Nedre luftvägsinfektioner
hos barn i öppenvård
Vårdprogram för Landstinget i Jönköpings län
fastställt i medicinsk programgrupp, primärvård
2000-XX-XX (Undertitel)
Inledning
Definition, diagnostik och behandling av nedre luftvägsinfektioner skiljer
sig mellan olika delar av världen. Detta kan bero på att det handlar om
sjukdomar som är svåra att avgränsa från varandra, de diagnostiska
verktygen är trubbiga och behandlingen sker oftast rent empiriskt. Det finns
få systematiska och evidensbaserade genomgångar på detta område, trots att
det rör sig om en mycket vanlig sjukdomsgrupp. WHO har riktlinjer som
företrädesvis är gjorda för u-länder, men som egentligen är fullt användbara
även i i-länder. Utöver dessa finns egentligen bara nationella evidensbaserade ”guidelines”, anpassade för barn, i Canada och Storbritannien, där den
sistnämnda är den nyaste och mest omfattande genomgången.
Detta vårdprogram är ett försök att samla den kunskap som trots allt finns
tillgänglig på området och att göra detta praktiskt tillämpligt i den kliniska
vardagen, anpassat efter hur vårdstrukturen är uppbyggd i vårt landsting.
Sammanfattning
Anamnes – ålder, symtom, familjesmitta
Epidemiologi – årstid, pågående epidemier
Status – allmäntillstånd, lungauskultation, andningsfrekvens (se tabell 4, sid
18), indragningar, näsvingespel, ev cirkulationspåverkan. För
symtomdefinitioner se tabell 1, sid 18.
Undersökningar – Temp, SaO2. Lungröntgen ej rutinmässigt - endast i
oklara fall.
Provtagning
• Inga blodprover behöver tas rutinmässigt (CRP, LPK och diff är av
mycket begränsat värde)
• Mikrobiologisk diagnostik är endast indicerad i de fall där resultatet
kan påverka behandling eller vidare handläggning. Se sidan 8 för en
utförlig beskrivning av tillgängliga provtagningsmetoder
Behandling
För bedömning av svårighetsgrad, samt behandlingskriterier, se tabell 2 och
3, sid 18.
• Symtomatisk – antipyretika, vätska, högläge och ev. näsdroppar.
Bronkdilatation i inhalation till obstruktiva barn. Hostmedicin saknar
bevisat värde.
• P.o. antibiotika – till barn med andningspåverkan utan samtidig
obstruktivitet och utan allmänpåverkan. PcV är förstahandsmedel.
• I.v. antibiotika – till barn med andningspåverkan och
allmänpåverkan, med eller utan cirkulationspåverkan. Remissfall.
Uppföljning – i normalfallet ingen
Innehållsförteckning
Bakgrund ........................................................................................... 4
Förebyggande åtgärder ..................................................................... 5
Bedömning av vårdbehov.................................................................. 6
Vårdutbud.......................................................................................... 9
Vårdutvärdering ............................................................................... 12
Genomförande ................................................................................ 12
Referenser....................................................................................... 14
Remissinstanser .............................................................................. 17
Arbetsgrupp ........................................................................................................ 17
Bakgrund
Allmänt
En nedre luftvägsinfektion (NLI) innebär definitionsmässigt en sjukdom
orsakad av mikroorganismer i luftvägarna nedanför stämbanden. Hos barn
är de vanligaste laryngotrakeit, pseudokrupp, bronkit, bronkiolit och
pneumoni. Även om dessa infektioner kan skiljas åt rent patofysiologiskt är
det emellertid inte alltid möjligt att i klinisk vardag göra en distinkt
uppdelning. Dessutom förekommer ofta samtidigt symtom på en övre
luftvägsinfektion. Det finns en stor individuell variation i symtomatologin
och hur påverkat barnet blir av sin sjukdom och detta är inte alltid kopplat
till typen av infektion eller utlösande agens. Det innebär att det rent kliniskt
är viktigare att bilda sig en uppfattning om hur sjukt barnet är och vilka
symtom som är mest besvärande snarare än att försöka kartlägga exakt
vilken etiologin är.
Epidemiologi
Rent generellt är virusorsakade nedre luftvägsinfektioner allra vanligast i
åldersgruppen under två år. Luftvägsvirus är allmänt spridda i samhället och
svåra att skydda sig mot. Vissa virus, t.ex. influensavirus och RSV
förekommer i epidemier vintertid och är en ovanlig orsak till nedre
luftvägsinfektioner under resten av året. Samtidiga ÖLI-symtom eller
obstruktiva symtom talar starkt för en virusorsakad infektion. Familjesmitta
är vanligast vid virusinfektioner och mycoplasma. Bakteriella infektioner är
mindre säsongsberoende och uppträder mer sporadisk, men tenderar relativt
sett att bli vanligare med stigande ålder. Den viktigaste bakteriella
patogenen, både med hänsyn till frekvens och morbiditet, är pneumokocker.
