PROJEKTPLAN
KEDS/WAI - BEDÖMNING AV
ARBETSFÖRMÅGA HOS PATIENTER
MED STRESSTILLSTÅND
Johan Brorson
ST-läkare
Cederkliniken
Piteå
Huvudhandledare: Birger Öström, specialist i allmänmedicin, Cederkliniken
Stödhandledare: Marie Åsberg, professor emerita
i psykiatri, Institutionen för kliniska vetenskaper,
Danderyds sjukhus
BAKGRUND
Antalet sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa har ökat kraftigt under 2000-talet. Under 2005 var andelen
psykiska sjukdomar ungefär 28% av samtliga sjukskrivningar. Fram till 2015 har andelen successivt ökat till
ungefär 40% (1). Akut stressreaktion var den vanligaste diagnosen (2). Totalt beräknas kostnaderna för psykisk
ohälsa i Sverige uppgå till ca 70 miljarder kronor/år, ca 2% av BNP (3).
Enligt Försäkringskassans sjukskrivningsstatistik beror ca 50% av de psykiatriska diagnoserna på stressrelaterade
besvär (4). Stressrelaterad psykisk ohälsa är därmed en av de viktigaste orsakerna till nedsatt arbetsförmåga (5, 6).
Som behandlingsansvarig läkare kan det i många fall vara svårt att avgöra om det aktuella stresstillståndet medför
nedsatt arbetsförmåga eller ej. Följaktligen blir det också svårt att bedöma behovet av sjukskrivning. Allt fler
läkare har börjat använda sig av bedömningsinstrumentet KEDS som är ett hjälpmedel för att kunna bedöma nivå
av stresssymptom (6). Det saknas dock ett lättanvändbart instrument för att bedöma arbetsförmåga i samband med
stresstillstånd.
Det finns olika typer av stresstillstånd och dessa grupperas enligt ICD-10 under F43 – Anpassningsstörningar
och reaktion på svår stress (7). Följande diagnoser faller under F43:
F43.0
F43.1
F43.2
F43.8
F43.8A
F43.8W
F43.9
- Akut stressreaktion
- PTSD
- Anpassningsstörning
- Andra specificerade reaktioner på svår stress
- Utmattningssyndrom
- Andra specificerade reaktioner på svår stress än utmattningssyndrom
- Reaktion på svår stress, ospec
Inom primärvården i Norrbotten används dock endast 3 separata diagnoskoder; utmattningssyndrom (F43.8A),
PTSD (F43.1) samt stressreaktion (F39P) som är en uppsamlingsdiagnos för stresstillstånd som ej klassificeras
som PTSD eller utmattningssyndrom.
Vid kronisk långvarig stress finns risk att till slut utveckla ett utmattningssyndrom, och då är sjukskrivning ofta
helt nödvändig (5). I samband med akuta kriser och traumatiska händelser som är avgränsade i tid, föreligger
snarare risk att drabbas av t ex PTSD, akut stressreaktion eller anpassningsstörning och det är då inte lika givet att
en sjukskrivning är helt nödvändig, åtminstone inte i ett längre tidsperspektiv.
KEDS (Karolinska Exhaustion Disorder Scale) är ett självskattningsinstrument för nivåbedömning av
utmattningssyndrom och är framtaget i Sverige 2013 av Professor Marie Åsberg et al. Skalan är utvecklad med
utgångspunkt från de svenska kriterierna för utmattningssyndrom enligt Socialstyrelsen. I samband med validering
sågs att 19 poäng eller mer innebar hög sannolikhet för att ha drabbats av ett utmattningssyndrom (6, 8) KEDS ger
dessvärre ingen information avseende aktuell arbetsförmåga. KEDS går vanligen snabbt att fylla i för patienten.
Beräknad tidsåtgång för genomförande och rättning är ungefär 10 min.
WAI (Work Ability Index) är ett frågebaserat instrument för bedömning av självskattad allmän arbetsförmåga
oavsett sjukdomstillstånd. WAI utvecklades i Finland i början av 80-talet av Finska Arbetsmiljöinstitutet, och
svensk version finns sedan år 2000. <37 poäng indikerar att arbetsförmågan är mindre god. Ifall <28 poäng är
sannolikt arbetsförmågan dålig (9, 10, 11, 12, 13). WAI tar sannolikt längre tid att genomföra och rätta än KEDS.
Beräknad tidsåtgång är ca 15 min.
Det vore önskvärt att i det dagliga patientarbetet i primärvården ha tillgång till ett enda bedömningsinstrument som
skattar både symptom och arbetsförmåga. Ett sådant instrument finns ej. Vid patientbesök i samband med
stressrelaterade besvär upplevs tiden vanligen otillräcklig för att hinna skapa sig en bra bedömning. Det är framför
allt svårt att skapa sig en uppfattning om den aktuella arbetsförmågan. I den kliniska vardagen räcker tiden sällan
till för att hinna gå igenom både KEDS och WAI.
SYFTE
Syftet med projektet är att se ifall KEDS indirekt skulle kunna användas för att skatta arbetsförmågan genom att
studera samvariationen med WAI.
METOD
Cederkliniken är en vårdcentral i Piteå med ca 11 000 listade patienter. Under 2015 fick 180 patienter en diagnos
kopplat till stress, och flertalet av dessa blev också sjukskrivna. Patienter som söker på Cederkliniken på grund av
stressrelaterade besvär kommer att få möjlighet att delta i studien. Redan innan besöket kommer de genomföra
skattning med KEDS och WAI. De patienter som efter besöket erhåller en F43-diagnos kan inkluderas. Resultaten
på instrumenten sammanställs, förslagsvis i en graf där skattningssummorna plottas mot varandra.
