Psykossektionen Psykiatri Östra Sahlgrenska Universitetssjukhuset Förord Psykossektionens Riktlinjer har tagits fram i en arbetsprocess med bred förankring inom sektionen där olika medarbetares och professioners kompetens- och erfarenhetsområden tagits tillvara. Dels genom deltagande i olika arbetsgrupper, vars arbete utgör grunden för detta dokument, dels genom möjligheten att lämna synpunkter på arbetsmaterial under processens gång. Därutöver har regelbundna avstämningar skett med våra närmast berörda brukarorganisationer, vilkas synpunkter och medverkan har varit en stor tillgång för oss. Riktlinjearbetet har samordnats och bearbetats av en mindre grupp ur sektionsrådet som kontinuerligt stämt av arbetet och olika delfrågor med arbetsgrupper, yrkesföreträdare, sektionschef och sektionsråd. Till alla som på olika sätt bidragit till Psykossektionens Riktlinjer – ett stort tack för omfattande arbetsinsatser och ett teamarbete präglat av kunskap, uthållighet och engagemang! Riktlinjernas syfte Att ge en bild av sektionens uppdrag – arbete, synsätt och viljeinriktning Att ge gemensamma utgångspunkter/ramar i det konkreta arbetet med sektionens målgrupp. Att utgöra underlag för utarbetande av rutiner och struktur för respektive team och vårdkedja. Att ge stöd och inspiration i sektionens och enheternas fortsatta verksamhetsutveckling. Att arbetsprocessen i sig synliggör var vi står och vad vi behöver arbeta vidare med. Ovanstående utgör inledning på det uppdrag som gavs i september 2004, ett syfte som fortsatt gäller. Det betyder att våra riktlinjer ska ses som ett ”levande” dokument som aldrig når till ett slutresultat. Vårt uppdrag och ansvar är att ständigt värdera, följa upp och utveckla vårt arbete och våra insatser. Ett samspel mellan vad vi är, vad vi bör och vad vi gör. Maj 2006 Karin Hallén sektionschef och uppdragsgivare Innehållsförteckning Sid nr Förord Inledning 1 Psykotiska tillstånd och processer 1 Orsaker, förlopp och behandling 2 Målgrupp 3 Hur får man hjälp 3 Var får man hjälp 3 Behandlingsprinciper och Behandlingsstruktur 4 Behandlingsprinciper 4 Behandlingsstruktur 6 Behandling av psykotiska tillstånd 7 Mål 7 Patient som är psykotisk för första gången 7 Tidigare vårdad patient 8 Om vården av ny patient fortsättningsvis bedrivs inom öppenvård 8 Om vården bedrivs på vårdavdelning (nya och tidigare vårdade patienter) 9 När psykosen börjar klinga av (sluten- och öppenvård) 12 När patienten inte vill ha kontakt 13 Fortsatt behandling och rehabilitering 13 Behandling och rehabilitering 14 Behandlingsprocess och behandlingsplan 14 Ansvarsområden och samverkan 16 Behandlingsinsatser 16 Rehabilitering 18 Vård på rehabiliteringsavdelning 19 Självmord 19 Fysisk hälsa 19 Bilagor Bilagor av typen formulär eller "checklistor" är kursiverade Sid nr Den psykotiska krisen - faser 20 Organisationskiss 22 Familj- och Nätverksarbete 23 Familj- och Närverkskarta 29 Handlingsplan och tidiga varningstecken 30 Utredning och diagnostik 32 Läkemedelsbehandling 37 Patientens rättigheter samt tvångsvård 40 Psykiatrisk omvårdnad 47 Psykologisk behandling och förståelse 49 Patienter som har minderåriga barn 55 Barnformulär (när föräldrar vårdas i sluten vård) 59 Checklista för patienter med barn - slutenvård 60 Checklista för patienter med barn - öppenvård 61 Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder 62 Psykopedagogiska behandlingsmetoder 66 Inledning Syftet med riktlinjerna är att ge inriktning och ramar för vården av de personer som tillhör psykossektionens målgrupp. Meningen är också att ge patienter, anhöriga och andra vårdgivare en uppfattning om de behandlingsinsatser som erbjuds. I arbetet med riktlinjerna har vi utgått från aktuell kunskap om effektiva behandlingsmetoder, brukarerfarenheter samt verksamhetens egna erfarenheter av psykosvård. Riktlinjerna bygger på en människosyn som innebär att: - Människor är lika i sina grundläggande känslor och behov - Varje människa har möjlighet att utvecklas - Patientens egen medverkan är av avgörande betydelse för att behandlingen skall vara till bestående hjälp Psykotiska tillstånd och processer Psykosen innebär att verklighetsuppfattningen förändras. Personen bryter med den gemensamma tolkningen av verkligheten som skapas och upprätthålls i kommunikation mellan människor. Han eller hon tolkar inte längre sig själv och omvärlden på samma sätt som andra vilket leder till ett brott i kommunikationsgemenskapen med andra människor och ett starkt utanförskap. Det psykotiska beteendet och språket kan dock uttrycka någonting specifikt och meningsfullt för personen själv och på sitt sätt ge uttryck för klara och logiska sammanhang. Psykotiska symtom kan delas in i positiva symtom och hallucinationer, tankestörningar, vanföreställningar och negativa symtom t ex apati, isolering och koncentrationssvårigheter. Psykotiska symtom kan komma plötsligt eller smygande. Personen själv kan uppleva en tilltagande olustkänsla, overklighetskänslor, oro, rädsla, sömnsvårigheter, en känsla av att omvärlden ter sig fientlig eller att kroppen och hjärnan känns annorlunda. Personer i omgivningen kan märka förändringar i beteende och personlighet hos patienten med tillbakadragenhet, oro, bisarra uttalanden, irritation, aggressivitet, sömnlöshet m.m. Det är vanligt att den som drabbas har svårt att värdera att han/hon genomlider ett psykotiskt tillstånd och även att kommunicera detta till andra. En del personer får även kognitiva störningar och behöver till följd av dessa ofta ett långvarigt stöd och rehabilitering. 1 Orsaker, förlopp och behandling Orsaker till psykostillstånd och psykossjukdomar är inte helt klarlagda och det är sannolikt flera faktorer som samverkar. Ett vanligt sätt att förklara att människor drabbas av en psykos är den så kallade stress-sårbarhetsmodellen. Den beskriver olika personers känslighet att utveckla psykotiska symtom vid fysiska eller psykiska påfrestningar. Sådana sårbarhetsfaktorer kan vara både genetiska och miljömässiga (Zubin och Spring 1997)1. Det finns också skyddsfaktorer som man vet kan minska sårbarheten och även förbättra prognosen vid en psykos. Exempel på sådana är ett fungerande socialt nätverk, meningsfull sysselsättning och att ha en känsla av mening och sammanhang i tillvaron. Förklaringsmodellen utgår från att samspelet mellan en persons individuella känslighet och de fysiska och psykiska påfrestningar personen möter i livet har avgörande betydelse för om han eller hon utvecklar en psykos eller ej. Vid nydebuterade psykotiska symtom är det svårt att avgöra det fortsatta förloppet. Skall patienten återhämta sig helt och återfå full funktion eller är det första psykostillståndet första uttrycket för schizofreni eller liknande psykossjukdom med risk för återkommande psykotiska symtom och kognitiva funktionsnedsättningar? I det geografiska område psykiatri Östra betjänar kan man förvänta sig att cirka 50 personer/år utvecklar en psykos (20 pers/100 000 inv.). En mindre del av alla förstagångssökande med psykos utvecklar så småningom schizofreni. 0,8 % av befolkningen får den diagnosen under sin livstid. Av de personer som får diagnosen schizofreni beräknas cirka 25 % bli helt återställda. Mycket talar för att det första omhändertagandet under alla omständigheter har stor betydelse för det fortsatta förloppet. En snabb och omfattande insats kan minska tiden för psykostillståndet, skapa ett bättre behandlingssamarbete med patient och anhöriga och sannolikt även minska risken för nya psykosutbrott. I de flesta fall avklingar det första psykostillståndet efter en tid. Ett psykostillstånd kan delas in i olika faser. (Den psykotiska krisen – faser, sid. 20) Behandlingsinsatserna utformas individuellt och utifrån vilken fas patienten befinner sig i. Personer med komplexa och långvariga psykiska störningar får bäst förutsättningar till återhämtning genom en sammanhållen behandling. Behandlingen kan bestå av medicinering, psykologisk och psykosocial behandling tillsammans med socialt stöd och omvårdnad och ges av mångprofessionella team med en hög grad av personkontinuitet. 1 Zubin, J och Spring, B (1997) Vulnerability: A new view of Schizophrenia Journal of Abnormal Psychology 86 103-26 2 Målgrupp Psykossektionen tar emot vuxna från 18 års ålder som har psykotiska symtom. I vissa fall kan ungdomar, i samarbete med Barn- och Ungdomspsykiatrin tas emot från 16 års ålder. Undantagna är personer som har en allmänpsykiatrisk diagnos (t.ex. mani) där psykotiska symtom är en del av sjukdomsbilden. De behandlas inom den allmänpsykiatriska sektionen. Patienter som får psykotiska symtom som följd av pågående alkohol- eller narkotikamissbruk behandlas inom Beroendekliniken. När patienten har en dubbelproblematik med både psykos och missbruk behövs ofta ett samarbete mellan Beroendekliniken och Psykossektionen för att avgöra var patienten får den mest lämpliga behandlingen. Hur får man hjälp Vid psykotiska symtom är det alltid viktigt att personer får snabb hjälp. Man kan beställa tid på en öppenvårdsmottagning med eller utan remiss. Öppenvården skall ge akuttider för såväl nya som kända patienter vid begynnande eller misstänkta psykotiska symtom. Om personen är negativ till kontakt med sjukvården och anhöriga eller andra är oroliga kan öppenvårdsmottagningen kontaktas för att diskutera möjligheterna till kontakt och bedömning. Om situationen är akut kan man söka på psykiatrisk akutmottagning. Var får man hjälp Psykosvården inom Psykiatri Östra innefattar specialistpsykiatri på följande enheter: Psykos Öppenvård Hisingen (PH); öppenvårdsmottagning för stadsdelarna Backa, Biskopsgården, Kärra-Rödbo, Lundby, Torslanda samt Tuve-Säve. Psykosvård Öster (PVÖ); en integrerad öppen- och slutenvårdsenhet (SLÖP) med 6 vårdplatser för stadsdelarna Örgryte och Härlanda. Psykosvård Nordost (PNO); en integrerad öppen- och slutenvårdsenhet (SLÖP) med 6 vårdplatser för stadsdelarna Bergsjön, Gunnared, Kortedala och Lärjedalen. Därutöver finns 42 vårdplatser fördelade på två akutvårdsavdelningar och en rehabiliteringsavdelning med vardera 14 vårdplatser, samtliga lokaliserade på Östra sjukhuset. Vår akutmottagning finns i anslutning till vårdplatserna. (Organisationsskiss, sid. 22) Antalet invånare i stadsdelarna uppgår till 265 000. Området i stort kännetecknas av många faktorer som man vet har samband med psykisk ohälsa; andelen låginkomsttagare är högre än i övriga Göteborg, färre förvärvsarbetar och fler är ensamboende. Befolkningen är mångkulturell – två till tre gånger så många utrikes födda som i regionen för övrigt. Över 100 olika nationaliteter bor i området. Prevalensen för schizofreni i området (hur många i en befolkning som samtidigt har en sjukdom) beräknas ligga på 0,5 % vilket innebär drygt 1 300 personer. Cirka 1 200 personer har idag pågående kontakt med någon av Psykossektionens enheter. 3 Behandlingsprinciper och Behandlingsstruktur Vår målsättning är att i behandlingsarbetet ta tillvara det personliga mötet och bygga en arbetsallians som utgår från patientens egen problemformulering. Behandlingsprinciper • Psykologisk förståelse och terapeutiskt förhållningssätt Psykosen innebär att kontinuiteten och sammanhanget i personens inre värld har brutit samman. Det innebär att han eller hon inte längre har samma uppfattning om verkligheten eller sätt att kommunicera som andra människor vilket leder till ett psykologiskt utanförskap. Därför är det särskilt viktigt att sträva efter att se människan bakom de psykotiska symtomen och att försöka förstå hur symtomen är kopplade till erfarenheter, hur patienten ser på dem och vilka konsekvenser de får i relationerna med andra. Det innebär att vara lyhörd för patientens inre och yttre situation för att försöka förstå reaktioner som kan verka obegripliga. Den psykologiska förståelsen uttrycks i ett terapeutiskt förhållningssätt. Det innebär en accepterande och respekterande hållning gentemot patienten där vi som personal är så närvarande och receptiva som möjligt för det som patienten förmedlar såväl verbalt som på ett icke-verbalt plan. Denna ambition skall genomsyra all behandling och kontakter med patienter. Utbildning, handledning och diskussion i teamet är olika sätt att hålla detta aktuellt. • Relationens betydelse Mänsklig kontakt möjliggör personlig utveckling. För att en relation skall komma till stånd behöver patienten få erfara ett stort mått av respekt och varmt accepterande. Det är vår uppgift att erbjuda, finna och ta vara på den dialog som utgör grunden för vårt arbete. • Medbestämmande Att ha kontroll och bestämmanderätt över sin livssituation är en helt avgörande faktor för hur man mår psykiskt. Maktlöshet däremot är förnedrande och nedbrytande. Utan makt att bestämma över sitt eget liv kan man aldrig bygga upp en social identitet. (RSMH)1. Patienten skall i största möjliga utsträckning delta i alla beslut som rör honom själv. Denna rätt till information och medbestämmande är lagstadgad i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL § 2) och ska beaktas i all behandling. Grundprinciperna i HSL ska tillämpas så långt det är möjligt, även när patienten vårdas under LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård). Tvångsåtgärder är undantagssituationer. 1 Ur remissvar på förslaget till Nationella riktlinjer vid behandling av patienter med psykos, speciellt schizofreni 2003 4 • Kontinuitet Oavsett om patienten vårdas i sluten eller öppenvård skall vi sträva efter att patienten erfar kontinuitet i behandlingsrelationer och insatser. • Snabbt omhändertagande En person som har begynnande psykotiska symtom skall omedelbart erbjudas behandlingskontakt. Detta gäller både nya och tidigare kända patienter. • Krisperspektiv Alla psykostillstånd innebär en kris för den som drabbas och dennes närstående. Krisomhändertagande skall ingå i all behandling liksom krisbearbetning för både patienten och hans/hennes närstående efter psykosepisoden. • Familj- och nätverksinriktning Patientens närstående skall involveras i behandlingen såvida inte starka skäl talar emot det. De kan genom sin medverkan bidra till att öka förståelsen och vara ett stöd för patienten och själva behöva stöd och hjälp. • Behandling med läkemedel skall ske med lägsta effektiva läkemedelsdos. • Helhetssyn och socialpsykiatriskt arbetssätt Helhetssyn innebär att olika aspekter i patientens tillvaro har betydelse och ska beaktas i behandlingen. Exempel på sådana områden är personlig autonomi, fysisk hälsa, arbetsförmåga, social gemenskap, ekonomi och boende. Behandling och rehabilitering skall ske så nära patientens vardagsliv och sociala sammanhang som är möjligt och lämpligt. • Hopp och sammanhang Att förmedla hopp, återskapa patientens tro på framtiden och sig själv och ge vardagen sammanhang och mening är en av de viktigaste uppgifterna i all behandling. • Insikt Att hjälpa patienten att bearbeta den psykotiska perioden och konsekvenserna av den, att se vilka faktorer i hennes livssituation som kan ha betydelse för hennes psykiska hälsa och att det kan finnas risk för en ny psykos är centralt i behandlingen. En sådan förståelse främjar delaktighet och samarbete och är en förutsättning för att patienten kan ta ansvar för sin behandling. 5 Patienter som får återkommande psykosepisoder behöver hjälp att förstå sin känslighet och också kunskap om riskfaktorer och tidigare varningstecken för återfall. De patienter som har varaktiga funktionshinder ska utifrån en utredning få hjälp med att få en realistisk bild av såväl sin förmåga som sina svårigheter. Behandlingsstruktur Vårdarbetet skall organiseras så att det utgör ett stöd för vårdinnehållet • Utifrån patientens behov görs en bedömning av om en eller två kontaktpersoner (KP)/behandlare utses på enheten. Två personer ökar tillgängligheten och minskar sårbarheten vid personalfrånvaro och eventuell schemagång. KP/behandlare och ansvarig läkare bildar tillsammans med patienten kärnan i en behandlingsgrupp. Till gruppen knyts även andra som är viktiga för patientens behandling i den aktuella situationen, såväl personer i patientens privata som professionella nätverk. Personerna deltar så länge det finns behov eller önskemål om det från patientens sida. Denna behandlingsgrupp är central i behandlingen och skall utgöra en resurs för patienten men ersätter inte andra behandlingsinsatser. Det är framför allt i gruppen som behandlingsinsatser initieras, planeras och följs upp. Då personal ses ut skall hänsyn tas till patientens behov av specifik kompetens och kontinuitet. Endast personal med adekvat yrkesutbildning kan fungera som kontaktperson/behandlare. • En av behandlarna/kontaktpersonerna har ett särskilt ansvar för att planera och samordna behandlingsinsatserna och för att det som beslutas genomförs och följs upp. Samordningsansvaret gäller både mellan öppen och sluten vård och i förhållande till t.ex. socialtjänst och andra vårdgivare. • De besvär och svårigheter patienten upplever skall tillsammans med den yrkesmässiga bedömningen utgöra grunden för de psykiatriska insatserna. De ska dokumenteras i en plan som görs tillsammans med patienten och med andra som kan vara till hjälp t.ex. närstående. Av planen skall framgå vem som ansvarar för olika insatser samt när och hur den skall följas upp. Vilka som deltar kan variera utifrån patientens behov och önskemål i olika skeden. Vid slutenvård benämns planen vårdplan och fokuserar främst på mål och behandlingsinsatser under vårdtiden. I öppen vård benämns den behandlingsplan och har i allmänhet ett längre tidsperspektiv. 