Riktlinjer för Psykosvård - Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Psykossektionen
Psykiatri Östra
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Förord
Psykossektionens Riktlinjer har tagits fram i en arbetsprocess med bred förankring
inom sektionen där olika medarbetares och professioners kompetens- och
erfarenhetsområden tagits tillvara. Dels genom deltagande i olika arbetsgrupper, vars
arbete utgör grunden för detta dokument, dels genom möjligheten att lämna
synpunkter på arbetsmaterial under processens gång. Därutöver har regelbundna
avstämningar skett med våra närmast berörda brukarorganisationer, vilkas synpunkter
och medverkan har varit en stor tillgång för oss.
Riktlinjearbetet har samordnats och bearbetats av en mindre grupp ur sektionsrådet
som kontinuerligt stämt av arbetet och olika delfrågor med arbetsgrupper,
yrkesföreträdare, sektionschef och sektionsråd.
Till alla som på olika sätt bidragit till Psykossektionens Riktlinjer – ett stort tack för
omfattande arbetsinsatser och ett teamarbete präglat av kunskap, uthållighet och
engagemang!
Riktlinjernas syfte
Att ge en bild av sektionens uppdrag – arbete, synsätt och viljeinriktning
Att ge gemensamma utgångspunkter/ramar i det konkreta arbetet med sektionens
målgrupp.
Att utgöra underlag för utarbetande av rutiner och struktur för respektive team och
vårdkedja.
Att ge stöd och inspiration i sektionens och enheternas fortsatta
verksamhetsutveckling.
Att arbetsprocessen i sig synliggör var vi står och vad vi behöver arbeta vidare med.
Ovanstående utgör inledning på det uppdrag som gavs i september 2004, ett syfte som
fortsatt gäller.
Det betyder att våra riktlinjer ska ses som ett ”levande” dokument som aldrig når till
ett slutresultat. Vårt uppdrag och ansvar är att ständigt värdera, följa upp och utveckla
vårt arbete och våra insatser.
Ett samspel mellan vad vi är, vad vi bör och vad vi gör.
Maj 2006
Karin Hallén
sektionschef och uppdragsgivare
Innehållsförteckning
Sid nr
Förord
Inledning
1
Psykotiska tillstånd och processer
1
Orsaker, förlopp och behandling
2
Målgrupp
3
Hur får man hjälp
3
Var får man hjälp
3
Behandlingsprinciper och Behandlingsstruktur
4
Behandlingsprinciper
4
Behandlingsstruktur
6
Behandling av psykotiska tillstånd
7
Mål
7
Patient som är psykotisk för första gången
7
Tidigare vårdad patient
8
Om vården av ny patient fortsättningsvis bedrivs inom öppenvård
8
Om vården bedrivs på vårdavdelning (nya och tidigare vårdade patienter)
9
När psykosen börjar klinga av (sluten- och öppenvård)
12
När patienten inte vill ha kontakt
13
Fortsatt behandling och rehabilitering
13
Behandling och rehabilitering
14
Behandlingsprocess och behandlingsplan
14
Ansvarsområden och samverkan
16
Behandlingsinsatser
16
Rehabilitering
18
Vård på rehabiliteringsavdelning
19
Självmord
19
Fysisk hälsa
19
Bilagor
Bilagor av typen formulär eller "checklistor" är kursiverade
Sid nr
Den psykotiska krisen - faser
20
Organisationskiss
22
Familj- och Nätverksarbete
23
Familj- och Närverkskarta
29
Handlingsplan och tidiga varningstecken
30
Utredning och diagnostik
32
Läkemedelsbehandling
37
Patientens rättigheter samt tvångsvård
40
Psykiatrisk omvårdnad
47
Psykologisk behandling och förståelse
49
Patienter som har minderåriga barn
55
Barnformulär (när föräldrar vårdas i sluten vård)
59
Checklista för patienter med barn - slutenvård
60
Checklista för patienter med barn - öppenvård
61
Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder
62
Psykopedagogiska behandlingsmetoder
66
Inledning
Syftet med riktlinjerna är att ge inriktning och ramar för vården av de personer som
tillhör psykossektionens målgrupp.
Meningen är också att ge patienter, anhöriga och andra vårdgivare en uppfattning
om de behandlingsinsatser som erbjuds.
I arbetet med riktlinjerna har vi utgått från aktuell kunskap om effektiva
behandlingsmetoder, brukarerfarenheter samt verksamhetens egna erfarenheter av
psykosvård.
Riktlinjerna bygger på en människosyn som innebär att:
- Människor är lika i sina grundläggande känslor och behov
- Varje människa har möjlighet att utvecklas
- Patientens egen medverkan är av avgörande betydelse för att behandlingen
skall vara till bestående hjälp
Psykotiska tillstånd och processer
Psykosen innebär att verklighetsuppfattningen förändras. Personen bryter med den
gemensamma tolkningen av verkligheten som skapas och upprätthålls i
kommunikation mellan människor. Han eller hon tolkar inte längre sig själv och
omvärlden på samma sätt som andra vilket leder till ett brott i kommunikationsgemenskapen med andra människor och ett starkt utanförskap. Det psykotiska
beteendet och språket kan dock uttrycka någonting specifikt och meningsfullt för
personen själv och på sitt sätt ge uttryck för klara och logiska sammanhang.
Psykotiska symtom kan delas in i positiva symtom och hallucinationer,
tankestörningar, vanföreställningar och negativa symtom t ex apati, isolering och
koncentrationssvårigheter.
Psykotiska symtom kan komma plötsligt eller smygande. Personen själv kan uppleva
en tilltagande olustkänsla, overklighetskänslor, oro, rädsla, sömnsvårigheter, en
känsla av att omvärlden ter sig fientlig eller att kroppen och hjärnan känns
annorlunda.
Personer i omgivningen kan märka förändringar i beteende och personlighet hos
patienten med tillbakadragenhet, oro, bisarra uttalanden, irritation, aggressivitet,
sömnlöshet m.m.
Det är vanligt att den som drabbas har svårt att värdera att han/hon genomlider ett
psykotiskt tillstånd och även att kommunicera detta till andra. En del personer får
även kognitiva störningar och behöver till följd av dessa ofta ett långvarigt stöd och
rehabilitering.
1
Orsaker, förlopp och behandling
Orsaker till psykostillstånd och psykossjukdomar är inte helt klarlagda och det är
sannolikt flera faktorer som samverkar.
Ett vanligt sätt att förklara att människor drabbas av en psykos är den så kallade
stress-sårbarhetsmodellen. Den beskriver olika personers känslighet att utveckla
psykotiska symtom vid fysiska eller psykiska påfrestningar. Sådana
sårbarhetsfaktorer kan vara både genetiska och miljömässiga (Zubin och Spring
1997)1. Det finns också skyddsfaktorer som man vet kan minska sårbarheten och
även förbättra prognosen vid en psykos. Exempel på sådana är ett fungerande
socialt nätverk, meningsfull sysselsättning och att ha en känsla av mening och
sammanhang i tillvaron. Förklaringsmodellen utgår från att samspelet mellan en
persons individuella känslighet och de fysiska och psykiska påfrestningar personen
möter i livet har avgörande betydelse för om han eller hon utvecklar en psykos
eller ej.
Vid nydebuterade psykotiska symtom är det svårt att avgöra det fortsatta förloppet.
Skall patienten återhämta sig helt och återfå full funktion eller är det första
psykostillståndet första uttrycket för schizofreni eller liknande psykossjukdom med
risk för återkommande psykotiska symtom och kognitiva funktionsnedsättningar?
I det geografiska område psykiatri Östra betjänar kan man förvänta sig att cirka 50
personer/år utvecklar en psykos (20 pers/100 000 inv.).
En mindre del av alla förstagångssökande med psykos utvecklar så småningom
schizofreni. 0,8 % av befolkningen får den diagnosen under sin livstid. Av de
personer som får diagnosen schizofreni beräknas cirka 25 % bli helt återställda.
Mycket talar för att det första omhändertagandet under alla omständigheter har stor
betydelse för det fortsatta förloppet. En snabb och omfattande insats kan minska
tiden för psykostillståndet, skapa ett bättre behandlingssamarbete med patient och
anhöriga och sannolikt även minska risken för nya psykosutbrott.
I de flesta fall avklingar det första psykostillståndet efter en tid. Ett psykostillstånd
kan delas in i olika faser. (Den psykotiska krisen – faser, sid. 20)
Behandlingsinsatserna utformas individuellt och utifrån vilken fas patienten befinner
sig i.
Personer med komplexa och långvariga psykiska störningar får bäst förutsättningar
till återhämtning genom en sammanhållen behandling. Behandlingen kan bestå av
medicinering, psykologisk och psykosocial behandling tillsammans med socialt stöd
och omvårdnad och ges av mångprofessionella team med en hög grad av
personkontinuitet.
1 Zubin, J och Spring, B (1997) Vulnerability: A new view of Schizophrenia Journal of Abnormal Psychology
86 103-26
2
Målgrupp
Psykossektionen tar emot vuxna från 18 års ålder som har psykotiska symtom. I
vissa fall kan ungdomar, i samarbete med Barn- och Ungdomspsykiatrin tas emot
från 16 års ålder. Undantagna är personer som har en allmänpsykiatrisk diagnos
(t.ex. mani) där psykotiska symtom är en del av sjukdomsbilden. De behandlas inom
den allmänpsykiatriska sektionen.
Patienter som får psykotiska symtom som följd av pågående alkohol- eller
narkotikamissbruk behandlas inom Beroendekliniken. När patienten har en
dubbelproblematik med både psykos och missbruk behövs ofta ett samarbete
mellan Beroendekliniken och Psykossektionen för att avgöra var patienten får den
mest lämpliga behandlingen.
Hur får man hjälp
Vid psykotiska symtom är det alltid viktigt att personer får snabb hjälp.
Man kan beställa tid på en öppenvårdsmottagning med eller utan remiss.
Öppenvården skall ge akuttider för såväl nya som kända patienter vid begynnande
eller misstänkta psykotiska symtom. Om personen är negativ till kontakt med
sjukvården och anhöriga eller andra är oroliga kan öppenvårdsmottagningen
kontaktas för att diskutera möjligheterna till kontakt och bedömning. Om
situationen är akut kan man söka på psykiatrisk akutmottagning.
Var får man hjälp
Psykosvården inom Psykiatri Östra innefattar specialistpsykiatri på följande enheter:
Psykos Öppenvård Hisingen (PH); öppenvårdsmottagning för stadsdelarna Backa,
Biskopsgården, Kärra-Rödbo, Lundby, Torslanda samt Tuve-Säve.
Psykosvård Öster (PVÖ); en integrerad öppen- och slutenvårdsenhet (SLÖP) med 6
vårdplatser för stadsdelarna Örgryte och Härlanda.
Psykosvård Nordost (PNO); en integrerad öppen- och slutenvårdsenhet (SLÖP) med
6 vårdplatser för stadsdelarna Bergsjön, Gunnared, Kortedala och Lärjedalen.
Därutöver finns 42 vårdplatser fördelade på två akutvårdsavdelningar och en
rehabiliteringsavdelning med vardera 14 vårdplatser, samtliga lokaliserade på Östra
sjukhuset. Vår akutmottagning finns i anslutning till vårdplatserna. (Organisationsskiss,
sid. 22)
Antalet invånare i stadsdelarna uppgår till 265 000. Området i stort kännetecknas av
många faktorer som man vet har samband med psykisk ohälsa; andelen
låginkomsttagare är högre än i övriga Göteborg, färre förvärvsarbetar och fler är
ensamboende. Befolkningen är mångkulturell – två till tre gånger så många utrikes
födda som i regionen för övrigt. Över 100 olika nationaliteter bor i området.
Prevalensen för schizofreni i området (hur många i en befolkning som samtidigt har
en sjukdom) beräknas ligga på 0,5 % vilket innebär drygt 1 300 personer. Cirka
1 200 personer har idag pågående kontakt med någon av Psykossektionens enheter.
3
Behandlingsprinciper och Behandlingsstruktur
Vår målsättning är att i behandlingsarbetet ta tillvara det personliga mötet
och bygga en arbetsallians som utgår från patientens egen
problemformulering.
Behandlingsprinciper
• Psykologisk förståelse och terapeutiskt förhållningssätt
Psykosen innebär att kontinuiteten och sammanhanget i personens inre värld
har brutit samman. Det innebär att han eller hon inte längre har samma
uppfattning om verkligheten eller sätt att kommunicera som andra
människor vilket leder till ett psykologiskt utanförskap.
Därför är det särskilt viktigt att sträva efter att se människan bakom de
psykotiska symtomen och att försöka förstå hur symtomen är kopplade till
erfarenheter, hur patienten ser på dem och vilka konsekvenser de får i
relationerna med andra. Det innebär att vara lyhörd för patientens inre och
yttre situation för att försöka förstå reaktioner som kan verka obegripliga.
Den psykologiska förståelsen uttrycks i ett terapeutiskt förhållningssätt. Det
innebär en accepterande och respekterande hållning gentemot patienten där
vi som personal är så närvarande och receptiva som möjligt för det som
patienten förmedlar såväl verbalt som på ett icke-verbalt plan.
Denna ambition skall genomsyra all behandling och kontakter med patienter.
Utbildning, handledning och diskussion i teamet är olika sätt att hålla detta
aktuellt.
• Relationens betydelse
Mänsklig kontakt möjliggör personlig utveckling. För att en relation skall
komma till stånd behöver patienten få erfara ett stort mått av respekt och
varmt accepterande. Det är vår uppgift att erbjuda, finna och ta vara på den
dialog som utgör grunden för vårt arbete.
• Medbestämmande
Att ha kontroll och bestämmanderätt över sin livssituation är en helt avgörande faktor för
hur man mår psykiskt. Maktlöshet däremot är förnedrande och nedbrytande. Utan makt
att bestämma över sitt eget liv kan man aldrig bygga upp en social identitet. (RSMH)1.
Patienten skall i största möjliga utsträckning delta i alla beslut som rör
honom själv. Denna rätt till information och medbestämmande är lagstadgad
i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL § 2) och ska beaktas i all behandling.
Grundprinciperna i HSL ska tillämpas så långt det är möjligt, även när
patienten vårdas under LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård).
Tvångsåtgärder är undantagssituationer.
1 Ur remissvar på förslaget till Nationella riktlinjer vid behandling av patienter med psykos, speciellt
schizofreni 2003
4
• Kontinuitet
Oavsett om patienten vårdas i sluten eller öppenvård skall vi sträva efter att
patienten erfar kontinuitet i behandlingsrelationer och insatser.
• Snabbt omhändertagande
En person som har begynnande psykotiska symtom skall omedelbart
erbjudas behandlingskontakt. Detta gäller både nya och tidigare kända
patienter.
• Krisperspektiv
Alla psykostillstånd innebär en kris för den som drabbas och dennes
närstående. Krisomhändertagande skall ingå i all behandling liksom
krisbearbetning för både patienten och hans/hennes närstående efter
psykosepisoden.
• Familj- och nätverksinriktning
Patientens närstående skall involveras i behandlingen såvida inte starka skäl
talar emot det. De kan genom sin medverkan bidra till att öka förståelsen och
vara ett stöd för patienten och själva behöva stöd och hjälp.
• Behandling med läkemedel skall ske med lägsta effektiva läkemedelsdos.
• Helhetssyn och socialpsykiatriskt arbetssätt
Helhetssyn innebär att olika aspekter i patientens tillvaro har betydelse och
ska beaktas i behandlingen. Exempel på sådana områden är personlig
autonomi, fysisk hälsa, arbetsförmåga, social gemenskap, ekonomi och
boende. Behandling och rehabilitering skall ske så nära patientens vardagsliv
och sociala sammanhang som är möjligt och lämpligt.
• Hopp och sammanhang
Att förmedla hopp, återskapa patientens tro på framtiden och sig själv och ge
vardagen sammanhang och mening är en av de viktigaste uppgifterna i all
behandling.
• Insikt
Att hjälpa patienten att bearbeta den psykotiska perioden och
konsekvenserna av den, att se vilka faktorer i hennes livssituation som kan ha
betydelse för hennes psykiska hälsa och att det kan finnas risk för en ny
psykos är centralt i behandlingen. En sådan förståelse främjar delaktighet och
samarbete och är en förutsättning för att patienten kan ta ansvar för sin
behandling.
5
Patienter som får återkommande psykosepisoder behöver hjälp att förstå sin
känslighet och också kunskap om riskfaktorer och tidigare varningstecken
för återfall. De patienter som har varaktiga funktionshinder ska utifrån en
utredning få hjälp med att få en realistisk bild av såväl sin förmåga som sina
svårigheter.
Behandlingsstruktur
Vårdarbetet skall organiseras så att det utgör ett stöd för vårdinnehållet
• Utifrån patientens behov görs en bedömning av om en eller två
kontaktpersoner (KP)/behandlare utses på enheten. Två personer ökar
tillgängligheten och minskar sårbarheten vid personalfrånvaro och eventuell
schemagång.
KP/behandlare och ansvarig läkare bildar tillsammans med patienten kärnan
i en behandlingsgrupp. Till gruppen knyts även andra som är viktiga för
patientens behandling i den aktuella situationen, såväl personer i patientens
privata som professionella nätverk. Personerna deltar så länge det finns
behov eller önskemål om det från patientens sida. Denna behandlingsgrupp
är central i behandlingen och skall utgöra en resurs för patienten men ersätter
inte andra behandlingsinsatser. Det är framför allt i gruppen som
behandlingsinsatser initieras, planeras och följs upp.
Då personal ses ut skall hänsyn tas till patientens behov av specifik
kompetens och kontinuitet. Endast personal med adekvat yrkesutbildning
kan fungera som kontaktperson/behandlare.
• En av behandlarna/kontaktpersonerna har ett särskilt ansvar för att planera
och samordna behandlingsinsatserna och för att det som beslutas genomförs
och följs upp. Samordningsansvaret gäller både mellan öppen och sluten
vård och i förhållande till t.ex. socialtjänst och andra vårdgivare.
• De besvär och svårigheter patienten upplever skall tillsammans med den
yrkesmässiga bedömningen utgöra grunden för de psykiatriska insatserna. De
ska dokumenteras i en plan som görs tillsammans med patienten och med
andra som kan vara till hjälp t.ex. närstående. Av planen skall framgå vem
som ansvarar för olika insatser samt när och hur den skall följas upp. Vilka
som deltar kan variera utifrån patientens behov och önskemål i olika skeden.
Vid slutenvård benämns planen vårdplan och fokuserar främst på mål och
behandlingsinsatser under vårdtiden. I öppen vård benämns den
behandlingsplan och har i allmänhet ett längre tidsperspektiv.
