Antibiotikaprofylax i tandvården

VETENSKAP & KLINIK
TEMA: PATIENTER MED NEDSATT HÄLSA
Antibiotikaprofylax
i tandvården
SAMMANFATTAT Indikationerna för
antibiotika i tandvården är behandling
av akut infektion och infektionsprofylax.
De viktigaste faktorerna för behovet
av antibiotikaprofylax är patientens
medicinska och immunologiska status,
risken för infektion i operationsområdet
och procedurens invasivitet.
Accepterad för publicering 23 augusti 2011
Riina Richardson
universitetslektor,
adjung prof, DDS, PhD,
FRCPath, Odont inst,
Helsingfors universitet,
Finland; Manchester
Academic Health Science
Centre, School of Translational Medicine, University of Manchester
och University Hospital
of South Manchester, UK
E-post: riina.richardson
@helsinki.fi
Elina Ketovainio
tdl, Odont inst, Helsingfors universitet; avd för
mun- och ansiktssjukdomar, Helsingfors universitetssjukhus, Helsingfors, Finland
Asko Järvinen
klinikchef, adjung prof,
MD, PhD, Medicinkliniken, Infektionskliniken,
Helsingfors universitetssjukhus, Aurorasjukhuset, Helsingfors, Finland
vad innebär profylaktisk
användning av antibiotika?
Indikationerna för antibiotika i tandvården är
behandling av akut infektion och infektionspro­
fylax (antingen som en dos antibiotika före in­
grep­pet eller förlängd behandling).
Profylax betyder skydd, primär prevention
och förebyggande åtgärder. Antibiotikaprofylax
avser administration av antibiotika i situationer
där det inte är någon egentlig infektion, men där
risken för infektion är överhängande, till exem­
pel vid invasiva procedurer i kontaminerade ope­
rationsområden.
Syftet med antibiotikaprofylax är att förhind­ra
antingen systemiska (endokarditprofylax, ledeller kärlprotesinfektion, blodförgiftning) eller
lokala (sårinfektion, infektion av extraktionska­
vitet) infektionskomplikationer.
Inom tandvården är följande former för anti­
biotikaprofylax kända:
n preoperativ profylax med en dos antibiotika
n preoperativ profylaktisk antibiotikabehand­
ling
n postoperativ profylaktisk antibiotikabehand­
ling
n preoperativ profylax med en dos antibiotika
och medföljande postoperativ antibiotikabe­
handling.
»Behovet av profylax bedöms av hur invasivt och
omfattande ingreppet är samt infektionsnivån
i operationsområdet, men även mot bakgrund
av patientens mottaglighet för infektion …«
60
Evidens som talar för användningen finns bara
för effekten av en preoperativ dos antibiotika
och en preoperativ dos i kombination med en
3–5-dagars postoperativ behandling (periopera­
tiv profylax) [1–4].
vem är i riskzonen för orala
infektionskomplikationer?
Hantering av infekterad oral vävnad, som mät­
ning av tandköttsfickor, borttagning av tandsten,
överinstrumentering vid rotkanalsbehandling
och speciellt tandextraktion, har visat sig orsaka
bakteriemi [5]. Infektion i en tand eller i omgi­
vande vävnader kan också leda till spontan bak­
teriemi om infektionen sprids till angränsande
blodkärl. Allvarliga underliggande sjukdomar
som immunsuppressiva sjukdomar och behand­
lingen av dessa har påvisats predisponera patien­
ten för systemiska odontogena infektionskom­
plikationer (tabell 1) [6, 7]. Dödlighet på grund av
odontogena infektioner har visat sig vara störst i
dessa patientgrupper.
Förbättrad oral hygien och hantering av den
allmänna orala infektionsstatusen före dentala
ingrepp minskar ingreppsrelaterad bakteriemi
signifikant och är minst lika viktigt som en endos
antibiotika [8].
när ska man överväga att
använda antibiotikaprofylax?
Antibiotikaprofylax används i samband med in­
vasiva ingrepp som till exempel tandextraktion,
borttagning av tandsten, abscessincision eller
andra kirurgiska ingrepp i ett infekterat område
där det finns risk för bakteriemi och hos patien­
ter med förhöjd risk för endokardit eller andra
systemiska infektionskomplikationer (tabell 1).
Behovet av profylax bedöms av hur invasivt och
omfattande ingreppet är samt infektionsnivån
i operationsområdet, men även mot bakgrund
av patientens mottaglighet för infektion (andra
sjukdomar och mediciner som ökar mottaglig­
heten för infektioner, förekomst av främmande
kroppar). Det har visat sig att allvarligt immu­
nosupprimerade patienter är benägna att få sys­
temiska infektioner även vid mindre invasiva
orala ingrepp.
