Nedre luftvägsinfektioner på sjukhus - pneumoni

Nedre luftvägsinfektioner på sjukhus - pneumoni
Jonas Hedlund
Sammanfattning
Den helt dominerande orsaken till samhällsförvärvad pneumoni (CAP) bland
sjukhusvårdade patienter är pneumokocker, och all behandling mot CAP måste ha god
effekt mot denna bakterie. Som behandling rekommenderas i första hand
fenoxymetylpenicillin eller bensylpenicillin. Patienter med sjukhusförvärvad pneumoni
(HAP), som insjuknar på vanlig vårdavdelning inom fyra dagar från inkomsten, kan
som regel behandlas enligt samma principer som gäller för patienter med
samhällsförvärvad pneumoni. Behandlingstiden är som regel sju dygn vid CAP och åtta
dygn vid HAP. Man bör eftersträva etiologisk diagnos för att få stöd för initial
behandling eller för antibiotikabyte.
Definition
Symtom och statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med
lungröntgenförändringar talande för pneumoni.
Två huvudgrupper:
1. samhällsförvärvad pneumoni (CAP) där patienten ådragit sig sjukdomen utanför
sjukhus
2. vårdrelaterad eller nosokomial pneumoni (HAP) där patienten ådragit sig
sjukdomen på sjukvårdsinrättning. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är en
viktig undergrupp av HAP och definieras som HAP som debuterar under
respiratorvård.
CRB-65
Scoresystem för att värdera svårighetsgrad av sjukdom vid CAP
1) nytillkommen konfusion
2) andningsfrekvens > 30/min
3) blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt
4) ålder > 65 år
Varje uppfylld CRB-65 markör ger en poäng:
0-1 CRB-65 poäng klassificeras som icke-allvarlig pneumoni
2-4 poäng: allvarlig pneumoni
3-4 poäng: intensivvård bör övervägas
CRB-65 tar dock inte hänsyn till förekomst av underliggande sjukdomar och eventuell
immunosuppression, varför dessa faktorer också måste vägas in vid bedömningen.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Samhällsförvärvad pneumoni (CAP)
Etiologi
•
Streptococcus pneumoniae, som är helt dominerande (~50 %)
•
Haemophilus influenzae (ffa patienter med KOL)
•
Mycoplasma pneumoniae (vanligast i 5-40 åå)
•
olika luftvägsvirus, framför allt influensa
•
Legionella species (ffa efter hotellvistelse utomlands)
Gramnegativa tarmbakterier och Staphylococcus aureus är ovanliga men förekommer
oftare bland svårt sjuka pneumonipatienter som behöver intensivvård.
Symtom
•
feber
•
hosta
•
dyspné
•
nytillkommen trötthet
•
andningskorrelerad bröstsmärta
Vid akut bronkit är lungröntgen normal, dessa patienter har ingen nytta av
antibiotikabehandling!
Sjukhusförvärvad pneumoni (HAP)
Etiologi
Polymikrobiell etiologi är inte ovanligt, och de två vanligast förekommande
smittämnena är:
• Pseudomonas aeruginosa
• S. aureus
Andra patogener som förekommer är bland annat:
• Enterobacteriaceae.
• H. influenzae
• Acinetobacter
• Betahemolytiska streptokocker
• pneumokocker
Bland patienter med kroniska lungsjukdomar förekommer H. influenzae och Moraxella
catarrhalis i större utsträckning. Legionella är en relativt ovanlig orsak till HAP, men
epidemier på sjukhus förekommer. Anaeroba bakterier förekommer framförallt vid
aspiration.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Symtom
Ofta diffus symtomatologi, luftvägssymtom kan saknas helt.
Diagnosen ställs kliniskt vid nytillkommet infiltrat på lungröntgen samt förekomst av
minst två av tre kliniska kriterier:
•
feber
•
leukocytos
•
purulent luftvägssekret
Diagnostik
På patienter med misstänkt pneumoni ska som regel lungröntgen utföras akut.
