Mag-tarmkanalen och diabetes
Per M. Hellström
Uppsala Universitet
Mag-tarmkanalens funktioner är genom absorptionen av näringsämnen viktiga för metabol
kontroll. Ventrikeln har här en central funktion genom att kunna påverka den hastighet med
vilken näringsämnen levereras till tunntarmen där absorptionen skall ske. I många fall har
också tunntarmens absorptionsförmåga betydelse för metabol kontroll pga bristande digestion
vid en samtidig pankreasinsufficiens, eller malabsorption vid skada i tarmepitelet av en
samtidig celiaki, och vid patologisk tarmflora i tunntarmen ofta till följd av motilitetsstörning.
Ventrikeln tömningshastighet påverkas fysiologiskt både av högt plasmaglukos och av
fettinnehållet i födan som har en bromsande effekt på tömningshastigheten. Patofysiologiskt
kan också autonom diabetesneuropati uppträda som leder till gastropares. Gastropares är en
kronisk motilitetsrubbning som innebär att ventrikeln tömmer sig mycket långsamt.
Gastropares definieras med ventrikelscintigrafi som retention av >60% av ventrikelinnehållet
vid 2 timmar och >10% vid 4 timmar. De symtom som ofta följer av en gastropares är
vanligen tidig mättnad, oförmåga att äta en full måltid, prandiell övermättnad, illamående,
ulkningar och kräkningar. Symtomen kan enkelt värderas med gastroparesis cardinal
symptom index (GCSI) som enkelt kan beräkna ett värde för symptomens svårighetsgrad. Ett
värde ≥2.66 anses vara liktydigt med en gastropares. HbA1c är ofta förhöjt hos dessa patienter.
Även om postprandiell hypoglykemi är kardinalsymtom vid gastropares ses många gånger
också postprandiella hyperglykemier med gängse stadig insulindosering.
Maldigestion vid diabetes kan inträffa vid en samtidig pankreasinsufficiens. Malabsorption
kan uppstå till följd av en samtidig celiaki med bristande absorption av näringsämnen, eller
vid en patologisk tarmflora med konsumtion av näringsämnen.
Hos patienter med en misstänkt gastropares ska alltid gastroskopi genomföras för att utesluta
mekaniskt hinder i övre mag-tarmkanalen. Samtidigt kan biopsier tas från duodenum för att
utesluta celiaki. Scintigrafi för ventrikeltömning ger diagnosen. Vid misstänkt
pankreasinsufficiens ger F-Elastas ett tillförlitligt svar. Patologisk tarmflora kan misstänkas
vid låga serumvärden för folat, kobalamin och zink. Diagnosen kan bekräftas med
utandningstest för vätgas/metan.
Vid gastropares ska alltid dietära kostmodifieringar göras. Regeln är frekventa måltider med
fiberfritt och fettfattigt, helst slät, mjuk och "puréad" mat. Prokinetiska läkemedel såsom
metoklopramid (indikation gastropares) och domperidon (licenspreparat) används i första
hand i dosen 10 mg taget 30 minuter före måltid. I andra hand används erytromycin (off label)
1-3 mg/kg taget 30 minuter före måltid. Gastrisk pacemaker kan användas på de patienter som
har besvärande kräkningar, särskilt vid samtidig njurskada. Kliniska prövningar pågår för
närvarande med orala ghrelin- och motilin-receptoragonister (small molecules) i studier på
upp till tre månader med tid för ventrikeltömning och transit genom mag-tarmkanalen,
tillsammans med symtomlindring som primära endpoints.
