Klassiska MAO-hämmare

FÖR PSYKIATRISK VIDAR EUTB I LDN I NG 2/01
SERiP
SER P
FOKUS:
Jan Wålinder
BIPOLÄR AFFEKTIV SJUKDOM
REFLEKTIONER KRING EN SJUKDOM MED MÅNGA ANSIKTEN
VARIA:
KLASSISKA MAO-HÄMMARE
SCHIZOFRENI - EN SYSTEMSJUKDOM?
SJÄLVMORD BLAND BARN OCH UNGA
MED PFIZER TILL ESTLAND
1
SERiP
2
Redaktionsgruppen består av:
Docent Adam Nagy, Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg.
Anna Rundcrantz, Pfizer AB, Täby.
Utgivare:
Pfizer AB · Box 501 · 183 25 Täby.
Telefon 08-519 062 00 · Fax 08-519 062 12
Produktion:
Merit Reklambyrå AB
SERiP
3
Bäste SERiP-läsare!
Så har vintertiden infunnit sig, och mörkret kryper på med både positiva och negativa följder. Själva
kryper vi gärna upp i soffan och läser mer än vanligt under denna delen av året, men för många innebär
vintern en tung tid, då dygnets ljusa timmarna är få.
Man kan inte tycka annat än att de nya antidepressiva, med SSRI preparat i spetsen, högst avsevärt har
berikat vår terapeutiska arsenal. Vi på Pfizer är naturligtvis mycket glada över att vårt serotonerga
bidrag, Zoloft, fått ett så positivt mottagande och används i allt större utsträckning. Samtidigt får vi värna
om gamla värdefulla kliniska kunskaper och erfarenheter, så de inte faller i glömskan. Atypiska ”terapireraktära” depressioner, eller maskerade bipolära tillstånd är fortfarande i allra högsta grad en klinisk
realitet. Hur tacklar vi dessa? Vi har bett Jan Wålinder och Bengt Artén om synpunkter.
Agnes Hultén som är Barnpsykiater i Gävle skriver om suicid hos barn och ungdomar – ett angeläget
ämne.
Så till schizofreni, närmare bestämt schizofrenins etiologi som i en artikel belyses av Lena Flyckt.
Hur ser omhändertagandet ut i vårt grannland Estland? En grupp läkare från Östergötland och
Småland åkte dit och fick uppleva estnisk psykiatri och diskutera terapitraditioner. Olle Hollertz ger oss
en trevlig reseberättelse.
Med hopp om en givande läsning passar vi på Pfizer på att önska er en GOD JUL och GOTT NYTT ÅR!
Anna Rundcrantz
Produktchef Zeldox
Görel Skogsmo
Produktchef Zoloft
INNEHÅLL
FOKUS
Jan Wålinder
Bipolär affektiv sjukdom
Reflexioner kring en sjukdom med många ansikten
4
Klassiska MAO-hämmare
Ett aktuellt behandlingsalternativ
Bengt Artén
Schizofreni - en ärftlig systemsjukdom?
Lena Flyckt
14
Självmord bland barn och unga
Agnes Hultén
18
Med Pfizer till Estland
Olle Hollertz
22
8
SERiP
4
Det sista årtiondets, för att inte säga årtiondenas, stora terapeutiska landvinningar på det anxiös-depressiva
området har måhända stulit en del av uppmärksamheten från andra minst lika viktiga områden. Intresset har
fokuserats mycket på unipolära affektiva störningar och kanske mindre på bipolära. Därför bad vi professor
Jan Wålinder om några aktuella synpunkter på bipolära affektiva sjukdomar.
Seripredaktionen är tacksam för artikeln då ryktet säger att Jan är mycket upptagen som frekvent anlitad
föreläsare, dessutom är han deltid kliniskt verksam på psykiatriska kliniken SU/Mölndal. Somliga låter sig
inte hejdas ens av pensionering.
Bipolär affektiv sjukdom
Reflexioner kring en sjukdom
med många ansikten
Jan Wålinder
Proffessor
Psykiatriska kliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal
Den bipolära sjukdomen, tidigare kallad mano-depressiv sjukdom, hör
tillsammans med den unipolära depressionen (mera sällsynt den unipolära
manin) och den cykloida psykosen till gruppen periodiska affektiva sjukdomar. I den engelskspråkiga litteraturen går denna grupp under beteckningen mood disorders, på svenska närmast förstämningstillstånd.
Den bipolära formen av sjukdomen karakteriseras enligt
definitionen av sjukdomsperioder av omväxlande
depressiv eller manisk/hypoman karaktär.
Man har i internationella klassifikationssystem tex
DSM IV delat in den bipolära sjukdomen i ”Bipolär I” och
”Bipolär II” typer, där typ I karakteriseras av maniska
episoder och typ II av hypomana episoder. Det finns
även förespråkare för ytterligare undergrupperingar av
sjukdomen, typ bipolär III där man använder sig av subsyndromala markörer för bipolaritet tex. cykoltymi,
”hypertymt” temperament, farmakainducerad mani/
hypomani mm. (1, 2). Man har även föreslagit beteckningar som ”bipolärt spektrum”, och ”soft bipolarity” och
försöker definiera subgrupper av bipolär sjukdom t.ex.
med hjälp av de markörer jag nämnt här ovan (3). Avsikten är självfallet god och hedervärd nämligen att vi
måste försöka finna diagnostiska instrument för att
fånga de bipolära tillstånd som inte alltid uppträder i de
klassiska, läroboksmässiga formerna. Risken med alltför
subtila undergrupperingar är emellertid alltid att det kan
bli en pseudoexakthet i bedömningarna. Den kliniska
bilden och verkligheten måste alltid vara vägledande
i diagnostiken.
Diagnostiska svårigheter
Diagnostiken är förenad med svårigheter. Vi ser ofta personer med flera depressiva episoder och det ligger nära
till hands att ställa diagnosen ”unipolär depression”. Det
förhåller sig emellertid på det viset att somliga debuterar
med en manisk/hypoman episod först i hög ålder. Det är
först då bipolariteten avslöjar sig. Något drastiskt kan
man säga att det är inte förrän en person är död och
begraven som vi med full säkerhet kan säga att detta var
en unipolär sjukdom. Konklusionen blir alltså att diagnosen ”unipolär depression” alltid är behäftad med en stor
felkälla och är säkert en av de viktiga orsakerna till kontroversiella resultat vid psykofarmakologisk och epidemiologisk forskning.
Andelen bipolära tillstånd ökar med observationstidens längd. Ju fler episoder den sjuke har haft ju större
blir andelen bipolära syndrom. Efter cirka 10 genomgångna sjukdomsepisoder är det endast omkring 10%
av alla patienter som inte visat en bipolaritet (4 ). Detta
har inte enbart ett akademiskt intresse. Det innebär att
redan när vi ser vår patient i hennes eller hans första skov
måste vi tänka i termer av eventuell bipolär sjukdom.
Varför då? Jo, detta förhållande har i hög grad betydelse
SERiP
5
framförallt för den psykofarmakologiska strategi vi skall
tillämpa. Jag återkommer till detta.
Senare års forskning har visat att bipolär sjukdom
debuterar tidigt. Det finns en topp för insjuknande i
sena tonår. Fynden visar att såväl bipolär sjukdom som
cykloida syndrom har en insjuknandeålder som är
betydligt lägre än för den förmodade unipolära
sjukdomsfomen. Observationerna talar för vikten av att
identifiera bipolär sjukdom i unga år för att därigenom
kunna sätta in robusta strategier för att förhindra återfall i
sjukdomen. Det är nämligen på det viset att varje ny
sjukdomsepisod som regel blir mer allvarlig än den tidigare föregående och den brukar också bli mer motståndskraftig för behandling. Den tid man får förbli frisk
mellan sjukdomsperioderna minskar också. Av dessa skäl
är det idag en högprioriterad uppgift för barn-och
ungdomspsykiatrin att vara på offensiven när det gäller
diagnostik och behandling av periodisk affektiv sjukdom.
Boris Birmaher, (5) University of Pittsburgh School of
Medicine, Pittsburg, PA, USA hör till en av de ledande
forskningsgrupperna inom området bipolär sjukdom.
Den har i sin ledning sådana namn som Ellen Frank,
Samuel Gershon, David Kupfer, Alan Mellinger och
Michael Thase.
Birmaher sammanfattar utifrån de hittills ganska
få kontrollerade studierna kring bipolär sjukdom
hos barn och ungdomar att
● sjukdomen ofta präglas av en stor andel
”mixed states and rapid cycling”
● lång tid att tillfriskna
● stor risk att tillståndet kroniciterar
● hög återfallsfrekvens
● dåligt svar på tex litiumbehandling
● betydande risk för suicidalt beteende
● hög risk för minskande social prestationsförmåga.
Att såväl farmakologiska som psykologiska insatser
behövs vid behandlingen av drabbade barn och ungdomar är tydligt. Sådana strategier är föremål för fortsatta studier.
Kraftfulla kliniska forskningsinsatser från grupper i
framför allt Göteborg och Uppsala talar för att den hittills
slumrande barnpsykiatrin nu är på väg att ta sig in i den
kliniska verkligheten och därigenom ta sitt ansvar inom
detta viktiga verksamhetsområde.
Bipolär sjukdom är ofta
● odiagnostiserad
● icke professionellt behandlad
● förenad med risk för suicid i cirka 20%, åtminstone
för de personer som någon gång vårdats inneliggande på psykiatrisk klinik.
Varför är mortalitetssiffrorna
så höga?
Orsakerna kan givetvis vara många. Senare års forskning
har visat att några faktorer spelar en särskilt viktig roll
● man misstolkar ett bipolärt syndrom som en
personslighetsstörning, en unipolär depression,
ett ångestsyndrom,eller ett drogmissbruk.
Behandling uteblir eller blir otillräcklig.
● samsjuklighet med t.ex. ångestsyndrom eller
missbruk ökar mångfalt suicidrisken.
Av dessa faktorer är utan tvekan den bristande diagnostiken och därmed den icke professionella behandlingen
främsta orsaken till terapeutiska misslyckanden.
Samsjuklighet
Jag nämnde inledningsvis att den bipolära affektiva sjukdomen har många ansikten som kan göra det svårt att
ställa rätt diagnos. Erfarenhetsmässigt finns det tillstånd
som genom samsjuklighet kan maskera den bipolära
sjukdomen. Exempel på sådana är
●
drogmissbruk inklusive alkohol
●
personlighetsstörningar av typen ”antisocial
personality disorder”
●
anxiösa-depressiva syndrom
●
schizofrena eller schizo-affektiva syndrom.
●
ADHD
●
impulskontroll störningar
●
agiterade depressiva syndrom framför allt hos äldre
●
psykiska symptom kopplade till krampsjukdom,
tex. emotionella-konfusionella syndrom.
Det är således viktigt att minnas att bipolär affektiv sjukdom ofta visar en samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar, vilka många gånger färgar den kliniska bilden och
gör diagnostiken svår. Förutom dessa tillstånd med samsjuklighet påminner jag om risken att uppfatta s.k. ”unipolära depressioner” som något definitivt. Misstänk alltid bipolaritet vid behandlingplaneringen! Det finns observationer
som visar att upp till 40% av bipolärt sjuka inte känns igen i
det inledande skedet. Diagnosen blir en annan och därmed
får inte patienten den rätta behandlingen.
Behandlingsaspekter
Behandlingen av bipolär sjukdom blir ofta komplicerad. I det akuta skedet oavsett om det gäller en depressiv
eller manisk/hypoman episod skall den biologiska
behandlingen följa gängse riktlinjer för episoden ifråga.
Detta stöter mera sällan på några svåra terapeutiska
problem. Dessa kommer framförallt när det gäller den
fortsatta behandlingen, nämligen den profylaktiska tera-
SERiP
6
pin. I de allra flesta fall kommer den fortsatta psykofarmakologiska behandlingen att bestå av långtidsbehandling 2–5 år, alternativt livslång medicinering.
Som riktmärken brukar vi efter uppnådd
symptomfrihet rekommendera följande schema
Har patienten haft
En episod
Tidigare fanns karbamazepin som en viktig ”add on”
medicinering till litium. Nu finns andra molekyler att
förstärka eller ensamma ge förebyggande skydd för
framtida episoder. Några av dessa är
Gabapentin
Lamotrigin
minst 6 månaders fortsatt
terapi, gärna 8-12 månader om
episoden varit allvarlig
Två episoder
minst 2-års profylaktisk
behandling
Två episoder
med anamnestiska riskfaktorer
cirka 5- års profylaktisk
behandling
Tre eller fler episoder sannolikt livslång behandling
De anamnestiska riskfaktorer vi brukar räkna med är:
● hereditär belastning för affektiv sjukdom
● nuvarande eller tidigare suicidförsök
● samsjuklighet med t.ex. ångestsjukdomar
● täta episoder
● icke full remission efter tidigare behandlingsprogram
● debut av sjukdomen före 20 och efter 65 års ålder
● bristande sociala kontaktnät
● nedsatt social funktionsförmåga
Observationer tyder på att det kan ta tre gånger så
lång tid att tillfriskna vid optimala behandlingsinsatser
när de psykosociala förhållandena är dåliga jämfört med
när de är tillfredsställande. Därför är de psykosociala
insatserna i det totala behandlingsprogrammet av stor
betydelse.
Den profylaktiska behandlingen vid bipolär sjukdom
är som regel litium i första hand. Detta har under många
decennier varit första valet i Skandinavien och Europa.
I USA har attityden hittills varit mer avvaktande och
t.o.m. tveksam beträffande litiumsalternas effekt. Under
90-talet har emellertid inställningen till litiums antimaniska och episodförebyggande effekt bliver allt mer
accepterad och litium finns numera även i USA bland
”first line drugs” när det gäller profylax vid bipolär sjukdom. Det är emellertid inte alltid litium ensamt räcker
som tillräcklig profylax. Vi behöver ofta en kombination
av farmakologiska strategier för att nå fullgott resultat
och här har under de senaste decennierna de
antikonvulsiva läkemedelen fått en allt mer framskjuten
plats.