6
• Behandlingsgrupperna har sin bas i teamets samlade kompetens. Utifrån
patienternas behov skall olika yrkesgruppers specifika kunskaper tas till vara i
alla skeden av vårdprocessen. Det är KP/behandlare som på teamkonferens
redogör för den aktuella situationen och eventuella frågeställningar utifrån
den. Övriga i teamet bidrar utifrån sin specifika kompetens och kännedom
om patienten.
Teamet är den arbetsform som bäst tar tillvara den samlade kompetensen
hos en grupp av olika yrkesutövare med en komplex, gemensam uppgift. De
yrkesgrupper som ingår i ett fullständigt psykiatriskt team är arbetsterapeut,
kurator, läkare, psykolog, sekreterare, sjukgymnast, sjuksköterska och
skötare.
Behandling av psykotiska tillstånd
Mål
Ett psykostillstånd innebär en kris för alla berörda och det är behandlarnas uppgift
att skapa lugn, trygghet och ge hopp. Målet med behandlingen är att patienten skall
komma ur sitt psykotiska tillstånd och därefter få hjälp med bearbetning av
psykosupplevelsen och händelser i anslutning till den. Övergripande behandlingsmål
är också att patientens psykiska välbefinnande och livskvalitet skall öka. Hur hjälpen
utformas skiljer sig för en patient som är psykotisk för första gången och en tidigare
vårdad patient.
Patient som är psykotisk för första gången
Patienten tas emot så snart som möjligt tillsammans med de närstående han/hon
önskar ha med. I första hand skall patient eller anhöriga/närstående som hör av sig
eller kommer med remiss hänvisas till öppenvården som skall kunna ta emot senast
nästa vardag på mottagningen eller om patienten föredrar det, vid hembesök eller
annan plats som patienten väljer.
I mycket brådskande fall eller när patienten söker direkt på akutmottagningen görs
en läkarbedömning där. Det bedöms om slutenvård är nödvändig, se nedan, och
inläggning görs i så fall på en vårdplats inom Psykossektionen. I annat fall planeras
snabb uppföljning inom öppenvården. Öppenvården kontaktas eller informeras och
nytt samtal skall ske senast nästa vardag. Om det finns flera för patienten viktiga
närstående bör också dessa delta. Det är remitterandes ansvar att informera patient
och mottagning och mottagningens ansvar att ha rutiner för snabbt mottagande.
Om möjligt avvaktar man insättning av antipsykotisk medicinering för
ställningstagande av behandlande läkare inom sluten respektive öppenvård.
7
Vid första besöket i öppenvården träffar två personer från mottagningen patienten
tillsammans med närstående som patienten vill ha med. Besöket kan efter
överenskommelse ske i hemmet eller på mottagningen. För att erbjuda en god
kontinuitet bör de personer som börjar träffa patienten ha möjlighet att fortsätta
kontakten. Inför besöket tas ställning till ansvarig läkares medverkan och
tillgänglighet då det kan finnas behov av bedömningar som är nödvändiga för att
inte fördröja det fortsatta arbetet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23)
En lugn och trygg atmosfär underlättar bedömningen. Patienten ges tillräcklig tid att
berätta sin version av det inträffade. Det är särskilt viktigt att efterhöra patientens
problemformulering. Anhörigas och närståendes beskrivning av beteende, förlopp
m.m. kan också ge viktig information. I första hand bedöms om patienten är
psykotisk och tillhör målgruppen. Patienten skall delges bedömning av sitt psykiska
tillstånd. I andra hand bedöms om sluten eller öppenvård är mest lämpligt.
Avgörande faktorer för bedömning av vårdform är risken för att patienten eller
annan person kan komma till skada och familjen/nätverkets möjlighet att skydda
patienten och hantera situationen. Även denna bedömning skall redogöras för att
möjliggöra samförstånd och gemensam planering. Tvångsvård skall endast
övervägas om alla andra möjligheter är uttömda. Vid inläggning på vårdavdelning
bör en person från öppenvården följa med till akutmottagningen.
Tidigare vårdad patient
Vid tecken på återkommande eller förvärrade psykotiska symtom skall även här ett
möte och bedömning ske snarast. I regel finns det en etablerad kontakt med
psykiatrin. Planering bör ske med patient, behandlare och eventuellt andra
vårdkontakter och närstående. Tillsammans planerar man hur behandling och stöd
skall utformas för att om möjligt undvika eller mildra ett nytt psykostillstånd. Det
kan handla om att identifiera och åtgärda stressfaktorer, tätare stöd/samtalskontakt,
ändrad medicinering, bättre stöd i boendet eller inläggning på integrerad enhet eller
vårdavdelning. Det är en stor fördel om man i den tidigare behandlingen har
förberett sig på att en försämring kan ske. En upprättad handlingsplan kan ge
riktlinjer för hur patienten vill bli hjälpt vid en ny psykos och kunskap om tidiga
varningstecken ökar möjligheterna att komma in med hjälp tidigt. (Handlingsplan och
tidiga varningstecken, sid. 30)
Om vården av ny patient fortsättningsvis bedrivs inom öppenvården
Två behandlare, i största möjliga utsträckning samma personer som träffade
patienten vid första kontakten, påbörjar en tät samtalskontakt med patient och
familj. I början kan det vara nödvändigt att ses flera gånger i veckan eller dagligen.
Man träffas i hemmet eller på mottagningen.
Omvårdnad och krisstöd till patient och anhöriga, är centralt i början av kontakten.
8
Samtidigt påbörjas en kartläggning av patientens situation och historia som utgör en
grund för anamnes och utredning. I ett kaotiskt skede kan den information man får
från patienten vara fragmentarisk men ändå värdefull. Kartläggningen har också en
viktig terapeutisk funktion för att återskapa mening och sammanhang för patienten
och anhöriga.
Övriga utredningsmoment (Utredning och diagnostik, sid. 32) skall genomföras när så är
möjligt. Somatisk undersökning och utredning skall prioriteras.
Insättning av antipsykotisk medicinering kan i regel anstå en tid utifrån
bedömningen av förlopp och symtomens allvar, d.v.s. man kan vänta med
medicinering om symtomen inte är för svåra och avtar i samband med den givna
insatsen. Om symtomen ter sig oförändrade skall medicinering övervägas
(Läkemedelsbehandling, sid. 37)
Behandlande läkare bildar tillsammans med behandlarna en behandlingsgrupp och
hålls informerad om förloppet, deltar vid behov i samtal och ansvarar för utredning,
diagnos, medicinering och sjukskrivning.
Om vården bedrivs på vårdavdelning (nya och tidigare vårdade patienter)
En vårdavdelning kan ge en högre grad av omhändertagande och skydd över
dygnets alla timmar. Miljön bör vara välkomnande och lätt att orientera sig i, i såväl
tid som rum.
Ett lugnt och vänligt klimat underlättar behandlingens målsättning att få patienten
att lämna sin psykotiska verklighet. Bemötandet bör vara stödjande och
verklighetsorienterande. Information skall ges om rutiner och regler på avdelningen
samt om planerade samtal och undersökningar. Patienten skall också informeras om
sina rättigheter. Informationen skall vara tydlig och anpassas till patientens aktuella
förmåga att ta emot den, t.ex. på grund av psykostillståndet eller språksvårigheter.
Såväl muntlig som skriftlig information är oftast nödvändig. (Patientens rättigheter samt
tvångsvård, sid. 40)
Två Kontaktpersoner (KP) utses, varav en bör vara sjuksköterska. Tillsammans med
Patientansvarig läkare (PAL) bildar dessa patientens behandlingsgrupp. Om
patienten vårdats tidigare bör i första hand samma KP som vid tidigare vårdtillfällen
utses. Om möjligt deltar KP i läkarsamtal på akutmottagningen och följer patienten
till avdelningen.
KP ansvarar för att patientens fysiska och psykiska behov tillgodoses och att
nödvändig information ges och uppfattas av patienten.
KP skall tillsammans med avdelningens läkare eller jourläkare inom 24 timmar ha ett
inkomstsamtal med patienten och eventuella närstående. I dagliga stödjande samtal
följer KP patientens tillstånd. KP dokumenterar enligt gällande riktlinjer.
KP kontaktar så snart som möjligt öppenvårdens behandlare för informationsutbyte
och planering av samarbete, inte minst hur samtal med patient och familj skall
samordnas. KP deltar i teammöten, planeringsmöten och läkarsamtal.
9
Närståendes närvaro har i regel en lugnande och verklighetsförankrande effekt på
patienten. Om patienten inte tidigare varit psykotisk kan de vara osäkra inför
besöken och behöva stöd och råd av personal. Det är därför lämpligt att en
kontaktperson i början är med. Familjesamtal ger en fördjupad förståelse som är
viktig för såväl behandling som utredning och bör erbjudas regelbundet. (Familj- och
nätverksarbete, sid. 23)
Så snart det är möjligt skall en vårdplan göras som fokuserar på behandlingsinsatser
under vårdtiden. Om patienten redan har en behandlingsplan från öppenvården
skall den beaktas eftersom den ger en bild av den långsiktiga inriktningen.
Ansträngningar skall göras för att patienten skall medverka i så stor utsträckning
som möjligt. Detsamma gäller för närstående som är viktiga för patienten.
Vårdplanen skall som minst innehålla:
-
problemformulering och behov ur ett helhetsperspektiv (psykologiska,
medicinska, omvårdnadsmässiga och sociala behov)
mål med slutenvården
delmål (mål på kort sikt)
hur målen skall nås och vem som skall göra vad (behandlingsinsatser,
åtgärder och ansvarig person)
insatser/åtgärder från t.ex. öppenvård och socialtjänst samt former för
samverkan, när och hur planen skall följas upp
Läkaren ansvarar för att planen görs och deltar tillsammans med KP. Planen skall
ligga till grund för patientens fortsatta behandling inom sluten vård och den
revideras kontinuerligt.
Läkarsamtal sker regelbundet. Patientansvarig läkare har ett övergripande ansvar för
behandlingen under vårdtiden och ansvarar för utredning, diagnos och
medicinering.
Avdelningens team består av olika personalkategorier; läkare, sjuksköterskor,
skötare, psykolog, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Dess funktion är att
fungera som en resurs för behandlingsgruppen. KP redogör för patientens situation
på teamkonferens och tar upp aktuella frågeställningar. Övriga yrkesgrupper följer
patienten genom teamet och ansvarar för att yrkesspecifik kompetens beaktas i
bedömning, behandling, planering, utredning och deltar vid behov i behandling och
utredning.
En utredning inleds under vårdtiden på avdelningen. Somatisk/psykiatrisk status
och anamnes liksom remisser för provtagning och undersökningar görs av läkare.
Sjuksköterska ansvarar för omvårdnadsutredning. Ofta behövs även en akut social
utredning av kurator. Om patienten tidigare är utredd bedöms om kompletterande
utredning behövs. (Utredning och diagnostik, sid. 32)
10
Ställningstagande till antipsykotisk medicinering för en ny patient sker efter en tids
observation som kan vara mellan ett par dagar upp till cirka två veckor. I första hand
bör man bedöma om tillståndet klingar av med hjälp av övrig behandling och
omvårdnad. För patienter som medicinerat tidigare kan medicininsättning eller
medicinjustering ofta göras direkt. Vid akuta insjuknanden kan patienten inkomma i
ett tillstånd med stark ångest, paranoia och stark affekt. Det kan då vara nödvändigt
att bryta tillståndet med medicinering.
Akuta affektutbrott och eventuell aggressivitet kan förebyggas med insatser i miljö
och bemötande. Skulle en sådan situation ändå uppstå skall personalen ha kunskap i
att lugna ner situationen genom att prata och lyssna på patienten. Om detta
misslyckas skall personalen vara tränad i att fysiskt ta hand om patienten på ett
säkert sätt så att patient eller personal inte kommer till skada. Om medicinering
bedöms nödvändig skall patienten i första hand erbjudas peroral medicinering.
Om patienten vägrar medicinering och situationen inte går att lösa på något annat
sätt övervägs tvångsmedicinering med intramuskulär injektion i de fall då patienten
vårdas med stöd av tvångslag. Så snart patientens tillstånd tillåter skall samtal
erbjudas där man går igenom det inträffade och ger en förklaring till beslutet om
behandlingen. (Patientens rättigheter samt tvångsvård, sid. 40)
Vid inläggning av patient skall alltid samarbete med öppenvården påbörjas så snart
som möjligt. När patienten är känd på öppenvården skickar behandlare där
Information om inlagd patient till slutenvården så snart de får kännedom om att
patienten vårdas på vårdavdelning. Öppenvårdens behandlare samarbetar med KP
på avdelningen, deltar i vårdplaneringsmöten och håller kontakt med patienten.
Öppenvårdens läkare och behandlare deltar också i avdelningens teamkonferens en
gång per vecka. Utskrivning planeras i samråd med öppenvården när patienten inte
längre är i behov av heldygnsvård. Från avdelningen skickas kopia på
omvårdnadsepikris och epikris till öppenvården.
Om patienten bedöms behöva insatser från socialtjänsten på grund av
funktionshinder initieras samordnad vårdplanering genom inskrivningsmeddelande och
kallelse till en sådan. Dessa skickas till berörd stadsdelsförvaltning. I de fall patienten
har kontakt med boendestöd eller har annan kontaktperson inom socialtjänsten bör
dessa inbjudas till vårdplanering.
Vid heldygnsvård på integrerad sluten- öppenvårdsenhet gäller i princip samma
riktlinjer. Kontaktperson (behandlare) och Patientansvarig läkare (PAL) är här
samma person oavsett vårdform. Ställningstagande till om vård ska ske på
vårdavdelning eller inom den integrerade enheten görs utifrån såväl patientens
vårdbehov som verksamhetens förutsättningar i miljö och bemanning.
11
När psykosen börjar klinga av (sluten- och öppenvård)
När patienten börjar återfå sin normala verklighetsuppfattning fokuseras
behandlingen på samtal om psykosepisoden och eventuella andra händelser i
anslutning till psykosen. Vårderfarenheter som upplevts negativa och kanske
kränkande riskerar annars att ge kvarstående besvär. T.ex. kan traumatiska
upplevelser i samband med insjuknande och omhändertagande leda till ett
posttraumatiskt stressyndrom.
Olika svårigheter som funnits före psykosepisoden kan nu bli uppenbara. Det kan
ha funnits en pågående eller tilltagande känsla av att något inte stämmer eller att
man upprätthållit sin tillvaro på ett konstgjort sätt som blivit alltmer ohållbart och
utmynnat i ett psykosutbrott.
Livsomständigheterna i sig kan också ha varit svåra att uthärda såväl i nutid som
tidigare. Det är därför mycket viktigt att patientens egen berättelse och upplevelser
uppmärksammas. Psykologiska, neuropsykologiska och sociala faktorer skall beaktas
och undersökas tillsammans med patienten och vid behov utredas och behandlas.
Den efterföljande bearbetningen och förståelsen är viktig för att kunna gå vidare i
livet och utgör också grunden för att kunna hantera liknande situationer på ett mer
konstruktivt sätt i framtiden.
För de patienter som har en förhöjd risk att åter bli psykotiska är det i detta skede
som man är mest mottaglig att ta till sig en realistisk bild av sin speciella känslighet
och hur man själv kan ta ansvar för den i framtiden. Bearbetningen i denna fas har
krisbearbetande och pedagogisk karaktär. Många patienter har också behov av
fortsatt psykoterapeutisk uppföljning.
Inte sällan utvecklas depressiva symtom och ibland ångest när psykosen börjar avta.
Att reagera med depression efter psykosen kan vara ett tecken på normaliserad
verklighetsuppfattning men kan också innebära självmordsrisk för några patienter.
Förutom stöd och övrig behandling kan det ibland bli aktuellt med medicinering av
det depressiva tillståndet.
Förutom samtal är det också viktigt att stödja/erbjuda aktivitet i denna fas. Dagliga
rutiner och aktiviteter är en del av ett normalt liv och bör återupptas i den takt
patientens tillstånd tillåter. Patientens förmåga att göra detta ger ett bra underlag för
bedömning av patientens återhämtning.
När psykosen avklingat ser man ofta svårigheter med kognitiva nedsättningar, t.ex.
koncentrationssvårigheter. Dessa kan avta och upphöra inom veckor till månader.
Vanligtvis är arbetsförmågan nedsatt efter ett psykostillstånd och det finns risk för
att återhämtning fördröjs om man återgår för snabbt i arbete eller studier.
12
Vid ett första psykosinsjuknande är det svårt att förutse det fortsatta förloppet. En
mindre andel av alla förstagångsinsjuknade med psykos utvecklar så småningom
schizofreni. Om patienten återhämtar sig helt bör eventuell medicinering fortsätta i
cirka 6 – 12 månader och uppföljning i 1 – 2 år efter symtomfrihet. Vid kvarstående
eller återkommande symtom eller funktionsnedsättning fortsätter utredning och
behandling enligt avsnittet ”Fortsatt behandling och rehabilitering”
När patienter inte vill ha kontakt
Ett psykostillstånd kan utvecklas gradvis och utan större dramatik under flera
månader eller år. När tillståndet uppmärksammas av anhöriga eller andra är det inte
ovanligt att patienten uppfattar kontaktförsök från psykiatrin som skrämmande och
hotfulla. Patienter som tidigare vårdats för psykostillstånd kan dessutom ha negativa
och kränkande upplevelser av kontakten med psykiatrin eller myndigheter vilket
ytterligare ökar patientens ovilja att ta emot hjälp.
Behandlarnas uppgift blir då att försöka motivera till kontakt och bygga upp en
relation som möjliggör behandlingsinsatser. Kontakt med närstående kan vara
nödvändig men hanteras omsorgsfullt utifrån patientens integritet och
sekretessbestämmelser. Uppgiften kan vara svår och kräva lyhördhet och tålamod.
Att utgå från patientens upplevda besvär kan liksom konkreta hjälpinsatser vara
olika sätt att bygga upp en relation. Att för tidigt konfrontera patienten med diagnos
eller försöka övertyga om medicinering kan riskera hela samarbetet.
Om kontaktförsök misslyckas skall ställningstagande till tvångsvård göras.
Ibland återstår inget annat än att avvakta och följa utvecklingen genom någon
anhörig eller annan som är orolig för patienten och ingripa vid försämring eller om
förutsättningarna till kontakt förändras.
För tidigare vårdade patienter ger en handlingsplan som gjorts i stabilt skede,
vägledning i hur patienten önskar att personal och närstående skall hantera en
situation med förnyade psykossymtom och då patienten drar sig undan kontakt.
(Handlingsplan och tidiga varningstecken, sid. 30)
Fortsatt behandling och rehabilitering
Patienter som inte återhämtar sig helt efter ett första psykosgenombrott behöver
fortsatt stöd, behandling och rehabilitering.
