Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar

Psykisk ohälsa
hos barn och
ungdomar
Program för Landstinget i Uppsala län
Antaget av landstingsfullmäktige den 11 februari 2002
Landstinget i Uppsala län
Förord
Landstinget påbörjade år 2001 ett arbete för att ta fram program kring olika
sjukdomsgrupper. Programarbetet syftar bl.a. till att ta fram kunskapsunderlag som ska underlätta möjligheterna att fatta välgrundade politiska
beslut. Psykisk ohälsa hos barn och
ungdomar är det första program som är
färdigt.
Programarbetet har letts av en
förtroendemannagrupp, där undertecknad har varit ordförande. Socionomen
Owe Andersson (kd), företagaren Cecilia Forss (m), landstingsrådet Lena
Rönnberg (s), landstingsrådet Mats Sjöborg (fp) och politiske sekreteraren Roger Skärberg (mp) har ingått i gruppen.
Barnhälsovårdsöverläkare Claes Sundelin har varit gruppens medicinske expert och utredaren Vera Gustafsson
dess sekreterare. Ett stort tack till dessa
personer som på ett mycket förtjänst-
fullt sätt biträtt förtroendemannagruppen. Programmet har tagits fram i
en process, där tjänstemän från landstingets kansli, verksamhetsföreträdare
från kommun och landsting och representanter för brukar- och anhörigföreningar deltagit.
Programmet antogs av landstingsfullmäktige den 11 februari 2002. Samtidigt antogs en särskild skrivelse där ett
antal åtgärdsområden lyftes fram. Flera
av områdena handlar om oklarheter i
rollfördelningen mellan kommun och
landsting. Särskilt gäller detta barn och
ungdomar med svåra relationsproblem.
För att dessa barn och ungdomar ska få
den hjälp som de behöver är det viktigt
att ansvarsfördelningen klarläggs.
Samarbetsorganet LänsLAKO har därför fått i uppdrag att tillsätta en särskild
utredning. Även när det gäller barn med
andra typer av problem så är det viktigt
1
Landstinget i Uppsala län
att insatserna sätts in på rätt nivå.
VITS-projektet (Vardagsnära Insatser
med Tydlig Samverkan) syftar till att utveckla samarbetet runt familjer där barnen har en neuropsykiatrisk problematik. Kanske går det att använda samma
typ av metoder när det gäller barn och
ungdomar med depressioner/ångesttillstånd eller psykosomatiska symtom?
Landstinget har ett tydligt ansvar för
barn med psykiska sjukdomar. Men
landstinget har också ett ansvar för att
förhindra att barn och ungdomar överhuvudtaget börjar må dåligt. Den
psykosociala kompetensen inom
mödra- och barnhälsovården behöver
utvecklas och arbetet med familjecentraler bör spridas i länet. Ungdomsmottagningarna ska ha tillgång till
kuratorer och psykologer och
landstinget bör på olika sätt bidra till
att stötta barn i riskmiljöer. Brukar- och
anhörigföreningarna utgör en mycket
viktig resurs och samarbetspartner, som
landstinget bör ha ett nära samarbete
med.
Som Du ser finns det en hel del frågor
att arbeta vidare med. Eftersom flera av
2
problemställningarna berör både landsting och kommun ser jag det som viktigt initialt att riktlinjerna för samarbete
med länets kommuner dras upp.
Slutligen vill jag å förtroendemannagruppens vägnar tacka alla som på något sätt medverkat i programarbetet.
Det är min förhoppning att ni alla som
deltagit i möten och seminarier under
programmets framtagande känner delaktighet i dess innehåll. Detta kommer
att vara betydelsefullt för hur programmet kommer att omsättas i konkreta
förbättringar för barn och ungdomar
med psykisk ohälsa.
Robin Dahl, Landstingsråd (v) och ordförande i förtroendemannagruppen
Landstinget i Uppsala län
Innehåll
1.
Bakgrund
6
1.1 Syfte med programarbetet
1.2 En beskrivning av processen
6
7
2.
9
Psykisk hälsa hos barn och ungdomar - en introduktion
2.1 Begreppen psykisk hälsa, psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa 10
2.2 Ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv
11
2.2.1 Begreppet bestämningsfaktor
12
2.2.2 Risk- och friskfaktorer på individnivå
13
2.2.3 Risk- och friskfaktorer i det sociala samspelet med andra
14
2.2.4 Risk- och friskfaktorer på samhällsnivå
2.3 Barn med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa
15
16
2.3.1 Barn till missbrukande föräldrar
16
2.3.2 Barn till psykiskt sjuka föräldrar
17
2.3.3 Barn till föräldrar med en svår kroppslig sjukdom
18
2.3.4 Barn i familjer där det förekommer våld
18
2.3.5 Barn till föräldrar med en utvecklingsstörning
19
2.3.6 Barn med funktionshinder/barn med en kronisk sjukdom
19
2.3.7 Barn med invandrarbakgrund och flyktingbarn
20
2.4 Vägledande principer i landstingets arbete för att främja barns och ungdomars
hälsoutveckling
21
3
Landstinget i Uppsala län
3.
Beskrivning av en analysmodell
24
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Mål
Behov
Utbud
Kompetens
Efterfrågan
24
24
25
25
25
4.
Landstingets insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa
27
5.
Barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd
31
5.1 Mål
5.2 Behov
5.3 Utbud
31
32
34
5.3.1 Barn- och ungdomspsykiatrin
34
5.3.2 Barn- och ungdomshabiliteringen
36
5.3.3 Folke Bernadottehemmet
37
5.3.4 Samarbete kring barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd
37
5.4 Kompetens
5.5 Efterfrågan
5.6 Problemanalys och bedömning
39
42
44
6.
46
Barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik
6.1 Mål
6.2 Behov
6.3 Utbud
6.3.1 Mödra- och barnhälsovård
48
6.3.2 Familjecentraler
49
6.3.3 Ungdomsmottagningar
49
6.3.4 Barn- och ungdomspsykiatrin
50
6.4 Kompetens
6.5 Efterfrågan
6.6 Problemanalys och bedömning
4
46
47
48
51
52
53
Landstinget i Uppsala län
7.
Barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla
psykisk ohälsa
7.1 Mål
7.2 Behov
7.3 Utbud
7.3.1 Mödra- och barnhälsovård
7.3.2 Särskilda stödverksamheter
7.4 Kompetens
7.5 Efterfrågan
7.6 Problemanalys och bedömning
8.
55
56
57
57
57
58
59
61
62
Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt
psykiskt välbefinnande
8.1 Mål
8.2 Behov
8.3 Utbud
64
64
65
65
8.3.1 Mödra- och barnhälsovården
65
8.3.2 Övriga primärvården
66
8.3.3 Det barnpsykiatriska konsultteamet
66
8.4 Kompetens
8.5 Efterfrågan
8.6 Problemanalys och bedömning
67
68
68
9.
69
Sammanfattande slutsatser
Bilaga 1:
Ordlista
79
Bilaga 2:
En sammanställning över risk- och friskfaktorer för barns hälsa och
välbefinnande
83
Bilaga 3:
Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård
85
5
Landstinget i Uppsala län
1. Bakgrund
Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter att
hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt
ökar andelen äldre i befolkningen, vilket leder till en större efterfrågan på
hälso- och sjukvård. I takt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de
också högre krav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligt finansierade vården räcker inte
till för att tillfredsställa alla dessa önskemål och möjligheter. Därför krävs det
en prioritering, både inom och mellan
olika verksamhetsområden.
I prioriteringsdiskussioner skiljer man
ofta mellan horisontell och vertikal
prioritering. Den horisontella prioriteringen handlar om hur huvudmannen –
i det här fallet landstinget – fördelar
sina resurser mellan olika sjukdomsgrupper och verksamhetsområden. Den
vertikala prioriteringen handlar om hur
6
resurserna fördelas inom en och samma
sjukdomsgrupp. De vertikala prioriteringarna sker vanligtvis inom respektive
verksamhetsområde. Det huvudsakliga
ansvaret för att göra de horisontella
prioriteringarna ligger däremot hos de
förtroendevalda. För att de förtroendevalda ska kunna göra välgrundade
prioriteringar mellan olika verksamhetsområden krävs det att de har en
god kunskap om hur olika verksamheter fungerar, och vilka behov som olika
grupper har.
1.1 Syfte med programarbetet
För att underlätta prioriteringsarbetet
har Landstinget i Uppsala län påbörjat
ett programarbete. Det övergripande
syftet med programarbetet är att ta
fram kunskapsunderlag för olika
sjukdomsgrupper, som ska fungera som
ett underlag för prioriteringar. Program-
Landstinget i Uppsala län
arbetet bidrar också till att utveckla
dialogen mellan politiker, medicinskt
verksamhetsansvariga och allmänheten.
Inom vissa områden är ansvarsfördelningen mellan olika verksamheter både inom och utanför landstinget oklar, och det råder en bristande samsyn mellan olika aktörer. I programarbetet möts representanter från olika
verksamheter, och får därigenom möjlighet att tillsammans diskutera hur patientens ställning kan stärkas samt hur
samhällets resurser kan användas på ett
bättre sätt.
Arbetet med att ta fram program är en
flerårig process. Målet är att 75 % av
landstingets verksamheter på sikt ska
vara täckta av program. Detta innebär
att det kommer att tas fram program
inom 10 till 15 olika sjukdomsgrupper.
1.2 En beskrivning av processen
Barns och ungdomars psykiska ohälsa
är det första programområde som
landstinget har valt att arbeta med. Arbetet har letts av en förtroendemannagrupp, bestående av ordförande Robin
Dahl (v), Lena Rönnberg (s), Roger
Skärberg (mp), Cecilia Forss (m), Owe
Andersson (kd) och Mats Sjöborg (fp).
Claes Sundelin, barnhälsovårdsöver-
läkare och f.d. ordförande i den statliga
barnpsykiatrikommittén, har varit
gruppens medicinske expert. Hälso- och
sjukvårdsdirektör Ingvar Sjögren,
beställarchef Cajse-Marie Lindquist och
utredare Vera Gustafsson har ingått
som tjänstemän i gruppen. Styrgrupp
för arbetet med programmet är landstingets budgetberedning.
Programarbetet påbörjades i mars
2001, och de inledande månaderna ägnades framförallt åt att inhämta en gemensam kunskapsgrund. Personer från
olika verksamheter, både inom och utanför landstingets organisation, bjöds
in för att berätta om hur de arbetar
med att förebygga och omhänderta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.
Representanter för anhörig- och brukarföreningar deltog också i flera möten,
där de gavs möjlighet att berätta om
sina erfarenheter. Under hösten anordnades två hearings, där representanter
från olika verksamheter diskuterade
bl.a. frågor som berör ansvarsfördelning och samverkansmöjligheter. Vid
den andra hearingen presenterades ett
utkast till program, som utgjorde ett
underlag för diskussionen. Deltagarna
fick också möjlighet att inkomma med
skriftliga synpunkter, som beaktats vid
7
Landstinget i Uppsala län
den slutliga utformningen av programmet. Ett sjuttiotal tjänstemän, politiker,
brukare samt representanter för olika
verksamhetsområden deltog vid dessa
båda tillfällen.
8
Landstinget i Uppsala län
2. Psykisk hälsa hos barn och ungdomar en introduktion
Generellt sett har svenska barn en god
fysisk hälsa. Dödligheten har minskat i
alla åldrar under en lång rad av år. Internationella jämförelser visar också att
svenska barn upplever sig vara friskare
än barn i andra länder.
Den psykiska hälsan hos barn och ungdomar tycks däremot utvecklas i motsatt riktning. I Socialstyrelsens folkhälsorapport från mars 2001
konstateras att den psykiska ohälsan
hos barn tenderar att öka. På senare år
har man försökt uppskatta betydelsen
av olika hälsoproblem hos barn genom
att väga samman dödsfall och antal levnadsår med funktionsnedsättning. När
hälsoproblemen i åldrarna 0-14 år beräknas på detta sätt kommer psykiska
problem på andra plats (22 procent av
alla år med funktionsnedsättning), efter
nyföddhets- och spädbarnstidens sjukdomar (50 procent). Orsaken till den
höga placeringen för psykiska problem
är inte ett stort antal dödsfall, utan den
invalidiserande inverkan på barns och
ungdomars vardagsliv som sjukdomarna har. Man räknar med att mellan
10 och 15 procent av alla barn någon
gång under uppväxttiden söker barnpsykiatrisk konsultation.
Även andra tecken på psykisk ohälsa,
som exempelvis återkommande huvudvärk, magont och sömnsvårigheter, har
ökat markant under senare år. Undersökningar genomförda av Världshälsoorganisationen (WHO) visar att antalet
15-åringar som idag uppger olika psykosomatiska och stressrelaterade symtom har ökat kraftigt jämfört med 80talet. Denna typ av symtom är vanligare
hos flickor än hos pojkar, och könsskillnaderna har ökat mellan 1985 och
1997/98. Detta innebär dock inte självklart att pojkar mår bättre än flickor.
9
Landstinget i Uppsala län
Forskning visar istället att pojkar uppvisar andra tecken på psykisk ohälsa.
Pojkar reagerar ofta på ett mer utagerande sätt, som exempelvis genom skadegörelse eller annan kriminalitet.
En bidragande orsak till den försämrade psykiska hälsan hos barn och ungdomar är sannolikt barnfamiljernas försämrade ekonomi och de ökade
påfrestningarna inom arbetslivet. De
stödsystem som finns idag, exempelvis i
form av familjestöd och direkta insatser
för barnen, har inte fullt ut kunnat
kompensera för denna utveckling.
Gruppstorleken - både i förskolan och
skolan - har ökat, samtidigt som
skolhälsovårdens resurser dragits ner.
Alkoholkonsumtionen hos både ungdomar och vuxna har också ökat under
den senaste tioårsperioden. Andra samhälleliga förändringar som kan ha betydelse för den psykiska hälsan är en
snabb urbanisering, en större kulturell
heterogenitet i samhället, den ökande
sekulariseringen samt fler skildringar av
våld i massmedia och det övriga kulturutbudet.
10
2.1 Begreppen psykisk hälsa, psykisk
sjukdom, psykisk störning och
psykisk ohälsa
Det har gjorts många försök att förklara innebörden i begreppet psykisk
hälsa, utan att man har lyckats enas om
någon definition. Psykisk hälsa betraktas ofta som en motpol till psykisk
ohälsa eller psykisk sjukdom. De flesta
är dock överens om att hälsa är någonting annat än enbart frånvaro av
ohälsa.
Även begreppet psykisk ohälsa är svårdefinierat. Den statliga psykiatriutredningen försökte i början av 90-talet definiera begreppen psykisk
sjukdom, psykisk störning och psykisk
ohälsa, och ett liknande försök gjordes
1997 av Socialstyrelsen.
Enligt Socialstyrelsen innebär psykisk
sjukdom en allvarlig psykisk avvikelse,
som kännetecknas av en störd verklighetsuppfattning. Tillståndet känns igen
och accepteras inom den medicinska
professionen, och förorsakar allvarligt
lidande hos den drabbade och/eller omgivningen. Det går att fastställa en tidpunkt då sjukdomen debuterade.
Landstinget i Uppsala län
Begreppet psykisk störning är något vidare, eftersom det inte förutsätter en
störd verklighetsuppfattning eller en
fastställbar debuttid. Kännetecknade
för en psykisk störning är dock att det
finns en från normaliteten psykisk avvikelse, som är beskriven i något av de
accepterade diagnostiska systemen (för
närvarande ICD 101) och DSM-IV2)).
Även dessa tillstånd känns igen och accepteras inom den psykiatriska professionen.
Psykisk ohälsa beskrivs slutligen som
subjektivt upplevda och självrapporterade besvär som har en psykisk karaktär. Dessa kan - men behöver inte - ha
samband med en psykisk sjukdom eller
störning.
ICD 10:
International Classification of Diseases
(klassifikationssystem utarbetat av
WHO).
1)
DSM-IV:
Diagnostic and
Statistical Manual
of Mental Disorders.
2)
I Sverige har man sedan början av
1990-talet börjat använda sig av beteckningen störning istället för sjukdom
som beteckning på olika psykiatriska
tillstånd. ”Allvarlig psykisk störning”
är det centrala begrepp som används i
nuvarande lagstiftning, och med detta
menas tillstånd av samma svårighetsgrad som psykoser, depression med
självmordsrisk samt vissa svåra personlighetsstörningar. Beteckningen ”psykiskt långstidssjuka” har övergivits och
ersatts med begreppet ”psykiskt
funktionshindrade”. Denna förändring
speglar en övergång från ett sjukdomsorienterat till ett mer handikapporienterat perspektiv. Individen är
egentligen inte sjuk, utan det är förhållanden i omgivningen som gör att personen blir handikappad. Dessa tillstånd
kräver inte bara insatser från sjukvården, utan den som drabbas är beroende
av den omgivande miljön för att kunna
fungera i vardagen.
Detta program har vi valt att benämna
psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.
Landstinget har inte bara ett ansvar för
att omhänderta barn och ungdomar
som redan drabbats av psykisk ohälsa,
utan även ett ansvar för olika typer av
hälsofrämjande och förebyggande insatser.
2.2 Ett hälsofrämjande och
förebyggande perspektiv
Den psykiska hälsan påverkas av en
mängd faktorer, både på individ-,
grupp- och samhällsnivå. I det hälsofrämjande arbetet är det viktigt att fokusera på faktorer som har en positiv
inverkan på den psykiska hälsan. Barns
och ungdomars känsla av sammanhang
i tillvaron - dvs. att tillvaron uppfattas
som begriplig, hanterbar och menings-
11
Landstinget i Uppsala län
full - tycks vara en grundläggande förutsättning för bevarad psykisk hälsa
och psykiskt välbefinnande. Påfrestningar kan aldrig undvikas helt, men en
stark känsla av sammanhang (Kasam1))
gör det möjligt att finna konstruktiva
sätt att möta verkligheten. Inom hälsooch sjukvården använder man sig ofta
av ett sjukdomsorienterat eller patogent
2)
synsätt, vilket innebär att man frågar
sig varför en individ är sjuk eller mår
dåligt. I det salutogena perspektivet frågar man sig istället varför personen mår
så bra som han eller hon gör, trots de
påfrestningar som personen är eller varit utsatt för. Genom att anta ett salutogent3) synsätt väljer vi att fokusera på
individens resurser istället för på dess
problem.
Det är viktigt att samhället skapar förutsättningar som gör barn och ungdomar mer kapabla att handskas med
krissituationer och stressfaktorer. Förutom det hälsofrämjande arbetet görs
även preventiva insatser på ett flertal nivåer. Enligt ett folkhälsoinriktat synsätt
innebär primärprevention åtgärder för
att förhindra att sjukdom överhuvudtaget uppträder. Sekundärprevention
innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom medan tertiär-
12
prevention avser rehabilitering efter
sjukdom och skador. Landstinget bör
inrikta sina insatser mot såväl
hälsofrämjande som förebyggande nivåer.
2.2.1 Begreppet bestämningsfaktor
Begreppet bestämningsfaktor används
för att beskriva de faktorer som påverkar hälsan. Den nationella folkhälsokommittén4) definierar en bestämningsfaktor som ”en egenskap hos individen
eller hennes miljö som ökar eller minskar risken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som under i övrigt
likvärdiga omständigheter inte är utsatt
för denna orsak”.
Varje fall av sjukdom, skada eller annan
ohälsa beror på flera orsaker som samverkar. Det är aldrig så att alla som varit utsatta för en given sjukdomsorsak
också blir sjuka, utan det krävs alltid
ytterligare bidragande orsaker. Det kan
vara faktorer i arvsmassan, uppväxtmiljön eller exponeringar senare i livet som
samverkar för att det enskilda
sjukdomsfallet ska uppstå. De faktorer
som ökar risken för sjukdom eller
ohälsa kallas för riskfaktorer. En bristande känsla av sammanhang, arbets-
Kasam:
Känsla av sammanhang, Sence of
Coherence (SOC).
Begrepp utvecklat
av sociologen A.
Antonovsky, som
försöker fånga en
människas känsla
av begriplighet,
hanterbarhet och
mening i tillvaron.
1)
Patogen:
Sjukdomsframkallande, med förmåga att framkalla
sjukdom.
2)
Salutogenes: De
mekanismer som
leder till hälsa.
3)
Nationella folkhälsokommittén:
Statlig kommitté
med uppdrag att
utarbeta nationella
mål för hälsoutvecklingen. Kommittén
presenterade sitt
slutbetänkande
Hälsa på lika villkor
– Nationella mål för
folkhälsan (SOU
2000:91) i oktober
år 2000.
3)
Landstinget i Uppsala län
löshet och social isolering är exempel
på riskfaktorer för psykisk ohälsa.
ADHD/DAMP:
Attention Deficit
Hyperactivity Disorder. Tillstånd som
utmärks av svårigheter med uppmärksamhet och aktivitetskontroll. Används
ofta tillsammans
med begreppet
DAMP (Deficits in
Attention, Motor
control and Perception).
1)
Autism:
Ett beteende präglat
av bl. a. störningar
i kontaktförmågan
med andra människor samt repetetiva,
stereotypa beteenden och intressen.
2)
Riskfaktorer har ofta den egenskapen
att de påverkar förekomsten av varandra – de bildar s.k. orsakskedjor. Arbetslöshet leder till ekonomiska problem, vilket i sin tur ökar
påfrestningarna inom familjen. En
ojämn fördelning av riskfaktorerna i befolkningen utgör den främsta orsaken
till skillnader i hälsa mellan olika
socioekonomiska grupper. De allra
flesta riskfaktorer har nämligen en fördelning som är till nackdel för socioekonomiskt svaga grupper och deras
barn.
Framförallt under 1990-talet har man
alltmer börjat intressera sig för
kompensatoriska faktorer - så kallade
frisk- eller skyddsfaktorer. Flera studier
har gjorts på barn som växt upp med
många riskfaktorer, men som mot alla
odds klarat sig bra i livet och inte visat
några tecken på psykisk ohälsa. Sådana
barn har kommit att kallas ”maskrosbarn”. Studierna har exempelvis omfattat barn till psykotiska föräldrar, barn
som växt upp i amerikansk storstadsslum och barn som på andra sätt har
levt med en anhopning av riskfaktorer.
På samma sätt som när det gäller riskfaktorerna kan antalet kompensatoriska
faktorer adderas till varandra. Detta
innebär att chanserna att bibehålla den
psykiska hälsan i en högrisksituation
ökar ju fler friskfaktorer som finns samtidigt i barnets miljö.
