Neurokirurgisk meningit

Neurokirurgiska infektioner
J Sjölin
Infektionskliniken
Akademiska sjukhuset
Uppsala
Neurokirurgiska infektioner
Meningit
Shuntinfektion
Hjärnabscess
Akut meningit
Akut meningit
Akut meningit
Akut meningit
Akut meningit
Akut meningit
Akut meningit
Neurokirurgiska meningiter
53-årig man
Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt
hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu
stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4.
Likvor dras från dränet och visar röda 57 000 x 106/L, LPK 180 x 106/L varav
151 poly, CSF glukos 2,8 mmol/L, P-glukos 6,1 mmol/L, CSF-Laktat 4,3
mmol/L. CSF-albumin 900 mg/L.
Skulle Du inleda meningitbehandling?
1.
2.
Ja
Nej
53-årig man
Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt
hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu
stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4.
Likvor dras från dränet och visar röda 57 000 x 106/L, LPK 180 x 106/L varav
151 poly, CSF glukos 2,8 mmol/L, P-glukos 6,1 mmol/L, CSF-Laktat 4,3
mmol/L. CSF-albumin 900 mg/L.
Vilket likvorfynd talar mest för bakteriell infektion?
1.
2.
3.
4.
Cellsvaret
Glukos-konc
Laktat-konc
Albumin-konc
53-årig man
Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt
hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu
stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4.
Likvor dras från dränet och visar röda 57 000 x 106/L, LPK 180 x 106/L varav
151 poly, CSF glukos 2,8 mmol/L, P-glukos 6,1 mmol/L, CSF-Laktat 4,3
mmol/L. CSF-albumin 900 mg/L.
Vilken initital empirisk behandling skulle Du vilja ge?
1.
2.
3.
4.
5.
Cefotaxim
Meropenem
Cefotaxim + ampicillin
Cefotaxim + vancomycin
Meropenem + vancomycin
Neurokirurgisk meningit
Posttraumatisk
Postoperativ
Gramnegativa bakterier
S aureus
Pneumokocker
KNS
Enterokocker
Candida
Post
traum
Post
op
+
+
+
-
+
+
+
+
+
Ofta
V-dräns
associerade
Neurokirurgisk meningit
Incidens
Kraniotomier
Penetrerande trauma
V-drän
1-2%
1-10%
1-20%
Neurokirurgisk meningit
Oftast inom några dagar någon vecka
Feber
Huvudvärk
Illamående
Sänkt medvetande
Nackstyvhet
Misstänkt postoperativ eller
posttraumatisk meningit
Andra möjligheter
Blödning
”Kemisk” meningit
SIRS (systemic inflammatory
response syndrome)
Annan infektion
Tromboembolism
Läkemedelsutlöst feber
Neurokirurgisk meningit
Cellantal
CSF/plasma- el blod-glukoskvot
CSF-albumin
CSF-laktat
Neurokirurgisk meningit
postoperativ eller posttraumatisk
Cellantal
Korrigera för rbc!
Poly >250 x 106/L talar för bakt. etiologi
Förloppet spelar roll, dvs vid cellstegring från
mycket lågt antal utan blödning kan även värden
på poly mellan 100 och 250 indikera meningit
Neurokirurgisk meningit
postoperativ eller posttraumatisk
Likvor/plasma-glukoskvot
Sänkta värden ses ofta vid vid neurokirurgiska tillstånd!
Likvor/plasmaglukos kvot <0.35 måttlig misstanke
Likvor/plasmaglukos kvot <0.2 stark misstanke
Plasma-glukos som ligger 10 -15% högre än blodglukos!
Neurokirurgisk meningit
postoperativ eller posttraumatisk
Likvor/blod-glukoskvot
CSF-laktat
Leib et al J CID 1999
Neurokirurgisk meningit
CSF-cytokiner
CSF-procalcitonin
CSF-Heparin binding protein
Neurokirurgisk meningit
Heparin binding protein i CSF
Linder et al Crit Care Med 2011
53-årig man
Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt
hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu
stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4.
Likvor dras från dränet och visar röda 57 000 x 106/L; LPK 180 x 106/L varav
151 poly; CSF-glukos 2,8 mmol/L, P-glukos 6,1 mmol/L; CSF-Laktat 4,3
mmol/L. CSF-albumin 900 mg/L
Vilket likvorfynd talar mest för bakteriell infektion?