6 • Behandlingsgrupperna har sin bas i teamets samlade kompetens. Utifrån patienternas behov skall olika yrkesgruppers specifika kunskaper tas till vara i alla skeden av vårdprocessen. Det är KP/behandlare som på teamkonferens redogör för den aktuella situationen och eventuella frågeställningar utifrån den. Övriga i teamet bidrar utifrån sin specifika kompetens och kännedom om patienten. Teamet är den arbetsform som bäst tar tillvara den samlade kompetensen hos en grupp av olika yrkesutövare med en komplex, gemensam uppgift. De yrkesgrupper som ingår i ett fullständigt psykiatriskt team är arbetsterapeut, kurator, läkare, psykolog, sekreterare, sjukgymnast, sjuksköterska och skötare. Behandling av psykotiska tillstånd Mål Ett psykostillstånd innebär en kris för alla berörda och det är behandlarnas uppgift att skapa lugn, trygghet och ge hopp. Målet med behandlingen är att patienten skall komma ur sitt psykotiska tillstånd och därefter få hjälp med bearbetning av psykosupplevelsen och händelser i anslutning till den. Övergripande behandlingsmål är också att patientens psykiska välbefinnande och livskvalitet skall öka. Hur hjälpen utformas skiljer sig för en patient som är psykotisk för första gången och en tidigare vårdad patient. Patient som är psykotisk för första gången Patienten tas emot så snart som möjligt tillsammans med de närstående han/hon önskar ha med. I första hand skall patient eller anhöriga/närstående som hör av sig eller kommer med remiss hänvisas till öppenvården som skall kunna ta emot senast nästa vardag på mottagningen eller om patienten föredrar det, vid hembesök eller annan plats som patienten väljer. I mycket brådskande fall eller när patienten söker direkt på akutmottagningen görs en läkarbedömning där. Det bedöms om slutenvård är nödvändig, se nedan, och inläggning görs i så fall på en vårdplats inom Psykossektionen. I annat fall planeras snabb uppföljning inom öppenvården. Öppenvården kontaktas eller informeras och nytt samtal skall ske senast nästa vardag. Om det finns flera för patienten viktiga närstående bör också dessa delta. Det är remitterandes ansvar att informera patient och mottagning och mottagningens ansvar att ha rutiner för snabbt mottagande. Om möjligt avvaktar man insättning av antipsykotisk medicinering för ställningstagande av behandlande läkare inom sluten respektive öppenvård. 7 Vid första besöket i öppenvården träffar två personer från mottagningen patienten tillsammans med närstående som patienten vill ha med. Besöket kan efter överenskommelse ske i hemmet eller på mottagningen. För att erbjuda en god kontinuitet bör de personer som börjar träffa patienten ha möjlighet att fortsätta kontakten. Inför besöket tas ställning till ansvarig läkares medverkan och tillgänglighet då det kan finnas behov av bedömningar som är nödvändiga för att inte fördröja det fortsatta arbetet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23) En lugn och trygg atmosfär underlättar bedömningen. Patienten ges tillräcklig tid att berätta sin version av det inträffade. Det är särskilt viktigt att efterhöra patientens problemformulering. Anhörigas och närståendes beskrivning av beteende, förlopp m.m. kan också ge viktig information. I första hand bedöms om patienten är psykotisk och tillhör målgruppen. Patienten skall delges bedömning av sitt psykiska tillstånd. I andra hand bedöms om sluten eller öppenvård är mest lämpligt. Avgörande faktorer för bedömning av vårdform är risken för att patienten eller annan person kan komma till skada och familjen/nätverkets möjlighet att skydda patienten och hantera situationen. Även denna bedömning skall redogöras för att möjliggöra samförstånd och gemensam planering. Tvångsvård skall endast övervägas om alla andra möjligheter är uttömda. Vid inläggning på vårdavdelning bör en person från öppenvården följa med till akutmottagningen. Tidigare vårdad patient Vid tecken på återkommande eller förvärrade psykotiska symtom skall även här ett möte och bedömning ske snarast. I regel finns det en etablerad kontakt med psykiatrin. Planering bör ske med patient, behandlare och eventuellt andra vårdkontakter och närstående. Tillsammans planerar man hur behandling och stöd skall utformas för att om möjligt undvika eller mildra ett nytt psykostillstånd. Det kan handla om att identifiera och åtgärda stressfaktorer, tätare stöd/samtalskontakt, ändrad medicinering, bättre stöd i boendet eller inläggning på integrerad enhet eller vårdavdelning. Det är en stor fördel om man i den tidigare behandlingen har förberett sig på att en försämring kan ske. En upprättad handlingsplan kan ge riktlinjer för hur patienten vill bli hjälpt vid en ny psykos och kunskap om tidiga varningstecken ökar möjligheterna att komma in med hjälp tidigt. (Handlingsplan och tidiga varningstecken, sid. 30) Om vården av ny patient fortsättningsvis bedrivs inom öppenvården Två behandlare, i största möjliga utsträckning samma personer som träffade patienten vid första kontakten, påbörjar en tät samtalskontakt med patient och familj. I början kan det vara nödvändigt att ses flera gånger i veckan eller dagligen. Man träffas i hemmet eller på mottagningen. Omvårdnad och krisstöd till patient och anhöriga, är centralt i början av kontakten. 8 Samtidigt påbörjas en kartläggning av patientens situation och historia som utgör en grund för anamnes och utredning. I ett kaotiskt skede kan den information man får från patienten vara fragmentarisk men ändå värdefull. Kartläggningen har också en viktig terapeutisk funktion för att återskapa mening och sammanhang för patienten och anhöriga. Övriga utredningsmoment (Utredning och diagnostik, sid. 32) skall genomföras när så är möjligt. Somatisk undersökning och utredning skall prioriteras. Insättning av antipsykotisk medicinering kan i regel anstå en tid utifrån bedömningen av förlopp och symtomens allvar, d.v.s. man kan vänta med medicinering om symtomen inte är för svåra och avtar i samband med den givna insatsen. Om symtomen ter sig oförändrade skall medicinering övervägas (Läkemedelsbehandling, sid. 37) Behandlande läkare bildar tillsammans med behandlarna en behandlingsgrupp och hålls informerad om förloppet, deltar vid behov i samtal och ansvarar för utredning, diagnos, medicinering och sjukskrivning. Om vården bedrivs på vårdavdelning (nya och tidigare vårdade patienter) En vårdavdelning kan ge en högre grad av omhändertagande och skydd över dygnets alla timmar. Miljön bör vara välkomnande och lätt att orientera sig i, i såväl tid som rum. Ett lugnt och vänligt klimat underlättar behandlingens målsättning att få patienten att lämna sin psykotiska verklighet. Bemötandet bör vara stödjande och verklighetsorienterande. Information skall ges om rutiner och regler på avdelningen samt om planerade samtal och undersökningar. Patienten skall också informeras om sina rättigheter. Informationen skall vara tydlig och anpassas till patientens aktuella förmåga att ta emot den, t.ex. på grund av psykostillståndet eller språksvårigheter. Såväl muntlig som skriftlig information är oftast nödvändig. (Patientens rättigheter samt tvångsvård, sid. 40) Två Kontaktpersoner (KP) utses, varav en bör vara sjuksköterska. Tillsammans med Patientansvarig läkare (PAL) bildar dessa patientens behandlingsgrupp. Om patienten vårdats tidigare bör i första hand samma KP som vid tidigare vårdtillfällen utses. Om möjligt deltar KP i läkarsamtal på akutmottagningen och följer patienten till avdelningen. KP ansvarar för att patientens fysiska och psykiska behov tillgodoses och att nödvändig information ges och uppfattas av patienten. KP skall tillsammans med avdelningens läkare eller jourläkare inom 24 timmar ha ett inkomstsamtal med patienten och eventuella närstående. I dagliga stödjande samtal följer KP patientens tillstånd. KP dokumenterar enligt gällande riktlinjer. KP kontaktar så snart som möjligt öppenvårdens behandlare för informationsutbyte och planering av samarbete, inte minst hur samtal med patient och familj skall samordnas. KP deltar i teammöten, planeringsmöten och läkarsamtal. 9 Närståendes närvaro har i regel en lugnande och verklighetsförankrande effekt på patienten. Om patienten inte tidigare varit psykotisk kan de vara osäkra inför besöken och behöva stöd och råd av personal. Det är därför lämpligt att en kontaktperson i början är med. Familjesamtal ger en fördjupad förståelse som är viktig för såväl behandling som utredning och bör erbjudas regelbundet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23) Så snart det är möjligt skall en vårdplan göras som fokuserar på behandlingsinsatser under vårdtiden. Om patienten redan har en behandlingsplan från öppenvården skall den beaktas eftersom den ger en bild av den långsiktiga inriktningen. Ansträngningar skall göras för att patienten skall medverka i så stor utsträckning som möjligt. Detsamma gäller för närstående som är viktiga för patienten. Vårdplanen skall som minst innehålla: - problemformulering och behov ur ett helhetsperspektiv (psykologiska, medicinska, omvårdnadsmässiga och sociala behov) mål med slutenvården delmål (mål på kort sikt) hur målen skall nås och vem som skall göra vad (behandlingsinsatser, åtgärder och ansvarig person) insatser/åtgärder från t.ex. öppenvård och socialtjänst samt former för samverkan, när och hur planen skall följas upp Läkaren ansvarar för att planen görs och deltar tillsammans med KP. Planen skall ligga till grund för patientens fortsatta behandling inom sluten vård och den revideras kontinuerligt. Läkarsamtal sker regelbundet. Patientansvarig läkare har ett övergripande ansvar för behandlingen under vårdtiden och ansvarar för utredning, diagnos och medicinering. Avdelningens team består av olika personalkategorier; läkare, sjuksköterskor, skötare, psykolog, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Dess funktion är att fungera som en resurs för behandlingsgruppen. KP redogör för patientens situation på teamkonferens och tar upp aktuella frågeställningar. Övriga yrkesgrupper följer patienten genom teamet och ansvarar för att yrkesspecifik kompetens beaktas i bedömning, behandling, planering, utredning och deltar vid behov i behandling och utredning. En utredning inleds under vårdtiden på avdelningen. Somatisk/psykiatrisk status och anamnes liksom remisser för provtagning och undersökningar görs av läkare. Sjuksköterska ansvarar för omvårdnadsutredning. Ofta behövs även en akut social utredning av kurator. Om patienten tidigare är utredd bedöms om kompletterande utredning behövs. (Utredning och diagnostik, sid. 32) 10 Ställningstagande till antipsykotisk medicinering för en ny patient sker efter en tids observation som kan vara mellan ett par dagar upp till cirka två veckor. I första hand bör man bedöma om tillståndet klingar av med hjälp av övrig behandling och omvårdnad. För patienter som medicinerat tidigare kan medicininsättning eller medicinjustering ofta göras direkt. Vid akuta insjuknanden kan patienten inkomma i ett tillstånd med stark ångest, paranoia och stark affekt. Det kan då vara nödvändigt att bryta tillståndet med medicinering. Akuta affektutbrott och eventuell aggressivitet kan förebyggas med insatser i miljö och bemötande. Skulle en sådan situation ändå uppstå skall personalen ha kunskap i att lugna ner situationen genom att prata och lyssna på patienten. Om detta misslyckas skall personalen vara tränad i att fysiskt ta hand om patienten på ett säkert sätt så att patient eller personal inte kommer till skada. Om medicinering bedöms nödvändig skall patienten i första hand erbjudas peroral medicinering. Om patienten vägrar medicinering och situationen inte går att lösa på något annat sätt övervägs tvångsmedicinering med intramuskulär injektion i de fall då patienten vårdas med stöd av tvångslag. Så snart patientens tillstånd tillåter skall samtal erbjudas där man går igenom det inträffade och ger en förklaring till beslutet om behandlingen. (Patientens rättigheter samt tvångsvård, sid. 40) Vid inläggning av patient skall alltid samarbete med öppenvården påbörjas så snart som möjligt. När patienten är känd på öppenvården skickar behandlare där Information om inlagd patient till slutenvården så snart de får kännedom om att patienten vårdas på vårdavdelning. Öppenvårdens behandlare samarbetar med KP på avdelningen, deltar i vårdplaneringsmöten och håller kontakt med patienten. Öppenvårdens läkare och behandlare deltar också i avdelningens teamkonferens en gång per vecka. Utskrivning planeras i samråd med öppenvården när patienten inte längre är i behov av heldygnsvård. Från avdelningen skickas kopia på omvårdnadsepikris och epikris till öppenvården. Om patienten bedöms behöva insatser från socialtjänsten på grund av funktionshinder initieras samordnad vårdplanering genom inskrivningsmeddelande och kallelse till en sådan. Dessa skickas till berörd stadsdelsförvaltning. I de fall patienten har kontakt med boendestöd eller har annan kontaktperson inom socialtjänsten bör dessa inbjudas till vårdplanering. Vid heldygnsvård på integrerad sluten- öppenvårdsenhet gäller i princip samma riktlinjer. Kontaktperson (behandlare) och Patientansvarig läkare (PAL) är här samma person oavsett vårdform. Ställningstagande till om vård ska ske på vårdavdelning eller inom den integrerade enheten görs utifrån såväl patientens vårdbehov som verksamhetens förutsättningar i miljö och bemanning. 11 När psykosen börjar klinga av (sluten- och öppenvård) När patienten börjar återfå sin normala verklighetsuppfattning fokuseras behandlingen på samtal om psykosepisoden och eventuella andra händelser i anslutning till psykosen. Vårderfarenheter som upplevts negativa och kanske kränkande riskerar annars att ge kvarstående besvär. T.ex. kan traumatiska upplevelser i samband med insjuknande och omhändertagande leda till ett posttraumatiskt stressyndrom. Olika svårigheter som funnits före psykosepisoden kan nu bli uppenbara. Det kan ha funnits en pågående eller tilltagande känsla av att något inte stämmer eller att man upprätthållit sin tillvaro på ett konstgjort sätt som blivit alltmer ohållbart och utmynnat i ett psykosutbrott. Livsomständigheterna i sig kan också ha varit svåra att uthärda såväl i nutid som tidigare. Det är därför mycket viktigt att patientens egen berättelse och upplevelser uppmärksammas. Psykologiska, neuropsykologiska och sociala faktorer skall beaktas och undersökas tillsammans med patienten och vid behov utredas och behandlas. Den efterföljande bearbetningen och förståelsen är viktig för att kunna gå vidare i livet och utgör också grunden för att kunna hantera liknande situationer på ett mer konstruktivt sätt i framtiden. För de patienter som har en förhöjd risk att åter bli psykotiska är det i detta skede som man är mest mottaglig att ta till sig en realistisk bild av sin speciella känslighet och hur man själv kan ta ansvar för den i framtiden. Bearbetningen i denna fas har krisbearbetande och pedagogisk karaktär. Många patienter har också behov av fortsatt psykoterapeutisk uppföljning. Inte sällan utvecklas depressiva symtom och ibland ångest när psykosen börjar avta. Att reagera med depression efter psykosen kan vara ett tecken på normaliserad verklighetsuppfattning men kan också innebära självmordsrisk för några patienter. Förutom stöd och övrig behandling kan det ibland bli aktuellt med medicinering av det depressiva tillståndet. Förutom samtal är det också viktigt att stödja/erbjuda aktivitet i denna fas. Dagliga rutiner och aktiviteter är en del av ett normalt liv och bör återupptas i den takt patientens tillstånd tillåter. Patientens förmåga att göra detta ger ett bra underlag för bedömning av patientens återhämtning. När psykosen avklingat ser man ofta svårigheter med kognitiva nedsättningar, t.ex. koncentrationssvårigheter. Dessa kan avta och upphöra inom veckor till månader. Vanligtvis är arbetsförmågan nedsatt efter ett psykostillstånd och det finns risk för att återhämtning fördröjs om man återgår för snabbt i arbete eller studier. 12 Vid ett första psykosinsjuknande är det svårt att förutse det fortsatta förloppet. En mindre andel av alla förstagångsinsjuknade med psykos utvecklar så småningom schizofreni. Om patienten återhämtar sig helt bör eventuell medicinering fortsätta i cirka 6 – 12 månader och uppföljning i 1 – 2 år efter symtomfrihet. Vid kvarstående eller återkommande symtom eller funktionsnedsättning fortsätter utredning och behandling enligt avsnittet ”Fortsatt behandling och rehabilitering” När patienter inte vill ha kontakt Ett psykostillstånd kan utvecklas gradvis och utan större dramatik under flera månader eller år. När tillståndet uppmärksammas av anhöriga eller andra är det inte ovanligt att patienten uppfattar kontaktförsök från psykiatrin som skrämmande och hotfulla. Patienter som tidigare vårdats för psykostillstånd kan dessutom ha negativa och kränkande upplevelser av kontakten med psykiatrin eller myndigheter vilket ytterligare ökar patientens ovilja att ta emot hjälp. Behandlarnas uppgift blir då att försöka motivera till kontakt och bygga upp en relation som möjliggör behandlingsinsatser. Kontakt med närstående kan vara nödvändig men hanteras omsorgsfullt utifrån patientens integritet och sekretessbestämmelser. Uppgiften kan vara svår och kräva lyhördhet och tålamod. Att utgå från patientens upplevda besvär kan liksom konkreta hjälpinsatser vara olika sätt att bygga upp en relation. Att för tidigt konfrontera patienten med diagnos eller försöka övertyga om medicinering kan riskera hela samarbetet. Om kontaktförsök misslyckas skall ställningstagande till tvångsvård göras. Ibland återstår inget annat än att avvakta och följa utvecklingen genom någon anhörig eller annan som är orolig för patienten och ingripa vid försämring eller om förutsättningarna till kontakt förändras. För tidigare vårdade patienter ger en handlingsplan som gjorts i stabilt skede, vägledning i hur patienten önskar att personal och närstående skall hantera en situation med förnyade psykossymtom och då patienten drar sig undan kontakt. (Handlingsplan och tidiga varningstecken, sid. 30) Fortsatt behandling och rehabilitering Patienter som inte återhämtar sig helt efter ett första psykosgenombrott behöver fortsatt stöd, behandling och rehabilitering. I de fall det finns kvarstående symtom måste man misstänka en psykossjukdom såsom schizofreni eller liknande. Vid schizofreni finns också neuropsykologiska störningar kvar även då psykossymtomen har behandlats. Om funktionsutredning inte tidigare gjorts skall sådan göras av psykolog med neuropsykologisk kompetens, arbetsterapeut och sjukgymnast för att kartlägga aktuell funktionsnivå. 