Ur ett folkhälsoperspektiv är en reducering av riskfaktorerna och en ökning av
frisk- eller skyddsfaktorerna det viktigaste verktyget i strävan att främja
hälsa och förebygga sjukdom. Samtidigt
som denna typ av insatser förbättrar
den generella folkhälsan bidrar de
också till att nå en hälsa på lika villkor.
2.2.2 Risk- och friskfaktorer på
individnivå
Vissa faktorer på individnivå ökar risken för att utveckla psykisk ohälsa. De
flesta experter är idag eniga om att det
tycks finnas en nedärvd sårbarhet, som
kan bidra till att psykisk ohälsa uppstår.
Under senare år har man alltmer kommit att uppmärksamma neuropsykiatriska funktionshinder hos barn,
som exempelvis ADHD/DAMP1) eller
olika autistiska2) diagnoser. Den neuropsykiatriska problematiken tros åtminstone delvis bero på ärftliga faktorer eller förlossningsskador. Även andra
13
Landstinget i Uppsala län
psykiatriska tillstånd, som depression
eller schizofreni1), har viss genetisk betingning.
Den medfödda eller i samband med förlossningen förvärvade sårbarheten är
dock inte tillräcklig som förklaringsfaktor. Vissa personlighetsdrag innebär
en ökad risk att utveckla psykisk
ohälsa. Dessa egenskaper kan vara genetiskt betingade, men kan lika väl vara
en konsekvens av förhållanden i det sociala samspelet med andra människor.
Exempel på personlighetsdrag som
innebär en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa är aggressivitet, bristande
impulsförmåga och dåligt självförtroende. Barn som saknar förmåga att leka
eller på annat sätt uttrycka sig befinner
sig också i riskzonen.
Andra egenskaper - medfödda eller förvärvade - fungerar istället som en friskfaktor. En hög intelligens, kreativitet
och förmåga att ta egna initiativ är
egenskaper som har visat sig ha en
hälsofrämjande effekt. Ett barn som visar empati med andra människor och
som har förmåga att utveckla sociala
relationer löper också mindre risk att
utveckla psykisk ohälsa. Självständighet, en förmåga att ta hand om sig själv
14
och en känsla av att själv kunna styra
sitt liv är andra egenskaper som motverkar psykisk ohälsa hos barnet. Optimism, förmåga till problemlösning samt
god impulskontroll kännetecknar också
dessa överlevare.
2.2.3 Risk- och friskfaktorer i det
sociala samspelet med andra
Många av de individuella personlighetsdrag som beskrivits ovan kan i sin tur
bero på hur samspelet med andra människor har utvecklats. Utvecklingen av
en trygg anknytning mellan barn och
föräldrar har en avgörande betydelse
för den psykiska hälsan, både under
uppväxten och senare i livet.
Anknytningsmönstret utvecklas under
de första åren av barnets liv, och är därefter relativt stabilt. Forskning från en
rad länder visar att anmärkningsvärt
många föräldrar inte förmår utveckla
ett lyhört samspel med sina barn.
Barnet påverkas också av relationsproblem inom familjen. Gräl, bråk och
misshandel är faktorer som har en negativ påverkan på barnets psykiska
hälsa. Ogynnsamma sociala förhållanden, som en ansträngd ekonomi eller arbetslöshet, kan bidra till konflikter
inom familjen.
Schizofreni:
Psykisk sjukdom
med symtom som
sinnesvillor och
verklighetsfrämmande föreställningar.
1)
Landstinget i Uppsala län
Som tidigare påpekats har det första
levnadsåret en avgörande betydelse för
barnets psykiska hälsa. En stark känslomässig samhörighet mellan barn och
förälder under det första levnadsåret
kan därför kompensera för senare brister i relationen. Även relationer till andra personer i familjen, som syskon eller far- och morföräldrar, kan
kompensera för en dålig relation till föräldrarna. Det är också viktigt att det
finns klara regler och gemensamma värderingar inom familjen, och att familjerelationerna präglas av en ömsesidig
respekt. Förmåga att kunna tala med
varandra och att lösa problem på ett
konstruktivt och flexibelt sätt är exempel på andra friskfaktorer.
Även om relationerna inom kärnfamiljen har en avgörande betydelse för
barns och ungdomars psykiska hälsa får
man inte bortse från betydelsen av andra sociala relationer. När barnet börjar
i förskolan och skolan ökar betydelsen
av relationer med personer utanför
kärnfamiljen. Brist på kamrater och
fritidsaktiviteter, men också ett alltför
starkt kamratberoende, är faktorer som
kan ha ett negativt inflytande på den
psykiska hälsan. Här kan vuxna i omgivningen, som exempelvis lärare
och fritidshemspersonal, ha ett positiv
inverkan på barnets hälsa.
2.2.4 Risk- och friskfaktorer på
samhällsnivå
Barnens och barnfamiljernas samlade
ekonomiska, sociala, politiska och kulturella resurser har stor betydelse för
deras hälsa. Barn och ungdomar i socialt missgynnade miljöer har generellt
sett en sämre hälsa, både fysiskt och
psykiskt. Hög arbetslöshet, dålig ekonomi och bostadssegregation är exempel på riskfaktorer på samhällsnivå.
Barns och ungdomars psykiska hälsa
påverkas också av hur den kommunala
basverksamheten, som exempelvis förskola och skola, fungerar. När dessa
verksamheter fungerar optimalt utgör
de ett viktigt komplement för utsatta
barn när det gäller att tillfredsställa behovet av såväl intellektuell som känslomässig utveckling. Även utformningen
av samhällets hjälpinsatser, i form av
barnhälsovård, elevvård och socialtjänst, har stor betydelse för hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar.
15
Landstinget i Uppsala län
2.3 Barn med ökad risk för att
utveckla psykisk ohälsa
Vissa barn och ungdomar befinner sig i
en särskilt utsatt situation, eftersom de
påverkas av flera riskfaktorer samtidigt.
Barn till missbrukare, psykiskt sjuka
och utvecklingsstörda är exempel på
grupper som är särskilt utsatta.
2.3.1 Barn till missbrukande föräldrar
Mellan 10-15 % av alla barn har åtminstone en förälder som missbrukar
alkohol. I Sverige finns det mellan
10 000-20 000 tunga narkomaner, varav ungefär en tredjedel är kvinnor i fertil ålder. Till detta kommer dessutom ett
stort antal läkemedelsmissbrukare.
Missbruk i familjen leder till att båda
föräldrarna, även den som inte missbrukar, har svårt att vara en bra förälder.
Ett aktivt missbruk hindrar ett normalt
samspel mellan barnet och föräldern. I
de drogfria perioderna hindrar det dåliga samvetet hos föräldern samspelet
med barnet. Den andre föräldern har
ofta fullt upp med att till varje pris
skydda familjehemligheten, och har därför varken tillräckligt med tid eller energi för att ta hand om barnet.
Många undersökningar visar att barn
till missbrukare har symtom som till ex-
16
empel störande beteende, ångest eller
depression. De utvecklar en dålig självkänsla och misslyckas ofta i skolan, vilket i sin tur leder till ytterligare anpassningsproblem. Många utvecklar också
tidigt ett eget missbruk. Det är dock
viktigt att påpeka att det naturligtvis
inte är så att alla barn till missbrukare
får egna problem. Huruvida barnet får
problem eller inte beror i hög grad på
barnets förmåga och möjligheter att
knyta kontakter med personer utanför
familjen (se vidare under avsnittet
”risk- och friskfaktorer i det sociala
samspelet med andra”).
Av tradition har verksamheter för
missbruksvård och vuxenpsykiatri behandlat missbrukare utan att på allvar
beröra föräldraskapet och barnets situation. Det är vanligt att föräldern själv
förnekar missbrukets konsekvenser för
barnen, men det händer också att den
person som behandlar föräldern förnekar problemen. Förnekelsen kan bero
på bristande kunskap om hur missbruket påverkar samspelet mellan barn och
förälder, eller på att behandlaren är
rädd för att förlora behandlingskontakten genom att fråga om barnet. Det
kan också vara så att behandlaren inte
vill eller vågar se att barnet far illa, ef-
Landstinget i Uppsala län
tersom han eller hon inte vet hur man
ska agera.
2.3.2 Barn till psykiskt sjuka föräldrar
Barn till psykiskt sjuka föräldrar är en
betydande riskgrupp. Det är svårt att
säga exakt hur många barn som växer
upp tillsammans med en psykiskt sjuk
förälder, men man räknar med att omkring 7-8 procent av alla svenska barn
någon gång under uppväxttiden kommer att få uppleva att en av deras föräldrar får en psykisk sjukdom som kräver behandling i öppenvård.
Studier visar att barn till psykiskt
funktionshindrade löper en ökad risk
för störd psykosocial utveckling eller
för att senare i livet utveckla egna psykiska symtom. Barn till schizofrena föräldrar löper en betydligt större risk att
utveckla schizofreni eller andra
psykoser. Även om ärftliga faktorer har
viss inverkan spelar även förhållanden
inom familjen en avgörande roll. Man
har till exempel kunnat påvisa avvikelser i det tidiga samspelet mellan schizofrena mödrar och deras barn. En mängd
studier visar också att barn till deprimerade föräldrar uppvisar anpassningsproblem i större utsträckning än andra
barn, och att risken för dem att bli kliniskt deprimerade är avsevärt högre.
Psykiska problem hos någon av föräldrarna innebär ofta andra psykosociala
påfrestningar på barnet. Flera forskare
har visat att personer med allvarliga
psykiska funktionshinder har ett starkt
begränsat kontaktnät och lever mer eller mindre isolerat. Förekomsten av
samlevnadsproblem och osämja mellan
föräldrarna, skilsmässa och ensamföräldraskap är vanligare bland psykiskt funktionshindrade föräldrar. Personer med ett psykiskt funktionshinder
har svårt att behålla ett arbete, vilket
påverkar familjens ekonomi. Det är
också vanligt att en oproportionerligt
stor del av inkomsten används för att
tillfredsställa förälderns behov, vilket
ytterligare försämrar ekonomin.
Om barnet kommer att få psykiska eller
psykosociala problem till följd av
förälderns psykiska sjukdom beror på
en mängd samverkande omständigheter.
Sjukdomens varaktighet, intensitet och
svårighetsgrad är av stor betydelse, liksom barnets ålder. Om båda föräldrarna är psykiskt sjuka eller om det
finns en missbruksproblematik kopplad
till sjukdomen är barnet naturligtvis än
17
Landstinget i Uppsala län
mer utsatt. Det är viktigt att påpeka att
flertalet barn och ungdomar som har en
psykisk sjuk förälder inte själva kommer att drabbas av psykiska problem.
Forskning visar att två tredjedelar av de
barn som växer upp i familjer med åtminstone en psykiskt sjuk förälder inte
kommer att uppvisa några
beteendemässiga eller emotionella symtom på lång sikt. Här har tillgången på
de friskfaktorer som nämndes i avsnitt
2.2 en avgörande betydelse för utvecklingen.
2.3.3 Barn till föräldrar med en svår
kroppslig sjukdom
En grupp som befinner sig i en risksituation är barn till föräldrar som
drabbas av en svår kroppslig sjukdom.
Sjukdomen gör att den vuxne står i centrum för uppmärksamheten, också
inom familjens eget nätverk. Barnen riskerar att lämnas ensamma med sina frågor, och upplever på så sätt ett dubbelt
svek från vuxenvärlden.
Det vanliga tycks vara att barn lämnas
utanför då sjukvårdspersonal informerar om sjukdom, behandling och negativ prognos. Problemet har dock fått
ökad uppmärksamhet under senare år,
och på flera håll har man tagit initiativ
18
till metodutvecklingsprojekt för att ge
de drabbade barnen ett bättre stöd.
2.3.4 Barn i familjer där det förekommer våld
En grupp särskilt utsatta barn är de
som lever i familjer där våld och övergrepp förekommer. I dessa familjer är
barnen ofta extremt utelämnade och
skyddslösa, eftersom barnen i regel försummas av bägge föräldrarna. Oftast är
det pappan som hotar och slår, och barnen kan inte förlita sig på att mamman
ska skydda dem. Misshandeln är ofta så
psykiskt nedbrytande att förmågan till
omsorg och omhändertagande sviktar,
vilket gör att ingen av föräldrarna har
möjlighet att ta ett fullständigt föräldraansvar. Även om barnet inte själv misshandlas far det mycket illa av att en av
föräldrarna – i de flesta fall mamman –
utsätts för våldshandlingar.
Även om antalet barn som utsätts för
någon form av fysisk bestraffning har
minskat kraftigt under de senaste decennierna är det fortfarande relativt
vanligt att fysiskt våld används som en
uppfostringsmetod. Knappt tio procent
av alla föräldrar anger att de använt sig
av denna typ av bestraffning någon
gång under det senaste året. Cirka en
Landstinget i Uppsala län
procent av alla barn och ungdomar utsätts för mycket allvarliga och ovanliga
bestraffningsformer1), t.ex. hot med
kniv eller skjutvapen. Det är osäkert om
det har skett någon minskning av dessa
mycket allvarliga bestraffningsformer,
utan siffran tycks ha varit i princip
oförändrad under de senaste åren.
Det finns ett starkt samband mellan
kvinnomisshandel och barnmisshandel,
som det är viktigt att vara medveten
om.
Uppgifterna om
fysiskt våld är hämtade från slutbetänkandet från Kommittén mot barnmisshandel (Barnmisshandel. Att förebygga och åtgärda,
SOU 2001:72).
1)
2.3.5 Barn till föräldrar med en
utvecklingsstörning
Barn till personer med en utvecklingsstörning är i riskzonen för att fara illa.
Det är dock svårt att generalisera de
förståndshandikappades föräldraskap.
Faktorer som stabila emotionella egna
uppväxtvillkor hos föräldern, graden av
handikapp hos föräldern samt det sociala nätverkets kompetens och grad av
engagemang är helt avgörande för hur
barnet har det. Det är viktigt att betrakta förståndshandikappet som en del
i sammanhanget, och att försöka stödja
föräldrarna och nätverket utifrån deras
särskilda behov.
2.3.6 Barn med funktionshinder/barn
med en kronisk sjukdom
Barn och ungdomar med funktionshinder befinner sig i en livssituation som
gör att de löper en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Utvecklingsproblem av den typ som alla barn upplever i någon grad – relaterade till
sömn, mat, rädslor och självständighetssträvan – kan bli mer uttalade och
fastlåsta på grund av funktionshindret.
Många barn reagerar också med ilska
och sorg över funktionshindret eller inför smärtsamma behandlingar, vilket
omgivningen inte alltid kan hantera.
Barn med en neurologisk skada kan ha
svårigheter att förstå och relatera till
omgivningen, vilket medför en ökad
risk att utveckla psykisk ohälsa. Att
växa upp med ett funktionshinder kan
också medföra svårigheter när det gäller
exempelvis kamratrelationer, fritidsaktiviteter och utbildningsmöjligheter.
Bemötandet från omgivningen har stor
betydelse för barnets utveckling. En
oförstående omgivning kan förvärra
konsekvenserna av funktionshindret genom att ha orealistiska förväntningar
på barnet. Ett väl fungerande socialt
nätverk med goda kunskaper om
funktionshindret och ett positivt för-
19
Landstinget i Uppsala län
hållningssätt fungerar däremot som en
skyddsfaktor. Att få ett barn med funktionshinder innebär en betydande
stressfaktor som påverkar hela familjens livssituation. Föräldrarna behöver
stöd för att fungera i sin föräldraroll
och för att kunna bemöta barnet utifrån
dess förutsättningar. Många barn och
ungdomar med funktionshinder är i behov av psykosocialt stöd för att kunna
utveckla en positiv syn på sig själva och
för att lära sig att leva med sin funktionsnedsättning.
Även att växa upp tillsammans med ett
funktionshindrat syskon kan innebära
en ökad risk för att utveckla psykisk
ohälsa. Situationen innebär större påfrestningar på föräldrarna och risken
för att barnet utsätts för kränkande särbehandling i skolan är särskilt stor.
2.3.7 Barn med invandrarbakgrund
och flyktingbarn
En flerkulturell bakgrund och tillhörighet är på många sätt en tillgång, såväl
för individen som för samhället. Likväl
är det så att barn och ungdomar med
invandrarbakgrund har en högre förekomst av psykiska och sociala problem
än svenska barn i samma ålder.
20
Det finns flera orsaker till den psykiska
ohälsan hos barn med invandrarbakgrund. Familjekonstellationerna tenderar att vara mindre stabila, vilket innebär att många barn med utländsk
bakgrund växer upp tillsammans med
bara en förälder. Föräldrar som är
födda utomlands saknar oftare förvärvsarbete, vilket är en belastning som
drabbar också barnen. Många barn har
svårt med det svenska språket och
kunskapsinhämtningen, vilket gör att
de misslyckas i skolan. Kulturskillnader
ökar risken för konflikter inom familjen, och särskilt drabbade av detta tycks
invandrarflickor vara. Sammantaget är
barn med invandrarbakgrund utsatta
för en anhopning av riskfaktorer, vilket
gör att de löper större risk att utveckla
psykisk ohälsa. Det är viktigt att framhålla att den utländska bakgrunden i sig
inte är orsaken till ohälsan, utan att det
omgivande samhället är konstruerat på
ett sätt som gör att barnen befinner sig i
en särskilt utsatt situation.
Situationen för barn och ungdomar som
flytt från sitt hemland är än mer problematisk. Migration innebär alltid vissa
påfrestningar, eftersom individen och
familjen måste orientera sig och hitta
nya förhållningssätt och mönster. För
Landstinget i Uppsala län
en flykting är migrationen i grunden
ofrivillig och har föregåtts av en mer eller mindre lång period av stress. Tidigare trauman samt flyktens orsak och
förlopp är självklart av betydelse, men
också barnets ålder spelar roll för hur
stora påfrestningarna blir. Flyktingbarn
som varit utsatta för traumatiska upplevelser uppvisar ofta tecken som överaktivitet, koncentrationssvårigheter och
psykosomatiska symtom. En särskild
problematik uppstår då barnet vistas illegalt i landet. Dessa ”gömda” barn blir
isolerade och kan inte ta del av samhällets service i form av förskola och skola,
vilket gör att många av barnen mår
mycket dåligt.
NOBAB:
Nordisk förening för
sjuka barns behov.
1)
2.4 Vägledande principer i landstingets arbete för att främja barns
och ungdomars hälsoutveckling
Vissa övergripande principer bör vara
vägledande i landstingets arbete för att
främja barns och ungdomars psykiska
hälsoutveckling. Principerna utgår från
innehållet i Hälso- och sjukvårdslagen
(HSL), FN:s barnkonvention, Landstingsplanen, Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan (SOU
2000:91) samt NOBAB:s1) principer för
en god barnhälsovård.
Landstinget ska arbeta för att främja
barns och ungdomars hälsa
Både i Hälso- och sjukvårdslagen och
FN:s barnkonvention lyfts det
hälsofrämjande och förebyggande perspektivet fram. Enligt Landstingsplanen
för 2002-2004 ska all verksamhet i
Landstinget i Uppsala län arbeta utifrån
ett förebyggande synsätt. Alla samhällsinstanser och nivåer ska inom sina verksamhetsområden bidra till att främja
folkhälsan. En viktig strategi för
landstinget är därför att utveckla ett
nära samarbete med kommuner, statliga
myndigheter och frivilligorganisationer
inom folkhälsoområdet.
Landstingets insatser ska ges med
respekt för människors lika värde
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska
vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda
människans värdighet. Det är viktigt att
vården är utformad på ett sådant sätt
att personer som lider av psykisk ohälsa
inte får en sämre behandling än andra
patienter. Även vårdpersonal som inte
är specialutbildad för att omhänderta
personer med psykisk ohälsa ska ha
grundläggande kunskap om vad det
innebär att ha ett psykiskt funktionshinder, och hur bemötandet på olika
21
Landstinget i Uppsala län
sätt kan anpassas till de särskilda behov
som funktionshindret medför.
Landstingets insatser ska grundas på
vetenskap och beprövad erfarenhet
De insatser som landstinget ger ska vara
grundade på vetenskap och beprövad
erfarenhet. Landstinget bör också bidra
till att utveckla den vetenskapliga kunskapen inom området barns och
ungdomars psykiska hälsa. Kunskapen
om vilka behandlingsmetoder som har
en dokumenterad effekt samt hur
folkhälsoinriktade insatser bör utformas för att ge ett gott resultat behöver
öka.
Landstingets insatser ska utformas och
planeras tillsammans med barnet/
ungdomen och i samråd med föräldrarna
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska
vården och behandlingen så långt det är
möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Barn och ungdomar
som är drabbade av psykisk ohälsa utgör inte något undantag, utan barnen
och deras föräldrar ska så långt det är
möjligt få vara med och påverka behandlingen.
22
Landstingets insatser ska vara lättillgängliga och erbjudas på lika villkor i
hela länet
I Hälso- och sjukvårdslagen slås det fast
att vården ska vara lättillgänglig. Alla
medborgare ska ha rätt till en god vård,
oavsett var man bor. Detta gäller naturligtvis även barn och ungdomar som lider av psykisk ohälsa. Målet är att vården ska vara organiserad på ett sådant
sätt att möjligheten till en god vård inte
går förlorad, oavsett var i länet man är
bosatt. Vård på lika villkor innebär
också att det inte ska finnas några ekonomiska hinder för att uppsöka vården.
FN:s barnkonvention ska vara vägledande för landstingets arbete
En viktigt utgångspunkt för landstingets
arbete är FN:s barnkonvention.
Barnkonventionen utgår från fyra
grundprinciper: barnets rätt till likvärdiga villkor, barnets bästa ska beaktas
vid alla beslut, barnets rätt till liv och
utveckling samt barnets rätt att säga sin
mening och få den respekterad.
År 2000 antog Landstinget i Uppsala
län ett policyprogram som utgår från
artiklarna i Barnkonventionen. Landstingets ansvar när det gäller barns och
ungdomars psykiska hälsa får särskilt
Landstinget i Uppsala län
utrymme i programmet. Barn med
funktionshinder - både fysiska och psykiska - har samma rättigheter som alla
andra barn till utveckling och en god
livskvalitet. Deras möjligheter till en
god omvårdnad, hälso- och sjukvård,
habilitering samt undervisning och utbildning måste säkerställas, eftersom
detta bidrar till personlig utveckling och
en framtida integrering i samhället.
Verksamheter för barn och ungdomar
ska utformas så att varje barn ges möjlighet att utvecklas i sin egen takt och
utifrån sina egna förutsättningar. Alla
former av våld, förtryck och mobbing
som kan förekomma i barns och
ungdomars närhet ska förhindras och
förebyggas. Policyprogrammet innehåller dessutom mer konkreta mål som berör barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utveckla psykisk
ohälsa (se vidare under avsnitt 3.5).
unga på sjukhus” och syftar till att säkerställa att sjuka och funktionshindrade barn ska få goda möjligheter
att utvecklas på bästa sätt, även om de
drabbats av sjukdom och skada (se bilaga 3). Landstingets verksamheter ska
sträva efter att följa de principer som
NOBAB har utarbetat.