En dos antibiotika är vanligen tillräckligt. Pre­
operativ profylax med en dos antibiotika är också
tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012
Richardson et al: Antibiotikaprofylax i tandvården
TABELL 1. Patientberoende riskfaktorer för infektion [6–8, 13, 14]
1. Tidigare friska patienter
n
2. Patienter med förhöjd infektionsrisk
n Okomplicerad diabetes (B-GHb-A1C < 8 %, < 64 mmol/
mol)
n Patienter med autoimmun sjukdom utan medicinering
eller i lätt immunsuppressiv terapi (prednisolon hos
vuxna < 10 mg/dag, högst ett immunsuppressivt
medel)
n Reumatisk sjukdom i remission och inga infektionskomplikationer efter tidigare operationer
n Patienter som har genomgått stor organtransplantation och står på mild immunsuppression (> 6 månader
från transplantationen)
n Tidigare endokardit eller reumatisk feber (> 12 månader från insjuknandet)
n Patienter med led- eller kärlprotes efter postoperativ
läkningstid (> 6 mån), om de har flera eller problematiska proteser
n Kliniskt symtomfri levercirros eller med minimala
symtom
n Medicininducerad eller annan lindrig leukopeni
(< 2,5 x 109/l) eller lindrig neutropeni (> 1 x 109/l)
n Patienter som behandlats upprepade gånger för oral
infektion med antibiotika utan dentala ingrepp i infektionshärden
n
3. Patienter med moderat infektionsrisk
n Ostabil eller komplicerad diabetes (B-GHb-A1C 8–9 %,
64–75 mmol/mol, tydliga organkomplikationer som
nefropati, retinopati, neuropati)
n Patienter med framskriden njursjukdom, predialysoch dialyspatienter (P-Crea > 300µmol/l)
n
n
n
Kompenserad levercirros med en minskning av koagulationsfaktorer
Patienter som har genomgått stamcellstransplantation och har kontinuerligt behov av immunsuppression
Patienter med autoimmuna sjukdomar eller reumatoid
artrit som står på flera immunsuppressiva eller biologiska läkemedel
Led- eller kärlprotespatienter under en period på 6
månader efter operation
En metastatisk infektion under det senaste året som
troligen har oralt ursprung, som till exempel sepsis,
endokardit eller en avlägsen abscess orsakad av orala
bakterier
4. Patienter med hög infektionsrisk
n Akuta allvarliga blodsjukdomar (leukemi, lymfom)
och behandlingen av dessa (kemoterapi, patienter
inbokade till stamcellstransplantation)
n Medicininducerad eller annan djup neutropeni
(< 1 x 109/l)
n Leversvikt med kliniska manifestationer: gulsot, fler
än 2–3 gånger förhöjt s-bilirubin eller kraftigt förhöjda leverenzymer
n Patienter i avvaktan på organtransplantationer eller
patienter som nyligen har genomgått organtransplantation (mindre än 6 månader sedan)
n En mekanisk hjärtklaff eller annan kärlprotes (även
hjärtbioklaff eller kärlstent) för högst 12 månader
sedan
n Hjärtsvikt med dålig behandlingsbalans
n Akut generell eller metastatisk infektion som sannolikt har oralt ursprung
I LL U S T R AT I O
tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012
OX
N : C O LO U R B
61
VETENSKAP & KLINIK
TEMA: PATIENTER MED NEDSATT HÄLSA
TABELL 2. Indikationer för endokarditprofylax
i samband med invasiva dentala ingrepp [9, 10]
Hjärtsjukdomar som kräver antibiotikaprofylax:
n Kongenitala hjärtfel, även efter kirurgisk
korrektion (utom öppen pulsådergång, ductus
ateriosus, som inte kräver profylax)
n Förvärvat klaffel i samband med ankyloserande
spondylit och följdsjukdom av reumatisk feber
n Mitralisstenos med signifikant regurgitation
(blandat mitralklaffel)
n Följdsjukdom av hjärt- eller lungtransplantation
n Artificiell klaff (inklusive homograft klaff)
n Tidigare endokardit
»… antibiotikabehandling som
påbörjas postoperativt är mindre
effektiv än en enda dos som tas
en timme före ingreppet …«
lämplig på generellt friska patienter vid kirurgisk
behandling av infektionshärdar där antibiotika­
behandling efter ingreppet ändå behövs. Risk­
faktorer för bakteriell endokardit finns listade i
tabell 2 som uppger indikationer för antibiotika­
profylax [9, 10].
