Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar Program för Landstinget i Uppsala län Antaget av landstingsfullmäktige den 11 februari 2002 Landstinget i Uppsala län Förord Landstinget påbörjade år 2001 ett arbete för att ta fram program kring olika sjukdomsgrupper. Programarbetet syftar bl.a. till att ta fram kunskapsunderlag som ska underlätta möjligheterna att fatta välgrundade politiska beslut. Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar är det första program som är färdigt. Programarbetet har letts av en förtroendemannagrupp, där undertecknad har varit ordförande. Socionomen Owe Andersson (kd), företagaren Cecilia Forss (m), landstingsrådet Lena Rönnberg (s), landstingsrådet Mats Sjöborg (fp) och politiske sekreteraren Roger Skärberg (mp) har ingått i gruppen. Barnhälsovårdsöverläkare Claes Sundelin har varit gruppens medicinske expert och utredaren Vera Gustafsson dess sekreterare. Ett stort tack till dessa personer som på ett mycket förtjänst- fullt sätt biträtt förtroendemannagruppen. Programmet har tagits fram i en process, där tjänstemän från landstingets kansli, verksamhetsföreträdare från kommun och landsting och representanter för brukar- och anhörigföreningar deltagit. Programmet antogs av landstingsfullmäktige den 11 februari 2002. Samtidigt antogs en särskild skrivelse där ett antal åtgärdsområden lyftes fram. Flera av områdena handlar om oklarheter i rollfördelningen mellan kommun och landsting. Särskilt gäller detta barn och ungdomar med svåra relationsproblem. För att dessa barn och ungdomar ska få den hjälp som de behöver är det viktigt att ansvarsfördelningen klarläggs. Samarbetsorganet LänsLAKO har därför fått i uppdrag att tillsätta en särskild utredning. Även när det gäller barn med andra typer av problem så är det viktigt 1 Landstinget i Uppsala län att insatserna sätts in på rätt nivå. VITS-projektet (Vardagsnära Insatser med Tydlig Samverkan) syftar till att utveckla samarbetet runt familjer där barnen har en neuropsykiatrisk problematik. Kanske går det att använda samma typ av metoder när det gäller barn och ungdomar med depressioner/ångesttillstånd eller psykosomatiska symtom? Landstinget har ett tydligt ansvar för barn med psykiska sjukdomar. Men landstinget har också ett ansvar för att förhindra att barn och ungdomar överhuvudtaget börjar må dåligt. Den psykosociala kompetensen inom mödra- och barnhälsovården behöver utvecklas och arbetet med familjecentraler bör spridas i länet. Ungdomsmottagningarna ska ha tillgång till kuratorer och psykologer och landstinget bör på olika sätt bidra till att stötta barn i riskmiljöer. Brukar- och anhörigföreningarna utgör en mycket viktig resurs och samarbetspartner, som landstinget bör ha ett nära samarbete med. Som Du ser finns det en hel del frågor att arbeta vidare med. Eftersom flera av 2 problemställningarna berör både landsting och kommun ser jag det som viktigt initialt att riktlinjerna för samarbete med länets kommuner dras upp. Slutligen vill jag å förtroendemannagruppens vägnar tacka alla som på något sätt medverkat i programarbetet. Det är min förhoppning att ni alla som deltagit i möten och seminarier under programmets framtagande känner delaktighet i dess innehåll. Detta kommer att vara betydelsefullt för hur programmet kommer att omsättas i konkreta förbättringar för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Robin Dahl, Landstingsråd (v) och ordförande i förtroendemannagruppen Landstinget i Uppsala län Innehåll 1. Bakgrund 6 1.1 Syfte med programarbetet 1.2 En beskrivning av processen 6 7 2. 9 Psykisk hälsa hos barn och ungdomar - en introduktion 2.1 Begreppen psykisk hälsa, psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa 10 2.2 Ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv 11 2.2.1 Begreppet bestämningsfaktor 12 2.2.2 Risk- och friskfaktorer på individnivå 13 2.2.3 Risk- och friskfaktorer i det sociala samspelet med andra 14 2.2.4 Risk- och friskfaktorer på samhällsnivå 2.3 Barn med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa 15 16 2.3.1 Barn till missbrukande föräldrar 16 2.3.2 Barn till psykiskt sjuka föräldrar 17 2.3.3 Barn till föräldrar med en svår kroppslig sjukdom 18 2.3.4 Barn i familjer där det förekommer våld 18 2.3.5 Barn till föräldrar med en utvecklingsstörning 19 2.3.6 Barn med funktionshinder/barn med en kronisk sjukdom 19 2.3.7 Barn med invandrarbakgrund och flyktingbarn 20 2.4 Vägledande principer i landstingets arbete för att främja barns och ungdomars hälsoutveckling 21 3 Landstinget i Uppsala län 3. Beskrivning av en analysmodell 24 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Mål Behov Utbud Kompetens Efterfrågan 24 24 25 25 25 4. Landstingets insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa 27 5. Barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd 31 5.1 Mål 5.2 Behov 5.3 Utbud 31 32 34 5.3.1 Barn- och ungdomspsykiatrin 34 5.3.2 Barn- och ungdomshabiliteringen 36 5.3.3 Folke Bernadottehemmet 37 5.3.4 Samarbete kring barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd 37 5.4 Kompetens 5.5 Efterfrågan 5.6 Problemanalys och bedömning 39 42 44 6. 46 Barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik 6.1 Mål 6.2 Behov 6.3 Utbud 6.3.1 Mödra- och barnhälsovård 48 6.3.2 Familjecentraler 49 6.3.3 Ungdomsmottagningar 49 6.3.4 Barn- och ungdomspsykiatrin 50 6.4 Kompetens 6.5 Efterfrågan 6.6 Problemanalys och bedömning 4 46 47 48 51 52 53 Landstinget i Uppsala län 7. Barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa 7.1 Mål 7.2 Behov 7.3 Utbud 7.3.1 Mödra- och barnhälsovård 7.3.2 Särskilda stödverksamheter 7.4 Kompetens 7.5 Efterfrågan 7.6 Problemanalys och bedömning 8. 55 56 57 57 57 58 59 61 62 Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande 8.1 Mål 8.2 Behov 8.3 Utbud 64 64 65 65 8.3.1 Mödra- och barnhälsovården 65 8.3.2 Övriga primärvården 66 8.3.3 Det barnpsykiatriska konsultteamet 66 8.4 Kompetens 8.5 Efterfrågan 8.6 Problemanalys och bedömning 67 68 68 9. 69 Sammanfattande slutsatser Bilaga 1: Ordlista 79 Bilaga 2: En sammanställning över risk- och friskfaktorer för barns hälsa och välbefinnande 83 Bilaga 3: Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård 85 5 Landstinget i Uppsala län 1. Bakgrund Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter att hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt ökar andelen äldre i befolkningen, vilket leder till en större efterfrågan på hälso- och sjukvård. I takt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de också högre krav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligt finansierade vården räcker inte till för att tillfredsställa alla dessa önskemål och möjligheter. Därför krävs det en prioritering, både inom och mellan olika verksamhetsområden. I prioriteringsdiskussioner skiljer man ofta mellan horisontell och vertikal prioritering. Den horisontella prioriteringen handlar om hur huvudmannen – i det här fallet landstinget – fördelar sina resurser mellan olika sjukdomsgrupper och verksamhetsområden. Den vertikala prioriteringen handlar om hur 6 resurserna fördelas inom en och samma sjukdomsgrupp. De vertikala prioriteringarna sker vanligtvis inom respektive verksamhetsområde. Det huvudsakliga ansvaret för att göra de horisontella prioriteringarna ligger däremot hos de förtroendevalda. För att de förtroendevalda ska kunna göra välgrundade prioriteringar mellan olika verksamhetsområden krävs det att de har en god kunskap om hur olika verksamheter fungerar, och vilka behov som olika grupper har. 1.1 Syfte med programarbetet För att underlätta prioriteringsarbetet har Landstinget i Uppsala län påbörjat ett programarbete. Det övergripande syftet med programarbetet är att ta fram kunskapsunderlag för olika sjukdomsgrupper, som ska fungera som ett underlag för prioriteringar. Program- Landstinget i Uppsala län arbetet bidrar också till att utveckla dialogen mellan politiker, medicinskt verksamhetsansvariga och allmänheten. Inom vissa områden är ansvarsfördelningen mellan olika verksamheter både inom och utanför landstinget oklar, och det råder en bristande samsyn mellan olika aktörer. I programarbetet möts representanter från olika verksamheter, och får därigenom möjlighet att tillsammans diskutera hur patientens ställning kan stärkas samt hur samhällets resurser kan användas på ett bättre sätt. Arbetet med att ta fram program är en flerårig process. Målet är att 75 % av landstingets verksamheter på sikt ska vara täckta av program. Detta innebär att det kommer att tas fram program inom 10 till 15 olika sjukdomsgrupper. 1.2 En beskrivning av processen Barns och ungdomars psykiska ohälsa är det första programområde som landstinget har valt att arbeta med. Arbetet har letts av en förtroendemannagrupp, bestående av ordförande Robin Dahl (v), Lena Rönnberg (s), Roger Skärberg (mp), Cecilia Forss (m), Owe Andersson (kd) och Mats Sjöborg (fp). Claes Sundelin, barnhälsovårdsöver- läkare och f.d. ordförande i den statliga barnpsykiatrikommittén, har varit gruppens medicinske expert. Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingvar Sjögren, beställarchef Cajse-Marie Lindquist och utredare Vera Gustafsson har ingått som tjänstemän i gruppen. Styrgrupp för arbetet med programmet är landstingets budgetberedning. Programarbetet påbörjades i mars 2001, och de inledande månaderna ägnades framförallt åt att inhämta en gemensam kunskapsgrund. Personer från olika verksamheter, både inom och utanför landstingets organisation, bjöds in för att berätta om hur de arbetar med att förebygga och omhänderta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Representanter för anhörig- och brukarföreningar deltog också i flera möten, där de gavs möjlighet att berätta om sina erfarenheter. Under hösten anordnades två hearings, där representanter från olika verksamheter diskuterade bl.a. frågor som berör ansvarsfördelning och samverkansmöjligheter. Vid den andra hearingen presenterades ett utkast till program, som utgjorde ett underlag för diskussionen. Deltagarna fick också möjlighet att inkomma med skriftliga synpunkter, som beaktats vid 7 Landstinget i Uppsala län den slutliga utformningen av programmet. Ett sjuttiotal tjänstemän, politiker, brukare samt representanter för olika verksamhetsområden deltog vid dessa båda tillfällen. 8 Landstinget i Uppsala län 2. Psykisk hälsa hos barn och ungdomar en introduktion Generellt sett har svenska barn en god fysisk hälsa. Dödligheten har minskat i alla åldrar under en lång rad av år. Internationella jämförelser visar också att svenska barn upplever sig vara friskare än barn i andra länder. Den psykiska hälsan hos barn och ungdomar tycks däremot utvecklas i motsatt riktning. I Socialstyrelsens folkhälsorapport från mars 2001 konstateras att den psykiska ohälsan hos barn tenderar att öka. På senare år har man försökt uppskatta betydelsen av olika hälsoproblem hos barn genom att väga samman dödsfall och antal levnadsår med funktionsnedsättning. När hälsoproblemen i åldrarna 0-14 år beräknas på detta sätt kommer psykiska problem på andra plats (22 procent av alla år med funktionsnedsättning), efter nyföddhets- och spädbarnstidens sjukdomar (50 procent). Orsaken till den höga placeringen för psykiska problem är inte ett stort antal dödsfall, utan den invalidiserande inverkan på barns och ungdomars vardagsliv som sjukdomarna har. Man räknar med att mellan 10 och 15 procent av alla barn någon gång under uppväxttiden söker barnpsykiatrisk konsultation. Även andra tecken på psykisk ohälsa, som exempelvis återkommande huvudvärk, magont och sömnsvårigheter, har ökat markant under senare år. Undersökningar genomförda av Världshälsoorganisationen (WHO) visar att antalet 15-åringar som idag uppger olika psykosomatiska och stressrelaterade symtom har ökat kraftigt jämfört med 80talet. Denna typ av symtom är vanligare hos flickor än hos pojkar, och könsskillnaderna har ökat mellan 1985 och 1997/98. Detta innebär dock inte självklart att pojkar mår bättre än flickor. 9 Landstinget i Uppsala län Forskning visar istället att pojkar uppvisar andra tecken på psykisk ohälsa. Pojkar reagerar ofta på ett mer utagerande sätt, som exempelvis genom skadegörelse eller annan kriminalitet. En bidragande orsak till den försämrade psykiska hälsan hos barn och ungdomar är sannolikt barnfamiljernas försämrade ekonomi och de ökade påfrestningarna inom arbetslivet. De stödsystem som finns idag, exempelvis i form av familjestöd och direkta insatser för barnen, har inte fullt ut kunnat kompensera för denna utveckling. Gruppstorleken - både i förskolan och skolan - har ökat, samtidigt som skolhälsovårdens resurser dragits ner. Alkoholkonsumtionen hos både ungdomar och vuxna har också ökat under den senaste tioårsperioden. Andra samhälleliga förändringar som kan ha betydelse för den psykiska hälsan är en snabb urbanisering, en större kulturell heterogenitet i samhället, den ökande sekulariseringen samt fler skildringar av våld i massmedia och det övriga kulturutbudet. 10 2.1 Begreppen psykisk hälsa, psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa Det har gjorts många försök att förklara innebörden i begreppet psykisk hälsa, utan att man har lyckats enas om någon definition. Psykisk hälsa betraktas ofta som en motpol till psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom. De flesta är dock överens om att hälsa är någonting annat än enbart frånvaro av ohälsa. Även begreppet psykisk ohälsa är svårdefinierat. Den statliga psykiatriutredningen försökte i början av 90-talet definiera begreppen psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa, och ett liknande försök gjordes 1997 av Socialstyrelsen. Enligt Socialstyrelsen innebär psykisk sjukdom en allvarlig psykisk avvikelse, som kännetecknas av en störd verklighetsuppfattning. Tillståndet känns igen och accepteras inom den medicinska professionen, och förorsakar allvarligt lidande hos den drabbade och/eller omgivningen. Det går att fastställa en tidpunkt då sjukdomen debuterade. Landstinget i Uppsala län Begreppet psykisk störning är något vidare, eftersom det inte förutsätter en störd verklighetsuppfattning eller en fastställbar debuttid. Kännetecknade för en psykisk störning är dock att det finns en från normaliteten psykisk avvikelse, som är beskriven i något av de accepterade diagnostiska systemen (för närvarande ICD 101) och DSM-IV2)). Även dessa tillstånd känns igen och accepteras inom den psykiatriska professionen. Psykisk ohälsa beskrivs slutligen som subjektivt upplevda och självrapporterade besvär som har en psykisk karaktär. Dessa kan - men behöver inte - ha samband med en psykisk sjukdom eller störning. ICD 10: International Classification of Diseases (klassifikationssystem utarbetat av WHO). 1) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2) I Sverige har man sedan början av 1990-talet börjat använda sig av beteckningen störning istället för sjukdom som beteckning på olika psykiatriska tillstånd. ”Allvarlig psykisk störning” är det centrala begrepp som används i nuvarande lagstiftning, och med detta menas tillstånd av samma svårighetsgrad som psykoser, depression med självmordsrisk samt vissa svåra personlighetsstörningar. Beteckningen ”psykiskt långstidssjuka” har övergivits och ersatts med begreppet ”psykiskt funktionshindrade”. Denna förändring speglar en övergång från ett sjukdomsorienterat till ett mer handikapporienterat perspektiv. Individen är egentligen inte sjuk, utan det är förhållanden i omgivningen som gör att personen blir handikappad. Dessa tillstånd kräver inte bara insatser från sjukvården, utan den som drabbas är beroende av den omgivande miljön för att kunna fungera i vardagen. Detta program har vi valt att benämna psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Landstinget har inte bara ett ansvar för att omhänderta barn och ungdomar som redan drabbats av psykisk ohälsa, utan även ett ansvar för olika typer av hälsofrämjande och förebyggande insatser. 2.2 Ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv Den psykiska hälsan påverkas av en mängd faktorer, både på individ-, grupp- och samhällsnivå. I det hälsofrämjande arbetet är det viktigt att fokusera på faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska hälsan. Barns och ungdomars känsla av sammanhang i tillvaron - dvs. att tillvaron uppfattas som begriplig, hanterbar och menings- 11 Landstinget i Uppsala län full - tycks vara en grundläggande förutsättning för bevarad psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande. Påfrestningar kan aldrig undvikas helt, men en stark känsla av sammanhang (Kasam1)) gör det möjligt att finna konstruktiva sätt att möta verkligheten. Inom hälsooch sjukvården använder man sig ofta av ett sjukdomsorienterat eller patogent 2) synsätt, vilket innebär att man frågar sig varför en individ är sjuk eller mår dåligt. I det salutogena perspektivet frågar man sig istället varför personen mår så bra som han eller hon gör, trots de påfrestningar som personen är eller varit utsatt för. Genom att anta ett salutogent3) synsätt väljer vi att fokusera på individens resurser istället för på dess problem. Det är viktigt att samhället skapar förutsättningar som gör barn och ungdomar mer kapabla att handskas med krissituationer och stressfaktorer. Förutom det hälsofrämjande arbetet görs även preventiva insatser på ett flertal nivåer. Enligt ett folkhälsoinriktat synsätt innebär primärprevention åtgärder för att förhindra att sjukdom överhuvudtaget uppträder. Sekundärprevention innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom medan tertiär- 12 prevention avser rehabilitering efter sjukdom och skador. Landstinget bör inrikta sina insatser mot såväl hälsofrämjande som förebyggande nivåer. 2.2.1 Begreppet bestämningsfaktor Begreppet bestämningsfaktor används för att beskriva de faktorer som påverkar hälsan. Den nationella folkhälsokommittén4) definierar en bestämningsfaktor som ”en egenskap hos individen eller hennes miljö som ökar eller minskar risken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som under i övrigt likvärdiga omständigheter inte är utsatt för denna orsak”. Varje fall av sjukdom, skada eller annan ohälsa beror på flera orsaker som samverkar. Det är aldrig så att alla som varit utsatta för en given sjukdomsorsak också blir sjuka, utan det krävs alltid ytterligare bidragande orsaker. Det kan vara faktorer i arvsmassan, uppväxtmiljön eller exponeringar senare i livet som samverkar för att det enskilda sjukdomsfallet ska uppstå. De faktorer som ökar risken för sjukdom eller ohälsa kallas för riskfaktorer. En bristande känsla av sammanhang, arbets- Kasam: Känsla av sammanhang, Sence of Coherence (SOC). Begrepp utvecklat av sociologen A. Antonovsky, som försöker fånga en människas känsla av begriplighet, hanterbarhet och mening i tillvaron. 1) Patogen: Sjukdomsframkallande, med förmåga att framkalla sjukdom. 2) Salutogenes: De mekanismer som leder till hälsa. 3) Nationella folkhälsokommittén: Statlig kommitté med uppdrag att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. Kommittén presenterade sitt slutbetänkande Hälsa på lika villkor – Nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) i oktober år 2000. 3) Landstinget i Uppsala län löshet och social isolering är exempel på riskfaktorer för psykisk ohälsa. ADHD/DAMP: Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Tillstånd som utmärks av svårigheter med uppmärksamhet och aktivitetskontroll. Används ofta tillsammans med begreppet DAMP (Deficits in Attention, Motor control and Perception). 1) Autism: Ett beteende präglat av bl. a. störningar i kontaktförmågan med andra människor samt repetetiva, stereotypa beteenden och intressen. 2) Riskfaktorer har ofta den egenskapen att de påverkar förekomsten av varandra – de bildar s.k. orsakskedjor. Arbetslöshet leder till ekonomiska problem, vilket i sin tur ökar påfrestningarna inom familjen. En ojämn fördelning av riskfaktorerna i befolkningen utgör den främsta orsaken till skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper. De allra flesta riskfaktorer har nämligen en fördelning som är till nackdel för socioekonomiskt svaga grupper och deras barn. Framförallt under 1990-talet har man alltmer börjat intressera sig för kompensatoriska faktorer - så kallade frisk- eller skyddsfaktorer. Flera studier har gjorts på barn som växt upp med många riskfaktorer, men som mot alla odds klarat sig bra i livet och inte visat några tecken på psykisk ohälsa. Sådana barn har kommit att kallas ”maskrosbarn”. Studierna har exempelvis omfattat barn till psykotiska föräldrar, barn som växt upp i amerikansk storstadsslum och barn som på andra sätt har levt med en anhopning av riskfaktorer. På samma sätt som när det gäller riskfaktorerna kan antalet kompensatoriska faktorer adderas till varandra. Detta innebär att chanserna att bibehålla den psykiska hälsan i en högrisksituation ökar ju fler friskfaktorer som finns samtidigt i barnets miljö. Ur ett folkhälsoperspektiv är en reducering av riskfaktorerna och en ökning av frisk- eller skyddsfaktorerna det viktigaste verktyget i strävan att främja hälsa och förebygga sjukdom. Samtidigt som denna typ av insatser förbättrar den generella folkhälsan bidrar de också till att nå en hälsa på lika villkor. 