Doknr. i Barium
10652
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2016-01-18
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
Version
5
Innehållsansvarig: Klas Österberg, Sektionschef, Läkare kärlkirurgi (klaos1)
Godkänd av: Claes-Olof Jönsson, Verksamhetschef, Verksamhet hybrid och intervention (clajo)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Hybrid och intervention
Revideringar i denna version
Godkänd av
Tagit bort ASAT, ALAT APL som pre op blodprover.
Syfte
Att ge en enhetlig vård som är baserad på kunskap, erfarenhet och
forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet. Att
säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt. Att minska
risken för att fel och brister uppstår samt att underlätta introduktionen av nyanställda
och för att underlätta införandet av ny kunskap på avdelningen. Programmet är en
riktlinje för att ge en god vård med hög kvalitet till samtliga patient. Det är viktigt att
komma ihåg att alla är enskilda individer som kräver sin egna individuella
omvårdnad.
Arbetsbeskrivning
FÖRE OPERATION
Information och förberedelse
Dessa patienter är redan inlagda eller har lagts in akut, pga. sjukdomsförloppets
karaktär. Ofta har försök gjorts för att rädda blodförsörjningen till foten/benet utan
framgång och den kritiska ischemin med gangränutveckling utgör ett hot för
patientens hälsa och överlevnad.
Ortopedkonsult har bedömt patienten och ansvarar för bokning av operationstid
Att vara med om en amputation innebär ofta ett stort trauma för den enskilde.
Tid för samtal eller kontakt med kurator bör övervägas.
Sjuksköterskan informerar om Helkroppsdesinfektion med Hibiscrub samt
Vårdtidsförloppet på ca 1 vecka på avdelningen och därefter vistelse på
Rehab eller annat boende
Förberedelse för ev. vårdplanering samt om Rehab och Gåskola
Se över blodprovssvar
Tag Vikt, Längd, Blodtryck, Temp, Pox och EKG
Patienten skall träffa en narkosläkare innan operation. Vid akut bedömning
ring och konsultera aktuell narkosläkare.
Patienten skall känna delaktighet och trygghet i sin vård. Hon/han skall kunna
medverka och ta ansvar för sin vård utifrån sina resurser.
Provtagning
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 7)
Doknr. i Barium
10652
Giltigt fr.o.m
2016-01-18
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
Version
5
Blodgruppering och Bastest
Na, K, Kreatinin
ASAT, ALAT, ALP
Hb, LPK, TPK
APTT, PK-INR
Koagulationsbehandling
Waran skall vara utsatt 3 dgr före en ev. amputation och i vissa fall vara ersatt
med inj. Fragmin. Detta enligt ordination från kärlkirurg eller ortoped.
T. Plavix skall i vissa fall sättas ut 5 dgr före en amputation, detta kan vara
kontraindicerat och är ett beslut som skall fattas av ansvarig kirurg.
Står patienten på T. Trombyl ändras inte dosen.
Antibiotikaprofylax
Antibiotika skall ordineras i läkemedelsmodulen (se separat PM).
Premedicinering
Finns som ordination på narkosbedömningen.
Infusion
Har patienten ej åkt ner till operation innan klockan 11.00: koppla 1 liter Buffrad
Glucos
25mg/ml.
Vid diabetes: se ordination på narkosbedömningen, det är den ordination som i
första hand
gäller.
Finns ingen ordination: koppla 1 liter Glucos 50 mg/ml samt ge patienten halva sin
ordinarie
Dos insulin.
Vid kostbehandlad diabetes: koppla 1 liter Buffrad Glucos 25 mg/ml
Obs! Ta nytt B-glucos innan Glucosinfusion kopplas.
Andning/Cirkulation
Ta Puls, Blodtryck, Pox och Temp på operationsdagens morgon.
Nutrition
Svält från 24.00 om inget annat ordineras
Operation och fasta innebär en stor påfrestning för kroppen. I samband med detta
uppstår
Katabolism och insulinresistens. Mobilisering, sårläkning och förmågan att
tillgodogöra sig
energi fördröjs och vårdtiden riskerar att bli längre och patientens allmänna
välbefinnande
påverkas.
Ge förslagsvis näringsdryck som är rik på protein till kvällsfika innan planerad
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 7)
Doknr. i Barium
10652
Giltigt fr.o.m
2016-01-18
Version
5
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
operationsdag.
Hud
Patienten bör ha genomgått 3 st. Descutan/Hibiscrubduschar som sedvanligt inför
operation.
Elimination
Informera om att patienten kommer att få KAD under operation.
