vårdprogram fetma - Landstinget Sörmland

VÅRDPROGRAM
FETMA
April 2008
(Nätversionen uppdaterad juni 2009)
Vårdprogram för
Landstinget Sörmland
Innehållsförteckning
Inledning...........................................................................................................................3
Fetma i världen, Sverige och Sörmland.............................................................4
Fetma och följdsjukdomar.....................................................................................5
Matmissbruk...................................................................................................................6
Behandling vid fetma..................................................................................................8
Att arbeta med beteendeförändring.................................................................10
Kostbehandling vid fetma......................................................................................13
GI – glykemiskt index..................................................................................................18
Fysisk aktivitet vid fetma........................................................................................19
Vikt och tobak..............................................................................................................21
Läkemedel vid fetma..................................................................................................22
Kirurgi som behandling Av fetma........................................................................24
Flödesschema för fetmaomhändertagande vid VC.....................................27
Organisation av fetmavård i Sörmland............................................................28
Fetmaregistret – en möjlighet till enkel kvalitetssäkring..................29
Referenser till vårdprogrammet för fetma................................................31
2
Inledning
Fetman har klassats som en sjukdom; BMI 25-29 = övervikt, > 30 = fetma. Fetma och
övervikt ökar lavinartat i västvärlden med ökad sjuklighet som följd, även hos yngre.
Dessutom har antalet behandlingsmöjligheter både farmakologiska och kirurgiska ökat
senaste åren vilket ställer ökade krav på sjukvården i omhändertagandet av feta patienter.
Ett första vårdprogram skrevs år 2000. Det var skrivet för alla inom vården, som kommer i
kontakt med överviktiga/feta patienter. Det har nu gått några år och det har blivit dags att
revidera programmet och denna gång lägga ut det på internet. Detta gör det enklare att
uppdatera fakta utifrån nytillkomna forskningsrön, erfarenheter m.m.
Vårdprogrammet innehåller ett förslag på hur vi tänker oss omhändertagandet vid vårdcentralerna i Sörmland, väl medvetna om att man sedan får anpassa utifrån lokala förhållanden.
Redaktionsgruppen har bestått av:
Anna Agdestein, dietist, Mälarsjukhuset.
Berit Bergsten, distriktssköterska, VC Vingåker.
Mikael Blom, sjukgymnast, VC Tunafors Eskilstuna.
Jila Harichian, överläkare, Kirurgkliniken Nyköping.
Rose-Marie Hedlund, chefdietist, Nordvästra Sörmland.
Margaretha Nilsson, sjuksköterska, Kirurgkliniken Nyköping.
Kerstin Nordefors, distriktsarbetsterapeut, VC Gnesta.
Marie Portström, distriktsläkare, Primärvården Eskilstuna.
Svante Sjöstedt, överläkare, Kirurgkliniken Nyköping.
Lars Steen, överläkare, Medicinska kliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna.
Lena Tidblom, fetmahandledare, Fetmateamet VC Tunafors Eskilstuna.
Eva Tollstorp, kurator, VC Strängnäs.
3
Fetma i världen, Sverige och Sörmland
Under senare delen av 90-talet har kroppsvikten sakta ökat i västvärlden men även i
många utvecklingsländer till följd av bättre levnadsvillkor samt ändrade kost- och motionsvanor.
Viktökningen har drabbat alla åldrar! Även våra barn och tonåringar blir allt tyngre.
Under de senaste 15 åren har andelen svenska 7-åringar med övervikt eller fetma ökar
från knappt 1 % till 3-6 %. En studie gjord 2004 visar att 25 % av alla svenska 10-åringar
är överviktiga eller feta.
I USA har man haft flera fall av diabetes typ 2 bland tonåringar till följd av kraftig fetma,
däremot har man inte sett samma tendens i Sverige!
Avseende vuxna har man även gjort undersökningar i Sverige. I tabellen nedan ses andelen som har BMI> 25 dels 1981 dels 1996.
Överlag kan man idag säga att 10 % av svenska män lider av fetma d.v.s. har ett BMI >30
och för kvinnor är det 12 % som är feta.
Hur tunga är vi i Sörmland?
FOU-enheten har gjort enkätundersökningar 1990, 1996, 2000 samt år 2004 där man bl.
a tagit reda på längd och vikt hos tillfrågad befolkning. Utifrån dessa enkäter kan man se
en ökning i BMI. 1990 var ”medel-BMI ”för män 24,7, år 2000 25,6.
I Sörmland har 53 % av männen ett BMI> 25 år 2000 och denna siffra hade stigit till 58 %
år 2004.
Siffrorna för de sörmländska kvinnorna var 41 % respektive 43 %.
År 2004 hade totalt 95 000 sörmlänningar ett BMI> 25 och av dessa hade 24 000 ett
BMI> 30 d.v.s. har diagnosen fetma.
Barnhälsovården har tittat på barn födda 1998 och deras viktutveckling. I 5-6 årsåldern
hade 15 % av barnen utvecklat en övervikt och 7% fetma.
År 2007 bedömdes 25 % av alla gravida ha ett BMI> 28 vid inskrivning i mödrahälsovården i Sörmland
4
Övervikt och fetma ökar i hela världen så även i Sörmland. Detta medför sämre livskvalitet
för de drabbade, ökade sjukvårdskostnader, och ökade samhällskostnader.