Topiramat
Valproat/valproinsyra
Det förtjänar påpekas att hittills är litium den enda
molekyl som förutom att vara episodförebyggande betr.
affektiv sjukdom också har egenskapen att reducera
mortaliteten genom en ”anti-suicidal” effect.(6). Denna
reduktion är inte marginell. Den är enligt Ross Baldessarini och medarbetare 7-faldig (7). Att självmordstalen
minskar i samband med litiumbehandling är därför en
mycket viktig observation och måste tagas med i kalkylen när det gäller att formulera en farmakologisk långtidsstrategi. Hittills tycks endast en annan substans ha
denna suicidpreventiva effekt och det gäller klozapin
som vid behandling av schizofrena patientgrupper visat
sig sänka suicidtalen (7).
Vi får inte heller glömma att antidepressiva läkemedel
har egenskapen att kunna konvertera en depressiv
episod till en hypoman/manisk epsiod. De tricykliska
läkemedlen visar denna egenskap i ungefär 10% av
behandlade fall. Nya preparat tex SSRI, mirtazapin,
reboxetin, venlafaxin är betydligt beskedligare härvidlag. Risken för en konvertering från en depressiv till
manisk/hyopman episod har med dessa läkemedel
reducerats till cirka 1-2%. Om man måste behandla en
depressiv episod i ett bipolärt syndrom skall man därför
välja en substans med liten risk för att inducera en
fasväxling.
En viktig del i den behandling man bestämt sig för är
att med hjälp av serumkoncentrationsbestämningar se
till att man ligger inom de koncentrationsintervall som
visat sig genomsnittligt korrelera med ett tillfredsställande behandlingsutfall. Sådana värden och samband
och rekommendationer om terapeutiska strategier
finns nu i betydande mängd lagrade via klinisk farmakologi i Linköping (8).
Graviditet
Särskilda svårigheter dyker upp i samband med
behandling av bipolär sjukdom och graviditet.
En del riktlinjer börjar skönjas
●
har den bipolära sjukdomen tidigare manifesterats
genom flera och allvarliga episoder skall pågående
profylaktiska behandling fullföljas under planerad
och fullföljd graviditet
●
vid planerad graviditet skall indikationerna för den
profylaktiska behandlingen underkastas ny prövning.
Under förutsättning att sjukdomen ej varit av livshotande karaktär och att kvinnan under en längre tid
SERiP
7
varit symptomfri kan man överväga att successivt och
långsamt avsluta den profylaktisk behandlingen för
att eventuellt återupptaga den i graviditetens sista
trimester. Detta för att undvika recidiv i en postpartum
sjukdom. Vid tecken på recidiv under graviditet skall
behandlingen omedelbart startas på nytt.
Recidiv i affektiv sjukdom under pågående graviditet
signalerar nämligen postpartum sjukdom.
Risken att inte behandla en förstämningssjukdom under
pågående graviditet är trefaldig: dels blir mamman sjuk
med åtföljande psykologiska konsekvenser, dels kommer neuroendokrina förändringar, t.ex. höga kortisolnivåer att ogynnsamt påverka centralnervösa funktioner
hos såväl mamma som foster och dels får mamman reducerade möjligheter att efter förlossningen på ett fullvärdigt sätt ta hand om sitt lilla barn. Härvidlag spelar
den emotionella faktorn stor roll. En bristande känslomässig förmåga hos mamman att komma i kontakt med
sitt lilla barn har stor betydelse för barnets fortsatta utveckling, psykiskt såväl som fysiskt.
När man väger eventuella biverkningar av farmakologisk intervention mot effekterna av utebliven behandling blir bilden tydlig: mödrar med allvarlig bipolär sjukdom skall fortsätta profylaktisk behandling under och
efter graviditet för att bevara sin och sitt barns psykiska
hälsa.(9). Den ökade risk för teratogena effekter som kan
noteras efter farmakologisk behandling under graviditet
väger således i de flesta fall lätt jämfört med de svåra
konsekvenser en utebliven behandling kan innebära för
såväl mor som barn. Detta är emellertid ett område där
vi behöver mer kunskaper.
Anhörigstöd
Avslutningsvis vill jag påminna om vikten av att anhöriga
känner till, förstår och kan hjälpa till i det totala
behandlingsprogrammet.
I Nordamerika har man sedan länge arbetat med
utbildningsprogram för såväl patienter som anhöriga.
Man började inse vikten och värdet av att få med anhöriga i den samlade behandlingsinsatsen. Anhörigföreningar började växa upp och har nu kommit att bli
en viktig faktor i det totala behandlingsutbudet. Ökad
kunskap inte bara hos patienter utan även hos anhöriga
har visat sig kunna minska återfall i sjukdomen och förutsättningarna för anhöriga att bättre kunna klara av vardagslivets påfrestningar ökar också. Här finns stora vinster att göra!
Anhörig-och patientföreningar med strukturerade
utbildningsprogram börjar nu bli allt vanligare även i
Sverige.
Några exempel är följande:
Föreningen Balans
Vårdvägen 3, 112 35 Stockholm
Stödföreningen LIBRA
Psykiatrihuset Klinikgatan 22, II våningen
221 85 Lund
Riksorganisationen SPES-Suicidprevention
och Efterlevandes Stöd
Box 297, 101 25 Stockholm.
Utöver de nämnda organisationerna finns många lokala
patient-och anhörigföreningar eller är sådana under
upppbyggnad.
Ett dagsfärskt exempel är aktiviteter vid psykiatriska
kliniken i Mölndal där avdelning 45 i dagarna sjösätter
ett utbildningsprogram med syftet att ge ökad kunskap
till såväl patienter som anhöriga.
Den bipolära sjukdomen är ett vackert exempel på
hur neurovetenskap, genetik, epidemiologi, socialpsykiatri, omvårdnadsvetenskap och psykologi kan samvverka
i diagnostik och behandling av en av våra största folksjukdomar.
LITTERATUR
1. Angst J.
The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder.
J Aff Dis 1998; 50: 143-151
2. Akiskal HS, Pinto O.
The evolving bipolar spectrum.; prototypes I, II,III and IV.
Psychiatric Clinics of North America, 1999; 23:517-534
3. Akiskal HS et al.
Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders.
J Aff Dis 2000; 59: S5-S30.
4. Angst J.
The course of bipolar-manic-depressive illness.
Arch Psychiatr Nervenkr 1978; 226: 65-73
5. Birmaher B.
Course and outcome of bipolar disorder in adolescents.
Fourth International Conference on Bipolar Disorder.2001; Pittsburgh, PA.USA
6. Muller-Oerlinghausen B.
Antidepressants and Suicidal Risk.
J Clin Psychiatry 1999, 60; suppl.2: 94-99
7. Baldessarini R.
Reduced risk of suicidal behavior in bipolar disorder patients
during long-term treatment with lithium.
Third International Conference on Bipolar Disorder. 1999; Pittsburgh, PA. USA
8. Lundmark J et al.
Therapeutic drug monitoring of selective serotonin
reuptake inhibitors influences clinical dosing strategies and reduces drug costs in depressed elderly patients.
Acta Psychiatr Scand 2000;101:354-359
9. Altshuler L.
The use of medications in bipolar women during pregnancy
and postpartum.
Third International Conference on Bipolar Disorder.1999; Pittsburgh, PA.USA
SERiP
8
När nya läkemedel eller behandlingsmetoder lanseras överger vi ibland alltför snabbt den gamla metoden,
trots att den i vissa avseenden eller för vissa patientkategorier, kanske är fördelaktigare än den nya. Så blev
det med de klassiska MAO-hämmarna, i varje fall här i Sverige där vi nästan har slutat att använda dem,
medan de fortfarande används rutinmässigt i exempelvis anglosaxiska länder, i synnerhet vid behandling
av atypiska depressioner.
Kollegan Bengt Artén har ägnat mycket tid åt en systematisk genomgång av litteraturen om klassiska
MAO-hämmare och det har resulterat i en mycket omfattande och referensrik engelskspråkig monografi
som är tillgänglig på Internet (spn.medicallink.se) under titeln ”Classical MAOIs in Psychiatry. Promises
and problems. A clinical review.”
Seripredaktionen bad Bengt om en förkortad version utan referenser, eftersom de är tillgängliga enligt
ovan. Trots det blev det med ”Serip-mått” mätt en lång artikel, men vi är glada för att få publicera den.
Den ger en bra beskrivning av atypiska depressioner som ofta är mer eller mindre resistenta mot andra
antidepressiva än klassiska MAO-hämmare. Det mest värdefulla är de mycket handfasta, konkreta råd
som Bengt ger när det gäller behandlingens genomförande. När man läser den förstår man att man hyser en
överdriven rädsla för att använda en effektiv antidepressiv behandlingsmöjlighet.
Klassiska MAO-hämmare
- ett aktuellt behandlingsalternativ
Bengt Artén
Överläkare
Vuxenpsykiatriska Mottagningen
Fabriksvägen 1, 435 37 Mölnlycke
Med andra generationens antidepressiva har behandlingen av depressioner blivit lättare – både för patient
och för läkare. Ett större antal patienter med depressionsdiagnos får idag adekvat behandling. Delvis som
följd härav har antalet fullbordade suicid i vårt land gradvis sjunkit under 90-talet. Däremot har andelen depressioner refraktära mot sedvanliga antidepressiva alls inte
minskat och detta är en stor utmaning för psykiatrin. Här
utgör fortfarande så kallade klassiska MAO-hämmare
(här förkortat MAOIs) ett behandlingsalternativ som
kommit i bakgrunden när det nästan årligen lanserats
ett nytt antidepressivum. MAOIs hämmar irreversibelt
både MAO-A och MAO-B. De ökar härigenom tillgängligheten inte bara av serotonin och noradrenalin utan
även dopamin. Detta tillsammans med ett principiellt
annat verkningssätt än andra antidepressiva kan bidra
till att man ofta ser en god effekt där andra redan
prövade farmaka visat sig ge dåligt terapisvar.
Terapirefraktär depression
Vanligen betraktas en depression som inte svarat på tre
adekvata behandlingsförsök med olika antidepressiva
som refraktära. Anledningen till den uteblivna behandlingseffekten kan variera. Ibland kan en dold alkoholkonsumtion ligga bakom, i andra fall en somatisk störning och åter i andra fall medicinering med depressivogena farmaka såsom betablockare. I många fall finner
man däremot ingen förklaring till den uteblivna effekten.
I dessa fall måste vi ha alternativa strategier. ECT kan vara
ett alternativ liksom potentieringsförsök med litium eller
kombinationsbehandling med exempelvis SSRI och
mianserin eller mirtazapin. I vissa fall kan tricyklica vara
effektivare än nyare preparat. Det finns också en nära
halvsekellång erfarenhet och åtskilliga studier, som visar
att MAOIs kan vara effektiva vid dessa refraktära depressioner men också vid andra indikationer. Intressant är för
övrigt att MAOIs i den engelskspråkiga världen genom
åren bevarat sin särställning som effektiva och högst
användbara läkemedel.
Depression med atypiska särdrag
– ofta ”terapirefraktära”
Begreppet atypisk depression infördes redan 1959 och
avsåg en subgrupp depressioner, som svarade dåligt på
tricyklica men bra på MAOIs. De svarade också dåligt på
ECT. Det är dock först genom DSM-IV som denna subgrupp på grundval av omfattande behandlingsstudier
vid Columbia University, New York, erhållit egna kriterier i
paritet med exempelvis subgruppen melankoliska
depressioner.
Kriterier för egentlig depression eller dystymi skall
vara uppfyllda. Som huvudkriterium gäller avledbart
stämningsläge, ”mood reactivity”. Detta kommer till
SERiP
uttryck i att positiva faktorer – verkliga eller potentiella –
övergående kan normalisera stämningsläget. En sådan
avledande faktor kan förutom en positiv händelse
utgöras av ett samtal med en empatisk läkare. Detta kan
göra att patienten inte uppfattas som depressiv trots ett
i övrigt gravt subjektivt upplevande. En del uppfattas i
stället ha en personlighetsstörning och sociala problem.
Man måste hos dessa avledbara patienter aktivt fråga
efter förekomst av klassiska depressiva symtom såsom
meningslöshets- eller hopplöshetskänsla, motighetsupplevelse eller dödstankar.
Förutom avledbart stämningsläge skall patienter med
atypisk depression uppvisa minst 1–2 av 4 specifika
särdrag.
(1) Aptiten är ökad och/eller viktökning föreligger.
Inte sällan förekommer dessutom ett sug efter sötsaker speciellt på eftermiddagar och kvällar.
(2) Sömnstörning i form av hypersomni med ökat
antal timmar sömn per dygn. Ofta finns trots detta
insomningssvårigheter medan det för melankoliska
depressioner karakteristiska tidiga uppvaknandet är
ovanligt.
(3) Framträdande trötthet, som upplevs i form av
kroppslig trötthet med en känsla av tyngd i armar och
ben, ”leaden paralysis”.
(4) Ett mönster av ökad känslighet för avvisanden.
Detta visar sig tydligt även i depressionsfria perioder.
Det tillkommer oftare än vid melankolisk depression
yrkesmässiga svårigheter eller relationsproblem av
mer kronifierad natur.
Dessa karakteristiska särdrag gör beteckningen
atypisk depression högst oegentlig och alternativa
benämningar såsom anergisk depression eller depression med omvända vegetativa symtom har föreslagits.