Aktivitet
Informera patienten om vikten av att komma upp/påbörja förflyttningsträning efter
operation.
Smärta
Se separat PM
Dokumentation
Operationschecklistan skall vara fullständigt ifylld innan patienten åker till operation
EFTER OPERATION
Komplikationer
Dessa patienter är ofta svårt hjärtsjuka och kan få hjärtbesvär postoperativt.
Risken för trycksår är stor efter ett sådant här ingrepp.
Fantomkänsla är vanligt förekommande, ffa. de närmsta 4-6 månaderna.
Även fantomsmärtor kan förekomma under samma period och ibland livet ut.
Dessa smärtor kan bero på en ömmande förtjockning i nervslutet, s.k.
neurom, där nerven är avskuren. I vissa fall kan man inte säkert säga vad det
beror på.
Andning/Cirkulation
Pox vb. - har patienten mycket slem kontakta sjukgymnasten för
andningsträning
Kontroll av temp: dag 1-3; 2 ggr/dagligen
Blodtryck och puls: dag 1-3; 1 ggr
Kontroll av stump (motorik, sensibilitet, hudtemperatur, färg och smärta): dag
1-3; 2 ggr/dagligen eller enligt ordination. OBS tag ej av gipset utan
ordination. Se hud/omläggning.
Vid förändringar eller misstanke om infektion etc. kontakta kärlkirurg snarast.
Nutrition
Patienten får äta normalkost efter uppkomsten till avdelningen. Tänk på att dessa
patienter kan vara malnutrierade och ha eventuella bensår. Ge därför gärna dessa
patienter näringsdrinkar.
Vätskelista endast vb.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 7)
Doknr. i Barium
10652
Giltigt fr.o.m
2016-01-18
Version
5
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
Hud
Ett gipsat ben gör det svårare att observera och direkt se en begynnande infektion,
men andra markörer som temp, blodtryck, puls, smärta, antal vita blodkroppar kan
istället vara det som påvisar infektion.
Omläggning
- under utarbetning
Dränage
- se PM
Elimination
KAD kan dras så fort patienten är tillräckligt mobiliserad.
Har patienten en EDA-kateter så skall KAD:en sitta kvar till 6 timmar efter
borttagande av EDA kateter.
Informera om att patienten kan känna sveda från urinröret, samt att det är
viktigt att dricka rikligt med vätska för att förhindra eventuell urinvägsinfektion.
Följ upp med urinobservation efter max 6 timmar vid första spontana
vattenkastningen efter kateterdragningen. Detta noteras på en
urinmätningslapp.
Bladderscan och urintappning vid > 400 ml
Aktivitet
Sjukgymnast kontaktas direkt för förflyttningsträning och träning inför kommande
protesgång. Ingen patient nekas protesförsörjning i detta stadium men patienten
informeras vid behov om att det tar flera månader innan man kan vara helt gående
med protes; beroende på sårläkning, protestillverkning, protes anpassning samt
fysisk träning.
Förflyttning till och från rullstol
Arbetsterapin kontaktas första vardagen efter att patienten är åter på avdelningen,
för utprovning av rullstol, alternativt justering av befintlig rullstol.
Även om det tar längre tid ska patienten i första hand genomföra förflyttningen själv
med tillsyn.
Rullstolen behöver ofta prepareras åt patienten inför förflyttningen:
Den placeras sida vid sida med sängen
Armstöd, benstöd och amputationsstöd tas bort
Ofta behövs ngt över bromsen att mellanlanda på – en glidbräda eller något
tyg
Patienten förflyttar sig lättast åt ”ståbenets” håll, viss hjälp kan behövas
Eventuellt behöver patienten instrueras inför förflyttningen:
Hitta balansen sittande på sängkanten
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 7)
Doknr. i Barium
10652
Giltigt fr.o.m
2016-01-18
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
Version
5
Kom ut på kanten så att foten har fast stöd i golvet
Förflytta ändan i sidled till stolen genom att stödja med händerna och foten i
underlaget och framförallt genom att luta kroppstyngden framåt.
Om patienten inte klarar att luta kroppstyngden framåt används en vridplatta
med stativ, handtag och knästöd (Transfert, Turner etc.) – patienten tar tag i
handtagen och får hjälp av två personer att resa sig, vridas runt och sätta sig.
Om patienten inte kan medverka vid detta används lift vid förflyttningen.
Efter några dagar kan patienten eventuellt sköta förflyttningarna självständigt, det
krävs då att hon/han vant hjärnan vid att det nu bara finns ett ben att stödja på. I en
övergångsfas förflyttar sig patienten med tillsyn av personal.