Hos barn är det också vanligt med blandinfektioner där kombinationer av
virus eller virus + bakterier förekommer. TB förekommer främst vid
långvarig exposition i samband med trångboddhet och dåliga sanitära
förhållanden.
Det finns ingen säker statistik över incidensen av nedre luftvägsinfektioner
hos barn. Småbarn med luftvägsinfektioner är dock en av de vanligaste
patientkategorierna på en vårdcentral. I den s.k. v.47-studien som utfördes
hösten 2005 hade 15% av patienterna under 18 år diagnos på någon form av
nedre luftvägsinfektion. En kartläggning som arbetsgruppen gjorde i hela
Jönköpings läns landsting för år 2003 visade totalt 3199 diagnoser på någon
typ av nedre luftvägsinfektion, varav 2062 exklusive obstruktiv bronkit.
Samma kartläggning visade dock att det finns mycket stora variationer i
frekvens mellan olika delar av länet. Beträffande diagnoserna pneumoni +
nedre luftvägsinfektion UNS varierade incidensen från 4/1000 till över
40/1000 barn mellan länets kommuner. Detta kan vara ett uttryck för olika
praxis för diagnossättning, men även vara ett uttryck för diagnostiska
svårigheter och skillnader i bedömning mellan olika vårdgivare. Det finns
även liknande skillnader mellan olika delar av länet beträffande
antibiotikaanvändningen, uttryckt som antal expedierade recept från
apoteken. I det fallet får man dock ingen information om indikationen, men
det är intressant att konstatera att antalet diagnoser på NLI i stora drag
samvarierar med antibiotikaanvändningen i de studerade kommunerna.
vårdprogram NLI
-4-
Målsättningar
• En viktig målsättning med detta vårdprogram är att genom enhetliga
definitioner och behandlingsrekommendationer försöka minska de
stora lokala skillnader i både diagnossättning och antibiotikaanvändning som finns. Tanken är då att även kvaliteten i vården därigenom
ökar.
• Vi har i detta vårdprogram försökt betona en helhetssyn i
omhändertagandet och peka på betydelsen av den kliniska
bedömningen, snarare än att förlita sig på provtagning. Ett mått på
detta skulle då kunna vara att antalet blodprover och undersökningar
minskar, framför allt de som har ingen eller mycket svag indikation
vid dessa typer av infektioner.
• Vi vill istället för att man förlitar sig på provtagning av ringa värde
rekommendera användning av de diagnostiska hjälpmedel som bäst
korrelerar till sjukdomsgraden, nämligen andningsfrekvens och
mätning av syrgasmättnad.
• En mer övergripande målsättning är att försöka minska den totala
antibiotikaanvändningen i åldersgruppen 0-4 år, eftersom denna är
som allra högst just i den åldersgruppen. Eftersom nedre
luftvägsinfektioner bara utgör en del av infektionspanoramat kan det
emellertid vara svårt att utvärdera resultatet. Förhoppningsvis kan
dock vårdprogrammet påverka själva förhållningssättet till
antibiotika i förhållande till sjukdomssymtom.
Förebyggande åtgärder
Vaccination
Rent generellt har vacciner under årens lopp visat sig vara den enskilt
viktigaste åtgärden för att förebygga infektionssjukomar.
Av de vaccinationer som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet på
BVC (2006) är pertussisvaccinet det enda som är riktat just mot
sjukdomsgruppen nedre luftvägsinfektioner och har sannolikt haft stor
betydelse för att minska förekomsten av pertussis. Eftersom vaccinet
infördes 1996 innebär det att barn födda före detta år i allmänhet är
ovaccinerade. Följaktligen är det främst i den åldersgruppen man kan
förvänta sig kliniska fall av pertussis. Dessutom är naturligtvis de ännu
ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade spädbarnen mottagliga.
Under hösten 2006 har Referensgruppen för vaccinationsfrågor (REFVAC)
på Smittskyddsinstitutet dessutom beslutat rekommendera Socialstyrelsen
att införa allmän vaccination mot pneumokocker. Detta vaccin är dock
främst riktat mot invasiv pneumokockinfektion, men ett flera studier har
påvisat viss effekt även mot pneumoni. Dessutom har detta vaccin redan
tidigare använts till riskgrupper, t.ex. hjärt-lungsjuka.
Hittills har influensavaccin i Sverige endast använts till barn med vissa
bakomliggande sjukdomar, såsom hjärt-lungsjukdomar och neuromuskulära
sjukdomar. På senare år har det dock blivit mer tydligt att det finns en icke
obetydlig mortalitet och morbiditet av influensa, även hos barn. Dessutom
finns välgjorda studier som visar att vaccination av barn har en väl så god
vårdprogram NLI
-5-
skyddseffekt för gamla människor som att vaccinera dem själva. Det har i
debatten därför framförts att vi borde tillämpa en mer utbredd vaccination
av barn och f.n. rekommenderar SMI vaccination av barn mellan 6 och 24
månader, även om detta inte fått något stort genomslag i praktiken.
