Vem får göra vad
i hälso- och sjukvården
och tandvården?
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna
publikation tillhör Handböcker för handläggning. Det innebär att innehållet kompletterar Socialstyrelsens författningssamling med fakta, kunskapsunderlag och kommentarer som stöd för rättstillämpning och handläggning av ärenden hos huvudmän och andra vårdgivare. Kan t.ex. innehålla lagtext, referat av författningar, motivuttalanden, rättsfallsreferat,
beslut från JO, tolkningsexempel, kunskapsunderlag m.m. Kraven på
vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar.
Socialstyrelsen svarar för innehåll och kommentarer.
ISBN 91-7201-897-6
Artikelnr 2004-101-5
_______
Omslag: Fhebe Hjälm
Tryck: Bergslagens Grafiska, Lindesberg, oktober 2004
Förord
Socialstyrelsen får allt oftare frågor om vilka arbetsuppgifter olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och tandvården får utföra. Frågorna
kommer från företrädare för olika verksamheter, utbildningsanordnare men
också från enskilda yrkesutövare. I allmänhet blir svaret att det är verksamhetschefen/motsvarande som svarar för att den personal som skall utföra
olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens. Arbetet skall fördelas på ett
sådant sätt att de grundläggande kraven på hälso- och sjukvården och tandvården som anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen
(1985:125) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område uppnås.
Det finns dock vissa bestämmelser som begränsar utrymmet för och friheten i arbetsledningen, t.ex. att en viss arbetsuppgift är förbehållen en viss
yrkesgrupp/vissa yrkesgrupper med viss utbildning eller yrkesutövare med
viss befattning. Exempel på sådana bestämmelser ges i avsnittet Arbetsuppgifter som är regelstyrda. I det följande skall med hälso- och sjukvård även
förstås tandvård.
Denna rapport skall förhoppningsvis bidra till en ökad kunskap om hur
befintligt regelverk skall tolkas.
Kjell Asplund
Generaldirektör
3
Innehåll
Förord ........................................................................................................ 3
Regelverket ................................................................................................ 7
Arbetsuppgifter som är regelstyrda ........................................................ 9
Vem har rätt att ställa diagnos? ............................................................ 15
Socialstyrelsen som tillsyns- respektive legitimeringsmyndighet ............ 17
Slutsatser ................................................................................................. 18
Allmänt ................................................................................................ 18
Socialstyrelsens fortsatta arbete ........................................................... 18
Definitioner, termer och begrepp............................................................. 20
Diagnos ................................................................................................ 20
Medicinska arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14) .................................... 20
Formell kompetens (SOSFS 1997:14) ................................................. 20
Delegering (SOSFS 1997:14) .............................................................. 20
5
Regelverket
Ett undantag från den grundlagsfästa principen om närings- och yrkesfrihet
i Sverige är bestämmelserna om legitimering för vissa yrken.1 Antalet regelstyrda yrken är numera 21, varav fyra är yrken med skyddad yrkestitel.
Bestämmelserna har olika styrka, där ensamrätt är det starkaste. Följande yrken åtnjuter det starkaste skyddet: läkare, tandläkare, barnmorska,
apotekare och receptarie. De flesta vårdyrken – sjuksköterska, sjukgymnast,
psykolog etc. – omfattas av såväl skyddad yrkestitel som skyddad yrkesbeteckning. Man får således inte kalla sig sjuksköterska om man inte är legitimerad sjuksköterska (skyddad yrkestitel). Naturligtvis får man heller inte
kalla sig legitimerad sjuksköterska om man saknar legitimation (skyddad yrkesbeteckning).
Tre yrken undantas från titelskyddet, nämligen optiker, kiropraktor och
naprapat. Fyra yrken har skyddad yrkestitel utan att ha legitimation: biomedicinsk analytiker, dietist, audionom och ortopedingenjör (det pågår dock
för närvarande en utredning i Socialdepartementet beträffande huruvida
dessa grupper skall ha legitimation).
Det bör framhållas att lagens bestämmelser gäller såväl offentlig som privat vård. De gäller också oberoende av om man är anställd eller utövar yrket
i enskild verksamhet.
Kompletterande bestämmelser om legitimation som anställningsvillkor i
landsting eller kommun finns i en särskild förordning.2 En motsvarande förordning gäller anställningar i folktandvården.3 De yrkesgrupper som här
berörs är läkare, tandläkare, barnmorskor, psykologer, psykoterapeuter,
sjukgymnaster, sjukhusfysiker och sjuksköterskor.