År 2002 gjorde SBU en uppskattning av fetmarelaterade sjukvårdskostnader till 3000 miljoner kronor motsvarande 2 % av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige. IHE har också
tittat på sjukvårdskostnaderna för fetma och till fetma kopplade sjukdomar och uppskattade dessa till 3574 miljoner. Då var inte kostnaderna för sjukfrånvaro, förtidspensioner
och produktionsbortfall medräknade.
Det är därför angeläget att vi jobbar tvärprofessionellt med problemet genom att på ett
respektfullt sätt uppmärksamma de drabbade. Det är också angeläget att vi har möjligheter att hjälpa, eller hänvisa de med BMI > 30 eller BMI> 28+ riskfaktorer (där midjemått>
102 cm för män och > 88 för kvinnor är en bland riskfaktorerna) till de multidisciplinära
fetmateam som finns på länets vårdcentraler.
Alla inom vården bör också ha baskunskaper avseende de mest basala behandlingsstrategierna eftersom alla feta omöjligt kommer kunna erbjudas hjälp av fetmateamen. Viktigt
är därför också att ha kännedom om kunniga aktörer inom friskvårdsorganisationerna och
informera om deras existens liksom FaR.
Fetma och följdsjukdomar
Fetma leder till en ökad risk för följdsjukdomar och är en börda för folkhälsan. Fetma är
förenad med en ökad risk för tidig död. Stora studier har visat på en tvåfaldig ökning av
den totala dödligheten hos personer med höggradig fetma. Det finns stora likheter mellan
risken med att ha ett högt BMI, förhöjda kolesterolvärden eller förhöjt blodtryck.
Typ 2 diabetes, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, hjärtinfarkt och stroke förekommer
ofta i olika kombinationer. Denna ansamling av sjukdomar och symptom anses ha en gemensam bakgrund och utgör därmed ett syndrom, det vi idag kallar det metabola syndromet.
De gemensamma nämnarna för de olika delkomponenterna i det metabola syndromet är
bukfetma och begreppet insulinresistens. Insulinresistens föreligger när kroppens känslighet för insulin är nedsatt. För att kompensera detta utsöndrar bukspottkörteln mer insulin
5
för att hantera den ökande sockerhalten i blodet, dock aldrig till fullständig normalisering.
Så småningom minskar insulinproduktionen och manifest diabetes utvecklas. Ärftliga
faktorer och omgivningsfaktorer som fet mat, fysisk inaktivitet och kanske psykosociala
stressfaktorer har betydelse för utvecklingen till diabetes typ 2.
Insulinresistensen är mer uttalad vid bukfetma med ökning av de viscerala fettdepåerna.
Hos personer med mycket visceralt fett ser man ofta att fett också lagras i levern, musklerna och bukspottkörteln, metabolismens nyckelorgan, där fett normalt inte ska finnas.
Bukfetman mäts bäst med midjemått, som för västerländska kvinnor definieras som > 88
cm och för män > 102 cm. Dessutom skall minst två av följande faktorer vara uppfyllda för
att det metabola syndromet ska vara definierat hos den enskilde individen (enl. IDF 2005):
•
•
•
•
Faste-P-Glukos > 5,6 mmol/l (eller IGT eller manifest diabetes)
P-Triglycerider > 1,7 mmol/l
P-HDL kolesterol < 0,9 mmol/l hos män, < 1,1 mmol/l hos kvinnor
Blodtryck > 130/85 (eller pågående blodtrycksbehandling)
Definitionen av det metabola syndromet ska ses som ett stöd i bedömningen av patienter
med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och med behov av i första hand livsstilsförändringar. Vi inom sjukvården har hittills koncentrerat oss på följderna av övervikt och fetma,
istället för att ägna oss åt att arbeta förebyggande med de faktorer som leder till uppkomst av diabetes, högt blodtryck och blodfettsrubbningar.
En rad andra sjukdomar är associerade med fetma. Flera cancersjukdomar är vanligare
vid fetma, till exempel cancer i livmoder, bröst, äggstockar, gallblåsa, bukspottkörtel, lever, njurar och prostata. Gallstenssjukdom är 3-4 gånger vanligare vid fetma och fettinlagring i levern är ofta förekommande. Fetma medför ofta besvär från rygg och leder, framförallt från de viktbärande lederna höft och knä. Andnöd och andningsstillestånd under
sömnen (sömnapné) förekommer hos cirka 10 % av personer med fetma.
Psykosociala problem är också vanliga bland patienter med fetma. Livskvaliteten vid
kraftig fetma är lika låg som hos patienter med svåra och livshotande sjukdomar, som till
exempel avancerad cancersjukdom. Fetman i sig orsakar ofta mindre svårigheter för patienten jämfört med de psykologiska problem, som uppstår genom reaktioner från omgivningen. Även sjukvårdspersonal kan inta en negativ attityd till personer med fetma.
Matmissbruk
Matmissbruk karakteriseras av förlorad kontroll över ätandet, matfixering och troligtvis ett
onormalt fysiskt beroende av mat. Detta medför negativa konsekvenser på många viktiga
områden i livet; hälsa, arbete, intima relationer, vänskapsförhållanden mm.
Fetma är dessutom ett synligt handikapp vilket orsakar reaktioner från omvärlden runt
den fete. Man har noterat att feta lider av psykisk ohälsa i högre grad än normalviktiga, till
exempel nedsatt självkänsla och självförakt.
