klinik & vetenskap fallbeskrivning
Lemierres
syndrom är en
glömd sjukdom
– främst yngre
drabbas
Tidig antibiotikabehandling
kan förhindra dödlig utgång
THORSTEINN ASTRADSSON, ST-
läkare, öron-, näs- och halskliniken
thorsteinnhreidar.astradsson@
ltdalarna.se
LARS EKSPONG, överläkare, infektionskliniken
TOMAS NORLANDER, docent,
överläkare, öron-, näs- och
halskliniken; samtliga Falu lasarett
Postanginal anareob septikemi, eller Lemierres syndrom, har
sedan flera år ansetts vara en mycket sällsynt åkomma, snarast en reminiscens från den preantibiotiska eran. Lemierres
syndrom har till och med kallats »den glömda sjukdomen«.
Under de senaste åren har dock ett ökande antal fallrapporter publicerats, vilket kan tyda på att incidensen tilltagit.
Mellan 2008 och 2010 fick sammanlagt 6 patienter i Dalarna diagnosen Lemierres syndrom. Sjukdomen hade varierande förlopp, men alla patienter överlevde utan bestående men. I
denna artikel beskriver vi tre av dessa fall och diskuterar syndromets bakgrund och behandling.
Drabbar främst tonåringar och yngre vuxna
Lemierres syndrom innebär septisk tromboflebit i vena jugularis interna i anslutning till en infektion i huvud–halsområdet. Orofaryngela infektioner är vanligast, men tillståndet
har också förknippats med sinuit och otogena infektioner [1].
Från den venösa tromben kan septiska embolier sedan spridas till framför allt lungorna, men även till hjärnan. Infektionen kan även göra sig påmind genom septiska artriter och abscesser i levern [2].
Lemierres syndrom drabbar främst tonåringar och yngre
vuxna, men inga åldersgrupper är undantagna.
Varianter av åkomman har beskrivits, bl a stroke efter
trombbildning i arteria carotis interna sekundärt till faryngit
[3].
Sjukdomstillståndet beskrevs ursprungligen i början på
1900-talet, men definierades först av den franske bakteriologen André Lemierre i en artikel i Lancet 1936 [4]. Lemierre beskrev 20 fall av septisk trombos i vena jugularis interna efter
halsinfektion; 18 av dessa patienter avled till följd av sin sjukdom.
Markant ökning under de senaste 20 åren
Bakterier tillhöriga Fusobacterium-släktet har kunnat påvisas i 80 procent av alla fall av Lemierres syndrom. Vanligast är
läkartidningen nr 8 2013 volym 110
Figur 1. Trombos i vena
jugularis interna dextra
(fall 1).
Fusobacterium necrophorum, en gramnegativ stav som tidigare betraktats som en harmlös del av den orofaryngeala floran. Numer anses denna bakterie potentiellt patogen vid tonsillit och/eller faryngit [5]. Även andra bakterier har förknippats med Lemierres syndrom, bl a Streptococcus och Bacteroides [2].
I och med tillkomsten av antibiotika förefaller incidensen
av Lemierres syndrom ha minskat dramatiskt. Under de senaste 20 åren har dock antalet fallbeskrivningar i den vetenskapliga litteraturen ökat markant. Orsakerna till detta är
inte klarlagda. Man kan dock spekulera över om en mer återhållsam attityd till förskrivning av antibiotika och/eller ökad
resistensutveckling har betydelse.
Utveckling inom radiologi och därmed bättre diagnostik av
ventromboser skulle kunna förklara en del av incidensökningen.
I en prospektiv studie från Danmark identifierades 58 fall
av Lemierres syndrom under tre år, vilket motsvarar en incidens av 3,6 fall per miljoner invånare och år [1]. Dock upptog
denna studie endast fall där infektion med Fusobacterium
necrophorum verifierats i blododling, och incidensen kan
därför vara högre.