Förekomst, förlopp och svar på MAOI
Förloppet är i regel annorlunda än vid exempelvis
melankolisk depression. Debuten sker oftast i övre tonåren och kronifiering antingen primärt eller med tiden är
vanlig. Suicid och suicidförsök är mindre vanliga. Kombination med social fobi – inte sällan väl maskerad – tycks
vara relativt vanlig. Mest framträdande är dock den
dåliga effekten främst av tricyklica men det oftast
mycket gynnsamma svaret på MAOIs. ECT har dålig
effekt eller kan förvärra tillståndet. I behandlingsavseende går det troligen en skarpare gräns mellan
atypiska och icke-atypiska depressioner än mellan
melankoliska och icke-melankoliska depressioner. En del
nyare studier talar för att atypiska depressioner kan
utgöra en så stor andel som 20–25 procent av alla
patienter med depressionsdiagnos. Denna siffra för
direkt tanken till andelen Depressioner, som inte svarar
på sedvanlig antidepressiv behandling. En underdiagnostik och en underbehandling är säkerligen vanligare än vid andra depressionsformer. Återkommande
höst/vinterdepressioner uppvisar inte sällan atypiska
särdrag. Slutligen kan atypisk depression föreligga både
9
som unipolär och som bipolär störning. I en del fall kan i
början av sjukdomsförloppet SSRI eller moklobemid ha
effekt.
Andra indikationer för MAOI
MAOIs är också ett alternativ vid terapirefraktär ångestsjukdom, främst paniksyndrom och social fobi. Erfarenheten vid generaliserat ångestsyndrom är däremot
begränsad. Vid refraktärt tvångssyndrom kan MAOIs
vara ett alternativ särskilt vid samtidigt paniksyndrom.
Studier från USA visar också att MAOIs med framgång
har använts vid bulimi och vid lämpliga fall av borderlinepersonlighetsstörning. I amerikansk litteratur framhålls ibland att MAOIs – liksom för övrigt bupropion –
kan ha en stämningsstabiliserande effekt.
Kontraindikationer
Medicinska kontraindikationer är feokromocytom, carcinoid och obehandlad hyperthyreos. Även grav
arterioskleros där blodtrycksfall kan vara riskfullt kan vara
en kontraindikation. En måttlig hypertoni eller angina
pectoris utgör däremot inga kontraindikationer och
MAOIs användes för övrigt ett tag på 50-talet som
behandling just vid dessa tillstånd. Flertalet välinställda
sjukdomar kontraindicerar inte MAOIs. Speciellt kan
nämnas epilepsi eftersom MAOIs – liksom moklobemid höjer kramptröskeln. Psykiatriska kontraindikationer är
missbruk, intoxikationsbeteende och påtaglig psykosrisk. Patienter som har svårt att förstå vikten av kost- och
läkemedelsrestriktioner liksom patienter med alltför
överdriven ängslighet för de sällsynta men potentiellt
riskabla biverkningarna gör också behandling med
MAOIs olämplig.
Behandling
Dosering och praktisk användning
De båda tillgängliga preparaten i Sverige är fenelzin
(Nardil tabl. à 15 mg, Parke-Davis) och tranylcypromin
(Parnate tabl. à 10mg, SmithKline Beecham Pharma).
Femton milligram fenelzin är i stort sett ekvipotent med
tio milligram tranylcypromin. Båda preparaten har rätt
kort halveringstid och eftersom en del av biverkningarna är korrelerade till serumkoncentrationen rekommenderas i regel tre dostillfällen per dygn, frukost, till
lunch och på eftermiddagen men i synnerhet för
tranylcypromin inte till kvällen. Man börjar med 15 resp.
10 mg två gånger dagligen och dosen ökas med 15 resp.
10 mg med några dagars intervall till 60 resp. 40 mg.
Lägre doser kan knappast förväntas ha effekt. Alltefter
förekomst av tidiga biverkningar framför allt ortostatism
men ibland också en viss känsla av lummighet kan
dosen ökas med 15 resp. 10 mg i sänder med någon
veckas intervall. En vanlig slutdos ligger ofta på 60 till 90
resp. 40 till 60 mg per dygn. Mångårigt refraktära tillstånd
tarvar inte sällan högre doser liksom depressioner med
mer melankolisk prägel. Effekten på stämningsläget
kommer liksom vid flertalet antidepressiva med ett par
SERiP
10
veckors latens. Någon initial ångestförstärkning såsom
vid behandling med tricyklica och SSRI brukar inte ses.
Behandlingen behöver på grund av patienturvalet ofta
vara mångårig. Några nackdelar härmed har inte setts
men i vissa fall kan med tiden en enzyminduktion ske,
vilket medför minskad effekt och behov av doshöjning.
Av vanliga psykofarmaka kan MAOIs kombineras med
benzodiazepiner – utom alprazolam – neuroleptika,
litium, karbamazepin och valproat. Även nyare sömnmedel såsom zopiclon och zolpidem kan ges utan
problem.
Något behov av blodprovstagning före eller under
behandlingen föreligger inte. Det anses ofta att man för
att få effekt bör ha en hämning av MAO på mer än 80
procent men det råder ingen enighet om värdet av att
före respektive under behandlingen mäta MAO-B i
trombocyter för att uppskatta hämningsgraden.
Patienterna bör vara väl motiverade och välinformerade och informationen kan behöva upprepas under
behandlingens gång. Patienterna bör från kliniken resp.
mottagningen utrustas med ett antal Adalatkapslar att
ha till hands att kunna användas omgående vid
hypertensiv reaktion av betydelse. Patienterna har aldrig
några svårigheter att identifiera hypertensiva reaktioner
och de behöver inte avvakta kontroll av blodtrycket för
att inta en första kapsel, vilken tuggas och sväljes.
Läkemedelsverket beviljar licens för behandling vid
terapirefraktära tillstånd resp. om andra preparat givit
intolerabla biverkningar. Licensmotiveringen skrives
lämpligen samtidigt som receptet och apoteket ansöker
sedan om licens och patienten kan i regel påbörja
behandlingen inom någon veckas tid. Läkaren bör
känna sin patient väl, man bör ha en känsla av att ”ha
patienten i sin hand” och det innebär i regel ingen fördel
att hänvisa patienten till annan psykiater, som skaffat sig
mer omfattande egen erfarenhet av preparaten.
De skilda biverkningsprofilerna för fenelzin och
tranylcypromin har sin grund i farmakologiska skillnader
preparaten emellan och kan göra fenelzin mer indicerat
vid primär ångestsjukdom och vid depressioner med
framträdande ångestsymtomatologi medan tranylcypromin kan erbjuda fördelar vid mer energilösa depressioner med egentlig atypisk symtomatologi.
Biverkningar
Hypertensiv reaktion, the ”cheese reaction”
Indirekt verkande sympatomimetica frisätter adrenalin
och noradrenalin. Vid samtidig blockad av MAO-A och
MAO-B kan dessa inte brytas ner på vanligt sätt och
substanserna kommer ut i blodbanan, vilket främst leder
till förhöjd blodtrycksstegring. Exempel på indirekt
verkande sympatomimetica är efedrin, fenylefrin och
fenylpropanolamin. Ett naturligt förekommande indirekt
verkande sympatomimeticum är tyramin. Detta bildas
endogent hos människa men kan också tillföras utifrån
via mat och dryck. Tyramin bildas främst genom nedbrytning av äggvitehaltiga produkter.
Tillförsel av indirekt verkande sympatomimetica ger
hos patienter som behandlas med MAOIs symtom som
är identiska med symtomen vid feokromocytom med
hypertensiv kris eller vid tillförsel av en för stor dos adrenalin. Blodtrycket stiger markant. Oftast förblir pulsen
oförändrad. Patienten upplever mycket kraftig hjärtverksamhet liksom bultande huvudvärk, som sprider sig från
bakhuvudet fram över hjässan. Vid kraftigare reaktion
tillkommer allmän sjukdomskänsla, oro liksom kallsvettning och perifer kyla. I sällsynta fall kan intrakraniell blödning utlösas. Endast två fall härav är kända i Sverige trots
att man under 50- och början av 60-talet rätt
bekymmerslöst använde MAOIs och trots ökad användning sedan början av 80-talet. Även andra farmaka kan
ge blodtrycksreaktion (se senare avsnitt om restriktioner
- farmaka).
Symtomgivande blodtrycksförhöjning bör alltid
behandlas. Patienten skall inte ligga ner utan sitta, stå
eller gå omkring. Symtomen är karakteristiska och även
om mätning av blodtrycket inte kan ske bör blodtryckssänkande läkemedel ges. Alfablockaren fentolamin
Fenelzin
Tranylcypromin
Imipramin
Ortsostatism/yrsel
Rel. vanligt
Vanligt
Mindre vanligt
Sexuella biverkningar
Rel. vanligt
Sällsynt
Rel. vanligt
Viktökning
Rel. vanligt
Sällsynt
Mindre vanligt
Ödem
Mindre vanligt
Sällsynt
Sällsynt
Parestesier
Sällsynt
Mindre vanligt
Sällsynt
Gastrointestinala och
övriga biverkningar
Inte ovanligt
Ovanligt
Inte ovanligt
Huvudvärk
Sällsynt
Inte ovanligt
Sällsynt
Trötthet, dåsighet
Rel. vanligt
Mindre vanligt
Sällsynt (utom initialt)
Rel. vanligt
Sällsynt
Sömnstörning, pirrighet Mindre vanligt
SERiP
(Regitin amp. à 10 mg/ml, CIBA) kan ges intravenöst i
dosen 2–5 mg och ger nästan momentan effekt. Alternativt kan 5–10 mg ges intramuskulärt. Betydligt enklare
är att ge calciumantagonisten nifedipin i kapselform
(Adalat kapslar à 10 mg, Bayer). En kapsel tuggas och
sväljes. Effekten kommer vanligen inom 5–10 minuter.
Tablettformen ger däremot för långsam effekt. Både
Regitin och Adalat i kapselform är licenspreparat och
Läkemedelsverket ger licens för båda preparaten till
kliniker och mottagningar som använder MAOIs. En
kraftigare hypertensiv reaktion efterföljs ofta av svår,
molande nackhuvudvärk och behandling med analgetica såsom NSAID kan bli aktuellt. Svåra fall av
hypertensiv reaktion bör observeras på sjukhus.
Serotonerga biverkningar
En annan potentiellt farlig biverkan är serotoninsyndrom. Detta uppträder dock enbart vid kombination
med annat serotonergt medel inkl. tryptofan samt vid
överdos av MAOIs. Symtomen kommer långsammare än
den hypertensiva reaktionen och de är i synnerhet
initialt och i lindriga fall mer okarakteristiska. Sternbach
(1991) redovisar tio symtom som kan förekomma vid
serotoninsyndrom.
Psykisk förändring (ångest, hypomani
och konfusion).
Myoclonus
Agitiation
Hyperreflexi
Svettningar
Frossbrytningar
Tremor
Diarré
Koordinationsstörningar
Feber
Bilden liknar delvis den vid malignt neurolepticumsyndrom. Även andra kombinationer av serotonerga
medel än MAOIs har beskrivits ge upphov till allvarliga
serotonerga biverkningar. Symtomen anses huvudsakligen bero på en överaktivering av 5-HT 1A-receptorer.
Behandlingen bör ske på sjukhus, i svårare fall på
intensivvårdsavdelning. I en del fall räcker det med att
sätta ut utlösande serotonerga farmaka. Symtomatisk
behandling med benzodiazepiner, antiepileptica och
klorpromazin är ofta nödvändig liksom korrigering av
vätske- och elektrolytstatus. Sänkning av kroppstemperaturen vid feber genom nedkylning av kroppen
kan bli aktuell. Vid feber på 39 grader eller mer bör
curarisering och övertagande av andningen ske. Tillförsel av 5-HT 1A-receptorantagonister såsom antihistaminet cyproheptadin (Periactin tabl. à 4 mg, MSD) har
rekommenderats liksom propanolol, som också har en
5-HT 1A-antagosnistisk effekt. Svåra fall kan obehandlade leda till döden genom hyperpyrexi och intravasal
koagulation.
11
Andra biverkningar
Studier som direkt jämför effekter eller biverkningar
sinsemellan av olika MAOIs har inte utförts. I kontrollerade studier har olika MAOIs jämförts antingen med
tricyklica och/eller placebo. En genomgång av ett antal
studier visar på betydelsefulla skillnader mellan tricyklica
och fenelzin resp. tranylcypromin men också mellan
fenelzin och tranylcypromin. Tabellen belyser vanligheten
av olika biverkningar för fenelzin, tranylcypromin och
imipramin.
De olika biverkningarna är relaterade till farmakologiska skillnader preparaten emellan. Den vanligaste biverkan av MAOIs är ortostatism, som sammanhänger med
preparatens perifert sympatolytiska effekt. Ortostatism
kan i regel lätt bemästras genom tillägg av extra salt till
kosten eller genom tilläggsmedicinering av salt (Natriumklorid kapslar à 0,5g ACO) 1–3 kapslar 3 gånger
dagligen. Dihydroergotamin (Orstanorm tabl. à 2,5 resp.
5 mg, Novartis) 2,5–5 mg 2–3 gånger dagligen kan ges.
Den kardiovaskulära toxiciteten av MAOIs är avsevärt
lägre än av tricyklica. De tenderar att sänka pulsfrekvensen och minska PR-tiden och QTc-intervallet.
Viktökning kan bero på aptitökning, förändrad metabolism och ödem. De senare anses vara betingade av en
ökad insöndring av ADH och symtombilden sammanfaller med den vid SIADH med bland annat hyponatremi.
Diuretica är härvid kontraindicerade och verkningslösa.
Omslag av stämningsläget i hypomani eller mani ses
inte oftare än vid behandling med andra antidepressiva.