Många har klart störd kroppsuppfattning och perioder med hetsätning. Inte sällan har
man förutom matmissbruk även haft perioder med alkohol- och läkemedelsmissbruk. Inte
så sällan har patienten vandrat mellan missbruken. Maten, alkohol, sötsaker eller lugnande farmaka har lindrat patientens ångest.
6
I samband med viktminskning kan därför en del patienter må förvånansvärt dåligt psykiskt
med ångest eller ångestekvivalenter. Det kan därför vara bra att ha en kontakt med beteendevetare på vårdcentralen alternativt hänvisa patienten till dennes aktuella psykiatriska
kontakt.
Hetsätningsstörning (BED) – Binge Eating disorder är relativt vanligt hos feta personer.
20‑30 % av dem som söker hjälp har återkommande okontrollerbara attacker av överätning, nedstämdhet och skuldkänslor. De svårare formerna liknar klassisk bulimia nervosa.
BED, i likhet med bulimia nervosa (BN), yttrar sig i återkommande perioder av hetsätning
då patienten äter betydligt större mängder mat än vad som kan anses normalt och upplever sig samtidigt ha förlorat kontrollen över ätandet.
Skillnaden mellan BED och BN är att episoder av hetsätning vid BED inte åtföljs av
olämpligt kompensatoriskt beteende (t ex. fasta, missbruk av laxermedel, urindrivande
medel, självframkallad kräkning och/eller överdrivet motionerande). En annan skillnad är
att utvecklingsbanan vid BED brukar vara lite annorlunda än BN. Vid BN brukar perioder
av bantning nästan alltid föregå episoder av hetsätning, vilket inte alltid är fallet vid BED.
Dessutom brukar en mycket klar majoritet av fallen vid BN vara normalviktiga, medan de
flesta patienter med BED är överviktiga eller har fetma. Vid BN brukar man, nästan alltid
se en extrem diskrepans mellan upplevelse av vikt, figur och verkligheten. Detta är inte
fallet vid BED.
I likhet med BN är den drivande faktorn i BED, låg självkänsla och en rad andra psykosociala faktorer som leder till flera onda cirklar, t.ex. mellan bantning och överätning/hetsätning som tillsammans med oundvikliga biologiska mekanismer vidmakthåller störningen.
Diagnostiska kriterier för hetsätningsstörning (BED) enligt DSM-IV är:
A. Återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karakteriseras av
följande två beskrivningar:
(1) personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd
mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter.
(2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla
av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Hetsätningsepisoden är associerad med tre (eller fler) av följande:
(1) äta mycket snabbare än normalt
(2) äta till man känner sig obehagligt mätt
(3) äta stora mängder mat när man inte känner sig fysiskt hungrig
(4) äta i ensamhet därför att man skäms för hur mycket man äter
(5) känna sig äcklig eller känna sig nere, känna mycket skuld efter överätning
C. Klart bekymrad och/eller olycklig p.g.a. hetsätningen.
D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst 2 dagar i veckan under sex månader.
E. Hetsätningen är inte relaterad till regelbunden användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t ex självframkallad kräkning, fasta, överdriven motion) och inträffar inte
heller enbart under förloppet av anorexia nervosa eller bulimia nervosa.
Behandling
Kognitiv behandling i grupp för BED samt hjälp med viktreduktion/kostrådgivning har visat
7
på mycket goda resultat. Behandlingen syftar till normalisering av ätvanor och i likhet med
behandlingen för BN arbetar man för att kartlägga faktorer som vidmakthåller störningen
för att åstadkomma förändringar som syftar till tillfrisknande.
Behandling vid fetma
Inom sjukvården står vi inför ett ständigt växande antal människor med fetma och därtill
kopplade sjukdomar och problem. Behandlingen består i första hand av livsstilsförändringar som i vissa fall kan kombineras med farmakologisk behandling och/eller kirurgi.
Att ändra livsstil är en långvarig process där patienterna under lång tid behöver stöd och
hjälp och därför är både resurs- och tidskrävande. Orsakerna till fetma är dessutom ofta
komplexa vilket kan fordra insatser från flera yrkeskategorier - ett fetmateam som kan
bestå av arbetsterapeut, beteendevetare, dietist, läkare, sköterska/undersköterska och
sjukgymnast.
Gruppbehandling definieras som en bestämd grupp om minst 6 personer som tillsammans med handledare följer ett uppgjort behandlingsprogram under en förbestämd tidsperiod på minst 1 år. Regelbunden uppföljning och stöd under ytterligare 1 år har visat sig
lönsamt.
Gruppbehandling enligt beteendeterapeutisk modell är ett bra och kostnadseffektivt sätt
att få patienter i ett längre perspektiv gå ner i vikt, bibehålla denna, minska medicinska
komplikationer samt öka livskvaliteten. Även en moderat viktnedgång på 5-10 % ger positiva effekter ur ett medicinskt perspektiv.
Under behandlingen strävar man efter att patienten blir sin egen terapeut. Han/hon ska
lära sig tanke- och handlingsstrategier att använda självständigt i arbetet med att ändra
beteende och vanor.
Grupperna bör maximeras till 6-8 deltagare. BMI-skillnaden inom gruppen bör inte vara
alltför stor på grund av olika orsaker till fetma och förutsättningar för viktnedgång. Ett förslag kan vara patienter med BMI 28 + riskfaktor eller BMI 30-40 i en grupp och patienter
med BMI> 40 i en grupp. Åldersvariation inom gruppen är positivt liksom könsvariation.