NOBAB:s principer för en god barnhälsovård ska tillämpas vid omhändertagandet av sjuka och funktionshindrade barn
Organisationen NOBAB har utarbetat
ett program som bygger på innehållet i
FN:s barnkonvention. Programmet kallas ”Nordisk standard för barn och
23
Landstinget i Uppsala län
3. Beskrivning av en analysmodell
Landstingets arbete består dels av olika
hälsofrämjande och förebyggande insatser och dels av insatser som syftar till
att omhänderta barn och ungdomar
som redan drabbats av psykisk ohälsa. I
den återstående delen av programmet
kommer vi att beskriva hur landstingets
arbete ser ut idag och peka på vilka
brister och oklarheter som finns när det
gäller landstingets verksamhet.
I analysen av landstingets verksamhet
kommer vi att använda oss av en analysmodell som utarbetades i samband
med projektet ”Barnfamiljerna och
samhällets service”1) Modellen utgår
från fem grundläggande begrepp: mål,
behov, utbud, kompetens och efterfrågan.
24
3.1 Mål
Med mål avses de intentioner som en
viss verksamhet har. Målen utgår från
den rådande lagstiftningen samt centrala eller lokala riktlinjer. Riktlinjerna
kan vara mer eller mindre utförliga för
olika verksamheter. Ibland saknas det
helt riktlinjer, och en viktig del av analysen är just att kartlägga när det finns
sådana ”hål” i mönstret.
3.2 Behov
Det är svårt att göra en enkel definition
av behovsbegreppet. Behov kan vara
medvetna eller omedvetna, verkliga eller tillskapade, individuella eller samhälleliga osv. I det här sammanhanget
väljer vi dock att definiera behov som
”ett tillstånd som, om det inte åtgärdas,
leder till skada”. I den följande analysen är det viktigt att skilja på olika typer av behov.
Modellen beskrivs
närmare i Ulf
Jansons rapport ”Att
studera problem
och utvecklingsbehov i samhällsservicen till barnfamiljer”. Projektrapport nr 7, Uppsala Universitet, Pedagogiska
institutionen, 1990.
1)
Landstinget i Uppsala län
3.3 Utbud
Med utbud menas de insatser som faktiskt är tillgängliga från verksamheternas sida. Här ingår kvantitativa aspekter, som exempelvis resurser och
tillgänglighet. När man tittar på utbudet är det också viktigt att ta hänsyn till
olika kvalitativa aspekter, som exempelvis kontinuitet och bemötande.
3.4 Kompetens
I det här sammanhanget avses med begreppet kompetens de metoder som används vid en viss verksamhet, och inte
personlig skicklighet eller någonting liknande. Genom att anställa personal
med viss utbildning och erfarenhet får
man tillgång till de eftersträvansvärda
metoderna. Kompetensen ska vara
grundad i verksamhetens officiella mål
och i de uppgifter som verksamheten
förväntas fylla.
efterfrågan måste det finnas en faktisk
valmöjlighet för individen.
De grundläggande begreppen (mål - behov - utbud - kompetens - efterfrågan)
har alla ett förhållande till varandra.
Målen påverkas sannolikt av vilken
kompetens som verksamheten besitter,
och behoven har förhoppningsvis åtminstone en viss påverkan på efterfrågan. Genom att titta på relationerna
mellan de olika begreppen går det att få
en bra bild av hur en verksamhet fungerar.
Mål
Behov
Kompetens
Efterfrågan
3.5 Efterfrågan
Med efterfrågan menas det frivilliga beteende genom vilken individen söker en
viss insats. Efterfrågan kan vara spontan eller ett resultat av remittering, rekommendation, kallelse, information
etcetera. För att det ska gå att tala om
Utbud
Särskilt problematiskt är det när begreppen inte ”matchar” varandra. Vad
händer till exempel i situationer när efterfrågan är större än utbudet? Inom
vissa delar av den barn- och ungdomspsykiatriska vården råder det idag en
25
Landstinget i Uppsala län
kösituation. Väntetiderna till den
neuropsykiatriska utredningsenheten är
långa, vilket gör att det är tänkbart att
man antingen avstår från att ta kontakt
med enheten eller väljer att vända sig
någon annanstans. Man kan också
tänka sig en situation där efterfrågan är
mindre än behovet. Familjer med stora
psykosociala problem drar sig sannolikt
för att kontakta Barn- och ungdomspsykiatrin eller Habiliteringen. Istället
är det tänkbart att man söker hjälp för
kroppsliga symptom, och är en återkommande besökare vid den lokala
vårdcentralen. Efterfrågan speglar i
detta fall inte det verkliga behovet.
Den beskrivna analysmodellen ökar
möjligheten att göra en förutsättningslös analys av situationen. Genom att
utgå från sambandet mellan de ingående begreppen undviker vi att fastna i
en redan existerande organisatorisk
struktur. Nya kopplingar mellan exempelvis behov och utbud framträder, vilket föder idéer om hur nya och mer
otraditionella lösningar skulle kunna se
ut.
26
Landstinget i Uppsala län
4. Landstingets insatser för att främja
hälsa och förebygga ohälsa
Landstinget har genom det hälsopolitiska programmet i uppdrag att arbeta
med hälsofrämjande och förebyggande
insatser. Barns och ungdomars hälsa
samt psykisk ohälsa är områden som
prioriteras i en rad landstingsdokument.
Hälso- och sjukvårdsnämnderna har avsatt särskilda projektmedel för att
stödja insatser inom dessa områden.
Flera av projekten syftar till att utveckla
samverkan mellan flera olika aktörer,
både inom kommun och landsting.
Landstinget har, i
samarbete med länets kommuner,
Kommunförbundet
och Länsstyrelsen,
tagit fram ett förslag till gemensam
folkhälsopolicy. Läs
mer på www.lul.se/
folkhalsa.
1)
År 2000 presenterade den nationella
folkhälsokommittén sitt slutbetänkande
”Hälsa på lika villkor - nationella mål
för folkhälsan” (SOU 2000:91). Betänkandet kommer att resultera i en
folkhälsoproposition under år 2002,
vilken kommer att ha stor betydelse för
landstingets framtida folkhälsoarbete.
Landstinget håller tillsammans med länets kommuner på att ta fram en
folkhälsopolicy1), och arbetet för att implementera policyprogrammet kommer
att prioriteras under de kommande
åren. Insatser som bidrar till att främja
den psykiska hälsan hos barn och ungdomar bör särskilt uppmärksammas i
det fortsatta arbetet.
Det senaste decenniets folkhälsoforskning visar att begränsade insatser för
det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt
ger betydligt bättre resultat än riktade
insatser till små högriskgrupper. Denna
insikt hindrar dock inte att det finns
goda skäl att fördela resurser, exempelvis med hänsyn till olika bostadsområdens sociala status. Sannolikt är en
sådan strategi nödvändig för att minska
de hälsoklyftor som har sina rötter i
psykosociala brister.
När det gäller det förebyggande arbetet
har primärvården en viktig uppgift att
27
Landstinget i Uppsala län
fylla. Mödra- och barnhälsovården når
nästan alla blivande mödrar och familjer med barn upp till förskoleåldern,
och har nått en hög acceptans i alla socialgrupper. Detta gör att Mödra- och
barnhälsovården har blivit en ”resurs
för alla” som kommit att spela en viktig
roll för folkhälsan. Studier visar att
Mödra- och barnhälsovården används
både vid små och stora problem. Även
grupper som annars kan vara svåra att
nå och som riskerar att komma utanför
allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla kommer i kontakt med
Mödra- och barnhälsovården. Det finns
också behov av individuella stödinsatser
till föräldrar och barn som löper särskild risk att drabbas av psykisk ohälsa.
Ett exempel på sådana insatser är tidig
intervention vid tecken på depression
hos nyblivna mödrar. Inom primärvården pågår för närvarande arbetet
med att bygga upp familjecentraler,
vilka är tänkta att fungera som en mötesplats för barnfamiljer i ett bostadsområde. Basen för familjecentralernas
verksamhet är Mödra- och barnhälsovården i samverkan med öppna
förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Familjecentralerna
kan i framtiden komma att fylla en viktig funktion när det gäller arbetet för
28
att främja hälsoutvecklingen hos barn
och ungdomar. Det är också möjligt att
idén kan utvecklas, så att familjecentralernas verksamhet på sikt även
kommer att omfatta barn i skolåldern.
Landstingets ungdomsmottagningar har
också en viktig roll i det förebyggande
arbetet. Ungdomsmottagningarnas arbete rör sig inom ett stort fält från arbete med det helt normala och friska till
behandling av vissa psykiska och medicinska tillstånd. Det är vanligt att ungdomar söker hjälp för någon medicinsk
åkomma, men att det under samtalets
gång också framkommer bekymmer av
mer psykisk och/eller social karaktär.
Ungdomsmottagningarna utgör därigenom en viktig basresurs för barn och
ungdomar - framförallt för flickor som har psykiska problem eller som riskerar att utveckla sådana. Landstingets
ungdomsmottagningar arbetar också
med generella insatser som har en positiv effekt på ungdomars psykiska hälsa.
Här kan nämnas det abortförebyggande
arbetet samt insatser för att förhindra
sexuellt överförbara sjukdomar.
För att bedriva ett effektivt folkhälsoarbete krävs det ett nära samarbete mellan landstinget och olika kommunala
aktörer, som exempelvis skolan. Ett ex-
Landstinget i Uppsala län
empel på samarbete mellan landstinget
och skolan är projektet Hälsoäventyret1), som syftar till att genom
hälsopedagogiska insatser öka kunskapen om miljö- och hälsofrågor bland
barn och ungdomar.
Hälsoäventyret:
Projekt som drivs av
landstinget med avslut sommaren
2004.
Läs mer på
www.lul.se/folkhalsa.
1)
Epidemiologi:
Vetenskapliga studier av ohälsans
utbredning och orsaker i en bestämd
befolkning och användandet av
denna kunskap för
att minska sjukdomsförekomsten.
2)
Behovet av insatser inom folkhälsoområdet är i dagsläget betydligt större
än det faktiska utbudet. Området kännetecknas av att det finns en relativt
svag efterfrågan på insatser från befolkningen. Familjer som lever i en situation
som präglas av många riskfaktorer och
få skyddsfaktorer har svårt att efterfråga rätt hjälp och vet inte heller var
de ska vända sig för att förändra situationen. Riskfaktorerna hänger ofta samman med en problematisk socioekonomisk situation, som familjen har svårt
att ta sig ur. För en person som saknar
en känsla av sammanhang och ser små
möjligheter att påverka den egna situationen är det också svårt att veta var
man ska vända sig för att få hjälp. Ibland kan också riskfaktorn i sig - som
exempelvis dålig självkänsla - utgöra ett
hinder för att få hjälp och stöd. Kompetensen inom folkhälsoområdet behöver
också utvecklas. Det epidemiologiska2)
arbetet inom landstinget, som beskriver
hälsoläget i befolkningen och bidrar till
att identifiera riskgrupper, behöver stärkas. Det är också viktigt att sprida den
epidemiologiska och folkhälsovetenskapliga kunskapen vidare till olika
verksamheter i landstinget. Även kunskapen om vilka preventiva insatser
som har en tydlig effekt behöver utvecklas.
I nästa avsnitt övergår vi till att tala om
de barn och ungdomar som redan utvecklat psykisk ohälsa eller som lever i
en särskild risksituation. Vi har valt att
inte göra analysen utifrån ett organisatoriskt perspektiv, utan istället utgå från
den problematik som kännetecknar
olika grupper av barn och ungdomar
som lider av psykisk ohälsa. I analysen
kommer vi att titta närmare på fyra
olika grupper: barn och ungdomar med
psykiatriska symtom/tillstånd, barn och
ungdomar i familjer med svår relationsproblematik, barn och ungdomar i en
livssituation med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa samt barn och
ungdomar med psykosomatiska symtom eller andra tecken på nedsatt psykiskt välbefinnande.
Gruppindelningen är grov och förenklad, men den gör analysen mer hanterbar. Det är dock viktigt att påpeka att
grupperna till viss del överlappar varan29
Landstinget i Uppsala län
dra. En ”vanlig” tonårsdepression, som
kanske hänger samman med dåliga
familje- och kamratrelationer, kan utvecklas till en mer varaktig depression
som kräver behandling inom psykiatrin.
Barn som växer upp i psykosociala riskmiljöer har oftare föräldrar med missbruksproblem, som i sin tur har en negativ inverkan på familjerelationerna.
30
Landstinget i Uppsala län
5. Barn och ungdomar med psykiatriska
symtom eller tillstånd
ICD 10/DSM IV:
Se noter på sid 11.
1)
Ångesttillstånd:
Sjuklig ångest som
hindrar normalutvecklingen. Exempel på ångesttillstånd är social fobi
(social ångest),
paniksyndrom,
PTSD (posttraumatiskt stresssyndrom) och
tvångssyndrom.
2)
Aspergers syndrom:
Liknande symtom
som vid autism,
men på grund av
högre begåvning
och bättre verbal
förmåga framstår
symtomen ofta som
mindre alarmerande. Tidiga
kontaktstörningar,
ensidiga intressen
och ritualer samt
stora svårigheter
med icke-verbal
kommunikation är
vanliga symtom.
3)
Inom landstingets verksamheter kommer man framförallt i kontakt med
barn och ungdomar som har en tydlig
psykiatrisk diagnos. I internationella
sammanhang används två relativt likvärdiga klassifikationssystem - ICD 10
eller DSM IV1) - för att ställa diagnoser.
Exempel på psykiatriska diagnoser är
ångesttillstånd2), depressioner, ADHD/
DAMP, schizofreni, Aspergers syndrom3) och autism.
En psykiatrisk diagnos innebär inte att
det alltid finns en biologisk förklaring
till problemet. Ofta krävs det en samverkan mellan biologiska, psykologiska
och sociala förhållanden för att psykisk
ohälsa ska utvecklas (se vidare under
avsnitt 2.2). Även de värderingar som
råder i samhället har betydelse för vad
som definieras som psykisk ohälsa. Un-
der den senaste tiden har det förts en
livlig debatt om orsaken till s.k. neuropsykiatriska funktionshinder, som
ADHD/DAMP eller olika former av autism. Vissa forskare menar att denna
typ av diagnoser orsakats av en biologisk skada, medan andra hävdar att
samhället felaktigt väljer att diagnostisera barn som inte passar in i det ”normala livet”. Sannolikt är det även i
detta fall flera faktorer som samverkar,
vilket man bör vara medveten om när
olika insatser utformas.
5.1 Mål
För barn och ungdomar med en tydlig
psykiatrisk diagnos är hälso- och sjukvårdens ansvar otvivelaktigt. Många
barn och ungdomar som tillhör denna
grupp befinner sig i en mycket allvarlig
31
Landstinget i Uppsala län
situation. I den statliga prioriteringsutredningen1) skiljer man mellan olika
prioriteringsgrupper, där den högst
prioriterade gruppen innebär vård av
livshotande akuta sjukdomar. Med livshotande akuta sjukdomar avses vård av
sjukdomar som utan behandling leder
till ett varaktigt invalidiserande tillstånd
eller för tidig död. Barn och ungdomar
som har en akut självmordsrisk, i samband med en depression, psykos, paniksyndrom eller annat psykiatriskt tillstånd, tillhör denna kategori. Även barn
och ungdomar med allvarliga ätstörningar kan sägas befinna sig i ett livshotande tillstånd, och ingår därför i den
högst prioriterade gruppen. I gruppen
ingår dessutom barn och ungdomar
som befinner sig i ett akut skede av en
psykisk sjukdom, och som riskerar att
tillägna sig en allvarlig kronisk sjukdom
om de inte omedelbart får hjälp. Även
vård av svåra kroniska sjukdomar ingår
i prioriteringsgrupp 1. Även om en majoritet av barnen och ungdomarna med
psykiatriska diagnoser inte kan sägas
ingå i den högsta prioriteringsgruppen
ingår många i prioriteringsgrupp 2 och
3.3
Många barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd tillhör
32
Barn- och ungdomspsykiatrins målgrupp. Detta innebär dock inte att
Barn- och ungdomspsykiatrin ensam är
ansvarig för att denna grupp får en tillfredsställande vård och behandling. Det
finns många andra aktörer, både inom
landstinget och kommunerna, som har
ett ansvar för att dessa barn och ungdomar får ett gott omhändertagande.
Barn- och ungdomshabiliteringen, och i
viss mån Folke Bernadottehemmet, har
ett särskilt ansvar för att omhänderta
barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder. Olika
kommunala aktörer, som förskolan,
skolan och socialtjänsten, ska se till att
barn och ungdomar med psykiatriska
symtom/tillstånd får en väl fungerande
vardag.
5.2 Behov
Med utgångspunkt från epidemiologiska befolkningsstudier har vi uppskattat
antalet barn och ungdomar i Uppsala
län med psykiatriska symtom eller tillstånd. Uppskattningen har gjorts med
utgångspunkt från studier med låg snarare än hög prevalens2). Detta innebär
att det sannolikt är fler barn och ungdomar som tillhör någon av diagnosgrupperna.
Statliga prioriteringsutredningen:
Statlig utredning
som 1995 presenterade sitt slutbetänkande ”Vårdens
svåra val” (SOU
1995:5).
1)
Prevalens:
Andelen fall med en
viss sjukdom eller
annan egenskap i
en given befolkning
vid en viss tidpunkt
eller tidsperiod.
2)
Landstinget i Uppsala län
Typ av diagnos
Ångesttillstånd
Tvångssyndrom
Depression
-”-”ADHD/DAMP
(Beteendestörning)
- Conduct disorder
Aspergers syndrom
Autism
Andra former av
autistiska tillstånd
Schizofreni
Aneroxia nervosa
[Drogproblem]
% av samtliga barn
Ålder
Pojkar/flickor
Antal
7,0
1,0
0,3
2,0
5,0
4,0
7-17
7-17
2-6
7-11
12-17
6-17
1:1
2:1
1:1
1:1
1:3
4:1
3 080
440
60
400
1 200
1 900
3,0
0,3
0,1
9-17
4-17
4-17
3:1
4:1
4:1
1 070
195
55
0,3
0,5
0,5
5,0
4-17
16-17
12-17
12-17
2:1
4:1
1:10
3:1
Eftersom en del barn ingår i flera
diagnosgrupper går det inte att summera förekomsttalen. Man kan räkna
med att ungefär två tredjedelar av barnen och ungdomarna är bosatta i Uppsala kommun.
Som framgår av tabellen varierar förekomsten av olika psykiatriska diagnoser
mellan pojkar och flickor, men också
mellan olika åldersgrupper. Neuropsykiatriska diagnoser, som exempelvis
ADHD/DAMP, Aspergers syndrom och
195
40
120
500
autism, är betydligt vanligare bland pojkar än bland flickor. Detta gäller även
diagnosen schizofreni. Däremot är det
betydligt fler flickor än pojkar som
drabbas av tonårsdepressioner. När det
gäller antalet depressioner bland yngre
barn finns det inga större skillnader
mellan könen.
När det gäller vissa diagnoser, som exempelvis ADHD/DAMP och autism, varierar svårighetsgraden avsevärt. Spännvidden mellan dem som har lättare och
33
Landstinget i Uppsala län
svårare problem är stor, vilket gör att
många olika aktörer kommer i kontakt
med dessa barn och ungdomar. De
flesta barn och ungdomar som har psykiatriska symtom/tillstånd är i behov av
både medicinska, sociala och pedagogiska insatser. Landstinget kan i viss
mån bidra till dessa insatser, men det är
också viktigt att framhålla barnens behov av en fungerande vardagstillvaro.
Situationen hemma, i skolan och i förhållande till kamrater har en avgörande
betydelse för vilka konsekvenser
funktionshindret får.
5.3 Utbud
Inom landstinget arbetar Barn- och
ungdomspsykiatrin, Barn- och
ungdomshabiliteringen samt Folke
Bernadottehemmet med att erbjuda
specialistinsatser till barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd.
5.3.1 Barn- och ungdomspsykiatrin
Den barn- och ungdomspsykiatriska
verksamheten i länet består dels av öppen psykiatrisk vård och dels av sluten
psykiatrisk vård.
Den huvudsakligen verksamheten bedrivs inom de psykiatriska öppenvårds-
34
mottagningarna. Det finns fem
öppenvårdsmottagningar i länet, placerade i Tierp/Älvkarleby, Östhammar,
Enköping/Håbo och Uppsala (Västra
teamet och Nordöstra teamet).
Öppenvårdsmottagningarna tar emot
akutbesök, men erbjuder även längre
behandlingar. Vid öppenvårdsmottagningarna genomförs utredningar
och behandlingsinsatser, riktade både
till barnet/ungdomen och till den övriga
familjen. Även medicinsk utredning och
behandling erbjuds vid behov.
Kopplat till det västra öppenvårdsteamet i Uppsala finns Tonårsenheten
Banér. Tonårsenheten arbetar med ungdomar i åldern 13-17 år, med psykiatriska diagnoser som ADHD/DAMP,
depressioner, ångesttillstånd samt
tvångssyndrom. I behandlingen används
kognitiv beteendeterapi, och ungdomarna deltar i undervisning i svenska,
matematik och engelska. Under
behandlingstiden hålls en nära kontakt
med elevernas hemskolor, och efter behandlingen erbjuds skolpersonalen
handledning och konsultation. Tonårsenheten har plats för fyra ungdomar i
sin verksamhet.
Landstinget i Uppsala län
Inom barn- och ungdomspsykiatrin
finns också särskilda verksamheter, som
riktar sig till barn och ungdomar med
en specifik problematik. Den neuropsykiatriska utredningsenheten riktar
sig till barn och ungdomar med bland
annat diagnoserna ADHD/DAMP,
Aspergers syndrom, Tourettes syndrom
och tvångssyndrom. Enheten svarar för
bedömning och behandling av barn och
ungdomar upp till 18 år, som har komplicerade beteendeavvikelser och/eller
andra svåra psykiska symtom. För att
barnet ska utredas vid enheten måste
det alltid finnas en misstanke om att det
finns en störd funktion inom det centrala nervsystemet.
Det finns också en neuropsykiatrisk
behandlingsenhet, vilken inriktar sig på
behandling och omvårdnad ute i samhället och tillsammans med familjen.
Man bedriver även konsultationsverksamhet, bl.a. till barnomsorgen och
skolan. Arbetet vid behandlingsenheten
är organiserat i tre team; ett för ADHD/
DAMP, Aspergers syndrom samt andra
empati- och kontaktstörningar, ett för
psykotiska symtom och ett för
Tourettes syndrom eller andra tvångssyndrom.