Viloställning
När patienten ligger på rygg ska stumpen vila mot madrassen – kuddar får inte
placeras under stumpen
Patienten skall alltid tillfrågas om hon/han kan vända sig i sängen, ev. behöver
hon/han hjälp med detta samt träning.
Patienten skall ha grindar på sängen
Ev. stöd för det övre benet vid sidoläge
Om stumpen är längre än rullstolsdynan ska patienten använda
amputationsstöd vid sittande i rullstol, för att motverka svullnad i stumpen.
Första dagarna efter en lårbensamputation smärtar alla lägesändringar i
stumpen eftersom lårets muskler hanterats en hel del under operationen.
Hänsyn tas till detta vid lägesändringar.
Smärta
Se separat PM
Dokumentation
Dokumentera i Melior enligt Vips. Viktigt att ha ett omvårdnadsperspektiv.
Samtliga rutinmässiga mätvärden fylls i under listen för mätvärden och inte i
omvårdnadsdnadsdokumentationen.
Utskrivning
Med få undantag behöver patienten en tids vistelse på rehabiliteringsavdelning inför
hemgång.
Remiss skrivs till geriatrisk Rehab. Därifrån ordnas sen bostadsanpassning
(trösklar, badrum m.m.) Därifrån överremitteras också patienten till Gåskolan,
för fortsatt rehabilitering efter utskrivning till hemmet.
När patienten fått plats på rehab skriver sjuksköterska omvårdnadsepikris.
Opsnittjournal uppdateras av undersköterska
Utskrivningssamtal med avdläkare (ev. recept)
Utskrivningssamtal med sjuksköterska
Ev. remiss till distriktssköterska lämnas till patienten
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 7)
Doknr. i Barium
10652
Giltigt fr.o.m
2016-01-18
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
Version
5
Kontrollera att patienten fått recept på den medicinering som han/hon är i behov
av
Informera om kallelse till kärlmottagning om ca 1 mån
Information om skötsel av opsnitt
Telefonnummer till kontaktpunkten till patient
Ansvar
Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen
på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs.
Sjukdomsorsaker/Medicinsk behandling
Extremitetsischemi som leder till amputation
Den vanligaste indikationen för amputation är perifer cirkulationssvikt, ischemi, pga.
ateroskleros som i sin tur oftast drabbar äldre människor som har särskilda
förutsättningar gällande läkning och rehabilitering.
Extremitetsischemi betyder dåligt blodflöde i en extremitet, dvs. arm eller ben. Man
brukar skilja på kronisk och akut ischemi. Många fall av akut ischemi, särskilt de i
benet, är i själva verket en hastig försämring av en kronisk ischemi, som vi i brist på
en bra svensk beteckning kallar för ”acute on chronic ischemia”.
Diagnosen kan verifieras med en enkel blodtrycksmätning vid fotleden med hjälp av
doppler Bild 2
Vid tveksamma fall kan man testa patientens gångförmåga på gångmatta och mäta
ankeltrycket före och strax efter testet. Ankeltrycket dividerat med systemblodtrycket
kallas för ankel-brakial-index (ABI). Ett ABI under 0,9 är en mycket stark indikator på
generaliserad åderförkalkning. Risken för gangränutveckling och amputation är liten,
men överlevnaden kraftigt begränsad. Efter fem år lever endast 70 %, och av dessa
är 3-5% amputerade.
Vid kritisk ischemi är blodflödet otillräckligt även för den basala ämnesomsättningen.
Patienten får svår vilovärk dygnet runt, och så småningom sår och kallbrand.
Ankeltrycket är kraftigt sänkt. Huden på foten är tunn, skör och missfärgad, naglarna
trasiga och tårna såriga, ofta infekterade, särskilt hos diabetiker Bild 3. Efter fem år
med kritisk ischemi lever endast hälften av patienterna, och hälften av de
överlevande har blivit amputerade.
Uppföljning och utvärdering
Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa
händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef
ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning.
Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske minst vartannat år efter
godkännande. Ansvar för revidering har avd 18 rutinansvarig tillsammans med
vårdenhetschefen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 7)
Doknr. i Barium
10652
Giltigt fr.o.m
2016-01-18
Version
5
RUTIN
Amputation på underben eller lårbensnivå avd 18
Relaterad information
Borttagning av dränage vid amputation
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt
sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare/Arbetsgrupp
Klas Österberg Sektions chef
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 7)