De flesta fall har beskrivits i Europa och Nordamerika, men
det finns inte tillräckligt med data för att man ska kunna påvisa någon särskild geografisk variation. En viss överrepresentation av män synes föreligga [1, 2]. Mortaliteten vid Lemierres syndrom har minskat tydligt och är i dag ungefär 5
procent, vilket ändå är betydande inte minst med tanke på att
80 procent av patienterna är yngre än 30 år [2].
FALLBESKRIVNINGAR
Fall 1
En tidigare frisk 17 år gammal flicka inkom till öron-, näs- och
halskliniken med 7 dagars anamnes på tilltagande halsont.
Vid ankomsten hade hon feber och var takykard med puls på
120 men med normalt blodtryck. Vid undersökning noterades
!"sammanfattat
Lemierres syndrom karakteriseras av septisk trombos i vena
jugularis interna efter infektion i
huvud–halsområdet med septiska embolier som följd.
Mycket talar för att incidensen
har ökat de senaste åren.
Syndromet drabbar främst tonåringar och yngre vuxna, som
oftast är tidigare friska.
Den vanligaste patogenen är
Fusobacterium necrophorum,
en gramnegativ anerob stav.
Syndromet har runt 5 procents
mortalitet och innebär ofta påtaglig morbiditet, som kan leda
till långa vårdtider.
Diagnosen Lemierres syndrom
ställs med blododling och radiologisk bekräftelse av ventrombos.
Tidig antibiotikabehandling är
ytterst viktig, men antikoagulation är kontroversiell och saknar
evidens.
I artikeln presenteras tre fall av
Lemierres syndrom och en översikt av litteraturen.
413
klinik & vetenskap fallbeskrivning
»Lemierres syndrom innebär
ett potentiellt livshotande tillstånd
och kan kräva en stor insats av
vårdapparaten …«
en peritonsillär abscess på höger sida, vilken dränerades i lokalanestesi, samt ömmande och förstorade halslymfkörtlar
bilateralt. Laboratorieundersökning påvisade LPK 8,0 × 109/l,
Hb 112 g/l, TPK 217 × 109/l och CRP 463 mg/l.
Patienten blev inlagd, och behandling med bensylpenicillin
inleddes. Hennes tillstånd förbättrades avsevärt, och utskrivning planerades efter 2 dagar. Vid denna tidpunkt noterades
emellertid växt av gramnegativa stavar i blododling, varför
patienten fick stanna kvar, och terapin kompletterades med
metronidazol. Det kunde senare fastställas att den patogen
som påvisats i blododlingen var Fusobacterium necrophorum.
Patientens tillstånd försämrades under de följande dagarna. Takypné och hypoxi (91 procent trots 3 liter syrgas på
grimma) noterades. DT-undersökning med kontrast påvisade
förekomst av trombos i vena jugularis interna dextra (Figur 1)
och lungembolier och pleuravätska.
Patienten erhöll nu antitrombotisk behandling i form av
dalteparin (12 500 IE dagligen), och tidigare tillförda antibiotika byttes mot piperacillin kombinerat med tazobaktam. Efter detta förbättrades patienten ånyo gradvis. Förhöjda levervärden och trombocytos noterades, medan övriga rutinprov
normaliserades inom den närmaste veckan.
Patienten kunde skrivas ut 12 dagar efter ankomsten. Hon
behandlades med dalteparininjektioner och klindamycin
peroralt under sammanlagt 5 veckor. Vid ett sista återbesök 4
månader senare befanns hon vara helt återställd.
Fall 2
En 23-årig kvinna, rökare, med en del astmabesvär hade 6
veckor tidigare vårdats för röntgenverifierad pneumoni. Blododling hade då varit negativ; vid återbesök hade lunginfiltrat
försvunnit, och hon kände sig helt återställd.