2.2.2 Risk- och friskfaktorer på individnivå Vissa faktorer på individnivå ökar risken för att utveckla psykisk ohälsa. De flesta experter är idag eniga om att det tycks finnas en nedärvd sårbarhet, som kan bidra till att psykisk ohälsa uppstår. Under senare år har man alltmer kommit att uppmärksamma neuropsykiatriska funktionshinder hos barn, som exempelvis ADHD/DAMP1) eller olika autistiska2) diagnoser. Den neuropsykiatriska problematiken tros åtminstone delvis bero på ärftliga faktorer eller förlossningsskador. Även andra 13 Landstinget i Uppsala län psykiatriska tillstånd, som depression eller schizofreni1), har viss genetisk betingning. Den medfödda eller i samband med förlossningen förvärvade sårbarheten är dock inte tillräcklig som förklaringsfaktor. Vissa personlighetsdrag innebär en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Dessa egenskaper kan vara genetiskt betingade, men kan lika väl vara en konsekvens av förhållanden i det sociala samspelet med andra människor. Exempel på personlighetsdrag som innebär en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa är aggressivitet, bristande impulsförmåga och dåligt självförtroende. Barn som saknar förmåga att leka eller på annat sätt uttrycka sig befinner sig också i riskzonen. Andra egenskaper - medfödda eller förvärvade - fungerar istället som en friskfaktor. En hög intelligens, kreativitet och förmåga att ta egna initiativ är egenskaper som har visat sig ha en hälsofrämjande effekt. Ett barn som visar empati med andra människor och som har förmåga att utveckla sociala relationer löper också mindre risk att utveckla psykisk ohälsa. Självständighet, en förmåga att ta hand om sig själv 14 och en känsla av att själv kunna styra sitt liv är andra egenskaper som motverkar psykisk ohälsa hos barnet. Optimism, förmåga till problemlösning samt god impulskontroll kännetecknar också dessa överlevare. 2.2.3 Risk- och friskfaktorer i det sociala samspelet med andra Många av de individuella personlighetsdrag som beskrivits ovan kan i sin tur bero på hur samspelet med andra människor har utvecklats. Utvecklingen av en trygg anknytning mellan barn och föräldrar har en avgörande betydelse för den psykiska hälsan, både under uppväxten och senare i livet. Anknytningsmönstret utvecklas under de första åren av barnets liv, och är därefter relativt stabilt. Forskning från en rad länder visar att anmärkningsvärt många föräldrar inte förmår utveckla ett lyhört samspel med sina barn. Barnet påverkas också av relationsproblem inom familjen. Gräl, bråk och misshandel är faktorer som har en negativ påverkan på barnets psykiska hälsa. Ogynnsamma sociala förhållanden, som en ansträngd ekonomi eller arbetslöshet, kan bidra till konflikter inom familjen. Schizofreni: Psykisk sjukdom med symtom som sinnesvillor och verklighetsfrämmande föreställningar. 1) Landstinget i Uppsala län Som tidigare påpekats har det första levnadsåret en avgörande betydelse för barnets psykiska hälsa. En stark känslomässig samhörighet mellan barn och förälder under det första levnadsåret kan därför kompensera för senare brister i relationen. Även relationer till andra personer i familjen, som syskon eller far- och morföräldrar, kan kompensera för en dålig relation till föräldrarna. Det är också viktigt att det finns klara regler och gemensamma värderingar inom familjen, och att familjerelationerna präglas av en ömsesidig respekt. Förmåga att kunna tala med varandra och att lösa problem på ett konstruktivt och flexibelt sätt är exempel på andra friskfaktorer. Även om relationerna inom kärnfamiljen har en avgörande betydelse för barns och ungdomars psykiska hälsa får man inte bortse från betydelsen av andra sociala relationer. När barnet börjar i förskolan och skolan ökar betydelsen av relationer med personer utanför kärnfamiljen. Brist på kamrater och fritidsaktiviteter, men också ett alltför starkt kamratberoende, är faktorer som kan ha ett negativt inflytande på den psykiska hälsan. Här kan vuxna i omgivningen, som exempelvis lärare och fritidshemspersonal, ha ett positiv inverkan på barnets hälsa. 2.2.4 Risk- och friskfaktorer på samhällsnivå Barnens och barnfamiljernas samlade ekonomiska, sociala, politiska och kulturella resurser har stor betydelse för deras hälsa. Barn och ungdomar i socialt missgynnade miljöer har generellt sett en sämre hälsa, både fysiskt och psykiskt. Hög arbetslöshet, dålig ekonomi och bostadssegregation är exempel på riskfaktorer på samhällsnivå. Barns och ungdomars psykiska hälsa påverkas också av hur den kommunala basverksamheten, som exempelvis förskola och skola, fungerar. När dessa verksamheter fungerar optimalt utgör de ett viktigt komplement för utsatta barn när det gäller att tillfredsställa behovet av såväl intellektuell som känslomässig utveckling. Även utformningen av samhällets hjälpinsatser, i form av barnhälsovård, elevvård och socialtjänst, har stor betydelse för hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar. 15 Landstinget i Uppsala län 2.3 Barn med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa Vissa barn och ungdomar befinner sig i en särskilt utsatt situation, eftersom de påverkas av flera riskfaktorer samtidigt. Barn till missbrukare, psykiskt sjuka och utvecklingsstörda är exempel på grupper som är särskilt utsatta. 2.3.1 Barn till missbrukande föräldrar Mellan 10-15 % av alla barn har åtminstone en förälder som missbrukar alkohol. I Sverige finns det mellan 10 000-20 000 tunga narkomaner, varav ungefär en tredjedel är kvinnor i fertil ålder. Till detta kommer dessutom ett stort antal läkemedelsmissbrukare. Missbruk i familjen leder till att båda föräldrarna, även den som inte missbrukar, har svårt att vara en bra förälder. Ett aktivt missbruk hindrar ett normalt samspel mellan barnet och föräldern. I de drogfria perioderna hindrar det dåliga samvetet hos föräldern samspelet med barnet. Den andre föräldern har ofta fullt upp med att till varje pris skydda familjehemligheten, och har därför varken tillräckligt med tid eller energi för att ta hand om barnet. Många undersökningar visar att barn till missbrukare har symtom som till ex- 16 empel störande beteende, ångest eller depression. De utvecklar en dålig självkänsla och misslyckas ofta i skolan, vilket i sin tur leder till ytterligare anpassningsproblem. Många utvecklar också tidigt ett eget missbruk. Det är dock viktigt att påpeka att det naturligtvis inte är så att alla barn till missbrukare får egna problem. Huruvida barnet får problem eller inte beror i hög grad på barnets förmåga och möjligheter att knyta kontakter med personer utanför familjen (se vidare under avsnittet ”risk- och friskfaktorer i det sociala samspelet med andra”). Av tradition har verksamheter för missbruksvård och vuxenpsykiatri behandlat missbrukare utan att på allvar beröra föräldraskapet och barnets situation. Det är vanligt att föräldern själv förnekar missbrukets konsekvenser för barnen, men det händer också att den person som behandlar föräldern förnekar problemen. Förnekelsen kan bero på bristande kunskap om hur missbruket påverkar samspelet mellan barn och förälder, eller på att behandlaren är rädd för att förlora behandlingskontakten genom att fråga om barnet. Det kan också vara så att behandlaren inte vill eller vågar se att barnet far illa, ef- Landstinget i Uppsala län tersom han eller hon inte vet hur man ska agera. 2.3.2 Barn till psykiskt sjuka föräldrar Barn till psykiskt sjuka föräldrar är en betydande riskgrupp. Det är svårt att säga exakt hur många barn som växer upp tillsammans med en psykiskt sjuk förälder, men man räknar med att omkring 7-8 procent av alla svenska barn någon gång under uppväxttiden kommer att få uppleva att en av deras föräldrar får en psykisk sjukdom som kräver behandling i öppenvård. Studier visar att barn till psykiskt funktionshindrade löper en ökad risk för störd psykosocial utveckling eller för att senare i livet utveckla egna psykiska symtom. Barn till schizofrena föräldrar löper en betydligt större risk att utveckla schizofreni eller andra psykoser. Även om ärftliga faktorer har viss inverkan spelar även förhållanden inom familjen en avgörande roll. Man har till exempel kunnat påvisa avvikelser i det tidiga samspelet mellan schizofrena mödrar och deras barn. En mängd studier visar också att barn till deprimerade föräldrar uppvisar anpassningsproblem i större utsträckning än andra barn, och att risken för dem att bli kliniskt deprimerade är avsevärt högre. Psykiska problem hos någon av föräldrarna innebär ofta andra psykosociala påfrestningar på barnet. Flera forskare har visat att personer med allvarliga psykiska funktionshinder har ett starkt begränsat kontaktnät och lever mer eller mindre isolerat. Förekomsten av samlevnadsproblem och osämja mellan föräldrarna, skilsmässa och ensamföräldraskap är vanligare bland psykiskt funktionshindrade föräldrar. Personer med ett psykiskt funktionshinder har svårt att behålla ett arbete, vilket påverkar familjens ekonomi. Det är också vanligt att en oproportionerligt stor del av inkomsten används för att tillfredsställa förälderns behov, vilket ytterligare försämrar ekonomin. Om barnet kommer att få psykiska eller psykosociala problem till följd av förälderns psykiska sjukdom beror på en mängd samverkande omständigheter. Sjukdomens varaktighet, intensitet och svårighetsgrad är av stor betydelse, liksom barnets ålder. Om båda föräldrarna är psykiskt sjuka eller om det finns en missbruksproblematik kopplad till sjukdomen är barnet naturligtvis än 17 Landstinget i Uppsala län mer utsatt. Det är viktigt att påpeka att flertalet barn och ungdomar som har en psykisk sjuk förälder inte själva kommer att drabbas av psykiska problem. Forskning visar att två tredjedelar av de barn som växer upp i familjer med åtminstone en psykiskt sjuk förälder inte kommer att uppvisa några beteendemässiga eller emotionella symtom på lång sikt. Här har tillgången på de friskfaktorer som nämndes i avsnitt 2.2 en avgörande betydelse för utvecklingen. 2.3.3 Barn till föräldrar med en svår kroppslig sjukdom En grupp som befinner sig i en risksituation är barn till föräldrar som drabbas av en svår kroppslig sjukdom. Sjukdomen gör att den vuxne står i centrum för uppmärksamheten, också inom familjens eget nätverk. Barnen riskerar att lämnas ensamma med sina frågor, och upplever på så sätt ett dubbelt svek från vuxenvärlden. Det vanliga tycks vara att barn lämnas utanför då sjukvårdspersonal informerar om sjukdom, behandling och negativ prognos. Problemet har dock fått ökad uppmärksamhet under senare år, och på flera håll har man tagit initiativ 18 till metodutvecklingsprojekt för att ge de drabbade barnen ett bättre stöd. 2.3.4 Barn i familjer där det förekommer våld En grupp särskilt utsatta barn är de som lever i familjer där våld och övergrepp förekommer. I dessa familjer är barnen ofta extremt utelämnade och skyddslösa, eftersom barnen i regel försummas av bägge föräldrarna. Oftast är det pappan som hotar och slår, och barnen kan inte förlita sig på att mamman ska skydda dem. Misshandeln är ofta så psykiskt nedbrytande att förmågan till omsorg och omhändertagande sviktar, vilket gör att ingen av föräldrarna har möjlighet att ta ett fullständigt föräldraansvar. Även om barnet inte själv misshandlas far det mycket illa av att en av föräldrarna – i de flesta fall mamman – utsätts för våldshandlingar. Även om antalet barn som utsätts för någon form av fysisk bestraffning har minskat kraftigt under de senaste decennierna är det fortfarande relativt vanligt att fysiskt våld används som en uppfostringsmetod. Knappt tio procent av alla föräldrar anger att de använt sig av denna typ av bestraffning någon gång under det senaste året. Cirka en Landstinget i Uppsala län procent av alla barn och ungdomar utsätts för mycket allvarliga och ovanliga bestraffningsformer1), t.ex. hot med kniv eller skjutvapen. Det är osäkert om det har skett någon minskning av dessa mycket allvarliga bestraffningsformer, utan siffran tycks ha varit i princip oförändrad under de senaste åren. Det finns ett starkt samband mellan kvinnomisshandel och barnmisshandel, som det är viktigt att vara medveten om. Uppgifterna om fysiskt våld är hämtade från slutbetänkandet från Kommittén mot barnmisshandel (Barnmisshandel. Att förebygga och åtgärda, SOU 2001:72). 1) 2.3.5 Barn till föräldrar med en utvecklingsstörning Barn till personer med en utvecklingsstörning är i riskzonen för att fara illa. Det är dock svårt att generalisera de förståndshandikappades föräldraskap. Faktorer som stabila emotionella egna uppväxtvillkor hos föräldern, graden av handikapp hos föräldern samt det sociala nätverkets kompetens och grad av engagemang är helt avgörande för hur barnet har det. Det är viktigt att betrakta förståndshandikappet som en del i sammanhanget, och att försöka stödja föräldrarna och nätverket utifrån deras särskilda behov. 2.3.6 Barn med funktionshinder/barn med en kronisk sjukdom Barn och ungdomar med funktionshinder befinner sig i en livssituation som gör att de löper en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Utvecklingsproblem av den typ som alla barn upplever i någon grad – relaterade till sömn, mat, rädslor och självständighetssträvan – kan bli mer uttalade och fastlåsta på grund av funktionshindret. Många barn reagerar också med ilska och sorg över funktionshindret eller inför smärtsamma behandlingar, vilket omgivningen inte alltid kan hantera. Barn med en neurologisk skada kan ha svårigheter att förstå och relatera till omgivningen, vilket medför en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Att växa upp med ett funktionshinder kan också medföra svårigheter när det gäller exempelvis kamratrelationer, fritidsaktiviteter och utbildningsmöjligheter. Bemötandet från omgivningen har stor betydelse för barnets utveckling. En oförstående omgivning kan förvärra konsekvenserna av funktionshindret genom att ha orealistiska förväntningar på barnet. Ett väl fungerande socialt nätverk med goda kunskaper om funktionshindret och ett positivt för- 19 Landstinget i Uppsala län hållningssätt fungerar däremot som en skyddsfaktor. Att få ett barn med funktionshinder innebär en betydande stressfaktor som påverkar hela familjens livssituation. Föräldrarna behöver stöd för att fungera i sin föräldraroll och för att kunna bemöta barnet utifrån dess förutsättningar. Många barn och ungdomar med funktionshinder är i behov av psykosocialt stöd för att kunna utveckla en positiv syn på sig själva och för att lära sig att leva med sin funktionsnedsättning. Även att växa upp tillsammans med ett funktionshindrat syskon kan innebära en ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa. Situationen innebär större påfrestningar på föräldrarna och risken för att barnet utsätts för kränkande särbehandling i skolan är särskilt stor. 2.3.7 Barn med invandrarbakgrund och flyktingbarn En flerkulturell bakgrund och tillhörighet är på många sätt en tillgång, såväl för individen som för samhället. Likväl är det så att barn och ungdomar med invandrarbakgrund har en högre förekomst av psykiska och sociala problem än svenska barn i samma ålder. 20 Det finns flera orsaker till den psykiska ohälsan hos barn med invandrarbakgrund. Familjekonstellationerna tenderar att vara mindre stabila, vilket innebär att många barn med utländsk bakgrund växer upp tillsammans med bara en förälder. Föräldrar som är födda utomlands saknar oftare förvärvsarbete, vilket är en belastning som drabbar också barnen. Många barn har svårt med det svenska språket och kunskapsinhämtningen, vilket gör att de misslyckas i skolan. Kulturskillnader ökar risken för konflikter inom familjen, och särskilt drabbade av detta tycks invandrarflickor vara. Sammantaget är barn med invandrarbakgrund utsatta för en anhopning av riskfaktorer, vilket gör att de löper större risk att utveckla psykisk ohälsa. Det är viktigt att framhålla att den utländska bakgrunden i sig inte är orsaken till ohälsan, utan att det omgivande samhället är konstruerat på ett sätt som gör att barnen befinner sig i en särskilt utsatt situation. Situationen för barn och ungdomar som flytt från sitt hemland är än mer problematisk. Migration innebär alltid vissa påfrestningar, eftersom individen och familjen måste orientera sig och hitta nya förhållningssätt och mönster. För Landstinget i Uppsala län en flykting är migrationen i grunden ofrivillig och har föregåtts av en mer eller mindre lång period av stress. Tidigare trauman samt flyktens orsak och förlopp är självklart av betydelse, men också barnets ålder spelar roll för hur stora påfrestningarna blir. Flyktingbarn som varit utsatta för traumatiska upplevelser uppvisar ofta tecken som överaktivitet, koncentrationssvårigheter och psykosomatiska symtom. En särskild problematik uppstår då barnet vistas illegalt i landet. Dessa ”gömda” barn blir isolerade och kan inte ta del av samhällets service i form av förskola och skola, vilket gör att många av barnen mår mycket dåligt. NOBAB: Nordisk förening för sjuka barns behov. 1) 2.4 Vägledande principer i landstingets arbete för att främja barns och ungdomars hälsoutveckling Vissa övergripande principer bör vara vägledande i landstingets arbete för att främja barns och ungdomars psykiska hälsoutveckling. Principerna utgår från innehållet i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), FN:s barnkonvention, Landstingsplanen, Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) samt NOBAB:s1) principer för en god barnhälsovård. Landstinget ska arbeta för att främja barns och ungdomars hälsa Både i Hälso- och sjukvårdslagen och FN:s barnkonvention lyfts det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet fram. Enligt Landstingsplanen för 2002-2004 ska all verksamhet i Landstinget i Uppsala län arbeta utifrån ett förebyggande synsätt. Alla samhällsinstanser och nivåer ska inom sina verksamhetsområden bidra till att främja folkhälsan. En viktig strategi för landstinget är därför att utveckla ett nära samarbete med kommuner, statliga myndigheter och frivilligorganisationer inom folkhälsoområdet. Landstingets insatser ska ges med respekt för människors lika värde Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Det är viktigt att vården är utformad på ett sådant sätt att personer som lider av psykisk ohälsa inte får en sämre behandling än andra patienter. Även vårdpersonal som inte är specialutbildad för att omhänderta personer med psykisk ohälsa ska ha grundläggande kunskap om vad det innebär att ha ett psykiskt funktionshinder, och hur bemötandet på olika 21 Landstinget i Uppsala län sätt kan anpassas till de särskilda behov som funktionshindret medför. Landstingets insatser ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet De insatser som landstinget ger ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Landstinget bör också bidra till att utveckla den vetenskapliga kunskapen inom området barns och ungdomars psykiska hälsa. Kunskapen om vilka behandlingsmetoder som har en dokumenterad effekt samt hur folkhälsoinriktade insatser bör utformas för att ge ett gott resultat behöver öka. Landstingets insatser ska utformas och planeras tillsammans med barnet/ ungdomen och i samråd med föräldrarna Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Barn och ungdomar som är drabbade av psykisk ohälsa utgör inte något undantag, utan barnen och deras föräldrar ska så långt det är möjligt få vara med och påverka behandlingen. 22 Landstingets insatser ska vara lättillgängliga och erbjudas på lika villkor i hela länet I Hälso- och sjukvårdslagen slås det fast att vården ska vara lättillgänglig. Alla medborgare ska ha rätt till en god vård, oavsett var man bor. Detta gäller naturligtvis även barn och ungdomar som lider av psykisk ohälsa. Målet är att vården ska vara organiserad på ett sådant sätt att möjligheten till en god vård inte går förlorad, oavsett var i länet man är bosatt. Vård på lika villkor innebär också att det inte ska finnas några ekonomiska hinder för att uppsöka vården. FN:s barnkonvention ska vara vägledande för landstingets arbete En viktigt utgångspunkt för landstingets arbete är FN:s barnkonvention. Barnkonventionen utgår från fyra grundprinciper: barnets rätt till likvärdiga villkor, barnets bästa ska beaktas vid alla beslut, barnets rätt till liv och utveckling samt barnets rätt att säga sin mening och få den respekterad. År 2000 antog Landstinget i Uppsala län ett policyprogram som utgår från artiklarna i Barnkonventionen. Landstingets ansvar när det gäller barns och ungdomars psykiska hälsa får särskilt Landstinget i Uppsala län utrymme i programmet. Barn med funktionshinder - både fysiska och psykiska - har samma rättigheter som alla andra barn till utveckling och en god livskvalitet. Deras möjligheter till en god omvårdnad, hälso- och sjukvård, habilitering samt undervisning och utbildning måste säkerställas, eftersom detta bidrar till personlig utveckling och en framtida integrering i samhället. Verksamheter för barn och ungdomar ska utformas så att varje barn ges möjlighet att utvecklas i sin egen takt och utifrån sina egna förutsättningar. Alla former av våld, förtryck och mobbing som kan förekomma i barns och ungdomars närhet ska förhindras och förebyggas. Policyprogrammet innehåller dessutom mer konkreta mål som berör barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa (se vidare under avsnitt 3.5). unga på sjukhus” och syftar till att säkerställa att sjuka och funktionshindrade barn ska få goda möjligheter att utvecklas på bästa sätt, även om de drabbats av sjukdom och skada (se bilaga 3). Landstingets verksamheter ska sträva efter att följa de principer som NOBAB har utarbetat. NOBAB:s principer för en god barnhälsovård ska tillämpas vid omhändertagandet av sjuka och funktionshindrade barn Organisationen NOBAB har utarbetat ett program som bygger på innehållet i FN:s barnkonvention. Programmet kallas ”Nordisk standard för barn och 23 Landstinget i Uppsala län 3. Beskrivning av en analysmodell Landstingets arbete består dels av olika hälsofrämjande och förebyggande insatser och dels av insatser som syftar till att omhänderta barn och ungdomar som redan drabbats av psykisk ohälsa. I den återstående delen av programmet kommer vi att beskriva hur landstingets arbete ser ut idag och peka på vilka brister och oklarheter som finns när det gäller landstingets verksamhet. I analysen av landstingets verksamhet kommer vi att använda oss av en analysmodell som utarbetades i samband med projektet ”Barnfamiljerna och samhällets service”1) Modellen utgår från fem grundläggande begrepp: mål, behov, utbud, kompetens och efterfrågan. 