Behandlingsenheten för ätstörningar erbjuder dagvård och gruppverksamhet
till barn och ungdomar med olika former av ätstörningar. Enheten utgör ett
komplement till den sektoriserade
öppenvården. Stöd till familjen är en
viktig del av behandlingen, och ungdomarna erbjuds också att delta i olika
gruppverksamheter.
Det barnpsykiatriska konsultteamet erbjuder barn- och ungdomspsykiatriska
insatser till barn och ungdomar som
vårdas vid Akademiska barnsjukhuset
och andra somatiska vårdenheter. Se vidare under avsnitt 8 (Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/
eller nedsatt psykiskt välbefinnande).
Flyktingmottagningen riktar sig till
barn och ungdomar med flyktingbakgrund som har traumatiska händelser bakom sig. Vid barncentrat Maskrosen arbetar man med traumatiserade
barn som dessutom befinner sig i en särskilt utsatt psykosocial situation. Dessa
verksamheter beskrivs närmare i avsnitt
7 (Barn och ungdomar i en livssituation
med ökad risk att utveckla psykisk
ohälsa).
35
Landstinget i Uppsala län
Kopplat till barn- och ungdomspsykiatrin finns också en särskild
tonårsmottagning, som riktar sig till
barn och ungdomar med depressioner
(se vidare under rubriken ”Samarbete
kring barn och ungdomar med psykiatriska diagnoser”).
Slutligen finns det inom barn- och
ungdomspsykiatrin en akutavdelning,
där man tar emot barn och ungdomar
som är i akut behov av en psykiatrisk
kontakt. Mottagningen erbjuder i vissa
fall utredningsverksamhet, men i första
hand arbetar man med akuta
omhändertaganden.
Inom barn- och ungdomspsykiatrin delar man in patienterna i tre huvudgrupper: barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder, barn och
ungdomar med depressioner och
ångestsymtom samt barn och ungdomar
i familjer med relationsstörningar och/
eller övergrepp. Patienterna som kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin är relativt jämnt fördelade
mellan de olika huvudgrupperna.
Antalet ärenden vid den barn- och
ungdomspsykiatriska mottagningen har
ökat markant under de senaste tio åren.
I början av 90-talet tog man emot unge-
36
fär 800 ärenden per år medan man
förra året tog emot 2 450 ärenden, varav 2 155 nyanmälningar. Barn- och
ungdomspsykiatrin har kontakt med
2,5 % av alla barn och ungdomar i
Uppsala län som är under 18 år. Genomsnittet i landet är cirka 2,0 %.
5.3.2 Barn- och ungdomshabiliteringen
Barn- och ungdomshabiliteringen är en
länsövergripande specialistverksamhet
för barn och ungdomar med funktionshinder och deras familjer. I länet finns
åtta lokala habiliteringsteam för barn
och ungdomar, samt ett antal resurspersoner med en länsövergripande
funktion. Teamen i Uppsala är specialiserade på olika funktionshinder, medan
övriga team i länet arbetar med samtliga funktionshinder. I Uppsala finns det
också ett särskilt team för ungdomar
mellan 12 och 20 år. Den specialiserade
verksamheten riktar sig till alla familjer
i länet. Alla autistiska barn erbjuds i
förskoleåldern beteendeterapeutisk intensivträning. I Uppsala finns det också
ett team som framförallt är inriktat på
att ge råd och stöd till barn med ADHD
och Aspergers syndrom, samt till deras
Landstinget i Uppsala län
familjer och det övriga sociala nätverket.
Antalet familjer som får habiliteringsinsatser har under de senaste tio åren
ökat från 800 till 1 250. Den stora ökningen gäller framförallt barn med autism och autismliknande tillstånd. 1996
utgjorde dessa barn ungefär 10 % av
habiliteringens målgrupp (125 barn och
ungdomar), medan de idag utgör 20 %
(246 barn och ungdomar).
Sannolikt är dock antalet barn och ungdomar med ett neuropsykiatriskt funktionshinder betydligt större än det antal
som får hjälp vid Barn- och ungdomshabiliteringen. Man räknar med att endast en femtedel av alla barn som har
ett neuropsykiatriskt funktionshinder
har så pass grava problem att de skrivs
in vid Barn- och ungdomshabiliteringen. Uppskattningsvis 5 % alla barn
och ungdomar upp till 19 års ålder har
denna typ av problem, vilket innebär
att det i Uppsala län finns mer än 2 000
barn och ungdomar som har någon
form av neuropsykiatriskt funktionshinder.
5.3.3 Folke Bernadottehemmet
Verksamheten vid Folke Bernadottehemmet (FBH) riktar sig till barn och
ungdomar med rörelsehinder och andra
neurologiskt betingade funktionshinder
i åldrarna 0-20 år. Habiliteringsinsatserna vid Folke Bernadottehemmet
är en del av Akademiska barnsjukhuset,
medan skolenheten är en del av Socialförvaltningen i Uppsala kommun. Akademiska barnsjukhuset och Uppsala
kommun har också ett nära samarbete
med Specialpedagogiska institutet (f.d.
SIH). Vid Folke Bernadottehemmat utförs både utredning, behandling och undervisning. Den kommunala delen av
Folke Bernadottehemmet erbjuder särskilda undervisningsgrupper (su-grupper) för elever med ADHD/DAMP (lågstadium) och autism (låg- och
mellanstadium).
5.3.4 Samarbete kring barn och
ungdomar med psykiatriska symtom
eller tillstånd
Landstingets arbete med barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller
tillstånd begränsas dock inte till de
specialistinsatser som erbjuds inom
Barn- och ungdomspsykiatrin, Barnoch ungdomshabiliteringen samt Folke
37
Landstinget i Uppsala län
Bernadottehemmet. Under senare år har
man startat flera projekt som syftar till
att öka samarbetet mellan olika aktörer,
både inom och utanför landstinget.
Ett exempel på denna typ av insatser är
det så kallade VITS-projektet1). Syftet
med projektet är att utveckla samarbetet runt familjer med en neuropsykiatrisk problematik. Tanken bakom
projektet är att insatser i första hand
bör ske på basnivån, vilket innebär den
miljö där barn och ungdomar vanligtvis
vistas (förskola, skola etc.). Specialister
från landstinget deltar tillsammans med
kommunal personal i ett tvärprofessionellt team. Teamets uppgift är
att vid behov bidra med specialistkompetens till personer på basnivån. Innan
VITS-teamet konsulteras ska det dock
ha skett en utredning på basnivå, i form
av en elevvårdskonferens eller liknande.
VITS-projektet startade år 2000 och beräknas pågå fram till år 2004. Under
våren 2001 började arbetet med VITSteam i Enköping och Tierp, och under
hösten har VITS-team kommit igång
även i övriga kommuner i länet. För att
VITS-projektet ska fungera krävs det
att förskolan och skolan utvecklar fungerande rutiner för att genomföra bas-
38
utredningar. Inom Uppsala kommun
håller man för närvarande på att ta
fram ett handlingsprogram med resursinformation för elever i behov av särskilt stöd i skolan, vilket är ett positivt
led i denna utveckling.
Ett annat projekt som initierats av
LänsLAKO handlar om tidiga insatser
för utstötta och aggressiva barn. Projektet är ett samverkansprojekt mellan
barn- och ungdomspsykiatrin, barnhälsovården, förskolan och skolan.
Barn som tidigt uppvisar tecken på aggressivt beteende och som har svårt att
följa instruktioner utgör en högriskgrupp, exempelvis när det gäller
framtida ungdomskriminalitet. Tidiga
insatser har visat sig öka möjligheten
för en positiv utveckling, och syftet med
projektet är att genom ett aktivt arbete
förhindra utstötning av aggressiva barn
redan i samband med skolstarten. I projektet använder man sig bl.a. av kognitiv beteendeterapi2).
Även när det gäller barn och ungdomar
med depressioner och ångesttillstånd
strävar barn- och ungdomspsykiatrin
efter att utöka samarbetet med olika
kommunala aktörer. Våren 1999 startade Tonårsmottagningen, som är ett
VITS:
VITS står för Vardagsnära Insatser
med Tydlig Samverkan. Initiativet till
projektet togs av
samarbetsorganet
LänsLAKO, som är
en samarbetsgrupp
bestående av landstingsråden och politiska representanter
från länets kommuner.
1)
Kognitiv beteendeterapi:
Terapimetod där
man använder sig
av inlärningspsykologiska metoder för att ”utsläcka” icke önskvärda beteenden
och ersätta dessa
med andra, mer
önskvärda beteenden.
2)
Landstinget i Uppsala län
samarbetsprojekt mellan Barn- och
ungdomspsykiatrin och gymnasieskolorna i Uppsala. Mottagningen är
placerad i nära anslutning till
Ungdomshälsans lokaler i centrala Uppsala. Vid Tonårsmottagningen arbetar
för närvarande en psykiatriker, en sjuksköterska och två psykologer. Verksamheten finansieras gemensamt av Barnoch ungdomspsykiatrin, Skolhälsovården och Uppsalas gymnasieskolor.
Barn- och ungdomspsykiatrin har sedan
ett par år tillbaka en person anställd
som resurssamordnare. Resurssamordnarens uppgift är att fungera som en
koordinator mellan kommun, landsting
och den ideella sektorn. Funktionen
som resurssamordnare är unik, och
finns inte någon annanstans i landet.
Barn- och ungdomspsykiatrin har också
regelbunden kontakt med ett nätverk
bestående av ett femtontal anhörigföreningar. Även Barn- och ungdomshabiliteringen har ett väl utvecklat samarbete med anhörigföreningarna.
Anhörigföreningar och andra frivilligorganisationer utgör en viktig samarbetspartner och resurs i arbetet med att
hjälpa och stötta barn med psykiatriska
symtom eller tillstånd.
Inom landstinget finns det sedan 1996
ett Centrum för funktionshinder. I
centrumbildningen ingår samtliga verksamheter inom Habilitering och Hjälpmedel, Folke Bernadottehemmet,
Rehabiliteringskliniken vid Neurocentrum (Akademiska sjukhuset) och
Psykiatricentrum. Det finns också ett
nära samarbete med Uppsala kommuns
Resurs- och Kunskapscentrum. Verksamheten inom Centrum för funktionshinder vänder sig till funktionshindrade
barn, ungdomar och vuxna som behöver habilitering/rehabilitering, tekniska
hjälpmedel och tolkservice. Syftet med
centrumbildningen är att samordna insatser för enskilda brukare, men också
att samordna verksamhet, utbildning,
utveckling och forskning inom gemensamma områden. En del av centrums
verksamhet berör barn och ungdomar
med psykiska funktionshinder, och under hösten år 2001 startades bl.a. ett
gemensamt kunskapscentrum för barn
och vuxna med ADHD.
5.4 Kompetens
För att nå ett gott och fullständigt omhändertagande av barn med psykiatriska symtom eller tillstånd krävs det
tillgång till medicinsk och neuropsykiatrisk kompetens. Kompetensen innebär
39
Landstinget i Uppsala län
kunskap att utreda situationen och fastställa en diagnos, samt i vissa fall att utforma en verkningsfull farmakologisk
behandling. Det är också viktigt att det
finns psykologisk kompetens i samband
med utredning, krisbehandling och terapi. Den psykologiska kompetensen
kan också erbjuda specifika behandlingsinsatser, exempelvis i form av kognitiv
beteendeterapi. Vidare behövs olika sociala insatser, som kan hjälpa familjen
med avlastning. Råd och stödinsatser,
som regleras i LSS-lagstiftningen1), behövs också för att patienter och anhöriga ska nå en vidare insikt om
funktionshindret och få praktiska tips
om hur man kan gå tillväga för att hantera olika situationer i vardagen. Slutligen krävs olika pedagogiska insatser för
att nå en anpassad studiesituation samt
för mer specifik träning av vissa funktioner.
Vissa typer av insatser, som exempelvis
farmakologisk behandling av barn med
svåra koncentrationsstörningar, finns
bara inom specialistfältet. Andra insatser måste finnas i barnets närmiljö, som
exempelvis specialpedagogiska insatser i
den vanliga skolan. Alla barn som tillhör dessa diagnostiska grupper har inte
behov av specialistkompetens, och det
40
är inte heller säkert att alla behöver en
klar och entydig diagnos för att få
hjälp. Alla barn och ungdomar behöver
däremot få förståelse och hjälp med
hänsyn till sitt funktionshinder.
Organisationen av den barn- och
ungdomspsykiatriska vården i Uppsala
län har genomgått omfattande förändringar under de senaste femton åren. En
stor del av ansvaret har överförts från
slutenvård till mer öppna vårdformer,
och antalet vårddagar inom slutenvården har minskat kraftigt. År 1987
karaktäriserades situationen av en relativt hög vårdkonsumtion, som framförallt kunde relateras till en lång medelvårdtid (53,5 dagar). En närmare
granskning visar dock att ett fåtal ungdomar svarade för ett stort antal vårddagar. År 1997 hade antalet vårddagar
minskat med drygt fyra femtedelar. Det
finns inga tecken på att den psykiatriska sjukligheten har genomgått motsvarande förändring under tioårsperioden, utan patienterna tas istället
omhand i öppna vårdformer. Under 90talet har endast äldre barn tagits in för
slutenvård på den barn- och ungdomspsykiatrisk kliniken.
LSS:
Lag om stöd och
service till vissa
funktionshindrade.
LSS infördes år
1993. Enligt lagen
ansvarar landstinget
för insatsen rådgivning och annat personligt stöd. För övriga insatser ansvarar kommunerna.
1)
Landstinget i Uppsala län
Även behandlingsmetoderna har kommit att förändras. Under 70- och början
av 80-talet vilade behandlingen av dessa
barn och ungdomar i stor utsträckning
på en psykodynamisk grund1). Denna
behandlingsform intar numera en svagare position medan andra behandlingsmetoder, som exempelvis kognitiv
beteendeterapi, har fått ett ökat utrymme. Evidensbaserade studier har visat att den senare formen av
behandlingsinsatser har en tydlig effekt
för många av de tillstånd som beskrivs i
detta avsnitt. Detta innebär dock inte
att relationerna inom familjen har blivit
mindre viktiga. Familjen är en viktig resurs i behandlingen, och personer i barnets omgivning behöver stöd och utbildning för att klara av att hantera
situationen.
Psykodynamiska
terapier:
Behandlingsmetoder
som bl a betonar
människans tidiga
psykologiska utveckling och betydelsen
av relationen mellan
terapeut och patient.
1)
Det finns vissa kompetensproblem inom
landstingets egen verksamhet. Som exempel kan nämnas att de kognitiva
beteendeterapeutiska metoderna behöver föras ut i de lokala barnpsykiatriska
verksamheterna, så att kunskapen om
hur man kan använda metoderna inte
blir en specialitet för ett fåtal personer.
Kunskapen om hur barn och ungdomar
utsatta för övergrepp ska omhändertas
behöver utvecklas, och i dagsläget råder
det en brist på externa psykoterapeuter
med särskild barnkompetens. Vår bedömning är dock att minst lika omfattande kompetensproblem finns inom de
kommunala basverksamheterna, d.v.s.
inom förskolan, skolan och socialtjänsten. Eftersom barn och ungdomar
med psykiatriska diagnoser finns i dessa
verksamheter är det viktigt att man förfogar över grundläggande medicinsk,
psykologisk och specialpedagogisk
kompetens. Många barn och ungdomar
med diagnoser som ADHD/DAMP och
Aspergers syndrom har också sociala
anpassningsproblem, vilket inte sällan
gör att de blir föremål för socialtjänstens insatser. Framförallt är det
utagerande pojkar som genom impulshandlingar och ett gränsöverskridande
beteende uppmärksammas. Socialtjänsten bör förfoga över tillräcklig
kunskap för att veta om, när och hur
det finns behov av den specialistkompetens som landstinget kan erbjuda. I
sammanhanget bör framhållas att det
inom den kommunala sektorn finns
många verksamheter med god kunskap
om barns speciella behov, och där man
använder sig av välutvecklade metoder.
Här kan till exempel nämnas verksamheter som syftar till att förbättra an-
41
Landstinget i Uppsala län
knytningen mellan det lilla barnet och
dess föräldrar.
Inom den barnpsykiatriska traditionen
finns särskild kunskap om hur man kan
involvera hela familjen i behandlingen.
Under en längre tid har man använt
kognitiva beteendeterapeutiska metoder
för behandling av barn och ungdomar
med diagnoserna autism och tvångssyndrom, men de senaste åren har
denna metod börjat användas även när
det gäller exempelvis depressioner.
Dessa kompetenser är inte på samma
sätt utvecklade inom vuxenpsykiatrin,
vilket innebär att problem och brister
kan uppstå i övergången från den
barnpsykiatriska till den
vuxenpsykiatriska organisationen.
Många av de behandlingsmodeller som
har en mycket stark ställning inom
barn- och ungdomspsykiatrin är inte
lika välkända inom vuxenpsykiatrin.
Det finns ytterligare skäl att utveckla
kompetensen i området mellan barnoch ungdomspsykiatrin och
vuxenpsykiatrin. Ungdomar befinner
sig mittemellan barndom och vuxenliv.
På liknande sätt befinner sig ungdomar
med psykiska problem i gränslandet
mellan barn- och ungdomspsykiatrins
familjeorienterade och vuxenpsykiatrins
42
mer individinriktade arbetssätt. Förändringar i samhället gör också att
ungdomsperioden har sträcks ut under
senare år. Ungdomar bor hemma längre
och är oetablerade på arbetsmarknaden, vilket gör att frigörelseprocessen
från föräldrarna försenas. Ofta uppstår
det ett kontinuitetsbrott i kontakt och
arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olika
verksamheter tillämpar dessutom olika
åldersgränser, vilket försvårar övergången mellan verksamheterna. Beslutet
att inrätta en särskild mottagning för
18-25-åringar med förstämningssyndrom är ett positivt sätt att utveckla
samarbetet kring barn och ungdomar i
gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.
5.5 Efterfrågan
Det finns en stor efterfrågan på insatser,
både från Barn- och ungdomspsykiatrin, Barn- och ungdomshabiliteringen och Folke Bernadottehemmet.
Familjer söker själva, spontant kontakt
med barn- och ungdomspsykiatrin, utan
att först ha kontakt med någon annan
vårdgivare. Det kan i dessa fall röra sig
om allt från relativt normala relationsproblem till svåra, psykiska tillstånd. I
vissa fall kommer barn och ungdomar
Landstinget i Uppsala län
akut till den barnpsykiatriska akutmottagningen. Akutbesöken handlar i
stor utsträckning om psykotiska utbrott, självmordsförsök, akut alkoholeller narkotikaavgiftning eller i samband med okontrollerat utagerande beteende. När det gäller Barn- och
ungdomshabiliteringen är det förhållandevis ovanligt att barnen och deras familjer söker kontakt på detta sätt. De
flesta barn och ungdomar blir istället
remitterade från någon annan verksamhet, som exempelvis skolhälsovården,
den psykiatriska öppenvården, Akademiska sjukhuset eller socialtjänsten.
Även en stor del av de personer som
kommer i kontakt med barn- och
ungdomspsykiatrin har blivit
remitterade från någon av ovanstående
verksamheter.
En mycket stor del av efterfrågan består
också av deltagande i behandlingskonferenser, handledning och utbildning. Både förskolan, skolan och socialtjänsten efterfrågar kompetens från
psykiatrin eller habiliteringen, både i
planeringssammanhang och ute i
föräldraverksamheter. Även efterfrågan
från anhöriga är stor. Inom Barn- och
ungdomshabiliteringen upplever man
att många föräldrar efterfrågar stöd vid
olika livskriser relaterade till barnets
funktionshinder. Föräldrarna efterfrågar
också information, stöd och utbildning
till sig själva, syskon och andra närstående. Många barn och ungdomar med
funktionshinder har behov av psykologiskt stöd - antingen individuellt eller i
grupp - men denna typ av insatser kan
idag endast ges i mycket begränsad omfattning.
Barnpsykiatriska tjänster efterfrågas
också i viss mån av myndigheter i samband med exempelvis vårdnadsärenden.
Efterfrågan gäller således såväl akuta
insatser som diagnostik, utredning och
kontroll av barn med psykiatriska symtom eller tillstånd. Till detta kommer
omfattande krav på samverkan. Landstingets verksamheter har relativt begränsade resurser i förhållande till de
krav och förväntningar som framförs
från olika håll. Det är därför nödvändigt med en prioritering. Den grupp
som behandlas i detta avsnitt (barn med
psykiatriska symtom eller tillstånd) bör
dock högprioriteras jämfört med andra
grupper, eftersom vården av dessa barn
tillhör barnpsykiatrins kärnuppdrag.
Särskilt efterfrågan på akuta insatser i
samband med för barnet hotfulla situa-
43
Landstinget i Uppsala län
tioner eller vid alarmerande behov
måste tillgodoses och ges hög prioritet.
Relationen mellan behov och efterfrågan är inte entydig när det gäller dessa
barn och ungdomar. Man kan räkna
med att det finns relativt stora grupper
barn och ungdomar med allvarliga psykiatriska tillstånd som inte kommer i
kontakt med den barnpsykiatriska vården. Inte minst gäller detta depressioner
under tonårstiden, då symtomen ofta
missförstås och tröskeln för att söka
hjälp kan vara mycket hög. Det finns
också behov av tidiga och mer kvalitativa insatser när det gäller aneroxi och
bulimi.
5.6 Problemanalys och bedömning
Målet för landstingets verksamhet när
det gäller omhändertagandet av barn
och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd är relativt tydligt.
Landstingets ansvar är självklart, eftersom de psykiatriska diagnoserna inte på
något avgörande sätt skiljer sig från andra diagnoser som används inom hälsooch sjukvården. Det är dock viktigt att
framhålla det ansvar som åligger andra
aktörer, vars uppgift är att se till att
dessa barn och ungdomar får en väl
fungerande vardag. Vi räknar med att
44
det fortfarande finns ett stort antal barn
och ungdomar som inte får den hjälp
som de behöver.
I sammanhanget är det viktigt att uppmärksamma att pojkar och flickor uppvisar olika tecken på psykisk ohälsa.
Pojkarnas symtom är pockande och
kräver uppmärksamhet hos omgivningen, medan flickornas reaktionssätt
är mer tillbakadraget. Det är viktigt att
det finns en medvetenhet om dessa
könsskillnader, och att ett introvert beteende tas på lika stort allvar som mer
utagerande symtom.
