Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
ASTMA
PATOFYSIOLOGI,
UTREDNING
LÅNGTIDSBEHANDLING
Alf Tunsäter
Docent, Överläkare
AKC, Lund
Patofysiologi vid astma
• Akut inflammation
•
•
efter aktivering av mastceller m.m.
ASTMASYMTOM pga glattmuskelkontraktion, ödem och
sekretion
• Kronisk inflammation
•
•
efter aktivering av Th2, eosinofiler,mm
ASTMASYMTOM pga cellrekrytering, epitelskador och tidiga
strukturförändringar
• ”Airway remodelling”
•
•
efter aktivering av andra celler
IRREVERSIBLA ASTMASYMTOM pga myofibroblastaktivering,
basalmembranförtjockning och glattmuskeltillväxt och
elastinnedbrytning
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
1
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Dödligheten på grund av astma minskar
Indexeringen avser åldersstandardiserade dödstal per 100 000 med 2000 års befolkning som standard.
Observera att det ibland är svårt att direktöversätta vissa diagnoser till andra ICD-versioner, varpå nivåerna kan vara lite olika under olika ICD-perioder.
Vidare kan även kodningsrutiner och kodningsregler påverka trenderna något.
1965-1968: ICD-7 | 1969-1986: ICD-8 | 1987-1996: ICD-9 | 1997-2005: ICD-10
Dödorsaksregistret. www.sos.se
Riskfaktorer för död pga svår
astma
Tidigare astmaattacker med andningsstopp,
medvetslöshet, eller intubation
Anamnes på hypercapni, metabolisk acidos,
eller pneumothorax i samband med tidigare
astmaattacker
Svåra astmaattacker trots långvariga orala
cortisonkurer
Psykosociala faktorer, inkluderande psykisk
sjukdom, minskad perception av dyspnens eller
sjukdomens svårighetsgrad, dålig följsamhet till
astmabehandling, drogberoende, eller boende i
innerstad
Higgins 2003
Antalet vårddagar på grund av astma har minskat
-24%
Slutenvårdsregistret. www.sos.se
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
2
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Astma kostar samhället cirka 7 miljarder kronor per år
Jansson et al. Chest 2002; 122: 1994-2002.
Prevalens
• Prevalensen 9-10% hos vuxna
• Prevalensen 12% hos unga vuxna
• 50% av alla barn med astma är friska som unga vuxna
men astman kan återkomma senare i livet
• 70% av som har svår astma behåller sin astma som
vuxna
Riskfaktorer
• Risken för astma är 3-5 gånger större för personer som är
sensibiliserade
• Astman är främst associerad till inomhusallergen
• Rinit, både allergisk och icke allergisk
• Genetik:
a) En i familjen med astma ökar risken 2-4 ggr
b) Två föräldrar med astma ökar risken 5-10 ggr
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
3
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Riskfaktorer forts
• Övervikt
• Miljöfaktorer (ex passiv rökning)
• Yrke (ex bagare, frisörer, arbete med isocyanater)
• Socio-ekonomiskt status
Utredning
Astma bör misstänkas om en patient….
• Har hosta utan infektionssymtom
• Får upprepade ”luftvägsinfektioner”
• Har långdragna ”luftvägsinfektioner”
• Har slembildning i luftvägarna utan att
vara rökare
Utredning forts
Astma bör misstänkas om en patient….
• Har nattliga luftvägsbesvär, speciellt
på efternatten
• Får omotiverad konditionsförsämring
• Anger diffus trånghetskänsla i bröstet
Fråga aktivt!
Vanligt med underrapportering
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
4
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Spirometri
12% reversibilitet och >200 ml talar för astma
En normal spirometri utesluter inte astma!!!
Fysisk
prestationsförmåga
FEV1 0,5 l - risk för ventilationsinsufficiens i vila
FEV1 1,0 l - klarar ej av normal gång på slät mark
FEV1 1,4 l - tillåter gång i normal promenadtakt
FEV1 2,3 l - tillåter de flesta medeltunga arbeten
FEV1 3,4 l - tillåter tungt arbete
Patienter med FEV1 < 1,0 liter har mycket dålig
prognos med en 5-årsöverlevnad < 50%!!
PEF-kurva
PEF -kurva 14 dagar (efter besök 1)
PEF (l/min)
700
600
500
400
Före -stimulerare
700
Efter -stimulerare
300
200
100
M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
M = morgon, K = kväll
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
5
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Steroidtest
• Steroidtest görs med måttligt hög peroral dos ; t ex
prednisolon 25-30 mg; under två till tre veckor
alternativt
• med inhalationssteroid i dosen 800 µg per dygn under
fyra till sex veckor.