Ett sederande neurolepticum kan i så fall bli indicerat
men insättande av litium eller annan ”mood stabilizer”
kan bli aktuellt liksom i en del fall utsättande av MAOhämmaren. Det är också osäkert om omslag i hypomani
eller mani skall betraktas som egentlig biverkan eller
som ett uttryck för en i grunden bipolär störning.
Plötsligt utsättande av MAOIs kan ge utsättningsbiverkningar, vilka i enstaka fall tagit sig uttryck i en
deliriös bild. Det finns också ett mindre antal rapporter
om tillvänjning till tranylcypromin, sannolikt en följd av
preparatets mer dopaminerga och aktiverande effekt.
Nyare studier talar däremot inte för att tranylcypromin
metaboliseras till amfetamin.
Skillnaden i biverkningsprofil kan ibland för den
enskilde patienten spela en stor roll och ibland kan byte
från det ena preparatet till det andra bli aktuellt.
Restriktioner - mat och dryck
Inför lanseringen av moklobemid (Aurorix, Roche) företogs en omfattande analys av tyraminhalten i ett stort
antal födoämnen och drycker. Man vet nu ganska väl
vilka födoämnen, drycker och kryddor, som kan innehålla riskabelt höga halter av tyramin. Allvarliga blodtrycksstegringar till följd av interaktion med födoämnen
och drycker finns rapporterade endast för ost, öl och det
amerikanska näringstillskottet och jästextraktet Marmite.
Ost, d.v.s. ost som framställts genom ystning och lagring, kan innehålla mycket höga tyraminhalter och
SERiP
12
mängderna kan variera avsevärt mellan oliks ostsorter,
lagringstid m.m. men också från gång till annan. All ost
skall därför undvikas helt.
De flesta ölsorter innehåller låga halter tyramin men
bland annat en hel del tjeckiska och irländska märken
kan innehålla klart riskabla halter av tyramin och öl
måste därför undvikas så länge man inte säkert känner
till särskilda märken, som regelmässigt håller låga tyraminhalter.
Praktiskt taget alla viner inkl. rödviner, även Chianti,
innehåller mycket små mängder tyramin och tidigare
restriktioner har därför kunnat överges. Patienter som
behandlas med MAOIs bör dock inte dricka sig berusade.
Även andra födoämnen, där långvarig lagring ingår
som ett led i tillverkningen kan innehålla för stora mängder tyramin. Detta gäller bland annat torkat kött, parmaskinka och äkta salami. Detta kan antas gälla också
beredningar av insaltad sill, surströmming och liknande
produkter. Några rapporter om hypertensiv reaktion på
dessa födoämnen har däremot inte publicerats. Patienten måste också informeras om de mycket växlande och
oförutsägbart höga halterna som kan finnas i ost och öl
och inte dra förhastade slutsatser av att det vid ett tillfälle
faktiskt gått bra att inta en mindre mängd av dessa utan
märkbar reaktion.
Andra undersökningar har visat att en del födoämnen
som tidigare för säkerhets skull betraktades som riskabla
har kunnat ”frikännas”. Detta gäller bland annat fikon,
avokado och syrade mjölkprodukter såsom yoghurt och
crème fraiche. Färskost, d.v.s. ost som varken ystats eller
lagrats, kan intas utan risk. Banan kan innehålla mindre
mängder trytpofan men har aldrig rapporterats ge upphov till serotonerga symtom. Motsvarande gäller chokladprodukter, som innehåller fenyletylamin. Italienska
favabönor innehåller L-DOPA och har av hävd ansetts
böra undvikas.
Hypertensiva rektioner kan i sällsynta fall uppträda
spontant men flertalet av dessa har inträffat kort tid efter
måltid och det kan inte uteslutas att det funnits ett
tyraminhaltigt ämne i en maträtt vid ett speciellt tillfälle.
Detta kan bland annat bero på att ett proteinhaltigt
födoämne blivit skämt eller att dryck kan ha spontanjäst.
All mat och dryck skall vara färsk eller nytinad.
Listan över födoämnen och drycker som måste undvikas kan vid första anblicken te sig omfattande men för
den enskilde patienten är det i regel bara ett eller annat
födoämne eller öl, som denne finner det svårt att avstå
från.
Restriktioner - läkemedel
Indirekt verkande sympatomimetica ger vid hämning av
MAO upphov till hypertensiv reaktion. Exempel på
sådana är efedrin, fenylefrin och fenylpropanolamin i
perorala preparat för slemhinneavsvällning vid rinit.
Fenylefrin finns i så hög koncentration i ögondroppar för
att åstadkomma pupillvidgning (Metaoxedrin ögondroppar 10 %, Ciba Vision) att resorption kan ske och
därigenom kan hypertensiv reaktion utlösas. Indirekt
verkande sympatomimetica finns också i avsvällande
näsdroppar men i så låg koncentration att resorption av
betydelse inte sker men näsdroppar bör användas med
viss försiktighet.
Även centralstimulerande medel och dopaminerga
preparat kan ge blodtrycksförhöjning. Likaså kan vissa
antihypertensiva såsom tiazider, alfametyldopa och
clonidin ge hypertensiva reaktioner. Den blodtryckshöjande effekten av adrenalin och noradrenalin potentieras däremot inte men viss försiktighet kan rekommenderas.
Serotonerga farmaka kan hos patienter behandlade
med MAOIs utlösa serotoninsyndrom. Tricyklica med
serotonerg effekt liksom SSRI men också tryptofan har
givit upphov till allvarliga serotoninsyndrom med dödsfall. Även flertalet icke-nativa opioider har en markant
serotonerg effekt och kan orsaka serotoninsyndrom. Exempel härpå är petitin, dextrometorfan, propoxyfen,
fentanyl och tramadol. Morfin och enkla derivat härav
som kodein (metylmorfin) och etyfin (etylmorfin) saknar
däremot helt serotonerg effekt. Fenfluramin, triptaner
och buspiron kan också förväntas ge påtagliga serotonerga reaktioner. Effekten av MAOIs, tricyklica och SSRI
sitter i under lång tid och vid byte från MAOIs till SSRI
eller serotonergt tricyklicum och vice versa bör de gå
fyra veckor; vid byte från fluoxetin minst fem veckor.
Även vid byte mellan olika MAOIs bör det förflyta fyra
veckor.
MAOIs kan hämma nedbrytningen i levern av opiater,
barbiturater och andra medel med centralt hämmande
effekt och viss dosreduktion kan vara aktuell. Även centralt kan det ske en viss potentiering av dessa farmaka.
Antalet läkemedel som måste undvikas vid behandling med MAOIs ter sig vid första anblicken betydande
men för flertalet preparat finns bra alternativ. Det stora
flertalet farmaka låter sig utmärkt kombineras med
MAOIs.
MAOIs inom anestesiologin
Även större operationer kan genomföras under pågående behandling med MAOIs förutsatt att valet av
anestesimedel och smärtstillande medel anpassas till
behandlingen. Vid intravenös narkos används barbiturater, vid behov kompletterade med kväveoxidul eller
halogenerade kolväten. Både depolariserande och
kurareliknande medel kan ges för muskelavslappning –
man kan ev. se någon förlängning av effekten. Som
premedicinering och i övrigt vid behov av starkare
analgeticum är morfin förstahandsval. Lokalanestetica
interagerar inte med MAOIs. Även spinal- och
epiduralanestesi går bra att använda men ibland kan
man se ett något mer uttalat blodtrycksfall. Behövs
farmakologisk korrigering av hypotoni används intravenös infusion av noradrenalin medan efedrin inte skall
användas. Man har av hävd avrått från att använda
lokalanetstetica med adrenalintillsats men detta är
säkerligen en överdriven försiktighet.
SERiP
Sammanfattning
Klassiska MAO-hämmare är i Skandinavien aldrig ett
förstahandsval men spelar fortfarande en viktig roll vid
behandlingen av terapirefraktära depressioner och
ångestsyndrom. Vid dessa tillstånd är nyare antidepressiva inte effektivare än tricyklica. Inte minst gäller
detta vid atypisk depression.
Potentiellt riskabla biverkningar i form av hypertensiva kriser eller serotoninsyndrom är ytterligt ovanliga. Med senaste årtiondets ökade kunskaper om födo-
13
ämnen, drycker och farmaka, som kan interagera med
MAOIs kan man förmoda att allvarliga interaktioner
kommer att bli än mer sällsynta. Preparaten är för väl
motiverade patienter och för allmänpsykiatern lätta att
använda. En mer aggressiv behandling av terapirefraktära depressioner och ångestsyndrom kan väntas minska
risken för suicid och kan avsevärt förbättra livskvaliteten
för en svårt plågad patientgrupp, som redan prövat det
mesta. MAOIs upplevs därtill påfallande ofta av patienterna som tämligen fria från störande biverkningar.
Diet- och läkemedelsföreskrifter för patienter som behandlas
med irreversibla MAO-hämmare
A Förbjudna födoämnen och drycker
1. All ost och alla födoämnen med ost. (Avser inte s.k. färskost eller
cottage cheese).
2. Jäst och jästextrakt. Buljong gjord på buljongtärningar kan intas i
måttlig mängd.
3. All mat och dryck som är jäst, skämd eller på annat sätt för gammal. All
mat och dryck skall vara färsk eller nytinad.
4. Kött, fisk och korv som lagrats eller torkats under längre tid, innefattar
t.ex. inlagd sill och äkta salami. Innefattar inte rökt lax. Torkat kött och
skinka kan intas i mindre mängd.
2. Centralstimulerande medel såsom amfetamin, kokain och derivat av
dessa samt Ecstasy.
3. Antiparkinsonmedel innehållande L-dopa, bromocriptin, amatidin
och benzeramid.
4. Vissa blodtryckssänkande medel såsom alfametyldopa och clonidin.
Tiazidpreparat kan ge viss blodtrycksstegring.
Förbjudna läkemedel med risk för serotoninsymptom
1. De flesta antidepressiva, inkl. tryptofan.
2. Alla syntetiska morfinliknande medel (bl.a. petidin,
dextropropoxyfen, pentaxocin och tramadol).
5. Surkål (Sauerkraut) och andra syrade grönsaker.
3. Syntetiska hostdämpande medel, speciellt dextrometofan.
6. Soyasås, soyapasta och jästa produkter av soyabönor. Soyamjöl och
liten mängd soyasås som smaktillsats i såser är riskfritt.
4. De flesta ”nyare” narkosmedel för intravenöst bruk.
Se även nedan.
7. Italienska favabönor (är bredare än 1/2 tum).
5. Buspiron - använd i stället ”äldre” bensodiazepiner.
8. Öl, även alkoholfritt öl. Hembryggda viner
(okänd tyraminhalt).
9. Tryptofan (kan ingå i naturmediciner), äggvitekoncentrat och
”muskelbyggarmedel”.
Alkohol: Effekten av alkohol kan förstärkas av MAO-hämmare och
alkohol bör drickas endast i måttlig mängd.
B Läkemedel
Informera alltid läkare och tandläkare om behandling med MAOhämmare. Dessa föreskrifter bör medföras och visas. Lokalbedövningsmedel utom kokain är riskfria. Lokalbedövningsmedel med adrenalintillsats bör undvikas. Lokalbedövningsmedel med tillsats av vasopressin
(oktapressin) är riskfria. Undvik helt all anan medicinering utan att först
rådgöra med behandlande psykiater.
Förbjudna läkemedel med risk för blodtrycksförhöjning
1. Sympatomimetika, speciellt indirekt verkande sådana. Dessa ingår i
avsvällande näsdroppar, i vissa ögondroppar, i vissa hostmediciner, i vissa
astmamediciner, i vissa blodtryckshöjande medel samt i avsvällande
mediciner mot snuva.
Avsvällande näsdroppar innehåller mycket låg koncentration av
indirekt verkande sympatomimetica och kan användas med
försiktighet.
Betareceptorstimulerande medel är riskfria. Adrenalin och
noradrenalin kan ges på sjukhus.
6. Migränmedlet sumatriptan. Ergotamin är riskfritt (Anervan, Cafergot).
7. Andra MAO-hämmare.
Läkemedel med risk för förstärkt effekt
Morfin (och heroin). Morfin är dock förstahandsval vid behov av kraftig
smärtlindring, ges i reducerad dos och under övervakning. Kodein och
etyfin (etylmorfin) är riskfria i normal dos.
Barbiturater: Fenemal (används vid epilepsi) och barbiturater för
intravenöst bruk vid narkos är riskfria, viss dosreduktion.
Riskfria
Preparat innehållande enbart acetylsalicylsyra, paracetamol och s.k.
NSAID är riskfria. Likaså är tillsatser av koffein och kodein i värktabletter
riskfritt. Även etylmorfin och noskapin i hostmediciner är riskfritt liksom
slemlösande mediciner innehållande enbart bromhexin.
Avsvällande näsdroppar bör användas med försiktighet. OBS:
Avsvällande tabletter mot snuva är förbjudna.
Astmamedel med enbart betastimulerare, t.ex. Isoprenallin och
Bricanyl är riskfria, men dosreduktion kan rekommenderas.
Alla laxermedel och mjukgörande medel är riskfria.
Syraneutraliserande medel är riskfria. Diarrémedlet Imodium är riskfritt.
Kortison i alla former är riskfritt liksaom antihistaminpreparat utan
tillsatts av avsvällande medel.
Alla antibiotika är riskfria.
Valproinsyra och carbamazepin (användes bl.a. vid epilepsi) har aldrig
rapporterats ge komplikationer och är riskfria.
SERiP
14
Teorier kring orsaken till schizofreni har alltid fascinerat kliniker och forskare utan att man kunnat enas om
någon enskild etiologisk faktor. Det var sedan länge ganska uppenbart att genesen är multifaktoriell där minst
en av faktorerna är ärftlig. En sådan faktor föreslogs vara en störd transport av tyrosin genom cellmembranen,
vilket påvisades hos ett mindre antal patienter. Lena Flyckt har undersökt en större grupp schizofrena
patienter och beskrivit sina resultat i form av en avhandling som presenterades i januari. Här ger hon en kort
sammanfattning.