Metoderna för att omhänderta barn
och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd har utvecklats under de senaste tio åren, både inom Barn- och
ungdomspsykiatrin och vid Barn- och
ungdomshabiliteringen. Användningen
av kognitiva beteendeterapeutiska metoder har ökat, och används framförallt
när det gäller behandlingen av barn och
ungdomar med olika typer av neuropsykiatriska diagnoser. Vi anser dock
att utvecklingen av nya behandlingsmetoder inte bör innebära att andra metoder försvinner, eftersom det krävs ett
varierat utbud för att tillgodose olika
individers behov.
Landstinget i Uppsala län
En annan tydlig utvecklingstendens är
den ökade användningen av farmakologisk behandling vid exempelvis svåra
depressioner. Under de senaste tio åren
har förskrivningen av antidepressiva
medel bland barn och ungdomar ökat
kraftigt. Statistik från Uppsala län visar
att drygt 2 % av alla flickor mellan 16
och 20 år använder antidepressiva
medel, och mer än 3,5 % av unga kvinnor i åldern 21-25 år. Knappt hälften så
många pojkar i samma ålderskategorier
använder olika antidepressiva preparat.
Sannolikt kommer användningen av läkemedel att öka även fortsättningsvis,
vilket ställer högre krav på kompetens
att handskas med medicinering på ett
klokt sätt. Medicinering vid depressiva
tillstånd hos barn och ungdomar bör
alltid kombineras med samtalsbehandling.
Behoven är som framgått mycket omfattande, och man räknar med att mellan 5-10 % av alla barn och ungdomar
har någon form av psykiatriskt symtom
eller tillstånd. Alla dessa barn behöver
inte en specifik diagnos och resurser
från specialistfältet, utan bör i första
hand tas omhand i de kommunala basverksamheterna och på så lokal nivå
som möjligt. Relationen mellan utbud
och efterfrågan är problematisk, och situationen kan bara hanteras antingen
genom att utbudet blir avsevärt större
eller genom tydliga prioriteringar.
De principer som används inom VITSprojektet bör utvärderas innan man tar
ställning till framtida insatser. Utvecklingen av VITS kräver ett starkt och uthålligt stöd från olika politiska aktörer,
både inom kommun och landsting. När
det gäller barn och ungdomar med
neuropsykiatriska funktionshinder har
man kommit relativt långt när det gäller
samverkan; både mellan olika verksamheter i landstinget, i relation till
anhörigföreningar och i förhållande till
kommunala aktörer. Även när det gäller
depressioner och ångestsyndrom har
visst samarbete påbörjats, men här
finns det behov av ytterligare insatser.
Möjligheten att överföra principerna
från VITS-projektet till att omfatta även
andra grupper, som barn och ungdomar
med depressioner och andra ångesttillstånd, bör övervägas.
45
Landstinget i Uppsala län
6. Barn och ungdomar i familjer med svår
relationsproblematik
En annan grupp som riskerar att drabbas av psykisk ohälsa är barn och ungdomar som lever i familjer präglade av
svår relationsproblematik. Dessa barn
och ungdomar kan tillhöra den tidigare
kategorin (barn och ungdomar med
psykiatriska symtom/tillstånd), men behöver inte göra det. I praktiskt taget
alla familjer - även i familjer som i övrigt har goda psykiska och sociala förutsättningar - kan det uppstå en situation som man har svårt att hantera utan
hjälp från omvärlden. Den problematiska situationen kan bero på föräldrarnas svårigheter att hantera föräldrarollen eller på allvarliga konflikter
mellan barn och föräldrar, till exempel i
samband med en tonårskris.
6.1 Mål
När det gäller barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik är
46
det inte helt enkelt att tydliggöra landstingets ansvarsområde. I upptäckten
och behandlingen av familjer med tidiga
relationsproblem har mödra- och
barnavårdscentralerna en central uppgift att fylla. En god relation mellan
barn och föräldrar under de allra första
levnadsåren har stor betydelse för att
man senare i livet ska kunna bygga upp
trygga och förtroendefulla kontakter
och tåla påfrestningar. Risken för brister i samspelet ökar väsentligt om familjen lever under stress relaterad till exempelvis dålig ekonomi, sjukdom,
missbruk eller bristande familjegemenskap. Under barnets första år är barnavårdscentralen den enda aktör i samhället som kommer i kontakt med alla
barn. Barnhälsovården är också den
enda instans som har specialkunskap
om det nyfödda barnets problem, och
som känner till metoder för att utveckla
samspelet mellan barn och förälder.
Landstinget i Uppsala län
När barnen blir äldre ökar behovet av
insatser från andra aktörer i samhället.
Här spelar exempelvis barnomsorgen,
skolhälsovården och socialtjänsten en
viktig roll. Många barn med svåra
relationsstörningar kan, åtminstone delvis, vara symtom på en problematisk situation som präglar hela familjen. Barnets problem kan också bero på
förhållanden i förskolan eller skolan. I
dessa fall bör behandlingen i möjligaste
mån överlåtas till kommunala aktörer,
som exempelvis individ- och familjeomsorgen eller skolhälsovården. Dessa
har - i större utsträckning än landstinget - kompetens och resurser att involvera familjen och andra viktiga personer i barnens omgivning i
behandlingen. Detta är nödvändigt för
att åstadkomma en varaktig förändring
av situationen.
Målet med landstingets verksamhet när
det gäller barn och ungdomar i familjer
med svår relationsproblematik är i första hand att genomföra en kartläggning
av situationen. Det är viktigt att vara
säker på att andra diagnoser, som till
exempel ADHD/DAMP, utesluts.
Landstingets huvudsakliga uppgift bör
vara att identifiera de barn som kan behandlas med hjälp av metoder som har
en vetenskapligt dokumenterad effekt,
och där kompetensen finns inom hälsooch sjukvården. Det är dock viktigt att
det finns ett nära samarbete mellan
landstinget och olika kommunala verksamheter även när det gäller dessa barn
och ungdomar.
6.2 Behov
Nästan alla barn och ungdomar hamnar någon gång under uppväxttiden i
konflikter - antingen i relation till föräldrar och syskon eller i förhållande till
kamrater i skolan. I många fall utgör
dock konflikterna en del av den naturliga utvecklingsprocessen, och bör snarare betraktas som ett friskhetstecken.
Ibland är dock problemen så pass omfattande och långvariga att man är i behov av professionell hjälp och stöd. Det
är svårt att fastställa förekomsten av
relationsstörningar, men behoven förefaller vara mycket omfattande. En
knapp tredjedel av alla besök vid de
barn- och ungdomspsykiatriska
öppenvårdsmottagningarna beror på
någon form av relationsproblematik.
47
Landstinget i Uppsala län
6.3 Utbud
6.3.1 Mödra- och barnhälsovård
I Uppsala län finns det ett femtiotal
mödra- och barnavårdscentraler. Vid
barnavårdscentralerna genomförs regelbundna hälsokontroller, framförallt under barnets första levnadsår. Fyra
femtedelar av alla nyblivna föräldrar erbjuds också att delta i föräldragruppsverksamhet. Drygt hälften av alla föräldrar väljer att delta, och det är
framförallt förstagångsföräldrar som
deltar aktivt i föräldragrupperna. Individuella råd- och stödinsatser – inklusive hembesök – ingår också som en del
av verksamheten. Barnavårdscentralerna samverkar med öppna förskolan
och kommunens förskoleverksamhet i
övrigt. På ett antal orter i länet har
samarbetet fördjupats och verksamheten har karaktären av familjecentral (se
separat avsnitt på s. 49).
Inom barnhälsovården har man tillgång
till specialutbildade mödra- och barnhälsovårdspsykologer, som kan anlitas
för konsultation eller behandling av individuella fall. I länet finns det sex personer som arbetar med denna typ av insatser, fördelade på 4.75 tjänster. Vid ett
tiotal barnavårdscentraler finns det sedan några år tillbaka ett särskilt pro48
gram för att upptäcka nedstämdhet hos
nyblivna mödrar (EPDS-screening1)).
Utvärderingar har visat att metoden är
väl lämpad för att identifiera svårare
fall av nedstämdhet. När en nybliven
mamma bedöms vara i behov av stöd
erbjuds hon vägledande samtal av en
sjuksköterska - ofta i samråd med en
psykolog och/eller psykiatriker. Resursbrist hindrar för närvarande utbildningsinsatser om screeningmetodiken
till ytterligare enheter.
Som ett komplement till de vanliga
barnavårdscentralerna finns det ett Special-BVC vid Barnhälsovårdsenheten.
Där kan familjer med barn i åldern 0-3
år och som har ett särskilt behov av
stöd få hjälp av psykolog och sjuksköterska. Verksamheten vid Special-BVC
har funnits sedan 1991, och sedan verksamheten startade har man haft kontakt
med drygt 800 familjer. Föräldrarna
remitteras till Special-BVC via sitt ordinarie BVC, Akademiska barnsjukhuset
eller en barnläkare inom öppenvården.
Arbetssättet är familjecentrerat, och i
utredningsarbetet ingår i regel hembesök. Problemtyngden och problembilden bland de barn som kommer i
kontakt med Special-BVC varierar.
Många familjer har ett bristande socialt
EPDS-screening:
Edinburgh Postnatal
Depression Scale.
Screening-metod
som används för att
tidigt upptäcka
postnatala depressioner.
1)
Landstinget i Uppsala län
nätverk eller psykosociala problem, och
det är vanligt att mammorna varit nedstämda i sådan grad att samspelet mellan mor och barn har påverkats.
6.3.2 Familjecentraler
Inom primärvården pågår för närvarande arbetet med att bygga upp s.k.
familjecentraler. Familjecentralen är
tänkt att fungera som en mötesplats för
barnfamiljer i ett bostadsområde. Basen
är den allmänna mödra- och barnhälsovården i samverkan med öppna
förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Även andra organisationer, som skolan, familjerådgivningen och olika frivilligorganisationer,
kan vara engagerade i familjecentralerna. Målet med familjecentralernas
verksamhet är att utifrån hela familjens
livssituation främja en god hälsa hos
barn och föräldrar.
Arbetet med att utveckla familjecentraler har pågått sedan 1998. I dagsläget
(januari 2001) bedrivs familjecentralsverksamhet i Knivsta, Bålsta och Skutskär. Ytterligare orter i länet håller på
att utveckla familjecentraler.
6.3.3 Ungdomsmottagningar
Många barn och ungdomar med
relationsproblem tar kontakt med
landstingets ungdomsmottagningar. Till
mottagningarna kan unga vända sig
både med frågor som berör den egna
hälsan (ofta relaterat till sex och samlevnadsproblem) och problem av mer
psykisk och social karaktär. Arbetet består dels av individuell rådgivning, undersökning och behandling och dels av
mer utåtriktad verksamhet. För att få
kallas ungdomsmottagning måste personalen bestå av yrkesgrupperna barnmorska, läkare och kurator.
Det finns sju ungdomsmottagningar i
länet. Den mest omfattande verksamheten bedrivs vid Ungdomshälsan i Uppsala, som är organisatoriskt kopplad till
Akademiska sjukhuset. Övriga ungdomsmottagningar i länet (Enköping,
Bålsta, Skutskär, Tierp, Östhammar och
Älvkarleby) ingår i primärvårdens organisation.
Ungdomshälsan i Uppsala har fem personer anställda, varav ett flertal är
barnmorskor. Det finns också en deltidsanställd psykolog. Personalen har
dessutom tillgång till handledning från
en psykiatriker, som har sin anställning
49
Landstinget i Uppsala län
inom barn- och ungdomspsykiatrin.
Denna typ av kompetens saknas vid övriga mottagningar i länet. Under år
2000 tog Ungdomshälsan i Uppsala
emot 7 500 besökare, där flertalet var
mellan 15 och 20 år.
Många ungdomar som tar kontakt med
ungdomsmottagningarna söker för någon medicinsk åkomma, men tar i samtalet upp även psykiska eller sociala
problem. Den statliga Barnpsykiatrikommittén1) genomförde i slutet av 90talet en enkätundersökning, där man
bl.a. uppmanade mottagningarna att
skatta hur stor andel av ungdomarna
som enligt deras bedömning hade psykiska eller psykosociala problem när de
kom till mottagningen. Enkätsvaren visade att 20-30 % av ungdomarna som
kontaktade ungdomsmottagningarna
hade psykiska problem, där problemens
svårighetsgrad varierade. Man menade
också att psykiska problem framförallt
återfanns bland de äldre tonåringarna det vill säga den åldersgrupp som har
svårt att få vård och stöd från annat
håll. Problemen ansågs ofta bero på
relationsstörningar; antingen inom familjen eller i förhållande till kamrater
och pojk- eller flickvänner.
50
Det är betydligt vanligare att flickor tar
kontakt med ungdomsmottagningarna
än att pojkar gör det. Vid Ungdomshälsan i Uppsala hade man tidigare speciella kvällsaktiviteter som riktade sig
till pojkar, men denna verksamhet ligger
för närvarande nere p.g.a. personalbrist.
6.3.4 Barn- och ungdomspsykiatrin
Även inom Barn- och ungdomspsykiatrin kommer man i kontakt med
barn och ungdomar som lever i familjesituationer präglade av en relationsproblematik. Barn och ungdomar med
denna typ av problem söker sig framförallt till öppenvårdsmottagningarna i
länet.
Det går dock att diskutera huruvida
barn och ungdomar som lever i familjer
med relationsproblem tillhör Barn- och
ungdomspsykiatrins egentliga målgrupp. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har man tagit fram ett
prioriteringsunderlag, som bygger på
regeringens proposition om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt underlaget tillhör relations- och
utvecklingskriser samt familjeproblem
utan psykiatrisk diagnos den lägst prioriterade gruppen (”vård av andra skäl
Barnpsykiatrikommittén:
Statlig kommitté
med uppdrag att
utreda vården och
stödet till barn och
ungdomar med psykiska problem.
Kommittén presenterade sitt slutbetänkande ”Insatser mot
psykiska problem
hos barn och ungdom” (SOU
1998:31) år 1998.
1)
Landstinget i Uppsala län
än sjukdom eller skada”). Vid denna
typ av problem anses det inte finnas behov av någon specialistkompetens från
BUP-kliniken. När det gäller allvarligare relationsproblem, som i vissa fall
även innebär övergreppsproblematik,
menar man dock att det är viktigt att
Barn- och ungdomspsykiatrin bidrar
med framförallt konsultativa insatser.
Barn- och ungdomspsykiatrin deltar i
olika samverkansprojekt som åtminstone delvis berör barn och ungdomar
med relationsstörningar. Tonårsmottagningen är ett exempel på en sådan verksamhet (se vidare under avsnitt
5.3.4.). Mottagningen riktar sig framförallt till ungdomar med depressioner,
men problemen hänger i många fall
samman med relationsstörningar inom
familjen eller i förhållande till kamrater.
6.4 Kompetens
Den tidiga anknytningen mellan barn
och föräldrar (i första hand modern)
har en avgörande betydelse för hur
framtida relationer kommer att utvecklas. Därför är det viktigt att redan tidigt
uppmärksamma brister i anknytningen
mellan barn och föräldrar. Barn till deprimerade mödrar har visat en högre
grad av s.k. otrygg anknytning, vilket
gör att det finns behov av att tidigt
identifiera och utforma insatser för deprimerade mödrar. Denna typ av kunskap finns framförallt inom mödra- och
barnhälsovården.
För att komma tillrätta med relationsstörningar är det viktigt att den sociala
omgivningen blir delaktig i behandlingen. Därför bör behandlingen av
relationsproblem företrädesvis ske i den
miljö där barn och ungdomar normalt
vistas. I särskilt svåra fall, och framförallt då psykiska eller fysiska övergrepp
utgör en del av relationsproblematiken,
kan det dock finnas behov av den
specialistkunskap som finns inom barnoch ungdomspsykiatrin.
I sammanhanget bör framhållas att det
inte självklart är så att ”rätt” formell
kompetens är en förutsättning för att
man ska kunna erbjuda ett gott omhändertagande. Det huvudsakliga syftet
med landstingets ungdomsmottagningar
är att erbjuda stöd i frågor som berör
sex och samlevnad, men i praktiken
kommer man i kontakt med många
barn och ungdomar med relationsproblem. Det faktum att verksamheten
- till skillnad från exempelvis skolhälsovården - saknar koppling till ung-
51
Landstinget i Uppsala län
domarnas övriga liv gör att många ungdomar upplever att det är mer anonymt
att vända sig till ungdomsmottagningarna.
6.5 Efterfrågan
När det gäller barn och ungdomar med
relationsproblem finns det en stor efterfrågan på insatser; både från kommunala och landstingsdrivna verksamheter.
En del barn och ungdomar med denna
typ av problem vänder sig till de barnoch ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningarna. Eftersom relationsstörningar inte tillhör någon av de
högst prioriterade grupperna inom
Barn- och ungdomspsykiatrins verksamhet får en del personer vänta innan
de får någon behandling. Mottagningen
erbjuder dock alltid ett inledande samtal, där personen även informeras om
eventuella väntetider. Personalen håller
också regelbunden kontakt med personer som står på väntelistan. Det är
också förhållandevis vanligt att barn
och ungdomar med relationsproblem
uppmanas att vända sig till andra aktörer för att få hjälp.
Många barn och ungdomar med
relationsstörningar tar också kontakt
med landstingets ungdomsmottag-
52
ningar, trots att dessa har begränsade
resurser att omhänderta denna typ av
problem. Glappet mellan kompetens
och efterfrågan är särskilt stort i kommunerna utanför Uppsala, där tillgången på psykologresurser är begränsad. Man saknar också möjlighet att
erhålla handledning från en psykiatriker, vilket personalen vid Ungdomshälsan i Uppsala har tillgång till.
Även inom kommunala verksamheter,
som exempelvis skolhälsovården och
socialtjänsten, är efterfrågan på insatser
betydligt större än det existerande utbudet. Nedskärningar inom skolhälsovården, brist på utbildad och erfaren
personal samt en hög personalomsättning är faktorer som ytterligare försvårar situationen.
Det finns också grupper som inte söker
hjälp, trots att de sannolikt skulle vara i
behov av det. Många pojkar med
relationsstörningar söker inte hjälp, och
riskerar istället att utveckla ett kriminellt beteende. Även invandrarflickor,
som på grund av kulturkrockar riskerar
att hamna i konflikt med övriga familjemedlemmar, vänder sig i begränsad omfattning till professionella inom kommun och landsting.
Landstinget i Uppsala län
6.6 Problemanalys och bedömning
Efterfrågan på insatser är betydligt
större än det utbud som olika aktörer i
kommun och landsting kan erbjuda.
Från kommunalt håll menar man att
barn- och ungdomspsykiatrin borde
utöka insatserna för barn och ungdomar i familjer med relationsstörningar.
Den prioriteringsordning som tillämpas
inom barn- och ungdomspsykiatrin
innebär att relationsstörningar utan inslag av våldshandlingar eller andra
övergrepp kommer relativt långt ner på
prioriteringslistan. Eftersom barnpsykiatrin traditionellt sett har gjort betydande insatser när det gäller omhändertagandet av barn och ungdomar som
lever i familjer präglade av relationsstörningar finns det en betydande risk
för att dessa barn inte får den hjälp och
det stöd som de behöver. Det är svårt
att hitta någon annan vårdgivare som
har trätt in i barn- och ungdomspsykiatrins ställe. Här skulle skolhälsovården och socialtjänstens familjerådgivning sannolikt kunna spela en
mer aktiv roll än vad de gör idag. Även
olika anhörigföreningar och frivilligorganisationer är en viktig resurs i arbetet med att hjälpa och stötta barn och
ungdomar i familjer som präglas av
relationsproblem.
Hur ansvaret än fördelas är det viktigt
att slå vakt om kunskapen om
relationsproblemens orsaker och behandling. Med tanke på detta är det
viktigt att barn- och ungdomspsykiatrin
inte utarmas på familjeterapeutiska metoder. Många av de barn som har psykiatriska tillstånd/symtom hamnar dessutom i svåra relationskonflikter, och
kompetensen för att bearbeta relationsproblem måste därför finnas väl dokumenterad i den barnpsykiatriska vården.
Behovet av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan landstinget och olika
kommunala aktörer samt finna former
för samverkan kring den aktuella målgruppen är stort. För närvarande planeras vissa aktiviteter, som förhoppningsvis kommer att bidra till detta. Barnoch ungdomspsykiatrin har - tillsammans med ett antal verksamheter och
organisationer i Uppsala kommun - fått
i uppdrag att kartlägga vilka olika verksamheter riktade till tonåringar som
finns i kommunen. Syftet med kartläggningen är bl.a. att diskutera den rådande ansvarsfördelningen, och att ut-
53
Landstinget i Uppsala län
veckla former för en fortsatt samverkan.
Många barn och ungdomar med
relationsstörningar vet inte var de ska
vända sig om de behöver hjälp. En del
kontaktar de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna, trots att de egentligen
skulle kunna få hjälp någon annanstans. Inom Barn- och ungdomspsykiatrin diskuteras för närvarande
möjligheten att starta en form av
sjukvårdsupplysning, som ska se till att
barn och ungdomar hänvisas till rätt instans. Denna typ av initiativ bör uppmuntras, men det krävs sannolikt ytterligare insatser för att öka samsynen och
samarbetet kring barn och ungdomar
med relationsproblem.
54
Landstinget i Uppsala län
7. Barn och ungdomar i en livssituation
med ökad risk att utveckla psykisk ohälsa
En tredje grupp som löper risk att drabbas av psykisk ohälsa är barn och ungdomar som lever i psykosocialt utsatta
miljöer. I gruppen ingår till exempel
barn som växer upp i missbruksfamiljer,
barn till psykiskt sjuka, barn som utsätts för misshandel eller sexuella övergrepp samt flyktingbarn med
traumatiska upplevelser bakom sig (se
vidare under avsnitt 2.3). Även dessa
barn kan tillhöra någon av de tidigare
nämnda grupperna (barn och ungdomar med psykiatriska symtom/tillstånd
eller barn och ungdomar i familjer med
svår relationsproblematik), men behöver inte göra det.
I 71 § Socialtjänstlagen (1980:620) slås
det fast att ”myndigheter vars verksamheter berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att
genast till socialtjänsten anmäla om de i
sin verksamhet får kännedom om något
som kan innebära att socialnämnden
behöver ingripa till en underårigs
skydd”.
Barn i psykosociala riskmiljöer kan i
vissa fall befinna sig i så extrema krissituationer att begreppet barnmisshandel bör användas. Enligt slutbetänkandet av Kommittén mot
barnmisshandel (SOU 2001:72) föreligger barnmisshandel när en vuxen person
• utsätter ett barn för fysiskt och
psykiskt våld, sexuella övergrepp,
kränkningar eller
• försummar att tillgodose barnets
grundläggande behov
I samtliga dessa situationer föreligger en
anmälningsplikt.