En allmän och grundläggande bestämmelse om ansvaret för hälso- och
sjukvårdspersonalen handlar om att personalen själv bär ansvaret för hur
man fullgör sina arbetsuppgifter.4 Arbetet skall utföras i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet och patienten skall ges sakkunnig
och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.5
Hälso- och sjukvårdspersonal får bara överlåta en arbetsuppgift till någon annan om det är förenligt med kravet på en god och säker vård.6 Även
__________________________
1
2
3
4
5
6
Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).
Förordning (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m.
Förordning (1998:1519) om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m.
2 kap. 5 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).
2 kap. 1 § LYHS.
2 kap. 6 § LYHS.
7
om det finns tillräckligt med formellt kompetent personal kan det förekomma situationer, där det är befogat att delegera en arbetsuppgift till personal
som saknar formell kompetens, men som har reell kompetens för uppgiften.7
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om
delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård definieras begreppen formell och reell kompetens, arbetsledning och delegering. Med formell kompetens avses legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt högskoleförordningen.8
Dessutom kan formell kompetens förvärvas genom specialistutbildning eller
särskilda kurser efter högskoleexamen.
Det är med andra ord högskolan som avgör vad den formellt kompetenta
yrkesutövaren skall kunna. Socialstyrelsen kan endast i mycket begränsad
utsträckning påverka innehållet i högskoleutbildningarna. Vilka krav som
skall ställas på enskilda kurser efter högskoleexamen har heller aldrig närmare fastslagits av Socialstyrelsen. Det är verksamhetens innehåll och krav
som skall ligga till grund för kursinnehållet och följaktligen verksamhetschefens ansvar att personalen har den kunskap som krävs. Som kurs räknas
i detta sammanhang även internutbildning.
I förhållande till EU gäller i stor utsträckning principen om automatiskt
erkännande för den som genomgått en utbildning i medlemsstaterna. I fråga
om yrkesutövare med utbildning i länder utanför EU prövar Socialstyrelsen
om kunskaperna i svenska språket och om de svenska författningarna är tillräckliga för yrkesutövning. Därtill prövas yrkesutövarens kunskaper och
färdigheter i förhållande till de svenska kraven. Här kan konstateras att Socialstyrelsen har ett mer långtgående inflytande.
Yrkesutövare av så kallade oreglerade yrken (sjukvårdsbiträden, undersköterskor, tandsköterskor, ambulanssjukvårdare m.fl.) är inte formellt
kompetenta i delegeringsföreskrifternas mening. De kan därmed inte heller
uppnå formell kompetens genom efter- eller fortbildning för någon enskild
arbetsuppgift på samma sätt som yrkesutövare med legitimation eller godkänd högskoleutbildning.
Enligt delegeringsföreskrifterna får t.ex. undersköterskor och tandsköterskor inte utföra medicinska arbetsuppgifter9 under eget yrkesansvar utan att
uppgiften har delegerats från en formellt kompetent befattningshavare. Upp__________________________
7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter
inom hälso- och sjukvård och tandvård (delegeringsföreskrifterna).
8 Examensbilagan till högskoleförordningen (1993:100).
9 Med medicinska arbetsuppgifter menas enligt delegationsföreskrifterna varje åtgärd som hälsooch sjukvårdspersonal med formell kompetens har att utföra direkt eller indirekt i förhållande till
patienter i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandling samt i samband med
förebyggande av sjukdomar och skador.
8
gifterna kräver kunskaper både om människans normala funktioner och om
den aktuella sjukdomen och dess behandling. Vad som är att betrakta som
medicinska arbetsuppgifter är dock inte fastställt.
Det är varje verksamhetschefs ansvar att inom ramen för personella och
övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande leda arbetet och fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till
behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar för
att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta.10
Det är alltså verksamhetschefen/motsvarande som skall ta ställning till
vilka arbetsuppgifter som kan utföras under eget yrkesansvar och vilka som
kräver delegering. Verksamhetschefen måste härvid förvissa sig om att yrkesutövaren har för uppgifterna relevant utbildning (kompetens) innan dessa
överlåts. En tydlig arbetsordning, riktlinjer för uppgifternas genomförande
och kontinuerlig uppföljning är närmast en förutsättning ur patientsäkerhetssynpunkt.