Schizofreni
- en ärftlig systemsjukdom?
Lena Flyckt
Med. Dr., chefsöverläkare
Jakobsberg-Karolinska Psykiatriska Öppenvård
Jakobsbergs Sjukhus
Birgittavägen 4, 177 31 Järfälla
S
jukdomen schizofreni har troligen funnits i alla tider
men beskrevs först av Kraepelin 1889. Man trodde
då att det var en tidigt debuterande progressiv form av
hjärn-degeneration och sjukdomen blev därför benämnd ”Dementia Praecox”. Termen ”schizofreni ” (kluvet
sinne), introducerades av Eugene Bleuler 1911 som
ansåg att det var ett samlingsbegrepp för ett antal sjukdomar som ännu inte kunde subklassificeras på grund
av avsaknad av objektiva markörer.
Därefter, in i våra dagar, har olika teorier presenterats i
syfte att skapa ett enhetligt sjukdomsbegrepp baserat
på kliniska eller biologiska fynd, utan att konsensus
kunde nås. Den kanske vanligaste uppfattningen idag är
att sjukdomen kan ses som en systemsjukdom som
leder till en störd neuro-anläggning/utveckling perinatalt som progredierar i anslutning till insjuknandet,
vanligtvis i tidig adolescens.
Det är flera indicier som pekar på att schizofreni är dels
en tidig utvecklingsstörning där ärftliga faktorer spelar
roll, dels att den är en systemsjukdom.
Det har länge varit känt att barn som senare insjuknar i
schizofreni, i högre utsträckning än andra barn genomgår en annorlunda psyko-motorisk utveckling under de
två första levnadsåren. Genom att studera ”home
videos” kunde ett amerikanskt forskarlag konstatera att
barn som sedermera kom att utveckla schizofreni uppvisade ett onormalt rörelsemönster jämfört med barn
som inte blev sjuka. Skillnaden var signifikant under de
två första levnadsåren (1). Det finns också belägg för att
barn som sedan får schizofrenidiagnos uppvisar sociala
avvikelser under skolgången (2). Detta tyder på att den
process som leder fram till en sjukdomsutveckling är
sannolikt medfödd och visar sig på olika sätt redan innan
sjukdomen bryter ut.
Det finns en del tidigare fynd som stöder hypotesen
om att schizofreni skulle vara en systemsjukdom. I slutet
av 1970-talet konstaterade bland annat den amerikanska psykiatern Herbert Meltzer(3) att det finns förändringar i skelettmuskelfibrer hos personer med schizofreni. En svensk forskargrupp med bland andra FritzAxel Wiesel, Lars Bjerkenstedt och Lars Hagenfeldt, fann
redan 1986 tecken på en isolerad störning av upptaget
av tyrosin i fibroblaster (hudceller) hos en mindre grupp
schizofrena patienter(4). Ytterligare belägg för hypotesen om systemsjukdom är fynd av reducerad vasodilatation efter niacin- och histamintillförsel, annorlunda
immunoligiska funktioner samt störningar i cellmembranets fosfolipidbalans hos röda blodkropper, trombocyter och fibroblaster hos patienter med schizofreni
(5-7).
Störningen av tyrosin upptaget kan bero på en annorlunda cellmembrankomposition och funktion som påverkar tyrosinupptaget. Detta ger påvisbara avvikelser,
såväl neurologiska som kognitiva och histopatologiska i
muskel, nerv, och hudceller. Eftersom tyrosin är dopaminets byggsten är det inte förvånansvärt att förändring
i hjärnan är den mest märkbara.
SERiP
Egna fynd
Egna fynd baserades på ett avhandlingsarbete där 39
patienter med schizofrenidiagnos har genomgått
undersökningar enligt nedan. Även friska släktingar
(n=44) och friska kontroller (n=55) undersöktes. Patienterna rekryterades som konsekutiva fall vid en Östermalm Lidingö psykiatriska sektor, både öppen och sluten
vård, under 1994-96. Två friska anhöriga (syskon eller
föräldrar) till varje patient tillfrågades om de ville medverka. Kontrollerna rekryterades från andra forskningsstudier vid KS samt genom annonsering. Patienter och
anhöriga klassades som positiva respektive negativa för
familjehistoria av psykossjukdom beroende på om de
hade eller ej hade släktingar med psykossjukdom
(patienten ej medräknat). Cirka hälften av patienterna
var förstagångsinsjuknade, varav några (ca 5-7 patienter
beroende på tidsförloppet) aldrig tagit neuroleptika.
Patienter och kontroller var gruppvis matchade med
avseende på kön, ålder och förväntad utbildningsnivå
(föräldrarnas). Föräldrarna, som var mycket äldre (50–80
år), hade inte kontroller utan jämfördes inbördes (positiva för familjehistoria jämfördes med negativa för
familjehistoria)
Klinisk neurologisk undersökning avseende neurologiska avvikelser gjordes enligt ett standardiserat formulär. Psykomotoriska funktioner undersöktes med
följande test: Finger-tapping, ”Purdue peg board”,
handgrip styrka, diadochokinesi och gångprov.
Patienter med schizofreni uppvisade i signifikant
högre grad neurologiska avvikelser och avvikande
psykomotorik jämfört med kontroller. 78% av patienterna och 7% av kontrollerna skattades globalt som
neurologiskt avvikande. Patienterna samt anhöriga med
en familjehistoria av psykossjukdom uppvisade samma
avvikande lateralitetsmönster vid ett finger-tapping test.
Denna motoriska avvikelse tycks således vara relaterad
till den ärftliga dispositionen för sjukdomen.
Den kognitiva funktionen hos patienter med schizofreni, deras förstagradssläktingar och kontroller testades
med ett omfattande neuropsykologiskt testbatteri.
Detta bestod av test som mätte intellektuell förmåga,
inlärning och minnes- samt exekutiva funktioner.
Patienterna presterade sämre än både kontroller och
anhöriga i de flesta neuropsykologiska test och detta
kunde också relateras till sämre funktionsnivå (mätt med
Strauss-Carpenter outcome scale). Patienter med en
familjehistoria av psykossjukdom presterade sämre än
de som inte hade känd ärftlighet för sjukdomen. De
exekutiva funktionerna var mer nedsatta hos patienter
med kronisk schizofreni jämfört med nyinsjuknade.
Histopatologisk undersökning av tvärstrimmig
muskelfibermorfologi gjordes av muskelbiopsier tagna
från patienter och kontroller. Elektrofysiologiska egenskaper hos den motoriska enheten undersöktes med
macro elektromyografisk (EMG) teknik. Här påvisade
atrofier av olika muskelfibrer och vid macro (EMG)
undersökning sågs ökade aktionspotentialer från den
motoriska enheten medan fiberdensiteten var normal.
15
Denna kombination av fynd talar för en störning av
muskelfibermembranets elekrofysiologiska egenskaper.
Då avvikelserna fanns både hos förstagångsinsjuknade
och kroniskt sjuka och dessutom inte kunde relateras till
neuroleptikamedicinering eller andra omgivningsfaktorer, tolkades fynden vara associerade med grundsjukdomen per se.
Hälften av patienternas friska förstagångssläktingar
uppvisade neuromuskulära avvikelser. De neuromuskulära förändringarna var av samma typ som hos patienterna och tolkades vara ett biologiskt uttryck för den
ärftliga dispositionen att utveckla sjukdomen. Att de
anhöriga ej hade utvecklat sjukdomen skulle kunna bero
på ofullständig penetrans av arvsanlaget.
Tyrosintransport över cellmembran bestämdes ”in
vitro” med hjälp av fibroblaster (hudceller), tagna från
patienterna och kontrollerna, som inkuberades med
radioaktiv Tyrosin. Fibroblasterna från patienterna uppvisade ett signifikant avvikande upptag av aminosyran
tyrosin jämfört med fibroblaster från kontrollerna.
Patienterna uppvisade signifikant sänkt maximal tyrosintransport men ökad affinitet jämfört med kontrollerna.
Detta fynd ger belägg för perifera avvikelser möjligen
tydande på en störning i cellmembranets funktion.
Konklusion och framtida frågeställningar
Avhandlingsarbetet bekräftade hypotesen från tidigare
undersökningar att patienter med schizofrenisjukdom
biologiskt skiljer sig från kontroller i många organsystem.
Sedan tidigare är det känt att patienter har morfologiska
och kognitiva avvikelser som härrör från hjärnan. Det
mest konsistenta fyndet är vidgade sidoventriklar, ett
fynd som är replikerat både med datortomografi och
magnetkamerateknik.
Vi fann att patienter med schizofreni har neuromuskulära avvikelser i form av muskelatrofier och retledningsstörningar i perifera neuron.
Redan på 70-talet fann Meltzer och medarbetare att
patienter med psykossjukdom uppvisar avvikelser i tvärstrimmig muskulatur och perifera neuron. Studierna var
noggrant utförda men otillräckligt kontrollerade för
läkemedelseffekter och inaktivitet. Höga doser neuroleptika och institutionalisering kunde bidra till förändringarna, som liknade perifer neuropati.
I denna studie uppvisade några av de neuroleptikafria
förstagångsinsjuknade patienterna atrofier och ökade
amplituder vid macro EMG. Atrofierna omfattade
muskelfibertyper som inte är känsliga för inaktivitet
(både typ I och typ II-fibrer). Vi har alltså funnit belägg för
att förändringarna existerar oavsett medicinering och
inaktivitet vilket talar för att de inte är en följd av sjukdomen utan en del av den. Hälften av de friska anhöriga
uppvisade förändringar liknande de vi fann hos patienterna möjligen tydande på att fyndet är en markör för
ärftlighet.
Fyndet av ett annorlunda tyrosinupptag över fibroblastmembran kan tyda på att membranfunktionen är
störd hos patienter med schizofreni.
SERiP
16
Flera forskare funnit belägg för en annorlunda metabolism av fosfolipider i membraner i periferin (röda blodkroppar, blodplättar och fibroblaster). Med hjälp av
magnet resonans spektroskopi (MR Spect) har Ross et al
visat att fosfolipidomsättningen är annorlunda hos
patienter med schizofreni även i hjärnan. Detta har lett
till att membranhypotesen lanserats. Hypotesen innebär
att det finns en minsta gemensam nämnare, sannolikt
genetiskt betingad, som ligger till grund för biologiska
förändringar både centralt och perifert hos patienter
med schizofreni. Fyndet i vår studie ger belägg för
membranhypotesen och visar dessutom att skillnaden
mellan patienter och kontroller kvarstår även i celler som
odlats fram till 8-16 cell-linjen. Detta talar för att skillnaden härrör från arvsanlagen som transmitterar egenskapen från cell till cell.
Grundhypotesen är således att schizofreni är en
systemsjukdom som manifesteras i avvikelser i flera
organsystem, men hjärnan, vars regenerativa förmåga är
begränsad, drabbas hårdast och ger de mest uttalade
kliniska symptomen. Biologiska och kliniska avvikelser
har påvisats, både härrörande från det centrala nervsystemet och perifera organ hos patienter med schizofreni,
vilket ger stöd för hypotesen. En gemensam faktor
bakom fynden kan vara en defekt membranfunktion,
manifesterad genom annorlunda elektrofysiologiska
egenskaper i perifera neuron samt annorlunda upptag
av aminosyran tyrosin. Avvikelsen är troligen genetisk
betingad eftersom störningen transmitteras genom
flera cellgenerationer.
Framtida forskning
Avhandlingens resultat kan ses som ett steg i riktning
mot den genetiska bakgrunden till schizofreni. Om en
polymorfism kan påvisas inom den/de gener som kodar
för egenskaper hos cellmembranet hos patienter med
schizofreni skulle det kunna innebära ett genombrott i
schizofreniforskningen med möjligheter till nya farmaka
och tidig identifiering av patienter i riskzonen. Till följd av
dessa resultat undersöks för närvarande kopplingen
mellan genen som kodar för A-transport systemet (som
bl.a. transporterar tyrosin över membran) och sjukdomen schizofreni.
Andra personliga planer är att sammanställa eventuella magnetkamerafynd hos patienterna och undersöka
samband mellan dessa och kliniska samt biologiska
fynd hos samma patienter jämfört med kontroller.
Vi planerar också undersöka tyrosintransporten hos
friska anhöriga till patienterna.
REFERENSER
Flyckt, L.K. 2001
Schizophrenia as a systemic disorder – studies of pheriferal and central biological functions.
Karolinska Institutet at Danderyds’ Hospital, Division of Psychiatry. Stockholm ISBN 91-628-4482-2.
1. Walker, E.F., T. Savoie, and D. Davis,
Neuromotor precursors of schizophrenia.
Schizophr Bull, 1994. 351: p. 1495-503.
2. Done, D.J., et al.,
Childhood antecedents of schizophrenia and affective illness: social adjustment at ages 7 and 11 (see comments).
Bmj,1994. 309(6956): p. 699-703.
3. Meltzer, H.Y. and J.W. Crayton,
Neuromuscular abnormalities in the major mental illnesses. II. Muscle fiber and subterminal motor nerve
abnormalities.
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis, 1975. 54: p.189-207.
4. Hagenfeldt, L., et al.,
Decreased tyrosine transport in schizophrenic patients.
Life Sci, 1987. 41: p. 2749-2757.
5. Horrobin, D.F., A.I. Glen, and K. Vaddadi,
The membrane hypothesis of schizophrenia.
Schizophr Res, 1994. 13(3): p. 195-207.
6. Glen, A.I., et al.,
Membrane fatty acids, niacin flushing and clinical parameters.
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 1996.55(1-2): p. 9-15.
7. Muller, N., et al.,
The role of immune function in schizophrenia: an overview.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1999. 249(Suppl 4): p. 62-8.
