”Vacciner – effekter och biverkningar”
SBU:s rapport om barnvaccinationer och
Vaccinallergiska patienter
Biverkan av vacciner – praktisk hantering
Bernice Aronsson
Vilka nya vaccin är på väg, och hur bedömer vi dem?
Anders Tegnell
Barnvaccinationer, SBU
Kommer sent i höst
En bok
En sammanfattning
Om de vanligaste svenska vaccinerna, effekt och
biverkningar
Systematisk översikt
All litteratur
Samtliga studier av hög kvalitet identifieras och
granskas
Kvalitetskriterier för bevisvärde
Sammanvägd bedömning som underlag för
evidensgraderade slutsatser.
www.sbu.se
Vad skall avgöra ändring i klinisk praxis?
SBU's granskningsmall –
kan vi använda oss av den?
För empiri?
För RCT?
För andra studier?
Evidens och bevis
Akuta symtom efter vaccination, tillsatser
Fördröjd överkänslighet
Efter veckor-månader-år - kliande knutor
Vacciner som modifierar astma och allergi?
Barnvaccinationsprogrammet
Neonatal stelkramp
Vaccination: Räddar livet på ungefär 3
miljoner barn varje år. Andre FE. Vaccine
2003;21(7/8):593–5.
Saknas dock viktiga vacciner
Vacciner kortfattat
1700-1800
Smittkoppor
1800-1900
Rabies
1900-1950
Tyfus
Tuberkulos
Kolera
Influensa
1950-2000
Poliovaccin oralt och inj
Mässling
Påssjuka
Pneumo polysack
Hepatitis B
Röda hund
Hepatit B rek
Hib
Hepatit A
Kikhosta komb
DTP
HA/HB
2000-2008
Men C
Rotavirus
Difteri
Stelkramp
Kikhosta
Gula febern
Pneumo konj
HPV
Akuta symtom
Gelatin i Japan
Ägg allergi
Kikhosta under spädbarnsåret och senare MPR
A. MPR- och TBE-vacciner
B. Influensa vaccin
C. Japanskt encefalitvaccin
Neomycin
Andra tillsatser?
Antigener i vaccinet?
Information om patienten
Anamnes - svåra symtom i familjen
Journalen
Andra typer av
vacciner, exv
helcells kikhostevaccin
Endemisk
sjukdom t.ex.
under 1940-talet
Pågående
sjukdom
Allergiska barn kan vaccineras med
två undantag:
1. Det finns en specifik allergi/ hyperreaktivitet
mot någon av vaccin-komponenterna. För DTaPHib-IPV och MPR inträffar detta extremt sällan.
2. Uttalat allergiska barn som tidigare reagerat med
anafylaxi, oberoende av mot vad, eller, har haft så svåra
reaktioner så att adrenalin har behövts
Dessa barn bör skickas till en allergolog för utvärdering.
Steg att gå innan vaccination
Anamnes och individuell utvärdering behövs för att gå vidare med
exv pricktest/intradermal test eller om fractionerade vaccindoser
ska ges.
Bedömning om tidigare anafylaktisk chock, urticaria
eller Quincke’s ödem eller om barnet har haft en känd
hyperreaktivitet mot någon av komponenterna i
vaccinet.
Tillgängliga akutmediciner, oxygen,
utrustning för konstgjord andning och
kompetent personal
Gelatin och ägg
Akut urtikaria och Quincke’s ödem
Ägg i vacciner, MPR & TBE
MPR- och TBE-vacciner innehåller < 50 ng/dos av bovint
serumalbumin. Odlat i vävnadskultur.
Risken för en allergisk reaktion är nästan försumbar vid
vaccination av allergiska barn
Bara den lilla gruppen barn som tidigare har fått en svår
systemisk reaktion efter intag av, eller efter kontakt med (exv
inhalation), små mängder äggvita bör vaccineras på en
allergimottagning efter utvärdering
Andra barn som är allergiska mot ägg kan vaccineras enligt
vaccinationsschema på BVC.
Pricktest har inte visat något prediktivt värde.
Ägg i vacciner; influensa & gula
febern
Vaccin mot influensa innehåller äggviteprotein < 150
ng/dos. Innehållsdeklaration om innwehåll av
äggviteprotein kommer troligen att visas på
förpackningen.
Influensa vaccin kan ges till barn med måttlig allergi
mot ägg. Svårt allergiska barn med risk för anaphylaxi
bör remitteras till en allergolog - eller få det nya
vaccinet utan ägginnehåll.
Gula febernvaccin innehåller gasnska höga nivåer av
ovalbumin (2-3 mg/dos). En utvärdering av en kunnig
allergolog och pricktest med ägg bör göras.
