Tidigaocheffektivainsatsermotpsykisk
ohälsa
MatsLekander
Stockholmsuniversitet
och
KarolinskaInstitutet
•
•
•
•
•
Psykiskohälsa
Psykiskohälsaochsjukskrivning
Exempelfrånandraländer?
Gustavsbergsmodellen
Interventioner
–
–
–
–
Stressochutmattning
Återgångtillarbete
Stegvisbehandlingsmodellvidångest,depression,insomni ochstress
Insomni
• (Omsubjektivtupplevdasymptom)
• (Inställningtillstressochansträngning)
”Psykisk
ohälsa
är ett av de största obehandlade
medicinska tillstånden i vår tid”
Scientific American,Mars2012
Hurmångalider?
• Dentotalaförekomstenavpsykiskastörningaräri
Storbritannien23%,USA26%ochEU27%.
• EnWHO-studiejämfördegradenavhandikappsomorsakades
avdepressionochdefyravanligastekroniskasomatiska
sjukdomarna– diabetes,angina,astmaochartrit.
– Depressionvar50%merallvarligochhandikappandeännågonav
dessasjukdomar.
• Iutveckladeländersvararpsykiskastörningarför38%avden
totalasjukligheten,vilketkanjämförasmed6%förhjärtkärlsjukdomarochännumindrefördiabetes.
ISverige är punktprevalensen av
depressionoch ångest 17%
5
Ettstorthälsovårdsproblem
• Nästanallapersonersomharfysiskasjukdomarfår
behandlingmenbaraenavtresomharpsykiska
störningar.
• Attbehandlapsykiskaproblemledertillextraordinära
besparingar:
– Färremänniskorbehöversjukpenningellerförtidspension.
– Färrebehöverbehandlasförfysiskasjukdomarsomhar
förvärratsavpsykiskaproblem.
• WHOharfunnitattirikaländerutgörpsykiska
störningar38%avallasjukdomar.Somjämförelsesvarar
hjärtsjukdomar,stroke,cancer,lungsjukdomaroch
diabetesförsammanlagt 22%.
Problemiarbetsförålder
• Medanfysiskasjukdomarhuvudsakligenkommeri
högåldersåsvararpsykiskastörningarföröver
hälftenavallsjuklighetupptill45årsålder.Detär
medbredmarginaldenviktigastegruppenav
sjukdomariarbetsförålder.
• Kanpsykiskastörningarbehandlaseffektivt?
– Ja,cirka50%avdesombehandlasmedKBTför
ångestellerdepressionbliråterställdaochmånga
andraförbättrasmarkant.
• Ärbehandlingarnadyra?
– Nej,enstandardbehandlingmedKBTomfattar
upptill16en-timmesindividuellasessionermed
ettgenomsnittpå10-12.Dentotalakostnaden
liggerpå10000-20000kr.
Fårpersonermedpsykiskastörningarhjälp?
• Kontrastmotsomatiskasjukdomar
– Irikaländerfåröver90%avpersonernameddiabetes
behandling.Personermedpsykiskastörningarfår31%i
Storbritannien,36%iUSA,26% iEUbehandling.
• Nationellariktlinjer
– 100%börerbjudasnågonformavpsykologiskbehandlingoch
mångafärrebörerbjudasmedicinering.
• Fördröjdbehandling
– Enamerikanskstudievisadeattfördesomöverhuvudtaget
fickbehandlingvarväntetiden16årförsocialfobi,9årför
GAD,8årfördepressionoch6årförbipolärstörning.
• Varförärsåfåmänniskoribehandling?
– Lågatillgångpåpsykoterapi.
• Majoritetenavdesomsökersjukvårdförpsykiska
problemvillhapsykoterapimendeflestakanintefådet.
• Nästanallahälsosystemransonerarpsykologiskterapipå
ettsättsomintegörsförsomatiskasjukdomarav
jämförbarsvårighetsgrad.
Kostnader1
– Över40%avallsjukfrånvaroberorpåpsykiskastörningar.
– Psykiskahälsoproblempåverkarekonomingenom
arbetslöshet,sjukfrånvarooch”sjuknärvaro”.
