning, men som hon varit ovetandes om lång tid efteråt. Det kan naturligtvis vara så att hon blev informerad efter förlossningen, men att hon vid det tillfället inte kunde ta till sig all fakta och mot bakgrund av denna händelse är det viktigt att såväl läkare som barnmorskor verkligen försäkrar sig om att kvinnan har tagit till sig informationen som gavs och det är nödvändigt att upprepa denna vid flera tillfällen. Även uppföljningen på mödrahälsovården är viktig. Där skall informationen återupprepas och barnmorskan skall fråga kvinnan om hon har några besvär eller symtom och informera henne vart hon kan vända sig om så är fallet. Det är viktigt att kvinnan förstår att detta inte är hennes fel och att det är sjukvårdens ansvar att hjälpa kvinnan om hon har fortsatta besvär. SLUTSATS I denna litteraturstudie presenteras flera olika problem av sexuell karaktär som kvinnor kan drabbas av efter en sfinkterruptur. Även tiden för första samlaget redovisas. En sfinkterruptur kan medföra stort lidande, ofta under många år framöver, och påverkar ofta kvinnors sexualitet. Det är viktigt att barnmorskorna har kunskaper om de olika besvär kvinnor kan lida av efter en sfinkterruptur och hur dessa kan påverka den sexuella funktionen. Kanske kan denna uppsats ytterligare öka förståelsen för hur viktigt det är att i möjligaste mån förebygga att en sfinkterruptur uppstår, och hur mycket det kan betyda för kvinnans hälsa om hon drabbas. Många studier presenterar komplikationer och åtgärder efter sfinkterruptur, men färre har studerat konsekvenserna på sexlivet. FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING De befintliga studierna angående de sexuella problemen efter en sfinkterruptur visar att fortsatt forskning inom området behövs och då främst välgjorda randomiserade kontrollerade studier, där man testar interventioner som minskar risken för sfinkterruptur och studerar utfallen; smärta, inkontinens i olika situationer inklusive samlag, dyspareuni, sexuell aktivitet och funktion. Dessutom har studierna visat på att personalen kanske inte informerar 38 kvinnorna i den utsträckning de behöver och har rätt till om sfinkterrupturens betydelse för smärta, inkontinens och påverkan på samlivet. Detta skulle vara ett lämpligt och viktigt ämne att forska vidare på. 39 REFERENSER Aasheim, V., Nilsen, AB., Lukasse, M. & Reinar, LM. (2011). Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. The Cochrane Library, 12. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub2. Abdool, Z., Thakar, R. & Sultan, A. (2009). Postpartum female sexual function. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 145(2): 133-137. doi:10.1016/j.ejogrb.2009.04.014. Andrews,V., Thakar, R., Sultan, A. & Jones P. (2007). Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia—A prospective study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 137(2): 152-156. doi:10.1016/j.ejogrb.2007.06.005. Barnmorskeförbundets hemsida. Hämtad 1 november 2011. Om barnmorskan. Internetadress: http://www.barnmorskeforbundet.se/sv/om_barnmorskan.html. Baud, D., Meyer, S., Vial, Y., Hohlfeld, P. & Achtari, C. (2011). Pelvic floor dysfunction 6 years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery. Int Urogynecol J, 22(9): 112734. doi: 10.1007/s00192-011-1431-2. Brubaker, L., Handa, V., Bradley, C., Connolly, A., Moalli, P., Brown, M. & Weber, A. (2008). Sexual function 6 months after first delivery. Obstet Gynecol, 111(5): 1040–1044. doi: 10.1097/AOG.0b013e318169cdee. van Brummen, H., Bruinse, H., van de Pol, G., Heintz, A. & van der Vaart, C. (2006). Which factors determine the sexual function 1 year after childbirth? BJOG, 113(8): 914-8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2006.01017.x Ekéus, C., Nilsson, E. & Gottvall, K. (2008). Increasing incidence of anal sphincter tears among primiparas in Sweden: A population-based register study. Acta Obstetricia et Gynecologica, 87(5): 564-573. doi: 10.1080/00016340802030629. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. 40 Fugl-Meyer, A. & Fugl-Meyer, K. (2010). Kap 31. Definitioner och förekomst av sexuella dysfunktioner. I P.O. Lundberg, & L. Löfgren-Mårtenson (red.), Sexologi. (3.uppl. s. 265273). Stockholm: Liber. Gjessing, H., Backe, B. & Sahlin, Y. (1998). Third degree obstetric tears; outcome after primary repair. Acta Obstet Gynecol Scand, 77(7): 736-40. doi: 10.1034/j.16000412.1998.770707.x. Gottvall, K., Allebeck, P. & Ekéus, C. (2007). Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth. BJOG, 114(10): 1266-1272. doi: 10.1111/j.14710528.2007.01482.x. Gustavii-Koskinen, B. (2010). Kap 34. Sexologi ur kvinnans perspektiv. I P. Janson & B. Landgren (red.), Gynekologi. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Haadem, K., Ohrlander, S. & Lingman, G. (1988). Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery--a hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 27(1): 2732. doi:10.1016/S0028-2243(88)80007-8. Hals, E., Oian, P., Pirhonen, T., Gissler, M., Hjelle, S., Nilsen, E., Severinsen, A., Solsletten, C., Hartgill, T. & Pirhonen, J. (2010). A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 116(4): 901-908. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181eda77a. Hellström, L. (2009). Kap 21. Sexologi. I A, Kaplan., B, Hogg., I, Hildingsson & I, Lundgren (red.), Lärobok för barnmorskor. (3. omarb. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Hogg, B. (2009). Kap 6. Den okomplicerade förlossningen. I A, Kaplan., B, Hogg., I, Hildingsson & I, Lundgren (red.), Lärobok för barnmorskor. (3. omarb. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Kumar, R. (2011). Anal incontinence and quality of life following obstetric anal sphincter injury. Archives of Gynecology and Obstetrics, Publicerad online 2011.07.29. doi: 10.1007/s00404-011-2003-x. Laine, K., Gissler, M. & Pirhonen, J. (2009). Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 146(1): 71-75. doi: 10.1016/j.ejogrb.2009.04.033. 41 Lundberg, P. & Löfgren-Mårtenson, L. (2010). Vad är sexologi? I P, Lundberg & L, LöfgrenMårtenson (red.), Sexologi. (3. uppl.) Stockholm: Liber. Macarthur, A. & Macarthur, C. (2004). Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: A prospective cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(4): 1199-1204. doi: 10.1016/j.ajog.2004.02.064. Marsh, F., Rogerson, L., Landon, C. & Wright, A. (2010). Obstetric anal sphincter injury in the UK and its effect on bowel, bladder and sexual function. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 154(2): 223-227. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.09.006. Medicinska födelseregistret 1973-2009. Hämtad 1 november, 2011. Bristningar. Internetadress: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18267/2011-319.pdf. Mous, M., Muller, S. & de Leeuw, J. (2008). Long-term effects of anal sphincter rupture during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints. BJOG, 115(2): 234-8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2007.01502.x. Naughton, C. (2003). Diagnosis of Female Sexual Dysfunction. In B. Carlin & F. Leong (Eds.), Female Pelvic Health and Reconstructive Surgery (pp. 475-493). New York, NY: Marcel Dekker Inc. Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. (3. uppl.) Stockholm: Liber AB. Rogers, R., Borders, N., Leeman, L. & Albers, L. (2009). Does spontaneous genital tract trauma impact postpartum sexual function. J Midwifery Womens Health, 54(2): 98-103. doi: 10.1016/j.jmwh.2008.09.001. Rådestad, I., Olsson, A., Nissen, E. & Rubertsson, C. (2008). Tears in the vagina, perineum, sphincter ani, and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow-up. Birth, 35(2): 98–106. doi: 10.1111/j.1523-536X.2008.00222.x. Schytt, E., Lindmark, G. & Waldenström, U. (2005). Physical symptoms after childbirth: prevalence and associations with self-rated health. BJOG, 112(2): 210-217. doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00319.x. 42 Signorello, L., Harlow, B., Chekos, A. & Repke, J. (2001). Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study of primiparous women. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 184(5): 881-890. doi: 10.1067/mob.2001.113855. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG). Hämtad 6 december, 2011. Antal vaginala förlossningar 2010. Internetadress:http://www.sfog.se/PDF/Summarisk%20rapport%20SFOG%20AKTUELL%2 02011-10-31.pdf. Wagenius, J. & Laurin, J. (2003). Clinical symptoms after anal sphincter rupture: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 82(3): 246-50. doi: 10.1034/j.16000412.2003.00088.x. Zetterström, J. (2008). Perinealbristningar. Kap 48, sid 565-576. I Hagberg, H., Marsál, K. & Westgren, M. (red.). Obstetrik. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. 43 BILAGA 1. Checklista för kritisk granskning av kvantitativa studier. JA NEJ INTE AKTUELLT Titel: Framgår frågeställningarna av titeln? Sammanfattning: Framgår bakgrund, syfte, metod, huvudresultat och slutsatser? Inledning/bakgrund: Redovisas tidigare erfarenheter (litteraturgenomgång)? Framgår undersökningens bakgrund? Finns en teoretisk ram (problemanalys)? Finns undersökningens syften redovisade? Är angivna syften entydigt formulerade? Om hypoteser har ställts upp: Stämmer de överens med angivna syften? Är de möjliga att pröva? Metod: Är metoden relevant mot bakgrund av undersökningens syften? Finns följande beskrivet? Studiepopulation Urvalsförfarande Inklusions- och exklusionskriterier Randomiseringsförfarande Blindning Beräkning av urvalsstorlek 44 Bortfall Bortfallsanalys Mätmetodernas validitet Mätmetodernas reliabilitet Statistiska metoder Resultat: Stämmer resultatredovisningen med syftena? Är redovisningen logisk? Är tabeller och figurer lätta att förstå? Har rätt slutsatser dragits av tabeller och figurer? Är statistiska tester relevanta? Redovisas undergruppsanalyser (bifynd) som inte har förankring i syften/frågeställningar? Diskussion: Metod Diskuteras generaliseringsmöjligheter utifrån följande? Den valda undersökningsuppläggningen Den valda studiepopulationen Urvalsmetod/randomiseringsförfarande Bortfall Validitet och reliabilitet Resultat Relateras resultaten till tidigare forskning? Relateras resultaten till en teoretisk modell? Relateras resultaten till uppställda syften? Framgår konsekvensen av de funna resultaten? Tagen från: Olsson & Sörensen (2011) Forskningsprocessen, sid. 75-76. 45