13 • Kvarvarande psykotiska symtom kan var mycket störande och hindrande för patienten och speciellt vanföreställningar omöjliggör vanligtvis en normal livsföring och är också ett hinder i fortsatt behandling och rehabilitering. Symtom är ibland uppenbara, men i stillsamma former kan de vara svåra att identifiera och kan visa sig genom att patienten stannar upp i återhämtningen eller går tillbaka t.ex. genom att isolera sig. Detta kan ha andra orsaker och behöver undersökas tillsammans med patienten. Om det bedöms vara orsakat av psykotiska symtom skall dock stora ansträngningar göras för att uppmärksamma patienten på hur dessa symtom påverkar vardagen och gemensamt bör lämpliga behandlingsinsatser övervägas. • Neuropsykologiska störningar är också vanliga i form av nedsättning i kognitiva och exekutiva funktioner. Det kan vara fortsatt stresskänslighet och överkänslighet för sinnesintryck, minnessvårigheter, bristande impulskontroll, svårigheter att ta initiativ, planera och se konsekvenser, bristande tidsuppfattning, koncentrationssvårigheter och svårigheter att generalisera och tänka abstrakt. För att patienten skall få adekvat hjälp är det viktigt att identifiera de här svårigheterna och att tillsammans med patienten klargöra på vilka sätt de utgör hinder i det dagliga livet. Alla som är involverade i patientens behandling, skall ha del av denna kunskap för att undvika att utsätta patienten för onödiga misslyckanden. Behandling och rehabilitering Med behandling avser man ofta de sammantagna behandlingsinsatserna till stöd för patienten och för att minska sjukdomssymtom. Med rehabilitering vill man förbättra funktionsförmågan och möjliggöra deltagande i samhället. Rehabilitering kan behöva starta tidigt och behandlingen kan ibland pågå under lång tid. Det är därför vanligt att dessa sker parallellt och ibland har insatserna både behandlande och rehabiliterande karaktär. Mål för behandling och rehabilitering är återhämtning med så god livskvalitet och autonomi som är möjligt. Behandlingsprocess och behandlingsplan Vid en psykossjukdom behöver patienter en individuellt anpassad och långvarig hjälp som innefattar både stödjande, behandlande och rehabiliterande insatser, ofta under många år och ibland hela livet. Perioder av försämring kräver ökade insatser. Stödbehovet ser olika ut och en del behöver stöd inom många områden. Många patienter lever mycket isolerat och är därför i hög grad beroende av kontakt och stöd av behandlingspersonal. 14 Den psykiatriska öppenvården ansvarar för det långsiktiga behandlingsarbetet och psykiatrisk rehabilitering. Behandlings- och rehabiliteringsinsatserna som ska ha en klart målinriktad terapeutisk karaktär kan utföras av olika personalgrupper. Behandlande och rehabiliterande insatser pågår ofta parallellt och vävs in i varandra och med andra stödinsatser. En samordnad rehabilitering med ett brett utbud av insatser är ofta lämpligast eftersom det handlar om komplexa problem. Arbetet utgår från den behandlingsgrupp med patient, behandlare och behandlande läkare som planerar, genomför och följer upp behandling och rehabilitering. Alltefter behov deltar andra för patienten viktiga personer och den sammantagna behandlingen förankras i ett team med en samlad yrkeskompetens. Arbetsuppgifterna kan vara regelbundna samtal med patient och närstående, att planera och följa upp insatser och behandlingar och att tillsammans med patient och närstående samverka med andra vårdgivare. För varje patient skall det finnas en behandlingsplan med fokus på patientens psykiska hälsa och livskvalitet. Den görs tillsammans med patienten som skall stödjas i att formulera sina egna mål. Hinder och resurser hos patienten och i omgivningen kartläggs. Behandlingsplanen kan beskriva olika slags insatser, stödjande, behandlande och rehabiliterande. Personer i nätverket som patienten tycker är viktiga och kan vara till hjälp skall delta. Behandlingsplanen skall som minst innehålla: - problemformulering styrkor/resurser och hinder (egna och i omgivningen) mål delmål (mål på kort sikt) hur målen skall nås och vem som skall göra vad (insatser/åtgärder samt ansvarig) när och hur planen skall följas upp Patienten behåller själv planen - kopia till övriga som medverkar när det är lämpligt Planen dokumenteras i journalen. Om slutenvård blir aktuell skall den långsiktiga planeringen göras känd så att den kan beaktas under vårdtiden. Vid slutenvård görs en särskild vårdplan. 15 Ansvarsområden och samverkan Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för personer med psykiska funktionshinder. För patienter i eget boende ansvarar de för insatser av omvårdnadskaraktär, stödsamtal, social träning och ADL-träning. Detta gäller boende, sysselsättning och fortsatt rehabilitering när utredning är slutförd och när behandlingen inte längre har en klart målinriktad terapeutisk karaktär. Det gäller ej patienter som har permission enligt LPT eller LRV. Det är vanligt att psykiatrin och socialtjänsten arbetar parallellt och dessutom kvarstår läkaransvaret hos psykiatrin även när rehabiliteringsansvaret övergått till socialtjänsten. För att detta skall fungera bra krävs ett nära samarbete med fokus på den enskildes behov. Behandlare och boendestödjare bör fortlöpande träffa patienten gemensamt. Likaså kan gemensam utbildning och handledning främja samverkan. Behandlingsinsatser Omvårdnad Psykiatrisk omvårdnad är en terapeutisk och pedagogisk process som syftar till att tillgodose patientens basala behov och att stödja patienten i att utveckla sina egna möjligheter. Omvårdnadsinsatserna innefattar bemötande, omhändertagande, daglig tillsyn och kontakt samt allt som sker omkring den medicinska behandlingen och hur denna förmedlas. De omfattar också den långsiktiga planeringen och samordningen av dessa åtgärder. (Psykiatrisk omvårdnad, sid. 47) Medicinering Antipsykotisk medicin botar inte psykossjukdomen men är effektiv för att minska eller ta bort psykotiska symtom. I de flesta fall behövs medicineringen under lång tid för att kunna leva ett normalt liv och kunna ta emot annan hjälp och rehabilitering. (Läkemedelsbehandling, sid. 37) Psykologiska behandlingsmetoder I behandling och rehabilitering av patienter med långvariga besvär finns också behov av olika former av specifik psykologisk behandling som kristerapi, stödterapi, kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi. Val av metod styrs av patientens egna önskemål och bedömningen av behov och förmåga att tillgodogöra sig behandlingen. (Psykologisk behandling och förståelse, sid. 49) 16 Familjestöd När någon i en familj drabbas av en psykos skall de närstående involveras på lämpligt sätt såvida det inte finns starka skäl emot. Med närstående avses för patienten viktiga personer – familj och/eller vänner. Familjearbetets viktigaste uppgift är att utgöra ett stöd för både patient och närstående och bidra till patientens återhämtning. Patientens och närståendes behov av kontakt, dialog och stöd i varje fas skall styra innehållet. (Familj- och nätverksarbete, sid. 23) En situation som kräver särskild uppmärksamhet och ibland insatser är när en patient har minderåriga barn. (Patienter med minderåriga barn, sid. 55) Sjukgymnastik Basal kroppskännedom (BK) är en terapeutisk sjukgymnastisk behandlingsmetod. BK består av till synes enkla övningar som syftar mot balans, frihet i andningen och mental närvaro. Övningarna stärker självkänslan och befrämjar känslomässig trygghet och förankring i tillvaron genom att vara samlande, bärande och avgränsande och på så sätt även symtomlindrande. Metoden kan ges både individuellt och i grupp. (Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder, sid. 62) Arbetsterapi Arbetsterapeutisk behandling utgår från att människan är en aktiv och social varelse. Balans mellan aktivitet och vila under dygnet är en förutsättning för att människan ska uppnå hälsa. Aktivitet som behandling i olika former har en samlande och verklighetsorienterad funktion samtidigt som det vidmakthåller och ökar aktivitetsförmågan. Gruppaktivitet ger en social träning med möjlighet att pröva relationer och utveckla sin självbild och identitet. Skapande aktiviteter kan öppna nya vägar för många patienter. (Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder, sid. 62) Sociala insatser Sociala insatser bedrivs med inriktning på de sociala sammanhang/system i vilka patienten ingår, det vill säga familj, arbete/studier, ekonomi, boende och fritid. I arbetet ingår att bevaka patientens rättigheter och skyldigheter samt tillgodose patientens behov av rådgivning och stöd i frågor rörande föräldraskap, samlevnad, boende och ekonomi. När så behövs, skall kontakt förmedlas med t.ex. socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling och andra myndigheter och patienten skall stödjas i dessa kontakter. Stödet kan helt eller delvis ges inom ramen för en behandlingsrelation mellan patient och hans kontaktperson och i familj- och nätverksmöten och handla om stöd i vardagen med såväl praktiska uppgifter som i relation med andra. Med tiden kan detta stöd allt mer tas över av kommunen. Om det krävs mer omfattande stöd under längre tid kan patienten också behöva en god man eller förvaltare. 17 Pedagogiska insatser Sociala färdigheter och social kompetens betyder mer för dagligt liv, livskvalitet och framtida vårdkostnader än diagnos och symtom. Pedagogiska insatser för att stödja och förbättra patientens sociala förmåga har en positiv effekt på funktionsförmåga, kunskapsnivå och förmåga att hantera sjukdom vilket leder till ökad självständighet, ökat hopp och framtidstro och är därför en viktig del i patentens rehabilitering. Pedagogiska insatser och social träning kan ges individuellt och i grupp och bör ges i patientens närmiljö. Denna verksamhet är också lämplig inom kommunal regi och kan även bedrivas i samarbete med kommunen. (Psykopedagogiska behandlingsmetoder, sid. 66) Rehabilitering Utgångspunkten är att patienten är huvudaktör i sin egen rehabilitering och att han/hon är i stånd att ta beslut som rör det egna livet, även om tillfälligtvis andra personer kan behöva dela och ta över ansvar. Rehabiliterande insatser skall därför utgå från vad patienten själv vill uppnå. Rehabiliteringsarbetet kan ses som en linje där man i ena änden arbetar med individens mest basala villkor, såsom mänsklig kontakt, boende, föda, trygghet och i den andra änden med direkt arbetsrehabilitering. Rehabilitering kräver både aktiv samverkan och att resurser ställs till förfogande från berörda aktörer. Den har dessutom större möjligheter att fungera om nedanstående kan tillgodoses: Delaktighet Det innebär att rehabilitering utgår från individens egna val t.ex. var hon vill bo, vill ägna sig åt m.m. Fokus på funktionsförmåga Det innebär både att hjälpa personen att använda de färdigheter hon har optimalt och att utveckla nya som är viktiga för att nå målet, samt att stödet från omgivningen anpassas för att möta individens behov. Meningsfullhet Sysselsättning och aktiviteter skall kännas meningsfulla och ske i ett sammanhang där patienten upplever sig ha en naturlig plats. Specificering Man utgår från den specifika miljö eller roll som är aktuell i planeringen d.v.s. den situation som personen befinner sig i på dagtid eller umgås i. Insatserna syftar till att individen skall fungera i sitt eget sammanhang och det är viktigt att starta och fullfölja träning och insatser i personens egen miljö. Hopp Att återge personen tron på framtiden och på möjligheten att kunna påverka sin situation. 18 Vård på rehabiliteringsavdelning Vård på rehabiliteringsavdelning kan också bli aktuell när en patient har befästa psykotiska symtom och beteendeförändring under en längre tid och vårdtiden på en akutavdelning är för kort för att uppnå en varaktig stabilisering eller när öppenvården inte lyckas upprätta en behandlingsallians. Meningsfull aktivitet ger möjligheter att börja kommunicera för att så småningom kunna etablera en behandlingskontakt. Avsikten är också att återupprätta normala rutiner och dygnsrytm med måltider, samvaro, sömn, aktivitet o.s.v. Tillsammans med övriga behandlingsinsatser kan detta häva det befästa psykotiska tillståndet. Självmord Självmordsfrekvensen är förhöjd vid psykosdiagnoser. Dels finns det en risk i det akuta psykotiska tillståndet. Sådana självmordsförsök kan uppkomma ur vanföreställningar eller uppmanande hörselhallucinationer och komma oväntat. Dels finns det en risk i återhämtningsfasen. Dessa har en mer depressiv karaktär. En depression kan utvecklas när psykostillståndet klingar av men också senare. Uppvevelser av isolering, misslyckande och hopplöshet bör uppmärksammas som riskfaktorer. I samband med planerade förändringar av behandlingskontakter skall detta särskilt värderas, inte minst när de berör patienter som är mycket ensamma och bara har någon eller några få behandlingskontakter. Fysisk hälsa Det finns en ökad fysisk sjuklighet och överdödlighet vid psykossjukdomar och särskilt schizofreni. Det finns flera tänkbara orsaker. Många röker och det finns en högre andel som överkonsumerar alkohol och narkotika. Nedsatta kognitiva funktioner vid schizofreni kan leda till bristande intresse och nedsatt förmåga att ta hand om sin egen hälsa och hygien. Det förekommer även viktuppgång orsakad av medicinering. Kosthållning, motion, tandvård och hälsoundersökning samt rökning och missbruk när det förekommer skall därför beaktas i behandlingsplanen. Vid inläggning på vårdavdelning och integrerad enhet skall somatisk undersökning göras. I öppenvården har behandlande läkare ansvar för att patientens hälsa följs upp. I vissa kommunala boenden och verksamheter finns en medicinsk ansvarig sjuksköterska som ansvarar för att nödvändiga läkarkontakter tas. Den psykiatriska öppenvården bör ha goda förbindelser med primärvård för samarbete runt patientens kroppsliga hälsa. Ett gott samarbete är också värdefullt för att fånga upp nyinsjuknade patienter från primärvården. -------------------------------------------------------------------------------------------------------I de följande bilagorna utvecklas och fördjupas resonemangen inom olika faser/områden av vård- och behandlingsprocessen. 19 Bilagor Den psykotiska krisen – faser A. Förebådandefas (prodromalfas) Denna fas, som bara kan identifieras säkert om den följs av ett psykosgenombrott, kan fortgå i veckor, månader och ibland år. Personen kan uppleva ökade svårigheter att skilja mellan vad som är hans/hennes inre värld och vad som är den yttre världen. Samtidigt uppträder en tendens att isolera sig från andra. Förmågan att studera eller arbeta minskar också. Vissa kan uppleva förstärkta syn- och hörselintryck. Många upplever att tänkandet är dimmigt och trögt, att koncentrationsförmågan helt saknas. B. Förpsykos (prepsykos) Omvärlden upplevs nu som förändrad och alltmera hotande. Man anar viktiga och skrämmande avsikter i det som sker. Tankarna kan höras som röster och man kan undra om man håller på att bli galen. Ångesten ökar och hos vissa minskar sömnbehovet. Mathållningen fungerar sämre. Människor i omgivningen kan bli betraktade och angripna som fiender. C. Psykos – tidig fas Världsbilden förändras och vanföreställningarna och hallucinationerna är centrum för upplevelsevärlden. Tidigare dolda sammanhang framstår nu klart. Man kan få meddelanden från tidningar och TV att man skall tänka vissa tankar eller utföra vissa handlingar. Ensamheten är djup och misstron mot andra total, men kompenseras av att man har en unik insikt och är tillvarons centrum. Hörselhallucinationer kan dominera alltmer. Det finns en stor rädsla för att ta emot något från omgivningen och den sjuke protesterar ofta mot medicinering, vilken upplevs som ett försök att påverka hjärnan. Resterna av självkontroll släpper ofta vid tvångsintagning på sjukhus, med ökade symtom som följd. D. Psykos – sen fas Det kan dröja veckor eller månader innan den akuta psykosen börjar avta. ”Öarna av friskhet” kommer oftare. Vanföreställningarna och hallucinationerna spelar allt mindre roll och deras betydelse börjar kunna ifrågasättas. Samtidigt ökar ofta det depressiva inslaget genom att allt som skedde före och under intagningen kommer tillbaka med ny kraft. 20 E. Nyorientering eller återhämtning (postpsykotisk fas) Man är nu mer verklighetsförankrad men ofta finns kvarvarande ”skuggor” av psykosen. Upplevelsen av att kunna bli tokig och tappa kontrollen över det logiska tänkandet upplevs som plågsam och oroande. Smärtsamma och skamfyllda minnen gör sig påminda under lång tid. Om personen har insikt i psykosen och bearbetar sina erfarenheter utan att förneka dem ökar möjligheten att förebygga ett kommande psykosinsjuknande. Cullberg J. Psykoser. Ett humanistiskt och biologiskt perspektiv, Stockholm: Natur och Kultur 2000 21 Psykossektionen Psykos Öppenvård Hisingen Avd 366 14 vpl Avd 938 16 vpl Psykosvård Nordost SLÖP 6 vpl Avd 941 16 vpl Avd 362 14 vpl Psykosvård Öster SLÖP 6 vpl Avd 363 14 vpl Gul = Vårdkedja Hisingen Grön = Vårdkedja Nordöstra stadsdelarna Blå = Enhet som är gemensam för Hisingen och Nordöstra 22 Familj- och Nätverksarbete Bärande relationer och ett fungerande socialt nätverk har stor betydelse för människors psykiska hälsa. Familjearbete i psykiatrisk vård har ett väl dokumenterat forskningsstöd. Familjearbetet skall bidra till att behålla, förbättra eller återuppta dialogen mellan patienten och hans/hennes närmaste. Genom att träffa patienten tillsammans med för honom/henne viktiga personer kan man komma fram till en förståelse som inte är möjlig för någon berörd att uppnå enskilt. Det ger också möjlighet att söka nya lösningar genom förenade resurser. Patientens familj och/eller andra närstående skall därför involveras i behandlingen såvida inte starka skäl talar emot det. Innehållet utgår från behoven i den aktuella situationen. Syftet kan t.ex. vara ömsesidig information, krisbearbetning, att gemensamt söka lösningar som underlättar patientens och de närståendes tillvaro, att bearbeta problem samt förhindra en ny psykos. Familjer ser olika ut så det mest meningsfulla är att utgå från hur patienten definierar sin familj och om det finns andra viktiga personer som han/hon vill skall vara med. Det personliga nätverket är det nätverk som patienten själv har byggt upp. Det professionella nätverket är de som bistår patienten utifrån sitt yrke. Vilka skall arbeta med familjer? Två personer bör hålla i arbetet med familjen. En av dem är lämpligen patientens kontaktperson/behandlare i öppen eller sluten vård. Följande aspekter bör också beaktas: • Kompetens Det familjestöd som vi generellt skall erbjuda innebär krisstöd, information och ett fortsatt stöd efter psykosen. På sikt skall alla som möter familjer ha tillräcklig kompetens för det, innebärande minst grundutbildning i familj- och nätverksarbete. Minst ett par personer på varje enhet bör ha mer gedigen utbildning t.ex. grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning mot familj- nätverksarbete eller legitimationsutbildning. Kuratorer utgör som yrkesgrupp en naturlig resurs i familjearbetet eftersom socionomutbildningen är inriktad på människan i samspel med sin omgivning och familjearbete ingår i grundutbildningen. 