Nationella programrådet för
diabetes
Nationella programrådet för
diabetes
Grundar sig i en överenskommelse mellan staten och SKL för
vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården 2013
Etablering av nationella programråd är ett initiativ från
sjukvårdsregionerna i Nationella samverkansgruppen för
kunskapsstyrning
Nationella programrådet för diabetes har i uppdrag att öka den
evidensbaserade praktiken och bidra till en ökad kvalitet i
diabetesvården
Nationella programrådet för diabetes 2014
Claes-Göran Östenson (Stockholm)
Ordförande
Stefan Jansson
Ledamot, Uppsala/Örebro
Victoria Carter
Ledamot, Västra Götaland
Carl Johan Östgren
Ledamot, Sydöstra
Karin Johansson
Ledamot, Södra
Mikael Lilja
Ledamot, Norra
Gun Forsander
Ledamot, Barnläkarrepresentant
Katarina Eeg-Olofsson
Ledamot, NDR
Svenska diabetesförbundet
Lillemor Fernström
Elisabeth Cederlund Ekman
MAS
Insatser under 2013
1.
Benchmarkingstudie – Framgångsfaktorer i
diabetesvården – En jämförande studie av diabetesvård i
primärvård
2. En nationell behandlingsstrategi för patienter med HbA1c
över 70 mmol/mol
3. Ett nationellt vårdprogram för äldre med diabetes
inom kommunal hälso- och sjukvård
4. Ett nationellt grupputbildningsmaterial
Vad är målet med behandlingen?
Vad är målet med behandlingen??
GLYKEMISK KONTROLL
Diabetes – vad är det?
P- fasteglukos
>7,0 mmol/l
P-glukos 2 timmar
efter glukosbelastning
Diabetes
HbA1c > 48 mmol/mol
Nedsatt glukostolerans
(IGT=Impaired glucose
tolerance)
> 6,1 mmol/l
Förhöjt fasteglukos
(IFG=Impaired fasting glucose)
Ref: WHO´s definition 2006 för diagnos av diabetes. www.who.com
>11,1 mmol/l (venöst)
>12,2 mmol/l (kapillärt)
>7,8 mmol/l (venöst)
>8,9 mmol/l (kapillärt)
<7,8 mmol/l (venöst)
<8,9 mmol/l (kapillärt)
”if measured”
4
Vad kännetecknar äldre med
diabetes?
Vid en biologisk ålder över 80 år börjar organen i kroppen att
svikta och den förväntade överlevnaden är cirka 5-8 år
Detta innebär andra prioriteringar än för yngre patienter
Omhändertagandet av den äldre personen med diabetes måste
ta hänsyn till ålder och hur sjukdomen upplevs för varje enskild
person
Var tredje äldre individ med diabetes har tre eller fler andra
kroniska sjukdomar, vilket ökar komplexiteten i
behandlingssituationen
Samsjuklighet kännetecknar äldre
med diabetes
Geriatriska syndrom beskrivs som homeostatisk svikt av
komplexa (fysiologiska) system och innefattar nedsatt kognitiv
funktion, demens, depression, nedsatt rörelseförmåga och ökad
falltendens, urininkontinens, malnutrition och förlust av
muskelmassa
Demens (både av multiinfarkt- och Alzheimertyp) är dubbelt så
vanligt förekommande vid diabetes
Vid en kognitiv svikt minskar möjligheten att sköta sin diabetes
och att själv upptäcka och förstå symtom på hyper- eller
hypoglykemi
Mat
Det finns inget skäl till att patienter med diabetes ska ha
en annan kost än övriga
Måltiderna bör fördelas jämnt över dagen och nattfastan
bör inte överstiga 11 timmar
Ofta behöver de äldre energiberika sin måltid med
exempelvis extra matfett istället för att öka
portionsstorleken
Fötter
Preventiv fotvård minskar risken för att fotsår uppstår och
minskar också risken för framtida amputationer
Fotens status bedöms minst en gång per år och omfattar
inspektion, undersökning av vibrationssinne, känsel och
cirkulation
Höga blodsockervärden och bristfälligt näringstillstånd påverkar
läkningen av eventuella fotsår negativt
Om sår uppstått är det särskilt viktigt att patienten får energi-och
proteinberikad kost samt eventuellt näringsdryck om fotsår
uppstått
Vård i livets slutskede
Undvika symtomgivande hyper- eller hypoglykemi
Behövs blodsockersänkande behandling i livets slutskede är ofta
insulin den lämpligaste behandlingsformen
Målvärden hos äldre med diabetes
Behandling av högt blodtryck och höga kolesterolvärden bromsar
komplikationsutvecklingen vid diabetes
Hos äldre är däremot nyttan osäker
U-format samband mellan dödlighet och nivån av HbA1c
Blodtryck <150/90 mmHg i första hand för att minska risken för
stroke