24 3.1 Mål Med mål avses de intentioner som en viss verksamhet har. Målen utgår från den rådande lagstiftningen samt centrala eller lokala riktlinjer. Riktlinjerna kan vara mer eller mindre utförliga för olika verksamheter. Ibland saknas det helt riktlinjer, och en viktig del av analysen är just att kartlägga när det finns sådana ”hål” i mönstret. 3.2 Behov Det är svårt att göra en enkel definition av behovsbegreppet. Behov kan vara medvetna eller omedvetna, verkliga eller tillskapade, individuella eller samhälleliga osv. I det här sammanhanget väljer vi dock att definiera behov som ”ett tillstånd som, om det inte åtgärdas, leder till skada”. I den följande analysen är det viktigt att skilja på olika typer av behov. Modellen beskrivs närmare i Ulf Jansons rapport ”Att studera problem och utvecklingsbehov i samhällsservicen till barnfamiljer”. Projektrapport nr 7, Uppsala Universitet, Pedagogiska institutionen, 1990. 1) Landstinget i Uppsala län 3.3 Utbud Med utbud menas de insatser som faktiskt är tillgängliga från verksamheternas sida. Här ingår kvantitativa aspekter, som exempelvis resurser och tillgänglighet. När man tittar på utbudet är det också viktigt att ta hänsyn till olika kvalitativa aspekter, som exempelvis kontinuitet och bemötande. 3.4 Kompetens I det här sammanhanget avses med begreppet kompetens de metoder som används vid en viss verksamhet, och inte personlig skicklighet eller någonting liknande. Genom att anställa personal med viss utbildning och erfarenhet får man tillgång till de eftersträvansvärda metoderna. Kompetensen ska vara grundad i verksamhetens officiella mål och i de uppgifter som verksamheten förväntas fylla. efterfrågan måste det finnas en faktisk valmöjlighet för individen. De grundläggande begreppen (mål - behov - utbud - kompetens - efterfrågan) har alla ett förhållande till varandra. Målen påverkas sannolikt av vilken kompetens som verksamheten besitter, och behoven har förhoppningsvis åtminstone en viss påverkan på efterfrågan. Genom att titta på relationerna mellan de olika begreppen går det att få en bra bild av hur en verksamhet fungerar. Mål Behov Kompetens Efterfrågan 3.5 Efterfrågan Med efterfrågan menas det frivilliga beteende genom vilken individen söker en viss insats. Efterfrågan kan vara spontan eller ett resultat av remittering, rekommendation, kallelse, information etcetera. För att det ska gå att tala om Utbud Särskilt problematiskt är det när begreppen inte ”matchar” varandra. Vad händer till exempel i situationer när efterfrågan är större än utbudet? Inom vissa delar av den barn- och ungdomspsykiatriska vården råder det idag en 25 Landstinget i Uppsala län kösituation. Väntetiderna till den neuropsykiatriska utredningsenheten är långa, vilket gör att det är tänkbart att man antingen avstår från att ta kontakt med enheten eller väljer att vända sig någon annanstans. Man kan också tänka sig en situation där efterfrågan är mindre än behovet. Familjer med stora psykosociala problem drar sig sannolikt för att kontakta Barn- och ungdomspsykiatrin eller Habiliteringen. Istället är det tänkbart att man söker hjälp för kroppsliga symptom, och är en återkommande besökare vid den lokala vårdcentralen. Efterfrågan speglar i detta fall inte det verkliga behovet. Den beskrivna analysmodellen ökar möjligheten att göra en förutsättningslös analys av situationen. Genom att utgå från sambandet mellan de ingående begreppen undviker vi att fastna i en redan existerande organisatorisk struktur. Nya kopplingar mellan exempelvis behov och utbud framträder, vilket föder idéer om hur nya och mer otraditionella lösningar skulle kunna se ut. 26 Landstinget i Uppsala län 4. Landstingets insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa Landstinget har genom det hälsopolitiska programmet i uppdrag att arbeta med hälsofrämjande och förebyggande insatser. Barns och ungdomars hälsa samt psykisk ohälsa är områden som prioriteras i en rad landstingsdokument. Hälso- och sjukvårdsnämnderna har avsatt särskilda projektmedel för att stödja insatser inom dessa områden. Flera av projekten syftar till att utveckla samverkan mellan flera olika aktörer, både inom kommun och landsting. Landstinget har, i samarbete med länets kommuner, Kommunförbundet och Länsstyrelsen, tagit fram ett förslag till gemensam folkhälsopolicy. Läs mer på www.lul.se/ folkhalsa. 1) År 2000 presenterade den nationella folkhälsokommittén sitt slutbetänkande ”Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan” (SOU 2000:91). Betänkandet kommer att resultera i en folkhälsoproposition under år 2002, vilken kommer att ha stor betydelse för landstingets framtida folkhälsoarbete. Landstinget håller tillsammans med länets kommuner på att ta fram en folkhälsopolicy1), och arbetet för att implementera policyprogrammet kommer att prioriteras under de kommande åren. Insatser som bidrar till att främja den psykiska hälsan hos barn och ungdomar bör särskilt uppmärksammas i det fortsatta arbetet. Det senaste decenniets folkhälsoforskning visar att begränsade insatser för det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt ger betydligt bättre resultat än riktade insatser till små högriskgrupper. Denna insikt hindrar dock inte att det finns goda skäl att fördela resurser, exempelvis med hänsyn till olika bostadsområdens sociala status. Sannolikt är en sådan strategi nödvändig för att minska de hälsoklyftor som har sina rötter i psykosociala brister. När det gäller det förebyggande arbetet har primärvården en viktig uppgift att 27 Landstinget i Uppsala län fylla. Mödra- och barnhälsovården når nästan alla blivande mödrar och familjer med barn upp till förskoleåldern, och har nått en hög acceptans i alla socialgrupper. Detta gör att Mödra- och barnhälsovården har blivit en ”resurs för alla” som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. Studier visar att Mödra- och barnhälsovården används både vid små och stora problem. Även grupper som annars kan vara svåra att nå och som riskerar att komma utanför allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla kommer i kontakt med Mödra- och barnhälsovården. Det finns också behov av individuella stödinsatser till föräldrar och barn som löper särskild risk att drabbas av psykisk ohälsa. Ett exempel på sådana insatser är tidig intervention vid tecken på depression hos nyblivna mödrar. Inom primärvården pågår för närvarande arbetet med att bygga upp familjecentraler, vilka är tänkta att fungera som en mötesplats för barnfamiljer i ett bostadsområde. Basen för familjecentralernas verksamhet är Mödra- och barnhälsovården i samverkan med öppna förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Familjecentralerna kan i framtiden komma att fylla en viktig funktion när det gäller arbetet för 28 att främja hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar. Det är också möjligt att idén kan utvecklas, så att familjecentralernas verksamhet på sikt även kommer att omfatta barn i skolåldern. Landstingets ungdomsmottagningar har också en viktig roll i det förebyggande arbetet. Ungdomsmottagningarnas arbete rör sig inom ett stort fält från arbete med det helt normala och friska till behandling av vissa psykiska och medicinska tillstånd. Det är vanligt att ungdomar söker hjälp för någon medicinsk åkomma, men att det under samtalets gång också framkommer bekymmer av mer psykisk och/eller social karaktär. Ungdomsmottagningarna utgör därigenom en viktig basresurs för barn och ungdomar - framförallt för flickor som har psykiska problem eller som riskerar att utveckla sådana. Landstingets ungdomsmottagningar arbetar också med generella insatser som har en positiv effekt på ungdomars psykiska hälsa. Här kan nämnas det abortförebyggande arbetet samt insatser för att förhindra sexuellt överförbara sjukdomar. För att bedriva ett effektivt folkhälsoarbete krävs det ett nära samarbete mellan landstinget och olika kommunala aktörer, som exempelvis skolan. Ett ex- Landstinget i Uppsala län empel på samarbete mellan landstinget och skolan är projektet Hälsoäventyret1), som syftar till att genom hälsopedagogiska insatser öka kunskapen om miljö- och hälsofrågor bland barn och ungdomar. Hälsoäventyret: Projekt som drivs av landstinget med avslut sommaren 2004. Läs mer på www.lul.se/folkhalsa. 1) Epidemiologi: Vetenskapliga studier av ohälsans utbredning och orsaker i en bestämd befolkning och användandet av denna kunskap för att minska sjukdomsförekomsten. 2) Behovet av insatser inom folkhälsoområdet är i dagsläget betydligt större än det faktiska utbudet. Området kännetecknas av att det finns en relativt svag efterfrågan på insatser från befolkningen. Familjer som lever i en situation som präglas av många riskfaktorer och få skyddsfaktorer har svårt att efterfråga rätt hjälp och vet inte heller var de ska vända sig för att förändra situationen. Riskfaktorerna hänger ofta samman med en problematisk socioekonomisk situation, som familjen har svårt att ta sig ur. För en person som saknar en känsla av sammanhang och ser små möjligheter att påverka den egna situationen är det också svårt att veta var man ska vända sig för att få hjälp. Ibland kan också riskfaktorn i sig - som exempelvis dålig självkänsla - utgöra ett hinder för att få hjälp och stöd. Kompetensen inom folkhälsoområdet behöver också utvecklas. Det epidemiologiska2) arbetet inom landstinget, som beskriver hälsoläget i befolkningen och bidrar till att identifiera riskgrupper, behöver stärkas. Det är också viktigt att sprida den epidemiologiska och folkhälsovetenskapliga kunskapen vidare till olika verksamheter i landstinget. Även kunskapen om vilka preventiva insatser som har en tydlig effekt behöver utvecklas. I nästa avsnitt övergår vi till att tala om de barn och ungdomar som redan utvecklat psykisk ohälsa eller som lever i en särskild risksituation. Vi har valt att inte göra analysen utifrån ett organisatoriskt perspektiv, utan istället utgå från den problematik som kännetecknar olika grupper av barn och ungdomar som lider av psykisk ohälsa. I analysen kommer vi att titta närmare på fyra olika grupper: barn och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd, barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik, barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa samt barn och ungdomar med psykosomatiska symtom eller andra tecken på nedsatt psykiskt välbefinnande. Gruppindelningen är grov och förenklad, men den gör analysen mer hanterbar. Det är dock viktigt att påpeka att grupperna till viss del överlappar varan29 Landstinget i Uppsala län dra. En ”vanlig” tonårsdepression, som kanske hänger samman med dåliga familje- och kamratrelationer, kan utvecklas till en mer varaktig depression som kräver behandling inom psykiatrin. Barn som växer upp i psykosociala riskmiljöer har oftare föräldrar med missbruksproblem, som i sin tur har en negativ inverkan på familjerelationerna. 30 Landstinget i Uppsala län 5. Barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd ICD 10/DSM IV: Se noter på sid 11. 1) Ångesttillstånd: Sjuklig ångest som hindrar normalutvecklingen. Exempel på ångesttillstånd är social fobi (social ångest), paniksyndrom, PTSD (posttraumatiskt stresssyndrom) och tvångssyndrom. 2) Aspergers syndrom: Liknande symtom som vid autism, men på grund av högre begåvning och bättre verbal förmåga framstår symtomen ofta som mindre alarmerande. Tidiga kontaktstörningar, ensidiga intressen och ritualer samt stora svårigheter med icke-verbal kommunikation är vanliga symtom. 3) Inom landstingets verksamheter kommer man framförallt i kontakt med barn och ungdomar som har en tydlig psykiatrisk diagnos. I internationella sammanhang används två relativt likvärdiga klassifikationssystem - ICD 10 eller DSM IV1) - för att ställa diagnoser. Exempel på psykiatriska diagnoser är ångesttillstånd2), depressioner, ADHD/ DAMP, schizofreni, Aspergers syndrom3) och autism. En psykiatrisk diagnos innebär inte att det alltid finns en biologisk förklaring till problemet. Ofta krävs det en samverkan mellan biologiska, psykologiska och sociala förhållanden för att psykisk ohälsa ska utvecklas (se vidare under avsnitt 2.2). Även de värderingar som råder i samhället har betydelse för vad som definieras som psykisk ohälsa. Un- der den senaste tiden har det förts en livlig debatt om orsaken till s.k. neuropsykiatriska funktionshinder, som ADHD/DAMP eller olika former av autism. Vissa forskare menar att denna typ av diagnoser orsakats av en biologisk skada, medan andra hävdar att samhället felaktigt väljer att diagnostisera barn som inte passar in i det ”normala livet”. Sannolikt är det även i detta fall flera faktorer som samverkar, vilket man bör vara medveten om när olika insatser utformas. 5.1 Mål För barn och ungdomar med en tydlig psykiatrisk diagnos är hälso- och sjukvårdens ansvar otvivelaktigt. Många barn och ungdomar som tillhör denna grupp befinner sig i en mycket allvarlig 31 Landstinget i Uppsala län situation. I den statliga prioriteringsutredningen1) skiljer man mellan olika prioriteringsgrupper, där den högst prioriterade gruppen innebär vård av livshotande akuta sjukdomar. Med livshotande akuta sjukdomar avses vård av sjukdomar som utan behandling leder till ett varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Barn och ungdomar som har en akut självmordsrisk, i samband med en depression, psykos, paniksyndrom eller annat psykiatriskt tillstånd, tillhör denna kategori. Även barn och ungdomar med allvarliga ätstörningar kan sägas befinna sig i ett livshotande tillstånd, och ingår därför i den högst prioriterade gruppen. I gruppen ingår dessutom barn och ungdomar som befinner sig i ett akut skede av en psykisk sjukdom, och som riskerar att tillägna sig en allvarlig kronisk sjukdom om de inte omedelbart får hjälp. Även vård av svåra kroniska sjukdomar ingår i prioriteringsgrupp 1. Även om en majoritet av barnen och ungdomarna med psykiatriska diagnoser inte kan sägas ingå i den högsta prioriteringsgruppen ingår många i prioriteringsgrupp 2 och 3.3 Många barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd tillhör 32 Barn- och ungdomspsykiatrins målgrupp. Detta innebär dock inte att Barn- och ungdomspsykiatrin ensam är ansvarig för att denna grupp får en tillfredsställande vård och behandling. Det finns många andra aktörer, både inom landstinget och kommunerna, som har ett ansvar för att dessa barn och ungdomar får ett gott omhändertagande. Barn- och ungdomshabiliteringen, och i viss mån Folke Bernadottehemmet, har ett särskilt ansvar för att omhänderta barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder. Olika kommunala aktörer, som förskolan, skolan och socialtjänsten, ska se till att barn och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd får en väl fungerande vardag. 5.2 Behov Med utgångspunkt från epidemiologiska befolkningsstudier har vi uppskattat antalet barn och ungdomar i Uppsala län med psykiatriska symtom eller tillstånd. Uppskattningen har gjorts med utgångspunkt från studier med låg snarare än hög prevalens2). Detta innebär att det sannolikt är fler barn och ungdomar som tillhör någon av diagnosgrupperna. Statliga prioriteringsutredningen: Statlig utredning som 1995 presenterade sitt slutbetänkande ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5). 1) Prevalens: Andelen fall med en viss sjukdom eller annan egenskap i en given befolkning vid en viss tidpunkt eller tidsperiod. 2) Landstinget i Uppsala län Typ av diagnos Ångesttillstånd Tvångssyndrom Depression -”-”ADHD/DAMP (Beteendestörning) - Conduct disorder Aspergers syndrom Autism Andra former av autistiska tillstånd Schizofreni Aneroxia nervosa [Drogproblem] % av samtliga barn Ålder Pojkar/flickor Antal 7,0 1,0 0,3 2,0 5,0 4,0 7-17 7-17 2-6 7-11 12-17 6-17 1:1 2:1 1:1 1:1 1:3 4:1 3 080 440 60 400 1 200 1 900 3,0 0,3 0,1 9-17 4-17 4-17 3:1 4:1 4:1 1 070 195 55 0,3 0,5 0,5 5,0 4-17 16-17 12-17 12-17 2:1 4:1 1:10 3:1 Eftersom en del barn ingår i flera diagnosgrupper går det inte att summera förekomsttalen. Man kan räkna med att ungefär två tredjedelar av barnen och ungdomarna är bosatta i Uppsala kommun. Som framgår av tabellen varierar förekomsten av olika psykiatriska diagnoser mellan pojkar och flickor, men också mellan olika åldersgrupper. Neuropsykiatriska diagnoser, som exempelvis ADHD/DAMP, Aspergers syndrom och 195 40 120 500 autism, är betydligt vanligare bland pojkar än bland flickor. Detta gäller även diagnosen schizofreni. Däremot är det betydligt fler flickor än pojkar som drabbas av tonårsdepressioner. När det gäller antalet depressioner bland yngre barn finns det inga större skillnader mellan könen. När det gäller vissa diagnoser, som exempelvis ADHD/DAMP och autism, varierar svårighetsgraden avsevärt. Spännvidden mellan dem som har lättare och 33 Landstinget i Uppsala län svårare problem är stor, vilket gör att många olika aktörer kommer i kontakt med dessa barn och ungdomar. De flesta barn och ungdomar som har psykiatriska symtom/tillstånd är i behov av både medicinska, sociala och pedagogiska insatser. Landstinget kan i viss mån bidra till dessa insatser, men det är också viktigt att framhålla barnens behov av en fungerande vardagstillvaro. Situationen hemma, i skolan och i förhållande till kamrater har en avgörande betydelse för vilka konsekvenser funktionshindret får. 5.3 Utbud Inom landstinget arbetar Barn- och ungdomspsykiatrin, Barn- och ungdomshabiliteringen samt Folke Bernadottehemmet med att erbjuda specialistinsatser till barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd. 5.3.1 Barn- och ungdomspsykiatrin Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i länet består dels av öppen psykiatrisk vård och dels av sluten psykiatrisk vård. Den huvudsakligen verksamheten bedrivs inom de psykiatriska öppenvårds- 34 mottagningarna. Det finns fem öppenvårdsmottagningar i länet, placerade i Tierp/Älvkarleby, Östhammar, Enköping/Håbo och Uppsala (Västra teamet och Nordöstra teamet). Öppenvårdsmottagningarna tar emot akutbesök, men erbjuder även längre behandlingar. Vid öppenvårdsmottagningarna genomförs utredningar och behandlingsinsatser, riktade både till barnet/ungdomen och till den övriga familjen. Även medicinsk utredning och behandling erbjuds vid behov. Kopplat till det västra öppenvårdsteamet i Uppsala finns Tonårsenheten Banér. Tonårsenheten arbetar med ungdomar i åldern 13-17 år, med psykiatriska diagnoser som ADHD/DAMP, depressioner, ångesttillstånd samt tvångssyndrom. I behandlingen används kognitiv beteendeterapi, och ungdomarna deltar i undervisning i svenska, matematik och engelska. Under behandlingstiden hålls en nära kontakt med elevernas hemskolor, och efter behandlingen erbjuds skolpersonalen handledning och konsultation. Tonårsenheten har plats för fyra ungdomar i sin verksamhet. Landstinget i Uppsala län Inom barn- och ungdomspsykiatrin finns också särskilda verksamheter, som riktar sig till barn och ungdomar med en specifik problematik. Den neuropsykiatriska utredningsenheten riktar sig till barn och ungdomar med bland annat diagnoserna ADHD/DAMP, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom och tvångssyndrom. Enheten svarar för bedömning och behandling av barn och ungdomar upp till 18 år, som har komplicerade beteendeavvikelser och/eller andra svåra psykiska symtom. För att barnet ska utredas vid enheten måste det alltid finnas en misstanke om att det finns en störd funktion inom det centrala nervsystemet. Det finns också en neuropsykiatrisk behandlingsenhet, vilken inriktar sig på behandling och omvårdnad ute i samhället och tillsammans med familjen. Man bedriver även konsultationsverksamhet, bl.a. till barnomsorgen och skolan. Arbetet vid behandlingsenheten är organiserat i tre team; ett för ADHD/ DAMP, Aspergers syndrom samt andra empati- och kontaktstörningar, ett för psykotiska symtom och ett för Tourettes syndrom eller andra tvångssyndrom. Behandlingsenheten för ätstörningar erbjuder dagvård och gruppverksamhet till barn och ungdomar med olika former av ätstörningar. Enheten utgör ett komplement till den sektoriserade öppenvården. Stöd till familjen är en viktig del av behandlingen, och ungdomarna erbjuds också att delta i olika gruppverksamheter. Det barnpsykiatriska konsultteamet erbjuder barn- och ungdomspsykiatriska insatser till barn och ungdomar som vårdas vid Akademiska barnsjukhuset och andra somatiska vårdenheter. Se vidare under avsnitt 8 (Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/ eller nedsatt psykiskt välbefinnande). Flyktingmottagningen riktar sig till barn och ungdomar med flyktingbakgrund som har traumatiska händelser bakom sig. Vid barncentrat Maskrosen arbetar man med traumatiserade barn som dessutom befinner sig i en särskilt utsatt psykosocial situation. Dessa verksamheter beskrivs närmare i avsnitt 7 (Barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa). 