Patogenes och antibiotikabehandling vid
livshotande bakteriella infektioner
Fallbaserat seminarium med fokus på
patogener och behandling
Några viktiga bakteriella agens vid samhällsförvärvad sepsis
•Stafylokocker
•Betahemolytiska streptokocker grupp A (B)
•Pneumokocker
•Enterobacteriaceae
•Meningokocker
T11 HU, 090304 Håkan Hanberger
…att tänka på vid antibiotikaval
Värden
PHARMAKOKINETIK
Absorption
Distribution
Elimination
Immunförsvar
Biverkningar
Toxicitet
Virulens
Resistensmekanismer
Antibiotika
PHARMAKODYNAMIK
Effekt av antibiotika
i infektionshärden
Bakterier
Genetik
Blododlingsfynd i relation till fokus
Abscess Sinuit Pneumoni
Artrit,
Inget fokus
CNS Urinvägar
Ostemyelit
utan risk
S. aureus
7
1
5
58
3
S. pneumoniae
2
8
26
1
35
S. pyogenes
1
4
2
S. agalactiae
2
H. influenzae
1
E. coli
1
Salmonella sp.
N. meningitidis
9
7
1
6
1
2
2
5
4
26
2
18
6
5
Astrid Lindgrens Barnsjukhus Eriksson & Bennet AL 2008
Att välja antibiotika
till barn med misstänkt sepsis
Bakterier som bör täckas
• Täcka β-laktamas HI, staph
• Grampositiv täckning GAS, pneumokocker
• Gramnegativ tarmbakterie vid buk, urinvägsinfektion,
utlandsresa
• Anaerober ovanligt
• Lite resistens (annat än naturlig)
Antibiotikaval vid allvarlig bakterieinfektion hos barn Tillstånd
Agens1
Agens2 Ab1
Meningit
S.pneu, H.infl,
N.men
S. aur
Meningit < 2 mån,
immunosupp
Ovanst. + S.agal,
Listeria
Pneumoni
S.pneu, S.pyo
S.aur,
H.infl
Bensylpc 150/3
Cefotaxim
100/3
Blododl ofta negativ
Pneumoni +
kronisk
lungsjukdom
Ovanst.+ S.aur
Pseu.
Cefotaxim 100/3
Levofloxacin
10/2
Om känd pseu-kolonisation ciproxin
Pleuraempyem
S.pyo, S.pneu, S.aur
Sinuit
S.pneu
Osteomyelit, artrit
Hud
E.coli, Gramneg
tarmbakterie
Peritonit
Gramneg
tarmbakterie +
anaerober
Oklar sepsis (fokus
Ovanst + E.coli,
initialt okänt)
Klebs, S.agal, S.aur
Nyfödda
Imm.suppr
behandling,
neutropen feber
Ab3
Anmärkning
Meronem
120/3
Levoflox 1015/2,
(kloramf)
Cefotaxim oftast tillräckligt, även vid
nedsatt känslighet hos S.pneu
Ovanst + ampi
200/3
Cefotaxim 100/3 Klinda 30-45/3
S.aur,
H.infl
S.milleri
S.aur, S.pyo, S.agal, H.infl,
S.pneu
Salm
S.aur, S.pyo
Pseu.
Pyelonefrit
Cefotaxim
200/3*
Ab2
E.faec, S.
aur
S.pneu,
E.faec
Samtliga ovanstående
Bensylpc 150/3
Cefotaxim
100/3
Cefotaxim 100/3 Kloxa 150/3
Klinda 45/3
Cefotaxim 100/3 Dalacin 30/3
Pip-tazo
Cefotaxim 100/3 300/3,
Trimsulfa 40/2
Cefotaxim
150/3
Pip-tazo 300/3
Metronidazol
25/1
Genta 6/1,
Cefotaxim 200/3 bensylpc
150/3
Mero 100(3
Cefotaxim
150/3, ± genta
Cefotaxim +
ampi 200/3
Oftast neg odl pleuravätska.
Anaerober ej aktuella hos friska barn.
Dränering, ev. streptokinas.