• Steroidtestet är positivt om FEV1 efter testperioden har
ökat med minst 12%, dock minst 200 ml, eller om man
efter testperioden med bronkdilatation påvisar samma
ökning.
Motivering för monitorering
Utvärdera om behandlingsmålen är
uppnådda
Otillräcklig behandling kan leda till
luftvägsremodellering
Identifiera patofysiologiska nyckelfaktorer
Dålig överensstämmelse mellan
symtomfrågor och spirometri
Ehrs 2001
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
6
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Bronkiell hyperreaktivitetsmätning
Direkt stimulering
– Metakolin
– Histamin
Indirekt stimulering
– Ansträngning
– Torrluft
– Mannitol
Metakolintest
PC20
– Den koncentration som ger ett fall i FEV 20%
jämfört baseline
PD20
– Den kumulativa dos som ger ett fall på 20%
Positivt metakolintest:
– PC20 8mg/mL
– PD20 8 umol
– 1600 ug
Ansträngningstest
Maximal ansträngning under loppet av 6-8
minuter
85% av maximal kapacitet
EIB: Ett fall på >10% under 1-10 minuter
efter ansträngning
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
7
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Ansträngningstest
Free running test
– Springa på gränsen av sin förmåga 6-8 min
– Spirometri efter 1, 2, 4, 8 samt 15 minuter
Mannitolprovokation
Inhaleras som pulver i förfyllda kapslar
Grad av respons anges som FEV PD15
dvs den kumulativa dos som ger ett fall i
FEV på 15 % jämfört med baseline
Aridol
Mannitolreaktiviteten minskar vid ökad
antiinflammatorisk behandling
Ett negativt resultat utesluter inte astma
Halt utandad kvävemonoxid
FENO (fractional exhaled NO)
Riktlinjerna för standardiserad mätning av
utandad NO fastställda av
–
–
–
–
ATS
ERS
Standardiserad utandningshastighet
Uttrycks i ppb (parts per billion)
Spirometri och FENO är oberoende av varandra –
mäter olika uttryck av sjukdomen
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
8
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Förvarning om förlust av
astmakontroll
Om en patients FENO –värde ökar
med mer än 60% från ett besök till
ett annat är det ett tecken på att
astman håller på att försämras
Förvarning om astmaåterfall
Om värdet för utandat NO ökar
under minskning eller utsättning av
steroider ör det ett tecken på att
astman håller på att försämras
Ex på differentialdiagnoser
• KOL
• Lungemboli
• Vitium
• Pneumothorax
• Laryngospasm
• Främmande kropp
• Hyperventilation
• Sensorisk hyperreaktivitet
• Bronkopneumoni
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
9
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Behandlingsmål för astma
• Uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsperioder
• Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
• Normal eller nästan normal lungfunktion
• Inga försämringsperioder i astma
• Inga störande biverkningar av astmaläkemedel
Icke farmakologisk behandling
• Sanering
• Protexo
Svårkontrollerad astma hos barn
• Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller
dåligt kontrollerad astma på steg 4.
• Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av
läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos.
• Omalizumab kan ges till barn från 12 år.
• Perorala glukokortikoider, extremt ovanligt.
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
10
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Vuxna Steg 1
• Snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform vid
behov.
• Vid besvärande biverkningar: byte till annan
snabbverkande beta-2-agonist eller ipratropium.
• Snabbverkande beta-2-agonist bör vid behov ges i
förebyggande syfte.
Steg 2
• Underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS).
• Snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform vid
tillfälliga astmasymtom.
• Vid tillfällig försämring ökas ICS fyra gånger under
någon till några veckor.
Steg 3, I
• ICS i låg till medelhög dos.
• I första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-
2-agonist (LABA).
• Kombinationsbehandling med ICS och LABA kan ske
enligt flera olika regimer.
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
11
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Steg 3, II
• ICS och LABA ges antingen i separata inhalatorer eller i
samma inhalator (fast kombination).
• Doseringsalternativ med fast kombination:
• En grunddosering med ICS/LABA med tillägg av snabbverkande
beta-2-agonist vid behov
• ICS/LABA i fast kombination ges som grunddosering och vid behov
Steg 3, III
• Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas
inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast).
• Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt
hos dem med ansträngningsrelaterad astma.
• Montelukast kan ha steroidsparande effekt.