I de fall det finns kvarstående symtom måste man misstänka en psykossjukdom
såsom schizofreni eller liknande. Vid schizofreni finns också neuropsykologiska
störningar kvar även då psykossymtomen har behandlats.
Om funktionsutredning inte tidigare gjorts skall sådan göras av psykolog med
neuropsykologisk kompetens, arbetsterapeut och sjukgymnast för att kartlägga
aktuell funktionsnivå.
13
• Kvarvarande psykotiska symtom kan var mycket störande och hindrande för
patienten och speciellt vanföreställningar omöjliggör vanligtvis en normal
livsföring och är också ett hinder i fortsatt behandling och rehabilitering.
Symtom är ibland uppenbara, men i stillsamma former kan de vara svåra att
identifiera och kan visa sig genom att patienten stannar upp i återhämtningen
eller går tillbaka t.ex. genom att isolera sig. Detta kan ha andra orsaker och
behöver undersökas tillsammans med patienten. Om det bedöms vara
orsakat av psykotiska symtom skall dock stora ansträngningar göras för att
uppmärksamma patienten på hur dessa symtom påverkar vardagen och
gemensamt bör lämpliga behandlingsinsatser övervägas.
• Neuropsykologiska störningar är också vanliga i form av nedsättning i kognitiva
och exekutiva funktioner. Det kan vara fortsatt stresskänslighet och
överkänslighet för sinnesintryck, minnessvårigheter, bristande
impulskontroll, svårigheter att ta initiativ, planera och se konsekvenser,
bristande tidsuppfattning, koncentrationssvårigheter och svårigheter att
generalisera och tänka abstrakt.
För att patienten skall få adekvat hjälp är det viktigt att identifiera de här
svårigheterna och att tillsammans med patienten klargöra på vilka sätt de
utgör hinder i det dagliga livet. Alla som är involverade i patientens
behandling, skall ha del av denna kunskap för att undvika att utsätta
patienten för onödiga misslyckanden.
Behandling och rehabilitering
Med behandling avser man ofta de sammantagna behandlingsinsatserna till stöd för
patienten och för att minska sjukdomssymtom. Med rehabilitering vill man förbättra
funktionsförmågan och möjliggöra deltagande i samhället. Rehabilitering kan
behöva starta tidigt och behandlingen kan ibland pågå under lång tid. Det är därför
vanligt att dessa sker parallellt och ibland har insatserna både behandlande och
rehabiliterande karaktär.
Mål för behandling och rehabilitering är återhämtning med så god livskvalitet och
autonomi som är möjligt.
Behandlingsprocess och behandlingsplan
Vid en psykossjukdom behöver patienter en individuellt anpassad och långvarig
hjälp som innefattar både stödjande, behandlande och rehabiliterande insatser, ofta
under många år och ibland hela livet. Perioder av försämring kräver ökade insatser.
Stödbehovet ser olika ut och en del behöver stöd inom många områden. Många
patienter lever mycket isolerat och är därför i hög grad beroende av kontakt och
stöd av behandlingspersonal.
14
Den psykiatriska öppenvården ansvarar för det långsiktiga behandlingsarbetet och
psykiatrisk rehabilitering. Behandlings- och rehabiliteringsinsatserna som ska ha en
klart målinriktad terapeutisk karaktär kan utföras av olika personalgrupper.
Behandlande och rehabiliterande insatser pågår ofta parallellt och vävs in i varandra
och med andra stödinsatser. En samordnad rehabilitering med ett brett utbud av
insatser är ofta lämpligast eftersom det handlar om komplexa problem.
Arbetet utgår från den behandlingsgrupp med patient, behandlare och behandlande
läkare som planerar, genomför och följer upp behandling och rehabilitering.
Alltefter behov deltar andra för patienten viktiga personer och den sammantagna
behandlingen förankras i ett team med en samlad yrkeskompetens.
Arbetsuppgifterna kan vara regelbundna samtal med patient och närstående, att
planera och följa upp insatser och behandlingar och att tillsammans med patient och
närstående samverka med andra vårdgivare.
För varje patient skall det finnas en behandlingsplan med fokus på patientens psykiska
hälsa och livskvalitet. Den görs tillsammans med patienten som skall stödjas i att
formulera sina egna mål. Hinder och resurser hos patienten och i omgivningen
kartläggs. Behandlingsplanen kan beskriva olika slags insatser, stödjande,
behandlande och rehabiliterande.
Personer i nätverket som patienten tycker är viktiga och kan vara till hjälp skall delta.
Behandlingsplanen skall som minst innehålla:
-
problemformulering
styrkor/resurser och hinder (egna och i omgivningen)
mål
delmål (mål på kort sikt)
hur målen skall nås och vem som skall göra vad (insatser/åtgärder samt
ansvarig)
när och hur planen skall följas upp
Patienten behåller själv planen - kopia till övriga som medverkar när det är lämpligt
Planen dokumenteras i journalen.
Om slutenvård blir aktuell skall den långsiktiga planeringen göras känd så att den
kan beaktas under vårdtiden. Vid slutenvård görs en särskild vårdplan.
15
Ansvarsområden och samverkan
Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för personer med psykiska funktionshinder. För
patienter i eget boende ansvarar de för insatser av omvårdnadskaraktär, stödsamtal,
social träning och ADL-träning. Detta gäller boende, sysselsättning och fortsatt
rehabilitering när utredning är slutförd och när behandlingen inte längre har en klart
målinriktad terapeutisk karaktär. Det gäller ej patienter som har permission enligt
LPT eller LRV.
Det är vanligt att psykiatrin och socialtjänsten arbetar parallellt och dessutom
kvarstår läkaransvaret hos psykiatrin även när rehabiliteringsansvaret övergått till
socialtjänsten. För att detta skall fungera bra krävs ett nära samarbete med fokus på
den enskildes behov. Behandlare och boendestödjare bör fortlöpande träffa
patienten gemensamt. Likaså kan gemensam utbildning och handledning främja
samverkan.
Behandlingsinsatser
Omvårdnad
Psykiatrisk omvårdnad är en terapeutisk och pedagogisk process som syftar till att
tillgodose patientens basala behov och att stödja patienten i att utveckla sina egna
möjligheter.
Omvårdnadsinsatserna innefattar bemötande, omhändertagande, daglig tillsyn och
kontakt samt allt som sker omkring den medicinska behandlingen och hur denna
förmedlas. De omfattar också den långsiktiga planeringen och samordningen av
dessa åtgärder. (Psykiatrisk omvårdnad, sid. 47)
Medicinering
Antipsykotisk medicin botar inte psykossjukdomen men är effektiv för att minska
eller ta bort psykotiska symtom. I de flesta fall behövs medicineringen under lång tid
för att kunna leva ett normalt liv och kunna ta emot annan hjälp och rehabilitering.
(Läkemedelsbehandling, sid. 37)
Psykologiska behandlingsmetoder
I behandling och rehabilitering av patienter med långvariga besvär finns också
behov av olika former av specifik psykologisk behandling som kristerapi, stödterapi,
kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi. Val av metod styrs av patientens
egna önskemål och bedömningen av behov och förmåga att tillgodogöra sig
behandlingen. (Psykologisk behandling och förståelse, sid. 49)
16
Familjestöd
När någon i en familj drabbas av en psykos skall de närstående involveras på
lämpligt sätt såvida det inte finns starka skäl emot. Med närstående avses för
patienten viktiga personer – familj och/eller vänner. Familjearbetets viktigaste
uppgift är att utgöra ett stöd för både patient och närstående och bidra till
patientens återhämtning. Patientens och närståendes behov av kontakt, dialog och
stöd i varje fas skall styra innehållet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23)
En situation som kräver särskild uppmärksamhet och ibland insatser är när en
patient har minderåriga barn. (Patienter med minderåriga barn, sid. 55)
Sjukgymnastik
Basal kroppskännedom (BK) är en terapeutisk sjukgymnastisk behandlingsmetod.
BK består av till synes enkla övningar som syftar mot balans, frihet i andningen och
mental närvaro. Övningarna stärker självkänslan och befrämjar känslomässig
trygghet och förankring i tillvaron genom att vara samlande, bärande och
avgränsande och på så sätt även symtomlindrande. Metoden kan ges både
individuellt och i grupp. (Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder, sid. 62)
Arbetsterapi
Arbetsterapeutisk behandling utgår från att människan är en aktiv och social varelse.
Balans mellan aktivitet och vila under dygnet är en förutsättning för att människan
ska uppnå hälsa. Aktivitet som behandling i olika former har en samlande och
verklighetsorienterad funktion samtidigt som det vidmakthåller och ökar
aktivitetsförmågan. Gruppaktivitet ger en social träning med möjlighet att pröva
relationer och utveckla sin självbild och identitet. Skapande aktiviteter kan öppna
nya vägar för många patienter. (Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder, sid. 62)
Sociala insatser
Sociala insatser bedrivs med inriktning på de sociala sammanhang/system i vilka
patienten ingår, det vill säga familj, arbete/studier, ekonomi, boende och fritid. I
arbetet ingår att bevaka patientens rättigheter och skyldigheter samt tillgodose
patientens behov av rådgivning och stöd i frågor rörande föräldraskap, samlevnad,
boende och ekonomi. När så behövs, skall kontakt förmedlas med t.ex. socialtjänst,
försäkringskassa, arbetsförmedling och andra myndigheter och patienten skall
stödjas i dessa kontakter.
Stödet kan helt eller delvis ges inom ramen för en behandlingsrelation mellan
patient och hans kontaktperson och i familj- och nätverksmöten och handla om
stöd i vardagen med såväl praktiska uppgifter som i relation med andra. Med tiden
kan detta stöd allt mer tas över av kommunen. Om det krävs mer omfattande stöd
under längre tid kan patienten också behöva en god man eller förvaltare.
17
Pedagogiska insatser
Sociala färdigheter och social kompetens betyder mer för dagligt liv, livskvalitet och
framtida vårdkostnader än diagnos och symtom. Pedagogiska insatser för att stödja
och förbättra patientens sociala förmåga har en positiv effekt på funktionsförmåga,
kunskapsnivå och förmåga att hantera sjukdom vilket leder till ökad självständighet,
ökat hopp och framtidstro och är därför en viktig del i patentens rehabilitering.
Pedagogiska insatser och social träning kan ges individuellt och i grupp och bör ges i
patientens närmiljö. Denna verksamhet är också lämplig inom kommunal regi och
kan även bedrivas i samarbete med kommunen. (Psykopedagogiska behandlingsmetoder,
sid. 66)
Rehabilitering
Utgångspunkten är att patienten är huvudaktör i sin egen rehabilitering och att
han/hon är i stånd att ta beslut som rör det egna livet, även om tillfälligtvis andra
personer kan behöva dela och ta över ansvar. Rehabiliterande insatser skall därför
utgå från vad patienten själv vill uppnå.
Rehabiliteringsarbetet kan ses som en linje där man i ena änden arbetar med
individens mest basala villkor, såsom mänsklig kontakt, boende, föda, trygghet och i
den andra änden med direkt arbetsrehabilitering. Rehabilitering kräver både aktiv
samverkan och att resurser ställs till förfogande från berörda aktörer. Den har
dessutom större möjligheter att fungera om nedanstående kan tillgodoses:
Delaktighet
Det innebär att rehabilitering utgår från individens egna val t.ex. var hon vill bo, vill
ägna sig åt m.m.
Fokus på funktionsförmåga
Det innebär både att hjälpa personen att använda de färdigheter hon har optimalt
och att utveckla nya som är viktiga för att nå målet, samt att stödet från
omgivningen anpassas för att möta individens behov.
Meningsfullhet
Sysselsättning och aktiviteter skall kännas meningsfulla och ske i ett sammanhang
där patienten upplever sig ha en naturlig plats.
Specificering
Man utgår från den specifika miljö eller roll som är aktuell i planeringen d.v.s. den
situation som personen befinner sig i på dagtid eller umgås i. Insatserna syftar till att
individen skall fungera i sitt eget sammanhang och det är viktigt att starta och
fullfölja träning och insatser i personens egen miljö.
Hopp
Att återge personen tron på framtiden och på möjligheten att kunna påverka sin
situation.
18
Vård på rehabiliteringsavdelning
Vård på rehabiliteringsavdelning kan också bli aktuell när en patient har befästa
psykotiska symtom och beteendeförändring under en längre tid och vårdtiden på en
akutavdelning är för kort för att uppnå en varaktig stabilisering eller när
öppenvården inte lyckas upprätta en behandlingsallians. Meningsfull aktivitet ger
möjligheter att börja kommunicera för att så småningom kunna etablera en
behandlingskontakt. Avsikten är också att återupprätta normala rutiner och
dygnsrytm med måltider, samvaro, sömn, aktivitet o.s.v. Tillsammans med övriga
behandlingsinsatser kan detta häva det befästa psykotiska tillståndet.
Självmord
Självmordsfrekvensen är förhöjd vid psykosdiagnoser. Dels finns det en risk i det
akuta psykotiska tillståndet. Sådana självmordsförsök kan uppkomma ur
vanföreställningar eller uppmanande hörselhallucinationer och komma oväntat. Dels
finns det en risk i återhämtningsfasen. Dessa har en mer depressiv karaktär. En
depression kan utvecklas när psykostillståndet klingar av men också senare.
Uppvevelser av isolering, misslyckande och hopplöshet bör uppmärksammas som
riskfaktorer.
I samband med planerade förändringar av behandlingskontakter skall detta särskilt
värderas, inte minst när de berör patienter som är mycket ensamma och bara har
någon eller några få behandlingskontakter.
Fysisk hälsa
Det finns en ökad fysisk sjuklighet och överdödlighet vid psykossjukdomar och
särskilt schizofreni. Det finns flera tänkbara orsaker. Många röker och det finns en
högre andel som överkonsumerar alkohol och narkotika. Nedsatta kognitiva
funktioner vid schizofreni kan leda till bristande intresse och nedsatt förmåga att ta
hand om sin egen hälsa och hygien. Det förekommer även viktuppgång orsakad av
medicinering.
Kosthållning, motion, tandvård och hälsoundersökning samt rökning och missbruk
när det förekommer skall därför beaktas i behandlingsplanen.
Vid inläggning på vårdavdelning och integrerad enhet skall somatisk undersökning
göras. I öppenvården har behandlande läkare ansvar för att patientens hälsa följs
upp. I vissa kommunala boenden och verksamheter finns en medicinsk ansvarig
sjuksköterska som ansvarar för att nödvändiga läkarkontakter tas.
Den psykiatriska öppenvården bör ha goda förbindelser med primärvård för
samarbete runt patientens kroppsliga hälsa. Ett gott samarbete är också värdefullt
för att fånga upp nyinsjuknade patienter från primärvården.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------I de följande bilagorna utvecklas och fördjupas resonemangen inom olika
faser/områden av vård- och behandlingsprocessen.
19
Bilagor
Den psykotiska krisen – faser
A. Förebådandefas (prodromalfas)
Denna fas, som bara kan identifieras säkert om den följs av ett
psykosgenombrott, kan fortgå i veckor, månader och ibland år.
Personen kan uppleva ökade svårigheter att skilja mellan vad som är
hans/hennes inre värld och vad som är den yttre världen. Samtidigt
uppträder en tendens att isolera sig från andra. Förmågan att studera eller
arbeta minskar också. Vissa kan uppleva förstärkta syn- och hörselintryck.
Många upplever att tänkandet är dimmigt och trögt, att koncentrationsförmågan helt saknas.
B. Förpsykos (prepsykos)
Omvärlden upplevs nu som förändrad och alltmera hotande. Man anar
viktiga och skrämmande avsikter i det som sker. Tankarna kan höras som
röster och man kan undra om man håller på att bli galen. Ångesten ökar och
hos vissa minskar sömnbehovet. Mathållningen fungerar sämre. Människor i
omgivningen kan bli betraktade och angripna som fiender.
C. Psykos – tidig fas
Världsbilden förändras och vanföreställningarna och hallucinationerna är
centrum för upplevelsevärlden. Tidigare dolda sammanhang framstår nu
klart. Man kan få meddelanden från tidningar och TV att man skall tänka
vissa tankar eller utföra vissa handlingar. Ensamheten är djup och misstron
mot andra total, men kompenseras av att man har en unik insikt och är
tillvarons centrum. Hörselhallucinationer kan dominera alltmer. Det finns en
stor rädsla för att ta emot något från omgivningen och den sjuke protesterar
ofta mot medicinering, vilken upplevs som ett försök att påverka hjärnan.
Resterna av självkontroll släpper ofta vid tvångsintagning på sjukhus, med
ökade symtom som följd.
D. Psykos – sen fas
Det kan dröja veckor eller månader innan den akuta psykosen börjar avta.
”Öarna av friskhet” kommer oftare. Vanföreställningarna och
hallucinationerna spelar allt mindre roll och deras betydelse börjar kunna
ifrågasättas. Samtidigt ökar ofta det depressiva inslaget genom att allt som
skedde före och under intagningen kommer tillbaka med ny kraft.
20
E. Nyorientering eller återhämtning (postpsykotisk fas)
Man är nu mer verklighetsförankrad men ofta finns kvarvarande ”skuggor”
av psykosen. Upplevelsen av att kunna bli tokig och tappa kontrollen över
det logiska tänkandet upplevs som plågsam och oroande. Smärtsamma och
skamfyllda minnen gör sig påminda under lång tid. Om personen har insikt i
psykosen och bearbetar sina erfarenheter utan att förneka dem ökar
möjligheten att förebygga ett kommande psykosinsjuknande.
Cullberg J. Psykoser. Ett humanistiskt och biologiskt perspektiv, Stockholm: Natur och Kultur 2000
21
Psykossektionen
Psykos Öppenvård
Hisingen
Avd 366
14 vpl
Avd 938
16 vpl
Psykosvård Nordost
SLÖP
6 vpl
Avd 941
16 vpl
Avd 362
14 vpl
Psykosvård Öster
SLÖP
6 vpl
Avd 363
14 vpl
Gul = Vårdkedja Hisingen
Grön = Vårdkedja Nordöstra stadsdelarna
Blå = Enhet som är gemensam för
Hisingen och Nordöstra
22
Familj- och Nätverksarbete
Bärande relationer och ett fungerande socialt nätverk har stor betydelse för
människors psykiska hälsa. Familjearbete i psykiatrisk vård har ett väl dokumenterat
forskningsstöd.
Familjearbetet skall bidra till att behålla, förbättra eller återuppta dialogen mellan
patienten och hans/hennes närmaste. Genom att träffa patienten tillsammans med
för honom/henne viktiga personer kan man komma fram till en förståelse som inte
är möjlig för någon berörd att uppnå enskilt. Det ger också möjlighet att söka nya
lösningar genom förenade resurser. Patientens familj och/eller andra närstående
skall därför involveras i behandlingen såvida inte starka skäl talar emot det.