Blododl kan vara pos. Svår
huvudvärk kan vara intrakraniell
abscess (S. milleri, pc-känslig)
Ledpunktion (ortoped). Kloxa ger lätt
tromboflebit i små kärl
Pseudomonas vid brännskada
Helst blåspunktion på spädbarn
Meronem
100/3
Pip-tazo 300/3 Mero 120/3
Ofta lokala PM
Eriksson & Bennet AL 2008
Dygnsdos vid infektion hos barn (mg/kg)
Oralt
Parenteralt
Enkel dos per
kilo
Antal doser
Dygnsdos
per kilo
12,5
2
25 – 30
Flukloxacillin
25
3
50 – 100
Klindamycin
10 – 15
3
30 – 45
Penicillin V
20
3
50 – 60
Amoxicillin
15
3
40 – 80
Amoxicilin-klavulansyra
15
3
40 – 80
Trim-sulfa 8/40 per ml
0,4 ml
2
0,8 ml
Erytromycin
15 – 20
3–4
50
Bensylpenicillin
25 – 50
3–4
75 – 150
Ampicillin
50 – 75
3
150 – 200
Cefuroxim
25 – 75
3
100 – 150
Cefotaxim
25 – 75
3
75 – 200
Ceftazidim
30 – 50
3
100 – 150
Kloxacillin
50 – 75
3
100 – 150
Ceftriaxon
50 – 100
1
100
Cefadroxil
Eriksson & Bennet AL 2008
K. pneumoniae lunginfektion hos neutropena möss
Korrelation mellan avdödning med cefotaxim och Cmax/MIC (A),
AUC/MIC (B) och %T>MIC (C)
Tabell 1. Viktiga PK/PD-parametrar för olika antibiotikaklasser
Antibiotika
PK/PDparameter*
Målvärden
Referens
Penicilliner
Cefalosporiner
Karbapenemer
Kinoloner
T>MIC
T>MIC
T>MIC
AUC/MIC
>50%
>50%
>40%
Grampositiva bakterier: >40
Gramnegativa bakterier: >90
>180
>10
Grampositiva bakterier: >12,5
Gramnegativ bakterier: >7
(8, 9)
(8, 9)
(8, 9)
(10)
Vankomycin
AUC/MIC
Aminoglykosider Cmax/MIC
Tigecyklin
AUC/MIC
(11)
(12)
(13)
* Beräknade utifrån fri (obunden) serumkoncentration. Undantag: tigecyklin (total
AUC/MIC).
www.srga.org
S. aureus
- Grampositiva
-S. aureus, S. epidermis och S. saprophyticus
viktigast
-”druvklasar” i gramfärgning,
- Aerob/fakultativt anaerob
- Normalflora på hud och slemhinnor
S. aureus
Normalflora och vanliga
infektionsfokus
- övergående eller
persistent -fuktiga
ställen på huden
(näsa, perineum)
- hittas även i svalg,
GI samt urogenitalt
- ca 15% persistenta
bärare – högre incidens
hos hospitaliserade
och sjukvårdspersonal
- toxinmedierade sjukdomar:
SSSS, TSS, matförgiftning
- hudinfektioner: impetigo,
follikulit, furunklar,
karbunklar
PVL-exotoxinets
• Panton–Valentine-leukocidin (PVL) är ett exotoxin
som produceras av vissa stammar av
Staphylococcus aureus.
• PVL-exotoxinets binder till och avdödar neutrofila
granulocyter och monocyter genom att bilda en por i
cytoplasmamembranet, vilket kan leda till leukopeni.
• Antikroppar mot PVL utvecklas sannolikt genom
upprepade subkliniska exponeringar för toxinet vilket
kan förklara att svår nekrotiserande pneumoni
orsakad av PVL-pos Staph aureus har beskrivits
främst hos barn och ungdomar.
Läkartidningen nr 7 2007 volym 104
PVL-exotoxinets
• PVLpositiva Staph aureus-orsakade
nekrotiserande pneumonier beskrivs i ökande
omfattning.
• Dessa kan vara primära eller sekundära till
en annan djup Staph aureus-infektion
(exempelvis osteomyelit, artrit eller djup
mjukdelsinfektion).
Läkartidningen nr 7 2007 volym 104
PVL-exotoxinets
• Pneumoni/abscess, empyem eller dåligt
terapisvar på antibiotika = PVL+ S.aur?
• Hemoptys, lunginsufficiens och septikemi är
typiska symtom i svåra fall.
• Leukopeni är vanligt i det akuta skedet.
• Diagnostik med PCR bör definitivt utföras vid
alla Staph aureus-pneumonier och kan
övervägas även vid andra invasiva Staph
aureus-infektioner, i synnerhet med MRSA
Läkartidningen nr 7 2007 volym 104
PVL-exotoxinets
• Kirurgiskt dränage är viktigt.