17
6
D :
Y
kt D)
N ÄN ON
is S
I
K
D AT
at PT
O
G IK
(
D
um m
IN
ra o
tt dr
os n
P ssy
re
st
Zoloft ® är
effektivt
– även på
lång sikt
(sertralin)
En människa som drabbas av sin första depression riskerar att tillbringa en femtedel av sin
framtid i depressivt stämningsläge.1 Tidig behandling och effektivt återfallsförebyggande är
därför av stor betydelse.
Zoloft är effektivt både på kort och lång sikt.2-5 Minst åtta av tio patienter är fria från
återfall* vid långtidsbehandling.4 Bland patienter med kronisk depression är sju av tio
patienter återfallsfria** vid behandling under 1,5 år.5 Även Zoloft 50 mg håller
depressionen borta.4
Behandlingen är enkel. Zoloft 50 mg är effektiv dos, oavsett indikation.
UTBILDNINGAR FRÅN PFIZER CNS: DAISY Depression • DAISY Demens • DAISY Ångest • Prime MD • OCD-skolan
• Utbildningsprogram schizofreni • Psykofarmakologisk utbildning för BUP • Teamutbildning om barn och OCD
• Utbildningsprogram neurogen smärta
*Fri från återfall: CGI-S 1-3. **Fri från återfall: Ingen depression enl. DSM-IIIR, CGI-S 1-3, CGI-I 1-2 och en ökning i HAM-D med max 3 p från underhållsbehandlingens start. REFERENSER: 1. Kupfer DJ. J Clin Psychiat 1991; 5: 62. 2. Ekselius L, et al. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12: 323-31.
3. Åberg-Wistedt A, et al. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(6): 645-52. 4. Doogan DP, et al. Br J Psychiat 1992; 160: 217-22. 5. Keller MB, et al. JAMA
1998; 280: 1665-72. 6. Brady K, et al. JAMA 2000; 283: 1837-44. INDIKATIONER: Egentlig depression med melankoli, djupa eller långvariga depresssioner utan melankoli. Vid tillfredsställande svar kan Zoloft ges förebyggande mot återfall eller nya episoder med depression. Tvångssyndrom hos
vuxna och barn över 6 år. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Posttraumatiskt stressyndrom. FÖRPACKNINGAR: Tabletter 25 mg, 28 st och
98 st, 50 mg (med brytskåra) och 100 mg, 28 st och 98 st (tryckpack), 50x50 mg (endos), 200x50 mg (burk), oral lösning 20 mg/ml, 60 ml (flaska med
graderad pipett). För vidare information, se FASS.
BOX 501 183 25 TÄBY TEL 08-519 062 00 FAX 08-519 062 12 www.pfizer.se
ELIXIR S-01-ZOL-064
SERiP
SERiP
18
Agnes Hultén är gynekolog, barn- och ungdomspsykiater samt legitimerad terapeut. Numera är hon kliniskt
verksam enbart som barn- och ungdomspsykiater och familjeterapeut i Gävle. Hon arbetar på en familjebehandlingsenhet med viss forskningsinriktning mot aggressiva yngre pojkar och deras föräldrar, men har
också en del tjänst förlagd till barnpsykiatrisk öppenvård där hon mestadels möter deprimerade och
suicidala tonåringar.
Sedan ett tiotal år är hon också anställd på Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention av
Psykisk ohälsa, (NASP), Karolinska Institutet. År 2000 disputerade hon med avhandlingen ”Suicidal
Behaviour in Children and Adolescents in Sweden and some European Countries, epidemiological and
clinical aspects” under handledning av professor Danuta Wasserman.
Här ger Agnes några aktuella siffror och synpunkter på självmord bland unga.
Agnes Hultén
Med. Dr.
Barn- och Ungdomspsykiatrin
Ruddammsgatan 19, 801 87 Gävle
Självmord bland
barn och unga
Självmordsproblematiken är i många avseenden tabubelagd i vår kultur. När det är svårt att
se döden som en naturlig del av livet, hur ska vi då kunna hantera en självförvållad död?
Problemet är svårt när det gäller vuxna men i det närmaste outhärdligt då det handlar om
barn och ungdom. Den äldre generationen har i regel en strängare attityd till självmordsbeteenden jämfört med unga människor, något som sannolikt inte bara beror på åldersskillnaden utan också på skillnader mellan olika generationer. Det kan göra det svårt att få
igång en dialog över generationsgränserna även om ungdomar ofta har en viss öppenhet
kring ämnet. I kritiska lägen kan unga människor uppfatta tystnad från de vuxnas sida i denna
fråga som en sanktion försjälvmord. Vissa grupper hävdar till och med att självmord ska ses
som en mänsklig rättighet. Detta ska ses mot bakgrund att självmord numer är den vanligaste
dödsorsaken för pojkar och män i åldern 15–44 år i Sverige och den näst vanligaste för kvinnor
i samma ålder. Forskning om självmordshandlingar bland unga är ett komplext område men
kunskaperna i ämnet har ökat betydligt de senaste 25 åren.
Självmordshandlingar i Sverige
Vid anonyma enkätundersökningar utförda i svenska
tonårsgrupper har 3–7 % angett att de någon gång gjort
självmordsförsök, men mindre än hälften har sökt
sjukvårdshjälp efteråt (1-4). Det är siffror som stämmer
med internationella undersökningar. Mer än tre gånger
så många flickor i Sverige gör självmordsförsök jämfört
med pojkar (fig 1). Könskvoten är den omvända för självmord, dvs. det är nästan 3 gånger fler pojkar/unga män
som tar livet av sig.
Självmordstankar
Autonomi och oberoende är en viktig del i ungdomsutvecklingen. Unga människor som drabbas av kriser
och relationsproblem uttrycker ofta tankar på död och
självmord och sådana tankar kan fungera som ventil för
existentiell ångest utan att innebära risk för självmordshandling. Självmordstankar uttrycker ett slags oberoende: åtminstone i tankarna har man kontroll över liv
och död.
Kombinationen av ett omoget dödsbegrepp, dvs. att
man uppfattar att det går att ”återkomma från döden”
som små barn uppfattar det, och en tillåtande attityd till
självmord överhuvudtaget, ökar risken för självmordshandlingar bland unga som hamnar i en kris eller utvecklar en depression.
Orsaker till självmordshandlingar
Skandinavisk och internationell forskning (5-9) har visat
att ungdomar som avlidit till följd av självmord nästan
alltid (75-98 %) haft någon psykiatrisk störning eller allvarliga psykologiskaproblem vid tidpunkten för självmordet. Olika former av depressioner har varit vanligast,
SERiP
19
ofta i kombination med personlighetsstörning och/eller
någon form av missbruk. Depressioner kan ha kortare
förlopp och vara svårupptäckta hos tonåringar jämfört
med vuxna individer. Det gäller särskilt om andra
störningar finns, som var för sig har betydelse för utvecklingen av suicidalitet. Pojkars depression uttrycks oftare
som irritation och i utagerande beteende. En ung,
deprimerad pojke med en personlighetsstörning och
samtidigt missbruk har hög risk att begå självmord.
Det finns ingen enkel eller enskild förklaring till
självmordsbeteenden. Utvecklingen från självmordstankar, självmordsförsök till självmord går att beskriva
som en process orsakad av olika biologiska, psykologiska och familjära orsaker. Den förklaringsmodell som
många enas om är ”stress-sårbarhetsmodellen”. Det är
viktigt att förstå att det är en process det handlar om, där
olika enskilda riskfaktorer kuggar in i varandra och påverkar den negativa utvecklingen. Både genetiska orsaker
och svåra livshändelser kan finnas med.
Den utlösande faktorn som alls inte ensam kan orsaka
en själmordshandling, är oftast ett akut problem, exempelvis ett gräl med föräldrarna eller en separation från
pojkvännen eller flickvännen. En sådan händelse kan
utlösa ett gömt raseri eller en förtvivlan efter förluster
tidigare i livet, vilka skapat en sårbarhet som den unge
inte själv kan hantera (10). Situationer som väcker skamkänslor eller innebär ett misslyckande kan ibland te sig
bagatellartade för omgivningen medan individens
självkänsla blivit så kränkt att det leder till en desperat
handling.
Skillnad i könsmönster
Forskning visar att fler pojkar än flickor i västvärlden dör i
självmord även om könskvoten varierar något. I andra
delar av världen, som Thailand, Sri Lanka, Filipinerna och
på kinesiska landsbygden tar fler flickor livet av sig jämfört med pojkar. Den könsskillnad som finns mellan
självmordsförsök och självmord i Europa och USA kan ha
flera orsaker. Självmordsförsök är kulturellt accepterat
hos flickor och kvinnor och kan ses som en kommunikativ handling, ett rop på hjälp. Kvinnor väljer ofta metoder
som inte leder till döden. Pojkar och unga män uttrycker
på annat sätt än verbalt sin spänning, ångest och
psykiska ohälsa. De är ofta mer impulsiva och väljer våldsammare självmordsmetoder, vilket ökar risken att lyckas
i sin handling. Möjligen är det svårare för en ung man att
visa svaghet och acceptera behov av hjälp. Alternativt är
den hjälp som sjukvårdssystemet idag erbjuder självmordsnära individer inte utformad så att den passar
unga mäns behov?
Uppföljningsstudier som gjorts på ungdomar efter
ett självmordsförsök har visat påvisat en hög dödlighet i
självmord framför allt bland pojkar. Under uppföljningsperioder på 2–6 år hade en till sju procent tagit livet av
sig (9, 13-17). Vid en tidigare uppföljningsstudie av
svenska ungdomar som gjort självmordsförsök (18) var
mortaliteten i självmord 10% för pojkar som gjort självmordsförsök mot knappt 3 % för flickor efter 10–15 år.
Europeiskt samarbete kring forskning
om självmordshandlingar
Efter andra världskriget har WHO ansvarat för den internationella samordningen av dödsorsaksdata (ICD).
Statistik som gör det möjligt att jämföra fullbordade
självmord mellan europeiska länder har länge funnits
tillgänglig. Jämförbara data beträffande självmordsförsök har varit svårare att få fram på grund av olikheter i
individuella forskningsprogram. Mot den bakgrunden
initierade WHOs europeiska arbetsgrupp ett samarbetsprojekt, ”WHO Multicentre Study on Suicidal Behaviour”,
med syfte att reducera självmordsbeteenden i Europa
med 25 %. Projektet omfattar registrering av självmordsförsök och olika förebyggande insatser mot psykisk
ohälsa. Starten skedde 1989 i tretton länder. Sverige
deltar med två centra (Huddinge och Umeå). För första
gången finns tillräckligt omfattande, reliabla och valida
epidemiologiska data eftersom alla deltagande centra
använder samma definitioner, instrument och tillvägagångssätt vid registreringar av självmordsförsök. Numer
har de flesta europeiska länder anslutit sig till studien.
Enbart mellan åren 1989 och 1995 hade över 20 000
individer som sökt sjukvård efter ett självmordsförsök
registrerats i multicenterstudien, med ett upptagningsområde på 5 miljoner människor.
Figur 1
SERiP
20
Figur 2
Samband mellan självmordsförsök
och självmord bland unga
Resultat från studien ”WHO Multicentre Study on Suicidal
Behaviour” visar att det finns ett samband mellan
självmordsförsökstrender och självmordstrender hos
ungdomar av båda könen i åldern 15–24 år (11). Det
innebär ökad risk för självmord bland dem som tidigare
gjort ett eller flera självmordsförsök. Sambandet var positivt för båda könen men endast statistisk säkerställt för
unga män. Den ökning av antalet självmordsförsök som
på senare tid registrerats hos unga män i ett flertal europeiska länder skulle därför kunna innebära en förväntad
ökning av antalet självmord. Inte minst av den anledningen är det viktigt att uppmärksamma självmordsförsök överhuvudtaget och särskilt bland pojkar.
Tidigare självmordsförsök ökar risken
för upprepning
Mer än en tredjedel av tonåringarna som kom till första
registreringstillfället i WHO studien hade gjort självmordsförsök tidigare (12). Totalt 17% (lite fler pojkar utan
signifikant könsskillnad) upprepade självmordsförsöket
under uppföljningstiden som var två år. Risken visade sig
vara allra störst de närmaste månaderna efter det registrerade ”index försöket”. Med hjälp av så kallade överlevnadsanalyser kunde man påvisa att 24% av ungdomar
som tidigare självmordsförsök, upprepade försöket inom
första året under uppföljningsperioden mot 6.8% av tonåringar som registrerats för ett första försök när de kom
till studien. Risken att upprepa handlingen var signifikant förhöjd både för gruppen ungdomar som gjort tidigare självmordsförsök och för de som använt våldsamma
metoder vid den första registreringen i studien i jämförelse med övriga. Viktigaste enskilda oberoende faktorn för repetition var tidigare självmordsförsök.
Statistik angående självmord bland unga
i Sverige och i Europa
Mycket få barn under 10 års ålder tar livet av sig både i
Sverige och andra europeiska länder men med stigande
ålder blir det vanligare (19). Mellan 10–15års ålder
suiciderar fyra till fem barn per år i Sverige, huvudsakligen pojkar. Få av dem hade haft någon kontakt med
barnpsykiatrisk sjukvård. I åldersgruppen 15–24 år
avlider omkring 100 unga människor per år i Sverige.
Figur 2 visar antal självmord bland unga i åldersgruppen
10 –19 år, fördelade efter kön och per 100.000 invånare
fram till 1998.
Den vanligaste metoden för pojkars självmord är
hängning. Flickor förgiftar sig oftast med tabletter, men
från 1980-talet har andelen våldsamma självmordsmetoder såsom hängning och hopp framför fordon ökat
bland dem (19). Vanligaste tidpunkten under året som
ungdomar valt för självmord har varit nyårsdagen (figur
3).