• Enkonservativanalysindikerarattdenkombineradeeffekten
reducerarBNPmed4%;nästanlikamycketsomdeflestaländer
spenderarpåutbildning.
Kostnader2
• Mersomatiskhälsovård
– Personermedpsykiskastörningarkostar
signifikantmeränandravadgällersomatiskvård.
• Genomsnitt45%högrekostnader
– Enamerikanskstudievisadeattdemedmentala
hälsoproblemanvände60%merasomatiskvård
änlikasjukamänniskorutanpsykiskastörningar.
– IStorbritannienuppskattaskostnadernaförden
extrasomatiskavårdenfördementaltsjukatillca
1%avBNP.
Sammanfattning
• Mycketavnuvarandepsykiatriskvårdfokuserarpåschizofreni
(prevalens=1%).
• Mångaflerlideravångestochdepression(17%).
• Deekonomiskakostnadernaärmyckethöga.
• Effektivabehandlingarexisterar.
– NICErekommenderarKBTförallaångestsyndromochdepression
(samtnågraandrametoderfördepression)
• Mindreän5%avpersonermedångestellerdepressionfår
evidensbaseradpsykoterapi.Tvåavtreönskardetföre
medicinering.
• Ökadtillgänglighetavevidensbaseradpsykoaterapi skulle
betalasigsjälv.
Psykiskhälsaochsjukskrivning
Socialdepartementet2015
Vadorsakarsjukskrivning?
Socialdepartementet2015
Vilkapsykiatriskadiagnoserledertillsjukskrivning?
Övrigapsyk.diagnoser
Försäkringskassan2017
• Personersomärsjukskrivnamedpsykiatriskadiagnoser
• lägregradavåtergångiarbeteochstörreriskföråterfallisjukskrivning
• Genomsnittstidförattavslutasjukfall
• 44dagarförsamtligadiagnoser
• 75dagarförpsykiatriskadiagnoser
• Åtgärderförattunderlättaåtergångiarbeteeftersjukskrivningförpsykisk
ohälsa?
• Oklartevidensläge
• Skyddsfaktorer
•
•
•
•
•
gottledarskap(rättvist,stödjande,inkluderande),
kontrolliarbetet
balansarbeteochfritid
balansmellanarbetsinsatsochbelöning
tydligamålochanställningstrygghet
Merinformation
Nationellariktlinjer?
Ja,menmångaproblem
medimplementering…
Exempelfrånandraländer?
Detbrittiskaexemplet
IAPT:Improving Accessto Psychological Therapies
Startade2007
InitieratavDavidClarkochRichardLayard
Tvåviktigautgångspunkter:
1. RiktlinjerfrånNICEförattbehandla
depressionochångeststörningar
2. Ekonomi:programmetkommeratt
betalasigsjälv
Transparensochkvalitet
Behandlingavpsykiskohälsaoftasom”svartlåda”
- Vilkenbehandlinggesvar?
- Följsriktlinjer?
- Ärdeneffektiv?
Rapporteringavutfallvarjebehandlingstillfälle
KvartalsrapporterförhelaIAPT-programmet
Demonstrationsplatser (piloter): Newham & Doncaster.
• Tilldelades £1.5- £2 miljoner per år för att öka tillgången till psykologisk
behandling
• “Stegvis behandlingstrappa”:
– börja med billigare och enklare behandling, “step up” vid behov
• Monitorerar utfall varje behandlingstillfälle
• Experiment med självremittering
FromClark2012
Resultat efter år ett på demonstrationsplatser
(see Clark, Layard,Smithies, Richards et al. (2009) Behav. Res & Ther)
• Mycket komplett inrapportering av data (99% in Doncaster, 88%
Newham).
• Många patienter behandlade: (ca 3,500 första året).
– Viktigt med lågintensiv behandling först
• Utfall ungefär i linje med riktlinjer från NICE:
– 52% återhämtade.
– Fördelar för anställningar
– Hållbara förbättringar
FrånClark2012
Finansieringochkontroll
2008-11:£309miljoner
2011-15£400miljoner
Initialkontrollöveranslagförattsäkerställaföljsamhet:
Department of Health
Strategic HealthAuthorities (n=10)
Primary CareTrusts(n=xof ≈154)
Vad har åstadkommits så här långt?
