Diabetes och fysisk aktivitet

2016-04-14
Trening/aktivitet og diabetes
Stephen Redgrave
Peter Adolfsson
Gary Hall
Per Zetterberg
Maria Hjorth
Petter Stymne
Johannes Barsk
Kimmo Eskelinen
Robin Bryntesson
Wasim Akram
Emil Molin
[email protected]
Tromsö, Norge, 160414
Jan Brink
Fysisk aktivitet för hälsa
VARFÖR BEHÖVER MAN HA
KUNSKAP OM FYSISK AKTIVITET
OCH DIABETES?
• Vardagsmotion räcker
för normalindividen
• …vi kan snabbt
förbättra vår kondition
genom promenader
• Ex. Att gå till arbete
eller skola
1
2016-04-14
Fysisk aktivitet – en utmaning
• HbA1c blir inte alltid
bättre
• Fysisk aktivitet är
förknippad med såväl
hypo- som
hyperglykemi
• Vad vill patienten
primärt undvika…
VILA
Utmaningen ”normoglykemi”
• Olika glukostrender
beroende på
intensitet
AKTIV
A
B
Snabb promenad
Löpning, 50-70%
• runsweet.com
(Ian Gallen, MD, UK)
MYCKET AKTIV
C
Maximal
ansträngning,
intervall 70-90%
Hyper- och hypoglykemi
Hypoglykemi
- Insulin > Kolhydrater
- Upprepad hypoglykemi
- Långvarig aerob aktivitet
Hyperglykemi
- Insulin < Kolhydrater
- Stress
- Aktivitet med hög intensitet
2
2016-04-14
Målsättning?
• Vilket blodsockermål
skall vi förmedla?
MÅLET – BRA GLUKOSKONTROLL
Före
måltid
2 tim efter
måltid
Idrott
start
- före?
- under aktivitet?
- efter aktivitet?
- natt efter aktivitet?
Att korrigera vid 9 eller 14 mmol/L…
Det är enklare att hamna nära
om avståndet till målet är kortare
Högt
Högt
8
8
6
Målvärde
Målvärde
Målvärde
4
14 mmol/L
Hyper
9 mmol/L
5
4
Lågt
200 m
Varifrån vill du slå ditt
slag – från 20 eller 200m?
Lågt
Lågt
20 m
Inom mål
5-6 mmol/L
Hypo
3
2016-04-14
Eftersträva balans!
KOLHYDRATER
INSULIN
HORMONELL REGLERING OCH
FYSIOLOGI
DIETIST!
KOST OCH
AKTIVITETSREGISTRERING
LADDA NER!
KOLHYDRATER OCH INSULIN
Fysisk aktivitet –
hormonell respons hos friska
• Om man har för låga blodsockervärden dagen
före kan detta påverka kroppens förmåga att
reglera blodsockret dagen efter!
•  Insulin
•
•
•
•
•
Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi –
vilken påverkan?
 Glukagon
 Tillväxthormon
 Cortisol
 Adrenalin
 Noradrenalin
• Ett försök gjordes där personer antingen fick ha
en bra blodsockernivå eller en 2 tim lång period
med lågt blodsocker, 2,9 mmol/L dagen före en
fysisk ansträngning
P Adolfsson et al. Pediatric Diabetes 2012 Dec;13(8):587-96.
Pietro Galassetti Diabetes 2003;52:1761-1769
4
2016-04-14
Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi
– vilken påverkan?
Blodsockrets transport in i muskelcellen
Adrenalin
Glukagon
Glukosfrisättning
Via fysisk aktivitet
Via Insulin
Försök med belastningen 50 % VO2 max = ” Något ansträngande”
Fria fettsyror
Energistatus
Kontraktion
Muskelcell
Muskelcell
Muskelcell
Normo
Hypo
Noradrenalin
Kortisol
Glycerol
Kortisol
Laktat
Insulin
Blodkärl
Blodsocker
Dagen efter en hypoglykemi → Motreglering reducerad med 40-80%!
3 x mer tillfört socker för att behålla normalt blodsocker under fysisk aktivitet!
Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker
Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker
Ett ”Stillasittande” liv
Kolhydratförrådet lågt efter träning
Kolhydratförråd lever
Ca 100 g
Kolhydratförråd muskler
Ca 400 g
Kolhydrat
förråd
Fyller på socker i blodet
Lågt förråd
5 mmol/l
Musklerna
Tar socker från blodet
”Normal” kolhydratfyllnad
Kolhydratförråd muskler
Ca 400-500 g
Lågt förråd
Kolhydrat
förråd
Blodkärl
Levern
Kolhydratförråd lever
Ca 100 g
( 0,9 g/l)
5 mmol/l
Levern
Dålig på att förse blodet med socker
( 0,9 g/l)
Musklerna
Tar MYCKET socker från blodet
Efter träning → tömda kolhydratförråd
Blodsockret sjunker
5
2016-04-14
Under vila använder
muskulaturen
huvudsakligen fett
som bränsle
Energikällor
vid olika intensitet
ENERGIOMSÄTTNING OCH
FYSISK AKTIVITET
Procent energi från fett & kolhydrater
”Lätt”NågotAnsträngande” Ansträngande”
Vid maximalt arbete
används enbart
kolhydrater som
bränsle
”Ansträngande”
100 %
70 %
Fett
Viktigt att fylla
påKolhydrater
med
kolhydrater
Fett
under och
efter aktivitet
30 %
Kolhydrater
Intensitet
Kolhydrater under träning
Kolhydrattillskott under aktivitet
• Kolhydrattillskott är
viktigaste faktorn vid
sidan om
dosreduktion för att
förhindra hypoglykemi
Kolhydratintag / 30 min (att börja med)
Intensitet
Lätt
ansträngande
Vuxen
• Viktigt vid fysisk
aktivitet > 60 min
Grimm, Diabetes Metab, 2004 Nov;30(5):465-70
Barn/ Ungdom
40-50 kg
Ansträngande
Mycket
ansträngande
10 g
20 g
30 g
0,5 banan
0,25 dl russin
1 dl söt saft
1 banan
0,5 dl russin
2 dl saft
1,5 banan
0,75 dl russin
3 dl söt saft
7g
15 g
20 g
0,3 banan
0,2 dl russin
0,7 dl söt saft
0,75 banan
0,4 dl russin
1,5 dl söt saft
1 banan
0,5 dl russin
2 dl saft
6
2016-04-14
Kolhydratbehov - långvarig aktivitet
• Om behovet är 20-40 g
per timme vid
ansträngande belastning
initialt…
• Är behovet detsamma
efter 3-4 timmars
ansträngning?
• Nej, du behöver mer
kolhydrater då –
4070 g per timme!
Måltid efter aktivitet
• Ge extra kolhydrater
inom 90 min!
glukosupptag – mer
effektiv glykogen-bildning
kan förebygga sen
hypoglykemi och
förbättrar responsen till
en ev. hypoglykemi
Borgskalan
Måltid efter aktivitet
Kolhydratförbrukning per timme under träning vid olika intensiteter
Puls
VO2 max
Borgskala
KH behov per 1 tim
110
44%
11:
Lätt ansträngande
0,5 g x kg
130-140
60%
13-14:
Något ansträngande
1 g x kg
• Vila – måltider cirka var 4:e tim
• Vid fysisk aktivitet – behov att fylla på bättre!
- 120-180
-10
+10
+60
+120
TRÄNING
150-160
75%
15-16:
Ansträngande
1,5 g x kg
170 -180
85%
17-18:
Mycket ansträngande
>2 g x kg
Snabba
Kolhydrater
Långsamma
Kolhydrater
7
2016-04-14
Tidpunkt för måltidsdos
INSULIN – ANPASSNING BEROENDE
PÅ TIDPUNKT OCH REGIM
Dos given 15-20 min före
måltid
Dos given direkt före
måltid
Dos given direkt efter
måltid
Luijf Y, M et al. Diabetes Care 33:2152-2155, 2010
Tidpunkt för måltidsdos
1 tim
Novorapid
2 tim
3 tim
Aktivitet
Humalog
Cobry E et al. Diabetes Technology & Therapeutics Vol 12, Number 3, 2010
Diabetes Care, Vol 24, Number 6, June 2001
8
2016-04-14
1 tim
2 tim
Tränar du när vid
”insulin-peaken”
3 tim
Aktivitet
Aktivitet
1-1,5
g/kg/tim
0,3-0,9 g/kg/tim
Exempel
70 kg
Exempel
70 kg
70-105
g/tim
21-63 g/tim
Vid träning/motion kan insulindos
behövas sänkas med 20-50 %
Fyll på med mer
kolhydrater
under träningenn
(Intensitet – Duration)
Mät blodsockret före, under & efter träning
för att kunna justera insulindos / kostintag
Pediatric Diabetes 2008: 9: 65–77
Hur gör den som har penna
INSULINPENNA
9
2016-04-14
Copyright Peter Adolfsson 2013
Penna – modell att starta med
Tid:
-3
-2
-1
-10 min Start
Stop +10 min +1
TRÄNING
10 g KH
* frukt
MÅLTID
Tillför kolhydrater!