1.
2.
3.
4.
Cellsvaret
Glukos-konc
Laktat-konc
Albumin-konc
Neurokirurgisk meningit
Neuroradiologi
Av begränsat värde!
CT
MRT
Neurokirurgisk meningit
Neurokirurgisk meningit
Diagnostik av ventrikulit
Neurokirurgisk meningit
postoperativ eller posttraumatisk
Pos odling
+ endera
•CSF-LPK >250 x 106/L
•CSF-laktat >4 mmol/L
•Likvor/plasmaglukoskvot <0.35
Neurokirurgisk meningit
postoperativ eller posttraumatisk
Klinik + CSF-fynd tydande på meningit
AKUT
Cefotaxim/meropenem + vancomycin
Efter
1-2 dagar
Odlingssvar
+
Riktad terapi
-
Utsatt terapi
Fortsatt empirisk behandling
Neurokirurgisk meningit
postoperativ eller posttraumatisk
Initial dosering
Cefotaxim
Meropenem
Vancomycin
3 g x 3-4
2gx3
1 g x (2)-3
Neurokirurgisk meningit
Vid gramnegativ etiologi
ev. tillägg av gentamicin intraventrikulärt
Efter
Förnyade infektionsprover och odling
ett dygn
Beroende på:
•klinik
•cellsvar
Ev. MIC-bestämning
•odlingssvar
+ gentamicin
Intraventrikulärt
4-8 mg
Fortsättning med enbart
cefotaxim/meropenem
Neurokirurgisk meningit
Vid b-laktamresistent grampositiv etiologi
ev. tillägg av vancomycin intraventrikulärt
Efter
Förutom förnyade infektionsprover och odling,
ett dygn Ev bestämning av vancokonc i CSF
Beroende på:
•klinik
•cellsvar
•odlingssvar
•vancokonc
+ vancomycin
Intraventrikulärt
5-20 mg
om låga likvorkoncentrationer
Ev. MIC-bestämning
Fortsatt vancomycinterapi
i tillräcklig dosering
(dalkonc 15-20 mg/L)
Neurokirurgisk meningit
Behandlingstidens längd
Få studier!
Gramnegativa bakterier
3v
Stafylokocker och övriga bakt 2 v
BWP 2000
Förekomst av ventrikulit förlänger behandlingen
Kliniskt förlopp, inkluderande tidpunkt för steril CSF
viktiga parametrar
I fall utan snabbt läkningsförlopp analys av CSF efter 2v!
Neurokirurgisk meningit
Meningit i samband med externt ventrikeldränage
”V-dränsmeningit”, EVD-meningit
Ofta milda symtom!
Ibland svår diagnos!
Uppfyller inte alltid gängse definition på neurokir meningit
Risk för kontamination!
Neurokirurgisk meningit
Meningit i samband med externt ventrikeldränage
”V-dränsmeningit”, EVD-meningit
Diagnos
Alt 1: som vid postop/posttraumatisk meningit
Alt 2: Pos odling x 2 med samma bakterie och stigande
värden
Handläggning vid första pos odling enl alt 2
Ta nya prover. Inled behandling och sätt ut om inte
diagnosen styrks av de nya proverna
Neurokirurgisk meningit
Behandlingstidens längd vid ”V-dränsmeningit
Ännu färre studier!
Som övriga neurokirurgiska meningiter
Möjligen kortare behandlingstider vid
KNS och intraventrikulär behandling
53-årig man
Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt
hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu
stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4.
Likvor dras från dränet och visar röda 57 000 x 106/L; LPK 180 x 106/L varav
151 poly; CSF glukos 2,8 mmol/L, P-glukos 6,1 mmol/L; CSF-Laktat 4,3
mmol/L. CSF-albumin 900 mg/L
Vilken initital empirisk behandling skulle Du vilja ge?
1.
2.
3.
4.
5.
Cefotaxim
Meropenem
Cefotaxim + ampicillin
Cefotaxim + vancomycin
Meropenem + vancomycin
Shuntinfektioner
68-årig man
Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu
sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd,
Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/L B-LPK 8,2 x 109/L.