Patienten återinsjuknade 6 dagar därefter med feber och
frossa och efter hand också halsont. På grund av utebliven förbättring remitterades hon snart till öron-, näs- och halskliniken. Vid klinisk undersökning bedömde man att patienten
hade en lymfadenit till vänster på halsen. CRP var då 297 mg/l
och SR 90 mm. Lungröntgen visade återigen ett diskret infiltrat dorsalt bakom hjärtat.
Patienten remitterades till infektionskliniken, där hon blev
inlagd och behandlades med cefotaxim intravenöst på grund
av misstanke om pneumoni.
På natten efter ankomsten försämrades patienten och blev
tryckinstabil med systoliskt blodtryck 75 mm Hg, och hon utvecklade svår dyspné. DT-undersökning av lungartärer visade
ingen lungemboli, men däremot tillkomst av utbredda, kompakta förtätningar. Patienten överfördes till IVA och hamnade snart i respirator. Blododlingssvar kom 2 dagar senare, och
visade växt av gramnegativ stav i anaerob flaska. Ytterligare
bakteriologisk diagnostik lyckades tyvärr inte.
På misstanke om Lemierres syndrom utfördes DT-undersökning av hals/torax, vilken visade tromboser i vänster vena
jugularis interna och externa. Antibiotikabehandling ändrades då till bensylpenicillin och metronidazol. Antikoagulantia gavs i form av dalteparininjektioner (15 000 IE dagligen).
Efter 8 dagar på IVA kunde patienten komma till vanlig vårdavdelning, där hon stannade 1 vecka.
Patienten fortsatte med klindamycin per os i ytterligare 4
veckor, och vid återbesök bedömdes infektionen helt utläkt.
Eftersom patienten var positiv för lupusantikoagulans, följ414
des hon upp på hematologmottagningen där man satte ut dalteparinbehandlingen efter 8 månader.
Fall 3
En tidigare helt frisk 20-årig kvinna insjuknade 1 vecka före
ankomst med halsont, hög feber och bilateral smärta på halsen. Patienten beskrev vid ankomsten andningskorrelerade
smärtor och tedde sig svårt septisk med CRP 344 mg/l och
systoliskt blodtryck 70 mm Hg. Behandling med cefotaxim
inleddes. Redan inom några timmar överfördes patienten till
IVA, där hon lades i respirator med inotropt stöd. DT-undersökning av hals och torax visade utbredda infiltrat i lungor bilateralt, pleural vätska (Figur 2) och diffus svullnad till vänster på halsen.
Patienten erhöll pleuradrän på vänster sida, och antibiotikabehandlingen kompletterades med levofloxacin.
Efter 2 dygn kom besked om växt av gramnegativa stavar i
en anaerob flaska, vilket ledde till stark misstanke om Lemierres syndrom. DT-undersökning av halskärlen senare
samma dygn visade trombos i vänster vena jugularis interna.
Bakterierna i blododling bestämdes så småningom till Fusobacterium necrophorum.
Antibiotikabehandlingen ändrades till metronidazol och
klindamycin. Patienten kunde extuberas efter 1 vecka, och
skrevs ut efter 18 dagars sjukhusvård. Hon fortsatte med klindamycin per os i sammanlagt 39 dagar.
Vid återbesök 3 veckor efter utskrivning mådde patienten
bra, och laboratorieparametrar var helt normaliserade.
Hematologkonsult förordade antikoagulantiabehandling,
och patienten fortsatte med dalteparin (10 000 IE dagligen) i
hemmet i sammanlagt 30 dagar. Prov för lupusantikoagulans
och kardiolipinantikroppar var negativa.
DISKUSSION
Lemierres syndrom innebär ett potentiellt livshotande tillstånd och kan kräva en stor insats av vårdapparaten trots tidig
diagnos och behandling. Sjukdomen bör hållas i åtanke vid
handläggning av patienter med infektion i munhåla/svalg och
ensidig svullnad av halsen och andningssvårigheter.