Observera dock att en arbetsuppgift aldrig får delegeras om den i författning är förbehållen en viss yrkesgrupp.
I delegeringsföreskrifterna nämns även begreppen assistans eller handräckning. Med detta avses medicinska arbetsuppgifter som en person utan
formell kompetens får i uppdrag att utföra vid ett enstaka tillfälle.
Arbetsuppgifter som är regelstyrda
Som tidigare nämnts finns det enstaka arbetsuppgifter som bara en yrkesgrupp eller vissa yrkesgrupper får utföra, eller som på annat sätt kräver särskild utbildningsbakgrund, kompetens eller befattning. Uppgifter av detta
slag kan inte delegeras till den som saknar angiven kompetens. Här nedan
ges några exempel på sådana uppgifter. Uppräkningen gör inte anspråk på
att vara uttömmande. Den innehåller dessutom bestämmelser som mer bör
betraktas som ansvarsbestämmelser än som regler som ger någon exklusiv
rätt att utföra en viss åtgärd.
Arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården som inte är regelstyrda kan i
princip utföras av vem som helst, förutsatt att vederbörande besitter den
kunskap som behövs för att utföra uppgiften på ett korrekt sätt.
Sjukskrivning
För att ha rätt till sjukpenning måste den som är sjuk lämna in en försäkran
för sjukpenning samt ett läkarintyg till försäkringskassan för att styrka ned__________________________
10 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården.
9
sättning av arbetsförmågan.11 Socialstyrelsens allmänna råd anger att endast läkare och i vissa fall tandläkare har rätt att sjukskriva.12
Förskrivningsrätt
I Läkemedelsverkets föreskrifter finns bestämmelser om rätten att förordna,
rekvirera och lämna ut läkemedel och teknisk sprit.13
Läkare och tandläkare som har legitimation för yrket eller som har ett
särskilt förordnande enligt LYHS14 är behöriga att skriva ut läkemedel och
teknisk sprit för behandling av människor. (Tandläkare får dock endast skriva ut de läkemedel som Läkemedelsverket fastställer. Ytterligare begränsningar finns när det gäller rekvirering och förskrivning.15 )
För icke legitimerade läkare och tandläkare gäller behörigheten endast
inom ramen för förordnandet.
Legitimerade tandhygienister får i vissa fall skriva ut läkemedel på odontologiska indikationer.16
Även barnmorskor som har utbildning som är fastställd av Socialstyrelsen och uppfyller övriga villkor är behöriga att skriva ut vissa angivna läkemedel för födelsekontroll.17 Barnmorskors behörighet framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.
Legitimerade sjuksköterskor som uppfyller de villkor som Socialstyrelsen fastställt är behörig att rekvirera läkemedel och teknisk sprit från apotek.18
Förskrivning av vissa förbrukningsartiklar
Förutom läkare får legitimerade sjuksköterskor, sjukgymnaster och
barnmorskor, som är anställda hos sjukvårdshuvudmannen och som har särskild utbildning eller längre yrkeserfarenhet, skriva ut förbrukningsartik__________________________
11 Lagen (1962:381) om allmän försäkring, 3 kap. 8 §.
12 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning. Endast läkare och i vissa fall
tandläkare har rätt att sjukskriva, dvs. intyga arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom.
13 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II.
14 Enligt 3 kap. LYHS.
15 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II.
16 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II.
17 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
1996:21) om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. (Behörigheten omfattar endast vissa läkemedel som anges i bilaga.)
18 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) (ändrad om
omtryckt genom SOSFS 2003:11) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av
läkemedel. (Behörigheten omfattar endast vissa läkemedel som anges i bilaga.)
10
lar.19 De anses ha den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar.
Smittskydd
I smittskyddslagen (1988:1472) finns vissa bestämmelser om läkares och
smittskyddsläkares skyldigheter.
Att fastställa dödsfall
Vid dödsfall skall en läkare fastställa att döden har inträtt.20 Vid s.k. förväntade dödsfall får läkaren underlåta att göra en yttre undersökning av den
döda kroppen; han eller hon kan också fastställa att döden har inträtt utan att
själv se den döda.21 En förutsättning är att en sjuksköterska gjort undersökningen.
Vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om
dödsorsaken enligt begravningslagen utfärdas. Beviset och intyget skall utfärdas av läkare.22
Organ- och vävnadstagning för transplantation
eller för annat medicinskt ändamål
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:4) om organoch vävnadstagning för transplantation eller för annat medicinskt ändamål,
anger i avsnitt 8 vilka uppgifter som enligt transplantationslagen skall fullgöras av en läkare, men som får överlåtas på någon annan än en läkare vid
den medicinska enheten.
En del uppgifter, t.ex. bedömning av om vävnadsprov från en patient bör
sparas i en biobank, får utföras av läkare eller i förekommande fall av tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker inom deras respektive verksamhetsområden.23
Psykiatrisk tvångsvård
Ett beslut om intagning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg
(vårdintyg) har utfärdats.24 Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning, som skall göras av en legitimerad läkare. Om patienten inte
samtycker till undersökningen, får han/hon tas om hand för detta. Ett beslut
om omhändertagande får endast fattas av läkare i allmän tjänst.
__________________________
19 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:5) om behörighet att förskriva
förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd, 2 §.
20 2 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.
21 15 § begravningsförordningen (1990:1147).
22 Begravningslagen (1990:1144) 4 kap. 2 §.
23 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:11) om biobanker i hälso- och
sjukvården m.m.
24 4 § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
11
En patient får hållas kvar på vårdinrättningen efter beslut av läkare tills
frågan om intagning har avgjorts.25 Beslutet om intagning skall fattas av en
chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård.26
Lagen om psykiatrisk tvångsvård innehåller även andra bestämmelser
som berör chefsöverläkarens befogenheter och skyldigheter.
Rättspsykiatrisk vård
Även lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, liksom förordningen
(1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, innehåller
vissa bestämmelser om chefsöverläkares behörighet och skyldighet.
Utlåtanden
I Socialstyrelsens föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge
utlåtande enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och
intyg enligt lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m.
anges i 1 § att utlåtande enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och intyg enligt 7 § första stycket andra meningen lagen (1991:
2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m. får avges av
1. läkare som har specialistkompetens i rättspsykiatri, och
2. läkare med erfarenhet av rättspsykiatriska undersökningar och med specialistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, som
av Rättsmedicinalverket förordnats att avge rättspsykiatriskt utlåtande.
Vaccinering
I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:18) om vaccinationsverksamhet finns bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att i vissa fall göra
medicinska ställningstaganden vid vaccination.
Födelseanmälan
Folkbokföringslagen (1991:481) innehåller bestämmelser om barnmorskors
skyldighet att i vissa fall göra anmälan om barns födelse till skattemyndigheten.
Förlossning och CTG-övervakning
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1986:8) om säkerhetsåtgärder i samband med fosterövervakning vid tolkning av kurvor från kardiotokografisk
(CTG) registrering innehåller bestämmelse om ansvarsfördelningen mellan
barnmorska och läkare när en CTG-kurva avviker från ett normalt mönster.
__________________________
25 6 § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
26 6 b § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
12
Sondmatning samt användning av intravasal kateter
och epiduralkateter
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1988:25) om ansvarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning
samt vid användning av intravasal kateter och epiduralkateter anger att sond
för matning endast får läggas in efter läkarordination och att sondmatningen
normalt skall göras av en sjuksköterska. Av föreskriften framgår vidare dels
att uppgiften kan delegeras till en annan befattningshavare, dels att ”de personalgrupper som här närmast kommer i fråga är barnsköterskor och undersköterskor. I undantagsfall kan även annan ordinarie sjukvårdskunnig personal komma i fråga.”
Användning av bröstmjölk
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1987:8) om användning av bröstmjölk
m.m. anger uppgifter som är reserverade för läkare, t.ex. ordinering av givarmjölk.
Blodgivning och blodtransfusion
Blodprov för blodgruppering får endast tas av läkare, sjuksköterska, biomedicinsk analytiker eller annan personal som fått uppgiften delegerad till
sig.27 Blodtransfusion skall utföras av en legitimerad sjuksköterska.28 Delegering till annan hälso- och sjukvårdspersonal får endast ske efter medgivande från den läkare som har ansvar för verksamheten.
Åtgärder för att förhindra förväxlingar
Av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården framgår att patienter i sluten
vård skall få ett identitetsband. Bandet skall sättas på av avdelningsföreståndaren, dennes ställföreträdare eller den person uppdraget delegerats
till.