35 Landstinget i Uppsala län Kopplat till barn- och ungdomspsykiatrin finns också en särskild tonårsmottagning, som riktar sig till barn och ungdomar med depressioner (se vidare under rubriken ”Samarbete kring barn och ungdomar med psykiatriska diagnoser”). Slutligen finns det inom barn- och ungdomspsykiatrin en akutavdelning, där man tar emot barn och ungdomar som är i akut behov av en psykiatrisk kontakt. Mottagningen erbjuder i vissa fall utredningsverksamhet, men i första hand arbetar man med akuta omhändertaganden. Inom barn- och ungdomspsykiatrin delar man in patienterna i tre huvudgrupper: barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder, barn och ungdomar med depressioner och ångestsymtom samt barn och ungdomar i familjer med relationsstörningar och/ eller övergrepp. Patienterna som kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin är relativt jämnt fördelade mellan de olika huvudgrupperna. Antalet ärenden vid den barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen har ökat markant under de senaste tio åren. I början av 90-talet tog man emot unge- 36 fär 800 ärenden per år medan man förra året tog emot 2 450 ärenden, varav 2 155 nyanmälningar. Barn- och ungdomspsykiatrin har kontakt med 2,5 % av alla barn och ungdomar i Uppsala län som är under 18 år. Genomsnittet i landet är cirka 2,0 %. 5.3.2 Barn- och ungdomshabiliteringen Barn- och ungdomshabiliteringen är en länsövergripande specialistverksamhet för barn och ungdomar med funktionshinder och deras familjer. I länet finns åtta lokala habiliteringsteam för barn och ungdomar, samt ett antal resurspersoner med en länsövergripande funktion. Teamen i Uppsala är specialiserade på olika funktionshinder, medan övriga team i länet arbetar med samtliga funktionshinder. I Uppsala finns det också ett särskilt team för ungdomar mellan 12 och 20 år. Den specialiserade verksamheten riktar sig till alla familjer i länet. Alla autistiska barn erbjuds i förskoleåldern beteendeterapeutisk intensivträning. I Uppsala finns det också ett team som framförallt är inriktat på att ge råd och stöd till barn med ADHD och Aspergers syndrom, samt till deras Landstinget i Uppsala län familjer och det övriga sociala nätverket. Antalet familjer som får habiliteringsinsatser har under de senaste tio åren ökat från 800 till 1 250. Den stora ökningen gäller framförallt barn med autism och autismliknande tillstånd. 1996 utgjorde dessa barn ungefär 10 % av habiliteringens målgrupp (125 barn och ungdomar), medan de idag utgör 20 % (246 barn och ungdomar). Sannolikt är dock antalet barn och ungdomar med ett neuropsykiatriskt funktionshinder betydligt större än det antal som får hjälp vid Barn- och ungdomshabiliteringen. Man räknar med att endast en femtedel av alla barn som har ett neuropsykiatriskt funktionshinder har så pass grava problem att de skrivs in vid Barn- och ungdomshabiliteringen. Uppskattningsvis 5 % alla barn och ungdomar upp till 19 års ålder har denna typ av problem, vilket innebär att det i Uppsala län finns mer än 2 000 barn och ungdomar som har någon form av neuropsykiatriskt funktionshinder. 5.3.3 Folke Bernadottehemmet Verksamheten vid Folke Bernadottehemmet (FBH) riktar sig till barn och ungdomar med rörelsehinder och andra neurologiskt betingade funktionshinder i åldrarna 0-20 år. Habiliteringsinsatserna vid Folke Bernadottehemmet är en del av Akademiska barnsjukhuset, medan skolenheten är en del av Socialförvaltningen i Uppsala kommun. Akademiska barnsjukhuset och Uppsala kommun har också ett nära samarbete med Specialpedagogiska institutet (f.d. SIH). Vid Folke Bernadottehemmat utförs både utredning, behandling och undervisning. Den kommunala delen av Folke Bernadottehemmet erbjuder särskilda undervisningsgrupper (su-grupper) för elever med ADHD/DAMP (lågstadium) och autism (låg- och mellanstadium). 5.3.4 Samarbete kring barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd Landstingets arbete med barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd begränsas dock inte till de specialistinsatser som erbjuds inom Barn- och ungdomspsykiatrin, Barnoch ungdomshabiliteringen samt Folke 37 Landstinget i Uppsala län Bernadottehemmet. Under senare år har man startat flera projekt som syftar till att öka samarbetet mellan olika aktörer, både inom och utanför landstinget. Ett exempel på denna typ av insatser är det så kallade VITS-projektet1). Syftet med projektet är att utveckla samarbetet runt familjer med en neuropsykiatrisk problematik. Tanken bakom projektet är att insatser i första hand bör ske på basnivån, vilket innebär den miljö där barn och ungdomar vanligtvis vistas (förskola, skola etc.). Specialister från landstinget deltar tillsammans med kommunal personal i ett tvärprofessionellt team. Teamets uppgift är att vid behov bidra med specialistkompetens till personer på basnivån. Innan VITS-teamet konsulteras ska det dock ha skett en utredning på basnivå, i form av en elevvårdskonferens eller liknande. VITS-projektet startade år 2000 och beräknas pågå fram till år 2004. Under våren 2001 började arbetet med VITSteam i Enköping och Tierp, och under hösten har VITS-team kommit igång även i övriga kommuner i länet. För att VITS-projektet ska fungera krävs det att förskolan och skolan utvecklar fungerande rutiner för att genomföra bas- 38 utredningar. Inom Uppsala kommun håller man för närvarande på att ta fram ett handlingsprogram med resursinformation för elever i behov av särskilt stöd i skolan, vilket är ett positivt led i denna utveckling. Ett annat projekt som initierats av LänsLAKO handlar om tidiga insatser för utstötta och aggressiva barn. Projektet är ett samverkansprojekt mellan barn- och ungdomspsykiatrin, barnhälsovården, förskolan och skolan. Barn som tidigt uppvisar tecken på aggressivt beteende och som har svårt att följa instruktioner utgör en högriskgrupp, exempelvis när det gäller framtida ungdomskriminalitet. Tidiga insatser har visat sig öka möjligheten för en positiv utveckling, och syftet med projektet är att genom ett aktivt arbete förhindra utstötning av aggressiva barn redan i samband med skolstarten. I projektet använder man sig bl.a. av kognitiv beteendeterapi2). Även när det gäller barn och ungdomar med depressioner och ångesttillstånd strävar barn- och ungdomspsykiatrin efter att utöka samarbetet med olika kommunala aktörer. Våren 1999 startade Tonårsmottagningen, som är ett VITS: VITS står för Vardagsnära Insatser med Tydlig Samverkan. Initiativet till projektet togs av samarbetsorganet LänsLAKO, som är en samarbetsgrupp bestående av landstingsråden och politiska representanter från länets kommuner. 1) Kognitiv beteendeterapi: Terapimetod där man använder sig av inlärningspsykologiska metoder för att ”utsläcka” icke önskvärda beteenden och ersätta dessa med andra, mer önskvärda beteenden. 2) Landstinget i Uppsala län samarbetsprojekt mellan Barn- och ungdomspsykiatrin och gymnasieskolorna i Uppsala. Mottagningen är placerad i nära anslutning till Ungdomshälsans lokaler i centrala Uppsala. Vid Tonårsmottagningen arbetar för närvarande en psykiatriker, en sjuksköterska och två psykologer. Verksamheten finansieras gemensamt av Barnoch ungdomspsykiatrin, Skolhälsovården och Uppsalas gymnasieskolor. Barn- och ungdomspsykiatrin har sedan ett par år tillbaka en person anställd som resurssamordnare. Resurssamordnarens uppgift är att fungera som en koordinator mellan kommun, landsting och den ideella sektorn. Funktionen som resurssamordnare är unik, och finns inte någon annanstans i landet. Barn- och ungdomspsykiatrin har också regelbunden kontakt med ett nätverk bestående av ett femtontal anhörigföreningar. Även Barn- och ungdomshabiliteringen har ett väl utvecklat samarbete med anhörigföreningarna. Anhörigföreningar och andra frivilligorganisationer utgör en viktig samarbetspartner och resurs i arbetet med att hjälpa och stötta barn med psykiatriska symtom eller tillstånd. Inom landstinget finns det sedan 1996 ett Centrum för funktionshinder. I centrumbildningen ingår samtliga verksamheter inom Habilitering och Hjälpmedel, Folke Bernadottehemmet, Rehabiliteringskliniken vid Neurocentrum (Akademiska sjukhuset) och Psykiatricentrum. Det finns också ett nära samarbete med Uppsala kommuns Resurs- och Kunskapscentrum. Verksamheten inom Centrum för funktionshinder vänder sig till funktionshindrade barn, ungdomar och vuxna som behöver habilitering/rehabilitering, tekniska hjälpmedel och tolkservice. Syftet med centrumbildningen är att samordna insatser för enskilda brukare, men också att samordna verksamhet, utbildning, utveckling och forskning inom gemensamma områden. En del av centrums verksamhet berör barn och ungdomar med psykiska funktionshinder, och under hösten år 2001 startades bl.a. ett gemensamt kunskapscentrum för barn och vuxna med ADHD. 5.4 Kompetens För att nå ett gott och fullständigt omhändertagande av barn med psykiatriska symtom eller tillstånd krävs det tillgång till medicinsk och neuropsykiatrisk kompetens. Kompetensen innebär 39 Landstinget i Uppsala län kunskap att utreda situationen och fastställa en diagnos, samt i vissa fall att utforma en verkningsfull farmakologisk behandling. Det är också viktigt att det finns psykologisk kompetens i samband med utredning, krisbehandling och terapi. Den psykologiska kompetensen kan också erbjuda specifika behandlingsinsatser, exempelvis i form av kognitiv beteendeterapi. Vidare behövs olika sociala insatser, som kan hjälpa familjen med avlastning. Råd och stödinsatser, som regleras i LSS-lagstiftningen1), behövs också för att patienter och anhöriga ska nå en vidare insikt om funktionshindret och få praktiska tips om hur man kan gå tillväga för att hantera olika situationer i vardagen. Slutligen krävs olika pedagogiska insatser för att nå en anpassad studiesituation samt för mer specifik träning av vissa funktioner. Vissa typer av insatser, som exempelvis farmakologisk behandling av barn med svåra koncentrationsstörningar, finns bara inom specialistfältet. Andra insatser måste finnas i barnets närmiljö, som exempelvis specialpedagogiska insatser i den vanliga skolan. Alla barn som tillhör dessa diagnostiska grupper har inte behov av specialistkompetens, och det 40 är inte heller säkert att alla behöver en klar och entydig diagnos för att få hjälp. Alla barn och ungdomar behöver däremot få förståelse och hjälp med hänsyn till sitt funktionshinder. Organisationen av den barn- och ungdomspsykiatriska vården i Uppsala län har genomgått omfattande förändringar under de senaste femton åren. En stor del av ansvaret har överförts från slutenvård till mer öppna vårdformer, och antalet vårddagar inom slutenvården har minskat kraftigt. År 1987 karaktäriserades situationen av en relativt hög vårdkonsumtion, som framförallt kunde relateras till en lång medelvårdtid (53,5 dagar). En närmare granskning visar dock att ett fåtal ungdomar svarade för ett stort antal vårddagar. År 1997 hade antalet vårddagar minskat med drygt fyra femtedelar. Det finns inga tecken på att den psykiatriska sjukligheten har genomgått motsvarande förändring under tioårsperioden, utan patienterna tas istället omhand i öppna vårdformer. Under 90talet har endast äldre barn tagits in för slutenvård på den barn- och ungdomspsykiatrisk kliniken. LSS: Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. LSS infördes år 1993. Enligt lagen ansvarar landstinget för insatsen rådgivning och annat personligt stöd. För övriga insatser ansvarar kommunerna. 1) Landstinget i Uppsala län Även behandlingsmetoderna har kommit att förändras. Under 70- och början av 80-talet vilade behandlingen av dessa barn och ungdomar i stor utsträckning på en psykodynamisk grund1). Denna behandlingsform intar numera en svagare position medan andra behandlingsmetoder, som exempelvis kognitiv beteendeterapi, har fått ett ökat utrymme. Evidensbaserade studier har visat att den senare formen av behandlingsinsatser har en tydlig effekt för många av de tillstånd som beskrivs i detta avsnitt. Detta innebär dock inte att relationerna inom familjen har blivit mindre viktiga. Familjen är en viktig resurs i behandlingen, och personer i barnets omgivning behöver stöd och utbildning för att klara av att hantera situationen. Psykodynamiska terapier: Behandlingsmetoder som bl a betonar människans tidiga psykologiska utveckling och betydelsen av relationen mellan terapeut och patient. 1) Det finns vissa kompetensproblem inom landstingets egen verksamhet. Som exempel kan nämnas att de kognitiva beteendeterapeutiska metoderna behöver föras ut i de lokala barnpsykiatriska verksamheterna, så att kunskapen om hur man kan använda metoderna inte blir en specialitet för ett fåtal personer. Kunskapen om hur barn och ungdomar utsatta för övergrepp ska omhändertas behöver utvecklas, och i dagsläget råder det en brist på externa psykoterapeuter med särskild barnkompetens. Vår bedömning är dock att minst lika omfattande kompetensproblem finns inom de kommunala basverksamheterna, d.v.s. inom förskolan, skolan och socialtjänsten. Eftersom barn och ungdomar med psykiatriska diagnoser finns i dessa verksamheter är det viktigt att man förfogar över grundläggande medicinsk, psykologisk och specialpedagogisk kompetens. Många barn och ungdomar med diagnoser som ADHD/DAMP och Aspergers syndrom har också sociala anpassningsproblem, vilket inte sällan gör att de blir föremål för socialtjänstens insatser. Framförallt är det utagerande pojkar som genom impulshandlingar och ett gränsöverskridande beteende uppmärksammas. Socialtjänsten bör förfoga över tillräcklig kunskap för att veta om, när och hur det finns behov av den specialistkompetens som landstinget kan erbjuda. I sammanhanget bör framhållas att det inom den kommunala sektorn finns många verksamheter med god kunskap om barns speciella behov, och där man använder sig av välutvecklade metoder. Här kan till exempel nämnas verksamheter som syftar till att förbättra an- 41 Landstinget i Uppsala län knytningen mellan det lilla barnet och dess föräldrar. Inom den barnpsykiatriska traditionen finns särskild kunskap om hur man kan involvera hela familjen i behandlingen. Under en längre tid har man använt kognitiva beteendeterapeutiska metoder för behandling av barn och ungdomar med diagnoserna autism och tvångssyndrom, men de senaste åren har denna metod börjat användas även när det gäller exempelvis depressioner. Dessa kompetenser är inte på samma sätt utvecklade inom vuxenpsykiatrin, vilket innebär att problem och brister kan uppstå i övergången från den barnpsykiatriska till den vuxenpsykiatriska organisationen. Många av de behandlingsmodeller som har en mycket stark ställning inom barn- och ungdomspsykiatrin är inte lika välkända inom vuxenpsykiatrin. Det finns ytterligare skäl att utveckla kompetensen i området mellan barnoch ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Ungdomar befinner sig mittemellan barndom och vuxenliv. På liknande sätt befinner sig ungdomar med psykiska problem i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrins familjeorienterade och vuxenpsykiatrins 42 mer individinriktade arbetssätt. Förändringar i samhället gör också att ungdomsperioden har sträcks ut under senare år. Ungdomar bor hemma längre och är oetablerade på arbetsmarknaden, vilket gör att frigörelseprocessen från föräldrarna försenas. Ofta uppstår det ett kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olika verksamheter tillämpar dessutom olika åldersgränser, vilket försvårar övergången mellan verksamheterna. Beslutet att inrätta en särskild mottagning för 18-25-åringar med förstämningssyndrom är ett positivt sätt att utveckla samarbetet kring barn och ungdomar i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. 5.5 Efterfrågan Det finns en stor efterfrågan på insatser, både från Barn- och ungdomspsykiatrin, Barn- och ungdomshabiliteringen och Folke Bernadottehemmet. Familjer söker själva, spontant kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, utan att först ha kontakt med någon annan vårdgivare. Det kan i dessa fall röra sig om allt från relativt normala relationsproblem till svåra, psykiska tillstånd. I vissa fall kommer barn och ungdomar Landstinget i Uppsala län akut till den barnpsykiatriska akutmottagningen. Akutbesöken handlar i stor utsträckning om psykotiska utbrott, självmordsförsök, akut alkoholeller narkotikaavgiftning eller i samband med okontrollerat utagerande beteende. När det gäller Barn- och ungdomshabiliteringen är det förhållandevis ovanligt att barnen och deras familjer söker kontakt på detta sätt. De flesta barn och ungdomar blir istället remitterade från någon annan verksamhet, som exempelvis skolhälsovården, den psykiatriska öppenvården, Akademiska sjukhuset eller socialtjänsten. Även en stor del av de personer som kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin har blivit remitterade från någon av ovanstående verksamheter. En mycket stor del av efterfrågan består också av deltagande i behandlingskonferenser, handledning och utbildning. Både förskolan, skolan och socialtjänsten efterfrågar kompetens från psykiatrin eller habiliteringen, både i planeringssammanhang och ute i föräldraverksamheter. Även efterfrågan från anhöriga är stor. Inom Barn- och ungdomshabiliteringen upplever man att många föräldrar efterfrågar stöd vid olika livskriser relaterade till barnets funktionshinder. Föräldrarna efterfrågar också information, stöd och utbildning till sig själva, syskon och andra närstående. Många barn och ungdomar med funktionshinder har behov av psykologiskt stöd - antingen individuellt eller i grupp - men denna typ av insatser kan idag endast ges i mycket begränsad omfattning. Barnpsykiatriska tjänster efterfrågas också i viss mån av myndigheter i samband med exempelvis vårdnadsärenden. Efterfrågan gäller således såväl akuta insatser som diagnostik, utredning och kontroll av barn med psykiatriska symtom eller tillstånd. Till detta kommer omfattande krav på samverkan. Landstingets verksamheter har relativt begränsade resurser i förhållande till de krav och förväntningar som framförs från olika håll. Det är därför nödvändigt med en prioritering. Den grupp som behandlas i detta avsnitt (barn med psykiatriska symtom eller tillstånd) bör dock högprioriteras jämfört med andra grupper, eftersom vården av dessa barn tillhör barnpsykiatrins kärnuppdrag. Särskilt efterfrågan på akuta insatser i samband med för barnet hotfulla situa- 43 Landstinget i Uppsala län tioner eller vid alarmerande behov måste tillgodoses och ges hög prioritet. Relationen mellan behov och efterfrågan är inte entydig när det gäller dessa barn och ungdomar. Man kan räkna med att det finns relativt stora grupper barn och ungdomar med allvarliga psykiatriska tillstånd som inte kommer i kontakt med den barnpsykiatriska vården. Inte minst gäller detta depressioner under tonårstiden, då symtomen ofta missförstås och tröskeln för att söka hjälp kan vara mycket hög. Det finns också behov av tidiga och mer kvalitativa insatser när det gäller aneroxi och bulimi. 