• Antibiotika med inhibitoriska effekter på
bakteriernas toxinsyntes (t ex
klindamycin eller linezolid) bör
övervägas tidigt i förloppet.
• I svåra fall kan även intravenöst
immunglobulin övervägas.
Läkartidningen nr 7 2007 volym 104
S. aureus virulensfaktorer
Mandel et all 2005
Virulensfaktorer
-kapsel
-peptidoglykan
-protein A
-cytotoxiner
-exfoliativa toxiner
-enterotoxiner
-toxic shock syndrome toxin 1
-koagulas
-katalas
-lipas
-penicillinas
Streptococcus pyogenes
Streptokocker
β
α
Grupp A (pyogenes)
Grupp B
Grupp C
Grupp D
Grupp G
γ
Bakgrund
Invasiva S. pyogenes infektioner
• Allvarliga former av scarlatina och svåra
streptokockinfektioner med hög mortalitet är beskrivna i
litteraturen sedan länge (1).
• Under efterkrigstiden sågs en minskning av svåra
infektioner liksom av sequelae, dvs glomerulonefrit och
reumatisk feber.
• I mitten på 1980-talet ökade antalet fall av reumatisk feber
i USA följt av rapporter om allvarliga S.p-infektioner med
klinisk bild liknande stafylokockutlöst toxic shock
syndrome (2).
GAS virulensfaktorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
M-protein
Pyrogena exotoxiner - SPE
Protein H
Protein GRAB
SPE-A
Protein SIC
SPE-B
C5a-peptidas
SPE-C
Kapsel
Fibronektinbindande proteiner
SPE-D
Hyaluronidas
SPE-F
DNAs
SSA
EndoS
IdeS
MF (Mitogenic Factor)
SclA, SclB
Streptokinas
Streptolysiner
Superantigen
• Binder ospecifikt till MHC klass II och
T-cellen och kan snabbt stimulera 525% av hela T-cells populationen (jfr
normalt 0,0001-0,01 % av T-celler)
• massiv cytokinproduktion (TNFα,
TNFβ, IL-1, IL-2, IFN-γ)
Vilka patienter drabbas av
invasiva GAS-infektioner
• Ofta helt friska, unga personer (ca 50%).
Ibland finns anamnes på mindre trauma.
• alkohol, diabetes,
• varicellae,
• influenza,
• partus,
• malignitet, immunsuppression
Värd- eller mikrob faktorer
• Ingen god korrelation mellan GASstammens uttryck av virulensfaktorer och
klinisk svårighetsgrad
• Samma kloner (tex T1M1) kan ge banal
faryngit eller STSS
Definition Streptococcal Toxic Shock
Syndrome (STSS)
• Pos GAS isolat (blod mm) + shock (BT<90)
OCH minst 2 av:
• Njurpåverkan
• Leverpåverkan
• Koagulopathi, trombocyter mm
• ARDS, capillary leak
• Erytematöst rash, fjällning
• Mjukdelsnekros inkl nekrotiserande fasciit
Diagnostik streptokock-gangrän (NF)
• Allmänpåverkan, ofta GI symptom (illamående,
kräkningar, diarré)
• Ev. anamnes på streptokockinfektion
• Rodnat område, ej upphöjt, intensivt ömmande
där graden av ömhet ej står i proportion till det
kliniska fyndet, även intensivt öm utanför det
rodnade området. Oftast mindre skarp
avgränsning.
Streptokockgangrän forts.
• Därefter blålila till svart missfärgning,
blåsbildning
• Snabb progress ofta timme för timme
• Vanligast i extremiteterna
• Ibland bara låggradig feber
Differentialdiagnos
• Erysipelas: Ytlig infektion, upphöjd
(lymfstas), skarpt avgränsad, öm men ej av
samma grad och ej utanför rodnaden, svarar
snabbt på antibiotika.
Nekrotiserande fasciit
Mikrobiologisk diagnostik
A. Blododling (aerob/anaerob) vid två tillfällen, oberoende av feber.
Svalg, nasofarynx, urin och eventuella sår (utöver nedanstående):
B. Prov till odling från infekterade mjukdelar:
1. Vävnadsvätska/abscessmaterial/Vävnadslavage (1 ml NaCl injiceras
subcutant genom intakt hud, följd av aspiration. En liten del av
aspiratet kan gärna sprutas i blododlingsflaskor, särskilt då
provtagning sker kvällstid.)