Innehållet utgår från behoven i den aktuella situationen. Syftet kan t.ex. vara
ömsesidig information, krisbearbetning, att gemensamt söka lösningar som
underlättar patientens och de närståendes tillvaro, att bearbeta problem samt
förhindra en ny psykos.
Familjer ser olika ut så det mest meningsfulla är att utgå från hur patienten
definierar sin familj och om det finns andra viktiga personer som han/hon vill skall
vara med. Det personliga nätverket är det nätverk som patienten själv har byggt upp.
Det professionella nätverket är de som bistår patienten utifrån sitt yrke.
Vilka skall arbeta med familjer?
Två personer bör hålla i arbetet med familjen. En av dem är lämpligen patientens
kontaktperson/behandlare i öppen eller sluten vård.
Följande aspekter bör också beaktas:
• Kompetens
Det familjestöd som vi generellt skall erbjuda innebär krisstöd, information
och ett fortsatt stöd efter psykosen. På sikt skall alla som möter familjer ha
tillräcklig kompetens för det, innebärande minst grundutbildning i familj- och
nätverksarbete. Minst ett par personer på varje enhet bör ha mer gedigen
utbildning t.ex. grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning mot
familj- nätverksarbete eller legitimationsutbildning. Kuratorer utgör som
yrkesgrupp en naturlig resurs i familjearbetet eftersom socionomutbildningen
är inriktad på människan i samspel med sin omgivning och familjearbete
ingår i grundutbildningen.
23
Vid det första organiserade familjemötet inom sluten vård bör läkare finnas
med, fortsatt medverkan vid behov. Om första mötet sker i öppenvård görs
en bedömning av om läkare skall medverka.
• Kontinuitet
En person bör om möjligt stå för kontinuitet i familjearbetet över tid. Redan
från början bör ställning tas till om det är till fördel för patienten att personal
från både öppen och sluten vård samarbetar i familjearbetet. Om så inte sker
och det blir aktuellt med byte av vårdform bör ett eller flera
överlämnandesamtal ske där patienten, närstående och KP/behandlare för
information, tankar och planering vidare till KP/behandlare i den nya
vårdformen.
Ny patient/känd patient med förnyad psykos
Tiden före kontakt har troligen varit mycket orolig och påfrestande och ofta
befinner sig både patient och närstående i kris. Vid tvångsvård kan dessutom
intagningsförfarandet ha upplevts som skrämmande.
Patienten och de anhöriga skall bemötas på ett sätt som ökar deras trygghet och ger
dem möjlighet att prata om den aktuella situationen. Det förhållningssättet är alltid
viktigt och i ännu högre grad när det gäller patienter som har kontakt med psykiatrin
för första gången. Hur det första mötet avlöper kommer att ha stor betydelse för
möjligheterna att etablera en behandlingsrelation som kan vara till verklig hjälp i
fortsättningen.
Det är viktigt att lyssna till patienten och ta emot hans/hennes historia, så fort
han/hon förmår berätta den. Patienten skall stödjas i att återknyta till den identitet
som fanns innan de psykotiska symtomen visade sig. De närstående kan förmedla
denna när patienten inte själv förmår detta. Bemötandet skall vara flexibelt vad gäller
plats, tid och arbetsmetod. Det kan vara viktigt för möjligheten att förstå patienten,
få en adekvat kontakt och mobilisera nätverkets resurser.
• Omedelbar hjälp
Vid kontakttillfället/intagningen är behovet av stöd och öppenhet för att ta
emot hjälp som störst. Det första mötet bör därför äga rum inom 24 timmar,
innan krisen har gått över eller lindrats. Ta reda på vilka som känner till
situationen och vilka som kan vara till hjälp. Kan patienten själv kontakta
eller skall vi göra det?
Träffa i första hand patienten och hans/hennes närmaste gemensamt. Låt
dem om möjligt bestämma var de vill att mötet skall ske. När patienten har
barn så krävs särskilda insatser. (Bilaga - Patienter som har minderåriga barn,
sid. 55)
24
• Krisstöd
De första mötena syftar till att skapa trygghet och kontakt, erbjuda möjlighet
att prata om det som hänt och skapa en förståelse av situationen som inte är
möjlig för varje enskild berörd person. Det är också viktiga tillfällen för
ömsesidig information som är värdefull inför den fortsatta planeringen –
först dag för dag och så småningom på lite längre sikt.
Det är viktigt att patienten och anhöriga känner sig välkomna. Man bör
därför avsätta tillräckligt med tid. Lika viktigt är att vara tydlig med syftet och
presentationen av alla som deltar. Om mötena sker i slutenvårdens lokaler
skall miljön vara så lugn som möjligt. Nya patienter och anhöriga skall ges
information om enheten om de inte fått det tidigare.
Frågor och teman anpassas utifrån den specifika situationen, om man känner
patienten sedan tidigare eller ej och i vilken utsträckning patienten klarar att
vara med.
Några viktiga frågor/teman:
-
Ge alla tid och möjligheter att prata och försöka sätta ord på sina
upplevelser av situationen, vad som har föregått den och hur de förstår
den.
Var särskilt uppmärksam på patientens egen beskrivning och
problemformulering.
Hur har man försökt hantera och lösa problemen? Vad har fungerat bra
respektive mindre bra?
Hur ser situationen i familjen ut? Vilka möjligheter och svårigheter finns?
Vilket behov av stöd har man?
För kända patienter: fråga även om tidigare behandlingserfarenheter.
Hur är möjligheterna att stödja patienten den närmaste tiden? Vilket stöd
behöver de närstående själva?
Gör gemensamt en planering för de närmaste dagarna och erbjud tät
kontakt.
Säkerställ att både patienten och de närstående snabbt kan få kontakt
med personal vid behov. Det är särskilt viktigt om patienten fortsätter att
vara hemma.
Lämna namn, telefonnummer och överenskommelse om nästa tid
skriftligt.
Med en ny patient kan en familj- och nätverkskarta och/eller en livslinje tydliggöra
patientens och familjens livshistoria och hjälpa till att ge mening och
sammanhang.
25
Fortsatt familjearbete
Allteftersom situationen blir klarare anpassas insatserna. Patientens och de
närståendes behov avgör de fortsatta mötenas innehåll och omfattning.
Målsättningen med mötena beskrivs i den plan som görs och som utgår från
patienten behov och involverar de personer i nätverket som är engagerade i
patienten.
Exempel på teman som kan vara aktuella:
• Bearbetning
När den akuta psykosfasen klingat av kan både patienten och de närstående
behöva hjälp att ta in och acceptera det som hänt och de konsekvenser
psykosen haft. Frågor om det som varit och farhågor inför framtiden
aktualiseras. Ibland kommer tidigare olösta kriser eller svårigheter upp under
hand. När situationen stabiliserats kan man arbeta med dem om alla berörda
är överens om att de är viktiga för framtiden. Det arbetet kan kräva specifik
familjeterapeutisk kompetens.
• Fokus på patientens totala livssituation och dagliga liv
Patienten och de närstående behöver kanske stöd i sina ansträngningar att
återknyta till ett vardagsliv och till sociala kontakter. Tillsammans kan man se
på risker och styrkor i patientens livssituation och stödja patienten och de
närstående i att hitta verksamma sätt att fungera i vardagen och att hantera
svårigheter som finns.
• Information om psykotiska tillstånd
Och om hur vården fungerar och vilka behandlings- och stödinsatser som
finns att tillgå både inom sjukvården och i samhället i övrigt. Information
skall lämnas under hela vårdprocessen och anpassas efter situationen.
Informationen skall ges i dialog så att oro och frågor kan tas omhand.
Familj- och nätverksarbete vid återkommande psykotiska tillstånd
och kvarvarande symtom och funktionshinder
Varje återfall i psykos medför en ny kris och ska bemötas så. Återhämtning kan inte
alltid sättas i samband med en specifik behandlingsinsats utan måste ses i ett vidare
livsperspektiv. Familjearbetet fortgår om möjligt så länge patienten och de
närstående uttrycker att de har behov av det. Frekvensen och innehållet avgörs från
fall till fall. Även efter flera psykoser med eventuella funktionshinder som följd är
det viktigt att förmedla ett realistiskt hopp om möjligheterna att återskapa en
meningsfull tillvaro.
Patientens egen problemformulering i behandlingsplanen är utgångspunkten, men
några generella aspekter i denna fas:
26
• Att fortsätta stödja patienten och de närstående utifrån deras upplevelser av
situationer som är svåra och som påverkar det dagliga livet och relationerna
sinsemellan.
• Patienten och de närstående kan behöva stöd och hjälp i att hantera både
gemenskap och självständighet och i att återta eller utvidga sitt sociala
nätverk.
• Patienten och de närstående skall ges fortsatt information och kännedom om
t.ex. vanliga kognitiva svårigheter och funktionsnedsättningar och hjälp att
hantera dem i vardagslivet. Psykospatienter är t.ex. mycket stresskänsliga. Ett
intensivt och laddat känsloklimat där många rör sig runt patienten ger högre
stressnivå. En lugn miljö som präglas av tolerans är läkande och minskar
risken för en ny psykos. Ett begrepp för att mäta nivån på känsloklimatets
intensitet är Expressed Emotion (EE). (Bilaga - Psykopedagogiska
behandlingsmetoder, sid. 66)
• Närstående skall erbjudas särskilda tillfällen för information som är anpassad
efter deras behov. Genom att problem och händelser känns igen och i viss
mån kan generaliseras kan de också verka avlastande. I detta skede är det ofta
mycket givande för anhöriga att få kontakt med andra som är närstående till
personer med psykos. Om informationstillfällen sker i grupp har de också
den fördelen att de ger möjligheter till utbyte av erfarenheter.
När patienter inte vill att närstående medverkar
Det är viktigt att lyssna på de patienter som inte vill att närstående skall medverka.
Förklara tydligt syftet med att de närstående deltar i samtalen. Lyssna på kvaliteten i
patientens nej. Vågar inte patienten tro att de närstående vill komma? Har patienten
t.ex. varit utsatt för svåra kränkningar, kanske misshandel eller sexuella övergrepp?
Det kan finnas skäl som just nu gör det olämpligt att ha samtal tillsammans med
närstående. De närstående har rätt till anhörigstöd för egen del även om patienten
inte vill delta.
Uppgifter som patienten inte vill delge de närstående får inte lämnas ut.
En del patienter har vuxit upp i familjer med speciella problem såsom
förståndshandikappade föräldrar, psykiskt sjuka föräldrar. Vi möter också ofta
flyktingfamiljer som har varit utsatta för krig, förföljelse, fängelsevistelser och tortyr.
Våga fråga vad människor som flytt hit varit utsatta för.
27
Referenser
Hälsans mysterium, A Antonovsky (Natur och Kultur 1987, 1991)
Familjeterapins grunder Ett interaktioniskt perspektiv, Maths Lundsbye,
Göran Sandell, Roland Ferm, Peter Währborg, Bill Petitt, Tommie Fälth och Björn Holmberg (Natur och
Kulturs förlag tredje utgåvan 2002)
Öppna samtal Från monolog till dialog i sociala nätverk, Jaakko Seikkula (Marelds förlag 1996)
Sociala nätverk i dialog, Seikkula och Arnkil (Mareld 2005)
Nätverksboken Om mötens möjligheter, Gunnar Forsberg och Johan Wallmark (Libers förlag 1998)
Patienter med schizofreni och deras familjer Om samarbetet mellan terapeuter, patienter och
anhöriga enligt familjeinterventionsmodellen Teori och praktisk handledning, Carol M Anderson,
Douglas J Reiss, Gerard E Hogarty (Wahlströms förlag)
28
Datum………………………
Namn……………………………………………………………….…….
Ålder……………………………………………………………….……..
Enhet………………………………………………………………...
30
Handlingsplan och tidiga varningstecken
Handlingsplan
Handlingsplanen upprättas i ett stabilt skede tillsammans med patienten och helst
KP/behandlare från både öppenvård och sluten vård. Det är en fördel om
patientens närmaste är med. Patienten skall själv behålla planen, kopia till andra som
berörs av den och dokumentation/kopia i journal. Handlingsplanen skall utgöra en
del av behandlingsplanen.
De viktigaste frågeställningarna i handlingsplanen är:
• Hur patienten vill bli hjälpt vid tecken på försämring.
Vem/vilka kan patienten kontakta vid försämring?
Vem kan den som är orolig för patienten kontakta och när bör det ske?
Vem skall kontakta patienten och hur bör det gå till?
Vilka kontakter med patientens nätverk önskar/medger patienten att vi får
ha?
Hur skall kontakten med anhöriga/närstående se ut?
• Om en inläggning blir nödvändig. Vad föredrar patienten när det gäller;
omständigheter runt intagningen, medicinering, behandling och övriga
förhållanden som är viktiga för patienten men svåra att förmedla i ett
psykotiskt tillstånd.
• Patientens personliga tidiga varningstecken.
• Stress/påfrestande omständigheter liksom utlösande faktorer identifieras.
• Tillgänglighet och kontaktvägar;
huvudansvariga behandlare/KP och behandlingsansvarig läkares
telefonnummer, telefontider. Telefonnummer till andra viktiga personer.
30
Tidiga varningstecken
Många som genomgått en eller flera psykotiska episoder har uppvisat och även lärt
sig känna igen vissa besvär eller symtom innan psykosen brutit ut. Dessa tecken
varierar mellan individer men är ofta personliga och kan upprepas från gång till
annan. Dessa ”förebud” kan pågå under några dygn eller kanske veckor och det är
av stort värde att kunna diskutera med patient och nätverk vad som kan göras för
att bromsa en begynnande försämringsprocess innan patienten börjar förlora
verklighetsförankringen och tilliten till vården och nätverket.
De vanligaste tidiga tecknen på begynnande psykosåterfall är:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sömnsvårigheter
Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, snabba humörkast)
Oro och ångest
Koncentrationssvårigheter
Förändrade vanor och intressen
Udda eller ovanliga idéer
Förändrade sinnesupplevelser och overklighetskänslor
Misstänksamhet
Tillbakadragenhet och isolering
Minskad social funktionsförmåga
31
Utredning och diagnostik
Utredningens syfte:
• Att upptäcka eller utesluta kroppsliga orsaker till psykostillståndet.
Kroppsliga sjukdomar bl.a. i hjärnan, kan debutera som ett psykostillstånd.
Dessa fall måste upptäckas så tidigt som möjligt. Också andra kroppsliga
sjukdomar eller påverkan kan förekomma och orsaka psykotiska symtom.
Denna del av utredningen har hög prioritet.
• Att ge en helhetsbild av patientens tillstånd och situation.
Grundläggande för en utredning och korrekt diagnos är att patienten så snart
det är möjligt får beskriva sina upplevelser och sitt tillstånd för en behandlare
och tillsammans försöka skapa sammanhang och förståelse för det som
inträffat. Anhöriga kan ofta lämna betydelsefull information om patienten,
bakgrund och händelseförlopp, speciellt när patienten är psykotisk eller från
de tillfällen patienten har varit psykotisk. Skapande av en så korrekt bild som
möjligt av psykosepisoden hjälper patienten att få en realistisk bild av sig
själv och tillför viktig information till utredningen såsom utlösande och
bidragande faktorer till psykosen, tidigare påfrestningar och problem,
sårbarhets- och skyddsfaktorer mm.
• Att leda fram till en diagnos (enligt ICD-10). Diagnosen anger typ av
psykos eller psykossjukdom och därmed ett sannolikt förlopp och vilken
behandling som är mest lämplig. Diagnosen grundar sig på patientens
symtombild och uttrycker inte hela komplexiteten i patientens personlighet
och egenskaper. Ibland kan det ta tid innan diagnosen kan fastställas. I de fall
utredningen kommer fram till att det rör sig om schizofreni eller annan
psykossjukdom kan detta i sig skapa en kris för patienten och även anhöriga.
Det är en viktig behandlingsuppgift att stödja denna process.
• Att kartlägga kvarstående funktionsnedsättningar när sådana finns.
Att ringa in och tydliggöra aktuella funktionsnedsättningar tydliggör även vad
som fungerar normalt. Detta är viktigt för att planera stöd och
rehabiliteringsinsatser men framförallt för att patienten skall kunna få en
välgrundad bild av sina förmågor. Först då finns det en möjlighet att anpassa
sig till situationen och gå vidare, ta vara på den utvecklingspotential som
finns och bygga upp sitt självförtroende.
32
Patienter som erbjuds utredning skall få information om utredningens avsikt och
genomförande. Under utredningens gång skall patienten fortlöpande delges
resultatet av utredningen och delta i planeringen av behandling och upprättande av
vårdplan. Anhörigas medverkan i utredningen är i de allra flesta fall viktig som stöd
för patienten, för att ge information och efter överenskommelse med patienten få
information om dennes svårigheter.
Utredningar av psykostillstånd måste alltid anpassas till patientens tillstånd och
genomföras med en receptiv hållning för patientens egna upplevelser, formuleringar
och förklaringsmodeller. Ibland måste akuta behandlingsinsatser som t.ex.
medicinering och att bygga upp ett förtroende få företräde före utredningsarbetet.
Målsättningen är dock att så snart som möjligt erbjuda och genomföra en
individuellt anpassad utredning för alla patienter.
Utredningen delas in i en basal del för alla patienter som drabbats av ett
psykostillstånd och en utökad del som kartlägger funktionsnivån för de patienter
som inte återhämtar sig helt efter första psykosepisoden.
Den basala utredningen innefattar en grundlig standardiserad anamnes och
omvårdnadsutredning enligt VIPS, psykiatrisk/neuropsykiatrisk status,
somatisk/neurologisk status, intagningsprover och EEG samt MR (CT).
Funktionsutredningen bör innefatta neuropsykologisk testning och
funktionsutredningar av arbetsterapeut och sjukgymnast.
Sociala och psykologiska förhållanden skall alltid beaktas i utredning och bevakas
särskilt av kurator respektive psykolog i teamarbetet. Ofta är det nödvändigt med
utökad social utredning eller psykologisk/personlighetsutredning.
Tidigare utredda patienter kan ibland behöva förnya delar av sin utredning.
Att patienter vårdas inom olika vårdformer eller byter vårdform får inte fördröja
eller äventyra utredningen. För att säkra genomförandet av utredningen används
checklista där också uppgifter om utredningsansvarig läkare och
sjuksköterska/kontaktperson anges.
Utredning av arbetsterapeut
Det centrala i den arbetsterapeutiska utredningen är individens förmåga att utföra
aktiviteter som påverkar det dagliga livet. Utredningens syfte är att beskriva
patientens aktivitetsutförande inom områdena personlig och instrumentell ADL,
boende, arbete/studier och fritid/rekreation. På aktivitetsutförandet anläggs en
psykisk, fysisk och social dimension.