23 Vid det första organiserade familjemötet inom sluten vård bör läkare finnas med, fortsatt medverkan vid behov. Om första mötet sker i öppenvård görs en bedömning av om läkare skall medverka. • Kontinuitet En person bör om möjligt stå för kontinuitet i familjearbetet över tid. Redan från början bör ställning tas till om det är till fördel för patienten att personal från både öppen och sluten vård samarbetar i familjearbetet. Om så inte sker och det blir aktuellt med byte av vårdform bör ett eller flera överlämnandesamtal ske där patienten, närstående och KP/behandlare för information, tankar och planering vidare till KP/behandlare i den nya vårdformen. Ny patient/känd patient med förnyad psykos Tiden före kontakt har troligen varit mycket orolig och påfrestande och ofta befinner sig både patient och närstående i kris. Vid tvångsvård kan dessutom intagningsförfarandet ha upplevts som skrämmande. Patienten och de anhöriga skall bemötas på ett sätt som ökar deras trygghet och ger dem möjlighet att prata om den aktuella situationen. Det förhållningssättet är alltid viktigt och i ännu högre grad när det gäller patienter som har kontakt med psykiatrin för första gången. Hur det första mötet avlöper kommer att ha stor betydelse för möjligheterna att etablera en behandlingsrelation som kan vara till verklig hjälp i fortsättningen. Det är viktigt att lyssna till patienten och ta emot hans/hennes historia, så fort han/hon förmår berätta den. Patienten skall stödjas i att återknyta till den identitet som fanns innan de psykotiska symtomen visade sig. De närstående kan förmedla denna när patienten inte själv förmår detta. Bemötandet skall vara flexibelt vad gäller plats, tid och arbetsmetod. Det kan vara viktigt för möjligheten att förstå patienten, få en adekvat kontakt och mobilisera nätverkets resurser. • Omedelbar hjälp Vid kontakttillfället/intagningen är behovet av stöd och öppenhet för att ta emot hjälp som störst. Det första mötet bör därför äga rum inom 24 timmar, innan krisen har gått över eller lindrats. Ta reda på vilka som känner till situationen och vilka som kan vara till hjälp. Kan patienten själv kontakta eller skall vi göra det? Träffa i första hand patienten och hans/hennes närmaste gemensamt. Låt dem om möjligt bestämma var de vill att mötet skall ske. När patienten har barn så krävs särskilda insatser. (Bilaga - Patienter som har minderåriga barn, sid. 55) 24 • Krisstöd De första mötena syftar till att skapa trygghet och kontakt, erbjuda möjlighet att prata om det som hänt och skapa en förståelse av situationen som inte är möjlig för varje enskild berörd person. Det är också viktiga tillfällen för ömsesidig information som är värdefull inför den fortsatta planeringen – först dag för dag och så småningom på lite längre sikt. Det är viktigt att patienten och anhöriga känner sig välkomna. Man bör därför avsätta tillräckligt med tid. Lika viktigt är att vara tydlig med syftet och presentationen av alla som deltar. Om mötena sker i slutenvårdens lokaler skall miljön vara så lugn som möjligt. Nya patienter och anhöriga skall ges information om enheten om de inte fått det tidigare. Frågor och teman anpassas utifrån den specifika situationen, om man känner patienten sedan tidigare eller ej och i vilken utsträckning patienten klarar att vara med. Några viktiga frågor/teman: - Ge alla tid och möjligheter att prata och försöka sätta ord på sina upplevelser av situationen, vad som har föregått den och hur de förstår den. Var särskilt uppmärksam på patientens egen beskrivning och problemformulering. Hur har man försökt hantera och lösa problemen? Vad har fungerat bra respektive mindre bra? Hur ser situationen i familjen ut? Vilka möjligheter och svårigheter finns? Vilket behov av stöd har man? För kända patienter: fråga även om tidigare behandlingserfarenheter. Hur är möjligheterna att stödja patienten den närmaste tiden? Vilket stöd behöver de närstående själva? Gör gemensamt en planering för de närmaste dagarna och erbjud tät kontakt. Säkerställ att både patienten och de närstående snabbt kan få kontakt med personal vid behov. Det är särskilt viktigt om patienten fortsätter att vara hemma. Lämna namn, telefonnummer och överenskommelse om nästa tid skriftligt. Med en ny patient kan en familj- och nätverkskarta och/eller en livslinje tydliggöra patientens och familjens livshistoria och hjälpa till att ge mening och sammanhang. 25 Fortsatt familjearbete Allteftersom situationen blir klarare anpassas insatserna. Patientens och de närståendes behov avgör de fortsatta mötenas innehåll och omfattning. Målsättningen med mötena beskrivs i den plan som görs och som utgår från patienten behov och involverar de personer i nätverket som är engagerade i patienten. Exempel på teman som kan vara aktuella: • Bearbetning När den akuta psykosfasen klingat av kan både patienten och de närstående behöva hjälp att ta in och acceptera det som hänt och de konsekvenser psykosen haft. Frågor om det som varit och farhågor inför framtiden aktualiseras. Ibland kommer tidigare olösta kriser eller svårigheter upp under hand. När situationen stabiliserats kan man arbeta med dem om alla berörda är överens om att de är viktiga för framtiden. Det arbetet kan kräva specifik familjeterapeutisk kompetens. • Fokus på patientens totala livssituation och dagliga liv Patienten och de närstående behöver kanske stöd i sina ansträngningar att återknyta till ett vardagsliv och till sociala kontakter. Tillsammans kan man se på risker och styrkor i patientens livssituation och stödja patienten och de närstående i att hitta verksamma sätt att fungera i vardagen och att hantera svårigheter som finns. • Information om psykotiska tillstånd Och om hur vården fungerar och vilka behandlings- och stödinsatser som finns att tillgå både inom sjukvården och i samhället i övrigt. Information skall lämnas under hela vårdprocessen och anpassas efter situationen. Informationen skall ges i dialog så att oro och frågor kan tas omhand. Familj- och nätverksarbete vid återkommande psykotiska tillstånd och kvarvarande symtom och funktionshinder Varje återfall i psykos medför en ny kris och ska bemötas så. Återhämtning kan inte alltid sättas i samband med en specifik behandlingsinsats utan måste ses i ett vidare livsperspektiv. Familjearbetet fortgår om möjligt så länge patienten och de närstående uttrycker att de har behov av det. Frekvensen och innehållet avgörs från fall till fall. Även efter flera psykoser med eventuella funktionshinder som följd är det viktigt att förmedla ett realistiskt hopp om möjligheterna att återskapa en meningsfull tillvaro. Patientens egen problemformulering i behandlingsplanen är utgångspunkten, men några generella aspekter i denna fas: 26 • Att fortsätta stödja patienten och de närstående utifrån deras upplevelser av situationer som är svåra och som påverkar det dagliga livet och relationerna sinsemellan. • Patienten och de närstående kan behöva stöd och hjälp i att hantera både gemenskap och självständighet och i att återta eller utvidga sitt sociala nätverk. • Patienten och de närstående skall ges fortsatt information och kännedom om t.ex. vanliga kognitiva svårigheter och funktionsnedsättningar och hjälp att hantera dem i vardagslivet. Psykospatienter är t.ex. mycket stresskänsliga. Ett intensivt och laddat känsloklimat där många rör sig runt patienten ger högre stressnivå. En lugn miljö som präglas av tolerans är läkande och minskar risken för en ny psykos. Ett begrepp för att mäta nivån på känsloklimatets intensitet är Expressed Emotion (EE). (Bilaga - Psykopedagogiska behandlingsmetoder, sid. 66) • Närstående skall erbjudas särskilda tillfällen för information som är anpassad efter deras behov. Genom att problem och händelser känns igen och i viss mån kan generaliseras kan de också verka avlastande. I detta skede är det ofta mycket givande för anhöriga att få kontakt med andra som är närstående till personer med psykos. Om informationstillfällen sker i grupp har de också den fördelen att de ger möjligheter till utbyte av erfarenheter. När patienter inte vill att närstående medverkar Det är viktigt att lyssna på de patienter som inte vill att närstående skall medverka. Förklara tydligt syftet med att de närstående deltar i samtalen. Lyssna på kvaliteten i patientens nej. Vågar inte patienten tro att de närstående vill komma? Har patienten t.ex. varit utsatt för svåra kränkningar, kanske misshandel eller sexuella övergrepp? Det kan finnas skäl som just nu gör det olämpligt att ha samtal tillsammans med närstående. De närstående har rätt till anhörigstöd för egen del även om patienten inte vill delta. Uppgifter som patienten inte vill delge de närstående får inte lämnas ut. En del patienter har vuxit upp i familjer med speciella problem såsom förståndshandikappade föräldrar, psykiskt sjuka föräldrar. Vi möter också ofta flyktingfamiljer som har varit utsatta för krig, förföljelse, fängelsevistelser och tortyr. Våga fråga vad människor som flytt hit varit utsatta för. 27 Referenser Hälsans mysterium, A Antonovsky (Natur och Kultur 1987, 1991) Familjeterapins grunder Ett interaktioniskt perspektiv, Maths Lundsbye, Göran Sandell, Roland Ferm, Peter Währborg, Bill Petitt, Tommie Fälth och Björn Holmberg (Natur och Kulturs förlag tredje utgåvan 2002) Öppna samtal Från monolog till dialog i sociala nätverk, Jaakko Seikkula (Marelds förlag 1996) Sociala nätverk i dialog, Seikkula och Arnkil (Mareld 2005) Nätverksboken Om mötens möjligheter, Gunnar Forsberg och Johan Wallmark (Libers förlag 1998) Patienter med schizofreni och deras familjer Om samarbetet mellan terapeuter, patienter och anhöriga enligt familjeinterventionsmodellen Teori och praktisk handledning, Carol M Anderson, Douglas J Reiss, Gerard E Hogarty (Wahlströms förlag) 28 Datum……………………… Namn……………………………………………………………….……. Ålder……………………………………………………………….…….. Enhet………………………………………………………………... 30 Handlingsplan och tidiga varningstecken Handlingsplan Handlingsplanen upprättas i ett stabilt skede tillsammans med patienten och helst KP/behandlare från både öppenvård och sluten vård. Det är en fördel om patientens närmaste är med. Patienten skall själv behålla planen, kopia till andra som berörs av den och dokumentation/kopia i journal. Handlingsplanen skall utgöra en del av behandlingsplanen. De viktigaste frågeställningarna i handlingsplanen är: • Hur patienten vill bli hjälpt vid tecken på försämring. Vem/vilka kan patienten kontakta vid försämring? Vem kan den som är orolig för patienten kontakta och när bör det ske? Vem skall kontakta patienten och hur bör det gå till? Vilka kontakter med patientens nätverk önskar/medger patienten att vi får ha? Hur skall kontakten med anhöriga/närstående se ut? • Om en inläggning blir nödvändig. Vad föredrar patienten när det gäller; omständigheter runt intagningen, medicinering, behandling och övriga förhållanden som är viktiga för patienten men svåra att förmedla i ett psykotiskt tillstånd. • Patientens personliga tidiga varningstecken. • Stress/påfrestande omständigheter liksom utlösande faktorer identifieras. • Tillgänglighet och kontaktvägar; huvudansvariga behandlare/KP och behandlingsansvarig läkares telefonnummer, telefontider. Telefonnummer till andra viktiga personer. 30 Tidiga varningstecken Många som genomgått en eller flera psykotiska episoder har uppvisat och även lärt sig känna igen vissa besvär eller symtom innan psykosen brutit ut. Dessa tecken varierar mellan individer men är ofta personliga och kan upprepas från gång till annan. Dessa ”förebud” kan pågå under några dygn eller kanske veckor och det är av stort värde att kunna diskutera med patient och nätverk vad som kan göras för att bromsa en begynnande försämringsprocess innan patienten börjar förlora verklighetsförankringen och tilliten till vården och nätverket. De vanligaste tidiga tecknen på begynnande psykosåterfall är: • • • • • • • • • • Sömnsvårigheter Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, snabba humörkast) Oro och ångest Koncentrationssvårigheter Förändrade vanor och intressen Udda eller ovanliga idéer Förändrade sinnesupplevelser och overklighetskänslor Misstänksamhet Tillbakadragenhet och isolering Minskad social funktionsförmåga 31 Utredning och diagnostik Utredningens syfte: • Att upptäcka eller utesluta kroppsliga orsaker till psykostillståndet. Kroppsliga sjukdomar bl.a. i hjärnan, kan debutera som ett psykostillstånd. Dessa fall måste upptäckas så tidigt som möjligt. Också andra kroppsliga sjukdomar eller påverkan kan förekomma och orsaka psykotiska symtom. Denna del av utredningen har hög prioritet. • Att ge en helhetsbild av patientens tillstånd och situation. Grundläggande för en utredning och korrekt diagnos är att patienten så snart det är möjligt får beskriva sina upplevelser och sitt tillstånd för en behandlare och tillsammans försöka skapa sammanhang och förståelse för det som inträffat. Anhöriga kan ofta lämna betydelsefull information om patienten, bakgrund och händelseförlopp, speciellt när patienten är psykotisk eller från de tillfällen patienten har varit psykotisk. Skapande av en så korrekt bild som möjligt av psykosepisoden hjälper patienten att få en realistisk bild av sig själv och tillför viktig information till utredningen såsom utlösande och bidragande faktorer till psykosen, tidigare påfrestningar och problem, sårbarhets- och skyddsfaktorer mm. • Att leda fram till en diagnos (enligt ICD-10). Diagnosen anger typ av psykos eller psykossjukdom och därmed ett sannolikt förlopp och vilken behandling som är mest lämplig. Diagnosen grundar sig på patientens symtombild och uttrycker inte hela komplexiteten i patientens personlighet och egenskaper. Ibland kan det ta tid innan diagnosen kan fastställas. I de fall utredningen kommer fram till att det rör sig om schizofreni eller annan psykossjukdom kan detta i sig skapa en kris för patienten och även anhöriga. Det är en viktig behandlingsuppgift att stödja denna process. • Att kartlägga kvarstående funktionsnedsättningar när sådana finns. Att ringa in och tydliggöra aktuella funktionsnedsättningar tydliggör även vad som fungerar normalt. Detta är viktigt för att planera stöd och rehabiliteringsinsatser men framförallt för att patienten skall kunna få en välgrundad bild av sina förmågor. Först då finns det en möjlighet att anpassa sig till situationen och gå vidare, ta vara på den utvecklingspotential som finns och bygga upp sitt självförtroende. 32 Patienter som erbjuds utredning skall få information om utredningens avsikt och genomförande. Under utredningens gång skall patienten fortlöpande delges resultatet av utredningen och delta i planeringen av behandling och upprättande av vårdplan. Anhörigas medverkan i utredningen är i de allra flesta fall viktig som stöd för patienten, för att ge information och efter överenskommelse med patienten få information om dennes svårigheter. Utredningar av psykostillstånd måste alltid anpassas till patientens tillstånd och genomföras med en receptiv hållning för patientens egna upplevelser, formuleringar och förklaringsmodeller. Ibland måste akuta behandlingsinsatser som t.ex. medicinering och att bygga upp ett förtroende få företräde före utredningsarbetet. Målsättningen är dock att så snart som möjligt erbjuda och genomföra en individuellt anpassad utredning för alla patienter. Utredningen delas in i en basal del för alla patienter som drabbats av ett psykostillstånd och en utökad del som kartlägger funktionsnivån för de patienter som inte återhämtar sig helt efter första psykosepisoden. Den basala utredningen innefattar en grundlig standardiserad anamnes och omvårdnadsutredning enligt VIPS, psykiatrisk/neuropsykiatrisk status, somatisk/neurologisk status, intagningsprover och EEG samt MR (CT). Funktionsutredningen bör innefatta neuropsykologisk testning och funktionsutredningar av arbetsterapeut och sjukgymnast. Sociala och psykologiska förhållanden skall alltid beaktas i utredning och bevakas särskilt av kurator respektive psykolog i teamarbetet. Ofta är det nödvändigt med utökad social utredning eller psykologisk/personlighetsutredning. Tidigare utredda patienter kan ibland behöva förnya delar av sin utredning. Att patienter vårdas inom olika vårdformer eller byter vårdform får inte fördröja eller äventyra utredningen. För att säkra genomförandet av utredningen används checklista där också uppgifter om utredningsansvarig läkare och sjuksköterska/kontaktperson anges. Utredning av arbetsterapeut Det centrala i den arbetsterapeutiska utredningen är individens förmåga att utföra aktiviteter som påverkar det dagliga livet. Utredningens syfte är att beskriva patientens aktivitetsutförande inom områdena personlig och instrumentell ADL, boende, arbete/studier och fritid/rekreation. På aktivitetsutförandet anläggs en psykisk, fysisk och social dimension. Genom att definiera individens styrkor och svagheter inom dessa områden klarläggs patientens aktuella funktionsnivå och dess konsekvenser. Utredningen inriktas såväl på individen som på det sammanhang som denne har sin vardagstillvaro i. Patientens delaktighet och motivation har stor betydelse liksom tillfredsställelse, upplevda behov och egna prioriteringar. Utredning av funktionsnivå kan göras individuellt och/eller i gruppsammanhang. 