HUr ska profylax användas
för att vara till nytta?
Det finns inga randomiserade, placebokontrol­
lerade, dubbelblinda studier på immunsuppres­
sionens inverkan på risken för systemiska odon­
togena infektionskomplikationer. Det beror på
att patienter, som är mottagliga för infektioner,
av etiska skäl inte kan exponeras för ineffektiv
infektionsbehandling. Men det finns evidens
som antyder att risken för bakteriemi reduceras
signifikant med intag 60 minuter före ingreppet
av ett antimikrobiellt medel som är effektivt mot
de vanligaste bakterierna som infekterar mun­
nen [1, 4].
Erfarenheter baserade på en omfattande meta­
analys visar att antimikrobiella medel reducerar
både ostit i alveolen och infektion i operations­
sår i samband med kirurgiskt avlägsnande av den
tredje molaren, men endast om den första dosen
ges före ingreppet [3]. Resultat baserat på de 16
kontrollerade studierna i metaanalysen visar att
en antibiotikabehandling som påbörjas postope­
rativt är mindre effektiv än en enda dos som tas
en timme före ingreppet, åtminstone hos friska
individer.
Patienter med långsammare sårläkning på
62
Profylax är inte nödvändigt för patienter med:
n Foramen ovale
n Öppen ductus arteriosus 6 månader efter slutning
n Mitralisprolaps utan regurgitation
n Tidigare bypass-operation
n Kawasakis sjukdom utan klaffdysfunktion
n Pacemaker
n Ofarligt blåsljud där klaffel eller anatomiska fel är
uteslutna
n Reumatisk feber utan klaffel
grund av en underliggande sjukdom eller medi­
cinering kan troligen ha nytta av att kombinera
endosprofylax med en postoperativ antibioti­
kabehandling, så kallad perioperativ profylax.
Oftast räcker det med en femdagarskur även om
kurens totala längd beror på patientens läknings­
förmåga.
Antibiotikabehandling minskar inte symto­
men av akut pulpit och förhindrar inte förökning
av symtomen under rotkanalsbehandling, vilket
förklarar varför profylax inte rekommenderas
vid behandling av pulpit [11].
HUr ska man välJa
profylaxmedel?
De vanligaste patogener som orsakar purulenta
orala infektioner är aeroba och anaeroba strep­
tokocker och anaeroba gramnegativa baciller,
så som arter av Prevotella- och Fusobacterium
[6, 12]. Staphylococcus aureus och andra stafylo­
kocker är vanliga fynd, speciellt vid infektioner
hos barn och äldre, men endast S. aureus är en
vanlig orsak till infektioner. Hos patienter med
systemisk odontogen infektion tillhör de vanli­
gast förekommande odlade bakterierna följande
familjer [7]:
n Streptococcus
n Actinomyces
n Klebsiella
n Bacteroides
n Prevotella
n Enterococcus
Vid val av profylaktisk antibiotika bör de vik­
tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012
Richardson et al: Antibiotikaprofylax i tandvården
TABELL 3. Alternativ till förstahandsval av antibiotikaprofylax som en dos antibiotika mot odontogena infektionskomplikationer
Patienter som är allergiska
mot penicillin (annat än
anafylaktisk reaktion)
Förstahandsval
Tidigare friska patienter,
patienter med förhöjd
infektionsrisk
Patienter med moderat
infektionsrisk
Patienter med hög
infektionsrisk
Patienter som fått anafylaktisk
reaktion av penicillin
Vuxna
Amoxicillin 2 g (ent)
Cefalexin 1,5 g (Sta)
+ metronidazol 400 mg
Clindamycin 600 mg (Sta)
Barn
Amoxicillin 50 mg/kg (ent)
Cefalexin 50 mg/kg (Sta)
+ metronidazol 15 mg/kg
Clindamycin 20 mg/kg (Sta)
Vuxna
Amoxicillin 2 g (ent)
+ metronidazol 400 mg
Cefalexin 1,5 g (Sta)
+ metronidazol 400 mg
Clindamycin 600 mg
± metronidazol 400 mg
Barn
Amoxicillin 50 mg/kg (ent)
+ metronidazol 15 mg/kg
Cefalexin 50 mg/kg (Sta)
+ metronidazol 15 mg/kg
Clindamycin 20 mg/kg (Sta)
± metronidazol 15 mg/kg
Vuxna
Primärt intravenös medicinering,
sjukhusvård
Barn
Primärt intravenös medicinering,
sjukhusvård
ent – Speciellt i fall där en infektion som snabbt sprider sig stammar från rotkanalen och där även enterokocker måste tas med i beräkningen.