Glukosvärden som kan orsaka symtom varierar från individ till
individ men vid p-glukos >10−12 mmol/L överskrids njurarnas
tröskelvärde för att återuppta sockret i njuren, varvid
sannolikheten för symtom över dessa nivåer ökar
Målvärden hos äldre med diabetes
HbA1c-värde under 70 mmol/mol vara ett rimligt behandlingsmål
Normala eller låga HbA1c-värden (<50 mmol/mol) vid samtidig
glukossänkande behandling bör leda till misstankar om episoder av
hypoglykemier
Äldre har ofta ospecifika symtom på hypoglykemi varför
blodsockermätning måste ske frikostigt vid oklara symtom. Exempel på
sådana situationer är fall och nattlig förvirring
P-glukos <15 mmol/l hos alla för att undvika symtom
Tillfälligt höga värden <25 mmol/l utan symtom föranleder oftast ingen
akut åtgärd men bör diskuteras med ordinarie diabetesansvarig läkare
Hypoglykemier
Hypoglykemier ska misstänkas vid p-glukos <4 mmol/l
Akut behandling av hypoglykemi
Vaken patient
2 dl mjölk + en smörgås eller
4 sockerbitar eller
1 dl juice
Medvetslös patient
50 ml 30 % glukos intravenöst eller 1 mg glukagon subkutant
eller intramuskulärt
Njurfunktionen hos äldre
Ofta nedsatt
Använd GFR för att värdera njurfunktionen
30-59 ml/min måttligt nedsatt njurfunktion
15-29 ml/min avancerad njurinsufficiens
<15 ml/min njursvikt, terminal njurinsufficiens
Läkemedel och äldre med diabetes
-metformin
Metformin är förstahandsläkemedlet vid typ 2-diabetes.
Läkemedlet uppvisar en rad gynnsamma effekter. Hos personer
över 80 år är den vetenskapliga dokumentationen dock bristfällig.
Laktatacidos - viktig att känna till! Förutom nedsatt njurfunktion
kan dehydrering, akuta infektioner och vissa läkemedel såsom
NSAID-preparat och ACE-hämmare/ARB orsaka laktatacidos.
Vid alla akuta infektionstillstånd och dehydrering ska
behandlingen med metformin avbrytas!!!
Patientsäkerhet
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för:
att initiera läkarbesök för årlig kontroll
att vårdplan upprättas
att samråda med patient/anhöriga och läkare angående
omvårdnadsmålen
att fortbildning för omsorgspersonal genomförs
Läkare ansvarar för:
den medicinska behandlingen
att samråda med patient/anhöriga och sjuksköterska om
behandlingsmålen
25 (30)
Greta 84 år
84-årig kvinna med typ 2-diabetes och Alzheimer
boendes på sjukhem sedan 4 år
Senaste året tacklat av och progredierat i
demenssjukdomen med oro och roparbeteende fr.a
nattetid
Insulinbehandlad sedan 11 år tillbaka
27 (30)
Greta 84 år
Magerlagd (BMI 17) och trött, rullstolsbunden
BT 110/60 mm Hg
HbA1c 5,1% 43 mmol/mol, GFR 33 ml/min
P-glukos mellan 5-7 mmol/l på förmiddagen
Greta 84 år
•
•
•
•
•
Imdur 60 mg 1x1
Lasix retard 30 mg 1x1
Spironolakton 25 mg 1x1
Trombyl 75 mg 1x1
Simvastatin 20 mg 1x1
•
•
•
•
•
Heminevrin 300 mg t.n.
Flunitrazepam 0,5 mg t.n.
Oxascand 10 mg 1x3
Metformin 500 mg x 2
Mixinsulin 26+18E
GFR 33 ml/min, HbA1c 5,1% (43 mmol/mol)
Åtgärd?
28 (30)
Greta 84 år
Under nattlig oro faller patienten ur sängen och ådrar sig
en överarmsfraktur
En dygnsprofil av blodsockret kontrolleras och befinns
klockan 02.30 vara 2,1 mmol/l
29 (30)
Greta 84 år
All diabetesmedicinering (insulin + metformin) utsättes
Patienten blir något piggare och mindre orolig
Efter hand kan behovsmedicineringen mot oro helt avvecklas
Efter 3 månader är HbA1c 5,9% (51 mmol/mol)
Resultat från studie i äldreboende
• Överbehandling hos äldre med diabetes i
särskilt boende är vanligt
• Det går att minska/sätta ut diabetes-läkemedel
utan påvisade negativa konsekvenser hos
äldre patienter i SÄBO med typ 2-diabetes om:
– där målet för glukoskontroll inte längre är
kardiovaskulär prevention
– HbA1c < 6,0% (52 mmol/mol)
Sjöblom P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:197-202
Östgren CJ et al. Läkartidningen 2009 nr 24 1649-51
Take home message
• Hos multisjuka äldre kan hypoglykemirisken
utgöra en begränsande faktor
• Målet för HbA1c ska sättas individuellt men
kan relateras till behandlingen
• När kardiovaskulär prevention inte längre är
meningsfull ska behandlingen inriktas mot
symptomlindring