Mikrobiologisk diagnostik är viktig för att kunna ge en riktad antibiotikabehandling.
För patienter med allvarlig pneumoni ska utförlig etiologisk diagnostik utföras, medan
valet av undersökningar vid icke allvarlig pneumoni bör styras av klinisk bild,
epidemiologiska riskfaktorer och tidigare antibiotikabehandling.
•
•
•
•
•
Blododling x 2 och sputumodling ska alltid utföras. Odling från
nasofarynxsekret bör utföras hos alla patienter som inte förmår hosta upp sekret.
Pneumokockantigen från urin bör övervägas för alla patienter. Detta test är
användbart också vid pågående antibiotikabehandling.
Vid misstänkt atypiskt agens bör PCR för mykoplasma tas från
nasofarynxsekret, PCR för legionella från sputum samt legionellaantigen från
urin.
För kritiskt sjuka patienter och hos patienter som inte svarar på given
antibiotikabehandling bör bronkoskopi med odlingar från luftvägssekret med
skyddad borste eller bronkoalveolärt lavage övervägas.
Odling från pleuravätska görs vid misstanke om empyem. Vid misstanke om
virusgenes, framför allt influensa, tas nasofarynxaspirat för PCR-analys.
Differentialdiagnoser
Lungembolism, lungödem, systemisk vaskulit, sarkoidos, allergisk alveolit och
malignitet med flera.
Behandling
Initialt ges empirisk behandling. Så snart en etiologi har identifierats ska riktad
behandling ges.
Val av empirisk behandling baseras på:
•
svårighetsgraden av patientens sjukdom
•
förekomst av underliggande sjukdomar
•
eventuell immunosuppression
•
tidigare antibiotikabehandling
•
om patientens pneumoni är samhällsförvärvad (CAP) eller sjukhusförvärvad
(HAP)
Patienter som fått parenteral behandling initialt bör som regel ställas över på peroral
regim så snart som en klinisk förbättring inträtt, och patienten är feberfri. Som regel är
sju dygns behandling tillräckligt vid okomplicerat förlopp.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Behandling CAP
Eftersom pneumokocker är dominerande etiologiskt agens och också har högst
mortalitet bland de vanligare etiologierna måste all behandling mot CAP ha god effekt
mot denna bakterie. Sjukhusvårdade patienter med icke allvarlig pneumoni och normal
tarmabsorbtion kan i en del fall behandlas peroralt.
Icke allvarlig pneumoni, peroral behandling
•
•
•
fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar är förstahandsval.
amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar vid misstanke om H. influenzae
amoxicillin 1 g x 3 vid misstanke om pneumokocker med nedsatt
penicillinkänslighet
Vid typ I-allergi mot penicilliner:
•
erytromycin 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 eller
•
doxycyklin 200 mg x 1 i 1 - 3 dygn följt av 100 mg x 1 eller
•
klindamycin 300 mg x 3
Vid misstanke om atypiskt agens rekommenderas en makrolid alternativt doxycyklin.
Icke allvarlig pneumoni, intravenös behandling
Vid mer påverkad patient eller osäker tarmabsorption bör antibiotika ges parenteralt.
•
bensylpenicillin 1-3 g x 3 är förstahandsval
Vid typ I-allergi:
•
erytromycin 1 g x 3 alternativt doxycyklin 200 mg x 1 i ett till tre dygn följt av
100 mg x 1
Vid misstanke om atypiskt agens rekommenderas makrolid alternativt doxycyklin
Allvarlig pneumoni
Vid allvarlig pneumoni ska inledande behandling ges parenteralt.
CRB-65 2 poäng:
•
•
•
bensylpenicillin 3 g x 3 iv förstahandsval alternativt
cefotaxim 1 g x 3 iv, särskilt om patienten insjuknat i anslutning till
influensasjukdom (för att täcka även S. aureus) eller
piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv, för patienter med allvarlig bakomliggande
sjukdom.