• IAPTetablerat inom nästan alla geografiska områden
• Ca900000behandlade patienter/år.
– Mål för 2020/21:1,5miljoner/år.
– 1,5miljoner=25%av personer medångest eller depression
• Evidensbaserade behandlingar
• Gestöd tillpersoner att hitta eller stanna kvar i arbete
• Andel återhämtade efter behandling:ca46%.
FrånClark2012+uppdateringarIAPTochNHS
Gustavsbergsmodellen
Tidiga insatser: första linjens psykiatri
Gustavsbergs vårdcentral
- Akademisk vårdcentral
- 15 psykologer
- 1 kurator
- 6 kliniska doktorander
- Integration med somatisk vård
- Kompetenscentrum för psykisk ohälsa
Athenapriset 2016
- Bästa kliniska forskning
KerstiEjeby,verksamhetsansvarig,doktorand
Fredik Santoft,doktorand
ElinLindsäter,doktorand
SigridSalomonsson,doktorand
Lars-GöranÖst,professor
ErikHedman,docent,koordinator
MartinIngvar,professor
Brjánn Ljótsson,docent
Evidensbaseradbehandlingavstressrelaterad
ohälsa?
• Svagtbevislägeförhurstressrelateradediagnoserskabehandlas
• FörPTSDochakutstressyndromfinnsdockstödförpsykologisk
behandling
• Svagtbevislägeförattfåsjukskrivnapgaavpsykiskohälsatillbakai
arbete
• Dockstarktstödförpsykologiskbehandlingavstressrelevanta
tillståndsomdepression,ångesttillståndochinsomni
Internetbehandlingavanpassningsstörning
ochutmattning
N=100
Ålder:18-65
N=100(Anpassningsstörning53%,
Utmattningssyndrom47%)
87%kvinnor
Randomisering
InternetbaseradKBT
N=50
Väntlista
N=50
Lindsäter etal,inprep
DESIGN
o Randomiseradkontrolleradprövning
• InternetbaseradKBTvskontrollgrupppåväntelista
o Nationellrekrytering,webscreening
o Anamnesupptagningochdiagnostiskintervjuviatelefon
o Förmätning,eftermätning,uppföljningefter6månader
o Huvudutfallsmått:Perceived stressscale (PSS)
• Ävenutmattning(SMBQ),sömn(ISI),depression
(MADRS-S)
KBTöverinternetföranpassningsstörningochutmattning
Mål:hållbarbalansmellanaktivitetsnivåochvila/återhämtning
Tolvveckorsbehandlingöverinternet
▪
▪
▪
▪
Psykoedukation ochbeteendeanalys
Avslappning,planeringavåterhämtandeaktiviteter
Beteendeaktivering:identifieravärden,vidtaåtgärder
Exponering:brytamönsterkringrädslaochundvikande
KBTöverinternetföranpassningsstörningochutmattning
Påtagligtminskadenivåeravstress(Peceived stressscale)ochsymptompåutmattning
(Shirom-Melamed Burnout Questionnaire somkvarstodeftersexmånader
Lindsäter in prep
Återgångiarbete
Hurfåtillbakasjukskrivnatillarbete?
N=211
Mild-måttligpsykiskstörningoch
sjukskrivning1-6månader
Randomisering
KBT
Salomonssonmfl,undergranskning
RTW-I
KOMBO
RTW=Return-to-work
- 7-11sessioner
- Mål:hållbararbetssituation
- Psykoedukation,planföråtergångtillarbetebaseratpåpatientvärden
- Mötenmedarbetsplats,läkareochförsäkringskassa
Demografi och primär diagnos för sjukskrivna
GAD
5%
•N=211
•Ålder (m): 42
•82% kvinnor
•60 % komorbida
störningar
Panik
2%
OCD Insomni
1%
PTSD SocialFobi
1%
3%
3%
Depression
13%
Maladaptiv
stressreaktion
13%
Utmattningssyndrom
59%
Resultat:psykisk ohälsa hossjukskrivna efter behandling
– Starktminskadenivåeriallvarsgrad(Clinician Severity Scale)efteralla
behandlingar.
