Vårdrelaterade infektioner

Program
• Inledning
• Förekomst
• Vårdrelaterad UVI
10.15-10.45 RAST och utställning
• Vanliga katetrar i urinvägar
• Indikationer
• Insättning och skötsel
• Avslutning
1
Föreläsare
Sjukhusledningen
Margareta Öhrvall, chefläkare
Vårdhygien
Ingrid E Andersson, hygiensjuksköterska
Malin Järv, hygiensjuksköterska
Birgitta Lytsy, hygienöverläkare
Verksamhetsområdet för urologi
Eva Freij specialistsjuksköterska
Berit Långström Benevides uroterapeut
Johan Heinius specialist och överläkare urologi
2
Vårdrelaterade
infektioner,
Birgitta Lytsy, M.D., Ph.D
Hygienöverläkare i Uppsala län
1 december 2015
Europa
• Förekomst: 7.1%
• 4,1 miljoner EU-medborgare
drabbas av minst en VRI
(Eurostatdata 81 miljoner inläggningar per år)
• 37 000 EU dör av VRI ( 0,9%)
• kostar 7 miljarder Euro i extra
vårddygn, dyr AB, reoperationer
(Ett vårddygn 435 Euro)
Källa: ECDC
Annual Epidemiological Report 2008 and 2013
Vilka infektioner är vårdrelaterade och går
att förebygga?
1. Urinvägsinfektioner pga KAD
2. Sepsis pga centrala infarter
3. Postoperativa infektioner
4. VAP- ventilator associerad pneumoni
5. Smittor mellan pat (resistenta bakterier, C. difficile, vinterkräksjuka, influensa, TBC, mässling etc etc)
Kostnader VRI
•
•
•
•
US: 80 miljarder kronor per år
EU: 64 miljarder kronor per år
Sverige: 6.5 miljarder kronor per år
Uppsala: 280 miljoner kronor per år
Vad är det som kostar?
• Förlängda vårdtider 4-6 dagar i huvudsak
• Andra kostnader:
Dyra behandlingar, reoperationer etc
• Samhällskostnader:
Sjukfrånvaro
7
EU: 37 000 pat dör varje år i VRI
= 53 jetplan
EU:27 000 människor dör i
trafiken
EU-kommissionens 7-punktsprogram för att minska trafikolyckor tom 2020
Sverige
• 63 akutsjukhus
• 10 000 vårdtillfällen
granskats
• våren 2013
SKL rapport 2013
Vårdskador drabbade 15 %
1684 vårdskador
1,3 miljoner extra vårddagar
11,5 miljarder kronor
SKL rapport 2013
35 % (591) av skadorna var VRI
SKL rapport 2013
Sverige
35 % av alla patientskador är en VRI
750 000 extra vårddagar
Varje skada ger 6 extra vårddygn
6.5 miljarder kronor för VRI
SKL rapport 2013
VRI Uppsala
Kostnad 280 miljoner per år
Typ av vårdrelaterad infektion
25%
20%
15%
10%
5%
0%
VT08
HT08
VT09
08
1 Postoperativ infektion
HT09
09
VT10
HT10
10
2 Övriga ingreppsrelaterade infektioner
VT11
HT11
VT12
11
HT12
12
3 Läkemedelsrelaterad infektion
Källa: PPM VRI Sveriges kommuner och landsting
VT13
HT13
13
VT14
VT15
14
15
4 Övriga vårdrelaterade infektioner
(tom)
Är det möjligt att bedriva
sjukvården på detta sätt?
1. aldrig skada
2. om möjligt bota
3. ofta lindra
4. alltid trösta
470-360 f Kr
Hippokrates
Hälso- och sjukvårdslagen
1982: 763 med tillägg 1 juli 2006
Krav på hälso- och sjukvården
•2a§Hälso- oh sjukvården ska bedrivas så att den
uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär
särskilt att den ska
1.vara av en god kvalitet med en god hygienisk
standard och tillgodose patientens behov av
trygghet i vården och behandlingen
5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och
säkerhet
Ansvaret?
•
•
•
•
•
Landstingsledningen?
Sjukhusledningen?
Verksamhetschefen?
Avdelningsledningen?
Varje medarbetare?
Vad göra?
Och HUR??
18
VRI:er möjliga att förebygga
•
•
•
•
UVI:er går att minska 70 %
CVK-sepsis går att minska till 100 %
VAP går att minska till 55 %
Postop infektioner går att minska till 55 %
Umscheid, C. A., I C H E 2011;32 (2):101-114
VRI:er
• Beslutsfattare och chefers engagemang
• Medvetande, attityder och beteende
• Attityder: ”komplikation att räkna med”
”vi har inga infektioner”
• Beteenden och normer
• Guidelines och riktlinjer som bygger på
evidens sedan finns sedan 50-talet
I. Infektionsregistrering
Haley, 1985
”Utan statistik ges utrymme för bullshit
och spekulationer.