55
Landstinget i Uppsala län
7.1 Mål
Som tidigare nämnts bör landstinget aktivt arbeta för att genom olika
hälsofrämjande insatser stödja en positiv hälsoutveckling hos länets befolkning. Generella förebyggande insatser
mot riskfaktorer som har samband med
ett flertal oönskade utfall – bl.a. psykisk
ohälsa – är grundläggande i allt folkhälsoarbete. Det är också viktigt att
rikta preventiva insatser mot särskilda
riskgrupper. Ett exempel på detta är
utvecklandet av vårdprogram för
missbrukande gravida kvinnor.
En viktig uppgift för landstinget är att
identifiera barn och ungdomar i
psykosociala riskmiljöer och att se till
att barnen får hjälp från rätt instans i
samhället, till exempel individ- och
familjeomsorgen. Landstingets ansvar
bör dock inte begränsas till Socialtjänstlagens anmälningsskyldighet.
Landstingets personal har också ett ansvar för att hänvisa barnet eller ungdomen till rätt instans, även om det inte är
någon uppenbar fara för barnets välbefinnande. Idag bedriver landstinget och
kommunen vissa verksamheter som riktar sig till barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer. Många barn och
ungdomar får dock inte del av detta
56
stöd, eftersom personal som arbetar
med exempelvis vuxna missbrukare eller psykiskt sjuka av olika skäl inte
uppmärksammar barnen. Ofta finns det
en rädsla - både hos förälder och behandlare - att se barnets utsatthet. Även
dessa barn har dock rätt att få stöd i
den verksamhet dit familjen naturligt
vänder sig eller där föräldern söker
hjälp för sina problem.
Målet är att all hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med behandling av
exempelvis missbrukare och psykiskt
sjuka ska underrätta sig om barnens situation och behov, samt ta ansvar för
att barnen får information om
förälderns sjukdom/funktionshinder
och i förekommande fall adekvat stöd.
Landstingets personal bör också bidra
med expertkunskap till de särskilda
stödverksamheter som bedrivs i kommunal regi.
Landstinget har enligt LSS skyldighet
att erbjuda rådgivning och personligt
stöd till personer som ingår i lagens
personkrets. Detta ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora
och varaktiga funktionshinder. Sådana
insatser bör enligt förarbetena till lagen
Landstinget i Uppsala län
ofta utformas som rådgivning och personligt stöd till hela familjen, alltså
även barnen.
7.2 Behov
Antalet barn och ungdomar som växer
upp i psykosociala riskmiljöer är svårt
att beräkna, men det är sannolikt
mycket stort. Man räknar med att mellan 10 och 15 % av alla svenska barn
har åtminstone en förälder som missbrukar alkohol, och att uppskattningsvis 7-8 % någon gång under uppväxttiden kommer att få uppleva att en av
deras föräldrar får psykiska problem
som kräver behandling i öppenvård.
Riskgrupperna hänger ofta ihop; det är
exempelvis vanligt med missbruksproblem hos personer som lider av psykisk
ohälsa. Barn som växer upp i familjer
där föräldrarna har en kombination av
flera olika problem befinner sig naturligtvis i en särskilt utsatt situation. Det
är viktigt att vara medveten om att en
psykosocial riskmiljö även kan vara förenlig med en god psykosocial fasad.
Många barn och ungdomar som växer
upp i psykosociala riskmiljöer utvecklar
ett utagerande beteende, med en kombination av missbruk, kriminalitet och
psykiska problem. Missbruket bland
barn och ungdomar i Uppsala län ökar,
och särskilt ökningen i narkotikakonsumtion är markant. Det tycks
också vara så att missbruket går ner i
åldrarna. Undersökningar visar att det
är vanligt att drogmissbruk och psykisk
störning förekommer samtidigt. De
vanligaste diagnoserna i kombination
med missbruksproblem är depression
och beteendestörningar, men även
ångestsymtom, schizofreni,
anpassningsstörningar, bulimia nervosa
och ADHD/DAMP förekommer. Barn
och ungdomar med en kombination av
missbruksproblematik och psykiska
problem kan i vissa fall vara i behov av
specialistinsatser från landstinget.
7.3 Utbud
7.3.1 Mödra- och barnhälsovård
Landstingets mödra- och barnhälsovård
har ett ansvar för att tidigt identifiera
barn som befinner sig i psykosociala
riskmiljöer. Inom mödrahälsovården
finns det en särskild resursenhet –
Specialmödravården – vars verksamhet
bland annat inriktar sig mot gravida
kvinnor med missbruksproblem. Inom
barnhälsovården finns en motsvarande
resursenhet – Special-BVC – som arbetar med barn och föräldrar vars pro-
57
Landstinget i Uppsala län
blem är så komplexa att primärvårdens
ordinarie resurser inte räcker till (se vidare under avsnitt 6.3.1). Uppskattningsvis en tredjedel av familjerna som
kommer i kontakt med Special-BVC har
någon form av psykosociala problem.
7.3.2 Särskilda stödverksamheter
Landstinget arbetar också på andra sätt
med insatser som riktar sig till barn och
ungdomar i psykosocialt utsatta miljöer.
När det gäller flyktingbarn har barnoch ungdomspsykiatrin särskilda verksamheter riktade till denna grupp.
Flyktingmottagningen vänder sig till
barn och ungdomar mellan 0-18 år,
som har psykiska problem relaterade
till flyktingskapet. Mottagningen tar
emot både asylsökande familjer och familjer som har uppehållstillstånd.
Patientarbetet omfattar såväl individuella kontakter som familjearbete. Man
arbetar också indirekt genom handledning och konsultation, exempelvis till
skolpersonal, socialarbetare och personal vid flyktingförläggningen i Gimo.
För barn som upplevt traumatiska händelser och dessutom befinner sig i en utsatt situation finns också barncentrat
Maskrosen. För att remitteras till
Maskrosen ska barnet vara utsatt för
58
våld i hemmet, psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna, missbruk och/eller
kriminalitet eller omsorgssvikt p.g.a.
vårdgivarens intellektuella, fysiska, sociala eller emotionella förmåga (se vidare under avsnitt 5.3.1).
Barn- och ungdomspsykiatrin bidrar
också med expertkompetens till Älby
akut- och utredningshem. Älby tar emot
ungdomar i åldern 13-20 år som placerats enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller
Lagen om vård av unga (LVU). På Älby
arbetar man med behandling av både
ungdomen och familjen i den akuta fasen samt med utredningar, som bland
annat innehåller pedagogiska bedömningar och missbruksbedömningar. Liknande insatser för barn i åldern 0-12 år
görs vid Nyckelgården, och även här bidrar Barn- och ungdomspsykiatrin med
konsultinsatser.
Även när det gäller barn till psykiskt
sjuka erbjuder landstinget hjälp via särskilda stödverksamheter. År 1999
gjorde socialtjänsten och psykiatrin tillsammans en uppskattning som visade
att det i Uppsala kommun fanns mellan
300 och 400 barn under 18 år vars föräldrar hade allvarliga psykiska problem. Även om en del av dessa barn
Landstinget i Uppsala län
deltog i gruppverksamhet arrangerad av
Barn- och ungdomspsykiatrin saknade
många denna typ av stöd. År 2001 beviljade Hälso- och sjukvårdsnämnden i
Uppsala medel till en gruppverksamhet
som riktar sig till barn till psykiskt
sjuka. Två personer arbetar med barnen
och kostnaderna delas lika mellan kommun och landsting. Verksamheten är
förlagd till kommunens verksamhet
Trappan, där man också arbetar med
barn till missbrukare och barn som bevittnat våld. Landstinget bidrar med
ekonomiska medel till liknande verksamheter även i andra delar av länet.
Hälso- och sjukvårdsnämnden i
Enköping-Håbo avsatte år 2001 medel
till en gruppverksamhet riktad till barn
till missbrukare eller psykiskt sjuka.
Även inom andra delar av landstingets
verksamhet uppmärksammar man barn
och ungdomar som befinner sig i en
livssituation som gör att de löper större
risk att utveckla psykisk ohälsa. Under
de senaste åren har vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder sökt sig
till Vuxenhabiliteringen för att få hjälp.
Ofta upptäcker personen att han eller
hon har ett neuropsykiatriskt funktionshinder i samband med att det egna barnet får en neuropsykiatrisk diagnos.
Både inom Barn- och ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen strävar
man efter att involvera hela familjen i
behandlingen, och det finns bl.a. särskilda föräldragrupper för resurssvaga
föräldrar.
7.4 Kompetens
För att identifiera barn och ungdomar
som lever i psykosociala riskmiljöer
krävs det kunskap om vilka tecken man
bör vara särskilt observant på, exempelvis för att upptäcka missbruksproblem
eller våld i familjen. Denna typ av kunskap finns inom vissa specialistverksamheter, men saknas inom andra delar
av hälso- och sjukvården. Framförallt
saknas det dock rutiner för hur man
bör agera när man kommer i kontakt
med barn och ungdomar som man misstänker far illa. Enligt socialtjänstlagen
har all personal en skyldighet att anmäla misstanke om eventuella missförhållanden till socialtjänsten, men det är
oklart i vilken utsträckning detta verkligen sker.
Det finns flera förklaringar till att man
låter bli att följa anmälningsskyldigheten. Undersökningar visar att personalen vet - eller tror sig veta - att socialtjänsten redan arbetar i familjen. Därför
59
Landstinget i Uppsala län
anser man inte heller att det finns någon anledning att göra en anmälan. Vi
menar dock att detta inte är ett tillräckligt skäl för att avstå från att göra en
anmälan. Även om socialtjänsten redan
känner till familjen är det viktigt att ytterligare en part uppmärksammar att
familjen har problem, eftersom detta
gör att socialtjänsten får stöd i sin bedömning. En annan orsak till att personalen inte kontaktar socialtjänsten är
att de ställer sig tveksamma till om barnets situation verkligen förbättras av en
anmälan. Om situationen i övrigt inte
förändras är man rädd för att en anmälan kan leda till att de egna möjligheterna att hjälpa barnet försämras.
Idag arbetar man inom flera områden
med att utveckla rutiner för hur personalen bör agera när man misstänker att
ett barn far illa. I början av 90-talet bildades den s.k. Paraplygruppen, som är
ett samverkansgrupp med representanter från bl.a. barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, polisen, skolan och barnombudsmannen. Gruppen
anordnar bl.a. utbildningar kring sexuella övergrepp och misshandelsproblematik, samt strävar efter att förbättra anmälningsrutinerna i samband
med i första hand sexuella övergrepp.
60
Landstingets personal bidrar med
expertkompetens till verksamheter som
riktar sig till barn i särskilda riskgrupper. Många barn och ungdomar får
dock inte del av detta stöd, eftersom
personal som arbetar med exempelvis
vuxna missbrukare eller psykiskt sjuka
av olika skäl inte uppmärksammar barnen. Ofta finns det en rädsla - både hos
förälder och behandlare - att se barnets
utsatthet. Även dessa barn har dock rätt
att få stöd i den verksamhet dit familjen
naturligt vänder sig eller söker hjälp för
sina problem. När det gäller vissa riskgrupper, som exempelvis barn och ungdomar med invandrarbakgrund, finns
det särskilt stora kunskapsluckor bland
personalen. Det pågår dock insatser för
att öka kunskapen inom området.
Kommunförbundet i Uppsala län arrangerar en 20-poängskurs kring temat
”Att arbeta förebyggande med barn i
riskzonen”, med start våren 2001. Utbildningen riktar sig till personal både
inom landstinget och länets kommuner.
Det är viktigt att framhålla att den huvudsakliga kompetensen att upptäcka
och omhänderta barn och ungdomar i
psykosociala riskmiljöer finns inom den
kommunala sektorn. Eftersom problemen beror på faktorer i den sociala om-
Landstinget i Uppsala län
givningen är det viktigt att hela familjen
deltar i behandlingen. Insatserna bör i
möjligaste mån ske i barnets närmiljö,
och involvera förskolan, skolan och
socialtjänsten.
7.5 Efterfrågan
Många barn och ungdomar som växer
upp i psykosociala riskmiljöer efterfrågar inte den hjälp som de egentligen
skulle behöva. Personer som är psykiskt
sjuka och/eller har missbruksproblem
brister ofta i sitt omsorgsansvar. Detta
innebär att de inte har ork och kraft att
söka hjälp då barnen mår dåligt. Ofta
skäms man också för situationen, eller
är rädd för att de egna problemen ska
komma att avslöjas. Det är också vanligt att personer med denna typ av problem har en allmän myndighetsrädsla,
vilket gör att de undviker att uppsöka
hjälp. Personer med invandrarbakgrund
kan p.g.a. språksvårigheter dra sig för
att kontakta hälso- och sjukvården.
Många barn och ungdomar som egentligen skulle behöva professionell hjälp
från skolhälsovården, socialtjänsten eller barn- och ungdomspsykiatrin uppvisar andra tecken på psykisk ohälsa än
de vanliga sjukdomssymtomen. Dessa
tecken skiljer sig åt för pojkar och
flickor. Många pojkar utvecklar ett kriminellt beteende, medan flickorna istället blir tysta och inåtvända. Det är
också vanligt att barn och ungdomar
uppvisar fysiska symtom som en reaktion på en problematisk psykosocial situation. Detta gör att barn och ungdomar uppsöker primärvården, trots att
det egentligen är förhållanden i den sociala omgivningen som behöver förändras (se vidare under avsnittet ”Barn och
ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande”).
Även när det gäller barn och ungdomar
i psykosociala riskmiljöer efterfrågar
andra aktörer – framförallt socialtjänsten – omfattande insatser från
barn- och ungdomspsykiatrin. Inom
barn- och ungdomspsykiatrin har man
svårt att tillgodose denna efterfrågan.
Barn och ungdomar i utsatta miljöer
ingår i prioriteringsgrupp 3 (vård av
mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar), vilket enligt barn- och ungdomspsykiatrins prioriteringsordning
innebär att man framförallt ska bidra
med konsultativa insatser.
Det finns dock vissa grupper som i stor
omfattning kommer i kontakt med den
61
Landstinget i Uppsala län
barn- och ungdomspsykiatriska vården.
Här bör särskilt nämnas asylsökande
barn och ungdomar. Många barn och
ungdomar som väntar på uppehållstillstånd eller utvisning lever under mycket
pressade förhållanden, och det är vanligt med självmordstankar eller i vissa
fall självmordshandlingar. Många tar
kontakt med barn- och ungdomspsykiatrins akutmottagning, och under
år 2001 har periodvis samtliga platser
inom slutenvården varit belagda med
barn och ungdomar i väntan på asyl.
Samarbetet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och migrationsverkets särskilda ungdomsboende, riktat till ungdomar som lever i Sverige utan
anhöriga, behöver utvecklas.
7.6 Problemanalys och bedömning
Behovet när det gäller barn och ungdomar i psykosociala riskmiljöer är sannolikt betydligt större än efterfrågan.
Dessa barn och ungdomar uppvisar ofta
andra tecken på att de mår dåligt - till
exempel psykosomatiska symtom eller
ett aggressivt beteende - vilket gör att
efterfrågan på insatser inte speglar det
verkliga behovet. Eftersom barn och
ungdomar i psykosociala riskmiljöer
har svårt att göra sina röster hörda är
62
det viktigt att personalen, både inom
landstinget och kommunen, är särskilt
uppmärksam på dessa barns behov.
Detta förutsätter också att personalen
har en god kunskap om barn i olika
riskmiljöer.
Landstinget bör på olika sätt bidra till
att utveckla gruppverksamheter för
barn och ungdomar som växer upp i
psykosociala riskmiljöer. Genom att
dela sina erfarenheter med andra som
befinner sig i en likartad situation ökar
barnens möjligheter att hantera situationen. För att bygga upp denna typ av
verksamheter är det viktigt med en nära
samverkan mellan kommun och landsting. Många barn till missbrukare eller
psykiskt sjuka har ett behov av att diskutera frågor som berör föräldrarnas
problem, till exempel framtidsprognos
eller risken för ärftlighet. Här kan
landstingets personal bidra med värdefull kunskap, vilket gör att ansvaret för
denna typ av verksamheter inte helt och
hållet bör överlåtas till kommunerna.
Vidare är det viktigt att utveckla rutinerna för hur personalen bör agera då
man misstänker att ett barn far illa.
Rutinerna bör tas fram i nära samverkan mellan olika aktörer i kommun och
Landstinget i Uppsala län
landsting, och det arbete som redan påbörjats inom samverkansorganet
Paraplygruppen bör på olika sätt stimuleras (se föregående sida).
Läs mer i rapporten ”Ungdomar som
finns på SiS ungdomshem och som
har psykiatriska
vårdbehov. Hur
samverkar landsting/regioner med
statens institutionsstyrelse kring deras
vård? Vad kan förbättras? Vilka är
knäckfrågorna?”
1)
När det gäller utagerande ungdomar
med en kombination av missbruksproblem, kriminalitet och psykiska problem är ansvarsfördelningen mellan
olika aktörer idag oklar. Statens institutionsstyrelse (SiS) publicerade under år
2001 en rapport1), där det framkommer
att många ungdomar som vistas på SiS
ungdomshem har stora psykiatriska
vårdbehov. Trots detta är tillgängligheten till den psykiatriska vården bristfällig, och det saknas fungerande
samverkansformer mellan ungdomshemmen och landstingens barn- och
ungdomspsykiatriska mottagningar.
Även när det gäller barn och ungdomar
placerade vid kommunala hem för vård
eller boende (HVB) finns det oklarheter
när det gäller ansvarsfördelningen, i
detta fall mellan socialtjänsten och
barn- och ungdomspsykiatrin. För att
säkerställa att ungdomarna får tillgång
till den psykiatriska vård som de behöver finns det behov av överläggningar
på nationell nivå. Oklarheter kring ungdomar placerade vid HVB-hemmen kräver dock även lokala lösningar. Grund-
principen bör vara att kommunen ansvarar för boendet och det grundläggande omhändertagandet, men att
landstinget tar ansvar för nödvändiga
specialistinsatser.
Även rutinerna för omhändertagandet
av barn och ungdomar med missbruksproblem behöver utvecklas. Eftersom
många ungdomar med missbruksproblem även uppvisar psykiatriska symtom har de behov av ett särskilt bemötande. Idag finns det i vissa delar av
länet ett utvecklat samarbete mellan
primärvården, skolhälsovården och
socialtjänsten när det gäller möjligheten
till provtagning, men detta samarbete
behöver utvecklas och bör på sikt omfatta alla delar av länet. Möjligheten att
utveckla en särskild mottagning för att
omhänderta alkohol- eller drogpåverkade ungdomar vid akuta situationer
bör övervägas.
63
Landstinget i Uppsala län
8. Barn och ungdomar med
psykosomatiska symtom och/eller nedsatt
psykiskt välbefinnande
Under de senaste åren har antalet barn
och ungdomar med olika former av
psykosomatiska symtom ökat markant.
Inom hälso- och sjukvården har man
alltmer börjat uppmärksamma sambandet mellan kropp och själ, vilket sannolikt bidrar till att alltfler sjukdomar
klassificeras som psykosomatiska. Psykiska påfrestningar kan ge fysiska symtom, men det är också väl känt att en
kroppslig sjukdom kan ha en negativ
inverkan på den psykiska hälsan (s.k.
somato-psykiska tillstånd). Kunskapen
om vilka faktorer som orsakar psykosomatiska symtom är dock i dagsläget dåligt utvecklad. Orsaksmekanismerna är
komplexa, och sannolikt är det ett samspel mellan flera faktorer som gör att en
person utvecklar psykosomatiska symtom. Det finns behov av ytterligare
forskning för att klarlägga orsaksmekanismerna inom området.
64
8.1 Mål
Inom flera av landstingets verksamheter
kommer man i kontakt med barn och
ungdomar som uppvisar olika
spänningsrelaterade symtom. Målet
med landstingets verksamhet är att förebygga långvariga och allvarliga påfrestningar som kan resultera i fysiska
besvär och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. När det gäller barn upp till
förskoleåldern är det i första hand
landstingets barnavårdscentraler som
har denna uppgift. Genom att tidigt
uppmärksamma tecken på relationsstörningar, psykosociala problem eller
psykosomatiska symtom bidrar verksamheten till att motverka framtida
psykisk och fysisk ohälsa.
Då psykosomatiska symtom och/eller
ett nedsatt psykiskt välbefinnande redan uppstått ska landstinget bidra till
ett gott omhändertagande, där både fy-
Landstinget i Uppsala län
siska, sociala och psykologiska aspekter
beaktas. När det gäller barn i skolåldern anser vi dock att skolhälsovården
har det huvudsakliga ansvaret. Landstinget bör dock vid behov kunna bidra
med expertkunskap i samband med undersökning och utformning av symtomlindrande behandling.
8.2 Behov
I den senaste studien från Världshälsoorganisationen (WHO) uppger mer än
hälften av alla 15-åriga flickor och nästan en tredjedel av alla pojkar i samma
ålder att de har haft huvudvärk minst
en gång i veckan under den senaste månaden. Jämfört med mitten av 80-talet
innebär detta en ökning med 20 respektive 11 procentenheter. Nästan hälften
av alla flickor och en fjärdedel av alla
pojkar uppger att de har känt sig nere
minst en gång i veckan under den senaste månaden. Även här har det skett
en markant ökning jämfört med situationen i mitten av 80-talet.
Psykosomatiska och stressrelaterade
symtom är vanligare hos flickor än hos
pojkar, och könsskillnaderna har ökat
mellan 1985 och 1997/98. Detta innebär dock inte självklart att pojkar mår
bättre än flickor. Forskning visar istället
att pojkar uppvisar andra tecken på
psykisk ohälsa. Pojkar reagerar på ett
mer utagerande sätt, som exempelvis
genom skadegörelse eller annan kriminalitet.
Vissa psykosomatiska symtom, som exempelvis huvudvärk, är vanligare bland
barn från lägre sociala grupper. Forskning visar också att huvudvärk vanligen
uppkommer under skoltid, och att
många skolelever med återkommande
huvudvärk upplever en bullrig och
stressig skolmiljö som den utlösande
faktorn till huvudvärken. Det tycks finnas ett samband mellan storleken på
klassen och återkommande huvudvärk.
Insatser i skolan som gör miljön lugnare
och mindre belastad med stress kan
sannolikt minska förekomsten av huvudvärk hos eleverna.
8.3 Utbud
8.3.1 Mödra- och barnhälsovården
Även mycket små barn kan uppvisa
olika typer av psykosomatiska symtom.