– SignifikantstörreminskningefterKBTjämförtmedRTW
Resultat:sjukskrivning året efter behandling
Ej signifikanta skillnader mellan grupper (numeriskt kortare efter RTW-I och
KOMBO jämfört med KBT
Subgrupper:sjukskrivningsdagar året efter behandling
Anpassningsstörning och utmattning
• Ingen skillnad mellan behandlingarna
Patienter med primär ångest, depression eller insomni
• Signifikanta skillnader:
• Färre dagar för RTW-I och KOMBO jämfört med KBT
Stegvisvårdmodell
Stegvisvårdmodellförattökatillgänglighetentill
effektivbehandling
• Målsättning
– Attundersökaomenstegvisvårdmodellkanvaraetteffektivtsättatt
ökatillgänglighetentillevidensbaseradpsykologiskbehandling
– Stegvisvårdmodell=förstenmindreresurskrävandebehandling,sen
intensivarebehandlingvidbehov
400patienter
Ingensjukskrivning
Mätning
BEDÖMNING
Mätning
KBT-självhjälp
medterapeutstöd
Start
Efterbehandling
Mätning
6mån
Mätning
1år
Individuell
KBT
KBTsjälvhjälp
med
terapeutstöd
Behöverej
merhjälp
Primärdiagnosförickesjukskrivna
OCD
2%
Panik
9%
Insomni
8%
Maladaptiv
stressreaktion
21%
Utmattningssyndrom
7%
SocialFobi
16%
Depression
19%
GAD
18%
Resultat Studie II- självhjälpsbehandling
• 47%i remissionefter 9vguidad självhjälp
• Starka effekter på primära utfallsmått gällande:
– Ångest
– Depression
– Stress
– Sömn
8juni2017
58
StudieII– Andrafasen
• Hur går det för ej förbättrade när slumpas till
“vanlig”KBTeller fortsatt självhjälp?
KBTsjälvhjälpmedterapeutstöd
Individuell
KBT
KBTsjälvhjälp
med
terapeutstöd
47%i
remission
Behöverej
merhjälp
Resultat efter andra fasen
Signifikantflerdiagnosfriaefterface-to-facejämförtmedfortsattsjälvhjälp
Preliminära slutsatser stegvis vårdmodell
• Terapeutledd självhjälpsbehandling för primärvårdspatienter
kan vara mycket effektivt för psykisk ohälsa
• Minst 300patienter i remissionkan åstadkommas medendast
200sedvanliga KBT-behandlingar
• Enstegvis vårdmodell kan vara ett sätt att effektivt utnyttja
vårdresurser för att ge ökad tillgänglighet tillpsykologisk
behandling
Sammanfattning
• Lovandebehandlingförutmattningochanpassningsstörning
– Internetbehandling(+tvåstudiermedvanligbehandling)
• Mycketeffektivbehandlingavpsykiatriskasymptomiprimärvården
• Stödförstegvisvårdmodell
• Återgångtillarbete
– Mindresjukskrivningviddepression,ångestochinsomni
– IngenskillnadmotbaraKBTförutmattningochanpassningsstörning
• Mjukvarulösningföreffektivarevårdprocesser
Insomni
MångastudieravKBTmotinsomni:härsomsjälvhjälpvia
bok
Gradavinsomni (ISI)
Kontrollgrupp
Självhjälpsbok
Självhjälpsbok+15min
terapeutstöd/vecka
FöreEfter
Jernelövmfl 2012
Ominställningtillstressoch
ansträngning
Hotmothälsanellermotsatsen?
Presenterasoftasomhot
NIH,1988
Oftaöverdrivnaellerfelaktigarapporteromstressimedia
Intehurmanhardet,utanhur
mantardet?
Stressresponsen påverkas av tolkning och
andra faktorer
Stressors
Catastrophes
Life changes
Hassles
Intervening
factors
Appraisal
Perceived control
Personality
Social support
Coping behaviors
Stress
reactions
Physiological
Emotional
Behavioral
Äruppfattningenattstressärfarligtfarlig?