Genom att definiera individens styrkor och svagheter inom dessa områden klarläggs
patientens aktuella funktionsnivå och dess konsekvenser.
Utredningen inriktas såväl på individen som på det sammanhang som denne har sin
vardagstillvaro i. Patientens delaktighet och motivation har stor betydelse liksom
tillfredsställelse, upplevda behov och egna prioriteringar.
Utredning av funktionsnivå kan göras individuellt och/eller i gruppsammanhang.
33
Viktigt att beakta är också i vilken kontext utredningen genomförs då patientens
funktionsnivå ej alltid är överförbar till annan miljö och andra förutsättningar.
Utredningen kan därför bestå av olika delar och utföras på öppenvårds- eller
slutenvårdsenheter, i patientens hemmiljö, på patientens arbetsplats och/eller annan
av patienten vald plats.
Metoder som används i utredningsarbetet kan var anamnesupptagning, intervju,
självskattningsformulär, observation vid aktivitetsutförande och formaliserade
bedömningsinstrument såsom exempelvis OCAIRS (Occupational Case Analysis
Interwiew and Rating Scale), COPM (Canadian Occupational Performance
Measure), och DOA (Dialog om Aktivetsförmåga riktat mot arbete). Användnande
och val av formaliserade bedömningsinstrument bör kopplas till utredningens syfte
och utgör ett utvecklingsområde inom sektionen. I en arbetsterapeutisk
funktionsbedömning står patientens görande i fokus.
Sjukgymnastisk bedömning och utredning
Syftet med den sjukgymnastiska utredningen är att beskriva resurser och
funktionsbrister hos individen – både ur patientens och behandlarens perspektiv.
Som utgångspunkt betonas vikten av att skapa ett möte och etablera en kontakt.
Viktigt i förhållningssättet är en uttalad människosyn med resurstänkande, respekt
och lyhördhet för individen och ett aktivt bemötande.
Besvär och funktioner beskrivs utifrån fysiska, fysiologiska, psykologiska och
existentiella faktorer. Individen observeras vidare ur det kroppsliga
helhetsperspektivet. Symtom som visar sig genom en psykisk problematik har ofta
en kroppslig motsvarighet som dock kan se olika ut hos olika individer.
Kroppsjaget är ett centralt begrepp och ses som en aspekt på människans totala
identitetsupplevelse – jagets uttryck i kroppen. Det innefattar både upplevelser och
funktioner. I funktioner ingår såväl beteenden som förmågor. I den sjukgymnastiska
utredningen bedöms kroppsjaget utifrån balans, frihet i andningen och mental
närvaro.
Vetenskapligt prövade bedömningsinstrument:
Body Awareness Scale (BAS): BAS är ett strukturerat intervju- och rörelsetest
bestående av en observationsdel med grundläggande och till synes enkla rörelser
samt en strukturerad intervju. Syftet med BAS-skalan är att med en skalas språk
beskriva funktioner och besvär hos patienter. Med BAS kan man observera och
skatta patientens symtom (fysiska och psykiska) samt funktioner och störningar i
kroppsjaget. Kroppsjagets funktioner beskrivs dels ur ett resursperspektiv och dels
ur ett symtomperspektiv. BAS-skalan är till en del en symtomskattningsskala så att
höga poäng anger grad av symtom eller funktionsbrist och låga poäng anger
funktioner och resurser hos patienten.
34
Som ett komplement till BAS intervjun används Intervjuskala för Kroppsjagsfunktioner (ISK). ISK mäter patientens egen upplevelse av de funktioner av
kroppsjaget som kan observeras och skattas med BAS. Att intervjua om samma
funktioner som vi observerar gör det möjligt att i tolkningen av testet jämföra det
patienten rapporterat med sjukgymnastens observationer och överensstämmelsen
kan utgöra ett mått på graden av kroppsmedvetenhet och självinsikt.
Utöver BAS finns andra bedömningsinstrument såsom t.ex. Resursorienterad
Kroppsundersökning (ROK) och smärtanalys.
Kuratorns utredningsfunktion i sluten- och öppenvård
Kuratorns arbete är uppdelat i tre faser: En ”förstabedömning” som sker vid
teamkonferens (i både sluten och öppen vård) när en ny patient tas upp och alla
patienter enligt HSL har rätt till en belysning utifrån socialt perspektiv. Den
bedömningen omfattar alltså alla patienter och utgår från patientens rättighetsperspektiv. I en del fall behövs ytterligare utredning och ibland även
behandlingsinsatser.
Utredningen utgår från det sociala sammanhanget och innefattar följande
frågeområden:
Hur lever, försörjer sig och bor personen?
Hur ser familjesituationen ut?
Har personen i fråga minderåriga (eller vuxna) barn?
Hur ser personens privata samt professionella nätverk ut?
Har personen den försörjning, insatser och stöd från samhället som han/hon
behöver?
Vad har han/hon rätt till?
Vilken är den egna uppfattningen om önskat stöd?
Arbetet utgår utifrån här- och nusituationen och dåtid och framtid beaktas i den mån
det behövs. Exempel på viktiga dåtidsfaktorer i en social utredning kan vara att ta
fasta på hur livet sett ut tidigare med fokus på patientens resurser, att ha kännedom
om livshistorien, d.v.s. om han/hon haft ett yrkesliv, levt i relation etc. Man söker
alltså inte orsaker i det förflutna för att förklara nuvarande svårigheter eller brister
hos patienten. Utgångspunkten är alltid patientens egen problemdefinition, även då den
avviker från den professionella bedömningen. När det handlar om psykosvård är
uppgiften att ärligt ge uttryck för de yrkesmässiga synpunkterna för att ge patienten
något att pröva sin verklighetsuppfattning emot, men uppgiften är inte att tala om
”hur det egentligen ligger till”. I arbetet där tvångsåtgärder ingår är det viktigt att i
sitt yrkesutövande av psykosocialt arbete vara medveten om de speciella
förutsättningar det innebär.
35
Psykologisk utredning
En av de efterverkningar som kan komma i psykosens efterförlopp är olika former
av tanke- och kognitiva störningar och med dessa sammanhängande funktionsnedsättningar. Det kan till exempel röra sig om störningar avseende exekutiva
funktioner (tolkning av yttre stimuli, planering och genomförande av målriktade
handlingar), minne eller uppmärksamhet. Föreligger misstanke om sådana störningar
är det av vikt att dessa utreds och behandlas, då det annars kan innebära att
återhämtningsprocessen försvåras. 1 Utredningen bör utföras genom adekvat
neuropsykologisk utredning, WAIS, CPI eller liknande.2 Den neuropsykologiska
utredningen utgör även en viktig del av utredningsförfarandet vid misstanke om
eventuell neuropsykiatrisk komorbiditet. Den bör då kompletteras med härför
adekvata test. 3
För vissa patienter kan frågeställningar uppkomma, till exempel avseende
differentialdiagnostik eller inför en eventuell psykoterapi, där man är betjänt av att få
tillgång till en personlighetsbedömning för att kunna uppnå en fördjupad förståelse
av patienten och hans/hennes sätt att förhålla sig till sig själv och omvärlden. En
sådan personlighetsbedömning kan utföras genom strukturerade intervjuer,4 eller
test som till exempel MMPI.5
1 Lennart Lundin, Psykiska funktionshinder: Stöd och hjälp vid kognitiva funktionsstörningar, Stockholm: Cura, 2002.
2 David Wechsler (svensk version Håkan Nyman), WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale, Stockholm: Psykologiförlaget, 2000.
3 Utredningsprogram för neuropsykiatriska störningar hos vuxna, Kungälv: Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus, 1998.
4 Otto F Kernberg, Structural Interviewing, Psychiatric Clinics of North America, vol 4, nr 1, ss 169-194, 1981.
5 S R Hathaway, JC McKinley (bearbetning Karl Henrik Eriksson), MMPI-2: Minnesota Multiphase Personality Inventory-2,
Stockholm, Psykologiförlaget, 2000.
36
Läkemedelsbehandling
Mål
Antipsykotisk läkemedelsbehandling är i de flesta fall effektiv för att minska
psykotiska symtom. Den underlättar också andra behandlingsinsatser.
Läkemedelsbehandling kan också användas för att förebygga nya psykosgenombrott
och därigenom minska risken att rehabiliteringsprocessen avbryts.
Patientens delaktighet
Patienten skall vara delaktig och ha ett avgörande inflytande i beslut om
medicinering. Verklig delaktighet är endast möjlig om det finns ett förtroendefullt
samarbete med läkaren och patienten är informerad om läkarens bedömning,
psykostillstånd i allmänhet och olika behandlingsalternativ. Ett sådant samarbete
kan i vissa fall vara svårt att skapa men skall alltid eftersträvas.
Första psykosepisoden
Om psykossymtomen utvecklas under kort tid kan ett optimalt omhändertagande
med anpassad vårdmiljö, krisstöd till patient och familj tillsammans med
sömnmedicin och ev. lugnande medicin vara tillräckligt för att symtomen skall
klinga av. Om omständigheterna i övrigt tillåter kan man i dessa fall avvakta
insättandet av antipsykotisk medicinering.
Om psykossymtomen inte upphör eller minskar med denna behandling eller om det
står klart att patienten haft symtomen under en längre tid skall antipsykotisk
medicinering föreslås då kvarstående psykossymtom i alla avseende försvårar
återhämtning och behandling.
Val av läkemedel och dosering
Vid val av antipsykotiskt läkemedel skall preparat med gynnsam biverkningsprofil
väljas. Dosen skall vara den lägsta effektiva. Insättning sker med en låg dos och
doshöjning görs inte förrän man inväntat förväntad effekt, cirka 2 – 3 veckor. Vid
förekomst av dosberoende biverkningar skall dosreducering först göras och i andra
hand byte av preparat. Biverkningsmedicin är aktuell om dessa alternativ inte är
möjliga.
Patienter som behandlas med äldre typer av antipsykotisk medicinering och är nöjda
med denna bör inte byta till nyare preparat såvida inte effekten är otillräcklig eller
det förekommer besvärande biverkningar.
37
Om antipsykotisk effekt ej uppnås med två olika preparat efter varandra och i
effektiva doser under adekvat behandlingstid bör Clozapin prövas. Om Clozapin
inte ger förväntad effekt kan man prova att lägga till ytterligare ett antipsykotiskt
läkemedel. I övriga fall bör man endast använda ett antipsykotiskt läkemedel
förutom vid övergång mellan två olika preparat.
Depåbehandling kan övervägas om patienten önskar depåbehandling eller när
patienten av någon anledning inte själv kan klara av att ta sina tabletter regelbundet.
Om detta beror på nedsatta kognitiva funktioner t.ex. dåligt minne bör man också se
över patientens behov av stöd i vardagen t.ex. stödboende där personal kan dela ut
medicin.
Koncentrationsmätning av läkemedel i plasma görs enbart vid oväntade terapeutiska
svar. Exempelvis biverkningar vid låga doser eller höga doser som inte ger någon
effekt. I normala fall görs dosjustering utifrån den kliniska bedömningen.
Akutbehandling
Patienter i akut psykos kan få stark ångest och ibland bli aggressiva och hotfulla. På
en vårdavdelning kan vanligen en sådan utveckling undvikas om en patient får tydlig
information om situationen och behandlingen, får ett vänligt och respektfullt
bemötande och förståelse för sin svåra situation, får möjlighet till kontakt med
personal när han/hon behöver, slipper trängsel och har möjlighet att dra sig undan.
Om patienten ändå blir aggressiv och hotfull skall personalen vara tränad i att lugna
ner situationen genom att prata och lyssna på patienten. Om även detta misslyckas
skall personalen vara tränad i att fysiskt ta hand om patienten på ett säkert sätt så
patient eller personal inte kommer till skada. (Patientens rättigheter samt tvångsvård,
sid. 40)
I första hand skall patienten erbjudas peroral bensodiazepin (t.ex. T. Stesolid 10 mg)
eller neuroleptika (t.ex. Zyprexa Velotab 20 mg). Om patienten vägrar medicinering
och situationen inte går att lösa på något sätt övervägs tvångsmedicinering med
intramuskulär injektion av neuroleptika (t.ex. Zyprexa 10 mg i.m.) i de fall patienten
vårdas enligt LPT/LRV. Patienten skall då följas avseende cirkulation och andning.
När patientens tillstånd tillåter skall samtal erbjudas där man går igenom det
inträffade och ger en förklaring till beslut om behandlingen.
Underhållsbehandling
Fortsatt förebyggande läkemedelsbehandling är en av flera åtgärder som har visats
minska risken för återkommande psykosepisoder. Om symtomfrihet uppnås efter en
akut psykosepisod rekommenderas patienten fortsätta medicineringen ett halvår
eller mer beroende på omständigheterna. Om det förekommit flera skov eller
symtomfrihet ej uppnås helt rekommenderas fortsatt behandling flera år för att
minska risken för återfall.
38
Inför utsättning av medicineringen skall läkare och patient gå igenom tänkbara
varningstecken för återfall och åtgärder om sådana uppträder. Utsättningen skall ske
i flera steg med intervaller på flera veckor. Under utsättningen erbjuds patienten täta
återbesök till läkare/sjuksköterska. Uppföljning efter utsättning bör ske i cirka 2 år.
Uppföljning av effekter och biverkningar
Antipsykotiska läkemedel kan vara mycket verksamma i behandlingen men kan
också ge allvarliga bieffekter. För att kunna erbjuda kvalitet och säkerhet i
läkemedelsbehandlingen skall behandlingen följas upp avseende såväl önskade
effekter som oönskade effekter/risker. Symtomskattning med lämpligt formulär
(t.ex. BPRS eller PANSS) bör göras före och efter insättning och dosjustering av
antipsykotiskt läkemedel, och därefter årligen.
Biverkningsskala UKU (+ fråga om synskärpa) används efter insättning eller byte av
medicin och årligen vid kontinuerlig medicinering. Vikt kontrolleras vid varje
återbesök första halvåret och årligen. Fasteblodsocker kontrolleras före insättning
och ett halvår efter, därefter årligen. Blodfetter (totalkolesterol, S-triglycerider, LDL
och HDL) tas före insättning, efter ett halvår och därefter varje år. BT kontrolleras
före insättning, efter ett halvår och sedan varje år. EKG kontrolleras före insättning
av Zeldox om hjärtsjukdom eller misstanke om rytmrubbning. Provtagning av
prolaktin görs vid upplevda eller misstankar om prolaktinstegring. Leverstatus före
insättning och årligen. Om blodsocker eller blodfetter är förhöjda; remiss till
specialist. Särskilda kontroller gäller för Clozapin och Lithium.
I tabellform ser detta ut så här:
Baseline
Skattningar
UKU
BPRS
Somatiska
undersökningar
Vikt
Blodtryck
B-glukos
Leverstatus
Blodfetter
EKG
Prolaktin
Efter 1
mån
Efter 3
mån
Efter 6
mån
X
X
X
X
X
X
X
Före insättning
av Zeldox
Vid symtom på
prolaktinstegring
X
X
X
X
X
X
39
Årligen
X
X
X
X
X
X
X
X
Patientens rättigheter samt tvångsvård
Som patient har man vissa rättigheter. Enligt Infomedica (en informationswebbplats
som ägs av Sveriges landsting och Apoteket) 1 skiljer man på olika slags rättigheter.
Främst skiljer man på juridiska rättigheter som är formulerade i lag och kan utkrävas i
domstol och rättigheter som bygger på vårdens skyldigheter. De senare kan, även de,
vara reglerade i lag men då inte utifrån den enskildes rättigheter i detalj. Generella
regler som berör alla invånare inom Västra Götalandsregionen är exempelvis rätten att
få vård på valfritt sjukhus inom regionen. Man har också rätt till kostnadsfri tolkhjälp
om man inte förstår svenska eller har hörsel- eller talsvårigheter.
Sådant vi som personal behöver veta om
Tillämpning av lagar
De lagar som reglerar psykiatrisk vård och slår fast patientens rättigheter är hälso- och
sjukvårdslagen, HSL (1982:562). Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och
sjukvårdens område. Sekretesslagen (1980:100). Patientjournallagen (1985:562). Lag
(1991:1128), om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk
tvångsvård, LRV2. Lagarna påverkar vården olika mycket i olika situationer och det är
viktigt att komma ihåg att HSL alltid är en grund i vården även när patienten vårdas
enligt tvångslag.
Här följer en förenklad sammanfattning av vad de nämnda lagarna innebär
med tanke på patientens rättigheter i psykiatrisk vård:
Hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Alla människor skall kunna känna sig trygga och väl omhändertagna i
vården som ska vara av god kvalitet. Patienten har även rätt att ta ställning till
behandlingen och att påverka den. Vi som arbetar inom vården skall informera
patienten på ett begripligt sätt. I de allra flesta fall har patienten rätt att läsa sin journal
som ska vara skriven på ett begripligt sätt. Som patient ska man i journalen kunna se
vilka åtgärder som vidtagits, vem eller vilka som beslutat om dessa och när besluten
fattats.
1 Se www.infomedica.se eller www.vgregion.se (klicka vidare på ”patientinformation” och ”rättigheter och
skyldigheter”).
2 Lagarna finns att läsa på www.riksdagen.se (klicka vidare på ”lagar och förordningar”).
40
Journalläsning
Patienten kan antingen beställa kopior till en viss kostnad eller skriva av innehållet.
Det kan ibland bedömas som lämpligt att personal är med när patienten läser
journalen. Syftet med detta är att ge möjlighet till förklaring av eventuella oklarheter i
innehållet.
I Vårdförbundets Kvalitetskrav (2003) poängteras att närvaro av personal ska ses som
en service till patienten och inte vara ett krav för att få läsa journalen. Om patienten
anser att det i journalen finns felaktiga uppgifter kan hon eller han vända sig till den
person som gjort anteckningen för att få den ändrad. För att utplåna felaktiga
uppgifter måste patienten vända sig direkt till Socialstyrelsen. Ett avslag därifrån
överklagas i kammarrätten. Om läkaren anser att patienten kan ta skada av
informationen i journalen kan man neka till läsning. Detta beslut kan patienten
överklaga hos förvaltningschefen. Om det blir avslag där kan det beslutet överklagas i
kammarrätten.
Tystnadsplikt
Grundregeln angående den tystnadsplikt personal har inom hälso- och sjukvården är
att vi inte utan patientens tillåtelse får lämna någon information om patientens
hälsotillstånd, behandling eller personliga förhållanden. All personal inom hälso- och
sjukvård är dock skyldiga att till polis, domstol, åklagare, kronofogde eller skattemyndighet
uppge om den efterfrågade finns på sjukhuset. När en person vårdas enligt LPT är vi
alltid skyldiga att uppge om personen finns på sjukhuset till den som ringer (men inget
mer). Detta eftersom en tvångsvårdad person är frihetsberövad och inte ska kunna
”försvinna” utan insyn från samhället. Patienten ska dock ha tillfrågats om vilka
personer uppgifter får lämnas till. Informationen ska anpassas efter detta, vilket ska
vara väl synligt i dokumentationen.