Övriga förebyggande åtgärder
Globalt sett är förbättrade sanitära förhållanden av betydelse för att minska
smittspridningen. I Sverige finns naturligtvis mer begränsade vinster att
göra på detta område. Ju mer tätt inpå varandra människor bor och vistas,
desto större är dock smittrisken. Faktorer som i det sammanhanget har lyfts
fram är att minska storleken på barngrupperna i förskolan och att vistas
utomhus så mycket som möjligt. Dessutom skall man inte bortse från
betydelsen av god handhygien, eftersom direktkontakt är den vanligaste
vägen för smittspridning.
Bedömning av vårdbehov
Symtom
• Feber – är vanligt och ger sällan någon fingervisning om vilken typ
av infektion barnet har. Vid hög feber är barnet ofta påverkat, men
detta beror vanligtvis på temperaturen i sig, snarare än på själva
infektionen. Frånvaro av feber talar dock emot en utbredd pneumoni.
• Stridor – är ett symtom på s.k. högt hinder och är vanligt vid
pseudokrupp och laryngotrakeit, men kan även förekomma vid
infektioner som definitionsmässigt hör till kategorin övre
luftvägsinfektioner, t.ex. epiglottit, samt vid främmande kropp.
• Hosta – uppkommer vid stimulering av hostreceptorer, som finns i
trachea och bronker. Hosta kan indelas i produktiv respektive ickeproduktiv, d.v.s. slemhosta och torrhosta. Ju högre upp i luftvägarna
hostan har sitt ursprung, i allmänhet desto mindre inslag av slem; vid
t.ex. pseudokrupp är hostan som regel torr, hes och skällande.
• Takypné – är ett kliniskt uttryck för hypoxi, d.v.s. otillräcklig
syresättning och uppkommer när alveolerna är påverkade, antingen
direkt som vid pneumoni, eller indirekt genom avstängning av delar
av bronkträdet, som vid bronkiolit. För definition av takypné i olika
åldrar v.g. se tabell 4.
• Indragningar – uppträder vid s.k. auxiliär andning, när diafragma
inte ensam orkar med ventilationen. Dessa kan förekomma
subcostalt, jugulärt och i uttalade fall även intercostalt och är också
ett tecken på hypoxi. Indragningar kan även förekomma vid astma
utan samtidig infektion.
• Näsvingespel – är också ett uttryck för hypoxi och förekommer
många gånger parallellt med takypné och indragningar.
• Allmänpåverkan – är ett svårdefinierat begrepp, där man vanligtvis
brukar mena hydreringsgrad, hur barnet reagerar, hur det ger kontakt
och hur piggt eller trött barnet är. Detta är naturligtvis inget som är
förbehållet just nedre luftvägsinfektioner och allmänpåverkan i sig
kan inte användas som ett diagnoskriterium på t.ex. pneumoni. Det
säger dock något om hur sjukt barnet är och vilka marginaler som
finns. Allmänpåverkade barn behöver därför en frikostigare
användning av antibiotika än barn utan allmänpåverkan (se tabell 1).
vårdprogram NLI
-6-
Undersökningsfynd
• Obstruktivitet – rhonchi, förlängt expirium, sekretbiljud,
indragningar och ”wheezing” är tecken på en inflammation av
bronkträdet och uppträder därför vid bronkit och bronkiolit.
Eftersom dessa infektioner huvudsakligen orsakas av virus talar det
starkt emot en bakteriell infektion.
• Krepitationer – kan förekomma när alveolerna omväxlande
kollaberar och luftfylls. Vid bronkiolit förekommer en karaktäristisk
typ av distinkta klickande krepitationer. Förekommer även vid
pneumoni, men är mindre specifikt hos barn än hos vuxna.
• Dämpning – kan både perkuteras och auskulteras och innebär att en
del av lungan inte luftfylls vid inandning. Det förknippas klassiskt
med en lobär pneumoni, men förekommer även vid pneumothorax
eller främmande kropp.
Diagnostik
För att ställa diagnosen nedre luftvägsinfektion hos ett barn krävs inga
diagnostiska hjälpmedel utöver den kliniska undersökningen. För att ställa
en mer exakt diagnos på typen av infektion behöver man använda en
kombination av anamnes, symtom och undersökningsfynd. För att påvisa
utlösande agens krävs egentligen per definition provtagning från de nedre
luftvägarna, vilket i de flesta fall inte är praktiskt möjligt och inte heller
nödvändigt. Eftersom vi i många fall inte har någon medicin riktad mot den
utlösande orsaken får behandlingen i första hand inriktas mot symtomen.
Undantagen utgörs av allmänpåverkade barn med pneumoni, samt vid
misstanke om s.k. atypisk pneumoni med långdragna symtom.