LP visar röda 2 x 106/L. LPK 96 x 106/L, varav 81 poly. CSF glukos 3,3
mmol/L, P-glukos 7,9 mmol/L. CSF-Laktat 1,8 mmol/L. CSF-albumin 571
mg/L.
Skulle Du inleda antibiotikabehandling?
.
1.
2.
Ja
Nej
68-årig man
Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu
sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd,
Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/L B-LPK 8,2 x 109/L.
LP visar röda 2 x 106/L. LPK 96 x 106/L, varav 81 poly. CSF glukos 3,3
mmol/L, P-glukos 7,9 mmol/L. CSF-Laktat 1,8 mmol/L. CSF-albumin 571
mg/L.
Vilken behandling skulle Du vilja ge?
.
1.
2.
3.
4.
Cefotaxim + ampicillin
Cefotaxim + vancomycin
Cefotaxim + rifampicin
Vancomycin + rifampicin
68-årig man
Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu
sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd,
Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/L B-LPK 8,2 x 109/L.
LP visar röda 2 x 106/L. LPK 96 x 106/L, varav 81 poly. CSF glukos 3,3
mmol/L, P-glukos 7,9 mmol/L. CSF-Laktat 1,8 mmol/L. CSF-albumin 571
mg/L.
Kan shunten i detta fall vara kvar?
.
1.
2.
3.
Ja
Den kan vara kvar på försök
Nej, den ska bytas
Olika typer av shuntar
Shuntning till:
•Bukhålan
•Höger förmak
•Cisterna magna
Codman Hakim programmerbar VP-shunt
Shuntinfektioner
Risk för infektion
5-15%
Orsakande bakterier
Koagulasnegativa stafylokocker
50-90%
S. Aureus
15-25%
E. coli, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas,
Acinetobacter
5-20%
Propionibakterier
0-15%
Enterokocker
0-5%
Candida
0-5%
Shuntinfektioner
Kliniska symtom
Feber
Lokalsymtom från shunten
Shuntdysfunktion
Sällan nackstyvhet!
Kliniska symtom vid shuntinfektioner
Causative bacteria
Age
Coagulase-negative staphylococci
<12 mo
1-2 y
3-6 y
Temperature, C, median
(range)
Redness over shunt system
39.0 (38.5-40)
37.8 (37.7-39)
37.3
37.5 (36.8-38.5)
8/11
0/3
0/1
0/4
C-reactive protein, mg/L,
median, (range)
68 (30-167)
172 (10-200)
121
10 (<10-125)
WBC in blood, x109 /L,
median, (range)
WBC in CSFx106 /L,
median, (range)
13.2 (8.0-41.6)
12 (6.7-19)
10.7
9.7 (6.8-11.8)
189 (4-684)
8 (2-86)
5
2 (0-10)
Glucose
ratio/concentration
Pathologic/normal/not
analysed
10/0/1
1/0/2
1/0/0
2/0/2
7-15 y
Arnell et al J Neurosurg 2008
Kliniska symtom vid shuntinfektioner
S. aureus
Propionibacteria
enterococci
Other bacteria
38.8 (38.4-40.9)
37.0 (36.8-38.2)
38.4
39.9 (38.839.9)
6/7
1/6
1/1
1/6
C-reactive protein, mg/L,
median, (range)
149 (12-333)
95 (5-183)
10
175 (99-365)
WBC in blood, x109 /L,
median, (range)
WBC in CSFx106 /L,
median, (range)
16.7 (13.6-27)
10.9 (6.2-41)
13.6
14.8 (5.9-20.5)
321 (82-5870)
3 (0-1668)
37
443 (5-1560)
Glucose
ratio/concentration
Pathologic/normal/not
analysed
4/0/3
1/5/0
1/0/0
5/0/1
Causative bacteria
Age
Temperature, C, median
(range)
Redness over shunt system
Arnell et al J Neurosurg 2008
Shuntinfektioner
Kliniska symtom
Feber
Lokalsymtom från shunten
Shuntdysfunktion
Saknar oftast nackstyvhet!
