ADHD hos vuxna
Screening, utredning, och behandling
Lovisa Sjösvärd Birger, ptp-psykolog
Hans Pihlgren, överläkare
Agenda
•
Upptäckt, vad ska vi leta efter?
•
När skall man utreda? Specialistpsykiatrin uppdrag.
•
Vad bör ingå i remiss?
•
Hur går en utredning till?
•
Behandling
•
Frågor (fall?)
Upptäckt
Upptäckt
Svårt att passa tider och uteblivanden
Verkar inte komma ihåg vad som sagt vid tidigare besök
Behöver ofta få frågor upprepade
Verkar ofta stressad
Svårt att hålla en röd tråd i samtal
Ojämn funktionsnivå
Mycket motivationsberoende
När och varför söker patienter som senare
får ADHD diagnos?
Idag söker fler vuxna direkt med en misstanke om Adhd.
Många upptäcker även egna svårigheter i samband med att
deras barn utreds.
Ofta i samband med livskris tex uppbrott med partner, förlorat
jobbet, men även depression och ångestproblematik kan vara
anledning till kontakt med vården.
En grupp att vara extra observanta på, är de som har någon
form av beroendeproblematik.
När är det läge för utredning av ADHD?
När är det läge för utredning av ADHD?
Det är viktigt att inte direkt avfärda ordinarie insatser, bara för
att det kan finnas en misstanke om adhd.
Det är först efter att dessa insatser prövats, men utan önskad
effekt som man bör remittera för utredning.
Nya kriterier för utredning inom
specialistpsykiatrin
Måttlig till svår funktionsnedsättning:
Exempelvis hemlöshet, skuldsanering, havererade gymnasiestudier eller oförmåga
till egen försörjning trots upprepade försök.
• Patienter med misstanke om svår adhd enligt DSM-5. Svår adhd innebär många
symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera särskilt svåra symtom, eller
att symtomen orsakar markant nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i
arbetslivet.
• Autismspektrumstörning på nivå 2-3 ”kräver omfattande stöd” –”kräver mycket
omfattande stöd” se DSM-5 för detaljerad beskrivning.
• Tourettes syndrom som innebär frekventa och omfattande tics vilka medför tydligt
lidande och nedsatt social funktion och där behov av medicinsk eller psykologisk
behandling är indicerad till följd av detta.
Nya kriterier för utredning inom
specialistpsykiatrin
Samsjuklighet utan tillräcklig behandlingseffekt:
Patienter som behandlas inom specialistpsykiatrin med annan psykiatrisk diagnos där
evidensbaserade behandlingsinsatser inte har haft tillräcklig eller utebliven effekt och det
finns en allvarlig och befogad misstanke om underliggande neuropsykiatrisk problematik
som orsak till detta.
Pågående beroendeproblematik:
Patienter med en pågående beroendeproblematik (senaste återfall inom ett år alt
nyutskriven från behandlingshemsvistelse) där misstanke om neuropsykiatrisk
funktionsnedsättning föreligger. Krav på verifierad drogfrihet under minst 6 veckor före
utredning.
Allvarlig somatisk sjukdom:
Patienter med allvarlig somatisk sjukdom/skada där obehandlad neuropsykiatrisk
funktionsnedsättning omöjliggör/försvårar adekvat behandling/omvårdnad av
sjukdomstillståndet.
Nya kriterier för specialistpsykiatrin
Där funktionsnedsättningen påverkar föräldraskapet:
Föräldrar med misstänkt neuropsykiatrisk funktionsnedsättning där det befaras att
funktionsnedsättningen påverkar förmågan till omhändertagandet av barnets
grundläggande behov. För upplysningar avseende orosanmälan hänvisas till
Socialstyrelsens hemsida.
Kriminalitet:
Patienter som har kontakt med frivården och/eller kriminalvården. Det skall finnas en
misstanke om en koppling mellan de kriminella handlingarna och den neuropsykiatriska
funktionsnedsättningen, exempelvis bristande impulskontroll. Patienten skall ingå i en
vårdkedja.
Vårdkedjan
Verksamheter inom och utanför vården bör kunna uppmärksamma symtom på
neuropsykiatri och tidigt utforma stödinsatser i närmiljön innan utredning
initieras.
• Första linjens psykiatri är primärvården som erbjuder en första screening
och bedömning av misstänkt neuropsykiatrisk problematik samt
uteslutande av annan somatisk problematik.
• NPF-närvård är första linjen neuropsykiatri och erbjuder anpassat stöd i
vardagen och samordning på basnivå.
• I specialistpsykiatrin erbjuds utredning och behandling för personer med
måttlig till svår funktionsnedsättning till följd av neuropsykiatriska
symtom och där tidigare insatser på lägre vårdnivåer inte räckt till (se s.4).
• Parallellt med specialistpsykiatrin finns Habilitering för barn och vuxna
som vänder sig till personer med utvecklingsstörning, autism,
rörelsehinder, aspergers syndrom, flerfunktionshinder, förvärvad
hjärnskada samt adhd med tilläggsproblematik.
