Ansökan om insatser från Habiliteringen i Uppsala län – för barn och

advertisement
Datum
Ansökan om insatser från Habiliteringen i Uppsala län – för barn och unga upp 0-18 år
Ansökan kan göras av läkare, psykolog, sjuksköterska, kurator och görs i samråd med vårdnadshavare.
Remitterande instans
Ansökan gäller
Namn
Namn
Verksamhet / myndighet
Personnummer
Adress
Adress
Postnummer
Ort
Postnummer
Telefon
Ort
Telefon
Beskriv aktuellt problem
Vad vill ni ha hjälp med från habiliteringen?
Vårdnadshavares namn
Vårdnadshavares namn
Personnummer
Personnummer
Adress
Adress
Postnummer
Ort
Postnummer
Ort
Tel bostad
arbete
Tel bostad
arbete
Mobil
Behov av tolk
Mobil
Ja
Syskon (ålder/kön)
Barnomsorg/skola
Har pågående kontakt med
Barnhälsovård
Barnpsykiatri
Foniatri
Socialtjänst
LSS-handläggare
Annan
Nej
Språk
Sammanfattning av utredningsresultat (Bifoga kopior på åberopade utredningar)
Diagnos / Medicinsk anamnes
Läkarbedömning utförd av
Datum
Utveckling
Psykologbedömning utförd av
Datum
Tal och kommunikation
Logopedbedömning utförd av
Datum
Motorik och ADL
Sjukgymnast/arbetsterapeutbedömning utförd av
Datum
Inlärning
Pedagogisk bedömning
utförd av
Datum
Underskrift av remitterande
Underskrift av vårdnadshavare
________________________________
_______________________________
Habiliteringen i Uppsala län
Uppsala:
Bålsta:
Enköping:
Tierp:
Östhammar
Box 26074, 750 26 Uppsala
Dragrännan 4 B, 746 50, Bålsta
Linbanegatan 8, 745 34 Enköping
Tierps vårdcentrum, Liljevägen 2, 815 37 Tierp
Fyrhuset, Sjukhusområdet, 742 21 Östhammar
Download
Random flashcards
Create flashcards