Då regerar åsikterna”
Ola Rosling, UNT feb 2015
Infektionsregistering i
Sverige sedan 2012
Infektionsverktyget
Varje antibiotikaordination
Vårdrelaterad infektion
Medicinavdelning
Geriatrisk avdelning
Kirurgisk avdelning
II. Vidta evidensbaserade åtgärder
•
•
-
Reduceras med 10-70 %
Beroende på
Sammanhang
Infektionstyp
Exempel Akademiska
VRISS 2008-2009
7 enheter
19
enheter
5 enheter
2 enheter
2 enheter
1 enhet
TOT 36 enheter
Resultat
Vårdrelaterad UVI
Vårdrelaterad urinvägsinfektion
32
2015: 988 pat med v-UVI
Akademiska sjukhuset
33
UVI:er vanligaste VRI:n
1/3 av alla VRI:er
40% av alla VRI:er
Detta motsvarar en kostnad på drygt 110
miljoner kronor per år för Uppsala
Allegranzi, et al. Lancet 2011; 377: 228-241.
”Burden of endemic health-care associated infections in developed countries:
systematic review and meta-analysis”
34
Geriatrisk avdelning
Vårdrelaterad UVI
• Kostar 350 miljoner USD och £99 miljoner varje
år (£1968 per episod)
• Mortalitet 2,3 % Klevens et al. Publ Health Rep 2002
• 17% av sepsis på sjukhus har urinvägar som
fokus med 10 % mortalitet Weinstein et al. CID 1997
Allegranzi, et al. Lancet 2011; 377: 228-241.
”Burden of endemic health-care associated infections in developed countries:
systematic review and meta-analysis”
36
VRI-UVI kan förhindras
• 17-69 % av VRI-UVI kan förebyggas om
man följer rekommenderade guidelines
• Uppsala: Över 70 miljoner kronor skulle
kunna sparas
• Ca 700 infektioner skulle kunna förhindras
(988x70%)
• = VARJE ÅR
HICPAC: Umscheid et al. 2008
37
HUR kan
vårdrelaterad UVI
förhindras?
38
WHO 2002
39
USA
2014
2009
40
IHI 2011
41
UK 2014
42
Sverige 2006
Socialstyrelsens kunskapsunderlag
43
Sverige 2008
SKLs åtgärdspaket
44
Vårdhandboken
45
Vårdhandboken
46
47
STRATEGIER ??
48
Katetern för längre tids bruk
KAD
49
Kateter på plats
Varifrån kommer bakterierna?
Hur kommer de upp till blåsan?
50
Patogenes
• Urinen är normalt steril,
urethra är inte steril
• Katetern är vägen in till blåsanhe Extra
Utsidan
Insidan (reflux)
• Endogent: Tarmflora, perineal flora
• Exogent: Vårdpersonalens händer,
föremål, golvet
51
VRI-UVI
• 90 % av alla som får en VRI-UVI har en
KAD
• För att förebygga VRI-UVI måste man
fokusera på KAD
• Hanteringen av KAD
• Behövs den överhuvudtaget?
52
KAD
• 15-25 % av patienter på sjukhus får en KAD
• 5 % av patienter på kommunala boenden får en KAD
• 41-58 % av alla katetrar som sätts är onödiga
(överanvändning) Saint 1999, Jain, 1995
Varför?
53
Viktigaste riskfaktor för VRIUVI:er är KAD
Hur länge KAD sitter och hanteringen av
KAD är det som är avgörande för infektion
eller inte
• Risken för VRI-UVI ökar med 5% per dag
med KAD
• Efter en månad har alla med KAD
bakterier i urinen Gould et al. ICHE 2010
54
Viktigaste riskfaktorn för VRIUVI
Liggtiden – ju längre KAD sitter desto större
är risken för UVI
• Sitter för länge; doktorer och ssk känner
inte till att pat har en KAD
• Doktorer glömmer att fråga om KAD på
ronden vilket leder till för långa liggtider
• Behovet behöver utvärderas dagligen
• Påminnelser behöver bli en rutin
Saint 2000, Fakih 2008
55
Huvudsakliga åtgärder
I. Alternativ till KAD
II. Kateterval – material och storlek
III. Insättningsrutiner
IV. Hanteringsrutiner
V. Daglig utvärdering av behovet
56
I. Alternativ
• Minimera användningen av KAD och låt
sitta så kort tid som möjligt
• Undvik KAD så långt det går
• Alternativ:
Suprapubisk KAD
Ren intermittent kateterisering
Uridom för mån
Inkontinensskydd (blöja)
Toalettpassning (”kissobs”)
57
Vilka pat ska ha en KAD?
Indikationer
1.Akut urinretention eller obstruktion (tex en sten, tumor,
svullnad, trauma)
2.Intensivvård – mäta exakta urinmängder
3.Urologisk kirurgi
4.Långa operationer, stora vätskevolymer
• Immobiliserade pat - tex höftfraktur
• Smärtsamma sår urogenitalt – tex trycksår
• Livet slutskede
58
Inte indikation för KAD
Hög arbetsbelastning
Urvätskning-mäta urinmängder
Rörelsehinder
Förvirrad pat
Urininkontinens
Urinodling
59
Dokumentera i journalen
• Dokumentera
Medicinsk indikation för KAD och motiv för
att andra alternativ inte är tillräckliga.