Även om självmordsfrekvensen inte ökat under de
senaste 25 åren är självmord den vanligaste dödsorsaken för pojkar och män i åldern 15 - 44 år i Sverige
sedan början av 1990-talet.
Tidigare var trafikolycksfall vanligaste dödsorsaken i
den gruppen. Enligt sista tillgängliga statistiken från SCB
(1998) är självmord den näst vanligaste dödsorsaken för
flickor och unga kvinnor efter tumörsjukdomar. Enligt
den senaste sammanställningen från WHO ligger
Sverige under genomsnittet när det gäller självmord i
Europa. Det europeiska självmordstalet (antal döda per
100.000 invånare av samma ålder och kön) är 22,2 för
pojkar och unga män i åldersgruppen 15-24 år och 4,8
för flickor och unga kvinnor. Det är alltså ca fem gånger
högre självmordsdödlighet för pojkar och unga män än
för flickor och unga kvinnor. I Sverige är självmordstalet
för samma åldersgrupp 14,6 för pojkar och 5,9 för flickor,
vilket innebär att självmordsdödligheten för pojkar och
unga män är ca 2,5 gånger högre än för flickor.
Självmordstalen är betydligt högre i Finland. Högst antal
självmord per 100 000 invånare har områden som
tidigare omfattade det tidigare Sovjetunionen, dvs.
Ryssland och de baltiska länderna.
Kort om behandling
En minskad självmordstrend har noterats i den svenska
befolkningen utom för åldersgruppen under 20 år och
SERiP
21
för äldre över 65 år. Självmordsproblematiken kan ses
som ”existentiella problem med biologiska rötter”. Unga
människor måste erbjudas hjälp i sådan form att de kan
acceptera och ta emot den (20). De bakomliggande, ofta
komplicerade sambanden kräver individuell och differentierad behandling. Det är inte tillräckligt att fokusera
behandlingen på (enbart) psykiatrisk sjukdom, på psykologiska problem eller på familjära konflikter. Föräldrars
medverkan och samarbete med vårdpersonal och läkare
är en annan hörnsten, men då måste det finnas kontinuitet i kontakten med sjukvårdspersonal. Ungdomar,
särskilt de med personlighetsstörningar, behöver kontinuitet i behandlingskontakterna för att få ihop den
splittrade inre bilden av sig själva. Den nuvarande 18-års
åldersgränsen mellan barn- och vuxenpsykiatri är därför
ett problem, då kontakter med sjukvården splittras upp. I
en journalstudie (21) av ungdomar som fått psykiatrisk
vård men som begått självmord, visade det sig att vissa
av dem haft kontakt med upp till 30 olika läkare under
loppet av några år. Många kliniker i Sverige har löst det
problemet genom att samverka i vården av unga individer upp till 25 års ålder.
Figur 3
LITTERATUR
1. Larsson B, Melin L. Breitholtz E.
Depressive symptoms, their short-term stability and suicide attempts in Swedish adolescents.
Acta Psychiatr Scand 1991;83:385-390
2. von Knorring A-L, Kristiansson G.
Depression and suicidal behavior in young people. In Beskow J (ed) Rätt till liv, lust till liv. Om självmordsbeteende bland
barn och ungdomar.
Stockholm, Forskningsrådsnämnden, Rapport 95:4:35-43.ISSN 0348-3991
3. Ramberg I-L,Wasserman D.
Självmordstankar, självmordsförsök och attityder till självförvållad död bland gymnasieelever.Enkätundersökning vid en
gymnasieskola i Stockholms län. In Beskow J (ed) Rätt till liv, lust till liv. Om självmordsbeteende bland barn och
ungdomar.
Stockholm, Forskningsrådsnämnden, Rapport 95:4:35-43.ISSN 0348-3991).
4. Ivarsson T.
Depression and Depressive Symptoms in Adolescence: Clinical and epidemiological Studies. Dissertation.
Gothenburg, Sweden 1998.
5. Runeson, B.
Suicide and mental disorder in Swedish youth.
Avhandling. ISBN 91-7900-954-9.
6. Marttunen M. Aro H. Henriksson H. Lönnqvist J.
Mental disorder in adolescent suicide. DSM-III-R Axes I and II among 13 to 19 years olds.
Arch Gen Psychiatry 1991:48: 834 – 839
7. Groholt B, Ekeberg O, WichstromL
Youth suicide in Norway, 1990-1992:a comparison between children and adolescents completing suicide and age-and
gender-matched controls.
Suicide and Life-Threatening Behaviour1997:27(3):250-63.
8. Brent DA, Perper JA, Moritz G, Allman C, Friend A, Roth C, Schweers J, Balach L, Baugher M.
Psychiatric risk factors for adolescent suicide: A case-control study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1993:32:521-529.
9. Shaffer D, Gould M, Fisher P et al.
Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide.
Archives of General Psychiatry 1996:53:339-348.
10. King SR, Apter A.
Psychoanalytic perspectives on adolescent suicide.
Psychoanalytic study of the child, 1996 volym 51, ed. Albert J Solnit et al (Yale University Press).
11. Hawton K, Arensman E, Wasserman D, Hultén A, Bille-Brahe U, Bjerke T, Crepet C,
Deisenhammer E, Kerkhof A, De Leo D, Michel K, Ostamo A, Philippe A, Querejta I, SalanderRenberg E, Schmidtke A, Temesváry B. (1998)
Relation between attempted suicide and suicide rates
12. Hultén A, Jiang G-X, Wasserman D, Hawton K, Hjelmeland H, De Leo D, Ostamo A,
Salander-Renberg E, Schmidtke A.
Repetition of attempted suicide among teenagers in Europe: frequency, timing and risk factors. European Child and
Adolescent Psychiatry 2001:10:161-169.
13. Brent DA, Kolko D, Wartella M, Boylan M, Moritz G, Baugher M, Zlenak J.
Adolescent psychiatric inpatients’ risk of suicidal attempt at 6-month follow-up.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993:32:95-105.
14. Goldacre M, Hawton K,
Repetition of self-poisoning and subsequent death in adolescents who take overdoses.
British Journal of Psychiatry 1985:146:395-408.
15. Kotila L, Lönnquist J.
Suicide and violent death among adolescent suicide attempters.
Acta Psychiatr Scand1989:79:453-459.
16. Marttunen M, Aro H, Lönnquist J:
Adolescent suicide:Endpoint of long - term difficulties.
J Am Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:4: 649 – 654
17. Pelkonen M.
Adolescent psychiatric patients:characteristics, suicidal tendencies and outcome.
Dissertation 1997, Helsinki, Finland.
18. Otto U.
Suicidal Acts by Children and Adolescents.
Acta Psych Scand 1972; suppl 233.
19. Hultén A, Wasserman D.
Suicide among young people aged 10 - 29 in Sweden.
Scand J Med 1992; 20: 65 - 72.
20. Hultén A, Wasserman, D, Hawton K et al (2000)
Recommended care for young people (15-19 years) after suicide attempts in certain European countries.
European Child and Adolescent Psychiatry 9:100-108.
21. Hultén A, Wasserman D. (1998)
Lack of continuity - a problem in the care of young suicides.
Acta Psychiatrica Scandinavica. 97:326-333.
SERiP
22
Olle Hollertz är i vanliga fall redaktör i Svenska Psykiatriska Föreningen.
Här preseneterar han sig som reseledare och resekommentatör.
MED PFIZER TILL ESTLAND
Olle Hollertz
Överläkare
Psykiatriska mottagningen
Oscarshamns Sjukhus, 572 28 Oskarshamn
I september år 2000 lanserade Pfizer ett nytt neuroleptikum. Detta nya neuroleptikum,
ziprasidon, hade prövats i olika faser och en stor studie hade genomförts på psykiatriska kliniker runt om i Östeuropa, däribland fanns mentalsjukhus i Estland. En kollega från Växjö
funderade en del kring denna koppling till Östeuropa och undrade hur psykiatrin fungerade i
dessa länder. Jag föreslog då att det bästa sättet att reda ut frågan är att åka dit och se efter. Det
föll sig då naturligt att jag föreslog en resa till Estland eftersom vi på den psykiatriska
öppenvårdsmottagningen i Oskarshamn sedan flera år haft ett utbyte med Pärnu i Estland.
Detta har skett inom ramen för Östeuropakommitténs arbete gentemot våra grannländer i öster. Ett år efter lanseringen av Zeldox i Sverige var vi en grupp huvudsakligen från sydöstra
Sverige som tog morgonplanet till Tallinn för att under tre dagar resa runt i Estland och försöka
få en bild av psykiatrin i detta ett av våra närmaste grannländer. Mitt på dagen anlände vi till ett
Pärnu, som till den dagen varit en okänd småstad i Estland. Nu var det annorlunda eftersom nyheterna i Sverige dominerades av att ett stort antal invånare i Pärnu med omnejd hade dött i
metanolintoxikation. Vår värd, Dr Ants Puusild, berättade hur han kvällen innan fått in de första
fallen till den psykiatriska klinikens akutmottagning. När vi efter ett dygn lämnade Pärnu hade
36 personer dött efter att druckit något man trott vara billig illegal etanol, men som visade sig
vara dödlig metanol.
Pärnu
Dr Ants Puusild är född i Pärnu, utbildad specialist i psykiatri under Sovjettiden, under många år överläkare och
chef för ett av Estlands tre stora mentalsjukhus, Jämejala,
i södra Estland.
För två år sedan lämnade Dr Puusild mentalsjukhuset
och började arbeta i Pärnu. Han fick där fria händer att
organisera och bygga upp psykiatrin, i stort sett från noll.
Dr Puusild är en framåtblickande och hängiven man
som hämtat inspiration från olika håll, vilket inneburit att
han lyckats omsätta psykiatrins nya tankar och förhållningssätt i praktisk handling. Många som besöker
Estland för första gången förväntar sig att möta den typ
av psykiatri som fanns i Sverige på 50- och 60-talen. Så är
fallet på flera håll i landet, men den som kommer till
Pärnu, måste omvärdera denna inställning. I Pärnu fick vi
se den lilla kliniken, med akutmottagning, med möjligheter till lättare tvångsvård, ECT-behandling och nyttjande av moderna farmaka. Här fanns plats för 20 patienter på två avdelningar, samt ett avskilt rum för nyinsjuknade. Tillgänglighet finns dygnet runt och atmosfären är öppen och vänlig. Journalhanteringen var till
mångas förvåning helt datoriserad. Pärnu är centrum för
ett upptagningsområde om ca 100.000 invånare, där
framförallt landsbygden kännetecknas av hög arbetslöshet och ett utbrett alkoholmissbruk. Dr Puusilds nästa
projekt är att bygga upp team som kan arbeta med
tidiga interventioner, en verksamhet som han i dagsläget bedriver som sin personliga hobby. När det gäller
detta arbete har Dr Puusild influerats av en metod kallad
”Öppna samtal” som utvecklats av bland annat Jaakko
Seikkula, professor i Jyväskylä, Finland. Här kunde vi börja
ana hur begreppet psykiatrisk närsjukvård skulle kunna
se ut om det realiseras i verkligheten. Psykiatrin i Pärnu
ligger nära den modell som beskrivits av Professor Ian
Falloon, vilken han benämnt ”Integrerad Psykiatri”.
Professor Falloons ambition är och har varit, att utgå från
stress- sårbarhetsmodellen för att sedan skapa en organisation som, utifrån vad som är vetenskapligt bevisat,
behandlar patienterna så långt det är möjligt i öppenvård.
Efter att visats runt på kliniken förflyttade vi oss några
hundra meter till en 2-vånings träbyggnad som härbärgerade enhetens dagverksamhet och centrum för
rehabilitering. Här finns möjlighet till daglig kontakt,
olika typer av terapier och sysselsättning. Regelbundet
besöker läkare och psykolog dagverksamheten för att
träffa patienter och diskutera insatser med personalen.
Under samtalet identifierade vi ett gemensamt problem,
nämligen den stora svårigheten att hitta sysselsättning
ute i samhället för personer med psykisk funktionsnedsättning, något som är så viktigt för deras livskvalité.
Således kretsade mycket av samtalet kring vad som
SERiP
23
Dr Ants Punsild hälsar sina
svenska kollegor välkomna
till Psykiatriska kliniken
i Pärnu.
händer med individen i samhället och med självbilden,
när hon eller han definierar sig som psykiskt sjuk. När vi
avslutat besöket var det många av oss som konstaterade
att psykiatrin i Pärnu fungerade väl så bra som på många
håll i Sverige. Det blev även en bekräftelse på att det går
att utveckla psykiatrin under varierande förutsättningar,
men att det förutsätter klokskap och en genomtänkt
vision.
Jämejala mentalsjukhus
Tillsammans med kollegor från Pärnu intog vi på kvällen
middag i en fantastisk jugendmiljö. Det var en villa från
10-talet, en period då Estlands nationalinkomst per
capita var lika hög som Sveriges, som nu restaurerats på
ett föredömligt sätt.
Nästa morgon steg vi på bussen som under dagen
skulle ta oss till Tartu. På väg till Tartu stannade vi i Viljandi,
där Jämejala mentalsjukhus är beläget. Vår ciceron var
chefsläkaren Dr Henri Vare, som visade runt på sjukhusområdet, en miljö vilken var ganska lik den vi möter på
våra gamla svenska hospital. Speciellt för Jämejala var att
man där hade Estlands enda avdelning för psykiskt sjuka
med TBC, som vi vänligt avböjde att besöka, när vi fick
höra att tuberkelbacillen var av den multiresistenta
typen. Sannolikt inget rationellt ställningstagande, men
ack så mänskligt. Antalet platser på mentalsjukhuset
hade kraftigt minskat under senare år och är nu ca 200,
varav 60 är rättspsykiatriska platser. Dessa var inrymda i
Estlands enda Rättspsykiatriska enhet, en nyrenoverad
huslänga, med TV-kameror, dubbla stängsel med
rörelsedetektorer och rigorös passeringskontroll.