Steg 4
• Leukotrienantagonist kan läggas till behandling med ICS
eller till kombinationen ICS/LABA.
• ICS kan ges i hög dos.
• Teofyllin i enstaka fall.
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
12
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Steg 5, I
• Perorala steroider och/eller omalizumab
• Perorala steroider :
• lägsta möjliga dos
• monitorera utvecklingen av bentätheten
• ev. förebyggande behandling mot osteoporos från 12 år
• monitorera patienten m.a.p. underliggande inflammation
• försöka att minska dosen och/eller sätta ut
Steg 5, II
• Omalizumab:
• från 12 år
• svår allergisk astma
• nedsatt lungfunktion
• frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar
• flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig
hög dos av ICS och LABA
• utvärdera efter 4 månader
Steg 5, III
• I enstaka svåra fall: metotrexat eller auranofin (guldsalt) i
syfte att åstadkomma en steroidsparande effekt.
• För närvarande rekommenderas inte behandling med
anti-TNF-preparat annat än i samband med kliniska
prövningar.
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
13
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Vårdnivå
• Steg 1-3: bör behandlas i primärvården.
• Steg 4: specialmottagning i primärvård eller
specialistmottagning vid lungmedicinsk eller allergologisk
specialistklinik.
• Steg 5: alltid vid lungmedicinsk eller allergologisk
specialistklinik.
Farmakologisk behandling av astma
Behandling vid graviditet
• Fortsatt sedvanlig rekommenderad behandling
• Vid akut försämring används samma akutläkemedel som
på icke-gravida
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
14
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Livshotande attack
• Intubation och mekanisk ventilation
• Nebuliserad ß2-stimulerare med antikolinergika
• O2 - mål SaO2 90
• Steroider i.v.
• Teofyllin i.v.
• Ev. adrenalin
• Intensivvård!
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
15
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Observation och uppföljning
2–3 timmars observationstid på vårdinrättning.
Till sjukhus för vidare behandling:
• Om endast liten förbättring
• Om besvären återkommer inom 2–3 timmar
• Barn med svåra besvär skickas alltid till sjukhus efter initial
behandling.
Uppföljning hos barnläkare:
• Barn med upprepade besvär, med astma i familjen och med
eksem eller födoämnesallergi
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
16
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Inhalationsbehandling
• Den centrala punkten i inhalations-behandlingen av astma
är att nå målet
• Inhalatorn måste göra ett aerosolmoln som innehåller partiklar som
kan tränga in i luftvägarna
• Deponeringen av läkemedlet bör leda till funktionella och kliniska
fördelar
• Mindre partiklar når även mer perifera luftvägar (visat med
gammascintigrafi)
När spirometrin inte stämmer med kliniken
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
17
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Avvikelser i de små luftvägarna
• Större risk för attacker
• Svårare sjukdom
• Allt snabbare minskad lungfunktion
• Biverkningar av behandling
Svår astma
• Den tredjedel som tillhör den fenotyp som karaktäriseras
av…
• Eosinofil luftvägsinflammation – trots inten-siv behandling
med anti-inflammatoriska mediciner
forts
• Kännetecken för denna grupp:
• Ofta astma-exacerbationer
• Ständigt begränsat luftflöde
• Air-trapping
• Näspolypos
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
18
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Ny behandlingsprincip prövas
• IL-5
• För eosinofiler en viktig faktor för reglering av
• tillväxt
• differentiering
• aktivering
• överlevnad
Ny behandlingsprincip prövas
• Behandling sker med en humaniserad monoklonal antikropp
mot IL-5 iv var månad
• Mepolizumab
• Två studier visar:
• Man kan minska steroiderna
• Minska antalet svåra exacerbationer
• Förbättrad livskvalitet
(Hashimoto S, Bel EH: Targeting IL-5 in severe asthma: a DREAM come true.
Lancet. 2012 Aug 18;380(9842):626-7)
Mepolizumab
• Symtom och lungfunktion förbättras inte påtagligt – dessa
beror mer på hyperreaktiv glatt muskulatur
• Bör kombineras med medicin som riktar sig till den glatta
muskulaturen
• Speciellt lämpade patienter är de med frekventa
exacerbationer och som svarar bra på per orala steroider.