När det gäller nyfödda barn, skall barnmorskan fästa ett identitetsband på
barnet och ett på modern. Om barnets identitetsband glidit av, skall en ansvarig sjuksköterska eller barnmorska sätta på ett nytt band.
__________________________
27 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusion m.m., avsnitt 3:
Provtagning för blodgruppserologisk undersökning.
28 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusion m.m., avsnitt 5:
Transfusion av blod och blodkomponenter, 5.1 Ansvar.
13
Assisterad befruktning
Insemination får endast utföras av offentligt finansierade sjukhus.29 Det ska
ske under överinseende av en läkare med specialistkompetens i gynekologi
och obstetrik. Det ankommer på läkaren att välja lämplig spermagivare.
Ifråga om befruktning utanför kroppen vid ägg- eller spermiedonation,
skall en läkare pröva om donation är lämplig med hänsyn tagen till makarnas eller de samboendes medicinska, psykologiska och sociala förhållanden.30
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:13) om assisterad befruktning innehåller ytterligare uppgifter om krav på läkaren.
Abort
Endast den som är behörig att utöva läkaryrket får avbryta ett havandeskap.31
Sterilisering
Endast den som är behörig att utöva läkaryrket får utföra sterilisering.32
Omskärelse av pojkar
Omskärelse av pojkar får endast utföras av legitimerad läkare eller av den
som har särskilt tillstånd att utföra omskärelse av pojkar.33 Enbart läkare
får utföra omskärelse på pojkar som är över två månader gamla.
Läkemedelshantering
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) ändrad
och omtryckt genom SOSFS 2001:17 om läkemedelshantering i hälso- och
sjukvården, finns följande bestämmelser av intresse här.
Den som ordinerar läkemedel i den slutna vården skall med sitt signum i
ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare införda ordinationer.34
En läkare eller tandläkare får ordinera läkemedel muntligt i situationer
där patienten behöver omedelbar behandling.35
Ordinationer per telefon skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska.36
__________________________
29 Lagen (1984:1140) om insemination, 3 §.30
Fr.o.m. den 1 januari 2003, enligt 5 § lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen.
31 Abortlagen (1974:595), 5 §.
32 Steriliseringslagen (1975:580), 6 §.
33 Lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, 5 §.
34 3 kap. 3 §
35 3 kap. 5 §
36 3 kap. 6 §.
14
Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv.37
Läkemedel skall göras iordning av en sjuksköterska, läkare, tandläkare,
receptarie eller apotekare.38 De har själva ansvaret för att ge patienten läkemedlet. När patientdoser av ett läkemedel gjorts iordning av en receptarie
eller apotekare, skall en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet ansvara för att patienten får läkemedlet. Under de förutsättningar som anges i tredje paragrafen får annan personal göra iordning
eller ge patienter läkemedel.
Sjukhusfysiker får göra iordning radioaktiva läkemedel samt ge patienter
radioaktiva läkemedel.39 Sjukgymnaster får göra iordning och ge patienter
läkemedel i samband med fysioterapi.40
Studerande som gör klinisk praktiktjänstgöring i hälso- och sjukvården
får göra iordning och ge patienter läkemedel under tillsyn av behörig legitimerad personal.41
Även barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicintekniska assistenter och tandhygienister får inom ramen för sin verksamhet utföra uppgifter
som enligt föreskrifterna skall utföras av sjuksköterskor.42
I föreskrifterna finns också vissa bestämmelser om verksamhetschefernas ansvar för att bl.a. se till att läkemedel hanteras enligt fastställda och ändamålsenliga rutiner. Han eller hon skall även fördela ansvaret för läkemedelshanteringen på ett tydligt och klart sätt.
Endast sjuksköterskor får delegera iordningställande och utdelning av läkemedel, vilket bl.a. innebär att en läkare inte kan delegera till en undersköterska.
Ambulanssjukvården
För läkemedelshantering i ambulanssjukvården finns särskilda bestämmelser.43 Den ansvariga läkaren kan låta icke legitimerad personal ta ut, göra
iordning och ge läkemedel till en patient under vissa bestämda förutsättningar.44
Vem har rätt att ställa diagnos?
Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det dock läkare eller tandläkare som
gör det. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har
__________________________
37
38
40
41
42
43
44
3 kap. 9 §.
4 kap. 1 §.39 4 kap. 1 §.
4 kap. 1 §.
4 kap. 1 §, första stycket.