Sta – För att täcka S. aureus hos patienter koloniserade med S. aureus i nasofarynx eller hos patienter med ledproteser eller andra endoproteser eller hudsår.
tigaste mikroberna, som kan orsaka avlägsna
infektioner, täckas. Därför måste man välja lä­
kemedel som är effektiva mot de vanliga orala
streptokockerna och anaeroba bakterier. S. aureus, som inte täcks med vanliga penicilliner, tas
i beaktande hos patienter med ledproteser eller
andra främmande kroppar vilka gör patienten
mera mottaglig för infektioner orsakade av sta­
fylokocker. En penicillinkur före ingreppet kan
också öka antalet stafylokocker i munhålan och
den liksom eventuella andra antibiotikakurer
under månaden före ingreppet måste tas i be­
aktande. Upprepade kurer med samma antimik­
robiella medel under kort tid är vanligtvis inte
effektiva, eftersom dessa leder till förändring av
munnens bakterieflora med möjlighet till förvärv
eller utveckling av motståndskraftiga mikrober.
En dos profylaktisk antibiotika har troligen en­
dast en minimal effekt på den normala orala bak­
teriestammen.
Vid behandling av patienter som är kolonise­
rade med en multiresistent sjukhusförvärvad
bakterie rekommenderas att man undviker att
onödigtvis rikta in sig på denna mikrob för att
undvika ytterligare resistens, vilket kan försäm­
ra framtida behandlingsmöjligheter. Alla bred­
spektriga antibiotika gynnar växt av multiresi­
stenta bakterier. Val av antibiotika för preoperativ
profylax med en dos antibiotika presenteras i ta­
bell 3. Amoxicillin är förstahandsläkemedel tack
vare korrekt antimikrobiellt spektrum, utmärkt
absorption vid oralt intag samt god vävnadsdis­
tribution.
tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012
»Alla bredspektriga antibiotika gynnar växt
av multiresistenta bakterier.«
sammanfattning
Indikationerna för användning av antibiotika i
tandvården är
1) behandling av akut infektion
2) infektionsprofylax (med en dos antibiotika
före ingreppet eller längre perioperativ profy­
lax).
Med antibiotikaprofylax avser man admini­
stration av antibiotika i situationer där det inte
är någon egentlig infektion, men där risken för
infektion är överhängande, till exempel vid in­
vasiva procedurer i kontaminerade operations­
områden. Syftet med antibiotikaprofylax är att
förhindra att varken systemiska eller lokala in­
fektionskomplikationer utvecklas.
Allvarliga underliggande sjukdomar, som im­
munsuppressiva sjukdomar och behandlingen
av dessa, har påvisats predisponera patienten för
systemiska odontogena infektioner.
Det är känt att manipulation av infekterade
orala vävnader, som mätning av tandköttsfickor,
borttagning av tandsten och – särskilt – tandex­
traktion, kan orsaka bakteriemi. Därför används
antibiotikaprofylax i samband med invasiva
procedurer i infekterade områden hos patien­
ter med förhöjd risk för endokardit eller andra
systemiska infektionskomplikationer. Preopera­
tiv endosprofylax är dessutom lämplig på gene­
63
VETENSKAP & KLINIK
Richardson et al: Antibiotikaprofylax i tandvården
rellt friska patienter vid kirurgisk behandling av
infektionshärdar och om antibiotikabehandling
ändå behövs.
Amoxicillin är förstahandsval av läkemedel
tack vare dess lämpliga antimikrobiella spek­
trum och speciellt dess utmärkta absorption.
englisH sUmmary
Antibiotic prophylaxis in dentistry
Riina Richardson, Elina Ketovainio and Asko Järvinen
Tandläkartidningen 2012; 104 (1): 60–4
The main determinants of the need for antibiotic
prophylaxis in dentistry are firstly, the medical
and immunological status of the patient and se­
condly, the degree of infection at the operation
site and the invasiveness of the procedure. Minor
Potentiella bindningar
eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Artikeln är översatt
från engelska av
Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn.
REFERENSER
1. Diz Dios P, Tomas Carmona I,
Limeres Posse J, Medina
Henriquez J, Fernandez
Feijoo J, Alvarez Fernandez
M. Comparative efficacies of
Amoxicillin, Clindamysin
and Moxifloxacin in prevention of bacteremia following
dental extractions. Antimicrob Agents Chemother
2006; 9: 2996–3002.