• Datafrån1998Healthsurveylänkattillnationella
dödsregistretiUSAframtill2006
• 33,7%av186miljoneramerikanertyckteattstresspåverkade
derashälsa
• Bådegradenavstressochuppfattningenattstressvarfarligt
förhälsanvaroberoendeprediktorer avmorbiditetoch
mortalitet
• Tillsammans43%högremortalitet(HR=1.43,95%CI[1.2,1.7])
Keller,HealthPsychology 2012
Uppfattningattstressärfarligtochhjärt-kärlsjukdom
• 7268mänochkvinnoribrittiskpopulationsstudie (WhitehallII)
• Riskförhjärt-kärlsjukdom,18årsuppföljning
• ‘Towhat extent doyou feel that thestressorpressure you have experienced inyour
life hasaffected your health?’
Nabi,Kivimäkietal2013
”Towhat extent doyou feel that thestressorpressure you have
experienced inyour life hasaffected your health?”
Unadjusted Kaplan-Meiersurvival curves forassociation
perceived impact of stressandincidentCHD
HR2.12timeshigher(95%CI1.52– 2.98)
Adjusted forsociodemographics,health behaviours,
biological cardiovascular disease riskfactors,selfrated health,negativeaffect,psychological distress,
socialsupportandperceived levels of stress
HR1.49(95%CI1.01– 2.22)
Nabi,Kivimäkietal2013
Hanteringavstressrespons:värdering/coping/mindset
• ”Instressful situations,likepublicspeaking,our
bodies react invery specific ways.Theincrease in
arousal you may feel during stressisnotharmful.
Instead,these responses evolved tohelp our
ancestors survive bydelivering oxygentowhere it
isneeded inthebody.We encourage you to
reinterpret your bodily signalsduring the
upcoming publicspeaking taskasbeneficial”
Emotionalstroop
(interferences)
• Mångastudieranväntinstruktionerliknande
dennaochsettpositivaeffekterpåprestationoch
flerabiologiskamått
ExBeltzer 2014,Jamieson2010,2012,2016,Crum 2013
Falskfeedbackomsymptomökarsymptom
• 78studenter
• Falskinformationomatttvå
symptomichecklistaskattats
högt,ex:
• ”repeated unpleasant
thoughts”,”blaming yourself
forthings”,”worrying too
much about things”,
eller”uneasy when others
watch you”
Merckelbach 2011
Falskfeedbackomsymptomökarsymptom(2)
Mersymptomisammariktningsomiden
falskafeedbackenomedelbartefterochen
veckasenare
”Introspective monitoring of common
psychological symptomsispoor andthis
creates anopportunity formisinformation
andsymptomescalation.Our finding bears
relevance totheories about theiatrogenic
amplification of medically unexplained
symptoms.”
Lekander,Dittinreliv(2017)
Slutsatseromstress
•
•
•
•
Stressrelateradohälsaär,liksompsykiskohälsa,ettmycketstortsamhällsproblem
Dockoftaöverdrivnamedierapporterdäransträngningframställssomfarlig
Problemmeddiagnoseravstressrelateradetillstånd,därantagandeomidentifierbarstresssom
orsaktillproblemenskagöras
Någraanledningaratthållasigtillbalanseradeochrimligabudskapkringstress
Problemmeddiagnoserochvadstressproblemegentligen
Vissastudierantyderattuppfattningenomattstressärfarligtisigutgörenriskfaktorförhälsaövertid
Historiskaochkulturellaexempelantyderattbeskrivningenavettproblempåverkarsymptomen
Mångastudieromakutastressreaktionervisarattinställningentillstresspåverkarbeteendeochbiologiska
faktorer
– Vidmångatillståndärrädslaförettfenomenendelavproblemet:texrädslaförsmärta(rörelse)vid
smärttillstånd,rädslaförkroppsligasymptomvidpaniksyndrom,IBS,hälsoångest(hypokondri)ochinsomni.
Sådanrädslaochångestbidrartillundvikandeproblematiksomförvärrartillståndet
– Hjärnanförfogarövermaskinerisomkanförstärka(ellerminska)ochuppmärksammakroppsligafenomen,
processersomtycksfånäringavobalanseradebudskap
–
–
–
–