Fusobacterium necrophorum har under det senaste decenniet alltmer kommit att ses som viktig patogen vid halsinfektioner hos framför allt yngre vuxna [2, 5], och Ehlers Klug et al
har även konstaterat att Fusobacterium necrophorum är den
mest vanliga patogenen i peritonsillära abscesser hos patienter i Danmark [6]. Detta bör betänkas då aktuella riktlinjer för
faryngotonsillit i dag huvudsakligen fokuserar på att diagnostisera grupp A-streptokocker, utan hänsyn till Fusobacterium necrophorum.
Vid behandling av misstänkt bakteriell tonsillit utan positivt Strep A-test är det viktigt att komma ihåg att makrolider
Figur 2. Lunginfiltrat och
pleural vätska (fall 3).
läkartidningen nr 8 2013 volym 110
klinik & vetenskap fallbeskrivning
»Om Fusobacterium necrophorum
kunnat påvisas i odling, är en
kombination av bensylpenicillin och
metronidazol vanligtvis tillräcklig …«
inte har någon effekt på Fusobacterium och att behandling
med penicillin eller klindamycin är säkrare [5].
Patogenesen ofullständigt känd
Den exakta patogenesen vid Lemierres syndrom är ofullständigt känd. Man har tidigare antagit att den patogena organismen når sin destination i vena jugularis interna via avflödet
genom tonsillvenerna. En senare teori har föreslagit att spridning sker direkt från den angränsade inflammerade vävnaden, eventuellt efter föregående virusinfektion som bäddar
för bakteriell invasion [7]. Huruvida Fusobacterium necrophorum (och/eller andra patogener som kan påvisas vid Lemierres syndrom) har några särskilda trombogena egenskaper är inte klarlagt. Det är dock konstaterat att Fusobacterium producerar hemagglutinin, som inducerar trombocytaggregation [8].
Det är även oklart om risken för Lemierres syndrom är högre hos patienter med protrombotiska tillstånd. En av våra patienter hade riskfaktor för trombosutveckling i form av lupusantikoagulans, men det är oklart huruvida detta påverkade
det kliniska förloppet. I ett av fallen satte man ut antikoagulation när patienten visade sig vara negativ för lupusantikoagulans och antikardiolipin, ett resonemang som har diskuterats
i litteraturen [9].
Yngre kvinnliga patienter tar ofta p-piller, men att detta
skulle medföra ökad risk för Lemierres syndrom har inte kunnat visas.
DT-undersökning och blododlingar viktiga diagnosverktyg
Det viktigaste diagnostiska verktyget vid sidan av den kliniska undersökningen är DT-undersökning med kontrastförstärkning. MR- eller ultraljudsundersökning av halsen kan
vara ett alternativ. Blododlingar är också av största betydelse
och ger ofta första ledtråden när den kliniska bilden inte är
tydlig. Vanliga svalgodlingar har begränsat värde, men diagnostik av Fusobacterium necrophorum från svalget med
PCR-teknik (polymeraskedjereaktion) är möjlig och skulle
kunna vara till nytta i utredning av suspekt Lemierres syndrom.
Antikoagulantiabehandling är kontroversiellt
Vid misstanke om Lemierres syndrom ska intravenös antibiotikabehandling omedelbart inledas. Om Fusobacterium necrophorum kunnat påvisas i odling, är en kombination av bensylpenicillin och metronidazol vanligtvis tillräcklig [1]. Klindamycin är ett bra alternativ. Patienterna bör fortsätta med
peroralt antibiotikum efter utskrivningen. Det existerar ingen konsensus beträffande val av preparat och behandlingstid,
men ofta handlar det om 4–6 veckor.
Huruvida antikoagulantia ska ges eller inte är kontroversiellt. Det saknas evidens för att sådan behandling skulle vara
till nytta [10]. Det kan hävdas att alla venösa tromboser ska
behandlas och att man inte bör göra något undantag när en
trombos eller tromboflebit är sekundär till en infektion.