2. Vävnadsbitar skickas i sterila rör utan tillsatser.
3. Pinnprov i odlingsmedium om ovanstående inte är tillämpligt.
Beställ direktmikroskopi!
B Gårdlund Sepsishäftet 2008
Nekrotiserande fasciit
Antibiotikabehandling
• Inf imipenem (Tienam) alt meropenem (Meronem) 1g iv
(som startdos)
• Vid misstanke om streptokockfasciit/myosit, ska som
tillägg ges inf klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 i.v.
• Vid påverkat allmäntillstånd eller chock ges även en
engångsdos aminoglykosid: gentamicin (Gensumycin) alt
tobramycin (Nebcina) 4 mg/kg i.v.
B Gårdlund Sepsishäftet 2008
Nekrotiserande fasciit
Intravenöst gammaglobulin (IVIG)
• vid stark misstanke om fulminant grupp A streptokocksepsis i
samband med nekrotiserande mjukdelsinfektion.
• Intravenös gammaglobulinbehandling i initialdos 0,4g till 2,0
g/kg har i studier med historiska kontroller förbättrat
behandlingsresultaten och i en mindre okontrollerad studie i dos
2,0 g/kg kunnat minska behovet av kirurgi.
Norrby-Teglund A,; Successful management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive
medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand
J Infect Dis. 2005;37(3):166-72
Moss ML, (1996); Necrotizing fascitis in children: Prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr
Surg 31:1142–1146
Nekrotiserande fasciit
• Cave NSAID
• Tidig kontakt med kirurg för fasciotomi
• – Plastikkirurg? Ortoped? – för incision och excision av
devitaliserad hud, subcutant fett, fascia, muskel
• Mortaliteten är 30-80%.
• Progressionen är mycket snabb – ofta timme för timme,
och ju större områden som angrips, desto mer stympande
ingrepp kan behöva göras, och desto sämre prognos
Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition
and Aggressive Therapy Improve Survival
By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske
Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio
• Nineteen of the 20 children were healthy
• Sources: secondary infection of varicella lesions (5),
omphalitis (4), extremity lesions (4), perineal
infections (3), head and neck lesions (2), inguinal
herniorrhapy (1), and breast abscess (1).
• All five patients who died had delayed initial management
Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition
and Aggressive Therapy Improve Survival
By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske
Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio
• Nineteen of the 20 children were healthy
• Sources: secondary infection of varicella lesions (5),
omphalitis (4), extremity lesions (4), perineal
infections (3), head and neck lesions (2), inguinal
herniorrhapy (1), and breast abscess (1).
• All survivors underwent aggressive surgical
debridement within 3 hours of admission.
• All five patients who died had delayed initial
management
Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition
and Aggressive Therapy Improve Survival
By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske
Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio
• 7 infections were caused by group A
betahemolytic streptococcus
• 13 were polymicrobial
- 7 Gram-negative enteric bacteria; Escherichia coli,
Citrobacter, Klebsiella, and Pseudomonas,
- 4 Enterococcus spp
- 6 CIostridia spp (sole pathogen in 1)
- 4 Other anaerobic bacteria Bacteroides and
Fusobacterium.
• The initial gram stain was of limited utility.
Pojke 3år
071231
Anamnes:
Flyttade till Sverige vid fyra månaders
ålder från skandinaviskt grannland,
genomgått svenskt vaccinationsprogram.
• Trafikolycka 2006 med allvarlig skallskada
med en liten blödning cerebralt som gick i
regress. Återhämtat sig gott.
• Andra barnet. Går på dagis.
• Varit förkyld några dagar. På morgonen
feberkramp. Sökt sjukhus. CRP u a. Blivit
hemskickad. I samband med frukost kräkts.
Ätit dåligt under dagen.
Vid 20.30 kraftig feberkramp, cyanotisk.
Fått Stesolid 2,5 mg rektalt.
Ambulans tillkallas.
• Ej vaknat upp efter feberkramp. Blivit
okontaktbar men svarar på
smärtstimulering.
• Inkomst till sjukhus 22.20.
• At, RLS 3 – 4. Tittar upp någon gång.
Irritabel. Böjer huvudet bakåt. Nacken
brädhård. Inga peteckier. Temp 39.7. POX
100 % med syrgas. Bltr 127/88. Puls 113.