Enheten har således både en yttre och inre standard,
både ur terapeutisk och säkerhetsmässig synvinkel, som
är väl i klass med vad som finns i Sverige. Samma höga
standard har dock inte den vanliga allmänpsykiatriska
akutavdelningen utan där mötte oss en miljö som förde
tankarna till svenskt 50-tal. Vården bedrivs traditionellt,
men parallellt med biologiska behandlingsmetoder
som ECT och neuroleptika finns även ett miljöterapeutiskt tänkande med inslag av icke-verbala terapimetoder.
Våra värdar under besöket konstaterade själva att det
På mentalsjukhuset i
Jämejala, Viljande, finns bl.a.
akutvårdsavdelning på nedre
planet och en specialenhet
för TBC-patienter med psykisk
sjukdom på det övre.
SERiP
24
Just den dagen
när den svenska
gruppen var på
besök i Tallin var
en kyrklig
minnesdag med
massor av
besökande i den
rysk-ortodoxa
katedralen.
finns mycket stora skillnader i behandlingsmetoder
mellan olika enheter i Estland. Vissa har ett renodlat biologiskt synsätt medan andra har anammat nya förhållningssätt och byggt på ett multidimensionellt
synsätt.
Tartu
Efter ytterligare någon timme i bussen var vi framme vid
den Psykiatriska kliniken i Tartu som är en del av
universitetet. Här träffade vi Estlands enda psykiatriprofessor, Veiko Vasar, som berättade att han var den
nionde psykiatriprofessorn vid Tartu Universitet.
Nummer två i raden är ett namn som förpliktigar,
nämligen Emil Kraepelin, som arbetade i Tartu mellan
åren 1886 och 91. Professor Vasar redogjorde för verksamheten vid kliniken, som har som huvuduppgift att ta
hand om psykiskt sjuka från närområdet. Han beskrev en
utveckling där antalet slutenvårdsplatser halverats
under senare år. En diagnosgrupp som verkar vara
mycket vanlig på kliniken är alkoholpsykoserna som tar
en stor andel av akutpsykiatrins resurser i anspråk. En titt
i akutavdelningens medicinskåp visade förpackningar
med samma innehåll, som vi finner hos oss. Värt att
notera är dock att man på grund av riskerna valt att inte
använda clomethiazol vid alkoholavgiftning. Trots att
vården till en del präglas av gamla strukturer finns det
inslag som får oss att förstå att Tartu inte är en isolerad
avkrok. Professor Vasar nämnde att medelvårdtiden har
kortats avsevärt och för närvarande är ca 20 dagar, men
samarbetet med kommunen är inte problemfritt. Han
försökte även beskriva hur de sociala, ekonomiska och
politiska förutsättningarna i dagens Estland påverkar
psykiatrin. Intressant var att höra att man under utbildningen integrerade barn- och vuxenpsykiatri, samt att
man såg som en självklarhet att patienterna har samma
läkare i både öppen och sluten vård. Ett annat viktigt
inslag i behandlingen framförallt när det gäller psykospatienter är kontaktmannaskap, enligt ”case-management modellen”. Även i Tartu kunde vi konstatera att
psykiatrin i Estland är en blandning mellan gammalt och
nytt, där det gamla huvudsakligen sitter i väggarna,
medan organisationen förefaller mer dynamisk än på
många håll i Sverige.
Nästa dag kunde vi nöjda och inspirerade återvända
hem till landstingens förlovade land. Vid avresan dök av
någon anledning ett bevingat uttryck av tidigare
nämnde Ian Falloon upp i mitt huvud, ”There is no
contradiction between dream and reality, I have done it
twice”.
Samtalsämnet vid kaffebordet på Öppenvårdsmottagningen i Pärnu var organisationsförändringen som medfört att allt mer av
verksamheten nu bedrivs i öppen vård, något
som radikalt minskat antalet slutenvårdsplatser.
Psykiatriska kliniken på
Universitetssjukhuset i Tartu
är det enda ställe i Estland där
man utbildar läkare.
FOTO: ANNA OLOFSSON
SERiP
25
En ljusare tillvaro
Pfizer hjälper till att göra livet ljusare för många patienter med sjukdomar inom centrala nervsystemet (CNS).
Sedan årtionden bedriver vi målinriktad, bred
forskning inom CNS-området. Vi forskar intensivt kring
depression, ångeststörningar, schizofreni, epilepsi,
demens, neuropatisk smärta och migrän. Redan idag
kan vi erbjuda flertalet läkemedel inom CNS. I framtiden
avser vi att bli än mer heltäckande.
I Sverige koncentrerar vi huvudsakligen våra
resurser inom affärsområde CNS till informations- och
utbildningsverksamhet samt kliniska prövningar.
UTBILDNINGAR FRÅN PFIZER CNS:
DAISY Depression
DAISY Demens
DAISY Ångest
DAISY Den åldrande hjärnan
Prime MD
OCD-skolan
Utbildningsprogram schizofreni
Psykofarmakologisk utbildning för BUP
Teamutbildning om barn och OCD
Utbildningsprogram neurogen smärta
För ytterligare information – se FASS.
vid akuta migränanfall med eller utan aura
ger symtomlindring vid mild till måttlig
Alzheimers sjukdom
tilläggsbehandling vid partiell epilepsi
effektivt vid schizofreni
vid depression, paniksyndrom, OCD och PTSD
Pfizer AB, Box 501, 183 25 Täby
Tel 08-519 062 00 Fax 08-519 062 12 www.pfizer.se
Synpunkter är välkomna
Vi tar tacksamt emot Dina kommentarer, synpunkter eller förslag på ämnen av allmänt intresse som vi bör ta upp i SERIP.
Skicka in denna talong till Pfizer AB
SERiP
26
I tidigare utgivna nummer av SERIP har vi behandlat följande teman:
SERIP NR 1/98
SERIP NR 1/94
Upptäckten av serotonin
Lars Oreland
Att upptäcka maskerad depression
CINP-kongressen i Washington
Depression hos den sörjande
Immunförsvar och depression
José L. Ayuso-Gutierrez, José Ayuso-Mateos
Alf Waering
Beverly Raphael
Curt Nyström
SERIP NR 1/95
Strategier vid terapifraktär depression
Magnus Almqvist
Aktuellt om dystymi
Suicid i adolescensen
De psykologiska försvarens signifikans
Central serotonin-funktion och
aggressivt-impulsivt beteende
Rolf Adolfsson
Bo Runeson
Curt Nyström
J.L. Ayuso-Gutierrez, J.L.Ayuso-Mateos
SERIP NR 2/95
Personlighetsstörningar och
samsjuklighet med affektiv sjukdom
Diagnostik och behandling av depression
vid åldrande och demens
Neurovetenskap i Japan
Strategier för global bekämpning
av tvångssyndrom
Aktuellt om depressioner
Om SSRI vid SSP’s årsmöte i Köpenhamn
Lisa Ekselius
Ingvar Karlsson
Hans Ågren
Serotoninets betydelse vid
schizofrenibehandling
Aktuell beroendeforskning. Sensitisering,
den ”omvända” toleransutvecklingen
Depression och demens:
En komplex relation
Ångestspektrumsjukdomar
– förändringar av deras prognos
Eva Lindström
Jörgen Engel
Yvonne Forsell
International Psychiatry Today
SERIP NR 2/98
Paniksyndrom – aktuella frågor
och fynd
”Event-related potentialsM som indikatorer
på störd serotoninfunktion i hjärnan.
Depression, social isolering och hjärtkärlsjukdomar
Nya forskningsrön om suicid
Glimtar från Americen Psychiatric
Association (APA) årligt måte,Toronto 1998
Christer Allgulander
U. Hergerl, G.Juckel,
J. Gallinat, HJ Möller
Kristina Orth-Gomér
Susanne Ringskog
Torgny Persson
SERIP NR 1/99
Per Mindus
Rolf Adolfsson
Rolf Adolfsson
SERIP NR 1/96
Serotonerg dysfunktion och
aggressivt/impulsivt beteende
Jörgen Engel
Antidepressiv behandling av äldre,
ett problemområde
Snabbare tillslag av antidepressiv effekt
Affektiva störningar och kardiell påverkan
Social fobi - gammalt problem, ny diagnos
Christer Wendestam
Björn Mårtensson
Kimmy Lindholm
Christer Allgulander
SERIP NR 2/96
Hjärnans åldrande och
depressioner hos äldre
Neurobiologiska störningar vid fibromyalgi
Tonårsdepressioner. En undersökning
av svenska 16-17 åriga gymnasister
Impulsivitet – impulskontrollstörningar
Per Allard
Lars-Gunnar Gunnarsson
Gunilla Olsson
International Psychiatry Today
(Eric Hollander)
SERIP NR 2/99
Social fobi och evolutionen av
social ångest
DAMP och ADHD - ett folkhälsoproblem
Är autism ett hypoglutamatergt tillstånd?
Psykosomatisk medicin
Rapport från den 15:e Världskongressen, Athen
Tom Fahlén
Peder Rasmussen
Maria L Carlsson
Personligheten i termer av
temperament- och
karaktärsdimensioner
Rolf Adolfsson m.fl.
SERIP NR 1/00
Aktuellt från APA
Glimtar från CINP’s 20:e kongress
Från stress till depression
Torgny Persson
Jöns Lundmark
Timothy Dinan
Långvarig stress, smärta och utbrändhet –
relationen till depression är intim!
Ulla Maria Anderberg
Stress, sömn och depression
Aktuellt om OCD
Vilket antipsykosmedel - gammalt eller nytt?
Jerker Hetta
Sergej Andréewitch
Torbjörn Waerner
SERIP NR 1/97
Personlighetsbedömning
enligt cloningers psykobiologiska
modell
Rolf Adolfsson m.fl.
Aktuellt från ISPNE
Barn och ungdomspsykiatri i Århus
Kroniskt trötthetssyndrom
Aleksander Mathé
Susanne Bejerot
Anthony J Cleare, Simon C Wessely
SERIP NR 2/00
Kliniskt nyttigt och forskningsnytt
om tvångssyndrom
Depression och kardiell mortalitet
Depression med vrede (hostile depression)
Referat från Tromsø om vinterdepression
Kan serotonerga läkemedel minska
våldet i samhället?
Lars-Gunnar Gunnarsson
APA-möte 2000
Psykisk sjukdom och viktproblem
Zeldox (ziprasidon). Ett nytt antipsykotikum
med unik serotonerg profil
Glimtar från den 13:e ECNP-kongressen
Per Mindus
SERIP NR 1/01
SERIP NR 2/97
Kronisk stress och ohälsa
Lars-Gunnar Gunnarsson
Kjell Modigh
Thomas Eklund
Torbjörn Waerner
Rory O‘Connor
Martin Samuelsson
Hyposerotonerga tillstånd
Torgny Persson
Göran Björling
Drivkrafter och motkrafter i beroendeutveckling
Svag självkontroll – ett hyposerotonergt syndrom?
Suicid på ålderns höst
Neuro-psykofarmakologisk kongress i Juan Les Pins
Behandling av PTSD – nya riktlinjer
Bo Söderpalm
Sten Levander
Magda Waern
Sven Jonas Dencker
Tom Lundin
PFIZER AB
Att. Anna Rundcrantz
SVARSPOST
Kundnummer 190211400
183 20 Täby
Frankeras ej.
Pfizer AB
betalar portot
SERiP
27
Schizofreni är
tungt nog att bära.
Förutom den börda schizofreni innebär
för den enskilde individen både psykiskt
och socialt, har även personer med
schizofreni en ökad risk för somatisk
sjukdom.1
Viktuppgång är vanligt vid schizofreni,
ett handikapp som dels ger psykiskt
lidande, och som dessutom är starkt
korrelerat till utveckling av bland annat
hjärt-kärlsjukdom.2,3
Viktökning i kg efter 10 veckors behandling
6
4
2
0
-2
Placebo
®
Zeldox
Risperdal ®
(risperidon)
Zyprexa®
Clozapin
(olanzapin)
95% konfidensintervall, uppskattad viktökning (kg) vid vecka 10.
Efter: DB Allison et al, Am J Psychiatry. 1999; 156; 1686-1696
Zeldox tar ett helhetsgrepp om patientens
välmående. Utöver en god antipsykotisk
effekt och god tolerans påverkar Zeldox
inte vikten. Patienten slipper obehaget
av en viktökning, vilket torde minska
risken för metabol påverkan och hjärtkärlsjukdom.4,5
Zeldox har en unik receptorprofil
som skiljer sig från andra antipsykotika,
vilket kan vara förklaringen till den breda
antipsykotiska effekten och den goda
toleransen.4,6,7
Referenser: 1. Ösby U et al. BMJ 321:483-4, 2. Kawachi. I. Physical and psychosocial consequences of weight gain. J Clin Psych 1999;60 (suppl
21) :5-9. 3. NIH. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of overweight and obesity in Adults: The evidence report. Obes
res 1998;6(suppl 2):51S-209S. 4. Produktresumé Zeldox kapslar och IM, 5. Hedenmalm K, Leponex(clozapin) kan framkalla metabolt syndrom med
insulinresistens och hyperlipidemi – liknande effekter misstänks för olanzapin och risperidon. Info från Läkemedelsverket 4:2001 6. Data on file.
Pfizer Inc, New York, NY, USA 7. Tandon R et al. Ziprasidone: a novel antipsychotic with unique pharmacology and therapeutic potential. J of Serot
Res. 1997;4:159-177. För övrig information se FASS. Pfizer AB Tel 08-519 062 00 www.pfizer.se
B R E D
A N T I P S Y K O T I S K
E F F E K T
M E D
G O D
T O L E R A N S
S-01-ZEL-034
SERiP
28