5.6 Problemanalys och bedömning Målet för landstingets verksamhet när det gäller omhändertagandet av barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd är relativt tydligt. Landstingets ansvar är självklart, eftersom de psykiatriska diagnoserna inte på något avgörande sätt skiljer sig från andra diagnoser som används inom hälsooch sjukvården. Det är dock viktigt att framhålla det ansvar som åligger andra aktörer, vars uppgift är att se till att dessa barn och ungdomar får en väl fungerande vardag. Vi räknar med att 44 det fortfarande finns ett stort antal barn och ungdomar som inte får den hjälp som de behöver. I sammanhanget är det viktigt att uppmärksamma att pojkar och flickor uppvisar olika tecken på psykisk ohälsa. Pojkarnas symtom är pockande och kräver uppmärksamhet hos omgivningen, medan flickornas reaktionssätt är mer tillbakadraget. Det är viktigt att det finns en medvetenhet om dessa könsskillnader, och att ett introvert beteende tas på lika stort allvar som mer utagerande symtom. Metoderna för att omhänderta barn och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd har utvecklats under de senaste tio åren, både inom Barn- och ungdomspsykiatrin och vid Barn- och ungdomshabiliteringen. Användningen av kognitiva beteendeterapeutiska metoder har ökat, och används framförallt när det gäller behandlingen av barn och ungdomar med olika typer av neuropsykiatriska diagnoser. Vi anser dock att utvecklingen av nya behandlingsmetoder inte bör innebära att andra metoder försvinner, eftersom det krävs ett varierat utbud för att tillgodose olika individers behov. Landstinget i Uppsala län En annan tydlig utvecklingstendens är den ökade användningen av farmakologisk behandling vid exempelvis svåra depressioner. Under de senaste tio åren har förskrivningen av antidepressiva medel bland barn och ungdomar ökat kraftigt. Statistik från Uppsala län visar att drygt 2 % av alla flickor mellan 16 och 20 år använder antidepressiva medel, och mer än 3,5 % av unga kvinnor i åldern 21-25 år. Knappt hälften så många pojkar i samma ålderskategorier använder olika antidepressiva preparat. Sannolikt kommer användningen av läkemedel att öka även fortsättningsvis, vilket ställer högre krav på kompetens att handskas med medicinering på ett klokt sätt. Medicinering vid depressiva tillstånd hos barn och ungdomar bör alltid kombineras med samtalsbehandling. Behoven är som framgått mycket omfattande, och man räknar med att mellan 5-10 % av alla barn och ungdomar har någon form av psykiatriskt symtom eller tillstånd. Alla dessa barn behöver inte en specifik diagnos och resurser från specialistfältet, utan bör i första hand tas omhand i de kommunala basverksamheterna och på så lokal nivå som möjligt. Relationen mellan utbud och efterfrågan är problematisk, och situationen kan bara hanteras antingen genom att utbudet blir avsevärt större eller genom tydliga prioriteringar. De principer som används inom VITSprojektet bör utvärderas innan man tar ställning till framtida insatser. Utvecklingen av VITS kräver ett starkt och uthålligt stöd från olika politiska aktörer, både inom kommun och landsting. När det gäller barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder har man kommit relativt långt när det gäller samverkan; både mellan olika verksamheter i landstinget, i relation till anhörigföreningar och i förhållande till kommunala aktörer. Även när det gäller depressioner och ångestsyndrom har visst samarbete påbörjats, men här finns det behov av ytterligare insatser. Möjligheten att överföra principerna från VITS-projektet till att omfatta även andra grupper, som barn och ungdomar med depressioner och andra ångesttillstånd, bör övervägas. 45 Landstinget i Uppsala län 6. Barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik En annan grupp som riskerar att drabbas av psykisk ohälsa är barn och ungdomar som lever i familjer präglade av svår relationsproblematik. Dessa barn och ungdomar kan tillhöra den tidigare kategorin (barn och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd), men behöver inte göra det. I praktiskt taget alla familjer - även i familjer som i övrigt har goda psykiska och sociala förutsättningar - kan det uppstå en situation som man har svårt att hantera utan hjälp från omvärlden. Den problematiska situationen kan bero på föräldrarnas svårigheter att hantera föräldrarollen eller på allvarliga konflikter mellan barn och föräldrar, till exempel i samband med en tonårskris. 6.1 Mål När det gäller barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik är 46 det inte helt enkelt att tydliggöra landstingets ansvarsområde. I upptäckten och behandlingen av familjer med tidiga relationsproblem har mödra- och barnavårdscentralerna en central uppgift att fylla. En god relation mellan barn och föräldrar under de allra första levnadsåren har stor betydelse för att man senare i livet ska kunna bygga upp trygga och förtroendefulla kontakter och tåla påfrestningar. Risken för brister i samspelet ökar väsentligt om familjen lever under stress relaterad till exempelvis dålig ekonomi, sjukdom, missbruk eller bristande familjegemenskap. Under barnets första år är barnavårdscentralen den enda aktör i samhället som kommer i kontakt med alla barn. Barnhälsovården är också den enda instans som har specialkunskap om det nyfödda barnets problem, och som känner till metoder för att utveckla samspelet mellan barn och förälder. Landstinget i Uppsala län När barnen blir äldre ökar behovet av insatser från andra aktörer i samhället. Här spelar exempelvis barnomsorgen, skolhälsovården och socialtjänsten en viktig roll. Många barn med svåra relationsstörningar kan, åtminstone delvis, vara symtom på en problematisk situation som präglar hela familjen. Barnets problem kan också bero på förhållanden i förskolan eller skolan. I dessa fall bör behandlingen i möjligaste mån överlåtas till kommunala aktörer, som exempelvis individ- och familjeomsorgen eller skolhälsovården. Dessa har - i större utsträckning än landstinget - kompetens och resurser att involvera familjen och andra viktiga personer i barnens omgivning i behandlingen. Detta är nödvändigt för att åstadkomma en varaktig förändring av situationen. Målet med landstingets verksamhet när det gäller barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik är i första hand att genomföra en kartläggning av situationen. Det är viktigt att vara säker på att andra diagnoser, som till exempel ADHD/DAMP, utesluts. Landstingets huvudsakliga uppgift bör vara att identifiera de barn som kan behandlas med hjälp av metoder som har en vetenskapligt dokumenterad effekt, och där kompetensen finns inom hälsooch sjukvården. Det är dock viktigt att det finns ett nära samarbete mellan landstinget och olika kommunala verksamheter även när det gäller dessa barn och ungdomar. 6.2 Behov Nästan alla barn och ungdomar hamnar någon gång under uppväxttiden i konflikter - antingen i relation till föräldrar och syskon eller i förhållande till kamrater i skolan. I många fall utgör dock konflikterna en del av den naturliga utvecklingsprocessen, och bör snarare betraktas som ett friskhetstecken. Ibland är dock problemen så pass omfattande och långvariga att man är i behov av professionell hjälp och stöd. Det är svårt att fastställa förekomsten av relationsstörningar, men behoven förefaller vara mycket omfattande. En knapp tredjedel av alla besök vid de barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningarna beror på någon form av relationsproblematik. 47 Landstinget i Uppsala län 6.3 Utbud 6.3.1 Mödra- och barnhälsovård I Uppsala län finns det ett femtiotal mödra- och barnavårdscentraler. Vid barnavårdscentralerna genomförs regelbundna hälsokontroller, framförallt under barnets första levnadsår. Fyra femtedelar av alla nyblivna föräldrar erbjuds också att delta i föräldragruppsverksamhet. Drygt hälften av alla föräldrar väljer att delta, och det är framförallt förstagångsföräldrar som deltar aktivt i föräldragrupperna. Individuella råd- och stödinsatser – inklusive hembesök – ingår också som en del av verksamheten. Barnavårdscentralerna samverkar med öppna förskolan och kommunens förskoleverksamhet i övrigt. På ett antal orter i länet har samarbetet fördjupats och verksamheten har karaktären av familjecentral (se separat avsnitt på s. 49). Inom barnhälsovården har man tillgång till specialutbildade mödra- och barnhälsovårdspsykologer, som kan anlitas för konsultation eller behandling av individuella fall. I länet finns det sex personer som arbetar med denna typ av insatser, fördelade på 4.75 tjänster. Vid ett tiotal barnavårdscentraler finns det sedan några år tillbaka ett särskilt pro48 gram för att upptäcka nedstämdhet hos nyblivna mödrar (EPDS-screening1)). Utvärderingar har visat att metoden är väl lämpad för att identifiera svårare fall av nedstämdhet. När en nybliven mamma bedöms vara i behov av stöd erbjuds hon vägledande samtal av en sjuksköterska - ofta i samråd med en psykolog och/eller psykiatriker. Resursbrist hindrar för närvarande utbildningsinsatser om screeningmetodiken till ytterligare enheter. Som ett komplement till de vanliga barnavårdscentralerna finns det ett Special-BVC vid Barnhälsovårdsenheten. Där kan familjer med barn i åldern 0-3 år och som har ett särskilt behov av stöd få hjälp av psykolog och sjuksköterska. Verksamheten vid Special-BVC har funnits sedan 1991, och sedan verksamheten startade har man haft kontakt med drygt 800 familjer. Föräldrarna remitteras till Special-BVC via sitt ordinarie BVC, Akademiska barnsjukhuset eller en barnläkare inom öppenvården. Arbetssättet är familjecentrerat, och i utredningsarbetet ingår i regel hembesök. Problemtyngden och problembilden bland de barn som kommer i kontakt med Special-BVC varierar. Många familjer har ett bristande socialt EPDS-screening: Edinburgh Postnatal Depression Scale. Screening-metod som används för att tidigt upptäcka postnatala depressioner. 1) Landstinget i Uppsala län nätverk eller psykosociala problem, och det är vanligt att mammorna varit nedstämda i sådan grad att samspelet mellan mor och barn har påverkats. 6.3.2 Familjecentraler Inom primärvården pågår för närvarande arbetet med att bygga upp s.k. familjecentraler. Familjecentralen är tänkt att fungera som en mötesplats för barnfamiljer i ett bostadsområde. Basen är den allmänna mödra- och barnhälsovården i samverkan med öppna förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Även andra organisationer, som skolan, familjerådgivningen och olika frivilligorganisationer, kan vara engagerade i familjecentralerna. Målet med familjecentralernas verksamhet är att utifrån hela familjens livssituation främja en god hälsa hos barn och föräldrar. Arbetet med att utveckla familjecentraler har pågått sedan 1998. I dagsläget (januari 2001) bedrivs familjecentralsverksamhet i Knivsta, Bålsta och Skutskär. Ytterligare orter i länet håller på att utveckla familjecentraler. 6.3.3 Ungdomsmottagningar Många barn och ungdomar med relationsproblem tar kontakt med landstingets ungdomsmottagningar. Till mottagningarna kan unga vända sig både med frågor som berör den egna hälsan (ofta relaterat till sex och samlevnadsproblem) och problem av mer psykisk och social karaktär. Arbetet består dels av individuell rådgivning, undersökning och behandling och dels av mer utåtriktad verksamhet. För att få kallas ungdomsmottagning måste personalen bestå av yrkesgrupperna barnmorska, läkare och kurator. Det finns sju ungdomsmottagningar i länet. Den mest omfattande verksamheten bedrivs vid Ungdomshälsan i Uppsala, som är organisatoriskt kopplad till Akademiska sjukhuset. Övriga ungdomsmottagningar i länet (Enköping, Bålsta, Skutskär, Tierp, Östhammar och Älvkarleby) ingår i primärvårdens organisation. Ungdomshälsan i Uppsala har fem personer anställda, varav ett flertal är barnmorskor. Det finns också en deltidsanställd psykolog. Personalen har dessutom tillgång till handledning från en psykiatriker, som har sin anställning 49 Landstinget i Uppsala län inom barn- och ungdomspsykiatrin. Denna typ av kompetens saknas vid övriga mottagningar i länet. Under år 2000 tog Ungdomshälsan i Uppsala emot 7 500 besökare, där flertalet var mellan 15 och 20 år. Många ungdomar som tar kontakt med ungdomsmottagningarna söker för någon medicinsk åkomma, men tar i samtalet upp även psykiska eller sociala problem. Den statliga Barnpsykiatrikommittén1) genomförde i slutet av 90talet en enkätundersökning, där man bl.a. uppmanade mottagningarna att skatta hur stor andel av ungdomarna som enligt deras bedömning hade psykiska eller psykosociala problem när de kom till mottagningen. Enkätsvaren visade att 20-30 % av ungdomarna som kontaktade ungdomsmottagningarna hade psykiska problem, där problemens svårighetsgrad varierade. Man menade också att psykiska problem framförallt återfanns bland de äldre tonåringarna det vill säga den åldersgrupp som har svårt att få vård och stöd från annat håll. Problemen ansågs ofta bero på relationsstörningar; antingen inom familjen eller i förhållande till kamrater och pojk- eller flickvänner. 50 Det är betydligt vanligare att flickor tar kontakt med ungdomsmottagningarna än att pojkar gör det. Vid Ungdomshälsan i Uppsala hade man tidigare speciella kvällsaktiviteter som riktade sig till pojkar, men denna verksamhet ligger för närvarande nere p.g.a. personalbrist. 6.3.4 Barn- och ungdomspsykiatrin Även inom Barn- och ungdomspsykiatrin kommer man i kontakt med barn och ungdomar som lever i familjesituationer präglade av en relationsproblematik. Barn och ungdomar med denna typ av problem söker sig framförallt till öppenvårdsmottagningarna i länet. Det går dock att diskutera huruvida barn och ungdomar som lever i familjer med relationsproblem tillhör Barn- och ungdomspsykiatrins egentliga målgrupp. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har man tagit fram ett prioriteringsunderlag, som bygger på regeringens proposition om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt underlaget tillhör relations- och utvecklingskriser samt familjeproblem utan psykiatrisk diagnos den lägst prioriterade gruppen (”vård av andra skäl Barnpsykiatrikommittén: Statlig kommitté med uppdrag att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem. Kommittén presenterade sitt slutbetänkande ”Insatser mot psykiska problem hos barn och ungdom” (SOU 1998:31) år 1998. 1) Landstinget i Uppsala län än sjukdom eller skada”). Vid denna typ av problem anses det inte finnas behov av någon specialistkompetens från BUP-kliniken. När det gäller allvarligare relationsproblem, som i vissa fall även innebär övergreppsproblematik, menar man dock att det är viktigt att Barn- och ungdomspsykiatrin bidrar med framförallt konsultativa insatser. Barn- och ungdomspsykiatrin deltar i olika samverkansprojekt som åtminstone delvis berör barn och ungdomar med relationsstörningar. Tonårsmottagningen är ett exempel på en sådan verksamhet (se vidare under avsnitt 5.3.4.). Mottagningen riktar sig framförallt till ungdomar med depressioner, men problemen hänger i många fall samman med relationsstörningar inom familjen eller i förhållande till kamrater. 6.4 Kompetens Den tidiga anknytningen mellan barn och föräldrar (i första hand modern) har en avgörande betydelse för hur framtida relationer kommer att utvecklas. Därför är det viktigt att redan tidigt uppmärksamma brister i anknytningen mellan barn och föräldrar. Barn till deprimerade mödrar har visat en högre grad av s.k. otrygg anknytning, vilket gör att det finns behov av att tidigt identifiera och utforma insatser för deprimerade mödrar. Denna typ av kunskap finns framförallt inom mödra- och barnhälsovården. För att komma tillrätta med relationsstörningar är det viktigt att den sociala omgivningen blir delaktig i behandlingen. Därför bör behandlingen av relationsproblem företrädesvis ske i den miljö där barn och ungdomar normalt vistas. I särskilt svåra fall, och framförallt då psykiska eller fysiska övergrepp utgör en del av relationsproblematiken, kan det dock finnas behov av den specialistkunskap som finns inom barnoch ungdomspsykiatrin. I sammanhanget bör framhållas att det inte självklart är så att ”rätt” formell kompetens är en förutsättning för att man ska kunna erbjuda ett gott omhändertagande. Det huvudsakliga syftet med landstingets ungdomsmottagningar är att erbjuda stöd i frågor som berör sex och samlevnad, men i praktiken kommer man i kontakt med många barn och ungdomar med relationsproblem. Det faktum att verksamheten - till skillnad från exempelvis skolhälsovården - saknar koppling till ung- 51 Landstinget i Uppsala län domarnas övriga liv gör att många ungdomar upplever att det är mer anonymt att vända sig till ungdomsmottagningarna. 6.5 Efterfrågan När det gäller barn och ungdomar med relationsproblem finns det en stor efterfrågan på insatser; både från kommunala och landstingsdrivna verksamheter. En del barn och ungdomar med denna typ av problem vänder sig till de barnoch ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningarna. Eftersom relationsstörningar inte tillhör någon av de högst prioriterade grupperna inom Barn- och ungdomspsykiatrins verksamhet får en del personer vänta innan de får någon behandling. Mottagningen erbjuder dock alltid ett inledande samtal, där personen även informeras om eventuella väntetider. Personalen håller också regelbunden kontakt med personer som står på väntelistan. Det är också förhållandevis vanligt att barn och ungdomar med relationsproblem uppmanas att vända sig till andra aktörer för att få hjälp. Många barn och ungdomar med relationsstörningar tar också kontakt med landstingets ungdomsmottag- 52 ningar, trots att dessa har begränsade resurser att omhänderta denna typ av problem. Glappet mellan kompetens och efterfrågan är särskilt stort i kommunerna utanför Uppsala, där tillgången på psykologresurser är begränsad. Man saknar också möjlighet att erhålla handledning från en psykiatriker, vilket personalen vid Ungdomshälsan i Uppsala har tillgång till. Även inom kommunala verksamheter, som exempelvis skolhälsovården och socialtjänsten, är efterfrågan på insatser betydligt större än det existerande utbudet. Nedskärningar inom skolhälsovården, brist på utbildad och erfaren personal samt en hög personalomsättning är faktorer som ytterligare försvårar situationen. Det finns också grupper som inte söker hjälp, trots att de sannolikt skulle vara i behov av det. Många pojkar med relationsstörningar söker inte hjälp, och riskerar istället att utveckla ett kriminellt beteende. Även invandrarflickor, som på grund av kulturkrockar riskerar att hamna i konflikt med övriga familjemedlemmar, vänder sig i begränsad omfattning till professionella inom kommun och landsting. Landstinget i Uppsala län 6.6 Problemanalys och bedömning Efterfrågan på insatser är betydligt större än det utbud som olika aktörer i kommun och landsting kan erbjuda. Från kommunalt håll menar man att barn- och ungdomspsykiatrin borde utöka insatserna för barn och ungdomar i familjer med relationsstörningar. Den prioriteringsordning som tillämpas inom barn- och ungdomspsykiatrin innebär att relationsstörningar utan inslag av våldshandlingar eller andra övergrepp kommer relativt långt ner på prioriteringslistan. Eftersom barnpsykiatrin traditionellt sett har gjort betydande insatser när det gäller omhändertagandet av barn och ungdomar som lever i familjer präglade av relationsstörningar finns det en betydande risk för att dessa barn inte får den hjälp och det stöd som de behöver. Det är svårt att hitta någon annan vårdgivare som har trätt in i barn- och ungdomspsykiatrins ställe. Här skulle skolhälsovården och socialtjänstens familjerådgivning sannolikt kunna spela en mer aktiv roll än vad de gör idag. Även olika anhörigföreningar och frivilligorganisationer är en viktig resurs i arbetet med att hjälpa och stötta barn och ungdomar i familjer som präglas av relationsproblem. Hur ansvaret än fördelas är det viktigt att slå vakt om kunskapen om relationsproblemens orsaker och behandling. Med tanke på detta är det viktigt att barn- och ungdomspsykiatrin inte utarmas på familjeterapeutiska metoder. Många av de barn som har psykiatriska tillstånd/symtom hamnar dessutom i svåra relationskonflikter, och kompetensen för att bearbeta relationsproblem måste därför finnas väl dokumenterad i den barnpsykiatriska vården. Behovet av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan landstinget och olika kommunala aktörer samt finna former för samverkan kring den aktuella målgruppen är stort. För närvarande planeras vissa aktiviteter, som förhoppningsvis kommer att bidra till detta. Barnoch ungdomspsykiatrin har - tillsammans med ett antal verksamheter och organisationer i Uppsala kommun - fått i uppdrag att kartlägga vilka olika verksamheter riktade till tonåringar som finns i kommunen. Syftet med kartläggningen är bl.a. att diskutera den rådande ansvarsfördelningen, och att ut- 53 Landstinget i Uppsala län veckla former för en fortsatt samverkan. Många barn och ungdomar med relationsstörningar vet inte var de ska vända sig om de behöver hjälp. En del kontaktar de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna, trots att de egentligen skulle kunna få hjälp någon annanstans. Inom Barn- och ungdomspsykiatrin diskuteras för närvarande möjligheten att starta en form av sjukvårdsupplysning, som ska se till att barn och ungdomar hänvisas till rätt instans. Denna typ av initiativ bör uppmuntras, men det krävs sannolikt ytterligare insatser för att öka samsynen och samarbetet kring barn och ungdomar med relationsproblem. 54 Landstinget i Uppsala län 7. Barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa En tredje grupp som löper risk att drabbas av psykisk ohälsa är barn och ungdomar som lever i psykosocialt utsatta miljöer. I gruppen ingår till exempel barn som växer upp i missbruksfamiljer, barn till psykiskt sjuka, barn som utsätts för misshandel eller sexuella övergrepp samt flyktingbarn med traumatiska upplevelser bakom sig (se vidare under avsnitt 2.3). Även dessa barn kan tillhöra någon av de tidigare nämnda grupperna (barn och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd eller barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik), men behöver inte göra det. I 71 § Socialtjänstlagen (1980:620) slås det fast att ”myndigheter vars verksamheter berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att genast till socialtjänsten anmäla om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till en underårigs skydd”. Barn i psykosociala riskmiljöer kan i vissa fall befinna sig i så extrema krissituationer att begreppet barnmisshandel bör användas. Enligt slutbetänkandet av Kommittén mot barnmisshandel (SOU 2001:72) föreligger barnmisshandel när en vuxen person • utsätter ett barn för fysiskt och psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller • försummar att tillgodose barnets grundläggande behov I samtliga dessa situationer föreligger en anmälningsplikt. 