Blodprover
• CRP - kan inte användas vare sig för att ställa diagnos eller för att
avgöra etiologin till en nedre luftvägsinfektion. CRP korrelerar bra
till graden av inflammation och därmed indirekt även med
allmäntillståndet, men kan inte användas som något kriterium på
antibiotikabehandling eller ej. Vid höga nivåer (>150 mg/L) är en
pneumokockpneumoni dock mest sannolik.
• LPK - är än mer ospecifikt, eftersom barn ofta får en mobilisering av
vita blodkroppar till blodbanan som ett uttryck för en stressreaktion,
p.g.a. infektionen i sig, själva provtagningen eller en kombination av
dessa. Vid utbredda pneumokockpneumonier kan man i sällsynta fall
få en s.k. leukemoid reaktion med mycket högt LPK (> 30).
• Differentialräkning av vita blodkroppar – är av samma skäl som för
LPK hos barn ospecifikt. Den klassiska indelningen i vänster-,
respektive högerförskjutning har sällan någon praktisk klinisk
betydelse (utom möjligen i samband med pertussis, då man ibland
får en markerad högerförskjutning).
• Procalcitonin (PCT) – är en akut fasreaktant (precis som CRP), men
erbjuder egentligen inte några fördelar gentemot CRP.
vårdprogram NLI
-7-
•
•
Interleukiner (IL-4, IL-6, IL-8) – kan snabbt stiga till mycket höga
nivåer, men sjunker också mycket snabbt (inom ett dygn) och har
därför begränsad användbarhet, utom i samband med neonatalvård.
Köldagglutininer – har tidigare använts i diagnostiken av
mycoplasma, men har en specificitet och en sensitivitet som båda
ligger kring 50%, vilket innebär att provresultatet blir mycket
svårtolkat. Provet har numera därför inget värde i diagnostiken.
Mikrobiologisk diagnostik
Odlingar kan vara motiverade hos påverkade patienter, där man överväger
antibiotika, men är framför allt indicerat vid behandling i slutenvård.
• Sputumodling – är den för nedre luftvägsinfektioner bäst lämpade
odlingen, men har naturligtvis begränsningar rent praktiskt, eftersom
det kräver stor medverkan av patienten.
• ”Vanlig” NPH-odling – har i flera studier visat dålig korrelation med
växt i nedre luftvägarna. Dessutom är det mycket vanligt med
kolonisering i nasofarynx hos förskolebarn, varför risken för
överdiagnostik är påtaglig. NPH-odling har därför ingen plats i
diagnostiken av nedre luftvägsinfektioner, utom vid misstanke om
pertussis i tidigt skede.
• Blododling – har, om den är positiv, stark korrelation till bakterier i
nedre luftvägarna. I Sverige används blododling av tradition nästan
uteslutande på slutenvårdspatienter, men kan egentligen lika gärna
användas polikliniskt. Observera att förekomst av bakterier i blodet
(bakteremi) inte är liktydigt med sepsis.
• ”Vanlig” svalgodling för diagnostik av streptokocker – är rent
kontraindicerad vid symtom på nedre luftvägsinfektion. Med
svalgodling hittar man inga av de bakterier som orsakar nedre
luftvägsinfektioner och p.g.a. den höga andelen barn koloniserade
med streptokocker leder det till överdiagnostik. Snabbtest såsom
Strep A skall av samma skäl ej användas
Övrig mikrobiologisk diagnostik
• DNA- eller antigenpåvisning i nasofarynx: NPH-sekret tas som
aspirat eller med metallskaftad pinne som nedföres i skruvkorksrör
med 1 mL steril NaCl-lösning. Kan användas för de flesta
luftvägsagens, t ex finns i Jönköping analyser för influensa, RSV,
pertussis, mycoplasma. Kan användas i differentialdiagnostiken
gentemot bakteriell pneumoni och som indexfall i början av en
epidemi. Observera att förekomst av virus i nasofarynx har betydligt
högre diagnostiskt värde än förekomst av bakterier.
• Svalgsekret från bakre svalgväggen (inte tonsillerna!) för DNApåvisning kan användas för diagnostik av Mycoplasma och
Chlamydia.
• Serologi – kan användas för diagnostik av Mycoplasma och
Chlamydia, mer sällan till pertussis, pneumokocker med flera. Ofta
behövs ett konvalescentprov efter 3-4 veckor för säker diagnos och
nackdelen är naturligtvis att diagnosen då inte kan sättas förrän i
efterhand.
• Urinprov – kan användas för antigendetektion av pneumokocker och
i de sällsynta fall där man har misstanke om Legionella.
vårdprogram NLI
-8-
Övriga undersökningar
• Saturation – mätes lämpligen med en pulsoxymeter. I allmänhet
anges en syrgasmättnad < 92% som desaturering.