1 kap. 5 §.
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:17) om läkemedelshantering inom ambulanssjukvården.
Se 3 §. Observera dock att nämnda föreskrift upphör att gälla vid utgången av år 2005.
15
tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa
diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Undersköterskan kanske är den
första som ställer en preliminär (symtom-) diagnos, sjuksköterskan bidrar
vidare utifrån sin kompetens och allmänläkaren utifrån sin. Den slutgiltiga
sjukdomsdiagnosen kanske inte kan ställas förrän patienten remitterats till
en specialist i den slutna vården och efter ytterligare undersökningar. Att
ställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan därför ses som en process, där flera
olika yrkesutövare bidrar med sin kompetens.
Av största betydelse när det gäller förmågan att ställa en sjukdomsdiagnos är att kunna göra en analys av de beskrivna problemen, sätta dem i relation till undersökningsfynden, bilda sig en uppfattning om bakomliggande
orsaker och överväga olika tänkbara diagnoser. I bl.a. den psykiatriska och
barnpsykiatriska vården har psykologer och kuratorer i viss utsträckning
helt självständiga patientkontakter. Detsamma gäller även på andra områden, exempelvis tandhygienister i tandvården. Om de anses kompetenta till
detta bör de också kunna beskriva det problem som föranlett vården. ”Diagnos” behöver ju inte vara annat än en problembeskrivning. Problem kan formuleras och kodas enligt ICD-10, både i kapitel V och i symtom- respektive
Z-kapitlet.
Man bör dock skilja på de två momenten: ”att ställa diagnos” och ”att
klassificera diagnos”. I det första fallet bedömer man vilket sjukdomstillstånd patienten lider av. I det senare fallet anger man en kod för diagnosen,
med hjälp av något kodverk, exempelvis en diagnosklassifikation. På flera
håll i landet utbildas t.ex. läkarsekreterare till ”professionella kodare”.
Slutligen bör också nämnas att det snarare är möjligheterna att vidta åtgärder med anledning av diagnosen som skiljer olika yrkesutövare åt. Medan
en läkare har rätt att ordinera behandlingar av de mest skilda slag har en
sjuksköterska inte samma vida rätt. Detsamma gäller tandläkare och tandhygienister.
16
Socialstyrelsen som tillsynsrespektive legitimeringsmyndighet
Socialstyrelsen skall enligt LYHS utöva tillsyn över hälso- och sjukvården
och dess personal45, syftet är främst att förebygga skador och eliminera risker.
I tillsynsarbetet framför Socialstyrelsen inte sällan synpunkter på att arbetsfördelningen vid en vårdenhet inte är förenlig med vad som krävs för en
god och säker vård. Socialstyrelsen ingriper i ett sådant fall i verksamhetschefens ansvarsområde, vilket skall ses som ett stöd för verksamheten enligt
LYHS.46 Det förekommer även att yrkeskunnandet eller lämpligheten för
yrket hos någon av hälso- och sjukvårdspersonalen ifrågasätts.
Socialstyrelsen har också till uppgift att legitimera hälso- och sjukvårdspersonal, för närvarande 17 yrkesgrupper. Legitimeringen är ett uttryck för
att yrkesutövaren står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet på sitt område. Legitimationens huvudfunktion är att vara en
garanti för att innehavaren har en viss kunskapsnivå och vissa kvalifikationer.
Enligt gällande praxis är det inte Socialstyrelsen som kontrollerar den
sökandes yrkeskunnande, utan legitimation utfärdas efter ansökan och mot
bevis på godkänd högskoleexamen. I realiteten är det den enskilda högskolan
som garanterar grundkompetensen. Socialstyrelsens förutsättningar för att
påverka detta är således begränsade.
När det gäller läkares och tandläkares vidareutbildning samt psykologers
praktiktjänstgöring är förhållandena annorlunda. För dem kan Socialstyrelsen betraktas som utbildningsmyndighet eftersom högskolan inte tillhandahåller sådan utbildning. Här har Socialstyrelsen också bemyndigande att utfärda föreskrifter. I föreskrifter för läkare finns följaktligen mycket konkret
angivet vad en läkare skall kunna efter avslutad allmäntjänstgöring.47 Socialstyrelsen har vidare i föreskrifter angivit de kunskaper och färdigheter som
skall gälla för läkare och tandläkares specialistkompetens.48
Psykologers praktiktjänstgöring regleras i Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd (SOSFS 1996:13) om legitimation som psykolog.