33 Viktigt att beakta är också i vilken kontext utredningen genomförs då patientens funktionsnivå ej alltid är överförbar till annan miljö och andra förutsättningar. Utredningen kan därför bestå av olika delar och utföras på öppenvårds- eller slutenvårdsenheter, i patientens hemmiljö, på patientens arbetsplats och/eller annan av patienten vald plats. Metoder som används i utredningsarbetet kan var anamnesupptagning, intervju, självskattningsformulär, observation vid aktivitetsutförande och formaliserade bedömningsinstrument såsom exempelvis OCAIRS (Occupational Case Analysis Interwiew and Rating Scale), COPM (Canadian Occupational Performance Measure), och DOA (Dialog om Aktivetsförmåga riktat mot arbete). Användnande och val av formaliserade bedömningsinstrument bör kopplas till utredningens syfte och utgör ett utvecklingsområde inom sektionen. I en arbetsterapeutisk funktionsbedömning står patientens görande i fokus. Sjukgymnastisk bedömning och utredning Syftet med den sjukgymnastiska utredningen är att beskriva resurser och funktionsbrister hos individen – både ur patientens och behandlarens perspektiv. Som utgångspunkt betonas vikten av att skapa ett möte och etablera en kontakt. Viktigt i förhållningssättet är en uttalad människosyn med resurstänkande, respekt och lyhördhet för individen och ett aktivt bemötande. Besvär och funktioner beskrivs utifrån fysiska, fysiologiska, psykologiska och existentiella faktorer. Individen observeras vidare ur det kroppsliga helhetsperspektivet. Symtom som visar sig genom en psykisk problematik har ofta en kroppslig motsvarighet som dock kan se olika ut hos olika individer. Kroppsjaget är ett centralt begrepp och ses som en aspekt på människans totala identitetsupplevelse – jagets uttryck i kroppen. Det innefattar både upplevelser och funktioner. I funktioner ingår såväl beteenden som förmågor. I den sjukgymnastiska utredningen bedöms kroppsjaget utifrån balans, frihet i andningen och mental närvaro. Vetenskapligt prövade bedömningsinstrument: Body Awareness Scale (BAS): BAS är ett strukturerat intervju- och rörelsetest bestående av en observationsdel med grundläggande och till synes enkla rörelser samt en strukturerad intervju. Syftet med BAS-skalan är att med en skalas språk beskriva funktioner och besvär hos patienter. Med BAS kan man observera och skatta patientens symtom (fysiska och psykiska) samt funktioner och störningar i kroppsjaget. Kroppsjagets funktioner beskrivs dels ur ett resursperspektiv och dels ur ett symtomperspektiv. BAS-skalan är till en del en symtomskattningsskala så att höga poäng anger grad av symtom eller funktionsbrist och låga poäng anger funktioner och resurser hos patienten. 34 Som ett komplement till BAS intervjun används Intervjuskala för Kroppsjagsfunktioner (ISK). ISK mäter patientens egen upplevelse av de funktioner av kroppsjaget som kan observeras och skattas med BAS. Att intervjua om samma funktioner som vi observerar gör det möjligt att i tolkningen av testet jämföra det patienten rapporterat med sjukgymnastens observationer och överensstämmelsen kan utgöra ett mått på graden av kroppsmedvetenhet och självinsikt. Utöver BAS finns andra bedömningsinstrument såsom t.ex. Resursorienterad Kroppsundersökning (ROK) och smärtanalys. Kuratorns utredningsfunktion i sluten- och öppenvård Kuratorns arbete är uppdelat i tre faser: En ”förstabedömning” som sker vid teamkonferens (i både sluten och öppen vård) när en ny patient tas upp och alla patienter enligt HSL har rätt till en belysning utifrån socialt perspektiv. Den bedömningen omfattar alltså alla patienter och utgår från patientens rättighetsperspektiv. I en del fall behövs ytterligare utredning och ibland även behandlingsinsatser. Utredningen utgår från det sociala sammanhanget och innefattar följande frågeområden: Hur lever, försörjer sig och bor personen? Hur ser familjesituationen ut? Har personen i fråga minderåriga (eller vuxna) barn? Hur ser personens privata samt professionella nätverk ut? Har personen den försörjning, insatser och stöd från samhället som han/hon behöver? Vad har han/hon rätt till? Vilken är den egna uppfattningen om önskat stöd? Arbetet utgår utifrån här- och nusituationen och dåtid och framtid beaktas i den mån det behövs. Exempel på viktiga dåtidsfaktorer i en social utredning kan vara att ta fasta på hur livet sett ut tidigare med fokus på patientens resurser, att ha kännedom om livshistorien, d.v.s. om han/hon haft ett yrkesliv, levt i relation etc. Man söker alltså inte orsaker i det förflutna för att förklara nuvarande svårigheter eller brister hos patienten. Utgångspunkten är alltid patientens egen problemdefinition, även då den avviker från den professionella bedömningen. När det handlar om psykosvård är uppgiften att ärligt ge uttryck för de yrkesmässiga synpunkterna för att ge patienten något att pröva sin verklighetsuppfattning emot, men uppgiften är inte att tala om ”hur det egentligen ligger till”. I arbetet där tvångsåtgärder ingår är det viktigt att i sitt yrkesutövande av psykosocialt arbete vara medveten om de speciella förutsättningar det innebär. 35 Psykologisk utredning En av de efterverkningar som kan komma i psykosens efterförlopp är olika former av tanke- och kognitiva störningar och med dessa sammanhängande funktionsnedsättningar. Det kan till exempel röra sig om störningar avseende exekutiva funktioner (tolkning av yttre stimuli, planering och genomförande av målriktade handlingar), minne eller uppmärksamhet. Föreligger misstanke om sådana störningar är det av vikt att dessa utreds och behandlas, då det annars kan innebära att återhämtningsprocessen försvåras. 1 Utredningen bör utföras genom adekvat neuropsykologisk utredning, WAIS, CPI eller liknande.2 Den neuropsykologiska utredningen utgör även en viktig del av utredningsförfarandet vid misstanke om eventuell neuropsykiatrisk komorbiditet. Den bör då kompletteras med härför adekvata test. 3 För vissa patienter kan frågeställningar uppkomma, till exempel avseende differentialdiagnostik eller inför en eventuell psykoterapi, där man är betjänt av att få tillgång till en personlighetsbedömning för att kunna uppnå en fördjupad förståelse av patienten och hans/hennes sätt att förhålla sig till sig själv och omvärlden. En sådan personlighetsbedömning kan utföras genom strukturerade intervjuer,4 eller test som till exempel MMPI.5 1 Lennart Lundin, Psykiska funktionshinder: Stöd och hjälp vid kognitiva funktionsstörningar, Stockholm: Cura, 2002. 2 David Wechsler (svensk version Håkan Nyman), WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale, Stockholm: Psykologiförlaget, 2000. 3 Utredningsprogram för neuropsykiatriska störningar hos vuxna, Kungälv: Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus, 1998. 4 Otto F Kernberg, Structural Interviewing, Psychiatric Clinics of North America, vol 4, nr 1, ss 169-194, 1981. 5 S R Hathaway, JC McKinley (bearbetning Karl Henrik Eriksson), MMPI-2: Minnesota Multiphase Personality Inventory-2, Stockholm, Psykologiförlaget, 2000. 36 Läkemedelsbehandling Mål Antipsykotisk läkemedelsbehandling är i de flesta fall effektiv för att minska psykotiska symtom. Den underlättar också andra behandlingsinsatser. Läkemedelsbehandling kan också användas för att förebygga nya psykosgenombrott och därigenom minska risken att rehabiliteringsprocessen avbryts. Patientens delaktighet Patienten skall vara delaktig och ha ett avgörande inflytande i beslut om medicinering. Verklig delaktighet är endast möjlig om det finns ett förtroendefullt samarbete med läkaren och patienten är informerad om läkarens bedömning, psykostillstånd i allmänhet och olika behandlingsalternativ. Ett sådant samarbete kan i vissa fall vara svårt att skapa men skall alltid eftersträvas. Första psykosepisoden Om psykossymtomen utvecklas under kort tid kan ett optimalt omhändertagande med anpassad vårdmiljö, krisstöd till patient och familj tillsammans med sömnmedicin och ev. lugnande medicin vara tillräckligt för att symtomen skall klinga av. Om omständigheterna i övrigt tillåter kan man i dessa fall avvakta insättandet av antipsykotisk medicinering. Om psykossymtomen inte upphör eller minskar med denna behandling eller om det står klart att patienten haft symtomen under en längre tid skall antipsykotisk medicinering föreslås då kvarstående psykossymtom i alla avseende försvårar återhämtning och behandling. Val av läkemedel och dosering Vid val av antipsykotiskt läkemedel skall preparat med gynnsam biverkningsprofil väljas. Dosen skall vara den lägsta effektiva. Insättning sker med en låg dos och doshöjning görs inte förrän man inväntat förväntad effekt, cirka 2 – 3 veckor. Vid förekomst av dosberoende biverkningar skall dosreducering först göras och i andra hand byte av preparat. Biverkningsmedicin är aktuell om dessa alternativ inte är möjliga. Patienter som behandlas med äldre typer av antipsykotisk medicinering och är nöjda med denna bör inte byta till nyare preparat såvida inte effekten är otillräcklig eller det förekommer besvärande biverkningar. 37 Om antipsykotisk effekt ej uppnås med två olika preparat efter varandra och i effektiva doser under adekvat behandlingstid bör Clozapin prövas. Om Clozapin inte ger förväntad effekt kan man prova att lägga till ytterligare ett antipsykotiskt läkemedel. I övriga fall bör man endast använda ett antipsykotiskt läkemedel förutom vid övergång mellan två olika preparat. Depåbehandling kan övervägas om patienten önskar depåbehandling eller när patienten av någon anledning inte själv kan klara av att ta sina tabletter regelbundet. Om detta beror på nedsatta kognitiva funktioner t.ex. dåligt minne bör man också se över patientens behov av stöd i vardagen t.ex. stödboende där personal kan dela ut medicin. Koncentrationsmätning av läkemedel i plasma görs enbart vid oväntade terapeutiska svar. Exempelvis biverkningar vid låga doser eller höga doser som inte ger någon effekt. I normala fall görs dosjustering utifrån den kliniska bedömningen. Akutbehandling Patienter i akut psykos kan få stark ångest och ibland bli aggressiva och hotfulla. På en vårdavdelning kan vanligen en sådan utveckling undvikas om en patient får tydlig information om situationen och behandlingen, får ett vänligt och respektfullt bemötande och förståelse för sin svåra situation, får möjlighet till kontakt med personal när han/hon behöver, slipper trängsel och har möjlighet att dra sig undan. Om patienten ändå blir aggressiv och hotfull skall personalen vara tränad i att lugna ner situationen genom att prata och lyssna på patienten. Om även detta misslyckas skall personalen vara tränad i att fysiskt ta hand om patienten på ett säkert sätt så patient eller personal inte kommer till skada. (Patientens rättigheter samt tvångsvård, sid. 40) I första hand skall patienten erbjudas peroral bensodiazepin (t.ex. T. Stesolid 10 mg) eller neuroleptika (t.ex. Zyprexa Velotab 20 mg). Om patienten vägrar medicinering och situationen inte går att lösa på något sätt övervägs tvångsmedicinering med intramuskulär injektion av neuroleptika (t.ex. Zyprexa 10 mg i.m.) i de fall patienten vårdas enligt LPT/LRV. Patienten skall då följas avseende cirkulation och andning. När patientens tillstånd tillåter skall samtal erbjudas där man går igenom det inträffade och ger en förklaring till beslut om behandlingen. Underhållsbehandling Fortsatt förebyggande läkemedelsbehandling är en av flera åtgärder som har visats minska risken för återkommande psykosepisoder. Om symtomfrihet uppnås efter en akut psykosepisod rekommenderas patienten fortsätta medicineringen ett halvår eller mer beroende på omständigheterna. Om det förekommit flera skov eller symtomfrihet ej uppnås helt rekommenderas fortsatt behandling flera år för att minska risken för återfall. 38 Inför utsättning av medicineringen skall läkare och patient gå igenom tänkbara varningstecken för återfall och åtgärder om sådana uppträder. Utsättningen skall ske i flera steg med intervaller på flera veckor. Under utsättningen erbjuds patienten täta återbesök till läkare/sjuksköterska. Uppföljning efter utsättning bör ske i cirka 2 år. Uppföljning av effekter och biverkningar Antipsykotiska läkemedel kan vara mycket verksamma i behandlingen men kan också ge allvarliga bieffekter. För att kunna erbjuda kvalitet och säkerhet i läkemedelsbehandlingen skall behandlingen följas upp avseende såväl önskade effekter som oönskade effekter/risker. Symtomskattning med lämpligt formulär (t.ex. BPRS eller PANSS) bör göras före och efter insättning och dosjustering av antipsykotiskt läkemedel, och därefter årligen. Biverkningsskala UKU (+ fråga om synskärpa) används efter insättning eller byte av medicin och årligen vid kontinuerlig medicinering. Vikt kontrolleras vid varje återbesök första halvåret och årligen. Fasteblodsocker kontrolleras före insättning och ett halvår efter, därefter årligen. Blodfetter (totalkolesterol, S-triglycerider, LDL och HDL) tas före insättning, efter ett halvår och därefter varje år. BT kontrolleras före insättning, efter ett halvår och sedan varje år. EKG kontrolleras före insättning av Zeldox om hjärtsjukdom eller misstanke om rytmrubbning. Provtagning av prolaktin görs vid upplevda eller misstankar om prolaktinstegring. Leverstatus före insättning och årligen. Om blodsocker eller blodfetter är förhöjda; remiss till specialist. Särskilda kontroller gäller för Clozapin och Lithium. I tabellform ser detta ut så här: Baseline Skattningar UKU BPRS Somatiska undersökningar Vikt Blodtryck B-glukos Leverstatus Blodfetter EKG Prolaktin Efter 1 mån Efter 3 mån Efter 6 mån X X X X X X X Före insättning av Zeldox Vid symtom på prolaktinstegring X X X X X X 39 Årligen X X X X X X X X Patientens rättigheter samt tvångsvård Som patient har man vissa rättigheter. Enligt Infomedica (en informationswebbplats som ägs av Sveriges landsting och Apoteket) 1 skiljer man på olika slags rättigheter. Främst skiljer man på juridiska rättigheter som är formulerade i lag och kan utkrävas i domstol och rättigheter som bygger på vårdens skyldigheter. De senare kan, även de, vara reglerade i lag men då inte utifrån den enskildes rättigheter i detalj. Generella regler som berör alla invånare inom Västra Götalandsregionen är exempelvis rätten att få vård på valfritt sjukhus inom regionen. Man har också rätt till kostnadsfri tolkhjälp om man inte förstår svenska eller har hörsel- eller talsvårigheter. Sådant vi som personal behöver veta om Tillämpning av lagar De lagar som reglerar psykiatrisk vård och slår fast patientens rättigheter är hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:562). Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Sekretesslagen (1980:100). Patientjournallagen (1985:562). Lag (1991:1128), om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård, LRV2. Lagarna påverkar vården olika mycket i olika situationer och det är viktigt att komma ihåg att HSL alltid är en grund i vården även när patienten vårdas enligt tvångslag. Här följer en förenklad sammanfattning av vad de nämnda lagarna innebär med tanke på patientens rättigheter i psykiatrisk vård: Hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Alla människor skall kunna känna sig trygga och väl omhändertagna i vården som ska vara av god kvalitet. Patienten har även rätt att ta ställning till behandlingen och att påverka den. Vi som arbetar inom vården skall informera patienten på ett begripligt sätt. I de allra flesta fall har patienten rätt att läsa sin journal som ska vara skriven på ett begripligt sätt. Som patient ska man i journalen kunna se vilka åtgärder som vidtagits, vem eller vilka som beslutat om dessa och när besluten fattats. 1 Se www.infomedica.se eller www.vgregion.se (klicka vidare på ”patientinformation” och ”rättigheter och skyldigheter”). 2 Lagarna finns att läsa på www.riksdagen.se (klicka vidare på ”lagar och förordningar”). 40 Journalläsning Patienten kan antingen beställa kopior till en viss kostnad eller skriva av innehållet. Det kan ibland bedömas som lämpligt att personal är med när patienten läser journalen. Syftet med detta är att ge möjlighet till förklaring av eventuella oklarheter i innehållet. I Vårdförbundets Kvalitetskrav (2003) poängteras att närvaro av personal ska ses som en service till patienten och inte vara ett krav för att få läsa journalen. Om patienten anser att det i journalen finns felaktiga uppgifter kan hon eller han vända sig till den person som gjort anteckningen för att få den ändrad. För att utplåna felaktiga uppgifter måste patienten vända sig direkt till Socialstyrelsen. Ett avslag därifrån överklagas i kammarrätten. Om läkaren anser att patienten kan ta skada av informationen i journalen kan man neka till läsning. Detta beslut kan patienten överklaga hos förvaltningschefen. Om det blir avslag där kan det beslutet överklagas i kammarrätten. Tystnadsplikt Grundregeln angående den tystnadsplikt personal har inom hälso- och sjukvården är att vi inte utan patientens tillåtelse får lämna någon information om patientens hälsotillstånd, behandling eller personliga förhållanden. All personal inom hälso- och sjukvård är dock skyldiga att till polis, domstol, åklagare, kronofogde eller skattemyndighet uppge om den efterfrågade finns på sjukhuset. När en person vårdas enligt LPT är vi alltid skyldiga att uppge om personen finns på sjukhuset till den som ringer (men inget mer). Detta eftersom en tvångsvårdad person är frihetsberövad och inte ska kunna ”försvinna” utan insyn från samhället. Patienten ska dock ha tillfrågats om vilka personer uppgifter får lämnas till. Informationen ska anpassas efter detta, vilket ska vara väl synligt i dokumentationen. En ändring i betalningsansvarslagen 3 innebär en förändring i sekretessen mellan sjukvården och stadsdelsförvaltningarna. Detta gäller ”samordnad vårdplanering” då ett inskrivningsmeddelande skickas från oss till aktuell stadsdelsförvaltning i de fall där nya, förändrade eller fortsatta hjälpinsatser från kommunen bedöms bli aktuella efter vårdtiden. I det meddelandet till kommunen kan uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress lämnas utan patientens samtycke. I Sahlgrenska Universitetssjukhusets rutin för detta 4 tydliggörs det att grunden i vårt arbete ändå alltid är patientens samtycke. Patienten måste samtycka (om det inte kan antas att patienten inte har något att invända mot att information lämnas) för att samråd och gemensam planering ska ske. ”Samordnad vårdplanering” och upprättelse av vårdplan är också något patienten har rätt att välja bort. Om patientens inställning inte går att bedöma görs menprövning enligt sekretesslagen. Menprövning innebär ett ställningstagande till huruvida det är uppenbart att intresset av att en uppgift lämnas ut är större än den enskildes intresse av sekretess. 