Akut lymfatisk leukemi hos barn
Thomas Wiebe
Barnonkologen
Skånes universitetssjukhus, Lund
Distribution by type of cancer in children under 15
years
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Akut lymfatisk
y
leukemi hos barn 1
• Den vanligaste formen av leukemi hos barn
• Incidens 4,5 barn/100.000 barn
• Högst åldersincidens i åldrarna 2 – 5 år
• Cirka 65-70 barn/år i Sverige
• 85 % pre-B-cellsleukemi (10% T-cell, 5% B-cell)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Akut lymfatisk
y
leukemi hos barn 2
• Kliniska symptom:
Lab:
• Trötthet/blekhet
anemi
• Petechier/hematom
trombocytopeni
• Upprepade
U
d iinfektioner
f kti
granulocytopeni
l
t
i
• Andra symptom: lymfkörtelförstoring, lever/mjältförstoring,
andningsbesvär/mediastinal förstoring
Före 1970 avled p
praktiskt taget
g varje
j barn med leukemi i Sverige
g
och övriga världen.
Idag blir cirka 85% långtidsöverlevande
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur började det?
• 1948 Sidney Farber (Children´s Hospital, Boston,USA):
Temporary remissions in acute leukemia in children produced by
aminopterin.
• 1962-1971 Donald Pinkel (St. Jude Children´s Hospital,
Memphis USA): ”Total
Memphis,
Total therapy”
therapy of childhood lymphocytic
leukemia.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)
bildades 1968
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)
bildades 1968
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Begreppet Riskgrupper
• Initialt fick alla barn samma behandling
• Svenska barnleukemiregistret löper från 1972.
• Genom noggrann registrering av kliniska parametrar och behandling
och resultat (överlevnad) framkom ett antal riskkriterier:
• Ålder
• Blodvita
• Mediastinal förstoring
• T-cells-ALL
• CNS-engagemang
• Testes-engagemang
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Normalrisk
• Normalrisk
N
l i k ((under
d 1970
1970- och
h 1980
1980-talet):
t l t)
• Ålder
Å
>2 och < 10 år
• Låga Blodvita < 10 alternativt < 20
• Ej mediastinal tumör
• Ej CNS
• Ej Testes
• Högrisk fick mer intensiv behandling (Adriamycin)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Problem under 1970-talet
• CNS-recidiv var ett stort problem (70-80 % av barnen i
benmärgsremission fick CNS-recidiv och avled i detta).
• Infördes:
• Kranio-(spinal)
( p
) bestrålning
g ((18-24 Gy)
y) och
• Intrathecal behandling (Methotrexat).
• Dessutom:
• gavs också testesbestrålning
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur åstadkoms detta? 1
• Kraniell profylaktisk bestrålning (18 – 24 Gy)
samt:
• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler
prognostiska faktorer analyserades:
• Kliniska parametrar
• Morfologi
• Fenotypning (immuncytokemi)
• Cytogenetik och molekylärbiologi
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur åstadkoms detta? 2
• Ändrad behandlingsfilosofi: Syftande till bot. Inga nya
cytostatika
y
sedan 1970.
• Kombination av cytostatika i induktion
• Behandling riktad mot ”gömställen”
gömställen (CNS och testes)
testes).
• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Negativa konsekvenser av CNS-profylax med
kraniell bestrålning
• Svåra långsiktiga konsekvenser av kraniell profylaktisk
bestrålning rapporterades under 1980-talet av:
Garwicz S, Lund, Sverige och
Shalet S, Manchester, England.
• Bristande längdtillväxt (tillväxthormbrist)
• Nedsatt kognitiv förmåga (framför allt förskolebarn)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Clinical observation
of growth impairement during puberty
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Annan profylax mot CNS-leukemi infördes
• Högdos Methotrexat intravenöst (500mg/m2 – 8000 mg/2
på 24 timmar). Moe, Norge.
med
d efterföljande
ft följ d antidot
tid t - leukovorin)
l k
i )
• Intrathecal behandling med Methotrexat
• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara
långsiktiga biverkningar
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Induktions behandling
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Survival in childhood leukemia
100
90
80
70
60
ALL
AML
50
40
30
20
10
0
1960
1970
1980
1990
2000
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
NOPHO ALL 2008
• Tidigare riskfaktorer:
• Ålder
• Blod-vita upptill 100
• Testesengagemang
• Mediastinalt engagemang
har tappat i betydelse
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Riskstratifierande faktorer i NOPHO ALL 2008
• Blod-vita > 100
• T-ALL (10 %)
• CNS-engagemang
CNS engagemang
• Cytogenetik: t(1;19), hypodiploidi (<45 kromosomer), MLLrearranggemang.
gg
g ((sammanlagt
g representerande
p
cirka 5-7% av alla))
• Terapirespons/MRD (Minimal Residual Disease) dag 28.
(< 1cell på 1000 celler).
• B-ALL, Infant-ALL<1år, Ph+ ALL behandlas enligt särskilda protokoll.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008
Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008
I stora drag:
•Tre riskgrupper –
SR: 60%, IR: 35 %, HR: 5%.
•Riskgrupperingen
Ri k
i
•Extra delayed intensification för SR/IR
•HR ALL blockbehandling.
•Ingen kraniell strålbehandling
•Ingen kraniell strålbehandling.
•Behandlingslängd 2,5 år för alla. SR
Induction therapy
prednisolone
Consolidation
HDM+6MP
Delayed intensification A
Maintenance therapy
with HDM and VCR/Dex
IR
Induction therapy
prednisolone
Consolidation
HDM+6MP
Delayed intensification B
Maintenance therapy
with HDM and VCR/Dex
FLAMSA
HR
Pred‐
prephase
Induction therapy
dexamethasone
Block
A
Block
B
Maintenance therapy
no it
Delayed intensification A
Maintenance therapy
with it
Event if M2/3
/
Block
C
Block
A
Block
B
Block
C
Block
A
Block
B
Block
C
Maintenance therapy
with HDM and i.t. triple
Stem cell transplantation
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Delayed intensification A
Maintenan
ce therapy
För att komma längre krävs nya behandlingsprinciper
Överlevnad (%)
100
Hodgkins lymfom
Wilms tumör
Non-Hodgkin lymfom
80
Akut lymfatisk leukemi
CNS tumörer
Rabdomyosarkom
60
Neuroblastom
Ben tumörer
Akut myeloisk leukemi
40
20
0
195055
195560
196065
196570
197075
197580
198185
198690
199195
19962000
20012005
Kemoterapi
Strålbehandling
Kirurgi
Figur 3. Prognos (5 års överlevnad) för vissa diagnoser över tid.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Tack för uppmärksamheten!
Lycka till med framtidens
behandlingsstrategier!!
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