Antikoagulantia kan dock innebära problem om patienten
behöver genomgå kirurgi eller om disseminerad intravasal
koagulation (DIC) skulle uppstå sekundärt till sepsis. Under-
läkartidningen nr 8 2013 volym 110
sökning med DT eller MR hjärna har föreslagits innan behandling med antikoagulantia påbörjas för att utesluta intrakraniell abscess, vilken kan medföra risk för livshotande
blödning.
Det finns således inga konkreta indikationer för antikoagulation vid Lemierres syndrom, och behovet måste bedömas
för varje enskild patient. Vissa hävdar dock att trombprogress
trots adekvat antibiotikabehandling är en indikation för antikoagulantia [9].
Alla våra patienter erhöll antikoagulantia, men behandlingstiden varierade. Inga allvarliga komplikationer uppstod
till följd av denna behandling, men en patient drabbades dock
av upprepade näsblödningar och lindriga episoder av hemoptys.
Vid Lemierres syndrom är någon annan behandling än
medikamentell sällan nödvändig, men abscesser och andra
empyem ska normalt, som i andra fall, dräneras på kirurgisk
väg. Ligering av vena jugularis interna kan behövas vid ihållande embolisering trots adekvat antibiotikabehandling.
Viktigt känna till symtom och behandling
De tre patienter som beskrivs i artikeln tillfrisknade så småningom helt. Vanliga komplikationer som beskrivits av andra
författare inkluderar pneumoni, lungabscess, mediastinit,
meningit, cerebrovaskulär insult, osteomyelit och septisk
artrit samt intrakraniell abscess [7].
Sammanfattningsvis ska Lemierres syndrom alltid misstänkas när patienter söker med svullnad på halsen och andningssvårigheter i samband med öron-, näs- och halsinfektion, inte minst när det handlar om yngre individer. Trots
syndromets relativa sällsynthet är det ytterst viktigt att vårdpersonal känner till dess symtom och behandling, eftersom
en missad diagnos kan ge letal utgång.
!"Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. Kristensen LH, Prag J. Lemierre’s
syndrome and other disseminated
Fusobacterium necrophorum infections in Denmark: a prospective epidemiological and clinical
survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27(9):779-89.
2. Karkos PD, Asrani S, Karkos CD,
et al. Lemierre’s syndrome: A systematic review. Laryngoscope.
2009;119(8):1552-9.
3. Goyal MK, Kumar G, Burger R.
Necrobacillosis resulting in isolated carotid thrombosis and massive stroke: a unique Lemierre
variant? J Neurol Sci. 2009;287(12):108-10.
4. Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms.
Lancet. 1936;2:701-3.
5. Centor RM. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and
young adults. Ann Intern Med.
2009;151(11):812-5.
6. Ehlers Klug T, Rusan M, Fuursted
7.
8.
9.
10.
K, et al. Fusobacterium necrophorum: most prevalent pathogen in
peritonsillar abscess in Denmark.
Clin Infect Dis. 2009;49(10):146772.
Syed MI, Baring D, Addidle M, et
al. Lemierre syndrome: two cases
and a review. Laryngoscope. 2007;
117(9):1605-10.
Ridgway JM, Parikh DA, Wright
R, et al. Lemierre syndrome: a pediatric case series and review of
literature. Am J Otolaryngol.
2010;31(1):38-45.
Lakshminarayana PH, Woodske
ME. A unique case of Lemierre
syndrome associated with thrombophilia in an adult and the role of
anticoagulation. Case Report
Med. 2010;2010. pii: 982494. Epub
30 Sep 2010.
Bondy P, Grant T. Lemierre’s syndrome: what are the roles for anticoagulation and long-term antibiotic therapy? Ann Otol Rhinol
Laryngol. 2008;117(9):679-83.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
415