En ändring i betalningsansvarslagen 3 innebär en förändring i sekretessen mellan
sjukvården och stadsdelsförvaltningarna. Detta gäller ”samordnad vårdplanering” då
ett inskrivningsmeddelande skickas från oss till aktuell stadsdelsförvaltning i de fall där
nya, förändrade eller fortsatta hjälpinsatser från kommunen bedöms bli aktuella efter
vårdtiden. I det meddelandet till kommunen kan uppgifter om namn, personnummer
och folkbokföringsadress lämnas utan patientens samtycke. I Sahlgrenska
Universitetssjukhusets rutin för detta 4 tydliggörs det att grunden i vårt arbete ändå
alltid är patientens samtycke. Patienten måste samtycka (om det inte kan antas att
patienten inte har något att invända mot att information lämnas) för att samråd och
gemensam planering ska ske. ”Samordnad vårdplanering” och upprättelse av vårdplan
är också något patienten har rätt att välja bort. Om patientens inställning inte går att
bedöma görs menprövning enligt sekretesslagen. Menprövning innebär ett
ställningstagande till huruvida det är uppenbart att intresset av att en uppgift lämnas ut
är större än den enskildes intresse av sekretess.
3 Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
4 Rutin för samordnad vårdplanering för personer tillhörande psykiatrireformens målgrupp, 2005-03-15.
41
Information och delaktighet
Vår strävan är att patienten ska vara delaktig i hela sin vårdprocess. Information om
rättigheter är lika viktig under HSL-vård som vid tvångsvård. Viktigt att tänka på även
i tvångssituationer är att ge patienten valmöjligheter då det är möjligt. Som generell
hållning i frivillig vård såväl som tvångsvård gäller följande:
-
Patienten ska få information om vårdform (HSL/LPT/LRV) samt sina
rättigheter och skyldigheter under vårdtiden
Information ska alltid vara individuellt anpassad och ske muntligt såväl som
skriftligt och flera gånger om det behövs. Patient är inte ”informerad” bara för
att informationen en gång har sagts.
Patienten skall också få kännedom och information om de
Brukarorganisationer som kan utgöra ett stöd och hjälpa henne/honom att
bevaka sina rättigheter.
Patient i sluten vård ska informeras om när nästa läkarsamtal kommer att äga
rum. 5
Patienten ska informeras om olika behandlingsalternativ. Behandlingen ska
utformas i dialog med patienten, även medicinering.
Beslut ska i största möjliga utsträckning fattas när patienten är närvarande.
Viktigt är dock att skilja på det arbete vi som personal behöver för att klargöra
organisationsfrågor i vårt samarbete vilket patienten inte ska behöva belastas
med. Det är också viktigt att inte arrangera möten med för många deltagare.
Helst ska patienten själv bestämma vilka som ska ingå i den närmaste
resursgruppen 6 där behandlingsmål och insatser diskuteras.
Förebyggande bemötande
Grundläggande i all vår vård, frivillig såväl som tvångsvård, ska vara ett gott
bemötande med så mycket delaktighet som möjligt. I en rapport 7 från en arbetsgrupp
inom SU-psykiatrin där patientens delaktighet undersökts var resultatet att patientens
delaktighet var störst i början av vårdprocessen men avtog successivt. När beslut
fattades var delaktigheten som lägst.
Det icke-verbala språket, såsom kroppsställning, ansiktsuttryck, avstånd,
kroppsberöring och ögonkontakt påverkar naturligtvis också. Hjälpmedel för att
bedöma och förebygga hotfulla situationer är Bröset Violence Checklist (BVC). Likaså
ger SOAS-R en samlad bild av våldsincidenter på en enhet.
Även när tvångsåtgärder måste tillgripas ska detta ske i dialog. Man behöver informera
om vad som händer, varför åtgärden sätts in och vad som kommer att hända. Tydlig
information medverkar i bästa fall till att undvika ovisshet angående vårdsituationen
för patienten.
5 Något många patienter uttalar stort behov av att informeras om, se exempelvis Åsa Wiks examensarbete,
Psykologprogrammet, Psykologiska institutionen, Göteborgs Universitet, VT 2005.
6 Vårdprogram för gemensamt beslutsfattande, Ulf Malm, 2005
7 Patientens delaktighet, rapport från processgrupp 3, Division C
42
Psykostillståndet i sig innebär ofta ovisshet för den drabbade personen då
verklighetsuppfattningen påverkas. Att då som patient även behöva oroa sig över sin
vårdsituation är en onödig belastning.
Det är av stort värde om våld kan undvikas. I en spänd situation där våld eventuellt
kan uppstå är det bra att kunna använda sig av olika nedtrappningstekniker 8.
Verbal nedtrappning
-
Skapa kontakt
Tala tydligt och lugnt med enkla ord och meningar
Undvik personlig konfrontation
Tala även om det som är obehagligt
Hänvisa inte till andra
Påvisa reaktionerna på patientens beteende
Var hjälpare snarare än gränssättare
När tvång blir nödvändigt
Det övergripande syftet med all tvångsvård är att patienten snarast ska acceptera
frivillig vård. För att en person ska kunna omhändertas i tvångsvård ska hon eller han
ha en allvarlig psykisk störning, säga nej till frivillig vård och vara i behov av vård som
endast kan ges genom kvalificerad psykiatrisk dygnet-runt vård.
Enligt LPT ska tvångsåtgärder undvikas om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga
och patienten genom individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt
medverka till vård.
En vårdplan (LPT § 16) ska upprättas när tvångsvården inletts. Detta ska så långt som
möjligt ske i samråd med patienten. I vårdplanen ska patientens behov tydliggöras
utifrån ett helhetsperspektiv med medicinska perspektiv såväl som sociala,
psykologiska och omvårdnadsmässiga.
De rättigheter som regleras i LPT är främst möjlighet att överklaga beslut (§ 32), rätt till
offentligt biträde (§ 48.3), rätt till stödperson (§ 30) samt information om patientorganisationer.
Som patient ska man ha möjlighet att förbereda sig väl inför eventuell
länsrättsförhandling tillsammans med sitt offentliga biträde. Den stödperson som
patienten har rätt till utses av patientnämnden. Den personen har till uppgift att vara
ett stöd för patienten t.ex. genom att närvara vid länsrättsförhandlingar och ska kunna
fortsätta som stödperson fyra veckor efter att tvångsvården upphört. Enligt lagtexten
ska uppdragen som stödperson kunna övergå till ett uppdrag som kontaktperson enligt
Socialtjänstlagen (SoL) utifrån en tanke om att bevara kontinuitet i relationen.
8 Anna Björkdahl (2003)
43
Konkret så kan tvångsvård innebära en eller flera inskränkningar i det personliga
handlingsutrymmet, såsom hinder att lämna vårdinrättningen, medicinering, visitering,
avskiljning och fastspänning. Tvångsvård innebär alltså inte att patienten mister all
möjlighet till frivillig behandling, medbestämmande och integritet. Den innebär i regel
inte heller någon inskränkning i rättigheten att fritt kommunicera med omvärlden, t.ex.
via telefon (Vårdförbundet, 2003). Se de lokala instruktioner som finns för vård enligt
LPT och LRV.
Upplevelser och bearbetning av (tvångs) vård
Under senare tid har man i forskning om tvångsvård alltmer börjat uppmärksamma
patientens egen upplevelse av tvångsvården. Resultat i sådan forskning visar att
patienters upplevelser av tvång inte är kopplad till vårdformen d.v.s. om de vårdas
frivilligt eller på tvång. Upplevelser hade mer med personens uppfattning om rättvisa
att göra (i den aktuella situationen) och om man upplevde sig få ett respektfullt
bemötande eller inte. 9 Man har även börjat uppmärksamma vikten av att patienten får
hjälp med att bearbeta sina upplevelser av tvångsvården.
• Patienten ska erbjudas möjlighet att tala med ordinerande läkare inför en
tvångsåtgärd.
• Tvångsåtgärder ska i möjligaste mån genomföras av personal som patienten
känner förtroende för.
• Patienten ska ha möjlighet att ge synpunkter på och samtala om sina
upplevelser av tvångsvården (även efter vårdtiden)
• Övriga patienter som på något sätt påverkats av en situation med
tvångsåtgärder har även rätt att få det stöd och den information de behöver.
• Patientens närstående bör få information och stöd i samband med tvångsvård, i
den mån det inte strider mot sekretessen.
Även personalen bör ha möjlighet till bearbetning av upplevelser av att arbeta med
tvångsvård. Handledning är ett sätt men det bör även finnas rutiner på enheterna om
hur man hanterar detta mer direkt i situationer. Ett etiskt dilemma kan uppstå när man
som personal har ett relationsskapande arbete med en patient och samtidigt måste
begränsa och utföra ordinationer mot patientens vilja. Som lösning på det dilemmat
kan man riskera att använda ”subtilt tvång” som exempelvis övertalning och vädjan.
För att undvika sådana situationer är det bra om det i personalgruppen fortlöpande ges
möjlighet till etiska reflektioner kring sådana frågeställningar.
9 The MacArthur Coercion Study (2004)
44
Rutiner för psykossektionens tvångsåtgärder
Vårdintygsbedömning (vid hembesök i öppen vård)
-
I första hand görs vårdintygsbedömningen av patientens ordinarie läkare och
behandlare (av för patienten så trygga personer som möjligt).
Om möjligt bör tre personal vara med vid bedömningen. Behövs insatser av två
personer i en akut situation så är en person ändå fri att agera.
X-vak-behandling
-
Patienten ska informeras om anledning till X-vak.
All personal ska informeras om anledning till X-vak.
Bedömning av fortsatt behov ska göras dagligen.
X-vaksordination bör gradvis sättas ut i samråd med patienten.
Extra tillsyn får inte förekomma som ordination (alla patienter har extra tillsyn).
Akut bältesläggning
-
Samordning inför bältesläggning och information till patienten.
Nedtrappning och fasthållning.
Bältesläggning
Eftervård (som innehåller möjlighet till patienten att bearbeta och förstå
händelsen).
Omhändertagande av medpatienter.
Bältesläggning
-
Samordning inför bältesläggning.
Information till patienten.
Omhändertagande av medpatienter.
Nertagning och fasthållning.
Bältesläggning.
Eftervård (som innehåller möjlighet till patienten att bearbeta och förstå
händelsen)
Tvångsinjektioner
-
Samordning inför tvångsinjektioner.
Information till patienten.
Omhändertagande av medpatienter.
Medtagning av patienten till utsett rum.
Fasthållning/injektionsgivning.
Eftervård (som innehåller möjlighet till patienten att bearbeta och förstå
händelsen).
Efterbehandling i personalgruppen.
45
Synpunkter och klagomål på vården
Patientens delaktighet i sin egen vård kräver att det finns system för hantering av
klagomål och att patienten har kunskap om hur de fungerar. Förutom möjligheten att
ta upp klagomålen med berörd enhet så har patienten följande instanser att vända sig
till:
-
Patientombudet på SU/Östra.
Patientnämnden Göteborg. 10
Socialstyrelsen. 11
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). 12
Personskadereglering AB, PSR. 13
Avvikelserapportering/Lex Maria
Som personal har vi anmälningsskyldighet enligt Lex Maria när någon drabbas av
allvarlig sjukdom eller skada på grund av vård eller behandling. Enhetschefen tar emot
anmälan som ska vidarebefordras till sjukhusets anmälningsansvarig.
Anmälningsansvarig avgör om det blir en Lex Maria anmälan eller inte.
Exempel på andra tillfällen när anmälan ska göras är:
- Om en person fått felaktig eller otillräcklig information.
- Vid förväxlingar, felaktiga förskrivningar, feldosering eller felexpedieringar av
läkemedel.
- Vid utebliven eller fördröjd undersökning, vård eller behandling.
- Vid brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika
vårdenheter.
- Vid otillräckliga resurser, exempelvis vad gäller kompetens, bemanning, lokaler
eller utrustning som gör att inte verksamheten kan bedrivas på ett säkert sätt.
- Vid självmord i anslutning till vård.
Psykiatri Östra är ansluten till MedControl, ett nätbaserat avvikelserapporteringssystem.
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att ett viktigt begrepp beträffande patientens
rättigheter är delaktighet. För att bli delaktig i sin egen vård behövs information; att få
individuellt anpassad information och om det behövs vid flera tillfällen. Att den ges
såväl muntligt som skriftligt på personens eget språk då det krävs. Vi ser det
överhuvudtaget som mycket viktigt att anstränga sig beträffande information även om
rutiner, regler, tider etc. på enheten då det underlättar behandling och tillfrisknande.
10 Tar emot klagomål angående bemötande. Se www.vgregion.se/patientnamnder
11 Se www.sos.se
12 Skriftlig anmälan med underskrift inom två år. Se www.hsan.se
13 Om man fått skador under behandlingen inom Landstingsvården. Se www.psr.se
46
Psykiatrisk omvårdnad
En god psykiatrisk omvårdnad är av stor betydelse för patienter med psykostillstånd.
Relationen mellan sjuksköterskan/skötaren och patienten är central och det är
viktigt att denna inleds och utvecklas på ett bra sätt. I det följande anges riktlinjer av
särskild betydelse för psykosvård.
Bemötande
Att visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet är
grundläggande. Sjuksköterskan/skötaren skall kommunicera med patienter,
närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt.
Patienter med psykostillstånd känner ofta rädsla för närhet och drar sig undan
kontakt. I dialogen med patient och/eller närstående är det viktigt att ge stöd och
vägledning för att möjliggöra en optimal delaktighet i vård och behandling. En del
patienter med psykostillstånd uttrycker inte det behov av information eller annat
stöd de har och det är viktigt att uppmärksamma dessa patienter.
Omhändertagande
Det första omhändertagandet av patienter med psykostillstånd sker inte sällan akut.
Konkreta rutiner/checklista för vad som gäller vid första kontakten kan ge struktur
och trygghet i mötet.
Sjuksköterskan/skötaren medverkar i utredningen av nya patienter med
psykostillstånd genom att göra en omvårdnadsutredning enligt VIPS med en
grundlig kartläggning av anamnes/hälsohistoria (Utredning och diagnostik, sid. 32).
Utifrån omvårdnadsutredningen upprättas en omvårdnadsplan.
Det är alltid viktigt att uppmärksamma och fråga efter patientens
sjukdomsupplevelse och lidande för att kunna möta och så långt som möjligt lindra
detta genom adekvata åtgärder. I anslutning till patientens kontakt med vård och i
samband med utredningar är det viktigt att tillvarata patientens och/eller
närståendes erfarenheter och kunskaper.
Daglig tillsyn
Den dagliga omvårdnaden omfattar stöd på olika sätt för att öka patientens
välbefinnande. För att ge god psykiatrisk omvårdnad i det dagliga arbetet krävs
kunskap om hur den enskilde patienten fungerar för att omvårdnaden skall kunna
bli individuell och personlig. Genom uthållighet och intresse för patienten etableras
den kontakt och tillit som krävs för uppgiften.
47
I den dagliga omvårdnaden är det viktigt att bedöma patientens resurser och
förmåga till egenvård. Vid behov skall sjuksköterskan/skötaren informera och
undervisa patienter och/eller närstående, såväl individuellt som i grupp med hänsyn
tagen till tidpunkt, form och innehåll.
När en patient försämras är sömnrubbning ett centralt problem som behöver
uppmärksammas och tillgodoses.
Den personliga hygienen är ofta eftersatt i olika grad och det behöver patienten bli
medveten om och få hjälp med. Med bristande hygien och intresse, och ibland
rädsla för den egna kroppen, blir patientens hud, hår och naglar ofta skadade. Det är
också vanligt med sår av olika slag, långa naglar, utslag, eksem och förhårdnader,
som patienten behöver hjälp med. Här kan omvårdnadsåtgärder ge möjlighet till en
varsam kontakt och främja relationen.
En del patienter är malnutrierade och underviktiga men även kraftig viktuppgång
kan förekomma. Att utifrån patientens problematik arbeta med förbättrad
kosthållning är ett mål i omvårdnaden.
Inaktivitet och isolering är symtom vid psykostillstånd. I den dagliga omvårdnaden
uppmuntras patienten till gemenskap med personal och medpatienter. Patienten
motiveras även vid behov att delta i sysselsättning inom verksamhet som drivs av
SDF eller brukarorganisation.
Långsiktig planering och samordning
Sjuksköterskan/skötaren har genom sin kontakt med patienten en viktig funktion i
teamarbetet kring patienten och kan genom teamsamverkan bidra till en helhetssyn
på patienten. Hon eller han kan i kontakten med patienten och/eller dennes
anhöriga identifiera behov och initiera insatser från andra medlemmar i teamet.
Sjuksköterskan/skötaren kan också uppmärksamma behov av insatser från annat
håll och medverka till att dessa samordnas med patientens vård.
48
Psykologisk behandling och förståelse
Människan behöver mål och mening i livet. Hon är en social varelse som är inriktad
på relation och kommunikation. Hon finns i ett sammanhang där inre och yttre
processer påverkar henne och ger upphov till tankar och känslor, vilka är hennes sätt
att uppleva sig själv och sin plats i världen. Tankar och känslor beskriver och ger en
upplevelse av det mentala välbefinnandet. När brister och hinder i den känslomässiga
utvecklingen och i kommunikation med andra människor blir för stora försvåras ett
meningsfullt utbyte med omgivningen och människan utvecklar psykiska symtom
som ett sätt att visa på att hon inte har sig själv och tillvaron under tillräcklig
kontroll. Detta kan ibland ge upphov till en känsla av att stå utanför gemenskapen
och dess delade verklighetsuppfattning. Detta kallar vi att ”vara psykotisk”. De
”psykotiska symtomen” fungerar då som en alternativ meningsstruktur som kan
skänka någon form av trygghet i en annars hotande kaotisk inre värld. En människa
som hamnar i denna situation behöver hjälp med att se och hitta tillbaka till en
känsla där händelser hänger samman, där inre och yttre skeenden har en mening,
kort sagt att kunna se sin plats i tillvaron och förstå vad som påverkar på gott och
ont. Här är det mellanmänskliga samtalet av största betydelse. 1
Det blir då viktigt att vi inom psykosvården kan och vill vara tillgängliga för att ta del
av patientens berättelse om en många gånger långdragen och svår period av
känslomässiga påfrestningar som föregått det observerbara psykosgenombrottet. Vid
förstagångspsykos är det dessutom viktigt att snabbt möta patienten innan t.ex. fasta
paranoida strukturer har hunnit skapas som försvårar en förståelseskapande dialog.