Däremot bör man undvika en ensam deltagare av endera könet.
När man planerar en gruppverksamhet bör man schemalägga antalet gruppträffar och
uppföljningsbesök över en tidsrymd på 1-2 år. Gör en överenskommelse skriftligt angående spelregler för behandlingen (se förslag på överenskommelse längre fram i programmet).
Behandlingen bör inledas med ett motivationssamtal för att se om patienten är redo att
göra livsstilsförändringar utifrån erbjuden verksamhet. Gruppdeltagarna gör en individuell
beteendeanalys som utgörs av självobservationer i olika situationer kopplade till mat till
exempel måltider, måltidssituation, planering av måltid och införskaffande av mat. Det är
också viktigt att analysera situationer kring ”hunger och sug” samt risksituationer där patienten själv får lägga upp strategier för att kunna hantera dessa.
Gruppverksamheten måste anpassas utifrån lokala förhållanden och resurser. Har man
tillgång till kök kan man i verksamheten lägga in praktiska moment som planering och til8
lagning av en gemensam måltid. Detta ger en bra grund för diskussioner runt livsstil med
matvanor och dryckesvanor exempelvis läsk/ alkohol.
Vidare är det viktigt att introducera någon form av fysisk aktivitet vilket är lättare att göra i
grupp . Promenad är en motionsform som inte kräver annan utrustning än bra skor. Promenaderna kan stegras i längd och intensitet. Många feta har inte rört sig på åratal och
har ofta besvär från rygg, höfter och knän. Ett förslag kan vara att en sjukgymnast ger
individuella motionsråd och gör ett konditionstest som upprepas efter 3 månader. Motion
på recept (FaR) kan också vara ett sätt att uppmuntra patienten till ökad fysisk aktivitet.
Patientansvarig doktor bör göra en medicinsk bedömning av förutsättningarna för motion.
Patienter med kroniska sjukdomar ska ha samtidig fortsatt kontakt och uppföljning av sin
behandlande läkare.
Kort om gruppbehandling:
• Bilda lagom stora grupper
• Tidsbesparande - man behandlar flera patienter samtidigt
• Mindre förberedelsetid
• Gruppdynamik, patienter delar med sig av erfarenheter.
Viktigt låta tystlåtna deltagare komma till tals, dämpa de dominanta
• Skapar lättare diskussion runt känsliga ämnen
• Praktiska moment ger diskussionsunderlag om livsstil
• Motionsmöjlighet i grupp minskar rädsla för fysisk aktivitet
• Grupptryck ” kan hon, kan jag!”
• Vattengymnastik i grupp kan upplevas positivt
Vissa patienter passar inte för eller vill inte delta i gruppverksamhet utan där får man erbjuda ett individuellt program.
Individuell behandling definieras som individuell patientkontakt utifrån ett uppgjort behandlingsprogram med förbestämd tidsram och uppföljning m.m. som vid gruppbehandling.
Patienterna träffar handledaren för individuellt besök. För nybesök planeras en timme och
återbesök 30 minuter. Behandlingens längd beräknas till minst ett år. Vid de första sex
månaderna träffar man patienten med högst 14 dagars intervall, efterföljande sex månader med fyra veckors intervall. Året därpå kommer patienten på tre återbesök. Uppföljningstiden är tidsbegränsad till två år.
Vid första behandlingstillfället informeras patienten om hur behandling och uppföljning
ser ut. Behandlaren gör en kostanamnes, sjukdomsanamnes, väger och mäter patienten
samt räknar ut BMI. Informerar om riskfaktorer och följder av fetma. Går igenom allmänna
kostråd samt kommer tillsammans med patienten fram till en eller två kostförändringar
som patienten ska arbeta med till nästa besök. Lämnar ut en matregistrering som patienten ska fylla i till nästa tillfälle. Patienten får även på en motivationsskala (1-10) beskriva
var han/hon befinner sig samt i samråd med behandlaren sätta upp delmål och mål för
behandlingen.
Punkter som ska ingå i behandlingen vid resterande besök:
• Redovisning och genomgång av matregistrering
• Måltidsordning och mellanmål
• Tallriksmodellen samt portionsstorlekar
• Motion och olika motionsformer som är möjliga för patienten
9
•
•
•
•
Fett, fiber och nyckelhålsmärkningen
Drycker samt olika dryckers energiinnehåll
Fördelar och nackdelar med olika tillagningsmetoder
Planering av matintag, planera inför fest, storhelg och dylikt
För att följa upp patientens delmål och mål inriktas femte besöket, dvs. efter hälften av
besöken, på att diskutera dessa och även göra en avstämning av var patienten befinner
sig på motivationsskalan i det skedet.
Enskilt/individuellt besök är ett rådgivande samtal med ett uppföljningsbesök.
Att arbeta med beteendeförändring
Den danske filosofen Sören Kirkegaard har skrivit de mycket kloka orden:” Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och
börja just där. Den som inte kan det lurar lätt sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra.
För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör, men först och främst
förstå det han förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera.”
Det kognitiva synsättet
Under senare år har ett kognitivt arbetssätt alltmer kommit att användas inom primärvården. Det har visat sig vara ett bra arbetssätt för många problemområden och har vid
överviktsbehandling visat sig ge goda resultat.