Något ansträngade:
0,3-0,9 g/kg x tim
10-40 g KH
* frukt
INSULINPUMP
MÅLTID
MÅLTIDSDOS
MÅLTIDSDOS
Sänk långverkande dos inför natt om aktivitetsnivån är ökad och om du
Inte fyllt på med tillräcklig mängd kolhydrater
Målvärde
4-8
5-8
>4
4-8
Copyright Peter Adolfsson 2013
Pump på vid fysisk aktivitet…
Hur gör den som har pump
Tid:
-3
-2
-1
-10 min Start
Stop +10 min +1
TRÄNING
10 g KH
* frukt
MÅLTID
Tillför kolhydrater!
Något ansträngade:
0,3-0,9 g/kg x tim
10-40 g KH
* frukt
MÅLTID
BOLUS
BOLUS
BASAL
Temporär basaldos: sänkning 1,5-2 tim. före fysisk aktivitet – åter till
ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet
Något ansträngande: ↓ 20-30% / Ansträngande: ↓ 40-50%
Målvärde
4-8
5-8
>4
4-8
10
2016-04-14
Copyright Peter Adolfsson 2013
Pump av vid fysisk aktivitet…
Tid:
-3
-2
-1
-10 min Start
Stop +10 min +1
TRÄNING
10 g KH
* frukt
MÅLTID
Tillför kolhydrater!
Något ansträngade:
0,3-0,9 g/kg x tim
10-40 g KH
* frukt
MÅLTID
BOLUS
BALANS MELLAN KOLHYDRATER
OCH INSULIN
BOLUS
GE 50% AV SAKNAD
DOS VARJE TIM –
VIA PENNA / PUMP
BASAL
ANSLUT
PUMPEN!
Temporär basaldos: sänkning 1,5-2 tim. före fysisk aktivitet – åter till
ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet
Något ansträngande: ↓ 20-30% / Ansträngande: ↓ 40-50%
Målvärde
4-8
5-8
>4
4-8
Eftersträva balans!
KOLHYDRATER
DIETIST!
Idrott och tävling vid type 1 diabetes
INSULIN
KOST OCH
AKTIVITETSREGISTRERING
KOLHYDRATER OCH INSULIN
LADDA NER!
Ett tydligt mål?
En stabil glukos
kontroll före, under
och efter fysisk
aktivitet!
En maximal fysisk
prestationsförmåga!
11
2016-04-14
Halvvasa med utbildning
och coachning
Resultat – utbildning + coachning
Increased ph activity!
Kolhydrater – långvarig aktivitet
Lever
30 g fruktos
Tunntarm
90 g – 60 g glukos + 30 g fruktos
6o g glukos = max
Muskel
Improved glucose control!
Vasaloppet – ökad mängd
kolhydrater
• 75 g kolhydrater per tim under långvarig fysisk
aktivitet
Blod
12
2016-04-14
Glukoskontroll – långvarig aktivitet
Insulindos – långvarig aktivitet
med 75 g kolhydrater per tim
Vasaloppet 2016…
14
12
10
8
6
4
2
0
0:00
0:35
1:10
1:45
2:20
2:55
3:30
4:05
4:40
5:15
5:50
6:25
7:00
7:35
8:10
Glucose by CGM
Dexcom G5, mmol/l
• Fortsatt stor mängd kolhydrater – 75-90 g/tim
• CGM Dexcom G5
• …erfarenhet av följarfunktion
GLUKOSMÄTNING
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Time from start to finish, hour:minutes
13
2016-04-14
Blodsocker eller CGM?