Olika typer av shuntar
Shuntning till:
•Bukhålan
•Höger förmak
•Cisterna magna
Codman Hakim programmerbar VP-shunt
Diagnostik av shuntinfektioner
Odling från CSF (i förekommande fall shuntkateterspets) + blododling
CRP, B-LPK, P-glukos
CSF-celler
CSF-glukos
CSF-laktat
CSF-albumin
Shuntinfektioner
Definition av intraventrikulär shuntinfektion
1. Växt av bakterier från CSF eller kateterspets
+
2. endera
a) Likvor/plasmaglukoskvot <0,40
b) CSF-Laktat >2,0 mol/L
c) CSF-Leukocyter >250 x 106/L
Vid likvor/plasmaglukoskvot 0,40-0,45 eller
CSF-Leukocyter 5-250 x 106/L föreligger
misstänkt intraventrikulär infektion
Wang et al 2004
Arnell et al 2008
Behandling av shuntinfektioner
Behandlingsstrategier
Resultat
Enbart antibiotika
30-40%
Shuntbyte + antibiotika
60-70%
Borttagande av shunt + externt ventrikel dränage +
antibiotika + ny shunt när infektionen är läkt
80-95%*
*initiala rapporter från mindre studier
Behandling av shuntinfektioner
Hur ger man antibiotika?
Intravenöst
Intraventrikulärt
Intravenöst + intraventrikulärt
Behandling av shuntinfektioner
Vilka speciella problem föreligger?
1. Dåligt lokalt infektionsförsvar i CSF
2. Behov av baktericida koncentrationer
3. Dålig penetration vid låg inflammationsgrad
4. Främmande kropp – biofilm
Behandling av shuntinfektioner
Nationell rekommendation
Shuntextraktion + EVD vid shuntbehov
Vancomycin 1g x 2-3 iv + rifampicin 600 mg x 1 iv el po +
vid allmänpåverkad patient tillägg av ceftazidim/meropenem 2g x 3
+ ev
Intraventrikulär adminstrering
Vancomycin 10-20 mg x 1 varje – varannan dag
eller
Gentamicin 4-10 mg x 1 varje – var 3:e dygn
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Behandling av shuntinfektioner
Hur länge?
Behandlingstidens längd vid shuntinfektioner?
Enkätstudie
drygt 2v
eller
Ca 10 dagar efter första negativa odling
med variation från 2-3 dagar efter neg odl till 3-5 veckor
Whitehead et al Ped Neurosurg 2001
Behandlingstidens längd vid shuntinfektioner?
Kestele et al J Neurosurg 2006
Behandlingsresultat vid shuntinfektioner med
shuntextraktion + EVD + antibiotika
Reinfektion inom 6 månader
26%
Kestele et al 2006
20%
Kulkarni et al 2001
Reinfektion med samma bakterie inom 6 månader (relaps)
18%
Kestele et al 2006
12%
Kulkarni et al 2001
Behandling med externalisering av proximala delen av
shunten (ventrikelkatetern) + antibiotika intraventrikulärt + iv
Externalisering
Intraventrikulär behandling
Vancomycin 10-20 mg
Dalkonc 7-17 mg/L
Gentamicin 4-8 mg
Arnell et al J Neurosurg 2007
Resultat av externalisering av proximala delen av shunten
(ventrikelkatetern) + intraventrikulär och systemisk
antibiotikabehandling
Sterilisering av CSF
Negativ/första odling
Reinfektion
Inom 6 mån
8 år
12 år
Dag 1
1/3
Dag 2
7/8
Dag 3
20/20
>Dag 3
6/6
Relaps
2 barn
1 ”
1 ”
Inom 6 mån
95% CI
0 barn
0-11%
Arnell et al J Neurosurg 2007
Behandlingstidens längd vid shuntinfektioner
Vid intraventrikulär + iv-behandling
KNS
5-8 dagar efter första negativa odling
S aureus, Gramnegtiva bakterier
minst 10 dagar efter första negativa odling
Vid enbart iv-behandling
Odling efter ca 3 dygn. Om negativ, kan med största sannolikhet behandlingstiderna
ovan gälla
Inf läkar vårdprogram 2010
68-årig man
Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu
sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd,
Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/L B-LPK 8,2 x 109/L.
LP visar röda 2 x 106/L; LPK 96 x 106/L varav 81 poly; CSF glukos 3,3
mmol/L, P-glukos 7,9 mmol/L; CSF-Laktat 1,8 mmol/L. CSF-albumin 571
mg/L.