Den kognitiva teorin betonar sambandet mellan hur vi tänker, känner och beter oss. På
bild kan det åskådliggöras på följande sätt:
Tanke
(Ät)beteende
Känsla
Vår uppgift som vårdpersonal är att hjälpa patienten att se vilka negativa tankar och synsätt som leder till ett oönskat ätbeteende och ersätta dem med mer ändamålsenliga tankar. Dessa mer positiva tankar leder till en förändring av känslorna och detta påverkar i sin
tur ätbeteendet, till exempel kan behovet av tröstätning minska.
Inom kognitiv behandling arbetar man också med mer direkt beteendeförändring, det vill
säga att finna och träna in lämpliga beteendetekniker som kan leda till det önskade resultatet, i detta fall viktnedgång.
Ett patientcentrerat arbetssätt
Som vårdpersonal tycker man sig ofta veta precis vad patientens problem är och hur det
ska lösas. Men verkligheten är tyvärr den att patienten inte alls gör som vi säger och föreslår. Misstaget vi gör är att vi inte ser ”var patienten befinner sig.”
10
De frågor vi bör ställa oss själva är:
- Vilken information har patienten?
- Vill patienten ha mer information?
För att få reda på detta behöver vi fråga patienten för att få hans/hennes ”version” av sin
situation. Om patienten vill informerar vi därefter neutralt om risker och konsekvenser av
dennes beteende. Då patienten fått den önskade informationen är det upp till honom/
henne att fatta beslut om eventuella livsstilsförändringar.
Patienten är den som väger för- och nackdelar med sitt beteende mot varandra. Vi kan
hjälpa patienten i denna avvägning genom att med neutrala frågor stötta honom/henne att
se för- och nackdelarna tydligt.
Beteendeförändringens faser:
1. Innan man ens övervägt att ändra sitt beteende
2. Man överväger att ändra beteendet
3. Handling - aktiv önskan att förändra beteende
4. Vidmakthållande - att behålla det förändrade beteendet
5. Återfall
Ofta brukar man beskriva beteendeförändringen och dess faser som en cirkel – ett hjul där man kan få springa flera varv innan beteendeförändringen blir varaktig.
Innan man övervägt att ändra sitt beteende
Här har ännu inget inträffat som gör att patienten överväger en förändring. Här kan vi ge
patienten tillgång till vår kunskap, men det är viktigt att se var patienten befinner sig. Med
”fingertoppskänsla” får vi avgöra om patienten vill ha information.
Man överväger att ändra beteende
Här kan vi hjälpa patienten till ett ställningstagande. Genom att resonera runt för- och
nackdelar med nuvarande beteende kan patienten få hjälp att se fördelarna med ett förändrat beteende. Han kan också få hjälp att ta ställning till om han vill förändra något och
i så fall vad. Det är viktigt att man här även respekterar patientens ställningstagande till att
INTE förändra vissa saker.
Handling -beteendeförändring
Här har patienten kommit fram till att han vill ändra vissa saker. Vi kan hjälpa honom
att klarlägga hur han vill att förändringen ska ske. Vi kan till exempel hjälpa honom
att kartlägga sitt beteende och fundera över alternativa beteenden. ”Du tycker att ditt
matintag är ojämnt fördelat under dagen”. ”Vad skulle du kunna ändra på för att få en
jämnare fördelning?”
Du skulle vilja öka din fysiska aktivitet men har inte lust och tid att springa i motionsspåret
flera gånger i veckan. Men du skulle kunna tänka dig att promenera till jobbet istället för att
ta bilen?
Vi kan hjälpa patienten att klarlägga hur sambandet tanke - känsla påverkar hans beteende. Du tänkte att ”det hjälper inte hur man anstränger sig på jobbet, chefen är aldrig nöjd i
alla fall” Det ledde till att du blev ledsen och kände behov av tröst. Du gick ut till fiket och
köpte en kaka till eftermiddagskaffet. När du sedan kom hem tänkte du att du var misslyckad som inte kunnat motstå suget efter en kaka. Du tyckte att du var rätt värdelös, och
tänkte att det var ju ingen idé att fortsätta försöka gå ned i vikt när du inte kunde hålla dig
11
en enda dag När du tänkte så kände du dig ännu mer ledsen och dessutom besviken på
dig själv. Resultatet blev att du gick och köpte en stor pizza.
Vi kan hjälpa patienten att ifrågasätta de negativa tankarna för att förändra känslorna:
Personal: - Vet du att det var dig chefen var sur på när han muttrade om odugliga
medarbetare.
Patient: - Nej, han sa det ju förstås inte direkt till mig.
Personal: - Vad säger dig din egen kunskap om din arbetsinsats? Skull du verkligen kunna
göra bättre ifrån dig?
Patient: - Nej, jag vet att jag jobbar på så gott jag kan, och jag är faktiskt rätt snabb.
Chefen fattar inte vad som är rimligt att producera under en dag.
Personal: - Så om jag förstår dig rätt VET du faktiskt inte om chefen var sur på just din
arbetsinsats.
Patient: Nej….
Personal: - Du tycker egentligen att du jobbar på ganska bra och att det kanske är chefen
som har orealistiska krav. Hur känns det om du kunde tänka så?
Patient: - Ja, då skulle jag ju inte bli så ledsen förstås….