3 Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 4 Rutin för samordnad vårdplanering för personer tillhörande psykiatrireformens målgrupp, 2005-03-15. 41 Information och delaktighet Vår strävan är att patienten ska vara delaktig i hela sin vårdprocess. Information om rättigheter är lika viktig under HSL-vård som vid tvångsvård. Viktigt att tänka på även i tvångssituationer är att ge patienten valmöjligheter då det är möjligt. Som generell hållning i frivillig vård såväl som tvångsvård gäller följande: - Patienten ska få information om vårdform (HSL/LPT/LRV) samt sina rättigheter och skyldigheter under vårdtiden Information ska alltid vara individuellt anpassad och ske muntligt såväl som skriftligt och flera gånger om det behövs. Patient är inte ”informerad” bara för att informationen en gång har sagts. Patienten skall också få kännedom och information om de Brukarorganisationer som kan utgöra ett stöd och hjälpa henne/honom att bevaka sina rättigheter. Patient i sluten vård ska informeras om när nästa läkarsamtal kommer att äga rum. 5 Patienten ska informeras om olika behandlingsalternativ. Behandlingen ska utformas i dialog med patienten, även medicinering. Beslut ska i största möjliga utsträckning fattas när patienten är närvarande. Viktigt är dock att skilja på det arbete vi som personal behöver för att klargöra organisationsfrågor i vårt samarbete vilket patienten inte ska behöva belastas med. Det är också viktigt att inte arrangera möten med för många deltagare. Helst ska patienten själv bestämma vilka som ska ingå i den närmaste resursgruppen 6 där behandlingsmål och insatser diskuteras. Förebyggande bemötande Grundläggande i all vår vård, frivillig såväl som tvångsvård, ska vara ett gott bemötande med så mycket delaktighet som möjligt. I en rapport 7 från en arbetsgrupp inom SU-psykiatrin där patientens delaktighet undersökts var resultatet att patientens delaktighet var störst i början av vårdprocessen men avtog successivt. När beslut fattades var delaktigheten som lägst. Det icke-verbala språket, såsom kroppsställning, ansiktsuttryck, avstånd, kroppsberöring och ögonkontakt påverkar naturligtvis också. Hjälpmedel för att bedöma och förebygga hotfulla situationer är Bröset Violence Checklist (BVC). Likaså ger SOAS-R en samlad bild av våldsincidenter på en enhet. Även när tvångsåtgärder måste tillgripas ska detta ske i dialog. Man behöver informera om vad som händer, varför åtgärden sätts in och vad som kommer att hända. Tydlig information medverkar i bästa fall till att undvika ovisshet angående vårdsituationen för patienten. 5 Något många patienter uttalar stort behov av att informeras om, se exempelvis Åsa Wiks examensarbete, Psykologprogrammet, Psykologiska institutionen, Göteborgs Universitet, VT 2005. 6 Vårdprogram för gemensamt beslutsfattande, Ulf Malm, 2005 7 Patientens delaktighet, rapport från processgrupp 3, Division C 42 Psykostillståndet i sig innebär ofta ovisshet för den drabbade personen då verklighetsuppfattningen påverkas. Att då som patient även behöva oroa sig över sin vårdsituation är en onödig belastning. Det är av stort värde om våld kan undvikas. I en spänd situation där våld eventuellt kan uppstå är det bra att kunna använda sig av olika nedtrappningstekniker 8. Verbal nedtrappning - Skapa kontakt Tala tydligt och lugnt med enkla ord och meningar Undvik personlig konfrontation Tala även om det som är obehagligt Hänvisa inte till andra Påvisa reaktionerna på patientens beteende Var hjälpare snarare än gränssättare När tvång blir nödvändigt Det övergripande syftet med all tvångsvård är att patienten snarast ska acceptera frivillig vård. För att en person ska kunna omhändertas i tvångsvård ska hon eller han ha en allvarlig psykisk störning, säga nej till frivillig vård och vara i behov av vård som endast kan ges genom kvalificerad psykiatrisk dygnet-runt vård. Enligt LPT ska tvångsåtgärder undvikas om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga och patienten genom individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. En vårdplan (LPT § 16) ska upprättas när tvångsvården inletts. Detta ska så långt som möjligt ske i samråd med patienten. I vårdplanen ska patientens behov tydliggöras utifrån ett helhetsperspektiv med medicinska perspektiv såväl som sociala, psykologiska och omvårdnadsmässiga. De rättigheter som regleras i LPT är främst möjlighet att överklaga beslut (§ 32), rätt till offentligt biträde (§ 48.3), rätt till stödperson (§ 30) samt information om patientorganisationer. Som patient ska man ha möjlighet att förbereda sig väl inför eventuell länsrättsförhandling tillsammans med sitt offentliga biträde. Den stödperson som patienten har rätt till utses av patientnämnden. Den personen har till uppgift att vara ett stöd för patienten t.ex. genom att närvara vid länsrättsförhandlingar och ska kunna fortsätta som stödperson fyra veckor efter att tvångsvården upphört. Enligt lagtexten ska uppdragen som stödperson kunna övergå till ett uppdrag som kontaktperson enligt Socialtjänstlagen (SoL) utifrån en tanke om att bevara kontinuitet i relationen. 8 Anna Björkdahl (2003) 43 Konkret så kan tvångsvård innebära en eller flera inskränkningar i det personliga handlingsutrymmet, såsom hinder att lämna vårdinrättningen, medicinering, visitering, avskiljning och fastspänning. Tvångsvård innebär alltså inte att patienten mister all möjlighet till frivillig behandling, medbestämmande och integritet. Den innebär i regel inte heller någon inskränkning i rättigheten att fritt kommunicera med omvärlden, t.ex. via telefon (Vårdförbundet, 2003). Se de lokala instruktioner som finns för vård enligt LPT och LRV. Upplevelser och bearbetning av (tvångs) vård Under senare tid har man i forskning om tvångsvård alltmer börjat uppmärksamma patientens egen upplevelse av tvångsvården. Resultat i sådan forskning visar att patienters upplevelser av tvång inte är kopplad till vårdformen d.v.s. om de vårdas frivilligt eller på tvång. Upplevelser hade mer med personens uppfattning om rättvisa att göra (i den aktuella situationen) och om man upplevde sig få ett respektfullt bemötande eller inte. 9 Man har även börjat uppmärksamma vikten av att patienten får hjälp med att bearbeta sina upplevelser av tvångsvården. • Patienten ska erbjudas möjlighet att tala med ordinerande läkare inför en tvångsåtgärd. • Tvångsåtgärder ska i möjligaste mån genomföras av personal som patienten känner förtroende för. • Patienten ska ha möjlighet att ge synpunkter på och samtala om sina upplevelser av tvångsvården (även efter vårdtiden) • Övriga patienter som på något sätt påverkats av en situation med tvångsåtgärder har även rätt att få det stöd och den information de behöver. • Patientens närstående bör få information och stöd i samband med tvångsvård, i den mån det inte strider mot sekretessen. Även personalen bör ha möjlighet till bearbetning av upplevelser av att arbeta med tvångsvård. Handledning är ett sätt men det bör även finnas rutiner på enheterna om hur man hanterar detta mer direkt i situationer. Ett etiskt dilemma kan uppstå när man som personal har ett relationsskapande arbete med en patient och samtidigt måste begränsa och utföra ordinationer mot patientens vilja. Som lösning på det dilemmat kan man riskera att använda ”subtilt tvång” som exempelvis övertalning och vädjan. För att undvika sådana situationer är det bra om det i personalgruppen fortlöpande ges möjlighet till etiska reflektioner kring sådana frågeställningar. 9 The MacArthur Coercion Study (2004) 44 Rutiner för psykossektionens tvångsåtgärder Vårdintygsbedömning (vid hembesök i öppen vård) - I första hand görs vårdintygsbedömningen av patientens ordinarie läkare och behandlare (av för patienten så trygga personer som möjligt). Om möjligt bör tre personal vara med vid bedömningen. Behövs insatser av två personer i en akut situation så är en person ändå fri att agera. X-vak-behandling - Patienten ska informeras om anledning till X-vak. All personal ska informeras om anledning till X-vak. Bedömning av fortsatt behov ska göras dagligen. X-vaksordination bör gradvis sättas ut i samråd med patienten. Extra tillsyn får inte förekomma som ordination (alla patienter har extra tillsyn). Akut bältesläggning - Samordning inför bältesläggning och information till patienten. Nedtrappning och fasthållning. Bältesläggning Eftervård (som innehåller möjlighet till patienten att bearbeta och förstå händelsen). Omhändertagande av medpatienter. Bältesläggning - Samordning inför bältesläggning. Information till patienten. Omhändertagande av medpatienter. Nertagning och fasthållning. Bältesläggning. Eftervård (som innehåller möjlighet till patienten att bearbeta och förstå händelsen) Tvångsinjektioner - Samordning inför tvångsinjektioner. Information till patienten. Omhändertagande av medpatienter. Medtagning av patienten till utsett rum. Fasthållning/injektionsgivning. Eftervård (som innehåller möjlighet till patienten att bearbeta och förstå händelsen). Efterbehandling i personalgruppen. 45 Synpunkter och klagomål på vården Patientens delaktighet i sin egen vård kräver att det finns system för hantering av klagomål och att patienten har kunskap om hur de fungerar. Förutom möjligheten att ta upp klagomålen med berörd enhet så har patienten följande instanser att vända sig till: - Patientombudet på SU/Östra. Patientnämnden Göteborg. 10 Socialstyrelsen. 11 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). 12 Personskadereglering AB, PSR. 13 Avvikelserapportering/Lex Maria Som personal har vi anmälningsskyldighet enligt Lex Maria när någon drabbas av allvarlig sjukdom eller skada på grund av vård eller behandling. Enhetschefen tar emot anmälan som ska vidarebefordras till sjukhusets anmälningsansvarig. Anmälningsansvarig avgör om det blir en Lex Maria anmälan eller inte. Exempel på andra tillfällen när anmälan ska göras är: - Om en person fått felaktig eller otillräcklig information. - Vid förväxlingar, felaktiga förskrivningar, feldosering eller felexpedieringar av läkemedel. - Vid utebliven eller fördröjd undersökning, vård eller behandling. - Vid brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter. - Vid otillräckliga resurser, exempelvis vad gäller kompetens, bemanning, lokaler eller utrustning som gör att inte verksamheten kan bedrivas på ett säkert sätt. - Vid självmord i anslutning till vård. Psykiatri Östra är ansluten till MedControl, ett nätbaserat avvikelserapporteringssystem. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att ett viktigt begrepp beträffande patientens rättigheter är delaktighet. För att bli delaktig i sin egen vård behövs information; att få individuellt anpassad information och om det behövs vid flera tillfällen. Att den ges såväl muntligt som skriftligt på personens eget språk då det krävs. Vi ser det överhuvudtaget som mycket viktigt att anstränga sig beträffande information även om rutiner, regler, tider etc. på enheten då det underlättar behandling och tillfrisknande. 10 Tar emot klagomål angående bemötande. Se www.vgregion.se/patientnamnder 11 Se www.sos.se 12 Skriftlig anmälan med underskrift inom två år. Se www.hsan.se 13 Om man fått skador under behandlingen inom Landstingsvården. Se www.psr.se 46 Psykiatrisk omvårdnad En god psykiatrisk omvårdnad är av stor betydelse för patienter med psykostillstånd. Relationen mellan sjuksköterskan/skötaren och patienten är central och det är viktigt att denna inleds och utvecklas på ett bra sätt. I det följande anges riktlinjer av särskild betydelse för psykosvård. Bemötande Att visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet är grundläggande. Sjuksköterskan/skötaren skall kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Patienter med psykostillstånd känner ofta rädsla för närhet och drar sig undan kontakt. I dialogen med patient och/eller närstående är det viktigt att ge stöd och vägledning för att möjliggöra en optimal delaktighet i vård och behandling. En del patienter med psykostillstånd uttrycker inte det behov av information eller annat stöd de har och det är viktigt att uppmärksamma dessa patienter. Omhändertagande Det första omhändertagandet av patienter med psykostillstånd sker inte sällan akut. Konkreta rutiner/checklista för vad som gäller vid första kontakten kan ge struktur och trygghet i mötet. Sjuksköterskan/skötaren medverkar i utredningen av nya patienter med psykostillstånd genom att göra en omvårdnadsutredning enligt VIPS med en grundlig kartläggning av anamnes/hälsohistoria (Utredning och diagnostik, sid. 32). Utifrån omvårdnadsutredningen upprättas en omvårdnadsplan. Det är alltid viktigt att uppmärksamma och fråga efter patientens sjukdomsupplevelse och lidande för att kunna möta och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder. I anslutning till patientens kontakt med vård och i samband med utredningar är det viktigt att tillvarata patientens och/eller närståendes erfarenheter och kunskaper. Daglig tillsyn Den dagliga omvårdnaden omfattar stöd på olika sätt för att öka patientens välbefinnande. För att ge god psykiatrisk omvårdnad i det dagliga arbetet krävs kunskap om hur den enskilde patienten fungerar för att omvårdnaden skall kunna bli individuell och personlig. Genom uthållighet och intresse för patienten etableras den kontakt och tillit som krävs för uppgiften. 47 I den dagliga omvårdnaden är det viktigt att bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Vid behov skall sjuksköterskan/skötaren informera och undervisa patienter och/eller närstående, såväl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll. När en patient försämras är sömnrubbning ett centralt problem som behöver uppmärksammas och tillgodoses. Den personliga hygienen är ofta eftersatt i olika grad och det behöver patienten bli medveten om och få hjälp med. Med bristande hygien och intresse, och ibland rädsla för den egna kroppen, blir patientens hud, hår och naglar ofta skadade. Det är också vanligt med sår av olika slag, långa naglar, utslag, eksem och förhårdnader, som patienten behöver hjälp med. Här kan omvårdnadsåtgärder ge möjlighet till en varsam kontakt och främja relationen. En del patienter är malnutrierade och underviktiga men även kraftig viktuppgång kan förekomma. Att utifrån patientens problematik arbeta med förbättrad kosthållning är ett mål i omvårdnaden. Inaktivitet och isolering är symtom vid psykostillstånd. I den dagliga omvårdnaden uppmuntras patienten till gemenskap med personal och medpatienter. Patienten motiveras även vid behov att delta i sysselsättning inom verksamhet som drivs av SDF eller brukarorganisation. Långsiktig planering och samordning Sjuksköterskan/skötaren har genom sin kontakt med patienten en viktig funktion i teamarbetet kring patienten och kan genom teamsamverkan bidra till en helhetssyn på patienten. Hon eller han kan i kontakten med patienten och/eller dennes anhöriga identifiera behov och initiera insatser från andra medlemmar i teamet. Sjuksköterskan/skötaren kan också uppmärksamma behov av insatser från annat håll och medverka till att dessa samordnas med patientens vård. 48 Psykologisk behandling och förståelse Människan behöver mål och mening i livet. Hon är en social varelse som är inriktad på relation och kommunikation. Hon finns i ett sammanhang där inre och yttre processer påverkar henne och ger upphov till tankar och känslor, vilka är hennes sätt att uppleva sig själv och sin plats i världen. Tankar och känslor beskriver och ger en upplevelse av det mentala välbefinnandet. När brister och hinder i den känslomässiga utvecklingen och i kommunikation med andra människor blir för stora försvåras ett meningsfullt utbyte med omgivningen och människan utvecklar psykiska symtom som ett sätt att visa på att hon inte har sig själv och tillvaron under tillräcklig kontroll. Detta kan ibland ge upphov till en känsla av att stå utanför gemenskapen och dess delade verklighetsuppfattning. Detta kallar vi att ”vara psykotisk”. De ”psykotiska symtomen” fungerar då som en alternativ meningsstruktur som kan skänka någon form av trygghet i en annars hotande kaotisk inre värld. En människa som hamnar i denna situation behöver hjälp med att se och hitta tillbaka till en känsla där händelser hänger samman, där inre och yttre skeenden har en mening, kort sagt att kunna se sin plats i tillvaron och förstå vad som påverkar på gott och ont. Här är det mellanmänskliga samtalet av största betydelse. 