Gelatin i vacciner
MMR II, – gelatin används som stabilisator i vaccinet.
Problem i Japan när gelatin-innehållande vacciner gavs i
tidig ålder.
Risken för anafylaktiska reaktioner av MPR-vacciner är
mycket små. Vid anamnes på svår systemisk reaktion av
gelatin, bör patienten ges ett MPR-vaccin utan gelatin.
Gelatin finns i januari 2007; typhoidfeber (Vivotif, - i
kapseln), varicella (Varivax), mässling (ProQuod); so”polygelin” i vaccin mot rabies (Rabipur) och
hydrolyserat gelatin i varicella (Zostavax).
Andra tillsatser och orenheter
Neomycin kan ses i små mängder i MPR-vaccinet.
Mängden är emellertid så liten och risken att något barn
är sensibiliserad mot detta antibiotikum så liten att
risken för biverkningar är minimal.
Även åtskilliga andra vacciner kan ha små mängder
neomycin som en restprodukt (vid behov – diskutera
med Läkemedelsverket).
Streptomycin – minimala mängder i vaccinen Pentavac,
Tetravac, ACT-Hib-polio, Imovax-polio och Vaccine
mot Polio.
Intradermal test
Snabbreaktioner
100
90
N=20 friska
vuxna
80
70
60
50
Full styrka
En tiondel
En hundradel
40
30
20
10
T
D
Pr PR
ev
en
Va ar
ric
In ella
flu
en
sa
H
ep
B
IP
V
ib
H
M
D
Ta
P
0
JACI 2007; 120: 478-81
Intradermal-test
Fördröjda reaktioner (48-72 tim)
70
60
N= 19, friska
vuxna
50
40
Full styrka
En tiondel
En hundradel
30
20
10
T
D
D
Ta
P
H
ib
IP
V
M
Pr PR
ev
en
Va ar
ric
In ell
flu a
en
sa
H
ep
B
0
JACI 2007; 120: 478-81
Pricktest och intradermal test
1. Pricktest med full styrka av vaccin påverkas normalt
inte av toxiska produkter.
2. Toxiska effekter är mycket ovanligt vid intradermal
test och lösning på 1:100. Även om detta inträffar med
en patient mot DT och DTaP vacciner var dessa
positiva resultat små.
3. Toxiska reaktioner är ovanliga vid alla
koncentrationer för vaccin mot hepatit A, B, och
polio.
4. Med influensa hade 3 av 20 patienter positiva resultat
vid koncentration på 1:100, med den största en 5 mm
svullnad. Detta är en koncentration som har
rekommenderats för att testa patienter med ägg.
Varför får inte barnet vaccinet?
Vuxna:
Likadant för barn?
Eva Dannetun m fl
Lokala symtom
Mer lokala symtom efter den 3:e DTaP
Mer lokala symtom efter den 4:e DTaP
Mer lokala symtom efter den 5:e DTaP
Om primärvaccination gjordes med ett aP vaccin.
Samma förhållande ses med IgE
Upp till >50% med svullnad >5 cm efter 5:e
dosen vid 4-6 års ålder
Boostervaccination vid 15 års ålder
Stora lokala reaktioner
är vanliga för acellulärt
kikhostevaccination
Vad kommer att hända
vid 15 års ålder?
Troligen relativt lite
Booster-vaccination hos barn med
kvarstående kliande noduli efter DTaP.
Klinisk studie av ett nytt kikhostevaccin i
Göteborg 1% av de 76,000 deltagande barnen
fick kliande noduli vid stickstället.
Många barn hade intensivt kliande åtskilliga år.
De flesta av barnen var också kontaktallergiska
mot aluminium.
Tillverkat av SSI.
Aluminium som adjuvans.
Adjuvant/aluminium
645 med kliande noduli
77% med positiv epikutan-test
Bergfors m fl -03 och -04
Aluminium i barnvacciner med kliande noduli
Inte så mycket problem (fallrapporter)
Sjölin Frederiksen m fl -04 (SSI)
Epikutantester
?
2+
3+
1+
19 fall av kliande knölar
Infanrix/Pentavac
Mer symtom under luftvägsinfektioner
Upp till 7 år
Genomsnittlig duration mellan vaccination och
noduli var 1 månad
16 hade positiv epikutantest
Bergfors m fl Eur J Ped, Nov 2005, 691-7
Generaliserbarhet
Samma biverkningar som de danska vaccinen
har setts i mindre omfattning efter de vacciner
som ges till 98,5% av alla svenska barn
(Infanrix-vaccines, Pentavac).
Hur ska man vaccinera?