Vad man gör här är att sammanfatta vad man uppfattat att patienten sagt, det är hela
tiden patientens egen version man speglar.
Vi kan också hjälpa patienten till realistiska mål och delmål; Du vill gå ned 20 kilo, hur
många kilo är det realistiskt att tro att du har gått ned fram till påsk?
Genom denna typ av frågor visar vi vår tilltro till patientens egen förmåga att förändra sitt
beteende. Han förändrar för sin egen skull, inte för att någon annan tycker det.
Vidmakthållande
Full av entusiasm kastar sig patienten nu in i sitt förändrade beteende...... bara för att
raskt möta verkligheten, full av risksituationer. I detta skede är det viktigt att stötta patientens självförtroende att kunna klara dessa situationer. Tillsammans med patienten kan vi
analysera de situationer som uppstått, försöka se varför ”det blev som det blev” och tillsammans kan vi utarbeta strategier för att möta liknande situationer i framtiden. Det kan
röra sig om rena beteendestrategier; Om jag blir bjuden på glass eller kaffebröd kan jag
svara att jag inte får äta sådana saker.
Det kan också handla om att lära sig känna igen sina negativa tankar, ifrågasätta dem och
ersätta dem med andra mer realistiska och (för patienten) ändamålsenliga tankar.
Återfall
Återfallen kommer med all sannolikhet att inträffa. Då är det viktigt att analysera vad som
föranledde återfallet. Kanske var det en risksituation som patienten inte förutsett och därmed inte hade någon handlingsberedskap för. Vi får hjälpa patenten att utarbeta en handlingsberedskap om situationen uppstår igen, kanske finns det dessutom fler risksituationer som patienten förbisett och som han behöver planera inför.
Här är också viktigt att hjälpa patienten att minnas att det han gör är hans egna beslut.
Yttranden som: ”det blev lite för många kvällsmackor”, ”man har väl ätit lite för mycket
efterrätter” kan behöva formuleras om till: Du menar att du har ätit lite för många kvällsmackor, du menar att du har ätit för mycket efterrätter. Fortfarande lägger vi dock inga
värderingar i vår omformulering. Patienten tar sitt eget ansvar.
Patienten kan också behöva repetera vad han lärt sig angående sambandet tanke - känsla - handling och hur man ifrågasätter oändamålsenliga tankar
Att förmedla att återfall inte är någon katastrof är viktigt. Vid varje återfall har patienten
12
lärt sig något om sig själv och sitt sätt att tänka och bete sig. Han kan behöva backa till
”handling” eller till ”överväga att ändra sitt beteende” för att öka sin motivation eller för att
prioritera om vad han vill ändra.
Och hur åstadkommer vi nu detta? Tar det inte väldigt lång tid att arbeta så här med patienten?
För att samtala på detta sätt behöver vi träna oss att formulera oss på ett (kanske) lite annorlunda sätt än vi vanligtvis gör.
Att ställa öppna frågor är en bra teknik. Undvik frågor som kan besvaras med ja eller nej.
De öppna frågorna är, till skillnad från slutna, inte ledande. Om doktorn frågar: ”Nog är du
väl själv bekymrad över din vikt?” kan patienten egentligen bara svara ”ja, det är jag nog”.
Att spegla vad man uppfattat att patienten sagt, det vill säga upprepa det man uppfattat
som det viktigaste vad av patienten sagt. ”Du vill gärna minska din vikt, men känner att
just nu finns det annat som är viktigare för dig.” En variant på spegling är att återupprepa
patientens senaste mening. Patienten: ”Jag vill gärna gå ned i vikt men det är så mycket
annat omkring mig just nu så jag vet inte om jag klarar det.” Personal: Du vet inte om du
klarar att gå ned i vikt just nu. Patienten: ”ja, det är så stressigt på jobbet på vårarna, jag
hinner aldrig äta ordentligt på luncherna och blir ofta sen hem på kvällarna.” Denna lilla
upprepning av patientens sista mening ger alltså en hel del värdefull information. Patienten har övervägt att ändra sitt beteende för att kunna gå ned i vikt, han är tveksam om
just nu är den rätta tidpunkten eftersom det skulle medföra nackdelar för honom att försöka ändra sin arbetssituation och han kan förutse risksituationer som kan bli svåra att
tackla (komma hem ”vrålhungrig” sent på kvällen). Slutsatsen blir förmodligen att patienten just nu väljer att inte göra något sin vikt, men har övervägt att ändra sitt beteende och
i ett senare skede kan behöva mer information och hjälp att genomföra förändringen.
Att omstrukturera vad patienten sagt innebär att man återger sin tolkning av vad patienten sagt: ”Du vill gå ned i vikt men inte just nu. Du känner att du måste ha lugn och ro
omkring dig om du ska lyckas. Just nu är det många faktorer som du inte kan påverka som
gör att du väljer att inte ändra ditt ätbeteende, men vid en annan tidpunkt kan du tänka dig
att försöka.” Man försöker lyfta fram det positiva och ge patienten hopp om att han ska
lyckas.
Summering är en gemensam sammanfattning av ett samtal, det båda uppfattat som det
viktigaste. Summeringen framhåller de viktigaste punkterna i samtalet och ger både patient och handledare en möjlighet att korrigera sådant man eventuellt missuppfattat.