Öron, hjärta, buk u a.
Lab: CRP 101, Na 125, K 3,5, blodglukos
9,5, vita 17 med enterofila 14. Leverstatus,
kreatinin, trombocyter, Hb u a.
Bedömning/åtgärd:
• Meningit. Påbörjar beh med Claforan,
Doktacillin och Geavir. Får Betapred.
CT hjärna väs u a. Inga tecken till ökat
intrakraniellt tryck.
• Läggs i respirator på IVA. LP med grumlig
liquor.
IVA-vård
• Lab: CRP 394, LP visar över 4000 vita,
övervägande poly. Blododl visar växt av
pneumococcer.
• Vårdas respirator 1 ½ dygn, före
exstirpation krampanfall. Därefter krampfri.
Neurologiskt i sitt habitualtillstånd och
hämtar sig snabbt.
• Efter odlingssvar översätts pat på Bensylpc.
Geavir utsätts. Fortsatt Betapred totalt fyra
dagar.
• Börjar sjunka i CRP.
• Eftervård på barn avd med i v antibiotika
sammanlagt tio dygn.
Uppföljning
• Framkom att pat vaccinerad med
pneumo 23, 061105. Kontakt med
infektionsklin som rek att man skickar blodoch liquorodling till PCR-typning.
• Disability RLS
Status
Risker Och Överväganden LP
• Liten men inte försumbar risk för följande patientgrupper.
Lp bör diskuteras med neurokirurg
–
–
–
–
–
–
–
–
Yngre påverkad patient känsligare än äldre.
Medvetslösa patienter.
Fokala symtom.
Kramper.
Snabb försämring, medvetandepåverkan.
Kraftig psykomotorisk oro.
Koagulopati.
40% av patienterna som söker med misstänkt ABM har
kontraindikationer mot Lp
Empirisk behandling ABM
• Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 3g x 4
alternativt
• Meropenem 2g x 3 som monoterapi
(+ Ampicillin 3g x 4 enl. förslag ME, ALB)
Svenska Infektionsläkarföreningen, ABM hos Vuxna, 2004
Steroider
• Betametason (Betapred) 0,12mg/kg x 4 x IV
– Före eller i anslutning till första antibiotika dos.
Cochrane
Steroider vid bakteriell meningit hos barn
•
•
•
•
Huruvida man bör ge steroider eller ej vid bakteriell meningit är en
fråga där det hittills visat sig omöjligt att uppnå konsensus.
Det finns flera väl genomförda studier , som tolkas olika av olika
specialister. Dexametason i en dos av 0,4 mg/kg x 2 i två dagar har
visat sig minska risken för hörselskada vid meningit förorsakad av H.
influenzae men har ingen effekt vid meningokockmeningit.
Vid pneumokockmeningit har man inte lyckats uppnå konsensus. Det
är ingen tvekan om att man visat att steroider påverkar flera
inflammationsparametrar,dock endast om de ges inom två timmar efter
första antibiotikadosen.
I stora välgjorda studier i Afrika (598 barn) och i Latinamerika (640
barn) har steroider inte visat sig vara bättre än placebo. Resultatet kan
inte förklaras av förekomst av HIV, malnutrition eller annan
bakteriegenes.
Eriksson & Bennet AL 2008
Streptococcus pneumoniae –
Virulensfaktorer
• Adhesionsproteiner: binder till epitelceller
• Sekretoriskt IgA proteas: Stör IgA-försvaret
• Pneumolysin: Förstör cilieceller; aktiverar komplementsystemets
klassiska väg; hämmar fagocyternas försvar
•
•
•
•
•
Teichoic acid: Aktiverar komplementsystemet
Peptidoglycan fragment: Aktiverar komplementsystemet
Väteperoxid: Radikal Æ vävnadsskada
Phosphorylcholine: Tillåter bakterien att gå in i värdcellen
Kapsel: Antifagocytisk
Basgruppsseminarium T7 2008
Streptococcus pneumoniae –
släktskap och morfologi
•
•
•
•
Gram-positiv
Aerob
Katalas-negativ
Alfa-hemolytisk
•
Phylum: Firmicutes
Class: Diploccoi
Order: Laktobacillales
Family: Streptococcaceae
Genus: Streptococcus
Species: S. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae –
normalflora vs infektionsfokus
• Betraktas som normalflora hos små barn, ca
hälften av dagisbarn bär på pneumokocker.