Grafen kommer åskådliggöra hur väl de respektive poängsummorna korrelerar mot varandra samt i bästa fall även
ge underlag till att få fram en brytpunkt där summan på KEDS indirekt indikerar nedsatt arbetsförmåga. I så fall
skulle det vara möjligt att uppskatta arbetsförmåga utifrån poängsumma på KEDS.
2
Det mest ideala resultatet vore ifall:
KEDS >19p = patologiskt stresstillstånd <--> WAI <37p = sänkt arbetsförmåga
Fig 1. Modifierad. Originalfigur hämtad från Construction and evaluation of a self rating scale for stress-induced exhaustion disorder, the
Karolinska Exhaustion Disorder Scale (6)
KLINISK RELEVANS
Den kliniska erfarenheten pekar på att läkare på Cederkliniken verkar vara för frikostiga med sjukskrivning i
samband med stresstillstånd. I många fall vore sannolikt andra åtgärder eller insatser mer gynnsamma än att vara
sjukskriven, t ex förändringar i hemmiljön, anpassning på arbetsplatsen eller andra rehabiliterande åtgärder
inklusive beteendeinriktad terapi.
Det verkar också vanligt att sjukintyg utfärdas i samband med stress som utlösts av naturliga skeenden i livet,
såsom frånfälle av anhörig, livskris, skilsmässa, bråk på arbetsplatsen m.m. Enligt Försäkringskassans beslutsstöd
är sjukskrivning som regel dock ej aktuellt i dessa fall eftersom arbetsförmågan sällan kan anses vara nedsatt (14).
Att ha ett skattningsinstrument som på ett snabbt och enkelt sätt ger stöd i att bedöma både stressymptomnivå och
arbetsförmåga är i högsta grad kliniskt relevant för en läkares arbete på en vårdcentral. Instrumentet skulle inte
bara vara ett stöd i diagnostiken, utan sannolikt även kunna leda till effektivare patientbesök. Dessutom vore det
ett bra hjälpmedel för att avgöra när det föreligger ett behov av att vara sjukskriven.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Jag ser inga negativa etiska aspekter med studien. Patienter som söker för stressrelaterade symptom erbjuds
skattning med KEDS och WAI inför besöket och informeras om att det pågår en studie om stress och
arbetsförmåga. Patienten informeras om att det är frivilligt att delta och att det inte kommer påverka den vård som
ges. Eftersom detta är ett arbete inom ramen för en ST-utbildning har jag inte sett någon anledning att ansöka om
etiskt tillstånd för studien.
3
TIDSPLAN
Det är önskvärt att få ihop totalt 100 patienter. Under 2015 diagnosticerades 180 patienter med någon typ av
stressrelaterad sjukdom på Cederkliniken. Studien beräknas därför kunna ta uppemot 6-12 månader att färdigställa.
REFERENSER
(1) Försäkringskassan . Pågående sjukfall efter diagnos, 2005-. Available at:
https://www.forsakringskassan.se/statistik/statistik_och_analys2/Sjuk/sjuk_rehabiliteringspenning. Accessed
december 15, 2016.
(2) ) Försäkringskassan . Pressmeddelande 01 april 2015; Available at:
https://www.forsakringskassan.se/press/pressmeddelanden. Accessed november 29, 2016.
(3) Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F, Allgulander C, Alonso J, Beghi E, et al. Cost of disorders of the brain in
Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011 10;21(10):718-779.
(4) Lidwall U. Sick leave diagnoses and return to work: a Swedish register study. Disabil Rehabil 2015;37(5):396410.
(5) Åsberg M, Nygren Å. Kris, anpassningsstörning och utmattningssyndrom. Psykiatri. Upplaga 2:1 ed.:
Studentlitteratur; 2016. p. 375.
(6) Beser A, Sorjonen K, Wahlberg K, Peterson U, Nygren A, Asberg M. Construction and evaluation of a self
rating scale for stress-induced exhaustion disorder, the Karolinska Exhaustion Disorder Scale. Scand J Psychol
2014 Feb;55(1):72-82.
(7) WHO . The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Available
at: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en. Accessed december 15, 2016.
(8) Saboonchi F, Perski A, Grossi G. Validation of Karolinska Exhaustion Scale: psychometric properties of a
measure of exhaustion syndrome. Scand J Caring Sci 2013 Dec-1;27(4):1010-7.
(9) de Zwart BC, Frings-Dresen MH, van Duivenbooden JC. Test-retest reliability of the Work Ability Index
questionnaire. Occupational medicine 2002 Jun-1;52(4):177-81.
(10) Pranjic N, Males-Bilic L. Work ability index, absenteeism and depression among patients with burnout
syndrome. Materia Socio Medica 2014 Aug-1;26(4):249-52.
(11) Roelen CA, Heymans MW, Twisk JW, van der Klink JJ, Groothoff JW, van Rhenen W. Work Ability Index
as tool to identify workers at risk of premature work exit. J Occup Rehabil 2014 Dec-1;24(4):747-54.
(12) Schouten LS, Bültmann U, Heymans MW, Joling CI, Twisk JW, Roelen CA. Shortened version of the work
ability index to identify workers at risk of long-term sickness absence. The European Journal of Public Health
2016 Apr-1;26(2):301-5.
(13) van den Berg TI, Elders LA, de Zwart BC, Burdorf A. The effects of work-related and individual factors on
the Work Ability Index: a systematic review. Occup Environ Med 2009 Apr-1;66(4):211-20.
(14) Försäkringskassan . Försäkringskassans beslutsstöd gällande Anpassningsstörning - F43.2. Available at:
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/anpassningsstorninglivskris-so.
4