Vad gäller tidsaspekten kan man konstatera att det inte tar mer tid att hjälpa patienten
att genomföra en beteendeförändring på detta sätt än den tid det tar att ha patienten på
ett oändligt antal samtal där man informerar och ”säger åt” patienten vad han borde göra
men ingen förändring kommer till stånd.
Kostbehandling vid fetma
Bakgrund
Kosten spelar en viktig roll vid behandlingen av fetma. Grundprincipen är att viktreduktionen i första hand bör utgöras av kroppsfett och så lite som möjligt av muskelmassa,
detta pga. att den största delen av basalmetabolismen är koncentrerad till muskelvävnaden. Det är därför viktigt att kostrådet följer de Svenska NäringsRekommendationer fjärde
upplagan (SNR) baserad på fjärde upplagan av Nordiska NäringsRekommendationer(NNR
2004).
13
Kost vid fetma ska:
- Innehålla mindre energi än vad som förbrukas
- Vara sammansatt på ett sådant sätt att näringsintaget blir helt adekvat
- Förebygga hunger och ”sug”
- Vara anpassad till personens vardagliga och sociala levnadsvanor
Energibehov och Energiinnehåll
Det totala energibehovet kan variera mellan 25 - 30 kcal per kg kroppsvikt och dygn hos
olika individer beroende på graden av fysisk aktivitet, men den allmänna uppfattningen
är att den totala energiförbrukningen per dygn hos vuxna i genomsnitt är 30 kcal per kg
kroppsvikt och dygn. För att uppnå viktreduktion rekommenderas kostens energiinnehåll per dygn vara minskat med c:a 500 – 1000 kcal i förhållande till energiförbrukningen.
Detta brukar ge en viktreduktion på c:a 0,5 kg per vecka.
Ex. 87 kg x 30 kcal = 2610 kcal (behovet är 2610 kcal/dag)
Energiomsättningen utgörs av tre faktorer vilka är
• den basala energiomsättningen ( BMR = Basal Metabolic Rate ) – motsvarar c:a 2/3 av
kaloribehovet.
• födans termogena effekt – motsvarar c:a 5 – 10 %
• det fysiska arbetet - som ger den största variationen i den dagliga energiförbrukningen
BMR varierar hos olika människor framförallt beroende på kroppsstorlek, sammansättning
kön och ålder. Omkring 85 % av variationen beror på mängden fettfri vävnad. Kvinnor har
oftast en låg andel muskler och en hög andel fett, vilket leder till en något lägre energiomsättning än hos mannen.
Energin i maten räknas i antal kilokalorier (kcal) eller i kilojoule (kJ) 1 kcal = 4,184 kJ.
Fett ger 9 kcal/g (37 kJ)
Kolhydrater ger 4 kcal/g (17 kJ)
Protein ger 4 kcal/g (17 kJ)
Alkohol ger 7 kcal/g (29 kJ)
Fett
Fett utgör i allmänhet den största energikällan i maten pga. energitätheten. Det är därför
viktigt att fetthalten i en viktreducerande kost hålls låg om man vill sänka energiinnehållet.
Av fettet vi äter är cirka 2/3 ”dolt fett” t.ex. i mjölkprodukter och charkprodukter och 1/3
synligt fett t.ex. i smörgås- och matlagningsmargariner.
I Sverige kommer c:a 37 – 40 % av energin från fett, men enligt SNR bör intaget begränsas till c:a 30%.
I en kost på 1600 kcal blir 30 % c:a 53 g fett per dag. Detta ska fördelas på: margarin till
matlagning och smörgås, pålägg och mjölkprodukter, samt kött, fisk eller korv till två huvudmål.
Dessa 30 % bör fördelas på: finns i
Cirka10 % mättat fett (hårt fett) mjölk- och charkprodukter
Cirka10 % enkelomättat fett (mjukt fett) raps- och olivolja, nötter och mandel
Cirka10 % fleromättat fett (mjukt fett) fisk, majs, soja- och solrosolja
Vissa essentiella fettsyror och fettlösliga vitaminer ( A, D, E, K ) måste dock tillföras via
14
fettet i maten, eftersom kroppen inte själv kan tillverka dem. Då fetthalten ska hållas låg i
den viktreducerande kosten är det viktigt att det fett som används är av bra kvalitet. Nya
rön tyder också på att insulinkänsligheten kan ökas med en högre andel omättat fett i
kosten.
Exempel på 50 – 60 g fett/dag
½ liter lättmjölk = 2,5 g
2 msk flytande margarin (till matlagning) = 24 g
4 tsk lättmargarin (till brödet) = 8 g
100 g vit fisk = 1 g
100 g kött = 10 g
4 skivor 17 % ost = 7 g
Summa: 52,5 g fett
Protein
För vuxna rekommenderas c:a 0,8 g protein per kg kroppsvikt och dygn c:a 10 – 20 % av
energiintaget. I en kost på 1600 kcal innebär det omkring 60 g protein/dag.
Under viktreduktion bör proteinmängden ökas till c:a 1 g per kg kroppsvikt och dygn för
att öka mättnadskänslan. Detta medför att en kost med ett lågt energiinnehåll kommer att
innehålla upp mot 20 % protein. Observera att ett överskott av protein används som energikälla.