• Inte lämpligt för andra fenotyper av astma
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
19
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Adherence till behandling över lång tid
Rapporter har uppskattat att mellan 30 – 50% av de mediciner som förskrivs för kroniska sjukdomar inte tas som de har ordinerats. Komplexiteten i sig är inte nyckelfrågan utan snarare hur väl behandlingen passar in i den individuella patientens rutiner, 1World Health Organization Report 2003. 2Horne R et förväntningar och preferenser.
al. Concordance, adherence and compliance in (Horne et al, 2006).
medicine taking. NIHR SDO 2006.
Hippokrates ( 600 century BC)
• ”Uppmärksamhet måste
riktas mot patienternas
svagheter eftersom de
ofta ljugit om att ta de
föreskrivna läkemedlen.
För att genom att inte ta
obehagliga drycker,
laxermedel eller annat,
dör de ibland.”
Compliance
Adherence
Concordance
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
20
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Compliance
• “graden till vilken patienten följer råden från vårdpersonal
och tar sin behandling”
Adherence
• “… i vilken utsträckning en persons beteende - att ta
medicin, följa en diet, och / eller utför livsstilsförändringar,
motsvarar överenskomna rekommendationer från en
vårdgivare”
(WHO 2003)
Concordance
• “överenskommelse mellan patient och sjukvårdspersonal,
som nåtts efter förhandlingar som respekterar de
föreställningar och önskemål patienten har när det gäller
att bestämma om, när och hur deras medicin ska tas)
(Marinker et al 1997)
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
21
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Följsamhet
• Förr COMPLIANCE
• Nu ADHERENCE
• I framtiden CONCORDANCE??
Astmacigaretter och rökpulver
Enligt vad talrika erfarenheter givit vid
handen är Prosten Heumanns Astmarökpulver i de allra flesta fall utomordentligt ägnat att bringa den sjuke
lindring i plågorna. Det upplöser det
sega slemmet, vilket därefter utan
svårighet avgår. Den i allmänhet
plågsamma, torra hostan lossnar och
förorsakar icke mera så stort obehag,
luftvägarna rengöras och bliva fria.
Hur man mäter adherence
Buggad inhaler
Dessa chips registrerar exakt tid, frekvens och dos.
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
22
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Oavsiktlig non-adherence
• Patienterna är antingen omedvetna om att de inte tar
mediciner som ordinerats eller regimen är alldeles för
komplicerad(Ley 1997).
Intentional non-adherence
• Ungefär hälften av icke-följsamheten är avsiktligt, ett aktiv
"motstånd" (Pound et al 2005)
Långverkande antikolinergika vid astma?
• Vid astma som inte är välkontrollerad med
inhalationssteroider och långverkande beta2-stimulerare
• Tiden fram till första svåra exacerbationen ökas
• Medlet ger en viss bestående bronkdilatation
Huib, Kerstjens et al: Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard
CombinationTherapy. N Engl J Med. 2012 Sep 27;367(13):1198-207
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
23
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Fenotyp= observerbara karakteristika
• Den kliniska bilden som patienten med astma har
”Hypotesdriven” fenotypning
• Baseras på t.ex inflammatoriska markörer och allergiskt
status
Klusteranalyser – grupper av patienter
kan identifieras
• Kan leda till fundamentalt förbättrad förståelse av
astmasjukdomens multipla grundläggande mekanismer.
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
24
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Proteinkemi
• Identifierar såväl mekanismer som biomarkörer för olika
astmafenotyper
Astmafenotyper
• Klinisk/fysiologisk
• Svårighetsgrad
• Inflammation/Patologi
• Läkemedelsrespons
• Utlösande faktorer
Anpassat efter Sally Wenzel AAAAI Miami 2006
Astma Fenotyper
Klinisk Fysiologisk /Svårighetsgrad
• Debutålder
• Svårighetsgrad
• Labil/Stabil
• Kronisk
• lungfunktionssänkning
• Mild intermittent
• Mild persisterande
• Moderat intermittent
• Moderat persisterande
• Svår intermittent
• Svår persisterande
• Fatal
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
25
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Varför ska man lära sig olika typer av
astma-fenotyper?