1 Det blir då viktigt att vi inom psykosvården kan och vill vara tillgängliga för att ta del av patientens berättelse om en många gånger långdragen och svår period av känslomässiga påfrestningar som föregått det observerbara psykosgenombrottet. Vid förstagångspsykos är det dessutom viktigt att snabbt möta patienten innan t.ex. fasta paranoida strukturer har hunnit skapas som försvårar en förståelseskapande dialog. Att dela den berättelsen genom professionella insatser som hjälper patienten att verbalisera och symbolisera det psykiska lidandet är en förutsättning för en framgångsrik behandling, en gemensam verklighetsuppfattning och på sikt mentalt välbefinnande. Samtal i olika former och psykoterapi i synnerhet ger den psykotiska människan en möjlighet att samla ihop sig. Genom att samtala om sig själv skapar man sin identitet och sin självkänsla. Genom samtal kan man öka sin förståelse för egna erfarenheter och upplevelser. Detta ger en starkare känsla av sammanhang och en bättre verklighetsanknytning. I behandlingsarbetet bör terapeuten förmedla en beredskap att lyssna och besitta tålamod så att patienten i sin egen takt kan närma sig starka känslor och svåra upplevelser. Att kunna förstå, bearbeta och härbärgera upplevelser utöver det normala kan ställa höga krav på terapeuten som måste få stöd av det psykiatriska teamet och i sin handledning. Detta är en grund som våra psykologiska behandlingsmetoder vilar på. Det gäller såväl öppen som slutenvård. Det präglar varje behandlingsinsats, vare sig det handlar om ett akut krisbemötande, ett spontant samtal på en vårdavdelning eller en kvalificerad psykoterapeutisk behandling. 49 Val av behandlingsmetod avgörs utifrån patientens individuella behov, hur han/hon formulerar sitt problem och sina önskemål i en lyhörd dialog med sin behandlare, samt teamets kunskap om patientens aktuella situation. Det kan röra sig om krisbehandling, stödsamtal, jag-stödjande behandling, korttidspsykoterapi eller långtidspsykoterapi. Det psykologiska/psykoterapeutiska förhållningssättet är en grund som ger terapeutiska effekter. Metoderna kan vila på en psykodynamisk, kognitiv eller systemisk grund. Det akuta skeendet, närheten till traumat och kvalitén i patientens sätt att förmedla sin livsproblematik är av betydelse för valet av behandlingsmetod. Oavsett val av metod är det alltid relationens kvalitet som avgör om en god behandlingssituation uppstår eller ej.2 Detta kan inte nog poängteras. Psykologiskt/psykoterapeutiskt förhållningssätt I varje möte mellan personal och patient skall det finnas en terapeutisk del. Detta gäller all personal såväl i akuta som senare skeden, såväl i slutenvård som öppenvård. Det innebär ett respektfullt bemötande, att man verkligen lyssnar till patienten, lyssnar till hur patienten formulerar sitt problem, att tillsammans med patienten kunna sätta ord på svåra känslor, våga stå ut med dem och göra dem begripliga, och framför allt våga vara närvarande i relationen med patienten. För att åstadkomma detta bör all personal få en grundläggande utbildning i psykologisk förståelse kring psykoser samt bemötandets, relationens betydelse. Dessutom måste alla med hjälp av handledning, reflektera över hur man förstår och sätter sig in i patientens aktuella situation och upplevelsevärld, samt få tillfälle att reflektera över den egna personens påverkan på och betydelse för patientens återhämtningsprocess. Krisbehandling När patienten förmedlar specifikt traumatiska upplevelser kan en krisbearbetande psykoterapi vara aktuell. Att ha varit utsatt för starka trauman i någon form är mycket vanligt. Exempel på trauman är sexuella övergrepp, fysiska och psykiska övergrepp, våldsbrott, krig och tortyr. I grunden verkar varje sådan upplevelse, liksom andra stressfaktorer, desorganiserade på det mänskliga psyket. Ofta finns en konkret verklighetsbakgrund till personens psykotiska upplevande. 3 En akut psykotisk upplevelse är också den traumatisk. Krisbehandling har en specifik målsättning, att ge patienten möjligheten att bearbeta en akut kris, ett trauma. I samtalen får patienten en möjlighet att gå igenom det svåra han/hon har varit med om och bearbeta det som hänt. Det gäller såväl den akuta fasen som när man senare skall integrera upplevelserna i sitt övriga liv. Krisbehandling bör ges vid alla tillfällen då en person för första gången upplever ett psykotiskt tillstånd. Likaså bör det ges, då upplevda trauman, som man inte tidigare kunnat tala om, blir möjliga för patienten att tala om. Krisbehandling är en speciell behandlingsform, men kan också integreras i en annan psykologisk/psykoterapeutisk behandling. 50 Jagstödjande behandling Den jagstödjande behandlingen är kanske den vanligaste vid psykosvård. Terapeuten skall hjälpa till att stärka de resurser som patienten har, stärka patientens reflekterande kring sig själv. I kontakten gäller det att vara konkret och faktisk, likaväl som att möta symbolisk information, smärta och lidande och göra detta förståeligt och hanterbart. I behandlingsarbetet är det viktigt: Att ge patienten möjlighet att integrera sin psykotiska upplevelse med det vanliga livet. - Att ge en möjlighet att möta de konflikter som föregått psykosen. - Att stödja patienten vid mötet med närstående och arbetskamrater under rehabiliteringsfasen. - Behandlingsarbetet rör sig mellan yttre och inre förändring, d.v.s. att hela tiden göra förståeligt vad som händer i den yttre verkligheten och vad som händer inuti personen. Oftast rör sig tyngdpunkten mellan att fokusera på det yttre eller det inre i en ständig dynamik tillsammans med patienten. Det är viktigt att terapeuten är flexibel och känslig för patientens behov. Följande aspekter är viktiga i samspelet med patienten: - Kontinuitet och regelbundenhet Containing - att våga ta emot och härbärgera svåra känslor som patienten uttrycker Verbalisering - att hjälpa patienten att sätta ord på svåra känslor Att erbjuda sig som identifikationsobjekt Pedagogiska förklaringar Realitetsanpassande interventioner Träning i att bredda valmöjligheterna. 4 Jagstödjande behandling bör övervägas vid akuta skeenden samt vid mer långvariga psykotiska tillstånd då psykoterapi inte rekommenderas. Stödsamtal Med stödsamtal avses en kvalitet i förhållandet behandlare – patient, en attityd från behandlarens sida präglad av genuint intresse och omsorg om patienten, en känsla av värme och vänskaplighet gentemot patienten, en önskan att bistå och iakttagande av tillräcklig återhållsamhet, så att behandlaren förblir uppmärksam på att han är involverad i en hjälpande relation. 5 Inom RSMH pågår en utveckling av självhjälpsgrupper och nätverk. Genom samtal kan man till exempel finna förklaringar och mönster som dämpar oron, välja strategier, organisera, strukturera och behärska rösterna. 6 51 Kriterier för psykoterapi Det är viktigt att bedöma olika funktioner inför eventuell psykoterapikontakt: 1. Motivation. 2. Förmåga att relatera till andra, att kunna ”ta till sig” terapeutens interventioner. 3. En personlighetsstruktur, som inte uppvisar alltför omfattande inslag av antisociala drag eller alltför massiva negativa symtom, d.v.s. alltför stor inåtvändhet, glädjelöshet, tystnad eller torftighet i uttryck och affekter. 4. Introspektiv förmåga, d.v.s. en förmåga att reflektera över sin egen livshistoria och egna aktuella psykiska skeenden. Man kan kalla detta en psykologisk inställning eller beredskap. 5. Förmåga att hantera ångest. 6. Att man är kapabel att hantera de rumsliga och tidsliga avgränsningar som en psykoterapi innebär. Korttidspsykoterapi Denna insats är framför allt aktuell när en person reagerar med ett psykotiskt tillstånd beroende på att man upplevt omvälvande händelser i livet eller upplevt trauman i vuxen ålder. Fokus i behandlingen ligger mer på här och nu än i en långtidspsykoterapi. Det är viktigt med tydligt fokus för behandlingen och tydliga avgränsningar i densamma. I slutenvården är det framför allt denna form av psykoterapeutisk behandling som kan komma i fråga. Långtidspsykoterapi Se ovan. Kriterier för psykoterapi. Psykodynamisk psykoterapi Psykodynamisk psykoterapi vid psykos handlar om att åstadkomma och vidmakthålla psykisk balans för patienten. Detta kan göras i en psykoterapi där man tillsammans skapar förståelse för hur upplevelser och erfarenheter samverkar med våra känslor. Att integrera upplevelser, känslor, tankar och handlingar och skapa en känsla av kontinuitet och sammanhang är också centralt. Att skapa tidsmässiga sammanhang och samband eller att hitta den ”röda tråden” i patientens liv är likaså viktiga frågor. Psykoterapeut och patient samarbetar för att åstadkomma detta. Det omedvetna har en given plats i samanhanget och ses som en betydelsefull del av människans väsen. Att se symtom som meningsfulla och ett sätt att försöka kommunicera är också väsentligt. Det finns ett aktivt intresse för att arbeta så effektivt som möjligt men när det gäller mera långvariga psykotiska tillstånd finns inga genvägar utan där får man räkna med att psykoterapi tar tid. 52 När det gäller psykospsykoterapi måste metoden och arbetssättet anpassas till hur patienten mår och vad han/hon behöver i stunden. Arbetet kräver att terapeuten har förmåga att vara flexibel för att kunna använda varje situation till att skapa mening och förståelse. Psykospsykoterapin har ett innehåll och en metod som skiljer den från psykoterapi med ickepsykotiska personer. 7 Inom psykossektionen möter vi skräckslagna människor med bräckliga gränser mellan medvetet/omedvetet, jag/omvärld samtidigt som de brottas med existentiella frågor om liv och död, kärlek och hat. Målet med psykoterapin kan vara att höja sin självkänsla och uppnå ett accepterande av sin egen personlighet. 8 Kognitiv terapi Kognitiv terapi bygger på hur tankar, känslor, handlingar och kroppens fysiologi är beroende av varandra och påverkas av varandra ömsesidigt. Att inlärning och vetande beror på att individen på ett aktivt sätt bearbetar, filtrerar, tolkar och tillskriver yttre och inre stimuli mening på ett personligt sätt. 9 Personliga mönster ses som grundantagande om sig själv, andra och omgivningen och kallas schema. Automatiska tankar har sitt ursprung i dessa scheman, de är spontana, icke kontrollerande tankar och tolkningar av händelser som har till uppgift att snabbt tillhandahålla oss underlag för beslut. I kognitiv terapi försöker man tydliggöra de automatiska tankarna och schemana, hur de påverkar våra tankar, känslor, handlingar och hur vi fysiologiskt påverkas av dem. Genom att förstå denna emotionella och kognitiva process hur tankemönster styr sättet som man ser på sig själv och sitt handlande, kan man välja att skapa alternativa tankar och handlingar att använda sig av. 10 I kognitiv terapi utgår man från det som händer här och nu, men med en förståelse för de underliggande psykologiska mekanismerna, däribland individens livshistoria. Det är en strukturerad terapiform. Behandlingen bygger på en samarbetsallians där terapeut och klient gör en arbetsplan med mål och delmål för behandlingen som regelbundet utvärderas. Man enas tillsammans med patienten om en agenda för terapisamtalet, ny agenda görs upp vid varje session. Tyngdpunkten ligger på förändring d.v.s. att kunna utveckla mer fungerande funktionella tankestrukturer. Terapeuten är aktiv och vägledande i sin roll där patienten så mycket som möjligt behandlas som en aktiv medarbetare. 11 I tidiga faser av psykoser är inriktningen mer mot förståelse och kunskap kring psykosen, självförtroendeträning, insatser mot sekundära depressions- och ångestsymtom samt strategier för att minska symtom och minska risken för återfall. Vid intervention riktad till personer med långvarig sjukdom och kvarstående symtom ingår olika moment för att minska de besvär som psykossymtomen orsakar. 53 Genom att visa att dessa upplevelser kan förekomma hos alla i vissa situationer normaliseras reaktioner och en större förståelse för upplevelsen av psykosen utvecklas. Även direkt arbete med hallucinationer och vanföreställningar för att hitta ändamålsenliga strategier för att minska symtomen och dess följder ingår. Genom att man aktivt undersöker olika copingstrategier kan patientens förmåga att hantera olika situationer öka. Terapin innehåller en hel del psykopedagogiska inslag, där bl.a. hemuppgifter och självskattningar ä viktiga inslag i behandlingen. Psykoterapi på systemisk grund Behandlingsmodeller på systemisk grund fokuserar på samspelet mellan närstående i ett dynamiskt system (i allmänhet en familj) där alla berörda är ömsesidigt beroende av och påverkar varandra. Familjemedlemmarnas olika personligheter och livsstrategier påverkar de övriga att förhålla sig på olika sätt, vilket i sin tur påverkar alla o.s.v. Ett systemiskt synsätt jämställer medlemmarna och betonar helheten i familjesystemet istället för att arbeta med direkt orsak - verkan, vilket lätt leder till syndabockstänkande. Modellen ger möjlighet att förstå och arbeta med processer mellan närstående och är därför mycket användbar i familjearbete. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Topor Alain: Återhämtning från svåra psykiska störningar, Natur & Kultur, Stockholm 2001 Sandell Rolf: Behandlare har också känslor, artikel i Psykologtidningen nr. 9 2005 Read John: Galenskapens gåta, Dualis, Ludvika 2005 Levander Sonja: 1979 Glantz Hamreby, i Sfph`s monografiserie nr 42 1996 Romme, Maj & Escher: Att höra röster, FoU-enheten 1998 Sandin, Barbro: Den zebrarandiga pudelkärnan Belin Sverker: Vansinnets makt, Natur och Kultur, Stockholm 1993 d´Elia Giacomo: Ett samarbetsprojekt med patienten Perris Carlo: Kognitiv Psykoterapi vid Schizofrenia Störningar, Pilgrim Press, Stockholm 1988 Cullberg Johan: Psykoser, Natur & Kultur, Stockholm 2000 54 Patienter som har minderåriga barn Barn till psykiskt sjuka är en grupp som länge varit osynlig. De senaste åren har frågorna om dessa barns situation kommit i fokus på olika sätt. Barngrupper har kommit igång och projekt har startat på flera håll i landet. I socialstyrelsens rapport ”Barn till psykiskt sjuka föräldrar” 1 uppskattar man att antalet patienter inom psykiatrin med barn under 18 år varierar mellan 20 och 30 procent. I samband med riktlinjearbetet kunde vi hösten 2004 konstatera att 14 procent av patienterna på en psykosmottagning på Hisingen hade eller bodde tillsammans med barn under 18 år. I VG-regionens ”Riktlinjer för barnperspektiv inom vuxen vården” betonas att minderåriga barns behov av stöd, trygghet och information skall beaktas. Särskilt betonas barnens situation i samband med in- och utskrivning av förälder, under sjukhusvistelsen samt i kontakter med öppenvården. Det finns mycket kunskap om risker och skyddande faktorer för dessa barn. Det är angeläget att sektionen (och enheterna) mer systematiskt kartlägger barnens situation för att bättre kunna ge dom den information och det stöd de som anhöriga har rätt till. Vi har också på detta sätt möjlighet att förebygga psykisk ohälsa för denna grupp. Reaktioner och risker hos barnen Barn till allvarligt och långvarigt deprimerade föräldrar, liksom barn till föräldrar med varaktiga bipolära syndrom och barn till kroniskt schizofrena föräldrar har konstaterats ha sämre social anpassning och fler psykiska störningar än barn till föräldrar som inte är deprimerade eller som har depressioner av övergående slag. 2 Symtom man bör vara observant på - - Regressiva beteenden, d.v.s. barnet beter sig i något eller flera avseenden åter som när det var yngre. Sömnstörningar. Plötsliga skolproblem såsom skolvägran, koncentrationsstörningar. Psykosomatiska besvär som huvud- och magvärk. Tillbakadragenhet. Självdestruktivt beteende. 1 SoS-rapport 1999:11 2 Skerfving, A-M: Sårbara barn, risker och skyddande faktorer. Barn till psykiskt sjuka/störda föräldrar. FOU-enheten/psykiatri, Västra Stockholms sjukvårdsområde 1996. 55 Skyddande faktorer Hur det går för barnen har att göra med många olika faktorer. Det handlar om barnets personliga egenskaper, relationen mellan barnet och dess föräldrar, om det finns ett välfungerande socialt nätverk runt barnet samt barnets kunskap och förståelse för den egna situationen. 3 Arron Antonovsky har med begreppet ”känslan av sammanhang”, KASAM, beskrivit vad det är som gör människor motståndskraftiga mot psykiska och fysiska påfrestningar. KASAM bygger på de tre komponenterna: meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. En individ som förstår det sammanhang hon eller han befinner sig i, som kan hantera eller påverka sin situation och som kan finna en mening i det som sker har bättre förutsättningar att förbli frisk och utvecklas positivt. 4 Lagarna Sjukvården och vi som personal inom sjukvården har ett ansvar för de barn vi möter i vår verksamhet. Detta regleras av lagstiftningen dels i form av anmälningsskyldigheter och dels i form av uppgiftsskyldigheter. Enligt 7 kap. § 1 sekretesslagen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Enligt 14 kap. § 1 samma lag hindrar inte sekretess att uppgift lämnas till annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. I 14 kap. § 1 första stycket socialtjänstlagen, SoL, anges att var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter inom hälso- och sjukvården är enl. 14 kap § 1 andra stycket SoL skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till barns skydd. Denna skyldighet gäller även dem som är anställda inom hälso- och sjukvården. Myndigheter inom hälso- och sjukvården är också enl. 14 kap. § 1 fjärde stycket SoL skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av barns behov och skydd. 