• Koloniserar vanligen nasofarynx och hals.
• Vanligaste orsaken till bakteriell luftvägsinfektion.
• Kan ge pneumoni, sinuit, mediaotit, meningit,
bakteriemi.
Flicka f 91
• Flicka född 1991 inkommer från VC med
ambulans pga meningitmisstanke
• ÖLI symtom några veckor innan akut insjuknande.
• 26/9 insjuknar pat med huvudvärk, nackvärk och
ryggvärk. Feber och frossa.
• Kräkningar och diarreer. (Bajsar på sig.)
• 27/9 tilltagande huvudvärk och slöhet samt
tillkomst av utslag på armar, ben, och bål.
• Söker VC där distriktsläkare larmar ambulans
kl.12.29 pga misstanke om meningit.
Flicka f 91
• Status Fynd kl 13.00 på IVA:
• RLS 2-3a.(Ingen tydlig nackstelhet.) Temp 39,2 i örat. Kall
och kontraherad perifert.
• Syst. BT 70. Puls RR 110. Andningsfrekvens 28. SpO2
91% trots 10l O2 på reservoirmask.
• Buken ömmar lite diffust.
• Petekier på armar, ben övre thorax och några i ansiktet.
• PBD: Meningokocksepsis/meningit med septisk chock.
• Man sätter KAD och a-nål. Dålig urinproduktion. Initialt
snabb infusion av Voluven och Ringer-Acetat. Inotropt
stöd med Abbodop och Noradrenalin. Genomodlar (blod,
urin, NPH, hudskrap).
• Erhåller Betapred 8mg iv innan Meronem 2g iv som
senare ersätts av Benzyl PC 3g x 4.
• Fortsatt kortison i nedtrappningsdos.
Flicka f 91
• Akut LP visar klar liquor som skickas för mikroskopi,
odling, glukos, protein, vita och pneumokock ag. Celler i
liquor visar inga tecken till meningit.
• Direkt mikroskopi av hudskrap från en petekie på armen
visar gram neg. kocker som kan vara meningokocker.
• Nära kontakt hålls med Koagulations jour på KS. Första
dygnet erhåller pat. 10 plasma och 3 ampuller protromplex
(1800 IE). Ytterligare 4 plasma ges andra dygnet. Man
diskuterar även att ge antitrombin, TPK och/eller Xigris
men avstår.
• From andra vårddygnet vänder förloppet. Man hittar
meningokocker i blod, liquor och NPH odlingarna. Efter
fyra dygn kan patienten skrivas ut till barn avdelning.
Släktskap och morfologi
• Familj: Neisseriaceae
• Släkte: Neisseria
•
•
•
•
•
Gramnegativ kock (0,6-1 μm)
Diplokock (parvis ”sida vid sida”, liknar en kaffeböna)
Aerob
Orörlig, ligger intracellulärt i neutrofila granulocyter
Oxidaspositiv
• Totalt 13 serogrupper indelade efter kapselpolysackarid
• Ass. med sjukdom hos människa: A, B, C, W-135 och Y
Virulensmekanismer
• Pili (=fimbrier) adhererar till icke
ciliebärande epitel
• Kapsel hindrar fagocytos
• LPS (lipopolysackarid) endotoxin,
tillhör toxingrupp A (extracellulärt),
IgA-klyvande proteas
• Vanligast i Sverige: grupp B (50 %) och grupp C (25 %)
• Epidemier ses sällan i Sverige, men är ass. till grupp A & C
Normalflora vs vanliga
infektionsfokus
• 10 % är friska bärare av meningokocker i nasopharynx
(frekvensen stiger under epidemier)
• Smitta sker genom droppinfektion eller direkt kontakt
• Pharyngit (primär infektionsfokus)
• Septikemi (spridning via blodbanan)
• Meningit
• Petechier (DIC = disseminerad intravaskulär koagulation)
• Mindra vanliga infektionsfoci orsakar:
pneumoni, artrit, perikardit och konjunktivit
Neisseria meningitidis
Behandlingsalternativ
sepsis/meningit
Alternativ 1
• cefotaxim (Claforan®) (meningit, sepsis)
• ciprofloxacin (Ciproxin®) (profylax, sepsis)
Alternativ 2
• meropenem (Meronem®) (meningit, sepsis)
• pcG (Bensylpc®) (>10% pc-nedsatta)
• kloramfenikol (Kloramfenikol-succinat ®) (vid svår pcallergi)
Tidig neonatal sepsis förekommer hos 1-2/1,000
nyfödda barn (hos 1.5% av nyfödda < 1,500g).