Det är viktigt att personal inom barnhälsovården redan tidigt uppmärksammar dessa tecken, och remitterar vidare
familjen till någon av landstingets barnspecialistmottagningar. I Uppsala län
finns det idag sex barnspecialist65
Landstinget i Uppsala län
mottagningar; tre i Uppsala stad och
vardera en i Enköping, Tierp och Östhammar. På barnspecialistmottagningarna arbetar barnläkare och barnsjuksköterskor i ett nära samarbete med
olika verksamheter, som exempelvis
barnsjukhuset, barnomsorgen och
socialtjänsten. Barnspecialistmottagningarna använder sig av ett familjecentrerat arbetssätt, vilket bl.a. innebär
att man försöker etablera en förtroendefull relation med barn och föräldrar
samt betrakta barnet i dess sammanhang.
8.3.2 Övriga primärvården
Även inom övriga delar av primärvården kommer man i kontakt med
många barn och ungdomar med psykosomatiska symtom. Uppgifter från
primärvården visar att antalet barn som
söker eller remitteras till primärvårdens
sjukgymnaster under diagnoserna huvudvärk, spänningshuvudvärk, migrän
och spänningstillstånd i nacke och
skuldrar har ökat avsevärt under senare
år. År 2000 behandlades ett hundratal
barn och ungdomar i Uppsala län för
denna typ av symtom, varav ett trettiotal var yngre än 12 år.
66
Idag saknas det dock både kunskap och
rutiner om hur barn och ungdomar med
denna typ av problem bör omhändertas. Även samarbetet mellan olika aktörer behöver utvecklas och tydliggöras.
Hälso- och sjukvårdsnämnden i Uppsala avsatte år 2001 medel till ett projekt som syftar till att utveckla samarbetet mellan skola, primärvård och
barnhälsovård när det gäller omhändertagandet av barn med spänningsrelaterade besvär och/eller långvarig
smärta. Projektet syftar också till att
öka medvetenheten hos personer som
arbetar med barn och ungdomar om
sambandet mellan kroppsliga symtom
och psykosocial stress/livsstil. Projektet
kommer bl.a. att resultera i att en utbildning till berörd personal samt
evidensbaserade riktlinjer för hur man
kan förbättra omhändertagandet tas
fram.
8.3.3 Det barnpsykiatriska konsultteamet
Det barnpsykiatriska konsultteamet erbjuder barn- och ungdomspsykiatriska
insatser till barn och ungdomar som
vårdas vid barnsjukhuset och andra
somatiska vårdenheter. Teamet arbetar
med bedömning och behandling vid
Landstinget i Uppsala län
psykosomatiska tillstånd samt
posttraumatiska stresstillstånd. Man bidrar också med konsultinsatser vid
multiproblemärenden och vid misstanke
om att ett barn far illa.
8.4 Kompetens
Barn och ungdomar som uppvisar olika
typer av psykosomatiska symtom bör få
möjlighet att genomgå en grundlig fysisk undersökning. Undersökningen bör
innehålla både en somatisk- neurologisk
undersökning och en noggrann kartläggning av huvudvärkens debut, karaktär och orsaksfaktorer. Även om
man inte hittar någon fysisk förklaring
till problemen kan utredningen bidra
till att minska ångest och oro, vilket i
sin tur leder till att besvären minskar.
Vidare behövs kompetens för att identifiera påtagliga stressfaktorer i barnets
närmiljö. Ekonomisk stress och påfrestningar i skolan är exempel på faktorer
som har visat sig ha en stark inverkan
även på det fysiska välbefinnandet.
Forskning visar dessutom att det finns
ett samband mellan allvarligt nedsatt
fysisk hälsa hos föräldrarna och förekomsten av psykosomatiska symtom
hos barnen. Det är viktigt att olika metoder för att minska stressfaktorerna i
vardagen diskuteras. Regelbundna rutiner kring skolarbete, sömn och måltider
bidrar till att minska stressen, och vid
behov bör barnet få konkreta råd om
hur de individuella levnadsvanorna kan
förändras.
Det är också viktigt att det finns kunskap om hur en väl fungerande
symtomlindrande behandling ska utformas. Många barn och ungdomar använder olika typer av smärtlindrande
medel för att mildra symtomen. En hög
förbrukning av smärtlindrande medel
har visat sig kunna leda till en sänkt
smärttröskel, vilket i sin tur leder till ytterligare konsumtion av läkemedel. För
att undvika att barn och ungdomar
hamnar i en missbruksproblematik bör
de erbjudas rådgivning om biverkningar
och beroendeeffekter hos smärtlindrade
preparat. Slutligen bör det finnas kunskap om olika behandlingsprogram, där
barnen lär sig att minska sina upplevelser av obehag och stress.
Dessa insatser kan utföras av skolläkare, barnläkare i öppenvård eller
familjeläkare, och även sjukgymnastinsatser kan i många fall vara värdefulla.
67
Landstinget i Uppsala län
8.5 Efterfrågan
Som tidigare nämnts har antalet barn
och ungdomar med olika typer av psykosomatiska symtom ökat markant under senare år. Ökningen märks också
som ett ökat antal besök inom primärvården. Många barn och ungdomar
med psykosomatiska symtom tar också
kontakt med skolhälsovården. Idag råder det dock en brist på skolsköterskor,
och antalet skolläkare är mycket begränsat. Detta gör att många barn och
ungdomar inte får den hjälp som de
egentligen skulle behöva - både när det
gäller undersökning och symtomlindrade behandling.
8.6 Problemanalys och bedömning
Antalet barn och ungdomar med psykosomatiska symtom är så stort att det behövs ett preventivt sätt att betrakta problemen. Symtom som återkommande
huvudvärk och magont uppkommer
vanligtvis under skoltid, och utlöses av
en bullrig och stressig skolmiljö. Därför
är det också naturligt att barn och ungdomar med denna typ av problem i första hand vänder sig till personal inom
skolhälsovården. Vid behov av
specialistinsatser bör det finnas väl utar-
68
betade rutiner för var skolpersonalen
kan vända sig.
I dagsläget saknas det upparbetade nätverk mellan skola, barnhälsovård och
primärvård när det gäller omhändertagandet av barn med spänningsrelaterade symtom. Många yrkesgrupper saknar också relevant kompetens
inom området. Initiativ för att öka kunskapen om och samarbetet kring dessa
barn och ungdomar bör uppmuntras.
Ett positivt exempel på ett sådant initiativ är det pågående projektet ”Omhändertagande av barn med spänningsrelaterade besvär och/eller långvarig
smärta”, som initierats av den centrala
sjukgymnastiken i landstinget. Erfarenheterna från detta projekt bör tas tillvara, och spridas till andra delar av länet. Ett tänkbart förslag är att utveckla
en modell liknande den som tillämpas i
VITS-projektet (se avsnitt 5.3.4). Detta
innebär att det inledningsvis sker en
grundläggande utredning på basnivån,
men att det vid behov finns möjlighet
att vända sig till ett specialistteam för
rådgivning och vidare behandling.
Landstinget i Uppsala län
9. Sammanfattande slutsatser
Barn i Sverige har generellt sett en god
fysisk hälsa. Dödligheten har minskat i
alla åldrar under en lång rad av år, och
svenska barn upplever sig vara friskare
än barn i andra länder. Den psykiska
hälsan tycks däremot utvecklas i motsatt riktning. Antalet barn och ungdomar som kommer i kontakt med den
psykiatriska vården ökar och även andra tecken på psykisk ohälsa, som återkommande huvudvärk, magont och
sömnsvårigheter, har ökat markant under senare år. Barnfamiljernas försämrade ekonomi, ökade påfrestningar
inom arbetslivet och personalminskningar inom förskola och skola
bidrar sannolikt till den försämrade
psykiska hälsan hos barn och ungdomar. Idag ställs det dessutom högre
krav än tidigare på intellektuell förmåga, förmåga till självständigt arbete
och social kompetens, vilket gör att
många barn och ungdomar har svårt att
passa in. I jordbruks- och industrisamhället kunde barn och ungdomar
med exempelvis koncentrationssvårigheter och ett hyperaktivt beteende ägna
sig åt kroppsarbete, vilket gjorde att de
inte uppfattades som avvikande. Dessa
barn och ungdomar har svårt att hitta
en plats i dagens kunskapssamhälle.
Landstinget påbörjade under våren
2001 ett programarbete inom området
barn och ungdomars psykiska ohälsa.
Syftet med programarbetet är bl.a. att
ta fram ett kunskapsunderlag som går
att använda vid prioriteringar mellan
olika verksamhetsområden. En viktig
del av programarbetet är att tydliggöra
gränsen mellan det ansvar som åligger
landstinget och andra samhällsaktörer,
som exempelvis kommunerna.
I programarbetet har vi valt att använda oss av en analysmodell som bygger på en inventering och analys av re69
Landstinget i Uppsala län
lationerna mellan begreppen mål, behov, utbud, kompetens och efterfrågan.
Modellen har tillämpats dels på ett bredare folkhälsoperspektiv och dels på
fyra betydelsefulla problemgrupper
inom området: barn och ungdomar med
psykiatriska symtom eller tillstånd,
barn och ungdomar i familjer med svår
relationsproblematik, barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att
utveckla psykisk ohälsa samt barn och
ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. Det finns ingen skarp gräns mellan grupperna, som till viss del
överlappar varandra.
Folkhälsoperspektivet
Orsaken till psykisk ohälsa är sammansatt och all forskning tyder på att uppkomsten av psykisk ohälsa beror på ett
samspel mellan faktorer på samhällsnivå, faktorer relaterade till familjen
och närmiljön samt sårbarhetsfaktorer
hos individen. På motsvarande sätt
finns friskfaktorer på samtliga dessa nivåer. Orsaksmekanismerna medför att
ett folkhälsoperspektiv måste stå i centrum, vilket innebär att det krävs systematiska preventiva insatser för att
minska trycket av riskfaktorerna och
öka kraften hos skyddsfaktorerna. En
70
central uppgift för landstingets
folkhälsoarbete är att utveckla klara
strategier i linje med de mål som anges i
den nationella folkhälsokommitténs
slutbetänkande (SOU 2000:91) Detta
arbete måste bedrivas i nära samarbete
med kommunerna.
Behovet av insatser inom
folkhälsoområdet är i dagsläget betydligt större än det faktiska utbudet. Området kännetecknas av att det finns en
relativt svag efterfrågan på insatser från
befolkningen. Familjer som lever i en situation som präglas av många riskfaktorer och få skyddsfaktorer har svårt
att efterfråga rätt hjälp och vet inte heller var de ska vända sig för att förändra
situationen. Riskfaktorerna hänger ofta
samman med en problematisk
socioekonomisk situation, som familjen
har svårt att ta sig ur. För en person
som saknar en känsla av sammanhang
och ser små möjligheter att påverka den
egna situationen är det också svårt att
veta var man ska vända sig för att få
hjälp. Ibland kan också riskfaktorn i sig
- som exempelvis dålig självkänsla - utgöra ett hinder för att få hjälp och stöd.
Den bristande efterfrågan på insatser
inom folkhälsoområdet är inte specifik
för området barn och ungdomars psy-
Landstinget i Uppsala län
kiska ohälsa, men är kanske särskilt utpräglad när det gäller detta problemområde. Detta förhållande utgör en utmaning som kräver fortsatt metod- och
kompetensutveckling i nära samarbete
mellan kommun och landsting.
Landstingets mödra- och barnhälsovård
har ett särskilt ansvar för att utforma
förebyggande psykosociala insatser.
Målet för verksamheten bör vara att se
till att alla barn får en optimal start i livet. Detta gäller inte bara biologiska
och medicinska förhållanden, utan även
den psykologiska och sociala situationen. Behovet av metodutveckling, i
form av psykosociala insatser, måste
uppmärksammas och ges prioritet inom
mödra- och barnhälsovården. För detta
arbete kan ytterligare kompetenser,
framförallt i form av psykologer och
kuratorer, behöva tillföras. Det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården bör följas upp och redovisas för ansvariga politiker.
Ungdomsmottagningarnas verksamhet
kan också ses som en viktig del av
folkhälsoarbetet. Mottagningarna bör
både ha en medicinsk och en psykosocial inriktning. Vid ungdomsmottagningen i Uppsala (Ungdomshälsan)
finns det tillgång till psykologisk och
psykiatrisk kompetens, men ytterligare
psykosocial kompetens kan behöva tillföras övriga ungdomsmottagningar i länet. Idag är en stor majoritet av besökarna vid ungdomsmottagningarna
flickor. Detta gör att särskilda insatser
bör planeras för att i ökad utsträckning
nå kontakt med pojkarna.
Inom primärvården pågår för närvarande arbetet med att bygga upp
familjecentraler, i samverkan med bl.a.
öppna förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Familjecentralsverksamheten bör breddas och
omfatta samtliga orter i länet. Särskilda
program kan behövas i områden med
ett ökat riskfaktortryck, d.v.s. i områden där befolkningen har mindre ekonomiska och sociala resurser.
Barn och ungdomar tillbringar en stor
del av sin vakna tid i förskolan eller
skolan. Skolan är barnens arbetsplats,
och en trygg skolmiljö har avgörande
betydelse för barn och ungdomars psykiska hälsa. Att barnen har goda relationer - både till lärare och kamrater är en förutsättning för allt folkhälsoarbete som syftar till att åstadkomma
en positiv utveckling hos barn och ungdomar. Landstinget har inget primärt
ansvar för skolans resurser och utveck71
Landstinget i Uppsala län
ling, men vi vill ändå påpeka att det är
viktigt att skolans pedagogiska uppdrag
förenas med en strävan att värna om
elevernas psykiska välbefinnande.
Landstinget kan också bidra till
hälsofrämjande insatser i samarbete
med skolan. Ett exempel på detta är
projektet Hälsoäventyret, som syftar till
att genom hälsopedagogiska insatser
öka kunskapen och miljö- och
folkhälsofrågor bland barn och ungdomar.
Barn och ungdomar med psykiatriska
symtomellertillstånd
Den första gruppen som behandlas i
programmet är barn och ungdomar
med psykiatriska symtom eller tillstånd.
Man räknar med att mellan 5 och 10 %
av alla barn och ungdomar har symtom
som går att hänföra till någon av de
psykiatriska diagnosgrupperna. När det
gäller dessa barn är både behovet och
efterfrågan på insatser omfattande.
Vissa behov manifesteras dock inte i efterfrågan, utan kontakter med hälsooch sjukvården sker först på ett mycket
sent stadium. Detta gäller bland annat
tonårsdepressioner och ätstörningsproblematik. Inom landstingets
specialistverksamheter (Barn- och
ungdomspsykiatrin, Barn- och
72
ungdomshabiliteringen och Folke
Bernadottehemmet) finns det kompetens att omhänderta de flesta barn och
ungdomar, men eftersom utbudet inom
specialistfältet är begränsat måste insatserna reserveras för de barn och ungdomar som har de svåraste problemen.
Barn och ungdomar med psykiatriska
symtom eller tillstånd bör i första hand
kunna erbjudas hjälp och stöd så nära
familjen och barnets vardag som möjligt. Detta innebär att dessa barn i första hand ska få hjälp inom barnhälsovården, förskolan och skolan.
Dessa verksamheter måste alltså ha tillgång till både medicinsk, psykologisk
och social kompetens. Basverksamheterna ska ha möjlighet att konsultera experter på specialistnivå, i enlighet med
de riktlinjer som dragits upp inom ramen för VITS-projektet (Vardagsnära
Insatser med Tydlig Samverkan). VITSprojektet måste ges ett kraftfullt och uthålligt stöd, både från landstinget och
länets kommuner. Landstinget bör närmare analysera förutsättningarna för att
tillämpa VITS-modellen även när det
gäller depressioner och ångesttillstånd
hos tonåringar samt psykosomatiska
besvär hos barn och ungdomar.
Landstinget i Uppsala län
För barn och ungdomar med allvarliga
psykiatriska symtom eller tillstånd har
den barnpsykiatriska vårdorganisationen ett tydligt ansvar enligt Hälsooch sjukvårdslagen, och vården av
dessa barn och ungdomar måste ges
prioritet i enlighet med de riktlinjer som
anges i prioriteringsutredningen. Den
ökade uppmärksamheten på psykiska
problem och tillstånd i kombination
med nya, effektivare behandlingsformer
innebär att det kan finnas behov av
vissa resursförstärkningar. Redan idag
har barn- och ungdomspsykiatrin svårt
att uppfylla sin roll som samarbetspartner gentemot exempelvis socialtjänsten.
Brister i den psykiatriska vården av
ungdomar i åldersgruppen 16-25 år
lyfts bl.a. fram i den nationella
handlingsplanen för utveckling av
hälso- och sjukvården. Ofta uppstår det
ett kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olika
verksamheter inom landstinget och länets kommuner tillämpar dessutom
olika åldersgränser. Detta gör att det
kan finnas behov av ytterligare initiativ
för att harmonisera övergången mellan
olika verksamheter.
Anhörig- och brukarföreningarna utgör
en mycket viktig samarbetspartner,
både till landstingets och kommunernas
verksamheter för barn med psykiatriska
symtom eller tillstånd. Landstingets
verksamheter bör därför regelbundet ha
kontakt med länets brukar- och
anhörigföreningar och på olika sätt bidra till att stödja deras verksamhet.
Barn och ungdomar i familjer med svår
relationsproblematik
Den andra gruppen som behandlas i
programmet är barn och ungdomar
som lever i familjer präglade av en svår
relationsproblematik. Även när det gäller dessa barn och ungdomar karaktäriseras situationen av relativt stora behov
och en stor efterfrågan på insatser. Vad
gäller kompetensen att omhänderta
denna grupp är bilden mer splittrad.
Viktiga aktörer för att uppmärksamma
och omhänderta relationsproblem är
MVC, BVC, skolhälsovården/elevvården, socialtjänsten, familjerådgivningen och landstingets ungdomsmottagningar.
Tillgången på de metoder och den kompetens som finns inom de kommunala
verksamheterna har inte närmare analyserats inom ramen för detta programar-
73
Landstinget i Uppsala län
bete. Inom specialistfältet - i första
hand barn- och ungdomspsykiatrin finns det traditionellt sett välutvecklade
metoder och kompetens att omhänderta
relationsproblem. Relationsproblem är
en vanlig komplikation i samband med
praktiskt taget all psykisk ohälsa. Verksamheten inom den barn- och
ungdomspsykiatriska vården är familjeorienterad, och verksamhetens totala
engagemang i relationsproblem har inte
minskat. Utbudet inom barn- och
ungdomspsykiatrin när det gäller denna
problemgrupp har dock ändå i viss mån
hamnat i skymundan. Detta beror delvis på att efterfrågan på vård och stöd
till barn med psykiatriska symtom eller
tillstånd har ökat. Nya behandlingsmetoder, som exempelvis kognitiv
beteendeterapi, har också fått ett ökat
utrymme inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten. Detta har
sannolikt bidragit till att den psykoterapeutiska och familjeinriktade behandlingen har minskat i situationer som ter
sig mer socialt och psykologiskt än
medicinskt betingade. Vi har inte närmare analyserat konsekvenserna av utvecklingen, men det är angeläget att
möjligheten till rådgivning, samtal och
relationsbearbetning finns kvar för de
familjer som behöver detta. Det finns
74
också anledning att understryka att
många av de barn som har psykiatriska
symtom eller tillstånd hamnar i svåra
relationskonflikter, vilket gör att kompetensen att bearbeta relationsproblem
bör finnas väl dokumenterad i den
barnpsykiatriska vården.
Ansvaret för att uppmärksamma och på
ett värdigt och kompetent sätt omhänderta relationsproblem behöver tydliggöras. Det finns idag en uppenbar risk
att familjer som söker hjälp för
relationsproblem antingen hänvisas till
andra aktörer som inte heller har tid att
ta emot dem eller som saknar erforderlig kompetens. Både när det gäller barn
och ungdomar i familjer präglade av
relationsproblem och barn i sociala
riskmiljöer (se nedan) upplever personalen inom socialtjänsten att man har
svårt att få det stöd från barn- och
ungdomspsykiatrin som man behöver.
Samarbetssvårigheterna är identifierade
sedan lång tid tillbaka, men trots detta
kvarstår problemen.
För att barnen inte ska drabbas behöver
samarbetsformerna mellan barn- och
ungdomspsykiatrin och socialtjänsten
ses över. Ett tänkbart alternativ är att
kommunerna i Uppsala län under en
period erbjuds möjlighet till akut
Landstinget i Uppsala län
konsulthjälp från personal med psykiatrisk och/eller psykologisk kompetens. I
samband med detta skulle också rutiner
och samarbetsformer mellan i första
hand barn- och ungdomspsykiatrin och
socialtjänsten utvärderas.
Barn och ungdomar i en livssituation
med ökad risk att utveckla psykisk
ohälsa
Den tredje gruppen som beskrivs i programmet är barn och ungdomar som
befinner sig i en livssituation med ökad
risk att utveckla psykisk ohälsa. Många
barn och ungdomar växer upp i miljöer
där det finns en risk för att deras känslomässiga behov inte bli tillgodosedda.
Exempel på barn i riskmiljöer är barn
till missbrukare, barn till psykiskt sjuka
och barn i familjer där det förekommer
våld. Dessa uppväxtmiljöer kan ha
djupgående effekter på barnens personlighetsutveckling, och det är väl känt att
en relativt stor andel av de barn och
ungdomar som har svåra anpassningsproblem också har haft svåra uppväxtvillkor. Många pojkar reagerar genom
aggressivitet och kriminalitet, med
flickor blir deprimerade, självdestruktiva och misslyckas i skolan. Mycket tyder på att barn med invandrarbakgrund
genomsnittligt löper större risk att utveckla psykisk ohälsa. Det är dock viktigt att betona att alla barn i riskmiljöer
inte är förutbestämda att utveckla psykisk ohälsa. Det kan finnas starka
kompensatoriska faktorer i miljön, vilket gör att utgången aldrig är given.
Mödra- och barnhälsovården har ett
stort ansvar för att tidigt identifiera
riskfaktorer hos barn upp till skolåldern. Det är viktigt att hitta samarbetsformer med socialtjänsten som gör det
möjligt att genom tidiga insatser hindra
att det går snett redan från början. När
det gäller äldre barn finns det huvudsakliga ansvaret för identifikation och
tidiga insatser inom förskolan och skolan.
Uppgiften att rätta till sociala missförhållanden är till största delen ett ansvar
för socialtjänsten, som inom ramen för
socialtjänstlagen har möjlighet att vidta
ett flertal olika åtgärder. I samband med
utredningar och vid akuta kriser har
dock socialtjänsten ofta behov av att få
en bedömning av barnets eller ungdomens psykiska hälsa. Bilden kan vara
mycket svårtolkad, och de sociala åtgärderna måste ofta planeras med utgångspunkt från behovet av behandling och i
75
Landstinget i Uppsala län
vissa fall även medicinsk prognos. Det
är tydligt att socialtjänsten i dessa situationer har svårt att få det stöd som man
upplever att man behöver, vilket gör att
det finns behov av ett utökat samarbete
kring barn i psykosociala riskmiljöer.