• Lungröntgen – behöver ej användas i rutindiagnostiken av nedre
luftvägsinfektioner, utan kan förbehållas patienter som blir inlagda
eller där man misstänker komplikationer. Även röntgen har visat sig
vara en dålig metod för att differentiera mellan olika orsaker till en
nedre luftvägsinfektion. Vid misstänkt TB är dock lungröntgen ett
viktigt diagnostiskt instrument.
• Blodtryck – är hos barn i hög grad åldersberoende och kan
åtminstone före skolåldern knappast användas som ett mått på
cirkulatorisk påverkan, varför nyttan i samband med nedre
luftvägsinfektioner torde vara begränsad.
• PPD – används i diagnostiken av TB. Tolkningen kan dock påverkas
av om och när barnet är vaccinerat. Kontakta vid behov
Infektionskliniken för att rådgöra.
Vårdutbud
Behandling
Symtomatisk behandling - Hos i övrigt opåverkade barn inriktas
behandlingen mot att lindra symtomen. I denna patientgrupp är det således
inte viktigt att utföra någon diagnostik för att kartlägga graden av
inflammation eller etiologi.
• Bronkdilaterande behandling – ges med kortverkande ß2-stimulerare
(se Barnklinikens vårdprogram för astma) och är den viktigaste
åtgärden hos barn med nedre luftvägsinfektion och samtidig
obstruktivitet. Om obstruktiva symtom förekommer är det viktigt att
först behandla dessa och sedan på nytt undersöka barnet.
• Antipyretika – paracetamol, alternativt ibuprofen, kan spela stor roll
för välbefinnandet och påverkar ofta både humör, aptit och sömn i
positiv riktning. Dosering för paracetamol är upp till 60 mg/kg/dygn,
fördelat på 4-6 doser och för ibuprofen upp till 30 mg/kg/dygn
fördelat på 2-3 doser. Tänk på att även den smärtstillande effekten
kan vara av betydelse även om febern inte är hög.
• Vätska – är viktigt för att undvika en ond cirkel med allt mer
påverkat barn. Bara vatten räcker dock inte, bäst är söta drycker för
att även få energi. Lite och ofta är vanligtvis bättre än mycket och
sällan.
• Näsvård – med koksaltdroppar och/eller avsvällande näsdroppar, vid
samtidig nästäppa, är viktigast hos de minsta barnen, eftersom de
ofta har svårt att andas genom munnen.
• Hostmedicin – saknar bevisat värde. Hostdämpande hostmediciner
bör endast användas vid ren torrhosta, såsom vid pseudokrupp. Barn
med samtidig obstruktivitet har däremot nytta av bronkdilaterande
behandling, vilket därigenom brukar dämpa hostan. F.ö. kan höjd
huvudända underlätta andning och upphostningar. Till små barn kan
man med fördel använda bilbarnstolen att sova i under några nätter
när det är som mest besvärligt.
vårdprogram NLI
-9-
Antibiotika – förbehålles påverkade barn, utan samtidig obstruktivitet, men
med typiska pneumonisymtom. Valet av antibiotika är empiriskt och väljs
utifrån anamnes, status och epidemiologiska uppgifter (se tabell 2 och 3).
Beredningsform väljes efter ålder och preferenser.
• Phenoxymetylpenicillin (PcV) – är förstahandspreparat vid
misstanke om bakteriell pneumoni. Dosering är 50 mg/kg/dygn delat
på 3 doser i 7 dagar.
• Amoxicillin – är ett alternativ till PcV och kan användas vid problem
med compliance eller vid behov av utökat bakteriellt spektrum (ffa
Haemofilus). Dosering 50 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar.
• Erytromycin – används vid misstänkt penicillinöverkänslighet, mot
pertussis och vid misstanke om mycoplasma/chlamydia hos barn < 8
år. Dosering 50 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar.
• Doxycyklin – vid mycoplasma/chlamydia hos barn > 8 år. Dosering
4 mg/kg dag 1 och därefter 2-4 mg/kg fördelat på 1 eller 2 doser
under sammanlagt 7 dagar.
Antivirala medel – är i praktiken mycket sällan indicerade vid nedre
luftvägsinfektioner hos barn i öppenvård. Influensavirus och virus ur
herpesvirusgruppen (t.ex. HSV1 och HHV6) kan visserligen orsaka
pneumoni, men behandling av dessa är sällan aktuellt hos barn.
Komplikationer
• Obstruktivitet – är den vanligaste komplikationen och drabbar
framför allt barn med predisposition för astma. I de flesta fall
orsakar luftvägsobstruktionen mer symtom än själva infektionen som
givit upphov till dem. I avsaknad av hereditet sätts normalt dock inte
diagnosen astma hos barn < 2 år förrän efter tredje obstruktiva
episoden.
• Dehydrering – gör barnet allmänpåverkat och kan kräva inläggning.