• Patienter med olika typer av astma svarar olika
på behandling med olika astmaläkemedel
• Om rätt patient med en specifik astmafenotyp får
rätt behandling är detta en fördel för både
patienten och samhället
• På lång sikt behöver man också förstå de
grundläggande mekanismerna vid olika
astmafenotyper, för att kunna hitta bot av dessa
sjukdomar
Patient för klinisk astmastudie
• Astma enligt WHO kriterier
• FEV1 >50 och < 85% av förväntat
• Historisk reversibilitet >12% senaste 12 månaderna
• Icke rökare
• Om ex-rökare, mindre än 10 paketår
• Ingen signifikant co-morbiditet
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
26
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Norwegian feasability study
1000
923
900
800
700
600
500
400
334
300
200
1.2%
124
100
All patients
Clinical asthma
FEV 50-85%
Reversibility 12%
No co-morbidity
Pack-year < 10
Reg use of ICS
Symptomatic asthma
50 32
18 15 11
0
Patients selected
Hur man designar en klinisk studie
Visa mig patienten och
jag ska säga resultatet
Denvergruppen
• 1970-talet
• Dirks & Kinsman
• MMPI
• ASC
• Bäst prognos: Genomsnittlig basångest och hög
symtomberedskap
• Dålig prognos: Hög basångest låg symtomberedskap
• Dålig prognos: Hög basångest och hög symtomberedskap
– panik
• Mer steroider till patient som utstrålar ångest oberoende
av spirometriresultat
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
27
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
The Big Five
• Neuroticism
• Extraversion
• Openness to experiences
• Agreeableness
• Conscientiousness
Worrying
Neuroticism
Calm
Reserved
Extraversion
Sociable
Conventional
Openess
Creative
Helpful
Agreeableness
Cynical
Organised
Conscientiousness
Unreliable
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
28
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
BIG FIVE
Personality traits
Asthma Control Test
Compliance questionnaire
268 22-year-old individuals
with physician diagnosed asthma
Malin Axelsson
Maria Emilsson
Eva Brink
Jan Lötvall
Medication adherence report scale
(MARS)
• ‘‘I forgot to take them’’
• ‘‘I alter the dose”
• ‘‘I stop taking them for a while”
• ‘‘I decide to miss out a dose’’
• ‘‘I take less than instructed”
The Big Five and The Health-relevant
Personality 5 factor inventory (HP5i)
• Neuroticism (Negative Affectivity)
• Extraversion (Hedonic Capacity)
• Openness to experiences (Alexithymia)
• Agreeableness (Antagonism)
• Conscientiousness (Impulsivity)
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
29
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
ACT
• How much of the time did your asthma keep you
from getting as much done at work, school or at
home?
• How often have you had shortness of breath?
• How often did your asthma symptoms wake you
up at night or earlier than usual in the morning?
• How often have you used your rescue inhaler or
nebulizer medication?
• How would you rate your asthma control?
The Short Form-8 Health Survey (SF-8)
• The questionnaire contains eight items
• These can be collapsed into one physical
component score (PCS) and one mental component score
(MCS), which have been used in the present study.
Gender differences in personality traits
Women
Men
Score
**
**
Agreeabl
eness
Impulsive Extrovert
Neurotic
Open
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
30
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Neuroticism (worried)
Compliance
• Tendency to be more
adherent
• Not taking less than
instructed
ACT
• Report worse asthma
control
Extraversion (Sociable)
Compliance
• Tendency to be low
adherers
• Alteration of doses
• Tendency to decide
to miss out on
asthma treatment
doses
ACT
• Report well
controlled asthma
Results
• Alexithymia, Hedonic Capacity and Negative Affectivity
showed non-linear relationships with adherence, meaning
that initially increased scores on these personality traits
scales were associated with increased adherence but
higher scores did not increase adherence
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
31
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Klinisk bild
Dålig överensstämmelse mellan patientens
andnöd och spirometriresultaten
Dålig följsamhet
Patienten förefaller deprimerad, spänd eller
orolig
Utbildning - teamwork
Utbildning är en del av behandlingen
Patienterna förväntas ta ansvar….
Låt patienten bli en aktiv medlem i teamet
Gör upp planerna för de långsiktiga målen
tillsammans
Gör upp planeringen inför en akutsituation
tillsammans
Strukturerad anamnes –
strukturerade frågor
Symtom under dagen
Nattliga symtom
Förbrukning av symtomlindrande
medicinering
Ansträngningstolerans
Störd livsföring
Försämringsperioder (exacerbationer)
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
32
Vård vid astma, allergi, KOL och övriga lungsjukdomar ‐
Allergikompetenscentrum Region Skåne
Spirometri
• Åtminstone en gång per år
• Speciellt betydelsefullt vid medelsvår och svårkontrollerad
astma
• Reversibilitetstest
• Steroidtest
RiksKOL och NAR (Nationella Astma Registret)
Astma, pato.fysi, utredn, långtidsbehand‐Tunsäter
Delkurs 1: 23‐24 sep 2015
33