Vägen till utredning
Max 90 dagar
5 dagar
Remiss
Remissbedömning
1:a besök och
bedömning
14 dagar till 5 år
Utredning
Vad behöver framgå av remissen?
Diagnosens tre delar:
• Aktuell symtombild
• Symtombild i barndomen
• Funktionsnedsättning till följd av symtomen
Aktuella symtom på ouppmärksamhet och/eller
impulsivitet och hyperaktivitet
Symtomen har funnits sedan minst sex månader tillbaka
på ett sätt som avviker från den förväntade
utvecklingsnivån.
Symtomen kan ses i minst två miljöer (till exempel hem
och fritid respektive förskola, skola eller arbetsliv).
Symtom på ouppmärksamhet och/eller
impulsivitet och hyperaktivitet som funnits i
barndomen
Symtomen har funnits före 12 års ålder.
Symtomen kan ses i minst två miljöer (till exempel hem
och fritid respektive förskola, skola eller arbetsliv).
Funktionsnedsättning
Det finns tydliga belägg för att symtomen påverkar eller
försämrar kvaliteten i barnets eller den vuxnes sociala
fungerande och prestationer i skola respektive arbetsliv.
Självskattningsinstrument/screening
Aktuella symtom
ASRS 1.1
Cut-Off 4/6 skuggade fält på A-del
http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/ADHD/ASRS_ADHD_Swedish_FINAL.pdf
Symtom i barndomen (Retrospektiv skattning)
WURS
Cut-Off >36p på särskilda frågor
http://media.psykab.se/2014/02/Wender_Utah_Rating_Scale.pdf
http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/ADHD/050815%20Tolkningsmall%20till%20WURS.pdf
Nordiskt formulär 5-15 till förälder
Symtomförekomst på relevanta domäner
http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete/5till15
ASRS (del A)
FRÅGA
1 Hur ofta har Du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i
en uppgift/ett projekt, när de mer krävande momenten har
avklarats?
2 Hur ofta har Du svårigheter med att få ordning på saker och ting
när Du ska utföra en uppgift som kräver organisation?
3 Hur ofta har Du problem att komma ihåg avtalade möten t ex
läkarbesök, eller åtaganden?
4 Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång
med en uppgift som kräver mycket tankemöda?
5 Hur ofta händer det att Du sitter och plockar med något eller
skruvar på Dig och rör händer eller fötter när Du är tvungen att
sitta en längre stund?
6 Hur ofta känner Du Dig överaktiv och tvungen att hålla igång
som om Du gick på högvarv?
Aldrig
(0)
Sällan
(1)
Ibland
(2)
Ofta
(3)
Mycket
ofta (4)
Vikten av er bedömning och beskrivning
av funktion
Vad får de rapporterade symtomen för konsekvens?
Innebär dem problem för patienten?
Både patienten och vårdpersonalen tolkar formuläret
Kom ihåg: skattningen beror alltid på hur frågorna och alternativen uppfattas!
(under/överskattning)
Bedömning av funktionsnedsättning en allt viktigare del
För att patienterna ska få rätt hjälp direkt, utifrån specialistpsykiatrins uppdrag.
Effektivare utredningsprocess
Färre ”onödiga” bedömningssamtal och rakare remissgång.
Önskvärt remissinnehåll
• Tydlig beskrivning av aktuella misstänkta neuropsykiatriska
symtom samt hur funktionen påverkas av dessa.
• Beskrivning av vilket/vilka kriterier för neuropsykiatrisk
utredning inom specialistpsykiatrin som är uppfyllda.
• Beskrivning av debuten av de misstänkta neuropsykiatriska
symtomen och eventuell barndomsanamnes.
• Beskrivning av eventuell psykiatrisk samsjuklighet inkl
missbruk.
• Livsstil (ev. alkohol-/drogkonsumtion).
Vägen till utredning
Max 90 dagar
5 dagar
Remiss
Remissbedömning
1:a besök och
bedömning
14 dagar till 5 år
Utredning
Utredning
Viktigt att patienten är motiverad.
Utredningen inleds alltid med blodprov och övervakat urinprov.
Längden på en utredning varierar beroende på frågeställning och
svårighetsgrad.
Basutredning för ADHD tar ungefär 8 timmar i effektiv patienttid.
Utredning
Innehåll basutredning vid ADHD-frågeställning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratorieprover inkl drogscreening.
Skattningsskalor/screening.
Genomgång av tidigare journal/utredningar.
Bedömning av eventuell samsjuklighet och/eller Differentialdiagnostisk (MINI/SCID-I).
DIVA med patient- kartläggning av symtom och funktion i förhållande till diagnostiska
kriterier enligt DSM.
DIVA med anhörig eller annan vuxen som varit närvarande under patientens barndom.
Datoriserat uppmärksamhetstest, CPT 3/QbTest.
Utvecklingsanamnes, även med anhörig.