Kritiskt sjuka patienter eller vid misstanke på legionella/annan atypisk patogen:
•
cefotaxim tillsammans med erytromycin i doser enligt ovan eller
•
bensylpenicillin 3 g x 3 iv i kombination med moxifloxacin 400 mg x 1 eller
iv/levofloxacin 750 mg x 1 eller 500 mg x 2 iv
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Vid typ I-allergi:
•
klindamycin 600 mg x 3 iv i kombination med moxifloxacin/levofloxacin i
doser enligt ovan
Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom:
•
piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 + erytromycin iv, alternativt
•
piperacillin/tazobaktam + moxifloxacin/levofloxacin i doser iv enligt ovan.
Behandling HAP
Pneumoni hos patienter på vanlig vårdavdelning som insjuknar i pneumoni inom fyra
dagar efter inkomsten, så kallad early-onset, orsakas oftast av vanliga
samhällsförvärvade bakterier och kan som regel behandlas som patienter med CAP
enligt ovan. För övriga patienter med HAP bör behandlingen som regel diskuteras med
infektionsspecialist.
Patienter som sjukhusvårdats > fem dagar, så kallad late-onset och patienter som
nyligen sjukhusvårdats/behandlats med antibiotika har ökad förekomst av mer resistenta
bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Enterobacter.
Allvarligt sjuka patienter med late-onset:
•
kombinationsbehandling med karbapenem eller piperacillin-tazobaktam 4 g x 4
iv tillsammans med kinolon (exempelvis ciprofloxacin 400 mg x 2-3) eller
aminoglykosid (exempelvis gentamicin 4-6 mg/kg kroppsvikt x 1)
Mindre svårt sjuka patienter med late-onset
•
singelbehandling med piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv är oftast adekvat
Vid typ I-allergi:
• klindamycin 600 mg x 3 iv + ciprofloxacin
Behandlingstid:
Som regel 8 d. För mindre allvarligt sjuka patienter där sannolikheten för HAP initialt
varit låg och där behandling insatts, kan denna oftast utsättas efter 3 dagar, om
odlingsresultaten är negativa. För HAP orsakade av P. aeruginosa, Acinetobacter
baumanni och Stenotrophomonas maltophilia bör behandlingstiden vara 15 dygn.
Komplikationer
Vid utebliven förbättring inom 48-72 timmar från behandlingsstart bör en noggrann
genomgång göras av sjukhistoria, klinik och laboratorieresultat.
Orsaker till behandlingssvikt:
• felaktig diagnos, lungkomplikationer, till exempel pleural infektion,
lungabscess, oväntat agens eller läkemedelsreaktion.
Uppföljning
Patienter som sjukhusvårdats för pneumoni ska erbjudas uppföljning inom 6 - 8 veckor
via återbesök på aktuell klinik eller hos distriktsläkare. För patienter med okomplicerat
förlopp kan denna kontroll utgöras av ett telefonsamtal.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Lungröntgenkontroll:
• vid komplicerat förlopp eller kvarvarande symtom
• vid recidiverande pneumoni, immunosuppression samt för patienter med ökad
risk för underliggande malignitet, framför allt rökare.
Aspirationspneumoni
Svalgsekret innehåller ca 108 anaeroba och 106 aeroba eller fakultativt aeroba bakterier
per milliliter. Aspiration av små mängder luftvägs- eller svalgsekret nattetid är vanligt
även hos helt friska personer. Större aspirationer ses framför allt om glottis- eller
hostreflexerna är nedsatta, som vid förgiftningar, medvetslöshet och
förlamningstillstånd.