Vilken behandling skulle Du vilja ge?
.
1.
2.
3.
4.
Cefotaxim + ampicillin
Cefotaxim + vancomycin
Cefotaxim + rifampicin
Vancomycin + rifampicin
68-årig man
Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu
sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd,
Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/L B-LPK 8,2 x 109/L.
LP visar röda 2 x 106/L; LPK 96 x 106/L varav 81 poly; CSF glukos 3,3
mmol/L, P-glukos 7,9 mmol/L; CSF-Laktat 1,8 mmol/L. CSF-albumin 571
mg/L.
Kan shunten i detta fall vara kvar?
.
1.
2.
3.
Ja
Den kan vara kvar på försök
Nej, den ska bytas
Shuntinfektioner
Är propionibakterien en patogen att bry sig om?
10-100 ggr fler än KNS i hudfloran – Högre risk för kontamination
Har odlats fram från shunt komponenter utan att detta kan kopplas till klinisk
relevans
Ibland enda framodlat agens vid symtomgivande shuntinfektion
Kräver ssk odlingsrutiner för upptäckt
Shuntinfektioner
Definition av ”Distal kateterinfektion”
Symtom på kateterobstuktion +/- bildning av pseudocysta
1. Växt av bakterier från kateterspets och CSF (KNS eller
propionibakterier)
+
2. Normalt antal celler och normala glukosnivåer i CSF
Har ofta låggradig stegring av CRP och neutrofiler i blod
Distal shuntkateterinfektion med bildning av
pseudocysta
Behandling av distal shuntkateterinfektion
Externalisering på thorakal nivå
Systemisk antibiotikabehandling
med bensylpenicillin eller vancomycin
Behandling av distal shuntkateterinfektion
Shuntbyte trots positiva odlingar
Peroperativ antibiotikabehandling systemiskt
och intraventrikulärt (vancomycin)
Handläggning av patienter med
hjärnabscess
54-årig kvinna
Insjuknar med fokala kramper. Utredning med CT visar en ringformig 4,1
x 3,2 cm kontrastuppladdande förändring i frontalloben hö sida. Inger i
första hand misstanke om abscess. CRP 18 mg/L B-LPK 7,2 x 109/L.
Patienten är nu krampfri med antiepileptika. Trött men i.ö. opåverkad.
Ingen fokalneurologi.
Neurokirurgen tycker - efter att ha tittat på bilderna- att vi börjar med
antibiotikabehandling och följer förloppet med en ny CT om 2v.
Hur reagerarar Du på neurokirurgens svar?
1.
2.
3.
4.
5.
Samtycker helt
Håller med om att det kan vara värt ett försök
Protesterar lite lamt men gör som neurokirurgen säger
Protesterar högljutt och argumenterar för aktiva neurokirurgiska åtgärder
Kontaktar en annan neurokirurg
54-årig kvinna
Insjuknar med fokala kramper. Utredning med CT visar en ringformig 4,1
x 3,2 cm kontrastuppladdande förändring i frontalloben hö sida. Inger i
första hand misstanke om abscess. CRP 18 mg/L B-LPK 7,2 x 109/L.
Patienten är nu krampfri med antiepileptika. Trött men i.ö. opåverkad.
Ingen fokalneurologi.
Neurokirurgen tycker - efter att ha tittat på bilderna- att vi börjar med
antibiotikabehandling och följer förloppet med en ny CT om 2v.
Vilken antibiotikabehandling rekommenderar Du?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bensylpenicillin
Cefotaxim
Bensylpenicillin + kloramfenikol
Bensyl penicillin + metronidazol
Cefotaxim + kloramfenikol
Cefotaxim + metronidazol
Meropenem
54-årig kvinna
Insjuknar med fokala kramper. Utredning med CT visar en ringformig 4,1
x 3,2 cm kontrastuppladdande förändring i frontalloben hö sida. Inger i
första hand misstanke om abscess. CRP 18 mg/L B-LPK 7,2 x 109/L.
Patienten är nu krampfri med antiepileptika. Trött men i.ö. opåverkad.
Ingen fokalneurologi.