•
•
•
•
•
•
•
•
Grupp B streptokocker (GBS; också kallade Streptococcus agalactiae).
drabbar 0.5-1/1,000 födda barn
E. Coli och Klebsiella
Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) - patogen om man har två
positiva blododlingar inom 2 dygn eller en positiv blododling och ett
CRP-värde 20 mg/l inom 2 dygn.
Listeria monocytogenes,
Staph aureus, pneumokocker,
Grupp A streptokocker,
övriga gramnegativa bakterier
Candida sp
Escherichia Coli
Morfologi och släktskap
Virulensfaktorer
1. Serotyp
•
O-antigen (LPS)
•
K-antigen (i kapseln)
•
H-antigen (flagellerna)
2. Exotoxiner (ex hemolysin)
3. Serumresistens
4. Aerobaktin
5. Adhesion (pili/fimbrier & adhesiner).
Normalflora
- vanligaste gramnegativa staven i GI
- de flesta infektionerna är endogena
Kliniska sjukdomar
UVI
Gastroenterit
Sepsis
Neonatalmeningit
Pneumoni
2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg
•
Inkommer 18/1 till barn-IVA intuberad och sederad efter akut OP
av tarmperforation samt ileus.
•
Pre-op stabil alla vitala parametrar men per Op volymkrävande
(albumin och plasma) samt begynnande acidos, buffrad x 2.
•
Blod samt peritonealvätska odlas. Per op ges Zinacef+Flagyl.
•
Status postop: Perifert svullen, sat 96%. Insjunken fontanell.
•
Bt 55/35(43) SinusRytm, f:190
•
Dålig diures
•
Lab: lätt Laktatstegring, stigande crp, sjunkande trc, stigande
transar.
2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg
•
Rtg pulm uva
•
Åtgärd: massiv volymsinfusion (Blod , plasma, albumin (totala
mängder vätska in 1:a dygnet ca 325ml/kg)
•
byte från Zinacef+flagyl till Tienam.
•
Får även Solu-Cortef x 3
•
Atenativ.(antitrombin III)
•
19/1: Mer volym. (totalt ca 410 ml/kg och dygn!!!) med tillägg
avDopamin och även NA pga instabil cirkulation
•
CVK-inläggning - cvp 15. Lungrtg väs ua.
2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg
•
Derangerat koagulationsstatus med: högt APTT, Höga d-dimer,
låga trc. Samt patologiska ATIII, fibrinogen. Låga vita, Stabilt
Hb.
•
Respiratoriskt tecken på ökat O2-behov samt ökade
respiratortryck krävs. För att hålla saturationen >85%.
•
Anuri samt massivt perifert ödem med stigande kreatinin och
urea gör att man påbörjar Prismabehandling.(dialys), initialt ej
möjligt att dra vätska pga tryckinstabilitet.
•
22/1 Successivt förbättrad med mindre O2-behov samt lägre
tryck i respen
•
Stabilare blodtryck och NA samt DA kan trappas ut.
•
Koagulations status samt njurfunktion förbättras.
2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg
•
Slutsvar från odlingar från18/1: från bukvätska perop växt av
Enterococcus faecium resistent för Tienam, endast känslig för
Vancomyin. Vanco insättes.
•
I blod ENTEROBACTER CLOACAE känslig för Tienam. Man
fortsätter med Tienam
•
25/1 : Dialysen avvecklas med adekvat diures samt
normaliserade kreatinin och urea. Kräver måttliga doser
furosemid under nedtrappning.
•
30/1 extuberas flickan utan extra O2-behov.
•
2/2 Till kirurgisk vårdavdelning relativt välmående.
Att välja antibiotika
Barnaspekter
Små kärl – liten nål
Lätt ont, blockerat kärl
Ny nål – vem kan
Få injektioner, sällan
Brett preparat, lång halveringstid
Gissa etiologi
Riskstatus
Ingen, okänd, känd
Fokus
Lungor, skelett mm
Vaccinationspolicy
”Vanliga” patogener
”Exotic” (ofta vectorburna)
Eget område
Import
Surviving sepsis
Intensive Care Med
(2008) 34 17–60
SLUT
//Tack