3 Skerfving, A-M: Sårbara barn, risker och skyddande faktorer. Barn till psykiskt sjuka/störda föräldrar, FOU-enheten/psykiatri, Västra Stockholms sjukvårdsområde 1996 4 Antonovsky, Aaron: Hälsans mysterier, Natur och kultur 1991 56 Anmälan En anmälan till socialtjänsten om att ett barn far illa bör föregås av en diskussion i arbetsgruppen om hur man skall gå till väga – undantaget om det skulle vara så att situationen är akut för barnen. Som framgår av socialtjänstlagen 14 kap. § 1 andra stycket, se föregående text, har alla anställda inom sjukvården individuell skyldighet att anmäla om vi misstänker att ett barn far illa. När vi gör en anmälan avlastas vi från ansvar för den situation som oroat oss, socialtjänsten tar över. Det finns många andra argument för varför det är viktigt att anmäla. Vi vet att försummelser och brister i omgivningen alltid drabbar barnet och när föräldrarna sviktar blir barnet helt utlämnat. En anmälan är många gånger förutsättningen för att samhället skall kunna ha möjlighet att ge barnet samt övriga familjemedlemmar stöd och hjälp. Innan vi gör anmälan bör huvudregeln vara att vi talar med föräldern/föräldrarna om detta. På så sätt får föräldern – vår patient – informationen direkt från oss, vi kan ge en förklaring till anmälan och eventuellt ta upp en diskussion med föräldern utifrån barnets perspektiv. När det gäller själva anmälan så är den gjord i och med att man lämnat meddelande till socialtjänsten om vem man är och vad ärendet gäller. En muntlig anmälan är lika giltig som en skriftlig. För att vara så tydlig som möjligt och för att minimera risken för missförstånd bör vår rutin vara att alltid även göra en skriftlig anmälan. Hjälp och stöd till barnen Vuxenpsykiatrin har en central ställning när det gäller att uppmärksamma barnens situation. Ett väl fungerande nätverk är en stor tillgång för barnen och genom att ”upptäcka” dessa barn kan vi sätta igång processer i det professionella ”nätverket” för att ge barnen adekvat stöd. Barnen skall erbjudas information om vad förälderns psykiska sjukdom innebär och vilka konsekvenser det kan föra med sig samt ges möjlighet att ”tala av sig” om sina egna erfarenheter. Det viktigaste i detta sammanhang är att förmedla hopp och avlasta barnet skuldkänslor. Det centrala budskapet är att det inte är barnets fel om föräldern blir sjuk. Det finns andra orsaker till problemen och det är inte barnets ansvar att se till att föräldern mår bra. Vidare kan behandlaren i sitt arbete med patienterna sträva mot att stärka och utveckla patientens föräldraroll. Det innebär framför allt att ge patienten möjlighet att tala om de svårigheter man kan uppleva som förälder. Konkret kan det handla om att motivera till en kontakt med socialtjänsten för att få hjälp med att klara av situationen. När det gäller föräldrar som inte stadigvarande bor med sina barn är det många gånger viktigt att ge dem stöd i att upprätthålla umgänget med sina barn. 57 På stadskansliet pågår en sammanställning av resurser som riktas mot barn till psykiskt sjuka och till barn vars föräldrar begått självmord. Man arbetar nu med att ta fram en portal innehållande bland annat information om socialtjänstens stödmöjligheter till familjer, barn och ungdomar. Detta material kommer att vara tillgängligt även inom sjukvården. Barn till patienter inom slutenvården Vid intagning av en patient med ett minderårigt barn är det nödvändigt att omgående förvissa sig om var barnet finns och att det är i trygga händer. Detta ska dokumenteras så att informationen blir lätt tillgänglig för andra behandlare. Ett sätt att säkerställa detta är man använder sig av ett speciellt barnformulär. (Barnformulär, sid. 59) Barnet ska också ha möjlighet att träffa sina föräldrar under vårdtiden om det är lämpligt utifrån barnets perspektiv. Om avdelningens vårdmiljö inte är lämplig bör ett alternativt besöksrum finnas att tillgå. Detta rum ska vara avsett för ändamålet. Det är bra om det finns en korg med leksaker, barnböcker, serietidningar och ritmaterial. För de frågor som är särskilt viktiga att vara uppmärksam på, se checklista. (Checklista slutenvård, sid. 60) Barn till patienter inom öppenvården Inom öppenvården är det viktigt att barnens och familjens situation kartläggs vid nybesöksutredningen. Även här bör man använda sig av barnformuläret. För olika frågor som man bör tänka på i kontakten med de patienter som även är föräldrar, finns en checklista. (Checklista öppenvård, sid. 61) Det är viktigt att dessa frågor återkopplas till teamet efteråt. Varje enhet är sedan ansvarig för att regelbundet (minst 1 gång/år) följa upp situationen för barnen till de patienter som man har kontakt med. På mottagningarna är det viktigt att miljön är välkomnande för barn i olika åldrar. I väntrummet kan finnas en ”barnhörna” med leksaker, tidningar, böcker och annat som barn kan sysselsätta sig med medan de väntar. 58 Barnformulär Patienten Namn…………………………………. Personnr……………………………... Besöksdatum………………………….. Barnet/barnen: Namn Födelseår Skola/daghem/annat …………………………. …………. …………………….. …………………………. …………. …………………….. …………………………. …………. …………………….. …………………………. …………. …………………….. …………………………. …………. …………………….. Bor med Bor ej med Vilken kontakt har patienten med barn som inte stadigvarande bor hemma? ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Har något av barnen en pågående kontakt med Ja Nej Socialtjänsten BUP Skolsköterska, kurator eller psykolog Annat……………………………………….. Namn och telefonnummer till eventuell kontaktperson………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... 59 Checklista för patienter med barn – i slutenvård 1. Använd barnformuläret vid det första samtalet 2. Kontrollera hur det ser ut runt barnet, vem tar hand om det? Behövs kontakt med socialtjänsten? Behövs kontakt med nätverk/anhöriga? Behövs kontakt med BUP? 3. Återkoppling till teamet 4. Erbjud patienten samtal om sina barn 5. Informera patienten om barngrupper 6. Vill patienten att barnet/barnen kommer på besök under vårdtiden? 7. Kontakta kurator för föräldrasamtal 8. Erbjud samtal med barnet/barnen om förälderns sjukdom 9. Gör upp vem som skall ta vilka kontakter 10. Informera alltid patienten om vad som görs även om det är obehagligt 60 Checklista för patienter med barn – i öppenvård 1. Använd barnformuläret vid nybesöksutredning 2. Kontrollera hur det ser ut omkring barnet, vem tar hand om det när patienten blir försämrad? Behövs kontakt med socialtjänsten? Behövs kontakt med nätverk/anhöriga? Behövs kontakt med BUP? 3. Genomgång av ovanstående uppgifter på teamkonferens 4. Erbjud patienten samtal om sina barn 5. Informera patienten om barngrupper 6. Erbjud samtal med barnet/barnen om förälderns sjukdom 7. Informera alltid patienten om vad som görs även om det är obehagligt 61 Kroppsinriktade och skapande behandlingsmetoder Vår förmåga till kontakt med andra människor avgörs till stor del genom vårt kroppsspråk. Forskare har kommit fram till att ungefär 90 % av vårt samspel med andra bedöms genom vår röst och kroppsspråk. Vi sänder ut budskap till andra omkring oss med hjälp av blickar, ansiktsuttryck, gester, sättet att stå eller röra oss, genom tonen i rösten m.m. Hela kroppen ”talar”, men ansiktet och händerna är de delar av kroppen som vi bäst kan kontrollera för att kommunicera. Vi gör olika typer av gester. Några har en bestämd betydelse för en grupp människor eller för en hel kultur. Gesterna är något vi lär oss vad de betyder i vår sociala miljö. Vi kan även med gester ”måla” det vi säger. Icke verbala signaler används också för att reglera samtal, när vi skall sluta tala eller lämna över ordet till någon annan. Det finns gester som avslöjar våra känslor. Oftast är de omedvetna. Vårt sätt att uttrycka grundläggande känslor ex. sorg, glädje, ilska är förvånansvärt lika i olika kulturer, även om uttrycken kan bli behärskade på olika sätt i olika miljöer. De icke verbala signalerna kan komplettera, ändra, upprepa, inleda betona, bestrida det som sägs eller helt ersätta orden. När signalerna kommer i konflikt litar vi mer på det som kroppen ”säger” än på orden. Den icke-verbala kommunikationen sker i alla möten med den psykotiske patienten. Det är av vikt att öka medvetenheten och att använda oss av den i arbetet med patienterna. Att ställa oss frågan vad vi respektive patienten signalerar i exempelvis en hot och våld situation. Kroppsinriktade behandlingsmetoder Inom psykiatrisk sjukgymnastik är sambandet mellan kropp och själ i fokus. Behandlingen, som kan ges både individuellt och i grupp är inriktad mot hela människan och patientens upplevelser av sig själv, sin kropp och sin omgivning. Personer med psykosproblematik har ofta kroppsliga symtom och upplevelser som uttryck för sitt psykiska mående. För att kunna rymma känslor är det viktigt att ha gränser, helhetsupplevelser och en grundning i kroppen. Sjukgymnasten kan både i den akuta fasen och senare hjälpa patienten att få kroppsdelar och kroppsgränser på plats genom övningar som betonar helhet och sammanhang i kroppen. Även massage kan vara ett hjälpmedel för att förtydliga den inre kroppsbilden. Patienten kan också få hjälp genom att sjukgymnasten undersöker och lyssnar till patientens berättelse och upplevelse om kroppen. 62 Basal Kroppskännedom (BK) är en kroppsmedvetandemetod som kan hjälpa patienten att få kontakt med sitt kroppsjag, liksom former av skapande aktiviteter som t.ex. rytm och dans. Med vanlig gymnastik kan patienten grundas i sin kropp. Det övergripande syftet är att hjälpa patienten att upprätta en sensomotorisk gestalt så att den inre världen kan ges möjlighet att få en uttrycksform i kroppsförnimmelser, rörelser, bilder, känslor och i ord. Nedanstående bild visar olika delar och metoder i den kroppsinriktade behandlingen. Spänningsreglering Spänningsbalansering Massagebehandling Stresshantering Ångesthantering Smärtbehandling Kroppsterapi Traumabehandling BK – Basal kroppskännedom BAS – Body Awerness Scale ROK – Resursorienterad kroppsundersökning, kroppsbild, m.m. Kostråd Hälsoråd Sömnskola Motion Promenad/gång Styrketräning Dans Rytm 63 Bassängträning Vattengymnastik Aktiviteter som behandlingsmetod Inom arbetsterapi används begreppet aktivitet som centralt där fokus ligger på de nödvändiga och önskvärda aktiviteter som ingår i människans vardag. Utgångspunkten är att människan är en aktiv och social varelse. I utrednings- och behandlingsarbete ses aktiviteterna som ett verktyg varigenom man arbetar med patientens inre individuella problematik, förmågor och funktioner. Via aktiviteter ges också möjlighet att få kontakt och att kommunicera. Behandlingen via aktivitet lämpar sig väl för personer med psykosproblematik då den konkreta nivå som aktiviteter utgör, innebär en tydlighet som gör det möjligt att ”komma förbi” språket vilket ofta är fyllt av privata symboler. Aktiviteter och hur dessa utförs kan även hjälpa till att ge en bild av patientens resurser och svårigheter. Aktiviteter som används i behandlingsarbete har alltid ett syfte anpassat efter patienten och dennes aktuella förmåga, behov och önskemål. I den akuta fasen, då patienten är inneliggande på vårdavdelning, bör patienten erbjudas möjlighet att delta i aktiviteter som understryker här- och nusituationen och befrämjar en verklighetsanknytning. Genom att uppmuntra patienten till ett aktivt beteende och deltagande i aktuella, konkreta och vardagsnära sysslor såsom t.ex. blomvattning, kaffekokning och dukning stärks patientens identitet och självuppfattning och orientering i tid, rum och person underlättas. Aktiviteterna frammanar kontakt med omgivningen och kan hjälpa till att bringa ordning i ett inre kaos. Genom att låta patienten koncentrera sig och fokusera på något utanför sig själv minskas också ofta upplevelser av sorg och smärta och en känsla av vila kan uppnås i stunden. Aktiviteter som upprätthåller omsorg och vård om den egna personen som att sköta personlig hygien, tvätta sina kläder etc. ska stödjas och understrykas vikten av. På vårdavdelningen bör också erbjudas olika former av uttrycksmedel via skapande aktiviteter. För att ge möjlighet till att på olika sätt formulera inre upplevelser, känslor och tankar bör material, rum och möjlighet till teckning, måleri och skrivande tillhandahållas. Det verbala språket kan upplevas otillräckligt och genom skapandet ges en möjlighet att upptäcka vägar till kommunikation och inneboende resurser. Det icke verbala leder många gånger till verbalitet. Då patienten är inneliggande under en längre vårdtid och/eller på rehab-avdelning bör betoningen ligga på aktiviteter som vidmakthåller och förbättrar förmågan att så självständigt som möjligt klara en återgång till den egna vardagen. Aktiviteterna har ofta ett tydligare inslag av träning och att finna alternativa strategier för funktioner som sviktar eller inte fungerar tillräckligt. Det är också viktigt att tillsammans med patienterna komma fram till om, och i så fall vilka, specifika stödinsatser behövs. Aktiviteterna kan här också vara ett mål i sig såsom att erhålla direkta kunskaper om exempelvis matlagning, hur delar av samhället fungerar etc. Ofta ges detta genom gruppbehandling. 64 Även i öppenvården bör patienten erbjudas möjlighet att få behandling via aktivitet. Aktiviteterna kan ha en karaktär av vardagsaktiviteter som ingår i patientens dagliga livsföring och egna miljö eller vara en aktivitet av mer skapande/kreativ karaktär. Som ovan beskrivits används aktiviteterna som ett medel för att arbeta med individens inre problematik och är ofta ett komplement till annan behandling. Valet av aktivitet görs tillsammans med patienten utifrån dennes problemformulering, intresse och behov och kan till exempel vara olika hantverksaktiviteter, bildarbete, matlagning och/eller social träning ute i samhället. Aktiviteterna blir ett sätt och en hjälp för patienten att kommunicera sin livssituation, att öka sin självkännedom och att stärka sitt självförtroende. Upptäckten av lusten och tillfredsställelsen av att ha åstadkommit en produkt i en tillåtande och inspirerande atmosfär, ofta tillsammans med andra, bringar ofta en känsla av bekräftelse, duglighet och hopp. En bild eller annan skapad produkt blir också många gånger en utgångspunkt för ett vidare samtal. Aktiviteter används i behandling både individuellt och i grupp. Gruppen erbjuder en ”prövningsarena” för patienten där det som sker och utförs i gruppen utgör ett ”lekområde”. Här ges möjlighet att relatera till andra i ett sammanhang som är litet, känt och greppbart och är ett komplement till annan individuell behandling. Man skiljer på öppna och slutna grupper. I den öppna gruppen ges möjligheten att prova på att utföra aktiviteter tillsammans med andra. Gruppdeltagarna kan komma och gå utan krav på närvaro eller prestation och inga överenskommelser görs angående deltagande. Gruppledare, tid och plats för gruppen är dock alltid de samma och förutsägbara. I den slutna gruppen har en överenskommelse gjorts om att delta i gruppen och deltagandet har föregåtts av ett individuellt samtal mellan patient och gruppledare där individuellt syfte och mål satts. Gruppen har samma deltagande varje gång och patienten deltar i möjligaste mån hela grupptillfället. Här finns möjligheter att arbeta med relationerna mellan deltagarna och med gruppledarna. Relationerna byggs runt aktiviteter som kan vara både individuella och gemensamma. Aktiviteter är således ett medel i en läkande och terapeutiskt process. Behandlingen befrämjar tillsammans med övriga behandlingsinsatser patientens återhämtning. Steget vidare för patienten är inte sällan hjälp till kontakt med sammanhang utanför specialistpsykiatrin som medverkar till upplevd ökad livskvalitet och ett meningsfullt dagligt innehåll. 65 Psykopedagogiska behandlingsmetoder Psykopedagogiska behandlingsinsatser är som mest användbara i de fall när psykosen lätt återkommer och/eller när personer har kvarstående funktionshinder med nedsatt livskvalitet och svårigheter i sociala relationer. Cirka hälften av patienterna får en ny psykos trots medicinering. Forskning visar att med ett tillägg av ”social skills training” kan det dagliga livet förbättras och klientens egen styrning av sitt livsinnehåll öka. Kännetecknande för psykopedagogiska metoder är att de har betydande informativa inslag som syftar till att ge patienten själv och närstående kunskaper som är viktiga för att kunna leva ett självständigt liv. Det handlar t.ex. om psykotiska tillstånd och dess konsekvenser, både svårigheter i vardagliga funktioner, i relationer till andra samt hur närstående påverkas. Utifrån denna kunskap och upplevda svårigheter tränas sedan olika situationer för att hjälpa patienten och närstående att utveckla fungerande förhållningssätt. Behandlingen sker ofta i grupp men kan också genomföras individuellt. Metoder som används är föreläsningar, systematiska samtal eller familjesamtal med fokus på teman som är aktuella. Man använder sig av konkreta hjälpmedel, hemuppgifter och manualer. För att fungera som bäst bör informationen gå hand i hand med möjligheter att reflektera över egna upplevelser och byta erfarenheter med andra i liknande situation. Det finns strategier/manualer för att träna på t.ex. att kommunicera, lösa problem och hantera stress. Ett Självständigt Liv (ESL) är en metod som är inriktad på att hjälpa patienter att hantera vardagslivet. Man diskuterar egna erfarenheter, svårigheter och möjligheter i vardagliga situationer utifrån ett material som tar upp olika områden av vardagslivet. Egna och andras erfarenheter sammansmälts med ny kunskap med hjälp av övningar. Patienten väljer de lösningar som passar bäst och integrerar dessa i sitt dagliga liv genom hemuppgifter. ESL har också visat sig stärka annan behandling. Metoden är därför ett bra komplement till andra insatser, till exempel medicinering och individualterapi. Även åtgärder som syftar till social aktivering och ökad daglig funktion bör kombineras med ESL. Inget i materialet stör eller hindrar andra behandlingsinriktningar. I studiematerialet Steg för Steg är ESL anpassat efter svenska förhållanden. Handbok och manual kan laddas ner på http://home.swipnet.se/skills Mot bakgrund av kunskapen om att det emotionella känsloklimatet i familjer, såsom att benägenhet till kritik eller överdrivet engagemang ökar risken för ny psykos (uttryckt i grad av Expressed Emotion) är psykopedagogiska metoder användbara i familjearbete, t.ex. för att minska de känslomässiga laddningarna genom information och erfarenhetsutbyte, kommunikation och problemlösning. 66