WAIS-IV
Medicinsk bedömning; somatiskt inkl neurologisk status.
Tillägg vid behov:
Arbetsterapeutisk bedömning t ex AMPS, psykiatrisk bedömning med SCID-II, utvidgad
neuropsykologisk testning.
Utredning
”Dagsläget 20160414”
Långa köer till utredning och flera år väntetid.
Omorganisation pågår som förhoppningsvis ökar tillgängligheten för
patienter med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.
Men…
Vi prioriterar de mest behövande.
Vändande trend vad gäller kö till utredning.
Provtagning
Diagnos
DSM-5
Adhd karakteriseras av stora och varaktiga
uppmärksamhetsproblem och/eller impulsivitet och
överaktivitet som påverkar barnets eller den vuxnes
vardagsfungerande i så hög grad att det medför en
funktionsnedsättning.
Diagnos
Symtom
Ouppmärksamhet
Personen
a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkesliv eller andra
aktiviteter
b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete,
hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår
instruktionerna)
e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter
f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (till
exempel skolarbete eller läxor)
g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (till ex-empel leksaker,
läxmaterial, pennor, böcker och verktyg)
h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
i) är ofta glömsk i det dagliga livet.
Diagnos
Hyperaktivitet och impulsivitet
Personen
a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still
b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där perso-nen förväntas
sitta kvar på sin plats under en längre stund
c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för
situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begrän-sat till en subjektiv känsla av
rastlöshet)
d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”
f) pratar ofta överdrivet mycket
g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt
h) har ofta svårt vänta på sin tur
i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar).
Funktionsnedsättning
Wender Utah-kriterier
•
•
•
•
•
•
•
Uppmärksamhetsstörning
Motorisk överaktivitet
Affektlabilitet
Desorganiserat beteende
Nedsatt affektkontroll
Impulsivitet
Emotionell överreaktion
Remiss till behandling
• Patienter som behöver behandling för ADHD och
Tourettes syndrom på specialistpsykiatrisk nivå
remitteras till neuropsykiatriska mottagningen för
vuxna.
• Patienter som förutom sin neuropsykiatriska diagnos
även har behov av specialistpsykiatriskt
omhändertagande avseende samsjuklighet remitteras
till den sektion inom psykiatrin där detta behov bäst
kan tillgodoses.
Om differentialdiagnostik
Likheter med många andra funktionsnedsättningar och
psykiska sjukdomar, exempelvis:
Ångest, depression, bipolär sjukdom, PTSD,
autismspektrumstörning och borderline PS.
Även hög komorbiditet!
Philip Asherson, Allan H. Young, Dominique Eich-Höchli, Paul Moran, Vibeke Porsdal & Walter Deberdt (2014) Differential diagnosis,
comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in
adults, Current Medical Research and Opinion, 30:8, 1657-1672
Philip Asherson, Allan H. Young, Dominique Eich-Höchli, Paul Moran, Vibeke Porsdal & Walter Deberdt (2014) Differential diagnosis,
comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in
adults, Current Medical Research and Opinion, 30:8, 1657-1672
Behandling utöver medicinering
Citat från Socialstyrelsen
MTA-studien
Fyra grupper, 579, 7-10 år under 14 mån, publ 1999
1) CS, 2) Psykosocial behandling/beteendeterapi, 3) 1+2,
4) Behandling ”som vanligt”
Resultat: Grupp 1 och 3 bäst resultat. Beteendeterapi
hade effekt på sekundära symptom t ex trots, ångest,
aggressivitet
Bäst effekt av 1+2 även efter 24-mån, d v s 10 månader
efter att studien avslutades (540 barn)
Pediatrics. 2004 Apr;113(4):754-61.
Behandling utöver medicinering
• Psykoedukation
• Pegasus
• Psykologisk behandling
• Grupp (Hesslinger et al. 2002, Hirvikoski et al. 2010)
• Individuell (Safren et al. 2005)
• Arbetsterapeutisk behandling
• Grupp (Håll koll, sömn- och dygnsrytm, strategier i
vardagen, kognitiva hjälpmedel)
• Individuellt
Sjukskrivning av personer med ADHD
•
•
Diagnosen i sig – ej sjukpenninggrundande.
Unga personer med ADHD kan få aktivitetsersättning
för förlängd skolgång.
Lästips
Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd
Ett kunskapsstöd, Socialstyrelsen, 2014
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19582/
2014-10-42.pdf
ADHD Diagnostik och behandling, vårdens organisation och
patientens delaktighet, SBU, 2013
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/ADHD_fulltext.pdf
Klinisk handbok 2015 neuropsykiatri
http://navet.lul.se/Global/Akademiska/Psykiatri/Beroende%20och%20neuropsykiatri/pdf/kliniskhandbok%20neuropsykiatri.pdf
Konsulttelefon
Konsulttelefon psykiatri
öppen vardagar kl 11.00 - 12.00
Telefon: 018-611 25 04
Knappval 2 = Psykolog/psykiater för
rådgivning gällande neuropsykiatri.