Att dela den berättelsen genom professionella insatser som hjälper patienten att
verbalisera och symbolisera det psykiska lidandet är en förutsättning för en
framgångsrik behandling, en gemensam verklighetsuppfattning och på sikt mentalt
välbefinnande. Samtal i olika former och psykoterapi i synnerhet ger den psykotiska
människan en möjlighet att samla ihop sig. Genom att samtala om sig själv skapar
man sin identitet och sin självkänsla. Genom samtal kan man öka sin förståelse för
egna erfarenheter och upplevelser. Detta ger en starkare känsla av sammanhang och
en bättre verklighetsanknytning. I behandlingsarbetet bör terapeuten förmedla en
beredskap att lyssna och besitta tålamod så att patienten i sin egen takt kan närma sig
starka känslor och svåra upplevelser. Att kunna förstå, bearbeta och härbärgera
upplevelser utöver det normala kan ställa höga krav på terapeuten som måste få stöd
av det psykiatriska teamet och i sin handledning.
Detta är en grund som våra psykologiska behandlingsmetoder vilar på. Det gäller
såväl öppen som slutenvård. Det präglar varje behandlingsinsats, vare sig det handlar
om ett akut krisbemötande, ett spontant samtal på en vårdavdelning eller en
kvalificerad psykoterapeutisk behandling.
49
Val av behandlingsmetod avgörs utifrån patientens individuella behov, hur han/hon
formulerar sitt problem och sina önskemål i en lyhörd dialog med sin behandlare,
samt teamets kunskap om patientens aktuella situation. Det kan röra sig om
krisbehandling, stödsamtal, jag-stödjande behandling, korttidspsykoterapi eller
långtidspsykoterapi. Det psykologiska/psykoterapeutiska förhållningssättet är en
grund som ger terapeutiska effekter. Metoderna kan vila på en psykodynamisk,
kognitiv eller systemisk grund. Det akuta skeendet, närheten till traumat och
kvalitén i patientens sätt att förmedla sin livsproblematik är av betydelse för valet av
behandlingsmetod. Oavsett val av metod är det alltid relationens kvalitet som avgör
om en god behandlingssituation uppstår eller ej.2 Detta kan inte nog poängteras.
Psykologiskt/psykoterapeutiskt förhållningssätt
I varje möte mellan personal och patient skall det finnas en terapeutisk del. Detta
gäller all personal såväl i akuta som senare skeden, såväl i slutenvård som öppenvård.
Det innebär ett respektfullt bemötande, att man verkligen lyssnar till patienten,
lyssnar till hur patienten formulerar sitt problem, att tillsammans med patienten
kunna sätta ord på svåra känslor, våga stå ut med dem och göra dem begripliga, och
framför allt våga vara närvarande i relationen med patienten.
För att åstadkomma detta bör all personal få en grundläggande utbildning i
psykologisk förståelse kring psykoser samt bemötandets, relationens betydelse.
Dessutom måste alla med hjälp av handledning, reflektera över hur man förstår och
sätter sig in i patientens aktuella situation och upplevelsevärld, samt få tillfälle att
reflektera över den egna personens påverkan på och betydelse för patientens
återhämtningsprocess.
Krisbehandling
När patienten förmedlar specifikt traumatiska upplevelser kan en krisbearbetande
psykoterapi vara aktuell. Att ha varit utsatt för starka trauman i någon form är
mycket vanligt. Exempel på trauman är sexuella övergrepp, fysiska och psykiska
övergrepp, våldsbrott, krig och tortyr. I grunden verkar varje sådan upplevelse,
liksom andra stressfaktorer, desorganiserade på det mänskliga psyket. Ofta finns en
konkret verklighetsbakgrund till personens psykotiska upplevande. 3
En akut psykotisk upplevelse är också den traumatisk. Krisbehandling har en specifik
målsättning, att ge patienten möjligheten att bearbeta en akut kris, ett trauma. I
samtalen får patienten en möjlighet att gå igenom det svåra han/hon har varit med
om och bearbeta det som hänt. Det gäller såväl den akuta fasen som när man senare
skall integrera upplevelserna i sitt övriga liv.
Krisbehandling bör ges vid alla tillfällen då en person för första gången upplever ett
psykotiskt tillstånd. Likaså bör det ges, då upplevda trauman, som man inte tidigare
kunnat tala om, blir möjliga för patienten att tala om. Krisbehandling är en speciell
behandlingsform, men kan också integreras i en annan psykologisk/psykoterapeutisk
behandling.
50
Jagstödjande behandling
Den jagstödjande behandlingen är kanske den vanligaste vid psykosvård. Terapeuten
skall hjälpa till att stärka de resurser som patienten har, stärka patientens
reflekterande kring sig själv. I kontakten gäller det att vara konkret och faktisk,
likaväl som att möta symbolisk information, smärta och lidande och göra detta
förståeligt och hanterbart.
I behandlingsarbetet är det viktigt:
Att ge patienten möjlighet att integrera sin psykotiska upplevelse med det vanliga
livet.
- Att ge en möjlighet att möta de konflikter som föregått psykosen.
- Att stödja patienten vid mötet med närstående och arbetskamrater under
rehabiliteringsfasen.
-
Behandlingsarbetet rör sig mellan yttre och inre förändring, d.v.s. att hela tiden göra
förståeligt vad som händer i den yttre verkligheten och vad som händer inuti
personen. Oftast rör sig tyngdpunkten mellan att fokusera på det yttre eller det inre i
en ständig dynamik tillsammans med patienten. Det är viktigt att terapeuten är
flexibel och känslig för patientens behov.
Följande aspekter är viktiga i samspelet med patienten:
-
Kontinuitet och regelbundenhet
Containing - att våga ta emot och härbärgera svåra känslor som patienten
uttrycker
Verbalisering - att hjälpa patienten att sätta ord på svåra känslor
Att erbjuda sig som identifikationsobjekt
Pedagogiska förklaringar
Realitetsanpassande interventioner
Träning i att bredda valmöjligheterna. 4
Jagstödjande behandling bör övervägas vid akuta skeenden samt vid mer långvariga
psykotiska tillstånd då psykoterapi inte rekommenderas.
Stödsamtal
Med stödsamtal avses en kvalitet i förhållandet behandlare – patient, en attityd från
behandlarens sida präglad av genuint intresse och omsorg om patienten, en känsla av
värme och vänskaplighet gentemot patienten, en önskan att bistå och iakttagande av
tillräcklig återhållsamhet, så att behandlaren förblir uppmärksam på att han är
involverad i en hjälpande relation. 5
Inom RSMH pågår en utveckling av självhjälpsgrupper och nätverk. Genom samtal
kan man till exempel finna förklaringar och mönster som dämpar oron, välja
strategier, organisera, strukturera och behärska rösterna. 6
51
Kriterier för psykoterapi
Det är viktigt att bedöma olika funktioner inför eventuell psykoterapikontakt:
1. Motivation.
2. Förmåga att relatera till andra, att kunna ”ta till sig” terapeutens interventioner.
3. En personlighetsstruktur, som inte uppvisar alltför omfattande inslag av
antisociala drag eller alltför massiva negativa symtom, d.v.s. alltför stor
inåtvändhet, glädjelöshet, tystnad eller torftighet i uttryck och affekter.
4. Introspektiv förmåga, d.v.s. en förmåga att reflektera över sin egen livshistoria
och egna aktuella psykiska skeenden. Man kan kalla detta en psykologisk
inställning eller beredskap.
5. Förmåga att hantera ångest.
6. Att man är kapabel att hantera de rumsliga och tidsliga avgränsningar som en
psykoterapi innebär.
Korttidspsykoterapi
Denna insats är framför allt aktuell när en person reagerar med ett psykotiskt
tillstånd beroende på att man upplevt omvälvande händelser i livet eller upplevt
trauman i vuxen ålder. Fokus i behandlingen ligger mer på här och nu än i en
långtidspsykoterapi. Det är viktigt med tydligt fokus för behandlingen och tydliga
avgränsningar i densamma. I slutenvården är det framför allt denna form av
psykoterapeutisk behandling som kan komma i fråga.
Långtidspsykoterapi
Se ovan. Kriterier för psykoterapi.
Psykodynamisk psykoterapi
Psykodynamisk psykoterapi vid psykos handlar om att åstadkomma och
vidmakthålla psykisk balans för patienten. Detta kan göras i en psykoterapi där man
tillsammans skapar förståelse för hur upplevelser och erfarenheter samverkar med
våra känslor. Att integrera upplevelser, känslor, tankar och handlingar och skapa en
känsla av kontinuitet och sammanhang är också centralt. Att skapa tidsmässiga
sammanhang och samband eller att hitta den ”röda tråden” i patientens liv är likaså
viktiga frågor. Psykoterapeut och patient samarbetar för att åstadkomma detta. Det
omedvetna har en given plats i samanhanget och ses som en betydelsefull del av
människans väsen. Att se symtom som meningsfulla och ett sätt att försöka
kommunicera är också väsentligt. Det finns ett aktivt intresse för att arbeta så
effektivt som möjligt men när det gäller mera långvariga psykotiska tillstånd finns
inga genvägar utan där får man räkna med att psykoterapi tar tid.
52
När det gäller psykospsykoterapi måste metoden och arbetssättet anpassas till hur
patienten mår och vad han/hon behöver i stunden. Arbetet kräver att terapeuten har
förmåga att vara flexibel för att kunna använda varje situation till att skapa mening
och förståelse. Psykospsykoterapin har ett innehåll och en metod som skiljer den
från psykoterapi med ickepsykotiska personer. 7
Inom psykossektionen möter vi skräckslagna människor med bräckliga gränser
mellan medvetet/omedvetet, jag/omvärld samtidigt som de brottas med existentiella
frågor om liv och död, kärlek och hat. Målet med psykoterapin kan vara att höja sin
självkänsla och uppnå ett accepterande av sin egen personlighet. 8
Kognitiv terapi
Kognitiv terapi bygger på hur tankar, känslor, handlingar och kroppens fysiologi är
beroende av varandra och påverkas av varandra ömsesidigt. Att inlärning och
vetande beror på att individen på ett aktivt sätt bearbetar, filtrerar, tolkar och
tillskriver yttre och inre stimuli mening på ett personligt sätt. 9 Personliga mönster ses
som grundantagande om sig själv, andra och omgivningen och kallas schema.
Automatiska tankar har sitt ursprung i dessa scheman, de är spontana, icke
kontrollerande tankar och tolkningar av händelser som har till uppgift att snabbt
tillhandahålla oss underlag för beslut.
I kognitiv terapi försöker man tydliggöra de automatiska tankarna och schemana, hur
de påverkar våra tankar, känslor, handlingar och hur vi fysiologiskt påverkas av dem.
Genom att förstå denna emotionella och kognitiva process hur tankemönster styr
sättet som man ser på sig själv och sitt handlande, kan man välja att skapa alternativa
tankar och handlingar att använda sig av. 10
I kognitiv terapi utgår man från det som händer här och nu, men med en förståelse
för de underliggande psykologiska mekanismerna, däribland individens livshistoria.
Det är en strukturerad terapiform. Behandlingen bygger på en samarbetsallians där
terapeut och klient gör en arbetsplan med mål och delmål för behandlingen som
regelbundet utvärderas. Man enas tillsammans med patienten om en agenda för
terapisamtalet, ny agenda görs upp vid varje session. Tyngdpunkten ligger på
förändring d.v.s. att kunna utveckla mer fungerande funktionella tankestrukturer.
Terapeuten är aktiv och vägledande i sin roll där patienten så mycket som möjligt
behandlas som en aktiv medarbetare. 11
I tidiga faser av psykoser är inriktningen mer mot förståelse och kunskap kring
psykosen, självförtroendeträning, insatser mot sekundära depressions- och
ångestsymtom samt strategier för att minska symtom och minska risken för återfall.
Vid intervention riktad till personer med långvarig sjukdom och kvarstående symtom
ingår olika moment för att minska de besvär som psykossymtomen orsakar.
53
Genom att visa att dessa upplevelser kan förekomma hos alla i vissa situationer
normaliseras reaktioner och en större förståelse för upplevelsen av psykosen
utvecklas. Även direkt arbete med hallucinationer och vanföreställningar för att hitta
ändamålsenliga strategier för att minska symtomen och dess följder ingår. Genom att
man aktivt undersöker olika copingstrategier kan patientens förmåga att hantera olika
situationer öka. Terapin innehåller en hel del psykopedagogiska inslag, där bl.a.
hemuppgifter och självskattningar ä viktiga inslag i behandlingen.
Psykoterapi på systemisk grund
Behandlingsmodeller på systemisk grund fokuserar på samspelet mellan närstående i
ett dynamiskt system (i allmänhet en familj) där alla berörda är ömsesidigt beroende
av och påverkar varandra. Familjemedlemmarnas olika personligheter och
livsstrategier påverkar de övriga att förhålla sig på olika sätt, vilket i sin tur påverkar
alla o.s.v. Ett systemiskt synsätt jämställer medlemmarna och betonar helheten i
familjesystemet istället för att arbeta med direkt orsak - verkan, vilket lätt leder till
syndabockstänkande. Modellen ger möjlighet att förstå och arbeta med processer
mellan närstående och är därför mycket användbar i familjearbete.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Topor Alain: Återhämtning från svåra psykiska störningar, Natur & Kultur, Stockholm 2001
Sandell Rolf: Behandlare har också känslor, artikel i Psykologtidningen nr. 9 2005
Read John: Galenskapens gåta, Dualis, Ludvika 2005
Levander Sonja: 1979
Glantz Hamreby, i Sfph`s monografiserie nr 42 1996
Romme, Maj & Escher: Att höra röster, FoU-enheten 1998
Sandin, Barbro: Den zebrarandiga pudelkärnan
Belin Sverker: Vansinnets makt, Natur och Kultur, Stockholm 1993
d´Elia Giacomo: Ett samarbetsprojekt med patienten
Perris Carlo: Kognitiv Psykoterapi vid Schizofrenia Störningar, Pilgrim Press, Stockholm 1988
Cullberg Johan: Psykoser, Natur & Kultur, Stockholm 2000
54
Patienter som har minderåriga barn
Barn till psykiskt sjuka är en grupp som länge varit osynlig. De senaste åren har
frågorna om dessa barns situation kommit i fokus på olika sätt. Barngrupper har
kommit igång och projekt har startat på flera håll i landet.
I socialstyrelsens rapport ”Barn till psykiskt sjuka föräldrar” 1 uppskattar man att
antalet patienter inom psykiatrin med barn under 18 år varierar mellan 20 och 30
procent. I samband med riktlinjearbetet kunde vi hösten 2004 konstatera att 14
procent av patienterna på en psykosmottagning på Hisingen hade eller bodde
tillsammans med barn under 18 år.
I VG-regionens ”Riktlinjer för barnperspektiv inom vuxen vården” betonas att
minderåriga barns behov av stöd, trygghet och information skall beaktas. Särskilt
betonas barnens situation i samband med in- och utskrivning av förälder, under
sjukhusvistelsen samt i kontakter med öppenvården.
Det finns mycket kunskap om risker och skyddande faktorer för dessa barn. Det är
angeläget att sektionen (och enheterna) mer systematiskt kartlägger barnens situation
för att bättre kunna ge dom den information och det stöd de som anhöriga har rätt till.
Vi har också på detta sätt möjlighet att förebygga psykisk ohälsa för denna grupp.
Reaktioner och risker hos barnen
Barn till allvarligt och långvarigt deprimerade föräldrar, liksom barn till föräldrar med
varaktiga bipolära syndrom och barn till kroniskt schizofrena föräldrar har konstaterats
ha sämre social anpassning och fler psykiska störningar än barn till föräldrar som inte
är deprimerade eller som har depressioner av övergående slag. 2
Symtom man bör vara observant på
-
-
Regressiva beteenden, d.v.s. barnet beter sig i något eller flera avseenden åter
som när det var yngre.
Sömnstörningar.
Plötsliga skolproblem såsom skolvägran, koncentrationsstörningar.
Psykosomatiska besvär som huvud- och magvärk.
Tillbakadragenhet.
Självdestruktivt beteende.
1 SoS-rapport 1999:11
2 Skerfving, A-M: Sårbara barn, risker och skyddande faktorer. Barn till psykiskt sjuka/störda föräldrar.
FOU-enheten/psykiatri, Västra Stockholms sjukvårdsområde 1996.
55
Skyddande faktorer
Hur det går för barnen har att göra med många olika faktorer. Det handlar om barnets
personliga egenskaper, relationen mellan barnet och dess föräldrar, om det finns ett
välfungerande socialt nätverk runt barnet samt barnets kunskap och förståelse för den
egna situationen. 3
Arron Antonovsky har med begreppet ”känslan av sammanhang”, KASAM, beskrivit
vad det är som gör människor motståndskraftiga mot psykiska och fysiska
påfrestningar. KASAM bygger på de tre komponenterna: meningsfullhet, begriplighet
och hanterbarhet. En individ som förstår det sammanhang hon eller han befinner sig i,
som kan hantera eller påverka sin situation och som kan finna en mening i det som
sker har bättre förutsättningar att förbli frisk och utvecklas positivt. 4
Lagarna
Sjukvården och vi som personal inom sjukvården har ett ansvar för de barn vi möter i
vår verksamhet. Detta regleras av lagstiftningen dels i form av anmälningsskyldigheter
och dels i form av uppgiftsskyldigheter.
Enligt 7 kap. § 1 sekretesslagen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift
om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att
uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men.
Enligt 14 kap. § 1 samma lag hindrar inte sekretess att uppgift lämnas till annan
myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning.
I 14 kap. § 1 första stycket socialtjänstlagen, SoL, anges att var och en som får
kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns
skydd bör anmäla detta till nämnden.
Myndigheter inom hälso- och sjukvården är enl. 14 kap § 1 andra stycket SoL skyldiga
att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något
som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till barns skydd. Denna skyldighet
gäller även dem som är anställda inom hälso- och sjukvården.
Myndigheter inom hälso- och sjukvården är också enl. 14 kap. § 1 fjärde stycket SoL
skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för
utredning av barns behov och skydd.
3 Skerfving, A-M: Sårbara barn, risker och skyddande faktorer. Barn till psykiskt sjuka/störda föräldrar,
FOU-enheten/psykiatri, Västra Stockholms sjukvårdsområde 1996
4 Antonovsky, Aaron: Hälsans mysterier, Natur och kultur 1991
56
Anmälan
En anmälan till socialtjänsten om att ett barn far illa bör föregås av en diskussion i
arbetsgruppen om hur man skall gå till väga – undantaget om det skulle vara så att
situationen är akut för barnen.