__________________________
45
46
47
48
6 kap. 3 § LYHS.
6 kap. 3 § LYHS.
Föreskrifter om allmäntjänstgöring (AT) SOSFS 1999:5 för läkare.
Se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1996:26) om målbeskrivningar för specialiteter inom ramen
för läkarnas specialisttjänstgöring samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
1993:4) Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.
17
Slutsatser
Allmänt
Sammanfattningsvis kan konstateras att det å ena sidan finns bestämmelser
som anger vilka arbetsuppgifter som endast får utföras av vissa yrkesgrupper, och att å andra sidan så befinner sig större delen av åtgärderna i en gråzon, eftersom det inte finns regler som säger att vissa uppgifter enbart tillkommer en viss yrkeskategori. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är formellt sett kompetent att utföra de arbetsuppgifter som hon eller han
har utbildning för.
Det är därför Socialstyrelsens uppfattning att uppgifter troligen delegeras
i onödan på grund av att reglerna missförstås. Framför allt gäller detta delegeringar från läkare till sjuksköterskor. Detsamma gäller i tandvården beträffande delegeringar från tandläkare till tandhygienister.
Rätten att ställa diagnos eller att beskriva problem är inte reglerad i någon
författning. Detta innebär i praktiken att all hälso- och sjukvårdspersonal
kan ställa diagnos eller beskriva problem, mot bakgrund av bestämmelserna
i LYHS49 och respektive yrkeskompetens.
I den svenska hälso- och sjukvårds- och tandvårdsorganisationen är arbetsuppgifterna främst fördelade utifrån olika yrkeskategorier och antaganden om den formella och reella kompetensen. De olika yrkeskategorierna
tenderar ofta att slå vakt om ”sina” arbetsuppgifter, vilket kan försvåra rationella lösningar vad avser arbetsfördelningen. Det är Socialstyrelsens
åsikt att en mindre konservativ syn på arbetsfördelning förmodligen skulle
påverka arbetet positivt.
Det skall dock poängteras att en utveckling som innebär förskjutningar av
arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper aldrig får ske på bekostnad av
patientsäkerheten. Allt arbete skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, oavsett vilken yrkesgrupp som gör det. Patienten skall få en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och tandvård som uppfyller dessa krav.
Socialstyrelsens fortsatta arbete
Socialstyrelsen har mot bakgrund av oklarheter avseende bestämmelserna i
delegeringsföreskriften, de olika begreppen för överlåtelse av olika arbets__________________________
49 LYHS, 2 kap. 1 och 5 § §.
18
uppgifter liksom indelningen i formell och reell kompetens beslutat att genomföra en översyn av myndighetens föreskrifter inom området. Syftet med
denna översyn är att om möjligt förenkla regelverket samt att ta bort sådana
bestämmelser som inte längre kan anses motiverade av patientsäkerhetsskäl.
19
Definitioner, termer och begrepp
Diagnos
Det finns flera definitioner av begreppet diagnos, som skiljer sig något från
varandra. Nationalencyklopedin säger följande:
Diagnos (grek. diágnosis, undersökning, bedömande), igenkännande,
avgränsning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Diagnosen
bygger på en syntes av information från och om patienten, som tolkas av en
diagnostiker (läkare eller annan vårdgivare). För att kunna ställa en korrekt diagnos krävs kunskap om kroppens normala byggnad (anatomi) och
funktion (fysiologi), liksom om sjukdomslära (patologi).
B.I. Lindskog, Medicinsk terminologi, 1990:
Bestämning eller konstaterande av att sjukdom föreligger samt fastställande av sjukdomens art och natur (och ev namn).
Norstedts stora svenska ordbok:
Bestämning av vilken sjukdom eller vilket fel som föreligger.
Medicinska arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14)
”Varje åtgärd som den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen med
formell kompetens har att utföra direkt eller indirekt i förhållande till patienter i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandling
samt till förebyggande av sjukdomar och skador.”
Formell kompetens (SOSFS 1997:14)
”Legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildning
kan för vissa arbetsuppgifter formell kompetens förvärvas genom för yrket
fastställd specialistutbildning eller genom särskilda kurser inom yrket.”
Delegering (SOSFS 1997:14)
”Att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt
kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan
person som saknar formell kompetens för uppgiften.”
20