2. Lacasa JM, Jimenez JA,
Ferras V, Bossom M, SolaMorales O, Garcia-Rey C,
Aguilar L, Garau J. Prophylaxis versus pre-emptive
treatment for infective and
inflammatory complications
of surgical third molar
removal: a randomized,
double-blind, placebocontrolled, clinical trial with
sustained release amoxicillin/clavulanic acid
(1000/62,5mg). Int J Oral
Maxillofac Surg 2007; 36:
321–7.
3. Ren Y-F, Malmstrom HS.
Effectiveness of antibiotic
prophylaxis in third molar
surgery: A meta-analysis of
randomized controlled
clinical trials. J Am Maxillofac surg 2007; 65: 1909–
21.
4. Bahrani-Mougeot FK, Paster
BJ, Coleman S, Ashar J,
Barbuto S, Lockhart PB.
Diverse and novel oral
bacterial species in blood
following dental procedure.
J Clin Microbiol 2008; 46
(6): 2129–32.
5. Parahitiyawa NB, Jin LJ,
Leung WK, Yam WC, Samaranayake LP. Microbiology of
odontogenic bacteremia:
beyond endocarditis. Clin
microbiol 2009; 22(1):
46–64.
6. Seppänen L, Lauhio A,
Lindqvist C, Suuronen R,
Rautemaa R. Analysis of
systemic and local odontogenic infection complica-
vascular abnormalities such as a tricuspid aortic
valve appear to constitute a minimally increased
risk of systemic infection complication in immu­
nocompetent patients. Immunocompromised
patients are more susceptible to odontogenic
infection complications, and antimicrobials play
a more important role in their treatment. When
dental abscesses that require use of systemic
antibiotics are treated, a 2g single­dose of amoxi­
cillin is recommended for all patients pre­opera­
tively. After elimination of the infection focus, an
additional five­to­seven day course of penicillin
V or amoxicillin in combination with metronida­
zole or amoxicillin clavulanic acid should be con­
sidered, especially in the treatment of medically
compromised patients.
tions requiring hospital
care. J Infect 2008; 57:
116–22.
7. Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP, Liu
CH, Cheng SJ, Cheng SL,
Chang HH, Jeng JH, Kok SH.
Post-tooth extraction sepsis
without locoregional infection – a population-based
study in Taiwan. Oral Dis
2009; 15: 602–7.
8. Tomás Carmona I, Limeres
Posse J, Diz Dios P, Mella
Pérez C. Bacterial endocarditis of oral etiology in an
elderly population. Arch
Gerontol Geriatr 2003; 36:
49–55.
9. Wilson W, Taubert KA,
Gewitz M, Lockhart PB,
Baddour LM, Levison M,
Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS,
Newburger JW, Strom BL,
Tani LY, Gerber M, Bonow
RO, Pallasch T, Shulman ST,
Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D,
Durack DT; American Heart
10.
11.
12.
13.
14.
64
Association. Prevention of
infective endocarditis:
guidelines from the American Heart Association: a
guideline from the American
Heart Association Rheumatic
Fever, Endocarditis and
Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and
the Council on Clinical
Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality
of Care and Outcomes Research Interdisciplinary
Working Group. J Am Dent
Assoc 2008 Jan;139 Suppl:
3S-24S.
National Institute for Health
and Clinical Excellence.
Prophylaxis against infective
endocarditis. 2008. (NICE
clinical guideline No. 64)
Keenan JV, Farman AG,
Fedorowicz Z, Newton JT. A
Cochrane systematic review
finds no evidence to support
the use of antibiotics for
pain relief in irreversible
pulpitis. J Endod 2006; 32:
87–92.
Sakamoto H, Kato H, Sato T,
Sasaki J. Semiquantitative
bacteriology of closed
odontogenic abscesses. Bull
Tokyo Dent Coll 1998; 39:
103–7.
LaPorte DM, Waldman BJ,
Mont MA, Hungerford DS.
Infections associated with
dental procedures in total
hip arthroplasty. J Bone
Joint Surg Br 1999; 81:
56–9.
Akintoye SO, Brennan MT,
Graber CJ, McKinney BE,
Rams TE, Barrett AJ, Atkinson JC. A retrospective
investigation of advanced
periodontal disease as a risk
factor for septicemia in
hematopoietic stem cell and
bone marrow transplant
recipients. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002; 94: 581–8.
tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012