Som framgår av socialtjänstlagen 14 kap. § 1 andra stycket, se föregående text, har alla
anställda inom sjukvården individuell skyldighet att anmäla om vi misstänker att
ett barn far illa. När vi gör en anmälan avlastas vi från ansvar för den situation som
oroat oss, socialtjänsten tar över. Det finns många andra argument för varför det är
viktigt att anmäla. Vi vet att försummelser och brister i omgivningen alltid drabbar
barnet och när föräldrarna sviktar blir barnet helt utlämnat. En anmälan är många
gånger förutsättningen för att samhället skall kunna ha möjlighet att ge barnet samt
övriga familjemedlemmar stöd och hjälp.
Innan vi gör anmälan bör huvudregeln vara att vi talar med föräldern/föräldrarna om
detta. På så sätt får föräldern – vår patient – informationen direkt från oss, vi kan ge en
förklaring till anmälan och eventuellt ta upp en diskussion med föräldern utifrån
barnets perspektiv.
När det gäller själva anmälan så är den gjord i och med att man lämnat meddelande till
socialtjänsten om vem man är och vad ärendet gäller. En muntlig anmälan är lika giltig
som en skriftlig. För att vara så tydlig som möjligt och för att minimera risken för
missförstånd bör vår rutin vara att alltid även göra en skriftlig anmälan.
Hjälp och stöd till barnen
Vuxenpsykiatrin har en central ställning när det gäller att uppmärksamma barnens
situation. Ett väl fungerande nätverk är en stor tillgång för barnen och genom att
”upptäcka” dessa barn kan vi sätta igång processer i det professionella ”nätverket” för
att ge barnen adekvat stöd. Barnen skall erbjudas information om vad förälderns
psykiska sjukdom innebär och vilka konsekvenser det kan föra med sig samt ges
möjlighet att ”tala av sig” om sina egna erfarenheter.
Det viktigaste i detta sammanhang är att förmedla hopp och avlasta barnet
skuldkänslor. Det centrala budskapet är att det inte är barnets fel om föräldern blir
sjuk. Det finns andra orsaker till problemen och det är inte barnets ansvar att se till att
föräldern mår bra.
Vidare kan behandlaren i sitt arbete med patienterna sträva mot att stärka och utveckla
patientens föräldraroll. Det innebär framför allt att ge patienten möjlighet att tala om
de svårigheter man kan uppleva som förälder. Konkret kan det handla om att motivera
till en kontakt med socialtjänsten för att få hjälp med att klara av situationen. När det
gäller föräldrar som inte stadigvarande bor med sina barn är det många gånger viktigt
att ge dem stöd i att upprätthålla umgänget med sina barn.
57
På stadskansliet pågår en sammanställning av resurser som riktas mot barn till psykiskt
sjuka och till barn vars föräldrar begått självmord. Man arbetar nu med att ta fram en
portal innehållande bland annat information om socialtjänstens stödmöjligheter till
familjer, barn och ungdomar. Detta material kommer att vara tillgängligt även inom
sjukvården.
Barn till patienter inom slutenvården
Vid intagning av en patient med ett minderårigt barn är det nödvändigt att omgående
förvissa sig om var barnet finns och att det är i trygga händer. Detta ska dokumenteras
så att informationen blir lätt tillgänglig för andra behandlare. Ett sätt att säkerställa
detta är man använder sig av ett speciellt barnformulär. (Barnformulär, sid. 59)
Barnet ska också ha möjlighet att träffa sina föräldrar under vårdtiden om det är
lämpligt utifrån barnets perspektiv. Om avdelningens vårdmiljö inte är lämplig bör ett
alternativt besöksrum finnas att tillgå. Detta rum ska vara avsett för ändamålet. Det är
bra om det finns en korg med leksaker, barnböcker, serietidningar och ritmaterial.
För de frågor som är särskilt viktiga att vara uppmärksam på, se checklista.
(Checklista slutenvård, sid. 60)
Barn till patienter inom öppenvården
Inom öppenvården är det viktigt att barnens och familjens situation kartläggs vid
nybesöksutredningen. Även här bör man använda sig av barnformuläret. För olika
frågor som man bör tänka på i kontakten med de patienter som även är föräldrar, finns
en checklista. (Checklista öppenvård, sid. 61) Det är viktigt att dessa frågor återkopplas till
teamet efteråt. Varje enhet är sedan ansvarig för att regelbundet (minst 1 gång/år) följa
upp situationen för barnen till de patienter som man har kontakt med.
På mottagningarna är det viktigt att miljön är välkomnande för barn i olika åldrar. I
väntrummet kan finnas en ”barnhörna” med leksaker, tidningar, böcker och annat som
barn kan sysselsätta sig med medan de väntar.
58
Barnformulär
Patienten
Namn………………………………….
Personnr……………………………...
Besöksdatum…………………………..
Barnet/barnen:
Namn
Födelseår
Skola/daghem/annat
………………………….
………….
……………………..
………………………….
………….
……………………..
………………………….
………….
……………………..
………………………….
………….
……………………..
………………………….
………….
……………………..
Bor med
Bor ej med
Vilken kontakt har patienten med barn som inte stadigvarande bor hemma?
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
Har något av barnen en pågående kontakt med
Ja
Nej
Socialtjänsten
BUP
Skolsköterska,
kurator eller
psykolog
Annat………………………………………..
Namn och telefonnummer till eventuell kontaktperson………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
59
Checklista för patienter med barn – i slutenvård
1. Använd barnformuläret vid det första samtalet
2. Kontrollera hur det ser ut runt barnet, vem tar hand om det?
Behövs kontakt med socialtjänsten?
Behövs kontakt med nätverk/anhöriga?
Behövs kontakt med BUP?
3. Återkoppling till teamet
4. Erbjud patienten samtal om sina barn
5. Informera patienten om barngrupper
6. Vill patienten att barnet/barnen kommer på besök under vårdtiden?
7. Kontakta kurator för föräldrasamtal
8. Erbjud samtal med barnet/barnen om förälderns sjukdom
9. Gör upp vem som skall ta vilka kontakter
10. Informera alltid patienten om vad som görs även om det är obehagligt
60
Checklista för patienter med barn – i öppenvård
1. Använd barnformuläret vid nybesöksutredning
2. Kontrollera hur det ser ut omkring barnet, vem tar hand om det när patienten
blir försämrad?
Behövs kontakt med socialtjänsten?
Behövs kontakt med nätverk/anhöriga?
Behövs kontakt med BUP?
3. Genomgång av ovanstående uppgifter på teamkonferens
4. Erbjud patienten samtal om sina barn
5. Informera patienten om barngrupper
6. Erbjud samtal med barnet/barnen om förälderns sjukdom
7. Informera alltid patienten om vad som görs även om det är obehagligt
61
Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder
Vår förmåga till kontakt med andra människor avgörs till stor del genom vårt
kroppsspråk. Forskare har kommit fram till att ungefär 90 % av vårt samspel med
andra bedöms genom vår röst och kroppsspråk.
Vi sänder ut budskap till andra omkring oss med hjälp av blickar, ansiktsuttryck,
gester, sättet att stå eller röra oss, genom tonen i rösten m.m.
Hela kroppen ”talar”, men ansiktet och händerna är de delar av kroppen som vi bäst
kan kontrollera för att kommunicera.
Vi gör olika typer av gester. Några har en bestämd betydelse för en grupp
människor eller för en hel kultur. Gesterna är något vi lär oss vad de betyder i vår
sociala miljö. Vi kan även med gester ”måla” det vi säger.
Icke verbala signaler används också för att reglera samtal, när vi skall sluta tala eller
lämna över ordet till någon annan.
Det finns gester som avslöjar våra känslor. Oftast är de omedvetna. Vårt sätt att
uttrycka grundläggande känslor ex. sorg, glädje, ilska är förvånansvärt lika i olika
kulturer, även om uttrycken kan bli behärskade på olika sätt i olika miljöer. De icke
verbala signalerna kan komplettera, ändra, upprepa, inleda betona, bestrida det som
sägs eller helt ersätta orden. När signalerna kommer i konflikt litar vi mer på det
som kroppen ”säger” än på orden.
Den icke-verbala kommunikationen sker i alla möten med den psykotiske patienten.
Det är av vikt att öka medvetenheten och att använda oss av den i arbetet med
patienterna. Att ställa oss frågan vad vi respektive patienten signalerar i exempelvis
en hot och våld situation.
Kroppsinriktade behandlingsmetoder
Inom psykiatrisk sjukgymnastik är sambandet mellan kropp och själ i fokus.
Behandlingen, som kan ges både individuellt och i grupp är inriktad mot hela
människan och patientens upplevelser av sig själv, sin kropp och sin omgivning.
Personer med psykosproblematik har ofta kroppsliga symtom och upplevelser som
uttryck för sitt psykiska mående. För att kunna rymma känslor är det viktigt att ha
gränser, helhetsupplevelser och en grundning i kroppen. Sjukgymnasten kan både i
den akuta fasen och senare hjälpa patienten att få kroppsdelar och kroppsgränser på
plats genom övningar som betonar helhet och sammanhang i kroppen. Även
massage kan vara ett hjälpmedel för att förtydliga den inre kroppsbilden. Patienten
kan också få hjälp genom att sjukgymnasten undersöker och lyssnar till patientens
berättelse och upplevelse om kroppen.
62
Basal Kroppskännedom (BK) är en kroppsmedvetandemetod som kan hjälpa
patienten att få kontakt med sitt kroppsjag, liksom former av skapande aktiviteter
som t.ex. rytm och dans. Med vanlig gymnastik kan patienten grundas i sin kropp.
Det övergripande syftet är att hjälpa patienten att upprätta en sensomotorisk gestalt
så att den inre världen kan ges möjlighet att få en uttrycksform i
kroppsförnimmelser, rörelser, bilder, känslor och i ord.
Nedanstående bild visar olika delar och metoder i den kroppsinriktade
behandlingen.
Spänningsreglering
Spänningsbalansering
Massagebehandling
Stresshantering
Ångesthantering
Smärtbehandling
Kroppsterapi
Traumabehandling
BK – Basal kroppskännedom
BAS – Body Awerness Scale
ROK – Resursorienterad
kroppsundersökning,
kroppsbild, m.m.
Kostråd
Hälsoråd
Sömnskola
Motion
Promenad/gång
Styrketräning
Dans
Rytm
63
Bassängträning
Vattengymnastik
Aktiviteter som behandlingsmetod
Inom arbetsterapi används begreppet aktivitet som centralt där fokus ligger på de
nödvändiga och önskvärda aktiviteter som ingår i människans vardag.
Utgångspunkten är att människan är en aktiv och social varelse. I utrednings- och
behandlingsarbete ses aktiviteterna som ett verktyg varigenom man arbetar med
patientens inre individuella problematik, förmågor och funktioner. Via aktiviteter
ges också möjlighet att få kontakt och att kommunicera. Behandlingen via aktivitet
lämpar sig väl för personer med psykosproblematik då den konkreta nivå som
aktiviteter utgör, innebär en tydlighet som gör det möjligt att ”komma förbi” språket
vilket ofta är fyllt av privata symboler. Aktiviteter och hur dessa utförs kan även
hjälpa till att ge en bild av patientens resurser och svårigheter. Aktiviteter som
används i behandlingsarbete har alltid ett syfte anpassat efter patienten och dennes
aktuella förmåga, behov och önskemål.
I den akuta fasen, då patienten är inneliggande på vårdavdelning, bör patienten
erbjudas möjlighet att delta i aktiviteter som understryker här- och nusituationen
och befrämjar en verklighetsanknytning. Genom att uppmuntra patienten till ett
aktivt beteende och deltagande i aktuella, konkreta och vardagsnära sysslor
såsom t.ex. blomvattning, kaffekokning och dukning stärks patientens identitet och
självuppfattning och orientering i tid, rum och person underlättas. Aktiviteterna
frammanar kontakt med omgivningen och kan hjälpa till att bringa ordning i ett inre
kaos.
Genom att låta patienten koncentrera sig och fokusera på något utanför sig själv
minskas också ofta upplevelser av sorg och smärta och en känsla av vila kan uppnås
i stunden. Aktiviteter som upprätthåller omsorg och vård om den egna personen
som att sköta personlig hygien, tvätta sina kläder etc. ska stödjas och understrykas
vikten av. På vårdavdelningen bör också erbjudas olika former av uttrycksmedel via
skapande aktiviteter. För att ge möjlighet till att på olika sätt formulera inre
upplevelser, känslor och tankar bör material, rum och möjlighet till teckning, måleri
och skrivande tillhandahållas. Det verbala språket kan upplevas otillräckligt och
genom skapandet ges en möjlighet att upptäcka vägar till kommunikation och
inneboende resurser. Det icke verbala leder många gånger till verbalitet.
Då patienten är inneliggande under en längre vårdtid och/eller på rehab-avdelning
bör betoningen ligga på aktiviteter som vidmakthåller och förbättrar förmågan att så
självständigt som möjligt klara en återgång till den egna vardagen. Aktiviteterna har
ofta ett tydligare inslag av träning och att finna alternativa strategier för funktioner
som sviktar eller inte fungerar tillräckligt. Det är också viktigt att tillsammans med
patienterna komma fram till om, och i så fall vilka, specifika stödinsatser behövs.
Aktiviteterna kan här också vara ett mål i sig såsom att erhålla direkta kunskaper om
exempelvis matlagning, hur delar av samhället fungerar etc. Ofta ges detta genom
gruppbehandling.
64
Även i öppenvården bör patienten erbjudas möjlighet att få behandling via aktivitet.
Aktiviteterna kan ha en karaktär av vardagsaktiviteter som ingår i patientens dagliga
livsföring och egna miljö eller vara en aktivitet av mer skapande/kreativ karaktär.
Som ovan beskrivits används aktiviteterna som ett medel för att arbeta med
individens inre problematik och är ofta ett komplement till annan behandling. Valet
av aktivitet görs tillsammans med patienten utifrån dennes problemformulering,
intresse och behov och kan till exempel vara olika hantverksaktiviteter, bildarbete,
matlagning och/eller social träning ute i samhället. Aktiviteterna blir ett sätt och en
hjälp för patienten att kommunicera sin livssituation, att öka sin självkännedom och
att stärka sitt självförtroende. Upptäckten av lusten och tillfredsställelsen av att ha
åstadkommit en produkt i en tillåtande och inspirerande atmosfär, ofta tillsammans
med andra, bringar ofta en känsla av bekräftelse, duglighet och hopp. En bild eller
annan skapad produkt blir också många gånger en utgångspunkt för ett vidare
samtal.
Aktiviteter används i behandling både individuellt och i grupp. Gruppen erbjuder
en ”prövningsarena” för patienten där det som sker och utförs i gruppen utgör ett
”lekområde”. Här ges möjlighet att relatera till andra i ett sammanhang som är litet,
känt och greppbart och är ett komplement till annan individuell behandling. Man
skiljer på öppna och slutna grupper. I den öppna gruppen ges möjligheten att prova
på att utföra aktiviteter tillsammans med andra. Gruppdeltagarna kan komma och gå
utan krav på närvaro eller prestation och inga överenskommelser görs angående
deltagande. Gruppledare, tid och plats för gruppen är dock alltid de samma och
förutsägbara.
I den slutna gruppen har en överenskommelse gjorts om att delta i gruppen och
deltagandet har föregåtts av ett individuellt samtal mellan patient och gruppledare
där individuellt syfte och mål satts. Gruppen har samma deltagande varje gång och
patienten deltar i möjligaste mån hela grupptillfället. Här finns möjligheter att arbeta
med relationerna mellan deltagarna och med gruppledarna. Relationerna byggs runt
aktiviteter som kan vara både individuella och gemensamma.
Aktiviteter är således ett medel i en läkande och terapeutiskt process. Behandlingen
befrämjar tillsammans med övriga behandlingsinsatser patientens återhämtning.
Steget vidare för patienten är inte sällan hjälp till kontakt med sammanhang utanför
specialistpsykiatrin som medverkar till upplevd ökad livskvalitet och ett meningsfullt
dagligt innehåll.
65
Psykopedagogiska behandlingsmetoder
Psykopedagogiska behandlingsinsatser är som mest användbara i de fall när
psykosen lätt återkommer och/eller när personer har kvarstående funktionshinder
med nedsatt livskvalitet och svårigheter i sociala relationer. Cirka hälften av
patienterna får en ny psykos trots medicinering. Forskning visar att med ett tillägg
av ”social skills training” kan det dagliga livet förbättras och klientens egen styrning
av sitt livsinnehåll öka.
Kännetecknande för psykopedagogiska metoder är att de har betydande informativa
inslag som syftar till att ge patienten själv och närstående kunskaper som är viktiga
för att kunna leva ett självständigt liv. Det handlar t.ex. om psykotiska tillstånd och
dess konsekvenser, både svårigheter i vardagliga funktioner, i relationer till andra
samt hur närstående påverkas. Utifrån denna kunskap och upplevda svårigheter
tränas sedan olika situationer för att hjälpa patienten och närstående att utveckla
fungerande förhållningssätt.
Behandlingen sker ofta i grupp men kan också genomföras individuellt. Metoder
som används är föreläsningar, systematiska samtal eller familjesamtal med fokus på
teman som är aktuella. Man använder sig av konkreta hjälpmedel, hemuppgifter och
manualer. För att fungera som bäst bör informationen gå hand i hand med
möjligheter att reflektera över egna upplevelser och byta erfarenheter med andra i
liknande situation. Det finns strategier/manualer för att träna på t.ex. att
kommunicera, lösa problem och hantera stress.
Ett Självständigt Liv (ESL) är en metod som är inriktad på att hjälpa patienter att
hantera vardagslivet. Man diskuterar egna erfarenheter, svårigheter och möjligheter i
vardagliga situationer utifrån ett material som tar upp olika områden av vardagslivet.
Egna och andras erfarenheter sammansmälts med ny kunskap med hjälp av
övningar. Patienten väljer de lösningar som passar bäst och integrerar dessa i sitt
dagliga liv genom hemuppgifter. ESL har också visat sig stärka annan behandling.
Metoden är därför ett bra komplement till andra insatser, till exempel medicinering
och individualterapi. Även åtgärder som syftar till social aktivering och ökad daglig
funktion bör kombineras med ESL. Inget i materialet stör eller hindrar andra
behandlingsinriktningar. I studiematerialet Steg för Steg är ESL anpassat efter
svenska förhållanden. Handbok och manual kan laddas ner på
http://home.swipnet.se/skills
Mot bakgrund av kunskapen om att det emotionella känsloklimatet i familjer, såsom
att benägenhet till kritik eller överdrivet engagemang ökar risken för ny psykos
(uttryckt i grad av Expressed Emotion) är psykopedagogiska metoder användbara i
familjearbete, t.ex. för att minska de känslomässiga laddningarna genom information
och erfarenhetsutbyte, kommunikation och problemlösning.
66