I de flesta fall kan barnen dock rehydreras peroralt. Som ett
riktmärke ger 5% viktnedgång upphov till allmänpåverkan och 10%
viktnedgång kräver oftast i.v. rehydrering.
• Sömnproblem uppstår framför allt p.g.a. hosta. Se behandling av
hosta ovan.
• Atelektaser, empyem och lungabscesser – är vanligtvis
komplikationer till större (bakteriella) pneumonier och kräver
inläggning.
• Pleurit – orsakar ofta andningskorrelerade flanksmärtor och då
pleuravätska förekommer har det en stark korrelation till bakteriell
pneumoni. Behandlingen riktas mot pneumonin, men i dessa fall
använder man dessutom i första hand NSAID (t.ex. ibuprofen) som
smärtlindring.
• Sepsis – kan uppkomma vid massiv spridning av bakterier från
primärinfektionen i lungan till blodbanan. Ofta snabb försämring
med allmänpåverkan och cirkulationssvikt. Kräver snabb
handläggning och transport till sjukhus (se Barnklinikens sepsisPM).
vårdprogram NLI
- 10 -
Differentialdiagnoser
• Astma-obstruktivitet
• Tracheomalaci
• Tuberkulos
• Högt andningshinder, t.ex. främmande kropp
• Kemisk pneumonit (vid förtäring av lättflyktiga vätskor)
• Bakomliggande kronisk sjukdom, t.ex. cystisk fibros
Prognos
Nedre luftvägsinfektioner hos barn har genomgående god prognos. De flesta
infektioner läker ut restlöst oavsett om man ger någon riktad behandling
eller ej. Bakomliggande sjukdom, hög feber, dehydrering, hypoxi och
obstruktivitet är de viktigaste faktorerna att beakta. Patienter som tillfrisknar
och blir symtomfria kräver ingen vidare uppföljning, med undantag för de
som varit obstruktiva (se Barnklinikens vårdprogram om astma).
Lungröntgenkontroll krävs endast för patienter som haft sjukhuskrävande
komplikationer av sin sjukdom. Inte heller behövs några rutinmässiga
återbesök f.ö.
Vårdprocessen
Primär ansvarsfördelning
• Barn < 1 år – barnmottagning
• Barn > 1 år – allmänläkarmottagning
Vid telefonrådgivning
• Fråga efter barnets ålder
• Vilka symtom har barnet
• Har barnet hosta? Hur andas barnet - stötigt, snabbt- räkna andetag
per minut!
• Är barnet andningspåverkat? Obstruktivt?
• Har barnet ont i magen? Blek? Dåligt allmäntillstånd?
• Äter och dricker dåligt eller inte alls? Kissar barnet?
• Har barnet andra sjukdomar eller får det några mediciner? Tänk på
barnen med neuromuskulär sjukdom, hjärt-lungsjukdom, Mb Down,
diabetes. Dessa barn ska till läkare på vidare indikationer.
Barn som bör hänvisas till barnläkare vid behov av undersökning
• Barn under 12 månader
• Barn där allmäntillståndet är dåligt oavsett ålder
• Kraftig andningspåverkan
• Barn med misstänkt dehydrering
• Riskbarn, t.ex. Mb Down, hjärt-lungsjuka, neuromuskulära
sjukdomar etc.
Omhändertagande/omvårdnad
• Saturationsmätning - syrgas ges på läkarordination
• Andningsfrekvens - räkna andningen per minut
• Observera andning - om påverkad, tillkalla snabbt läkare
vårdprogram NLI
- 11 -
•
•
•
•
Observera hudfärg - blek, cyanotisk alt. normal, rosig
Mät temperaturen - ge febernedsättande v.b.
Bedöm smärta
- ge smärtstillande v.b.
Bedöm dehydreringsrisk - ge vätska v.b. per os
Glöm inte att instruera och informera om hur man ger läkemedel!
Remissindikationer till barnklinik
• Kraftig allmänpåverkan (ger dålig kontakt, protesterar ej vid
undersökning, vill helst ligga på britsen)
• Uttalad andningspåverkan (SaO2 < 92% i kombination med takypné
och/eller indragningar/näsvingespel)
• Tecken på cirkulationspåverkan (hypotoni eller dålig kapillär
återfyllnad)
Remissindikationer till infektionsklinik
• Barn med varicella eller morbilli och samtidiga andningssymtom,
som kräver slutenvård
• Misstanke om tuberkulos
Vårdutvärdering
Det övergripande målet är att alla barn i Jönköpings län med nedre
luftvägsinfektion ska erhålla god och säker vård.
Mål
Optimal diagnostik
Saturation ska mätas hos alla
barn med symtom på nedre
luftvägsinfektion.
Mått
Mätmetod
Andelen patienter där SaO2
noteras i journalen.
Journalgranskning på utvalda
vårdcentraler.