Typ av KAD och uppsamlingssystem
Tidpunkt insättning
Planerad tidpunkt för dragning av KAD
Förväntad liggtid
60
II. Val av KAD- material och
storlek?
• Vad finns det för typer av av KAD ock
varför finns det så många olika sorter?
• Vilken KAD ska man välja och varför?
• Silikon?
• Latex?
61
II. Val av KAD- material och
storlek?
• Minimera urethratraumat
• Små sår i urethra och blåsa främjar
bakterieväxten. Undvik trauma
•
-
Tunnast möjliga KAD
Kvinnor
Män
Barn
62
III. Insättning
Aseptisk teknik
Skyddsförkläde
Handdesinfektion
före och efter insättning
KAD är steril i sin förpackning
och ska bibehålla steriliteten
ända in i blåsan
63
Insättning
Meatus urethrae tvättas och rengörs med
- Tvål och vatten eller
- Sterilt 9% NaCl
Används sterilt engångs glidmedel med lokalbedövning för
att minimera urethratrauma och obehaget för patienten vid
insättning
64
IV. Hantering av KAD
• Slutet system
• Undvik risk för reflux genom att förvara
uppsamlingspåsen under blåsans höjd.
• Uppsamlingspåsen får inte nudda golvet
• Varje gång man bryter det slutna systemet
innebär en risk
för bakteriekontamination
65
Uppsalmlingssystem
• Slutet system!
Minimerar risken för bakterier att
komma in
Undvik att bryta det slutna
systemet så långt det är möjligt.
Varje gång man tömmer påsen
eller tar urinprov finns
en risk att bakterier tar sig in
66
Slutet system minskar risken för UVI från 97->8%
Hantering av KAD
• Töm påsen når den är fylld till ¾ för att
undvika reflux
• Använd en ren behållare som inte nuddar
golvet, sängen eller påsen
• Aseptisk teknik: handdesinfektion, handskar,
plastförkläden, visir
• Aspirera urinprov från porten med steril nål
efter att portern desinfekterats
67
Hantering av KAD
• Byt inte KAD eller påse rutinmässigt efter
vissa bestämda tidsintervall
Byt KAD och påse endast på klinisk indikation som exvis
infektion, läckage, obstruktion eller när KAD eller påsen är
skadad
• Desinfektera inte rutinmässigt meatus
urethrae för att förhindra UVI
Vanlig personlig hygien är tillräckligt
68
V. Utvärdera behovet av KAD
• 41-58 % av alla KAD som sätts är onödiga
(överanvändning) Saint 1999, Jain, 1995
• Utvärdera behovet av KAD daligen i samband
med ronden
• Inför effektive system för påminnelser att dra
pats KAD Automatiska påminnelser för doktorer efter 48 timmar,
efter 72 timmer efter insättning osv
• Om behovet av KAD kvarstår; ange i journalen
varför KAD ska vara kvar och när den bör dras
(tydlig tidplan)
69
Påminnelser för dr och ssk
• Inför rutinen att värdera behovet av KAD
inför varje sjuksköterskepass och varje
morgonrond
• Liggtiden för KAD kan minskas med 37%
och VRI-UVI:er kan minskas med 52% om
man inför rutinmässiga påminnelser för dr
och ssk att dra KAD.
Medding, J et al. Clin Infect Dis 2010; 51:550-560
70
Icke bevisade effektiva åtgärder för
att minska VRI-UVI
• Rutinmässiga byten av KAD eller uppsamlingspåse vid
vissa tidsintervaller
• Systemisk antibiotikaprofylax vid insättning eller byte av
KAD
• Regelbunden blåssköljning med desinfektionsmedel eller
antibiotika Local toxic effect and AMR
• Desinfekterande lösningar i uppsamlingspåsen
• Antibiotika- eller silver-impregnerade KAD
• Rutinodlingar av KAD-urin
• Behandling av asymptomatisk bakteriuri
71
Olikheter i guidelines
• Rena eller sterila handskar?
• Latex eller silikonkateterar?
Silikon katetrar minskar risken för krustor
72
Mer forskning behövs om
• Huddesinfektion eller sterilt 9 % NaCl för
att tvätta meatus urethrae före insättning?
• Daglig perineal tvätt med
huddesinfektionsmedel?
• Methenamine (Hiprex®) för att förebygga
krustor på pat med kronisk KAD?
• Transbärsjuice och lingondricka
73
Förslag på åtgärdspaket på din
avdelning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Klargör tydliga indikationer
Bladderscan och RIKa
Påminnelser om att dra KAD för ssk och dr
Insättningsrutiner -checklista
Hanteringsrutiner protokoll
Mät KAD
Utbildning och träning
74