Tidigare fanns DT utan aluminium (på licens),
eller med aluminiumfosfat (som verkar ge
mindre risker för kliande noduli), men ingen av
dessa tillverkas längre. Myndigheterna i Sverige
har inte beslutat om någon policy men överlåter
åt respektive skolläkare att besluta om booster
skall ges.
Kliande knölar
> 100 barn med kliande noduli och aluminium allergi
har fått aluminium- innehållande vacciner en eller flera
gånger.
De flesta av dessa fick inga specifika symtom efter den
nya vaccinationen.
Ett fåtal har fått klåda även på det nya stickstället, men
klådan har varit mycket mindre och med kortare
duration än efter ursprungs vaccinationationen under
spädbarnsåret med DTaP.
Förslag – kliande knölar
Barn som har slutat ha klåda på låret där Infanrix eller
Pentavac har givits under spädbarnsåret:
Ge DTaP booster som till andra barn i samma ålder. Ge inte
vaccinet i låret.
Barn med kliande noduli på låret:
Det är inte farligt att ge vaccinet men risken för nya kliande
noduli kan vara ökad. Analysera gärna DTaP serologi. Det är
oftast möjligt att vänta med boostern några år, men den bör
ges innan barnet slutar skolan.
Kliande knölar
Denna policy kan också användas för barn med
verifierad kontaktallergi mot aluminium.
Deras överkänslighet (typ IV) innebär att de kan få
kliande eksem lång tid efter hudexponering med
aluminium, t.ex. från deodoranter. Det är emellertid
ingen ökad risk för snabballergisk reaktion typ
anafylaxi, urtikaria etc (typ 1 reaktioner).
[email protected]
Fick de mer astma eller allergi?
Kiklhostevaccin har
varit misstänkt
Pertussis-IgE innan och efter booster
*** vaccination
80
***
%
Primärvaccination
60
Booster
40
20
A A
A W
W A
W W
Hedenskog m fl –89, Odelram m fl –94, Blennow m fl –90, Duchen m fl -97
Allergiska symtom vs vaccination
(Nilsson m fl JAMA -96)
20
%
2- komp
5-komp
hel cell
10
placebo
N=9617
0
Pip i
luftrören
Klåda Rinnande näsa
Av pälsdjur
Allergisk sjukdom hos 7 år
gamla barn
30
25
20
15
2-komp
5-komp
10
Helcell
DT
5
0
Astma bronkiale
Allergisk
rinokonj
Atopiskt eksem
IgE mot björk- och äggvita pre- och post-booster
100
Björk
Hönsäggvita
10
1
Pre-
Post-booster
Ryan, Nilsson Clin Exp Immunol 2000; 121: 193-200l
Negativ relation mellan atopi och
infektion
Mer troligt en markör för atopi
Svar på tuberkulin (>40 mm) var en viktig del
av den negativa associationen
Tuberkulos 10 gånger mer vanlig i Japan än i
Sverige
Ingen kontrollgrupp
Shirakawa, Science 1997; 275: 77-9
BCG – skyddande effekt?
A enkeldos av värmeavdödat M.vaccae vaccin
till OVA-sensibiliserade Balb/c möss under
graviditet kunde ändra cytokinsekretionen hos
avkomman
Uppreglerar IFN-γ och nedreglerar IL-5
produktion.
Barlan I et al. Immunopharmacol Immunotoxicol 2008; 30:1-11
Epidemiologiska bevis talar för att
spädbarnsvacciner inte ökar risken för
allergisk sjukdom.
Nya överväganden
Immunologiska sjukdomar?
Danmark har
ett bra
vaccinationsregister
References
Gold M, Goodwin H, Burgess M, Nash M, Kempe A. Re-vaccination of 421 children with a past
history of an adverse vaccine reaction in a special immunisation service. Arch Dis Child. 2000; 83:
128-31.
Lawrence GL, Aratchige PE, Boyd I, McIntyre PB, Gold MS. Annual report on surveillance of
adverse events following immunisation in Australia, 2006. Commun Dis Intell 2007; 31: 269-83.
Bergfors E, Trollfors B, Inerot A. Unexpectedly high incidence of persistent itching nodules and
delayed hypersensitivity to aluminium in children after the use of adsorbed vaccines from a single
manufacturer. Vaccine 2003; 22: 64-9.
Wood RA, Setse R, Halsey N (letter).
Irritant skin test reactions to common
vaccines. J Allergy Clin Immunol 2007;120:
478-81.
Rottem M, Shoenfeld Y. Vacination and allergy.
Curr Opin Otolaryngol & Head Neck Surgery
2004; 12: 223-31.