Efter diskussion blir patienten övertagen till neurokirurgen för provtagning
och aspiration av abscessen vilket planeras ske under morgondagen
När bör antibiotikabehandlingen sättas in?
1.
2.
3.
Behandling insätts nu
Behandlingen insätts peroperativt
Behandlingen insätts efter att odling från abscessen är tagen
Orsakande agens vid hjärnabscess
Ingångsport
Sannolikt orsakande agens
tänder och
sinus
lungor
a-streptokocker, b-streptokocker gr F, anaeroba kocker
endocardit
a-streptokocker, S aureus
öron
som tänder/sinus +
Bacteroides- arter, coliforma
bakt.
postop, posttraum.
S. aureus, S. epid., coliforma
bakt.
Vad är blod-hjärnabscessbarriären?
Leukocyter
Tidig cerebrit
1 - 3 d.
Dilaterade kärl
Ödem
Fenestrerade
kapillärer
Sen cerebrit
4 - 9 d.
Fibroblaster
Astrocyter
Vad är blod-hjärnabscessbarriären?
Leukocyter
Tidig kapselbildning
10 - 13 d.
Begynnande
kapsel
Fenestrerade
kärl
Ödem
Abscess
Sen kapselbildning
Mogen kapsel
Expansion
Omgivande inflammation
och ödem
Hjärnabscess
Kliniska symtom
• Huvudvärk
• Feber (saknas hos upp till 50%)
•
Illamående, kräkningar
• Fokala neurologiska symtom (progredierande
bortfallssymtom)
• Fokala eller generella kramper
• Sjunkande medvetande
• Om genombrott till ventriklarna: akut försämring med
meningitsymtom
Hjärnabscess
Lab
CRP normalt  måttligt förhöjt
Oftast normala leukocyter
Hjärnabscess
CT
Hjärnabscess
MR
Hjärnabscess
Diagnos
Klinik + CT ger misstanke!
Punktion/Op för odling/mikroskopi + PAD ger diagnos!
Lp oftast kontraindicerad!
Vilka grundegenskaper anses
viktiga för ett lämpligt
”hjärnabscess”-antibiotikum?
Orsakande bakterier skall vara känsliga
Baktericid effekt
Goda penetrationsdata
Sterilisering av abscess
Dokumentation för några använda
antibiotika
Sterilisering av
abscessen
Kliniska
fall >10
patienter
Adekvata
abscesskoncentrationer
Penicillin G
Ja
Ja, vid mycket
hög dosering
Tillfredsställande
Kloramfenikol
Ja
Tveksamt
Långsam
Metronidazol
Ja
Ja
Tillfredsställande
Cefotaxim
Ja
Ja, vid hög
dosering
Tillfredsställande
Cefuroxim
Nej
Inga data
Tveksam
Ceftriaxon
Nej
Inga data
Inga data
Dokumentation för några använda
antibiotika
Kliniska
fall >10
patienter
Adekvata
abscesskoncentrationer
Sterilisering av
abscessen
Vancomycin
Nej
Ja, begränsad
datamängd
Inga data
Imipenem
Ja
Ja, vid hög
dosering
Begräns.
data
Meropenem
Ja
Inga data
Inga data
Trimetprimsulfa
Ja
Ja, begränsad
datamängd
Inga data
Ciprofloxacin
Ja
Inga data
Inga data
Huvudalternativen vad gäller
antibiotikabehandling av hjärnabscess
Bensylpenicillin 12-18 g/d.+ metronidazol 1 g/d.
Cefotaxim 9 g/d. + metronidazol 1 g/d.
Behandlingstidens längd baserad på den
erfarenhet som publicerats hittills
Excision av abscessen
3-4v
Aspiration av abscessen
4-6v
Behandling med enbart antibiotika
6-8v
För långa?!