55 Landstinget i Uppsala län 7.1 Mål Som tidigare nämnts bör landstinget aktivt arbeta för att genom olika hälsofrämjande insatser stödja en positiv hälsoutveckling hos länets befolkning. Generella förebyggande insatser mot riskfaktorer som har samband med ett flertal oönskade utfall – bl.a. psykisk ohälsa – är grundläggande i allt folkhälsoarbete. Det är också viktigt att rikta preventiva insatser mot särskilda riskgrupper. Ett exempel på detta är utvecklandet av vårdprogram för missbrukande gravida kvinnor. En viktig uppgift för landstinget är att identifiera barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer och att se till att barnen får hjälp från rätt instans i samhället, till exempel individ- och familjeomsorgen. Landstingets ansvar bör dock inte begränsas till Socialtjänstlagens anmälningsskyldighet. Landstingets personal har också ett ansvar för att hänvisa barnet eller ungdomen till rätt instans, även om det inte är någon uppenbar fara för barnets välbefinnande. Idag bedriver landstinget och kommunen vissa verksamheter som riktar sig till barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer. Många barn och ungdomar får dock inte del av detta 56 stöd, eftersom personal som arbetar med exempelvis vuxna missbrukare eller psykiskt sjuka av olika skäl inte uppmärksammar barnen. Ofta finns det en rädsla - både hos förälder och behandlare - att se barnets utsatthet. Även dessa barn har dock rätt att få stöd i den verksamhet dit familjen naturligt vänder sig eller där föräldern söker hjälp för sina problem. Målet är att all hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med behandling av exempelvis missbrukare och psykiskt sjuka ska underrätta sig om barnens situation och behov, samt ta ansvar för att barnen får information om förälderns sjukdom/funktionshinder och i förekommande fall adekvat stöd. Landstingets personal bör också bidra med expertkunskap till de särskilda stödverksamheter som bedrivs i kommunal regi. Landstinget har enligt LSS skyldighet att erbjuda rådgivning och personligt stöd till personer som ingår i lagens personkrets. Detta ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Sådana insatser bör enligt förarbetena till lagen Landstinget i Uppsala län ofta utformas som rådgivning och personligt stöd till hela familjen, alltså även barnen. 7.2 Behov Antalet barn och ungdomar som växer upp i psykosociala riskmiljöer är svårt att beräkna, men det är sannolikt mycket stort. Man räknar med att mellan 10 och 15 % av alla svenska barn har åtminstone en förälder som missbrukar alkohol, och att uppskattningsvis 7-8 % någon gång under uppväxttiden kommer att få uppleva att en av deras föräldrar får psykiska problem som kräver behandling i öppenvård. Riskgrupperna hänger ofta ihop; det är exempelvis vanligt med missbruksproblem hos personer som lider av psykisk ohälsa. Barn som växer upp i familjer där föräldrarna har en kombination av flera olika problem befinner sig naturligtvis i en särskilt utsatt situation. Det är viktigt att vara medveten om att en psykosocial riskmiljö även kan vara förenlig med en god psykosocial fasad. Många barn och ungdomar som växer upp i psykosociala riskmiljöer utvecklar ett utagerande beteende, med en kombination av missbruk, kriminalitet och psykiska problem. Missbruket bland barn och ungdomar i Uppsala län ökar, och särskilt ökningen i narkotikakonsumtion är markant. Det tycks också vara så att missbruket går ner i åldrarna. Undersökningar visar att det är vanligt att drogmissbruk och psykisk störning förekommer samtidigt. De vanligaste diagnoserna i kombination med missbruksproblem är depression och beteendestörningar, men även ångestsymtom, schizofreni, anpassningsstörningar, bulimia nervosa och ADHD/DAMP förekommer. Barn och ungdomar med en kombination av missbruksproblematik och psykiska problem kan i vissa fall vara i behov av specialistinsatser från landstinget. 7.3 Utbud 7.3.1 Mödra- och barnhälsovård Landstingets mödra- och barnhälsovård har ett ansvar för att tidigt identifiera barn som befinner sig i psykosociala riskmiljöer. Inom mödrahälsovården finns det en särskild resursenhet – Specialmödravården – vars verksamhet bland annat inriktar sig mot gravida kvinnor med missbruksproblem. Inom barnhälsovården finns en motsvarande resursenhet – Special-BVC – som arbetar med barn och föräldrar vars pro- 57 Landstinget i Uppsala län blem är så komplexa att primärvårdens ordinarie resurser inte räcker till (se vidare under avsnitt 6.3.1). Uppskattningsvis en tredjedel av familjerna som kommer i kontakt med Special-BVC har någon form av psykosociala problem. 7.3.2 Särskilda stödverksamheter Landstinget arbetar också på andra sätt med insatser som riktar sig till barn och ungdomar i psykosocialt utsatta miljöer. När det gäller flyktingbarn har barnoch ungdomspsykiatrin särskilda verksamheter riktade till denna grupp. Flyktingmottagningen vänder sig till barn och ungdomar mellan 0-18 år, som har psykiska problem relaterade till flyktingskapet. Mottagningen tar emot både asylsökande familjer och familjer som har uppehållstillstånd. Patientarbetet omfattar såväl individuella kontakter som familjearbete. Man arbetar också indirekt genom handledning och konsultation, exempelvis till skolpersonal, socialarbetare och personal vid flyktingförläggningen i Gimo. För barn som upplevt traumatiska händelser och dessutom befinner sig i en utsatt situation finns också barncentrat Maskrosen. För att remitteras till Maskrosen ska barnet vara utsatt för 58 våld i hemmet, psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna, missbruk och/eller kriminalitet eller omsorgssvikt p.g.a. vårdgivarens intellektuella, fysiska, sociala eller emotionella förmåga (se vidare under avsnitt 5.3.1). Barn- och ungdomspsykiatrin bidrar också med expertkompetens till Älby akut- och utredningshem. Älby tar emot ungdomar i åldern 13-20 år som placerats enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om vård av unga (LVU). På Älby arbetar man med behandling av både ungdomen och familjen i den akuta fasen samt med utredningar, som bland annat innehåller pedagogiska bedömningar och missbruksbedömningar. Liknande insatser för barn i åldern 0-12 år görs vid Nyckelgården, och även här bidrar Barn- och ungdomspsykiatrin med konsultinsatser. Även när det gäller barn till psykiskt sjuka erbjuder landstinget hjälp via särskilda stödverksamheter. År 1999 gjorde socialtjänsten och psykiatrin tillsammans en uppskattning som visade att det i Uppsala kommun fanns mellan 300 och 400 barn under 18 år vars föräldrar hade allvarliga psykiska problem. Även om en del av dessa barn Landstinget i Uppsala län deltog i gruppverksamhet arrangerad av Barn- och ungdomspsykiatrin saknade många denna typ av stöd. År 2001 beviljade Hälso- och sjukvårdsnämnden i Uppsala medel till en gruppverksamhet som riktar sig till barn till psykiskt sjuka. Två personer arbetar med barnen och kostnaderna delas lika mellan kommun och landsting. Verksamheten är förlagd till kommunens verksamhet Trappan, där man också arbetar med barn till missbrukare och barn som bevittnat våld. Landstinget bidrar med ekonomiska medel till liknande verksamheter även i andra delar av länet. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Enköping-Håbo avsatte år 2001 medel till en gruppverksamhet riktad till barn till missbrukare eller psykiskt sjuka. Även inom andra delar av landstingets verksamhet uppmärksammar man barn och ungdomar som befinner sig i en livssituation som gör att de löper större risk att utveckla psykisk ohälsa. Under de senaste åren har vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder sökt sig till Vuxenhabiliteringen för att få hjälp. Ofta upptäcker personen att han eller hon har ett neuropsykiatriskt funktionshinder i samband med att det egna barnet får en neuropsykiatrisk diagnos. Både inom Barn- och ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen strävar man efter att involvera hela familjen i behandlingen, och det finns bl.a. särskilda föräldragrupper för resurssvaga föräldrar. 7.4 Kompetens För att identifiera barn och ungdomar som lever i psykosociala riskmiljöer krävs det kunskap om vilka tecken man bör vara särskilt observant på, exempelvis för att upptäcka missbruksproblem eller våld i familjen. Denna typ av kunskap finns inom vissa specialistverksamheter, men saknas inom andra delar av hälso- och sjukvården. Framförallt saknas det dock rutiner för hur man bör agera när man kommer i kontakt med barn och ungdomar som man misstänker far illa. Enligt socialtjänstlagen har all personal en skyldighet att anmäla misstanke om eventuella missförhållanden till socialtjänsten, men det är oklart i vilken utsträckning detta verkligen sker. Det finns flera förklaringar till att man låter bli att följa anmälningsskyldigheten. Undersökningar visar att personalen vet - eller tror sig veta - att socialtjänsten redan arbetar i familjen. Därför 59 Landstinget i Uppsala län anser man inte heller att det finns någon anledning att göra en anmälan. Vi menar dock att detta inte är ett tillräckligt skäl för att avstå från att göra en anmälan. Även om socialtjänsten redan känner till familjen är det viktigt att ytterligare en part uppmärksammar att familjen har problem, eftersom detta gör att socialtjänsten får stöd i sin bedömning. En annan orsak till att personalen inte kontaktar socialtjänsten är att de ställer sig tveksamma till om barnets situation verkligen förbättras av en anmälan. Om situationen i övrigt inte förändras är man rädd för att en anmälan kan leda till att de egna möjligheterna att hjälpa barnet försämras. Idag arbetar man inom flera områden med att utveckla rutiner för hur personalen bör agera när man misstänker att ett barn far illa. I början av 90-talet bildades den s.k. Paraplygruppen, som är ett samverkansgrupp med representanter från bl.a. barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, polisen, skolan och barnombudsmannen. Gruppen anordnar bl.a. utbildningar kring sexuella övergrepp och misshandelsproblematik, samt strävar efter att förbättra anmälningsrutinerna i samband med i första hand sexuella övergrepp. 60 Landstingets personal bidrar med expertkompetens till verksamheter som riktar sig till barn i särskilda riskgrupper. Många barn och ungdomar får dock inte del av detta stöd, eftersom personal som arbetar med exempelvis vuxna missbrukare eller psykiskt sjuka av olika skäl inte uppmärksammar barnen. Ofta finns det en rädsla - både hos förälder och behandlare - att se barnets utsatthet. Även dessa barn har dock rätt att få stöd i den verksamhet dit familjen naturligt vänder sig eller söker hjälp för sina problem. När det gäller vissa riskgrupper, som exempelvis barn och ungdomar med invandrarbakgrund, finns det särskilt stora kunskapsluckor bland personalen. Det pågår dock insatser för att öka kunskapen inom området. Kommunförbundet i Uppsala län arrangerar en 20-poängskurs kring temat ”Att arbeta förebyggande med barn i riskzonen”, med start våren 2001. Utbildningen riktar sig till personal både inom landstinget och länets kommuner. Det är viktigt att framhålla att den huvudsakliga kompetensen att upptäcka och omhänderta barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer finns inom den kommunala sektorn. Eftersom problemen beror på faktorer i den sociala om- Landstinget i Uppsala län givningen är det viktigt att hela familjen deltar i behandlingen. Insatserna bör i möjligaste mån ske i barnets närmiljö, och involvera förskolan, skolan och socialtjänsten. 7.5 Efterfrågan Många barn och ungdomar som växer upp i psykosociala riskmiljöer efterfrågar inte den hjälp som de egentligen skulle behöva. Personer som är psykiskt sjuka och/eller har missbruksproblem brister ofta i sitt omsorgsansvar. Detta innebär att de inte har ork och kraft att söka hjälp då barnen mår dåligt. Ofta skäms man också för situationen, eller är rädd för att de egna problemen ska komma att avslöjas. Det är också vanligt att personer med denna typ av problem har en allmän myndighetsrädsla, vilket gör att de undviker att uppsöka hjälp. Personer med invandrarbakgrund kan p.g.a. språksvårigheter dra sig för att kontakta hälso- och sjukvården. Många barn och ungdomar som egentligen skulle behöva professionell hjälp från skolhälsovården, socialtjänsten eller barn- och ungdomspsykiatrin uppvisar andra tecken på psykisk ohälsa än de vanliga sjukdomssymtomen. Dessa tecken skiljer sig åt för pojkar och flickor. Många pojkar utvecklar ett kriminellt beteende, medan flickorna istället blir tysta och inåtvända. Det är också vanligt att barn och ungdomar uppvisar fysiska symtom som en reaktion på en problematisk psykosocial situation. Detta gör att barn och ungdomar uppsöker primärvården, trots att det egentligen är förhållanden i den sociala omgivningen som behöver förändras (se vidare under avsnittet ”Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande”). Även när det gäller barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer efterfrågar andra aktörer – framförallt socialtjänsten – omfattande insatser från barn- och ungdomspsykiatrin. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har man svårt att tillgodose denna efterfrågan. Barn och ungdomar i utsatta miljöer ingår i prioriteringsgrupp 3 (vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar), vilket enligt barn- och ungdomspsykiatrins prioriteringsordning innebär att man framförallt ska bidra med konsultativa insatser. Det finns dock vissa grupper som i stor omfattning kommer i kontakt med den 61 Landstinget i Uppsala län barn- och ungdomspsykiatriska vården. Här bör särskilt nämnas asylsökande barn och ungdomar. Många barn och ungdomar som väntar på uppehållstillstånd eller utvisning lever under mycket pressade förhållanden, och det är vanligt med självmordstankar eller i vissa fall självmordshandlingar. Många tar kontakt med barn- och ungdomspsykiatrins akutmottagning, och under år 2001 har periodvis samtliga platser inom slutenvården varit belagda med barn och ungdomar i väntan på asyl. Samarbetet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och migrationsverkets särskilda ungdomsboende, riktat till ungdomar som lever i Sverige utan anhöriga, behöver utvecklas. 7.6 Problemanalys och bedömning Behovet när det gäller barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer är sannolikt betydligt större än efterfrågan. Dessa barn och ungdomar uppvisar ofta andra tecken på att de mår dåligt - till exempel psykosomatiska symtom eller ett aggressivt beteende - vilket gör att efterfrågan på insatser inte speglar det verkliga behovet. Eftersom barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer har svårt att göra sina röster hörda är 62 det viktigt att personalen, både inom landstinget och kommunen, är särskilt uppmärksam på dessa barns behov. Detta förutsätter också att personalen har en god kunskap om barn i olika riskmiljöer. Landstinget bör på olika sätt bidra till att utveckla gruppverksamheter för barn och ungdomar som växer upp i psykosociala riskmiljöer. Genom att dela sina erfarenheter med andra som befinner sig i en likartad situation ökar barnens möjligheter att hantera situationen. För att bygga upp denna typ av verksamheter är det viktigt med en nära samverkan mellan kommun och landsting. Många barn till missbrukare eller psykiskt sjuka har ett behov av att diskutera frågor som berör föräldrarnas problem, till exempel framtidsprognos eller risken för ärftlighet. Här kan landstingets personal bidra med värdefull kunskap, vilket gör att ansvaret för denna typ av verksamheter inte helt och hållet bör överlåtas till kommunerna. Vidare är det viktigt att utveckla rutinerna för hur personalen bör agera då man misstänker att ett barn far illa. Rutinerna bör tas fram i nära samverkan mellan olika aktörer i kommun och Landstinget i Uppsala län landsting, och det arbete som redan påbörjats inom samverkansorganet Paraplygruppen bör på olika sätt stimuleras (se föregående sida). Läs mer i rapporten ”Ungdomar som finns på SiS ungdomshem och som har psykiatriska vårdbehov. Hur samverkar landsting/regioner med statens institutionsstyrelse kring deras vård? Vad kan förbättras? Vilka är knäckfrågorna?” 1) När det gäller utagerande ungdomar med en kombination av missbruksproblem, kriminalitet och psykiska problem är ansvarsfördelningen mellan olika aktörer idag oklar. Statens institutionsstyrelse (SiS) publicerade under år 2001 en rapport1), där det framkommer att många ungdomar som vistas på SiS ungdomshem har stora psykiatriska vårdbehov. Trots detta är tillgängligheten till den psykiatriska vården bristfällig, och det saknas fungerande samverkansformer mellan ungdomshemmen och landstingens barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar. Även när det gäller barn och ungdomar placerade vid kommunala hem för vård eller boende (HVB) finns det oklarheter när det gäller ansvarsfördelningen, i detta fall mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. För att säkerställa att ungdomarna får tillgång till den psykiatriska vård som de behöver finns det behov av överläggningar på nationell nivå. Oklarheter kring ungdomar placerade vid HVB-hemmen kräver dock även lokala lösningar. Grund- principen bör vara att kommunen ansvarar för boendet och det grundläggande omhändertagandet, men att landstinget tar ansvar för nödvändiga specialistinsatser. Även rutinerna för omhändertagandet av barn och ungdomar med missbruksproblem behöver utvecklas. Eftersom många ungdomar med missbruksproblem även uppvisar psykiatriska symtom har de behov av ett särskilt bemötande. Idag finns det i vissa delar av länet ett utvecklat samarbete mellan primärvården, skolhälsovården och socialtjänsten när det gäller möjligheten till provtagning, men detta samarbete behöver utvecklas och bör på sikt omfatta alla delar av länet. Möjligheten att utveckla en särskild mottagning för att omhänderta alkohol- eller drogpåverkade ungdomar vid akuta situationer bör övervägas. 63 Landstinget i Uppsala län 8. Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande Under de senaste åren har antalet barn och ungdomar med olika former av psykosomatiska symtom ökat markant. Inom hälso- och sjukvården har man alltmer börjat uppmärksamma sambandet mellan kropp och själ, vilket sannolikt bidrar till att alltfler sjukdomar klassificeras som psykosomatiska. Psykiska påfrestningar kan ge fysiska symtom, men det är också väl känt att en kroppslig sjukdom kan ha en negativ inverkan på den psykiska hälsan (s.k. somato-psykiska tillstånd). Kunskapen om vilka faktorer som orsakar psykosomatiska symtom är dock i dagsläget dåligt utvecklad. Orsaksmekanismerna är komplexa, och sannolikt är det ett samspel mellan flera faktorer som gör att en person utvecklar psykosomatiska symtom. Det finns behov av ytterligare forskning för att klarlägga orsaksmekanismerna inom området. 64 8.1 Mål Inom flera av landstingets verksamheter kommer man i kontakt med barn och ungdomar som uppvisar olika spänningsrelaterade symtom. Målet med landstingets verksamhet är att förebygga långvariga och allvarliga påfrestningar som kan resultera i fysiska besvär och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. När det gäller barn upp till förskoleåldern är det i första hand landstingets barnavårdscentraler som har denna uppgift. Genom att tidigt uppmärksamma tecken på relationsstörningar, psykosociala problem eller psykosomatiska symtom bidrar verksamheten till att motverka framtida psykisk och fysisk ohälsa. Då psykosomatiska symtom och/eller ett nedsatt psykiskt välbefinnande redan uppstått ska landstinget bidra till ett gott omhändertagande, där både fy- Landstinget i Uppsala län siska, sociala och psykologiska aspekter beaktas. När det gäller barn i skolåldern anser vi dock att skolhälsovården har det huvudsakliga ansvaret. Landstinget bör dock vid behov kunna bidra med expertkunskap i samband med undersökning och utformning av symtomlindrande behandling. 8.2 Behov I den senaste studien från Världshälsoorganisationen (WHO) uppger mer än hälften av alla 15-åriga flickor och nästan en tredjedel av alla pojkar i samma ålder att de har haft huvudvärk minst en gång i veckan under den senaste månaden. Jämfört med mitten av 80-talet innebär detta en ökning med 20 respektive 11 procentenheter. Nästan hälften av alla flickor och en fjärdedel av alla pojkar uppger att de har känt sig nere minst en gång i veckan under den senaste månaden. Även här har det skett en markant ökning jämfört med situationen i mitten av 80-talet. Psykosomatiska och stressrelaterade symtom är vanligare hos flickor än hos pojkar, och könsskillnaderna har ökat mellan 1985 och 1997/98. Detta innebär dock inte självklart att pojkar mår bättre än flickor. Forskning visar istället att pojkar uppvisar andra tecken på psykisk ohälsa. Pojkar reagerar på ett mer utagerande sätt, som exempelvis genom skadegörelse eller annan kriminalitet. Vissa psykosomatiska symtom, som exempelvis huvudvärk, är vanligare bland barn från lägre sociala grupper. Forskning visar också att huvudvärk vanligen uppkommer under skoltid, och att många skolelever med återkommande huvudvärk upplever en bullrig och stressig skolmiljö som den utlösande faktorn till huvudvärken. Det tycks finnas ett samband mellan storleken på klassen och återkommande huvudvärk. Insatser i skolan som gör miljön lugnare och mindre belastad med stress kan sannolikt minska förekomsten av huvudvärk hos eleverna. 