På grund av den stora mängden bakterier i saliven kommer även en begränsad
aspirationsvolym att innehålla ett stort antal bakterier och om dessa når alveoli kan
försvaret svikta. Om aspiratet även innehåller ventrikelinnehåll hjälper den kemiska
skadan till att bana väg för en bakterieinfektion i lungparenkymet. Inte sällan sker sedan
en nekros av lungvävnaden under den pneumoniska processen och en lungabscess
utvecklas. Anaeroba bakterier eller blandflora inklusive anaerober, är de dominerande
bakterietyperna vid aspirationspneumoni, men stafylokocker och gramnegativa
tarmbakterier förekommer också.
Diagnostik/Behandling
Symtombilden vid aspirationspneumoni är mycket likartad den vid en vanlig
lunginflammation med produktiv hosta, feber och sjukdomskänsla. Aspirationstillbud
som inte ger pneumoni behöver inte antibiotikabehandlas. Vid klinisk misstanke om
pneumoni efter aspiration bör lungröntgen utföras.
Aspirationspneumoni drabbar oftast den del av lungan som det rent fysikaliskt är lättast
för aspiratet att nå, vilket är det posteriora segmentet av höger överlob och de apikala
segmenten av underloberna. Val av antibiotika vid aspirationspneumoni beror på
patientkategori. Det kan röra sig om HAP, tidig VAP, sen VAP, immunosupprimerad
patient med mera, där principerna för antibiotikabehandling är samma som vid annan
vårdrelaterad pneumoni för dessa patienter.
Ventilator-associerad pneumoni (VAP)
Etiologi
Early onset: debut inom 4 dagar efter inläggning på sjukhus
Oftast vanliga samhällsförvärvade bakterier
• Pneumokocker
• H. influenzae
• S. aureus
Late-onset: debut ≥5 d sjukhusvård eller nyligen sjukhusvårdad
Oftare mer resistenta bakterier, t.ex:
• Pseudomonas aeruginosa
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
•
•
Acinetobacter
Enterobacter
Diagnostik
•
•
Nytillkommet eller progredierande lunginfiltrat på lungröntgen som uppkommer
> 48 timmar efter påbörjad ventilatorbehandling samt minst två av följande:
Feber, leukocytos, purulent luftvägssekret
Samt förekomst av positiv kvantifierad odling med så kallad skyddad borste > 10³
cfu/ml, BAL > 104 cfu/ml, eller trakealsekret > 106cfu/ml.
Fynd av koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och enterokocker skall som regel inte
behandlas. Fynd av Candida spp i luftvägssekret hos immunkompetenta personer
representerar som regel kolonisation och behöver inte behandlas hos dessa patienter.
Behandling
Early onset (<5 d)
• cefotaxim 1-2 g x 3
Typ 1 pc-allergi:
• klindamycin 600 mg x 3 + ciprofloxacin 400 mg x 2-3
Late-onset (≥ 5 d)
• piperacillin-tazobactam 4 g x 4 eller
• imipenem 1 g x 3-4 eller, meropenem 1-2 g x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400
mg x 3
Typ 1 pc-allergi:
• klindamycin 600 mg x 3 + ciprofloxacin 400 mg x 3
Behandlingstid
Som regel 8 d. För VAP orsakad av P. aeruginosa, Acinetobacter baumanni eller
Stenotrophomonas maltophilia bör behandlingstiden vara 15 dygn.
Referenser
Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J, European HAPwg. Defining, treating and
preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive care
medicine. 2009;35(1):9-29.
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15
days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial.
JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
Mandell LA.et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society concensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia CID 2007; 44:S27-72.
Spindler C, Strålin K, Eriksson L, Hjerdt-Goscinski G, Holmberg H, Lidman C, Nilsson
A, Örtqvist Å, Hedlund J. Swedish guidelines on the management of community________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
acquired pneumonia in immunocompetent adults – Swedish society of infectious
diseases 2012. Scand J Infect Dis 2012; 44:885-902.
British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia
in Adults. Thorax 2001; 56 Suppl 4:IV1-64.
Lim WS et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:
update 2009. Thorax 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
2005;171:388-416.
Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni.
www.infektion.net
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02