British ”Infection in neurosurgery” working party,
Br J Neurosurg 14:525-30, 2000
Uppföljning (6 mån) av 66 konsekutiva
patienter som behandlats med cefotaxim +
metronidazol
Död orsakad av hjärnabscess
3 (5%)
Död orsakad av annan sjukdom
5 (8%)
Svåra neurologiska skador
1 (2%)
Lindrigare neurologiska skador
29 (45%)
Överlevande utan sequele
26 (41%)
Jansson et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004
Mikrobiologiskt resultat
Pos odling
Cefotaximbehandling <3 dygn
21/25 (84%)
Cefotaximbehandling >3 dygn
7/22 (32%)
Patienter op efter >14 d antibiotikabehandling
12/14 erhöll cefotaxim
1/12
Jansson et al 2004
Mikrobiologiskt resultat
Pos odling
Kloramfenikol+pc (1,1,2,10,11 dygn)
5/5
Black et al J Neursurg 1973
Pos odling
Antibiotikabehandling 2-8 dygn
8/10 (80%)
Ingen antibiotika behandling
24/29 (83%)
Seydoux et al CID 1992
Frekvens reoperation och relaps
Reop
Aspiration eller subtotalexision
2/30
Relaps
1/66
Men
I 38 fall (58%) avbröts behandlingen
efter 2-5 veckor pga biverkningar
Handläggning av patienter med
hjärnabscess
Diagnos
Kontakt med neurokirurg!
Punktion + direktmikroskopi, odling är GRUNDREGEL!
Vid en abscess, som ligger nära cortex och är <2-3cm
hos patient utan medvetandepåverkan kan behandling
utan kirurgi övervägas!
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Initial empirisk behandling av
samhällsförvärvad hjärnabscess
Cefotaxim (Claforan®) 3g x 3 iv + metronidazol
(Flagyl®) 1g x 1 iv
Vid allvarlig b-laktam allergi;
Kloramfenikol (Kloramfenikolsuccinat®) 1g x 3 iv
alt.
Moxifloxacin 400 mg x 1 iv + clindamycin 600 mg x 3 iv
+ metronidazol 1g x 1 iv
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Initial empirisk behandling av postoperativ
hjärnabscess
Beroende på resistensläget!
Cefotaxim (Claforan®) 3g x 3 iv + vancomycin
(Vancocin®) 1g x 2-3iv
alt.
Meropenem (Meronem) 2g x 3 +
vancomycin (Vancocin®) 1g x 2-3 iv
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Behandlingstidens längd
Excision av abscessen
3-4v
Aspiration av abscessen
4-6v
Behandling med enbart antibiotika
Pga liten abscess med god prognos
Pga kontraindikationer mot kirurgi
3-4v
6-8v
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Behandlingstidens längd
Peroral uppföljning
2-3 mån
Kontrastuppladdning kan kvarstå men inget eller endast obetydligt ödem
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Tänkbara antibiotika för peroral uppföljning
Interaktion
fenantoin
•Trimetoprim-sulfa
•Metrondidazol
•Amoxicillin
•Ciprofloxacin
•Fusidinsyra
•Rifampicin
•Clindamycin
•Kloramfenikol
steroider
+
+
-
Antibiotika för peroral uppföljning
Förslag vid okänd etiologi
Amoxicillin 1 g x 3 + ciprofloxacin 0,75 g x 2 +
metrondidazol 0,4 g x 3
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Behandlingstidens längd
Individualisering
•Grad av dränage
•Resistensförhållanden
•Läkningsförlopp
•Underliggande infektionsförsvar
•Biverkningar
Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010
Handläggning av patienter med hjärnabscess
enligt alternativt protokoll i Uppsala
CT
Förbättring av
klinik o/e CT
Övergång till
peroral
behandling
Total excision/aspiration
Mindre aspiration/ej op
Ej förbättring
Fortsätt parenteral
behandling, ta ställning
till ytterligare dränage
2v
3-4v
Handläggning av patienter med hjärnabscess
i Uppsala
Förnyad CT kontroll efter 2-3v. peroral behandling
ej gynnsamt förlopp
Gå tillbaka till
parenteral terapi
Överväg dränage
gynnsamt förlopp
Fortsätt peroral
terapi tills ödemet
försvunnit på CT,
dock minst 6-8v
Behandlingsstrategi
Parenteral antibiotikabehandl. + kirurgi
CT
2-4v
CT
Byte till peroral antibiotikabehandl.
4-12v
CT
CT
Avsluta antibiotikabehandl.
CT
CT kan visa kontrastuppladning utan omgivande ödem!
Neurokirurgiska infektioner
J Sjölin
Infektionskliniken
Akademiska sjukhuset
Uppsala