8.3 Utbud 8.3.1 Mödra- och barnhälsovården Även mycket små barn kan uppvisa olika typer av psykosomatiska symtom. Det är viktigt att personal inom barnhälsovården redan tidigt uppmärksammar dessa tecken, och remitterar vidare familjen till någon av landstingets barnspecialistmottagningar. I Uppsala län finns det idag sex barnspecialist65 Landstinget i Uppsala län mottagningar; tre i Uppsala stad och vardera en i Enköping, Tierp och Östhammar. På barnspecialistmottagningarna arbetar barnläkare och barnsjuksköterskor i ett nära samarbete med olika verksamheter, som exempelvis barnsjukhuset, barnomsorgen och socialtjänsten. Barnspecialistmottagningarna använder sig av ett familjecentrerat arbetssätt, vilket bl.a. innebär att man försöker etablera en förtroendefull relation med barn och föräldrar samt betrakta barnet i dess sammanhang. 8.3.2 Övriga primärvården Även inom övriga delar av primärvården kommer man i kontakt med många barn och ungdomar med psykosomatiska symtom. Uppgifter från primärvården visar att antalet barn som söker eller remitteras till primärvårdens sjukgymnaster under diagnoserna huvudvärk, spänningshuvudvärk, migrän och spänningstillstånd i nacke och skuldrar har ökat avsevärt under senare år. År 2000 behandlades ett hundratal barn och ungdomar i Uppsala län för denna typ av symtom, varav ett trettiotal var yngre än 12 år. 66 Idag saknas det dock både kunskap och rutiner om hur barn och ungdomar med denna typ av problem bör omhändertas. Även samarbetet mellan olika aktörer behöver utvecklas och tydliggöras. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Uppsala avsatte år 2001 medel till ett projekt som syftar till att utveckla samarbetet mellan skola, primärvård och barnhälsovård när det gäller omhändertagandet av barn med spänningsrelaterade besvär och/eller långvarig smärta. Projektet syftar också till att öka medvetenheten hos personer som arbetar med barn och ungdomar om sambandet mellan kroppsliga symtom och psykosocial stress/livsstil. Projektet kommer bl.a. att resultera i att en utbildning till berörd personal samt evidensbaserade riktlinjer för hur man kan förbättra omhändertagandet tas fram. 8.3.3 Det barnpsykiatriska konsultteamet Det barnpsykiatriska konsultteamet erbjuder barn- och ungdomspsykiatriska insatser till barn och ungdomar som vårdas vid barnsjukhuset och andra somatiska vårdenheter. Teamet arbetar med bedömning och behandling vid Landstinget i Uppsala län psykosomatiska tillstånd samt posttraumatiska stresstillstånd. Man bidrar också med konsultinsatser vid multiproblemärenden och vid misstanke om att ett barn far illa. 8.4 Kompetens Barn och ungdomar som uppvisar olika typer av psykosomatiska symtom bör få möjlighet att genomgå en grundlig fysisk undersökning. Undersökningen bör innehålla både en somatisk- neurologisk undersökning och en noggrann kartläggning av huvudvärkens debut, karaktär och orsaksfaktorer. Även om man inte hittar någon fysisk förklaring till problemen kan utredningen bidra till att minska ångest och oro, vilket i sin tur leder till att besvären minskar. Vidare behövs kompetens för att identifiera påtagliga stressfaktorer i barnets närmiljö. Ekonomisk stress och påfrestningar i skolan är exempel på faktorer som har visat sig ha en stark inverkan även på det fysiska välbefinnandet. Forskning visar dessutom att det finns ett samband mellan allvarligt nedsatt fysisk hälsa hos föräldrarna och förekomsten av psykosomatiska symtom hos barnen. Det är viktigt att olika metoder för att minska stressfaktorerna i vardagen diskuteras. Regelbundna rutiner kring skolarbete, sömn och måltider bidrar till att minska stressen, och vid behov bör barnet få konkreta råd om hur de individuella levnadsvanorna kan förändras. Det är också viktigt att det finns kunskap om hur en väl fungerande symtomlindrande behandling ska utformas. Många barn och ungdomar använder olika typer av smärtlindrande medel för att mildra symtomen. En hög förbrukning av smärtlindrande medel har visat sig kunna leda till en sänkt smärttröskel, vilket i sin tur leder till ytterligare konsumtion av läkemedel. För att undvika att barn och ungdomar hamnar i en missbruksproblematik bör de erbjudas rådgivning om biverkningar och beroendeeffekter hos smärtlindrade preparat. Slutligen bör det finnas kunskap om olika behandlingsprogram, där barnen lär sig att minska sina upplevelser av obehag och stress. Dessa insatser kan utföras av skolläkare, barnläkare i öppenvård eller familjeläkare, och även sjukgymnastinsatser kan i många fall vara värdefulla. 67 Landstinget i Uppsala län 8.5 Efterfrågan Som tidigare nämnts har antalet barn och ungdomar med olika typer av psykosomatiska symtom ökat markant under senare år. Ökningen märks också som ett ökat antal besök inom primärvården. Många barn och ungdomar med psykosomatiska symtom tar också kontakt med skolhälsovården. Idag råder det dock en brist på skolsköterskor, och antalet skolläkare är mycket begränsat. Detta gör att många barn och ungdomar inte får den hjälp som de egentligen skulle behöva - både när det gäller undersökning och symtomlindrade behandling. 8.6 Problemanalys och bedömning Antalet barn och ungdomar med psykosomatiska symtom är så stort att det behövs ett preventivt sätt att betrakta problemen. Symtom som återkommande huvudvärk och magont uppkommer vanligtvis under skoltid, och utlöses av en bullrig och stressig skolmiljö. Därför är det också naturligt att barn och ungdomar med denna typ av problem i första hand vänder sig till personal inom skolhälsovården. Vid behov av specialistinsatser bör det finnas väl utar- 68 betade rutiner för var skolpersonalen kan vända sig. I dagsläget saknas det upparbetade nätverk mellan skola, barnhälsovård och primärvård när det gäller omhändertagandet av barn med spänningsrelaterade symtom. Många yrkesgrupper saknar också relevant kompetens inom området. Initiativ för att öka kunskapen om och samarbetet kring dessa barn och ungdomar bör uppmuntras. Ett positivt exempel på ett sådant initiativ är det pågående projektet ”Omhändertagande av barn med spänningsrelaterade besvär och/eller långvarig smärta”, som initierats av den centrala sjukgymnastiken i landstinget. Erfarenheterna från detta projekt bör tas tillvara, och spridas till andra delar av länet. Ett tänkbart förslag är att utveckla en modell liknande den som tillämpas i VITS-projektet (se avsnitt 5.3.4). Detta innebär att det inledningsvis sker en grundläggande utredning på basnivån, men att det vid behov finns möjlighet att vända sig till ett specialistteam för rådgivning och vidare behandling. Landstinget i Uppsala län 9. Sammanfattande slutsatser Barn i Sverige har generellt sett en god fysisk hälsa. Dödligheten har minskat i alla åldrar under en lång rad av år, och svenska barn upplever sig vara friskare än barn i andra länder. Den psykiska hälsan tycks däremot utvecklas i motsatt riktning. Antalet barn och ungdomar som kommer i kontakt med den psykiatriska vården ökar och även andra tecken på psykisk ohälsa, som återkommande huvudvärk, magont och sömnsvårigheter, har ökat markant under senare år. Barnfamiljernas försämrade ekonomi, ökade påfrestningar inom arbetslivet och personalminskningar inom förskola och skola bidrar sannolikt till den försämrade psykiska hälsan hos barn och ungdomar. Idag ställs det dessutom högre krav än tidigare på intellektuell förmåga, förmåga till självständigt arbete och social kompetens, vilket gör att många barn och ungdomar har svårt att passa in. I jordbruks- och industrisamhället kunde barn och ungdomar med exempelvis koncentrationssvårigheter och ett hyperaktivt beteende ägna sig åt kroppsarbete, vilket gjorde att de inte uppfattades som avvikande. Dessa barn och ungdomar har svårt att hitta en plats i dagens kunskapssamhälle. Landstinget påbörjade under våren 2001 ett programarbete inom området barn och ungdomars psykiska ohälsa. Syftet med programarbetet är bl.a. att ta fram ett kunskapsunderlag som går att använda vid prioriteringar mellan olika verksamhetsområden. En viktig del av programarbetet är att tydliggöra gränsen mellan det ansvar som åligger landstinget och andra samhällsaktörer, som exempelvis kommunerna. I programarbetet har vi valt att använda oss av en analysmodell som bygger på en inventering och analys av re69 Landstinget i Uppsala län lationerna mellan begreppen mål, behov, utbud, kompetens och efterfrågan. Modellen har tillämpats dels på ett bredare folkhälsoperspektiv och dels på fyra betydelsefulla problemgrupper inom området: barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd, barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik, barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa samt barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. Det finns ingen skarp gräns mellan grupperna, som till viss del överlappar varandra. Folkhälsoperspektivet Orsaken till psykisk ohälsa är sammansatt och all forskning tyder på att uppkomsten av psykisk ohälsa beror på ett samspel mellan faktorer på samhällsnivå, faktorer relaterade till familjen och närmiljön samt sårbarhetsfaktorer hos individen. På motsvarande sätt finns friskfaktorer på samtliga dessa nivåer. Orsaksmekanismerna medför att ett folkhälsoperspektiv måste stå i centrum, vilket innebär att det krävs systematiska preventiva insatser för att minska trycket av riskfaktorerna och öka kraften hos skyddsfaktorerna. En 70 central uppgift för landstingets folkhälsoarbete är att utveckla klara strategier i linje med de mål som anges i den nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande (SOU 2000:91) Detta arbete måste bedrivas i nära samarbete med kommunerna. Behovet av insatser inom folkhälsoområdet är i dagsläget betydligt större än det faktiska utbudet. Området kännetecknas av att det finns en relativt svag efterfrågan på insatser från befolkningen. Familjer som lever i en situation som präglas av många riskfaktorer och få skyddsfaktorer har svårt att efterfråga rätt hjälp och vet inte heller var de ska vända sig för att förändra situationen. Riskfaktorerna hänger ofta samman med en problematisk socioekonomisk situation, som familjen har svårt att ta sig ur. För en person som saknar en känsla av sammanhang och ser små möjligheter att påverka den egna situationen är det också svårt att veta var man ska vända sig för att få hjälp. Ibland kan också riskfaktorn i sig - som exempelvis dålig självkänsla - utgöra ett hinder för att få hjälp och stöd. Den bristande efterfrågan på insatser inom folkhälsoområdet är inte specifik för området barn och ungdomars psy- Landstinget i Uppsala län kiska ohälsa, men är kanske särskilt utpräglad när det gäller detta problemområde. Detta förhållande utgör en utmaning som kräver fortsatt metod- och kompetensutveckling i nära samarbete mellan kommun och landsting. Landstingets mödra- och barnhälsovård har ett särskilt ansvar för att utforma förebyggande psykosociala insatser. Målet för verksamheten bör vara att se till att alla barn får en optimal start i livet. Detta gäller inte bara biologiska och medicinska förhållanden, utan även den psykologiska och sociala situationen. Behovet av metodutveckling, i form av psykosociala insatser, måste uppmärksammas och ges prioritet inom mödra- och barnhälsovården. För detta arbete kan ytterligare kompetenser, framförallt i form av psykologer och kuratorer, behöva tillföras. Det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården bör följas upp och redovisas för ansvariga politiker. Ungdomsmottagningarnas verksamhet kan också ses som en viktig del av folkhälsoarbetet. Mottagningarna bör både ha en medicinsk och en psykosocial inriktning. Vid ungdomsmottagningen i Uppsala (Ungdomshälsan) finns det tillgång till psykologisk och psykiatrisk kompetens, men ytterligare psykosocial kompetens kan behöva tillföras övriga ungdomsmottagningar i länet. Idag är en stor majoritet av besökarna vid ungdomsmottagningarna flickor. Detta gör att särskilda insatser bör planeras för att i ökad utsträckning nå kontakt med pojkarna. Inom primärvården pågår för närvarande arbetet med att bygga upp familjecentraler, i samverkan med bl.a. öppna förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Familjecentralsverksamheten bör breddas och omfatta samtliga orter i länet. Särskilda program kan behövas i områden med ett ökat riskfaktortryck, d.v.s. i områden där befolkningen har mindre ekonomiska och sociala resurser. Barn och ungdomar tillbringar en stor del av sin vakna tid i förskolan eller skolan. Skolan är barnens arbetsplats, och en trygg skolmiljö har avgörande betydelse för barn och ungdomars psykiska hälsa. Att barnen har goda relationer - både till lärare och kamrater är en förutsättning för allt folkhälsoarbete som syftar till att åstadkomma en positiv utveckling hos barn och ungdomar. Landstinget har inget primärt ansvar för skolans resurser och utveck71 Landstinget i Uppsala län ling, men vi vill ändå påpeka att det är viktigt att skolans pedagogiska uppdrag förenas med en strävan att värna om elevernas psykiska välbefinnande. Landstinget kan också bidra till hälsofrämjande insatser i samarbete med skolan. Ett exempel på detta är projektet Hälsoäventyret, som syftar till att genom hälsopedagogiska insatser öka kunskapen och miljö- och folkhälsofrågor bland barn och ungdomar. Barn och ungdomar med psykiatriska symtomellertillstånd Den första gruppen som behandlas i programmet är barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd. Man räknar med att mellan 5 och 10 % av alla barn och ungdomar har symtom som går att hänföra till någon av de psykiatriska diagnosgrupperna. När det gäller dessa barn är både behovet och efterfrågan på insatser omfattande. Vissa behov manifesteras dock inte i efterfrågan, utan kontakter med hälsooch sjukvården sker först på ett mycket sent stadium. Detta gäller bland annat tonårsdepressioner och ätstörningsproblematik. Inom landstingets specialistverksamheter (Barn- och ungdomspsykiatrin, Barn- och 72 ungdomshabiliteringen och Folke Bernadottehemmet) finns det kompetens att omhänderta de flesta barn och ungdomar, men eftersom utbudet inom specialistfältet är begränsat måste insatserna reserveras för de barn och ungdomar som har de svåraste problemen. Barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd bör i första hand kunna erbjudas hjälp och stöd så nära familjen och barnets vardag som möjligt. Detta innebär att dessa barn i första hand ska få hjälp inom barnhälsovården, förskolan och skolan. Dessa verksamheter måste alltså ha tillgång till både medicinsk, psykologisk och social kompetens. Basverksamheterna ska ha möjlighet att konsultera experter på specialistnivå, i enlighet med de riktlinjer som dragits upp inom ramen för VITS-projektet (Vardagsnära Insatser med Tydlig Samverkan). VITSprojektet måste ges ett kraftfullt och uthålligt stöd, både från landstinget och länets kommuner. Landstinget bör närmare analysera förutsättningarna för att tillämpa VITS-modellen även när det gäller depressioner och ångesttillstånd hos tonåringar samt psykosomatiska besvär hos barn och ungdomar. Landstinget i Uppsala län För barn och ungdomar med allvarliga psykiatriska symtom eller tillstånd har den barnpsykiatriska vårdorganisationen ett tydligt ansvar enligt Hälsooch sjukvårdslagen, och vården av dessa barn och ungdomar måste ges prioritet i enlighet med de riktlinjer som anges i prioriteringsutredningen. Den ökade uppmärksamheten på psykiska problem och tillstånd i kombination med nya, effektivare behandlingsformer innebär att det kan finnas behov av vissa resursförstärkningar. Redan idag har barn- och ungdomspsykiatrin svårt att uppfylla sin roll som samarbetspartner gentemot exempelvis socialtjänsten. Brister i den psykiatriska vården av ungdomar i åldersgruppen 16-25 år lyfts bl.a. fram i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Ofta uppstår det ett kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olika verksamheter inom landstinget och länets kommuner tillämpar dessutom olika åldersgränser. Detta gör att det kan finnas behov av ytterligare initiativ för att harmonisera övergången mellan olika verksamheter. Anhörig- och brukarföreningarna utgör en mycket viktig samarbetspartner, både till landstingets och kommunernas verksamheter för barn med psykiatriska symtom eller tillstånd. Landstingets verksamheter bör därför regelbundet ha kontakt med länets brukar- och anhörigföreningar och på olika sätt bidra till att stödja deras verksamhet. Barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik Den andra gruppen som behandlas i programmet är barn och ungdomar som lever i familjer präglade av en svår relationsproblematik. Även när det gäller dessa barn och ungdomar karaktäriseras situationen av relativt stora behov och en stor efterfrågan på insatser. Vad gäller kompetensen att omhänderta denna grupp är bilden mer splittrad. Viktiga aktörer för att uppmärksamma och omhänderta relationsproblem är MVC, BVC, skolhälsovården/elevvården, socialtjänsten, familjerådgivningen och landstingets ungdomsmottagningar. Tillgången på de metoder och den kompetens som finns inom de kommunala verksamheterna har inte närmare analyserats inom ramen för detta programar- 73 Landstinget i Uppsala län bete. Inom specialistfältet - i första hand barn- och ungdomspsykiatrin finns det traditionellt sett välutvecklade metoder och kompetens att omhänderta relationsproblem. Relationsproblem är en vanlig komplikation i samband med praktiskt taget all psykisk ohälsa. Verksamheten inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården är familjeorienterad, och verksamhetens totala engagemang i relationsproblem har inte minskat. Utbudet inom barn- och ungdomspsykiatrin när det gäller denna problemgrupp har dock ändå i viss mån hamnat i skymundan. Detta beror delvis på att efterfrågan på vård och stöd till barn med psykiatriska symtom eller tillstånd har ökat. Nya behandlingsmetoder, som exempelvis kognitiv beteendeterapi, har också fått ett ökat utrymme inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten. Detta har sannolikt bidragit till att den psykoterapeutiska och familjeinriktade behandlingen har minskat i situationer som ter sig mer socialt och psykologiskt än medicinskt betingade. Vi har inte närmare analyserat konsekvenserna av utvecklingen, men det är angeläget att möjligheten till rådgivning, samtal och relationsbearbetning finns kvar för de familjer som behöver detta. Det finns 74 också anledning att understryka att många av de barn som har psykiatriska symtom eller tillstånd hamnar i svåra relationskonflikter, vilket gör att kompetensen att bearbeta relationsproblem bör finnas väl dokumenterad i den barnpsykiatriska vården. Ansvaret för att uppmärksamma och på ett värdigt och kompetent sätt omhänderta relationsproblem behöver tydliggöras. Det finns idag en uppenbar risk att familjer som söker hjälp för relationsproblem antingen hänvisas till andra aktörer som inte heller har tid att ta emot dem eller som saknar erforderlig kompetens. Både när det gäller barn och ungdomar i familjer präglade av relationsproblem och barn i sociala riskmiljöer (se nedan) upplever personalen inom socialtjänsten att man har svårt att få det stöd från barn- och ungdomspsykiatrin som man behöver. Samarbetssvårigheterna är identifierade sedan lång tid tillbaka, men trots detta kvarstår problemen. För att barnen inte ska drabbas behöver samarbetsformerna mellan barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten ses över. Ett tänkbart alternativ är att kommunerna i Uppsala län under en period erbjuds möjlighet till akut Landstinget i Uppsala län konsulthjälp från personal med psykiatrisk och/eller psykologisk kompetens. I samband med detta skulle också rutiner och samarbetsformer mellan i första hand barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten utvärderas. Barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa Den tredje gruppen som beskrivs i programmet är barn och ungdomar som befinner sig i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Många barn och ungdomar växer upp i miljöer där det finns en risk för att deras känslomässiga behov inte bli tillgodosedda. Exempel på barn i riskmiljöer är barn till missbrukare, barn till psykiskt sjuka och barn i familjer där det förekommer våld. Dessa uppväxtmiljöer kan ha djupgående effekter på barnens personlighetsutveckling, och det är väl känt att en relativt stor andel av de barn och ungdomar som har svåra anpassningsproblem också har haft svåra uppväxtvillkor. Många pojkar reagerar genom aggressivitet och kriminalitet, med flickor blir deprimerade, självdestruktiva och misslyckas i skolan. Mycket tyder på att barn med invandrarbakgrund genomsnittligt löper större risk att utveckla psykisk ohälsa. Det är dock viktigt att betona att alla barn i riskmiljöer inte är förutbestämda att utveckla psykisk ohälsa. Det kan finnas starka kompensatoriska faktorer i miljön, vilket gör att utgången aldrig är given. Mödra- och barnhälsovården har ett stort ansvar för att tidigt identifiera riskfaktorer hos barn upp till skolåldern. Det är viktigt att hitta samarbetsformer med socialtjänsten som gör det möjligt att genom tidiga insatser hindra att det går snett redan från början. När det gäller äldre barn finns det huvudsakliga ansvaret för identifikation och tidiga insatser inom förskolan och skolan. Uppgiften att rätta till sociala missförhållanden är till största delen ett ansvar för socialtjänsten, som inom ramen för socialtjänstlagen har möjlighet att vidta ett flertal olika åtgärder. I samband med utredningar och vid akuta kriser har dock socialtjänsten ofta behov av att få en bedömning av barnets eller ungdomens psykiska hälsa. Bilden kan vara mycket svårtolkad, och de sociala åtgärderna måste ofta planeras med utgångspunkt från behovet av behandling och i 75 Landstinget i Uppsala län vissa fall även medicinsk prognos. Det är tydligt att socialtjänsten i dessa situationer har svårt att få det stöd som man upplever att man behöver, vilket gör att det finns behov av ett utökat samarbete kring barn i psykosociala riskmiljöer. Ett sätt att utveckla samarbetet skulle vara att inrätta den försöksverksamhet som beskrivs i avsnittet om barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik. För många barn och ungdomar som växer upp i psykosociala riskmiljöer kan det vara värdefullt att delta i gruppverksamheter. Vi anser att en fortsatt utveckling av särskilda stödverksamheter för exempelvis barn till psykiskt sjuka, barn till missbrukare eller barn i familjer där det förekommer våld bör stödjas, både av landsting och kommun. Många barn till missbrukare eller psykiskt sjuka har ett behov av att diskutera frågor som berör föräldrarnas problem, som exempelvis framtidsutsikter eller risken för ärftlighet. Här kan landstingets personal bidra med värdefull expertkunskap, vilket gör att ansvaret för denna typ av verksamheter inte helt och hållet bör överlåtas till kommunerna. Det är viktigt att olika initiativ till stödverksamheter diskuteras re- 76 dan på planeringsstadiet och förankras politiskt. Samarbetet kring barn som far illa bör bedrivas kontinuerligt. Paraplygruppen, bestående av representanter från bl.a. barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, polisen, skolan och barnombudsmannen, arbetar med kompetensutveckling kring barn utsatta för sexuella övergrepp och/eller misshandel. Det är viktigt att Paraplygruppens verksamhet bibehålls och erhåller stöd från berörda aktörer. Även när det gäller barn och ungdomar med svåra uppväxtvillkor finns det alltså behov av insatser från landstingets sida. Dessa behov gäller både preventiva insatser, tidig identifikation samt konsultinsatser vid behandlingsplanering. Efterfrågan kommer ibland från barnen och familjerna själva, men kanaliseras oftast via socialtjänsten. Idag är efterfrågan på insatser, framförallt från socialtjänsten, väsentligt större än utbudet. Kompetensen och metoderna för att omhänderta utagerande barn och ungdomar behöver utvecklas och utgör idag ingen stark sida av den barnpsykiatriska verksamheten. Tidiga insatser har avgörande be- Landstinget i Uppsala län tydelse för en positiv utveckling, och det projekt som bedrivs med kognitiva metoder för utagerande, aggressiva barn i förskoleåldern bör följas med stor uppmärksamhet. Om metoderna visar sig framgångsrika är det viktigt att sprida metoderna till kommunens personal, både inom förskolan och skolan. Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande Den fjärde gruppen som behandlas i programmet är barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. Undersökningar visar att cirka 15 % av alla barn i skolåldern har återkommande smärtsymtom, som ofta brukar rubriceras som psykosomatiska. Antalet barn och ungdomar med denna typ av symtom har ökat under senare år. Orsakerna är sammansatta, men många bedömare menar att det finns kopplingar till olika former av livsstress i dagens samhälle. Den stora majoriteten av dessa barn kan få hjälp genom barnhälsovården, primärvården eller skolhälsovården/elevvården. domar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. Kompetensen och utbudet inom detta område behöver dock utvecklas respektive förstärkas. En viktig folkhälsouppgift är att stärka barns möjligheter att handskas med påfrestningar. Det behöver också utvecklas metoder för att behandla dessa besvär på gruppnivå, samtidigt som det kan behövas stressreducerande insatser i barnets närmiljö. Den barn- och ungdomspsykiatriska vården har endast möjlighet att ta hand om fall som inte svarar på den behandling som erbjuds inom andra verksamheter. Idag saknas det upparbetade nätverk mellan skola, barnhälsovård och primärvård när det gäller omhändertagandet av barn med spänningsrelaterade symtom. Erfarenheterna från det nystartade projektet kring barn med spänningsrelaterade symtom och/eller långvarig smärta bör följas uppmärksamt. Även när det gäller denna problematik kan det finnas anledning att utveckla en samarbetsmodell liknande den som tillämpas i VITS-projektet. Både behovet och efterfrågan är relativt omfattande när det gäller barn och ung- 77 Landstinget i Uppsala län Behovet av samverkansinsatser När det gäller samtliga problemgrupper som beskrivs i programmet behöver samarbetet mellan olika aktörer i kommuner och landsting utvecklas. Under de senaste åren har flera initiativ tagits för att öka samverkan. VITS-projektet, insatser kring utstötta och aggressiva barn, tonårsmottagningen samt projektet för att förbättra omhändertagandet av barn med spänningsrelaterade besvär är exempel på positiva samverkansinsatser. När det gäller vissa grupper, som exempelvis omhändertagandet av barn och ungdomar med relationsproblem eller i psykosociala riskmiljöer, finns det dock anledning att utveckla samarbetet ytterligare. Att samarbeta tar tid, och ger inga konkreta resultat i form av antal patientbesök etcetera. Därför är det viktigt att landstinget i sin resultatredovisning på olika sätt uppmärksammar samverkansaspekter. Det bör dock påpekas att ett utökat samarbete inte automatiskt innebär en lösning på alla problem. Bristande resurser, både i form av personaltillgång och kompetens inom verksamheten, gör att en ökad samverkan ofta inte är tillräcklig. 78 Landstinget i Uppsala län Bilaga 1: Ordlista ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Tillstånd som utmärks av svårigheter med uppmärksamhet och aktivitetskontroll. Används ofta tillsammans med begreppet DAMP. Skillnaden är dock att ADHD-diagnosen inte innehåller de motoriska svårigheter och perceptionsproblem som ingår i DAMPbegreppet. Aspergers syndrom Barn med Aspergers syndrom uppvisar liknande symtom som vid autism, men på grund av högre begåvning och bättre verbal förmåga framstår symtomen ofta som mindre alarmerande. Tidiga kontaktstörningar, ensidiga intressen och ritualer som kan ha märkliga inslag samt stora svårigheter med icke-verbal kommunikation är dominerande inslag i problembilden. Prognosen är betydligt bättre än vid autistiska syndrom. Aspergers syndrom är sannolikt två till tre gånger vanligare än autistiskt syndrom. Orsaken är okänd. Autistiskt syndrom Autistiskt syndrom (infantil autism) är inte en begränsad sjukdom med en enhetlig orsak, utan ska mer ses som en beteendemässig beskrivning. Debuten sker tidigt i livet - vanligtvis före tre års ålder. Huvudsymtomen är allvarliga störningar i kontaktförmågan med andra människor, i kommunikations- och språkförmågan samt repetetiva stereotypa beteenden och intressen. Majoriteten av barnen med autistiska syndrom har ett livslångt handikapp, och man räknar med att 80 % blir begåvningshandikappade. 79 Landstinget i Uppsala län Beteendestörning Sociala beteendestörningar innebär beteenden hos barn och ungdomar som stör barnets och omgivningens sociala liv. Beteendet domineras oftast av aggressivitet, överdriven självhävdelse, olydnad, trots och ett allmänt utagerande beteende. Dålig koncentrationsförmåga, överaktivitet och en oförmåga att vänta på sin tur eller hålla tyst är också vanligt förekommande. DAMP Deficits in Attention, Motor control and Perception. Tillstånd som innebär att barnet har svårigheter med uppmärksamhet, aktivitetskontroll och motorik. Används ofta tillsammans med begreppet ADHD (se ovan). DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Klassifikationssystem för psykiska sjukdomar, som publicerades första gången 1952. Den fjärde upplagan kom 1995 och innebar stora förändringar jämfört med tidigare. Vid diagnosen skall hänsyn tas till fem axlar: 80 I: II: III: IV: V: kliniska symtom personlighetsstörningar fysisk hälsa psykosociala stressfaktorers betydelse den högsta graden av anpassat beteende under senaste året EPDS-screening Edinburgh Postnatal Depression Scale. Screeningmetod som används för att tidigt upptäcka postnatala depressioner. Familjeterapi Behandlingsform som innebär att man tar hand om och försöker förändra även delar i miljön, i första hand familjen. Frisk- eller skyddsfaktor Faktor som bidrar till att skydda mot uppkomsten av ohälsa eller sjukdom. ICD 10 International Classification of Diseases. Klassifikationssystem för sjukdomar, skador och dödsfall, utarbetat av Världshälsoorganisationen (WHO). En svensk bearbetning ges ut av Socialstyrelsen; dels en mer detaljerad version för den sluta sjukvårdens bruk och dels en version för primärvårdens behov. Landstinget i Uppsala län Kognitiv beteendeterapi Terapimetod där man använder sig av inlärningspsykologiska metoder för att ”utsläcka” icke önskvärda beteenden och ersätta dessa med andra, mer önskvärda, beteenden. Neuropsykiatriska funktionshinder Med neuropsykiatriska funktionshinder avses psykiska symtom eller tillstånd som tros bero på en neurologisk skada. ADHD/DAMP, Tourettes syndrom och Aspergers syndrom är exempel på tillstånd som tillhör den neuropsykiatriska diagnosgruppen. Det råder dock oenighet om huruvida dessa tillstånd beror på neurologiska skador eller inte. Prevalens Andelen fall med en viss sjukdom eller annan egenskap i en given befolkning vid en viss tidpunkt eller tidsperiod. Primärprevention Åtgärder för att förhindra att en sjukdom överhuvudtaget uppträder. Riskfaktor Faktor som innebär en ökad risk att utveckla sjukdom eller ohälsa. Schizofreni Schizofreni innebär att en person har psykotiska symtom, som sinnesvillor och verklighetsfrämmande föreställningar. Sjukdomen medför ofta svåra störningar av tankeförloppet, rörelseschemat och känslolivet. Sjukdomen debuterar ofta tidigt i livet; vanligtvis då personen är mellan 15 och 35 år. Under förloppet påverkas funktionsförmågan i varierande grad, men schizofreni kan i svåra fall innebära en gradvis nedbrytning av personligheten. Sekundärprevention Tidig upptäckt och botande behandling. Ter tiärprevention Insatser för att motverka sjukdomens konsekvenser. Tourettes s yndr om Tourettes syndrom är en kognitiv-social störning, som bl.a. innefattar ofrivilliga rörelser (tics) och ofrivilligt tal (ofta ”runda” ord). Tvångssyndrom Tvångssyndrom omfattar såväl tvångstankar som tvångshandlingar. Tvångstankar är oönskade, ångestskapande tankar och idéer eller impulser, som 81 Landstinget i Uppsala län gång på gång dyker upp i barnets medvetande. Tvångshandlingar är upprepade, konkreta, överdrivna handlingar som utförs onödigt ofta eller länge, utan någon annan funktion än att dämpa ångesten. Symtomen har en kraftig inverkan på den ordinarie livsföringen. Beteendet skiljer sig från de vanor och ritualer som normalt ryms inom ett barns utveckling. Ångesttillstånd Ångest hos barn är allmänt förekommande och bör inte betraktas som någonting avvikande så länge ångestutvecklingen följer samma kurva som den övriga mognaden. När ångesten däremot hindrar normalutvecklingen kan den betraktas som symtomatisk, oavsett barnets ålder. Ångest och oro kan även uppträda som en reaktion på påfrestningar i barnets sociala miljö, exempelvis stress, skilsmässa eller existentiell oro. Utöver detta är ångest ett vanligt symtom vid de flesta psykiska störningar, och kan då yttra sig som en allmän oro eller vara bunden i fobier, tvångstillstånd eller psykosomatiska symtom. Enligt diagnossystemet DSM(V ingår följande diagnoser i samlingsbegreppet ångesttillstånd: separations- 82 ångest, överdriven ängslighet hos barn, social fobi (social ångest), specifik fobi, paniksyndrom, PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) och tvångssyndrom. Ätstörningar Begreppet ätstörningar omfattar Aneroxia nervosa, Bulimia nervosa och s.k. ospecificerade ätstörningar. Aneroxia nervosa innebär vägran eller ovilja att inta föda, vilket leder till avmagring och svält. Bulimia nervosa betecknar återkommande perioder av hetsätning, följt av kompensatoriskt beteende som kräkningar, fasta eller överdrivet motionerande för att gå ner i vikt. Ospecificerade ätstörningar är mindre uttalade störningar av samma natur som ovanstående, men där inte samtliga diagnoskriterier för Aneroxia respektive Bulimia nervosa är uppfyllda. Landstinget i Uppsala län Bilaga 2: En sammanställning över riskoch friskfaktorer för barns hälsa och välbefinnande (källa: Berntsson 2000) Faktorer i samhälle och närmiljö Riskfaktorer: • Ekonomisk recession (nationellt och internationellt) • Krig • Miljörisker Skyddsfaktorer: • Bostadsplanering • Nationella lagar och föreskrifter • Omhändertagande vuxen • Socialt stöd • Nätverk • God skolmiljö • Feed-back från lärare och kamrater Familjefaktorer Riskfaktorer: • Låg utbildning hos föräldrar • Arbetslöshet • Fattigdom • Trångboddhet • Familjestruktur • Familjestorlek • Unga mödrar • Familjeklimat (osämja i familjen, avsaknad av rutiner i familjen) Skyddsfaktorer: • Goda arbetsförhållanden • Tid för barnen • Familjestruktur: två föräldrar • Familjesammanhållning • Syskon • Familjens välbefinnande • Hög känsla av sammanhang • Nära förhållande till åtminstone en förälder • Familjerutin 83 Landstinget i Uppsala län Individuella faktorer hos barnet Riskfaktorer: • Låg känsla av sammanhang • Passiv • Låg självkänsla • Extern kontrollplacering (locus of control) • Aggressivt temperament • Lägre intelligens • Inlärningsproblem 84 Skyddsfaktorer: • Hög känsla av sammanhang • Oberoende • Aktiv • Genomsnittlig intelligens • Problemlösningsförmåga • Fysisk utveckling för åldern • Fysisk aktivitet (idrott) • Positiv social förmåga (kamrater, vuxna) • Lekförmåga (kreativa intressen) • Känslomässiga kontakter • Trivsel i förskola/skola Landstinget i Uppsala län Bilaga 3: Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård Nordisk Förening för Sjuka Barns Behov (NOBAB) har tagit fram en standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård, som syftar till att tillförsäkra och följa kvaliteten i vården när barn är sjuka. Standarden är utarbetad i enlighet med FN:s barnkonvention och har funnits sedan 1988. Vårdform Barn skall läggas in på sjukhus endast när den nödvändiga behandlingen och omvårdnaden inte kan ges på ett lika bra sätt i hemmet eller i öppen vård. • Beslut om lämplig vårdform skall fattas vid varje tillfälle • Dagsjukvård och hemsjukvård kan vara ett alternativ till sjukhusvård, i samtliga fall gäller denna standard Rela tioner, närhet och tr ygghet Barn på sjukhus har rätt att ha föräldrar eller annan närstående hos sig under hela sjukhusvistelsen. • Barn/ungdomar försäkras att, oavsett ålder, få ha föräldrar hos sig • Barn/ungdomar kan, när det är lämpligt för dem, få ha syskon eller kamrat hos sig Föräldramedverkan Föräldrar skall få hjälp och uppmuntran att stanna hos sitt barn och få möjlighet att övernatta. Föräldrar skall inte behöva få extra kostnader eller förlora inkomst i samband med barnets sjukhusvistelse. Föräldrar skall få information om avdelningens arbetssätt och rutiner och få stöd att ta aktiv del i barnets vård. • Föräldrar/närstående skall beredas möjlighet att övernatta på rummet 85 Landstinget i Uppsala län • Föräldrar/närstående skall få tillgång till kök och/eller möjlighet att äta i sjukhusets matsal. Det skall finnas dagrum för föräldrar • Information om sjukförsäkring, reseersättning etc. skall erbjudas • Föräldrar skall få information om hur de kan delta i vård och behandling av sitt barn/ungdom • Information skall ges om de yrkeskategorier som barnet/ungdomen kan komma i kontakt med Information Barn och föräldrar skall få information om barnets sjukdom, behandling och vård på ett sätt som de kan förstå och som är anpassat till barnets ålder. Åtgärder skall vidtagas för att minska fysisk och psykisk stress. • Barn/ungdomar och föräldrar skall ha enskilt samtal med ansvarig läkare och/eller sjuksköterska vid mottagningsbesök, vid inskrivning, återkommande under vårdtiden och vid utskrivning, på en plats där sekretess kan tillgodoses • Muntlig, skriftlig och visuell information skall utformas så att den kan förstås av barn/ungdomar och föräldrar. Det skall finnas utrymme för återkoppling av informationen 86 • Föräldrar har laglig rätt att ta del av sitt barns journal. Denna möjlighet skall underlättas. • Stöd i form av samtal skall erbjudas barn/ungdomar och föräldrar av vårdpersonal, kurator, psykolog eller sjukhuspräst, när så önskas Medbestämmande Barn och föräldrar skall – efter grundlig information – vara delaktiga i beslut som gäller behandling och vård av barnet. Alla barn skall skyddas mot onödiga medicinska behandlingar och undersökningar. • Barn/ungdomar och föräldrar skall, efter information, beredas möjlighet att delta i beslut och deras kunskap och erfarenhet skall tillvaratas • Vid provtagning, undersökning och behandling skall åtgärder vidtagas för att genomförandet skall ske så skonsamt som möjligt • Barn och ungdomar skall inte behöva uppleva smärta, när det går att undvika Miljö Barn skall vårdas tillsammans med andra barn och inte på vuxenavdelningar. Barn behöver träffa jämnåriga för lek och aktiviteter under trygga förhållan- Landstinget i Uppsala län den. Det får inte finnas åldersbegränsningar för besökare till barn. • Barn/ungdomar har rätt att vårdas på barn- och ungdomsavdelning • Om barn/ungdomar behöver dela rum med andra skall hänsyn tagas till ålder, kön, utvecklingsnivå, sjukdomstillstånd och kulturella aspekter • Barn/ungdomar skall vistas i en fysisk miljö som är anpassad efter deras behov och det skall finnas möjlighet till lek och aktiviteter på mottagning, vårdavdelning och i vårdrum • Utomhusmiljö skall vara lättillgänglig och anpassad för barn/ungdomar med funktionshinder • Barn/ungdomar har rätt till besök av vänner. Denna möjlighet att tillgodose deras behov av social kontakt skall uppmuntras. Stöd i utvecklingen Barn skall ha möjlighet till lek och skolundervisning som är anpassad till deras ålder och sjukdomstillstånd, i en miljö som skall vara utformad och utrustad för att möta deras behov. Personal skall vara specialutbildad för att arbeta med sjuka och funktionshindrade barn. • Förskollärare/fritidspedagog och lärare med specialpedagogisk eller likvärdig utbildning skall finnas tillgängliga på sjukhus där barn och ungdomar vårdas • Det skall finnas tillgängliga lokaler anpassade för aktivitet, sysselsättning, fritid och den pedagogiska verksamheten • Det skall finnas möjlighet till pedagogisk verksamhet såsom lekterapi och skola i de olika vårdformerna (inläggning på sjukhus, dagsjukvård och hemsjukvård) Kvalificerad personal Personal som vårdar och behandlar barn skall ha sådan utbildning och kompetens att de kan bemöta de fysiska och psykiska behoven hos barnet och dess familj. • Personal skall ha utbildning och kompetens samt regelbunden fortbildning inom sitt ansvarsområde • Personal skall ha utbildning och kompetens så att de bemöter barn/ ungdomar och föräldrar utifrån deras individuella behov. Man skall ta hänsyn till förutsättningar, möjligheter, utveckling och mognad 87 Landstinget i Uppsala län Kontinuitet Vård- och behandlingsteamet skall vara organiserat så att det tillförsäkrar varje barn kontinuitet i vården. Respekt och integritet Barn skall bemötas med takt och förståelse och deras integritet skall respekteras. • Samarbete mellan olika yrkeskategorier och specialiteter runt barn/ungdomar skall etableras och uppmuntras • Arbetet skall organiseras så att varje barn/ungdom vårdas av samma personal i största möjliga utsträckning • I samverkan med barn/ungdomar och föräldrar skall en skriftlig plan för medicinsk vård och omvårdnad samt i förekommande fall habilitering och rehabilitering utformas • Planering för eventuell uppföljning skall vara klar vid utskrivning. Barn/ ungdomar och föräldrar skall ha tagit ställning till om överföring av information till annan vårdgivare får ske • Personal skall bemöta barn/ungdomar och föräldrar på ett vänligt och trevligt sätt samt vara lyhörda och visa förståelse för dem • I samarbete och kommunikation med barn/ungdomar och föräldrar skall hänsyn tagas till deras religion och kulturella bakgrund 88 Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter att hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt ökar andelen äldre i befolkningen, vilket leder till en större efterfrågan på hälso- och sjukvård. I takt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de också högre krav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligt finansierade vården räcker inte till för att tillfredsställa alla dessa önskemål och möjligheter. Därför krävs det en prioritering, både inom och mellan olika verksamhetsområden. För att underlätta prioriteringsarbetet har Landstinget i Uppsala län påbörjat ett programarbete. Syftet med programarbetet är bl.a. att samla underlag för att öka kunskapen om vårdbehovet hos länsinvånarna. Programmet "psykisk ohälsa hos barn och ungdomar" är det första i en serie av program. Under de närmaste åren kommer ett femtontal program kring olika sjukdomsgrupper att tas fram. Landstingets kansli Box 602 751 25 Uppsala www.lul.se/mer