Aplastiska anemier
Enstaka cell-­‐linje Pancytopeni TEC
Diamond –Blackfan anemi
Dyserytropoetiska anemier
Pearsons syndrom
Amegakaryocytisk
trombocytopeni
(c-mpl- mutation)
TAR
(c-mpl-signaldefekt)
Kostmann / SCN
Shwachman-Diamond
Fanconianemi
Dyskeratosis congenita
Aplastisk Anemi
Idiopatisk (70%)
Sekundär (läkemedel, infektion)
Myelodysplastiskt syndrom / RC
Leukemi
Paroxysmal nocturn
hemoglobinuri
Aplastiska anemier
Enstaka cell-­‐linje Pancytopeni TEC
Diamond –Blackfan anemi
Dyserytropoetiska anemier
Pearsons syndrom
Amegakaryocytisk
trombocytopeni
(c-mpl- mutation)
TAR
(c-mpl-signaldefekt)
Kostmann / SCN
Shwachman-Diamond
Fanconianemi
Dyskeratosis congenita
Aplastisk Anemi
Idiopatisk (70%)
Sekundär (läkemedel, infektion)
Myelodysplastiskt syndrom / RC
Leukemi
Paroxysmal Nocturn
Hemoglobinuri PNH
Aplastiska anemier
Enstaka cell-­‐linje Pancytopeni TEC
Diamond –Blackfan anemi
Dyserytropoetiska anemier
Pearsons syndrom
Amegakaryocytisk
trombocytopeni
(c-mpl- mutation)
TAR
(c-mpl-signaldefekt)
Kostmann / SCN
Shwachman-Diamond
Fanconianemi
Dyskeratosis congenita
Aplastisk Anemi
Idiopatisk (70%)
Sekundär (läkemedel, infektion)
Myelodysplastiskt syndrom / RC
Leukemi
Paroxysmal nocturn
hemoglobinuri
Svår aplastisk anemi - kriterier
•
•
•
•
•
Cellularitet < 25% på benmärgssnitt
Och 2 av nedanstående:
Granulocyter < 0.5 x 10(9)/l
TPK < 20 x 10(9)/l
Reticulocyter < 40 x 10(9)/l
• Mycket svår AA granulocyter < 0.2 x 10(9)/l
Aplastisk anemi - patofysiologi
• Autoimmun mekanism med okänd trigger
• T-celler frisätter TNF och IFN-gamma
• IFN-gamma och TNF hämmar hematopoesens
mitotiska aktivitet och ökar FasR uttryck
• Cytotoxiska T-celler expanderar via eget IL-2
• Ökat FasR-uttryck och aktivering av FasR via
FAS-liganden på T-lymfocyter leder till apoptos
PNH
• Förvärvad klonal PIG-A mutation =>>
defekt i ankarproteinet GPI och reduktion av
membranproteiner =>> ger selektiv fördel åt
klon (escape?)
• Komplementreglerande DAF (CD55) och
MIRL (CD59) reducerade =>> komplementmedierad intravaskulär hemolys
• Hyperkoagulabilitet
• Märgsvikt
• AML MDS
PNH Behandling
• Konservativ - folat
• Trombosprofylax v b vid klon>50%
(>20%?) av granulocyterna
• ATG/ Cyclosporin vid AA
• Ecluzimab humaniserd monoclonal
anti-C5 (3 mkr/år/vuxen)
• SCT vid SAA
Aplastiska anemier
Enstaka cell-­‐linje Pancytopeni TEC
Diamond –Blackfan anemi
Dyserytropoetiska anemier
Pearsons syndrom
Amegakaryocytisk
trombocytopeni
(c-mpl- mutation)
TAR
(c-mpl-signaldefekt)
Kostmann / SCN
Shwachman-Diamond
Fanconianemi
Dyskeratosis congenita
Aplastisk Anemi
Idiopatisk (70%)
Sekundär (läkemedel, infektion)
Myelodysplastiskt syndrom / RC
Leukemi
Paroxysmal nocturn
hemoglobinuri
Dyskeratosis congenita
• Ectodermal dysplasi med abnorm pigmentering
nageldystrofi leukoplakier tårkanalstenos
håravfall mental retardation karies
• A A hos c:a 50% lungfibros cancer
• Debut vid median 7 åå
• Korta telomerer pga defekt telomerasaktivitet
• AA behandling med anabola steroider, G-CSF
• SCT kontroversiellt pga hög dödlighet i
lungkomplikationer. Kort telomerlängd hos
givare?.
• SCT ev endast med syskongivare och reducerad
konditionering.
Dyskeratosis congenita
• Vanligen X-bunden
• Mutation i DKC1 som kodar för dyskerin ett ribonucleoprotein associerat till
telomeraskomplexet.
• Även en autosomal dominant form med
mutation i TERC (telomerasets RNA-del)
kan debutera med AA
• Refraktär? AA utan dyskeratos kan också
orsakas av mutation i TERT (Telomeras
reverse transcriptas) och TINF2 i
”shelterin telomere protection
complex” (vardera hos 5% av patienter
med SAA?)
Utredning av SAA
• Anamnes - genes? Transfusionsbehov
• Status - stigmata? SDS? DBA? Fanconi? Dyskeratosis
cong? Amega?
• Blodstatus med MCV MCH reticulocyter TPK Fetalt Hb B12 folsyra
Lever- njurstatus pancreasfunkion (f-elastas)
•
•
•
•
•
•
•
•
Dubbla benbiopsier – cellularitet? lymfom? MDS?
FACS benmärg - klonala sjukdomar
Cytogenetik FISH- uteslut leukemi MDS
Kromosombrottsstest - Uteslut Fanconianemi
FACS för CD55 CD 59 på granulocyter – PNH?
Elfores/ Immunglobuliner ANA DAT
Bred serologi för Parvo Herpesgruppen Hepatit ABC
HLA typning av familjen + sökning MUD vb
Behandling av SAA hos barn / ungdomar
• 1) SCT om HLA identisk syskongivare
konditionering med cyklofosfamid +
ATG
• 2) ATG + CyA utan SCT om HLA-id
syskongivare saknas
• 3) Om non-responder på 2) =>>
obesläktad givare (MUD)- SCT
• Konditionering som ovan med tillägg
av fludarabin eller TBI 2- 6 Gy
Resultat immunsuppressiv beh av SAA
• Långtidsöverlevnad på 80% hos
barn i flera översikter.
• 1/3 relapsar inom 2 år
• 5-15 % utvecklar MDS eller AML på
sikt
• PNH -kloner kan förekomma både
vid diagnos och efter behandling
SAA beh med SCT
• Över 90% survival vid syskon –SCT
• Numera allt bättre överlevnad med
HLA matchad obesläktad givare >
80%.
• Även framgångar med obesläktad
cord blood (Chan AW, Texas) och
dubbel cord (Ruggeri A, Paris)
• >75% survival, med intensifierad Flu /
CY /ATG / TBI konditionering
Kennedy-Nasser A et al. Biol of Blood and Bone Marrow Transpl 2006
1,0
Sibling n=14, 93%
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
MUD n=15, 73%
0,7
0,6
Barn <18 år
HSCT 1990-2008
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8
10
Years
12
14
16
18
20
1,0
MUD 1999-2008 n=9, 100%
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,7
Barn <18 år
0,6
0,5
0,4
MUD 1990-98 n=6, 33%
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8
10
Years
12
14
16
18
KUTER D ET AL. LANCET, FEB 2008; 371: 395-403
ROMIPLOSTIN S.C 1 gång/ v VID KRON ITP, VUXNA