Ett sätt att utveckla samarbetet skulle
vara att inrätta den försöksverksamhet
som beskrivs i avsnittet om barn och
ungdomar i familjer med svår relationsproblematik.
För många barn och ungdomar som
växer upp i psykosociala riskmiljöer
kan det vara värdefullt att delta i
gruppverksamheter. Vi anser att en fortsatt utveckling av särskilda stödverksamheter för exempelvis barn till psykiskt sjuka, barn till missbrukare eller
barn i familjer där det förekommer våld
bör stödjas, både av landsting och kommun. Många barn till missbrukare eller
psykiskt sjuka har ett behov av att diskutera frågor som berör föräldrarnas
problem, som exempelvis framtidsutsikter eller risken för ärftlighet. Här kan
landstingets personal bidra med värdefull expertkunskap, vilket gör att ansvaret för denna typ av verksamheter inte
helt och hållet bör överlåtas till kommunerna. Det är viktigt att olika initiativ till stödverksamheter diskuteras re-
76
dan på planeringsstadiet och förankras
politiskt.
Samarbetet kring barn som far illa bör
bedrivas kontinuerligt. Paraplygruppen,
bestående av representanter från bl.a.
barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, polisen, skolan och barnombudsmannen, arbetar med kompetensutveckling kring barn utsatta för
sexuella övergrepp och/eller misshandel.
Det är viktigt att Paraplygruppens verksamhet bibehålls och erhåller stöd från
berörda aktörer.
Även när det gäller barn och ungdomar
med svåra uppväxtvillkor finns det
alltså behov av insatser från landstingets sida. Dessa behov gäller både
preventiva insatser, tidig identifikation
samt konsultinsatser vid behandlingsplanering. Efterfrågan kommer ibland
från barnen och familjerna själva, men
kanaliseras oftast via socialtjänsten.
Idag är efterfrågan på insatser, framförallt från socialtjänsten, väsentligt
större än utbudet. Kompetensen och
metoderna för att omhänderta
utagerande barn och ungdomar behöver
utvecklas och utgör idag ingen stark
sida av den barnpsykiatriska verksamheten. Tidiga insatser har avgörande be-
Landstinget i Uppsala län
tydelse för en positiv utveckling, och
det projekt som bedrivs med kognitiva
metoder för utagerande, aggressiva
barn i förskoleåldern bör följas med
stor uppmärksamhet. Om metoderna
visar sig framgångsrika är det viktigt att
sprida metoderna till kommunens personal, både inom förskolan och skolan.
Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt
välbefinnande
Den fjärde gruppen som behandlas i
programmet är barn och ungdomar
med psykosomatiska symtom och/eller
nedsatt psykiskt välbefinnande. Undersökningar visar att cirka 15 % av alla
barn i skolåldern har återkommande
smärtsymtom, som ofta brukar rubriceras som psykosomatiska. Antalet barn
och ungdomar med denna typ av symtom har ökat under senare år. Orsakerna är sammansatta, men många bedömare menar att det finns kopplingar
till olika former av livsstress i dagens
samhälle. Den stora majoriteten av
dessa barn kan få hjälp genom barnhälsovården, primärvården eller skolhälsovården/elevvården.
domar med psykosomatiska symtom
och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande. Kompetensen och utbudet inom
detta område behöver dock utvecklas
respektive förstärkas.
En viktig folkhälsouppgift är att stärka
barns möjligheter att handskas med påfrestningar. Det behöver också utvecklas metoder för att behandla dessa besvär på gruppnivå, samtidigt som det
kan behövas stressreducerande insatser
i barnets närmiljö. Den barn- och
ungdomspsykiatriska vården har endast
möjlighet att ta hand om fall som inte
svarar på den behandling som erbjuds
inom andra verksamheter. Idag saknas
det upparbetade nätverk mellan skola,
barnhälsovård och primärvård när det
gäller omhändertagandet av barn med
spänningsrelaterade symtom. Erfarenheterna från det nystartade projektet
kring barn med spänningsrelaterade
symtom och/eller långvarig smärta bör
följas uppmärksamt. Även när det gäller denna problematik kan det finnas
anledning att utveckla en samarbetsmodell liknande den som tillämpas i
VITS-projektet.
Både behovet och efterfrågan är relativt
omfattande när det gäller barn och ung-
77
Landstinget i Uppsala län
Behovet av samverkansinsatser
När det gäller samtliga problemgrupper
som beskrivs i programmet behöver
samarbetet mellan olika aktörer i kommuner och landsting utvecklas. Under
de senaste åren har flera initiativ tagits
för att öka samverkan. VITS-projektet,
insatser kring utstötta och aggressiva
barn, tonårsmottagningen samt projektet för att förbättra omhändertagandet
av barn med spänningsrelaterade besvär
är exempel på positiva samverkansinsatser. När det gäller vissa grupper, som
exempelvis omhändertagandet av barn
och ungdomar med relationsproblem
eller i psykosociala riskmiljöer, finns det
dock anledning att utveckla samarbetet
ytterligare.
Att samarbeta tar tid, och ger inga konkreta resultat i form av antal patientbesök etcetera. Därför är det viktigt att
landstinget i sin resultatredovisning på
olika sätt uppmärksammar samverkansaspekter. Det bör dock påpekas att ett
utökat samarbete inte automatiskt innebär en lösning på alla problem. Bristande resurser, både i form av personaltillgång och kompetens inom
verksamheten, gör att en ökad samverkan ofta inte är tillräcklig.
78
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 1: Ordlista
ADHD
Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Tillstånd som utmärks av svårigheter med uppmärksamhet och
aktivitetskontroll. Används ofta tillsammans med begreppet DAMP. Skillnaden
är dock att ADHD-diagnosen inte innehåller de motoriska svårigheter och
perceptionsproblem som ingår i DAMPbegreppet.
Aspergers syndrom
Barn med Aspergers syndrom uppvisar
liknande symtom som vid autism, men
på grund av högre begåvning och bättre
verbal förmåga framstår symtomen ofta
som mindre alarmerande. Tidiga
kontaktstörningar, ensidiga intressen
och ritualer som kan ha märkliga inslag
samt stora svårigheter med icke-verbal
kommunikation är dominerande inslag
i problembilden. Prognosen är betydligt
bättre än vid autistiska syndrom.
Aspergers syndrom är sannolikt två till
tre gånger vanligare än autistiskt syndrom. Orsaken är okänd.
Autistiskt syndrom
Autistiskt syndrom (infantil autism) är
inte en begränsad sjukdom med en enhetlig orsak, utan ska mer ses som en
beteendemässig beskrivning. Debuten
sker tidigt i livet - vanligtvis före tre års
ålder. Huvudsymtomen är allvarliga
störningar i kontaktförmågan med andra människor, i kommunikations- och
språkförmågan samt repetetiva stereotypa beteenden och intressen. Majoriteten av barnen med autistiska syndrom
har ett livslångt handikapp, och man
räknar med att 80 % blir begåvningshandikappade.
79
Landstinget i Uppsala län
Beteendestörning
Sociala beteendestörningar innebär beteenden hos barn och ungdomar som
stör barnets och omgivningens sociala
liv. Beteendet domineras oftast av aggressivitet, överdriven självhävdelse,
olydnad, trots och ett allmänt
utagerande beteende. Dålig koncentrationsförmåga, överaktivitet och en oförmåga att vänta på sin tur eller hålla tyst
är också vanligt förekommande.
DAMP
Deficits in Attention, Motor control
and Perception. Tillstånd som innebär
att barnet har svårigheter med uppmärksamhet, aktivitetskontroll och motorik. Används ofta tillsammans med
begreppet ADHD (se ovan).
DSM IV
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. Klassifikationssystem
för psykiska sjukdomar, som publicerades första gången 1952. Den fjärde
upplagan kom 1995 och innebar stora
förändringar jämfört med tidigare. Vid
diagnosen skall hänsyn tas till fem axlar:
80
I:
II:
III:
IV:
V:
kliniska symtom
personlighetsstörningar
fysisk hälsa
psykosociala stressfaktorers
betydelse
den högsta graden av anpassat
beteende under senaste året
EPDS-screening
Edinburgh Postnatal Depression Scale.
Screeningmetod som används för att tidigt upptäcka postnatala depressioner.
Familjeterapi
Behandlingsform som innebär att man
tar hand om och försöker förändra
även delar i miljön, i första hand familjen.
Frisk- eller skyddsfaktor
Faktor som bidrar till att skydda mot
uppkomsten av ohälsa eller sjukdom.
ICD 10
International Classification of Diseases.
Klassifikationssystem för sjukdomar,
skador och dödsfall, utarbetat av
Världshälsoorganisationen (WHO). En
svensk bearbetning ges ut av Socialstyrelsen; dels en mer detaljerad version
för den sluta sjukvårdens bruk och dels
en version för primärvårdens behov.
Landstinget i Uppsala län
Kognitiv beteendeterapi
Terapimetod där man använder sig av
inlärningspsykologiska metoder för att
”utsläcka” icke önskvärda beteenden
och ersätta dessa med andra, mer önskvärda, beteenden.
Neuropsykiatriska funktionshinder
Med neuropsykiatriska funktionshinder
avses psykiska symtom eller tillstånd
som tros bero på en neurologisk skada.
ADHD/DAMP, Tourettes syndrom och
Aspergers syndrom är exempel på tillstånd som tillhör den neuropsykiatriska
diagnosgruppen. Det råder dock oenighet om huruvida dessa tillstånd beror
på neurologiska skador eller inte.
Prevalens
Andelen fall med en viss sjukdom eller
annan egenskap i en given befolkning
vid en viss tidpunkt eller tidsperiod.
Primärprevention
Åtgärder för att förhindra att en sjukdom överhuvudtaget uppträder.
Riskfaktor
Faktor som innebär en ökad risk att utveckla sjukdom eller ohälsa.
Schizofreni
Schizofreni innebär att en person har
psykotiska symtom, som sinnesvillor
och verklighetsfrämmande föreställningar. Sjukdomen medför ofta svåra
störningar av tankeförloppet, rörelseschemat och känslolivet. Sjukdomen debuterar ofta tidigt i livet; vanligtvis då
personen är mellan 15 och 35 år. Under
förloppet påverkas funktionsförmågan i
varierande grad, men schizofreni kan i
svåra fall innebära en gradvis nedbrytning av personligheten.
Sekundärprevention
Tidig upptäckt och botande behandling.
Ter tiärprevention
Insatser för att motverka sjukdomens
konsekvenser.
Tourettes s yndr om
Tourettes syndrom är en kognitiv-social
störning, som bl.a. innefattar ofrivilliga
rörelser (tics) och ofrivilligt tal (ofta
”runda” ord).
Tvångssyndrom
Tvångssyndrom omfattar såväl tvångstankar som tvångshandlingar. Tvångstankar är oönskade, ångestskapande
tankar och idéer eller impulser, som
81
Landstinget i Uppsala län
gång på gång dyker upp i barnets medvetande. Tvångshandlingar är upprepade, konkreta, överdrivna handlingar
som utförs onödigt ofta eller länge,
utan någon annan funktion än att
dämpa ångesten. Symtomen har en
kraftig inverkan på den ordinarie livsföringen. Beteendet skiljer sig från de
vanor och ritualer som normalt ryms
inom ett barns utveckling.
Ångesttillstånd
Ångest hos barn är allmänt förekommande och bör inte betraktas som någonting avvikande så länge ångestutvecklingen följer samma kurva som
den övriga mognaden. När ångesten däremot hindrar normalutvecklingen kan
den betraktas som symtomatisk, oavsett
barnets ålder. Ångest och oro kan även
uppträda som en reaktion på påfrestningar i barnets sociala miljö, exempelvis stress, skilsmässa eller existentiell
oro. Utöver detta är ångest ett vanligt
symtom vid de flesta psykiska störningar, och kan då yttra sig som en allmän oro eller vara bunden i fobier,
tvångstillstånd eller psykosomatiska
symtom. Enligt diagnossystemet DSM(V ingår följande diagnoser i samlingsbegreppet ångesttillstånd: separations-
82
ångest, överdriven ängslighet hos barn,
social fobi (social ångest), specifik fobi,
paniksyndrom, PTSD (posttraumatiskt
stressyndrom) och tvångssyndrom.
Ätstörningar
Begreppet ätstörningar omfattar
Aneroxia nervosa, Bulimia nervosa och
s.k. ospecificerade ätstörningar.
Aneroxia nervosa innebär vägran eller
ovilja att inta föda, vilket leder till avmagring och svält. Bulimia nervosa betecknar återkommande perioder av
hetsätning, följt av kompensatoriskt beteende som kräkningar, fasta eller överdrivet motionerande för att gå ner i
vikt. Ospecificerade ätstörningar är
mindre uttalade störningar av samma
natur som ovanstående, men där inte
samtliga diagnoskriterier för Aneroxia
respektive Bulimia nervosa är uppfyllda.
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 2: En sammanställning över riskoch friskfaktorer för barns hälsa och
välbefinnande
(källa: Berntsson 2000)
Faktorer i samhälle och närmiljö
Riskfaktorer:
• Ekonomisk recession (nationellt och
internationellt)
• Krig
• Miljörisker
Skyddsfaktorer:
• Bostadsplanering
• Nationella lagar och föreskrifter
• Omhändertagande vuxen
• Socialt stöd
• Nätverk
• God skolmiljö
• Feed-back från lärare och kamrater
Familjefaktorer
Riskfaktorer:
• Låg utbildning hos föräldrar
• Arbetslöshet
• Fattigdom
• Trångboddhet
• Familjestruktur
• Familjestorlek
• Unga mödrar
• Familjeklimat (osämja i familjen,
avsaknad av rutiner i familjen)
Skyddsfaktorer:
• Goda arbetsförhållanden
• Tid för barnen
• Familjestruktur: två föräldrar
• Familjesammanhållning
• Syskon
• Familjens välbefinnande
• Hög känsla av sammanhang
• Nära förhållande till åtminstone en
förälder
• Familjerutin
83
Landstinget i Uppsala län
Individuella faktorer hos barnet
Riskfaktorer:
• Låg känsla av sammanhang
• Passiv
• Låg självkänsla
• Extern kontrollplacering (locus of
control)
• Aggressivt temperament
• Lägre intelligens
• Inlärningsproblem
84
Skyddsfaktorer:
• Hög känsla av sammanhang
• Oberoende
• Aktiv
• Genomsnittlig intelligens
• Problemlösningsförmåga
• Fysisk utveckling för åldern
• Fysisk aktivitet (idrott)
• Positiv social förmåga (kamrater,
vuxna)
• Lekförmåga (kreativa intressen)
• Känslomässiga kontakter
• Trivsel i förskola/skola
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 3: Nordisk standard för barn och
ungdomar inom hälso- och sjukvård
Nordisk Förening för Sjuka Barns Behov (NOBAB) har tagit fram en standard för barn och ungdomar inom
hälso- och sjukvård, som syftar till att
tillförsäkra och följa kvaliteten i vården
när barn är sjuka. Standarden är utarbetad i enlighet med FN:s barnkonvention och har funnits sedan 1988.
Vårdform
Barn skall läggas in på sjukhus endast
när den nödvändiga behandlingen och
omvårdnaden inte kan ges på ett lika
bra sätt i hemmet eller i öppen vård.
• Beslut om lämplig vårdform skall
fattas vid varje tillfälle
• Dagsjukvård och hemsjukvård kan
vara ett alternativ till sjukhusvård, i
samtliga fall gäller denna standard
Rela tioner, närhet och tr ygghet
Barn på sjukhus har rätt att ha föräldrar eller annan närstående hos sig under
hela sjukhusvistelsen.
• Barn/ungdomar försäkras att, oavsett
ålder, få ha föräldrar hos sig
• Barn/ungdomar kan, när det är
lämpligt för dem, få ha syskon eller
kamrat hos sig
Föräldramedverkan
Föräldrar skall få hjälp och uppmuntran att stanna hos sitt barn och få möjlighet att övernatta. Föräldrar skall inte
behöva få extra kostnader eller förlora
inkomst i samband med barnets sjukhusvistelse. Föräldrar skall få information om avdelningens arbetssätt och rutiner och få stöd att ta aktiv del i
barnets vård.
• Föräldrar/närstående skall beredas
möjlighet att övernatta på rummet
85
Landstinget i Uppsala län
• Föräldrar/närstående skall få tillgång
till kök och/eller möjlighet att äta i
sjukhusets matsal. Det skall finnas
dagrum för föräldrar
• Information om sjukförsäkring,
reseersättning etc. skall erbjudas
• Föräldrar skall få information om
hur de kan delta i vård och behandling av sitt barn/ungdom
• Information skall ges om de yrkeskategorier som barnet/ungdomen kan
komma i kontakt med
Information
Barn och föräldrar skall få information
om barnets sjukdom, behandling och
vård på ett sätt som de kan förstå och
som är anpassat till barnets ålder. Åtgärder skall vidtagas för att minska fysisk och psykisk stress.
• Barn/ungdomar och föräldrar skall
ha enskilt samtal med ansvarig läkare
och/eller sjuksköterska vid
mottagningsbesök, vid inskrivning,
återkommande under vårdtiden och
vid utskrivning, på en plats där
sekretess kan tillgodoses
• Muntlig, skriftlig och visuell information skall utformas så att den kan
förstås av barn/ungdomar och
föräldrar. Det skall finnas utrymme
för återkoppling av informationen
86
• Föräldrar har laglig rätt att ta del av
sitt barns journal. Denna möjlighet
skall underlättas.
• Stöd i form av samtal skall erbjudas
barn/ungdomar och föräldrar av
vårdpersonal, kurator, psykolog eller
sjukhuspräst, när så önskas
Medbestämmande
Barn och föräldrar skall – efter grundlig
information – vara delaktiga i beslut
som gäller behandling och vård av barnet. Alla barn skall skyddas mot onödiga medicinska behandlingar och undersökningar.
• Barn/ungdomar och föräldrar skall,
efter information, beredas möjlighet
att delta i beslut och deras kunskap
och erfarenhet skall tillvaratas
• Vid provtagning, undersökning och
behandling skall åtgärder vidtagas
för att genomförandet skall ske så
skonsamt som möjligt
• Barn och ungdomar skall inte
behöva uppleva smärta, när det går
att undvika
Miljö
Barn skall vårdas tillsammans med andra barn och inte på vuxenavdelningar.
Barn behöver träffa jämnåriga för lek
och aktiviteter under trygga förhållan-
Landstinget i Uppsala län
den. Det får inte finnas åldersbegränsningar för besökare till barn.
• Barn/ungdomar har rätt att vårdas
på barn- och ungdomsavdelning
• Om barn/ungdomar behöver dela
rum med andra skall hänsyn tagas till
ålder, kön, utvecklingsnivå, sjukdomstillstånd och kulturella aspekter
• Barn/ungdomar skall vistas i en
fysisk miljö som är anpassad efter
deras behov och det skall finnas
möjlighet till lek och aktiviteter på
mottagning, vårdavdelning och i
vårdrum
• Utomhusmiljö skall vara lättillgänglig och anpassad för barn/ungdomar
med funktionshinder
• Barn/ungdomar har rätt till besök av
vänner. Denna möjlighet att tillgodose deras behov av social kontakt
skall uppmuntras.
Stöd i utvecklingen
Barn skall ha möjlighet till lek och skolundervisning som är anpassad till deras
ålder och sjukdomstillstånd, i en miljö
som skall vara utformad och utrustad
för att möta deras behov. Personal skall
vara specialutbildad för att arbeta med
sjuka och funktionshindrade barn.
• Förskollärare/fritidspedagog och
lärare med specialpedagogisk eller
likvärdig utbildning skall finnas
tillgängliga på sjukhus där barn och
ungdomar vårdas
• Det skall finnas tillgängliga lokaler
anpassade för aktivitet, sysselsättning, fritid och den pedagogiska
verksamheten
• Det skall finnas möjlighet till pedagogisk verksamhet såsom lekterapi
och skola i de olika vårdformerna
(inläggning på sjukhus, dagsjukvård
och hemsjukvård)
Kvalificerad personal
Personal som vårdar och behandlar
barn skall ha sådan utbildning och
kompetens att de kan bemöta de fysiska
och psykiska behoven hos barnet och
dess familj.
• Personal skall ha utbildning och
kompetens samt regelbunden fortbildning inom sitt ansvarsområde
• Personal skall ha utbildning och
kompetens så att de bemöter barn/
ungdomar och föräldrar utifrån deras
individuella behov. Man skall ta
hänsyn till förutsättningar, möjligheter, utveckling och mognad
87
Landstinget i Uppsala län
Kontinuitet
Vård- och behandlingsteamet skall vara
organiserat så att det tillförsäkrar varje
barn kontinuitet i vården.
Respekt och integritet
Barn skall bemötas med takt och förståelse och deras integritet skall respekteras.
• Samarbete mellan olika yrkeskategorier och specialiteter runt
barn/ungdomar skall etableras och
uppmuntras
• Arbetet skall organiseras så att varje
barn/ungdom vårdas av samma
personal i största möjliga utsträckning
• I samverkan med barn/ungdomar
och föräldrar skall en skriftlig plan
för medicinsk vård och omvårdnad
samt i förekommande fall habilitering och rehabilitering utformas
• Planering för eventuell uppföljning
skall vara klar vid utskrivning. Barn/
ungdomar och föräldrar skall ha
tagit ställning till om överföring av
information till annan vårdgivare får
ske
• Personal skall bemöta barn/ungdomar och föräldrar på ett vänligt och
trevligt sätt samt vara lyhörda och
visa förståelse för dem
• I samarbete och kommunikation med
barn/ungdomar och föräldrar skall
hänsyn tagas till deras religion och
kulturella bakgrund
88
Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter
att hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt ökar andelen äldre i befolkningen, vilket leder till en större efterfrågan på hälso- och sjukvård. I
takt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de också högre
krav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligt
finansierade vården räcker inte till för att tillfredsställa alla dessa
önskemål och möjligheter. Därför krävs det en prioritering, både inom
och mellan olika verksamhetsområden.
För att underlätta prioriteringsarbetet har Landstinget i Uppsala län
påbörjat ett programarbete. Syftet med programarbetet är bl.a. att
samla underlag för att öka kunskapen om vårdbehovet hos länsinvånarna. Programmet "psykisk ohälsa hos barn och ungdomar" är
det första i en serie av program. Under de närmaste åren kommer ett
femtontal program kring olika sjukdomsgrupper att tas fram.
Landstingets kansli
Box 602
751 25 Uppsala
www.lul.se/mer