Libre
Mer variabilitet
Värden kontinuerligt
Trend, riktning, hastighet
Anpassbara larm
Dag / Natt / Idrott
Dyrare på kort sikt
Motivation viktigt
CGMeller pump – vad först ?
Behov fler värden
Vid debut
Ej specifika behov
Ej nattliga hypo.
Ej glömsk
0 annat
Klarar själv
INDIVIDUALISERA
HbA1c
Mindre variabilitet
Medveten hypo.
Enstaka värden
Ett stick varje gång
Svårt vid idrott
Störande på natten
Inte så dyrt
Svårt få bra frekvens
CGM – G4/G5
HbA1c
Öka motivation
Omedveten hypo
Behov fler värden
Som tillägg
Sport/fordon
Nattlig hypo
Glömsk
Neuropsyk. Sjd.
Behov av följare
Ev. finlir < 57 mmol/mol
Aktuell utbildning/guide!
CGM 1
Start
CGM 2
Aktivt
användande
CGM 3
Optimera
effekt
Speciellt verktyg för sjukvården med specifika råd!
14
2016-04-14
Att kunna få en förvarning!
mg/dl mmol/l
ATT UNDVIKA LÅGA VÄRDEN
117
6.5
108
6
99
5.5
90
5
81
4.5
72
4
63
3.5
54
3
Undvika hypoglykemi!
Agera före: 4.8-5.7 +
-15
Att kunna få en förvarning!
mg/dl mmol/l
117
-10
0 (minuter)
Att kunna få en förvarning!
mg/dl mmol/l
6.5
117
6.5
108
6
Undvika hypoglykemi!
108
-5
6
Agera före: 5.7-6.5 +
Undvika hypoglykemi!
99
5.5
99
5.5
90
5
90
5
81
4.5
81
4.5
72
4
72
4
63
3.5
63
3.5
54
3
54
3
-15
-10
-5
0 (minuter)
Agera före: 6.5 +
-15
-10
-5
0 (minuter)
15
2016-04-14
Att kunna få en förvarning!
mg/dl mmol/l
117
6.5
108
6
Dexcom G5 Mobile
6.5
5.7
99
5.5
90
5
81
4.5
72
4
63
3.5
54
3
Användarens
Iphone med
Dexcom App
4.8
Sändaren har tagit över
algoritmen. Sänder med
Bluetooth LE
-15
-10
-5
Användarens
mottagare –
Bluetooth LE
0 min
Framtiden – dela information
Cload… or more
specific a
database
Activity
trackers
Följarens
smart-enhet (IOS
eller Android)
med Follow-app
Framtiden – gas och broms
GPS /
Position
Added information to
a present data
management system (Diasend)
Diabetes
team
Pump
or pen
Sensor
Broms eller stopp före lågt
Broms eller stopp vid lågt
”Device”
or phone
A
B
C
D
E
Apple or Android
phones
Patient
Kommunikation och stöd
16
2016-04-14
Framtiden – gas och broms
DATA MANAGEMENT
Gas före högt
Gas vid högt
Bredare kommunikationsportaler!
Diasend – nu med aktivitet!
• CareLink Professional,
CareLink Personal
• Diasend Klinik,
Diasend Hemma,
Diasend Soft,
Diasend Personal
Aktivitetshanterare har
lagts till – synkat med
olika hälsoappar –
kontroll av prevention
och intervention (Typ 1/2)
Runkeeper
Nike fuelband
Fitbit
17
2016-04-14
Fysisk aktivitet som nöje…
..eller elitidrottare med diabetes..
Per Zetterberg
Johannes Barsk
Robin Bryntesson
..Alla behöver träna sina
diabeteskunskaper!
• Utgå från dig själv
och dina värden
• Kontrollera P-Glukos
före, under och efter
• Ange vilka justeringar
du gör –
doser/kolhydrater
• Hitta till slut ditt egna
koncept!
Petter Stymne
Kimmo Eskilinen
Maria Hjorth
Steven Redgrave
Idrottsläger - Selma Spa
1:a idrottslägret för vuxna
med typ 1 diabetes
Målsättning om att
utveckla idrottandet
Utbildning, coachning,
Borgskalan, pulsklockor,
och kontinuerlig
Glukosmätning (CGM)
www.selmaspa.se
Bättre HbA1c 3 och 12 mån efteråt!
18
2016-04-14
Tack – frågor?
19