Antalet NPH-odlingar och
Strep A/svalgodlingar skall
åtminstone halveras
Journalgranskning på utvalda
Antal NPH-odlingar och
vårdcentraler alternativt
Strep A/svalgodlingar i
samband med nedre luftvägs- statistik från lab
infektion registreras
Antalet blodprovstagningar
för analys av CRP ska
halveras.
Antal tagna CRP vid nedre
luftvägsinfektion registreras.
Journalgranskning på utvalda
vårdcentraler alternativt
statistik från lab
Antal besök med diagnos
pneumoni.
Genomgång av
diagnosregistrering.
Enhetlig diagnossättning
Halvering av variationen i
frekvensen av diagnosen
pneumoni och NLI UNS
mellan länets kommuner.
Rationell
antibiotikaanvändning
Minskning av antibiotikaAntal expedierade
användningen i åldersgruppen antibiotikarecept i aktuell
0 - 4 år med 10%.
åldersgrupp.
Genomgång av statistik från
apotek över expedierade
recept
För genomförandet av dessa mätningar ansvarar arbetsgruppen.
vårdprogram NLI
- 12 -
Genomförande
Gäller inom Landstinget i Jönköpings län fr.o.m. 2007-01-01.
Implementeringen av vårdprogrammet sker genom personliga besök av
arbetsgruppen på berörda kliniker, barnmottagningar och vårdcentraler med
presentation av vårdprogrammet. Det kommer även att distribueras i
pappersform till dessa, samt finnas tillgängligt på landstingets intranät och
Barndialogens webplats.
vårdprogram NLI
- 13 -
Referenser
1. Jadavji T, Law B, Lebel MH, et al. A practical guide for the
diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. CMAJ,
1997;156:S703-11.
2. British Thoracic Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in children. Thorax, 2002;57 Suppl
1:1-24.
3. Axelsson I. Pneumoni hos barn. Internetmedicin.se, 2003.
4. Pio A. Standard case manangement of pneumonia in children in
developing countries: the cornerstone of the acute respiratory
infection programme. Bull World Health Organ, 2003;81:no 4.
5. WHO - Technical updates of the guidelines on Integrated
Management of Childhood Illness (IMCI): Evidence and
recommendations for further adaptations. Geneva 2005;WS 366:511, 34-35.
6. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Eng J
Med, 2002;346:429-37.
7. Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: Issues in
optimizing antibacterial treatment. Pediatr Drugs, 2003;5:821-32.
8. Sinaniotis C, Sinaniotis A. Community-acquired pneumonia in
children. Curr Opin Pulm Med, 2005;11:218-25.
9. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of
childhood pneumonia: serologic results of a prospective, populationbased study. Pediatr Inf Dis J, 1998;17:986-91.
10. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of
community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr
Infect Dis J, 1999;18:98-104.
11. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Laurila A, et al. Chlamydia
pneumoniae is an important cause of community-acquired
pneumonia in school-aged children: serological results of a
prospective, population-based study. Scand J Infect Dis,
1999;31:255-9.
12. McCracken G. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect
Dis J, 2000;19:373-7.
13. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Inf Dis J,
2000;19:293-8.
14. Korppi M. Mixed microbial aetiology of community-acquired
pneumonia in children. APMIS, 2002;110:515-22.
15. Van Woensel J, van Aalderen W, Kimpen J. Viral lower respiratory
tract infection in infants and young children. BMJ, 2003;327:3640.
16. Juvén T, Ruuskanen O, Mertsola J. Symptoms and signs of
community-acquired pneumonia in children. Scand J Prim Health
Care, 2003;21:52-56.
17. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Leinonen M. Serologically
indicated pneumococcal pneumonia in children: a population-based
study in primary care settings. APMIS, 2003,;111:945-50.
18. Michelow I, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical
characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized
children. Pediatrics, 2004;113:701-7.
vårdprogram NLI
- 14 -
19. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Kleemola M. Incidence of
community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma
pneumoniae: serological results of a prospective, population-based
study in primary health care. Respirology, 2004;9:109-14.
20. Tsolia MN, Psarras S, Bossios A, et al. Etiology of communityacquired pneumonia in hospitalized school-age children: Evidence
for high prevalence of viral infections. Clin Inf Dis, 2004;39:681-6.
21. Williams J, Harris P, Tollefson S, et al. Human Metapneumovirus
and lower respiratory tract disease in otherwisw healthy infants and
children. N Eng J Med, 2004;350:443-50.
22. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et al. Clinical response to antibiotic
therapy for community-acquired pneumonia. Eur J Pediatr,
2004;163:140-4.
23. Sinaniotis C. Viral pneumoniae in children: incidence and aetiology.
Paed Resp Rew, 2004;5(Suppl A):S197-200.
24. Don M, Fasoli L, Paldanius M, et al. Aetiology of communityacquired pneumonia: serological results of a paediatric survey.
Scand J Infect Dis, 2005;37:806-12.
25. Virkki R, Juvén T, Mertsola J, Ruuskanen O. Radiographic followup of pneumonia in children. Pediatr Pulmonol, 2005;40:223-7.
26. Lehtinen P, Jartti T, Virkki R, et al. Bacterial coinfections in
children with viral wheezing. Eur J Microbiol Infect Dis,
2006;25:463-9.
27. Toikka P, Irjala K, Juvén T, et al. Serum procalcitonin, C-reactive
protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral
pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J, 2000;19:598-602.
28. Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactive protein cannot
differentiate bacterial and viral aetiology of community-acquired
pneumonia in children in primary heathcare settings. Scand J Infect
Dis, 2000;32:399-402.
29. Virkki R, Juvén T, Rikalainen H, et al. Diffrentiation of bacterial and
viral pneumonia in children. Thorax, 2002;57:438-441.
30. Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, et al. Procalcitonin, C-reactive
protein and leukocyte count in children with lower respiratory tract
infection. Pediatr Inf Dis J, 2003;22:963-7.
31. Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation
between pneumococcal and viral pneumonia: What is the most
accurate combination? Pediatrics International, 2004;46:545-50.
32. Korppi M, Katila M, Kalliokoski R, Leinonen M. Pneumococcal
finding in a sample from upper airways does not indicate
pneumococcal infection of lower airways. Scand J Infect Dis,
1992;24:445-51.
33. Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, et al. Diagnostic value of
tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child,
2000;82:41-45.
34. Hamer D, Egas J, Estrella B, et al. Assessment of the Binax NOW
Streptococcus pneumoniae Urinary Antigen Test in Children with
Nasopharyngeal Pneumococcal carriage. Clin Inf Dis,
2002;34:1025-8.
vårdprogram NLI
- 15 -
35. Wallis L, Healy M, Undy M, Maconochie I. Age related reference
ranges for respiration rate and heart rate from 4 to 16 years. Arch
Dis Child, 2005;90:1117-21.
36. Charkaluk M-L, Kalach N, Mvogo H, et al. Assessment of a rapid
urinary antigen detection by an immunochromatographic test for
diagnosis of pneumococcal infection in children. Diagn Microbiol
Infect Dis, 2006;55:89-94.
37. Wallis L, Maconochie I. Age related reference ranges of respiratory
rate and heart rate for children in South Africa. Arch Dis Child,
2006;91:330-3.
vårdprogram NLI
- 16 -
Remissinstanser
Barnkliniken, Länssjukhuset Ryhov
Folkhälsoavdelningen, Jönköpings läns landsting
Infektionskliniken, Länssjukhuset Ryhov
Mikrobiologen, Länssjukhuset Ryhov
Karin Jönsson, Distriktsläkare, Hälsans VC, AKO-ansvarig Barn
Lotta Larsdotter, Distriktsläkare, Mullsjö VC
Sigvard Mölstad, Professor, Qulturum
Arbetsgrupp
PRG Barn och infektioner:
Inger Bjurevik Schmidt, Barnsjuksköterska, Barnkliniken, Ryhov
Maria Ekelund, Barnläkare, Barnkliniken, Ryhov
Mattias Eknefelt, Barnläkare, Barnmottagningen, Hälsans VC
Susanne Nyqvist, Barnsjuksköterska, Barnmottagningen, Huskvarna VC
Jonas Swanberg, Klinisk Mikrobiolog, Mikrobiologiska lab, Ryhov
Jesper Svefors, Infektionsläkare, Infektionskliniken, Ryhov
Lena Tjärnén, Distriktssköterska, Norrahammars VC
Revideras senast 2009-01-01.
vårdprogram NLI
- 17 -
Bilaga
Tabell 1. Symtomdefinitioner
Andningspåverkan
Allmänpåverkan
Cirkulationspåverkan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SaO2 < 92%
Takypné (se tabell 4)
Indragningar
Medvetandesänkning
Dehydrering/svårt försörja sig p.o.
Ger dålig kontakt
Reagerar ej åldersadekvat
Perifer kapillär återfyllnad > 2 sek
Blekhet
Tabell 2. Luftvägsinfektionens svårighetsgrad
Lätt
andningspåverkan
nej
allmänpåverkan
nej
cirkulationspåverkan nej
Måttlig
ja
nej
nej
Svår
ja
ja
ja/nej
Tabell 3. Behandlingskriterier
Symtomatisk
behandling
lätta symtom
måttliga
symtom,
utan
obstruktivitet
måttliga
symtom med
obstruktivitet
svåra
symtom
ja
ja
p.o.
i.v.
antibiotikabehandling antibiotikabehandling
(remitteras)
nej
nej
ja
nej
ja (behandla
nej
obstruktiviteten)
nej
ja
ja
nej
Tabell 4. Definition av takypné
Ålder
< 2 mån
60/min
2-12 mån
1-4 år
50/min
40/min
4-16 år
> 16 år
30/min
20/min
vårdprogram NLI
- 18 -