Vi får c:a 2/3 av vårt protein från kött, fisk, ägg och mjölkprodukter och c:a 1/3 från bröd
och spannmålsprodukter. De animaliska proteinerna är fullvärdiga och innehåller samtliga
essentiella aminosyror. De vegetabiliska proteinerna från baljväxter och spannmålsprodukter är av hög kvalitet men saknar vissa aminosyror. Om man äter en varierad blandkost är dock risken liten att man drabbas av proteinbrist.
Exempel på c:a 60 g protein/dag
100 g kött = 20 g
100 g fisk = 18 g
½ liter lättmjölk = 17 g
4 skivor 17 % ost = 12 g
Summa: 67 g protein
Kolhydrater
Kolhydrater är ett gemensamt namn för sockerarter, stärkelse och kostfiber och ska enligt
de svenska näringsrekommendationerna stå för 55-60 % av energibehovet. Idag kommer
c:a 50 % av energin från kolhydrater och en allt för liten del från de fiberrika kolhydraterna. En hög halt stärkelse- och fiberrika livsmedel i maten ger en ökad mättnadskänsla
och underlättar därför aptitregleringen, så kallade långsamma livsmedel. De ökar också
volymen på maten samt binder vätska och motverkar på så vis förstoppning.
Stärkelse finns i spannmål, potatis, rotfrukter samt baljväxter som ärter, bönor och linser.
Kostfiber är resterna av vegetabilier som inte bryts ned i mag-tarmkanalen. Dessa kan delas upp i två olika typer, dels de gelbildande fibrerna som finns i grönsaker, frukt, bär och
framförallt havre. Dessa har en gynnsam effekt på kolesterolnivån i blodet samt på insulinoch blodsockersvaret.
De icke- gelbildande fibrerna finns i bl.a. vete och råg och är mer tarmreglerande fiber
som är bra för tarmfunktionen och motverkar förstoppning.
15
Rekommenderad mängd kostfiber per dag är 25 – 35 g. Om man är ovan att äta fiber är
det viktigt att man ökar mängden sakta. Man kan annars få problem med magknip, gasbildning och uppkördhet. Ett tips kan vara att koka grönsakerna en kort stund.
Det är också viktigt att dricka mer vatten vid ett ökat fiberintag för att inte riskera förstoppning.
Ex. på 25 – 35 g fiber/dag
1 dl basmüsli = 4 g
3 st frukter = 6 g
2 sk fullkornsbröd = 6 g
2 sk limpa = 3 g
2 sk hårt bröd = 4 g
3 potatisar = 2 g
2 dl kokta makaroner = 1 g
2 st morot = 2 g
2 dl grönsaksblandning = 6 g
Summa: 34 g fiber
Dryck
Kroppen består av c:a 60 % vatten. En vuxen människa förlorar c:a 2 liter per dag som
måste ersättas. Patienter med hjärt – och/eller njursvikt kan behöva minska på sitt vätskeintag.
Det är viktigt att vätskeförlusten inte ersätts med energigivande drycker. Törst bör släckas
med vanligt vatten eller mineralvatten.
Läskedryck
Läsk är en nästan 10 % sockerlösning, så dricker man 1 liter läsk får man i sig närmare
400 kcal. Det motsvarar nästan en hel lunch.
Juice, saft, nyponsoppa och alkoholhaltiga drycker är också exempel energirika drycker
som bör drickas med försiktighet.
Mjölk är ett livsmedel/dryck som innehåller värdefulla vitaminer, mineraler och protein men
ska inte användas som ”törstsläckare” då den i stora mängder kan bidra med ett för stort
fett och energiintag. En vuxen människa behöver c:a ½ liter mjölk per dag.
Exempel på energiinnehåll i olika drycker per deciliter (dl)
Dryck
Mjölk
Nektar
Saft
Nyponsoppa
Apelsinjuice
Lättmjölk
Läskedryck
Light Läskedryck
Kcal per dl
60
60
50
50
45
40
40
1
16
Alkoholhaltiga drycker
Alkoholkonsumtionen har betydelse för hälsan. En hög alkoholkonsumtion kan leda till
långsiktig påverkan på kroppens organ. Känsligheten är individuell. Folkhälsoinstitutet
rekommenderar en övre gräns för måttligt regelbundet drickande till 9 standardglas för
kvinnor och 4 standardglas för män per vecka. Ett standardglas motsvarar alkoholmängden i 15 cl vin.
Hög konsumtion vid enstaka tillfällen, s.k. berusningsdrickande innebär alltid en risk för
hälsan. Som berusningsdrickande räknas: 4 standardglas eller fler vid ett och samma
tillfälle för kvinnor och 5 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för män.
1 standardglas alkohol innehåller 12 gr alkohol. Detta motsvarar:
- 15 cl bordsvin
- 33 cl starköl
- 8 cl dessertvin
- 4 cl starksprit
Konsumtionen av alkohol bör begränsas då man ska gå ner i vikt. Alkoholintaget bör inte
bidra med mer än 5 % av energiintaget. Med ett energiintag på cirka 1600 Kcal per dygn
får alkoholen bidra med cirka 80 Kcal per dygn.
Dryck
Likör 24 %
Starksprit/Whisky
Vitt vin 13 %
Rött vin 12 %
Starköl
Folköl 2,8 %
Lättöl 2,1 %
Kcal per dl
230
220
100
80
50
40
30
Kostråd
• Energiintaget fördelas jämnt över dagen för att minska småätande och sug efter annat
än mat. Rekommenderat är tre huvudmål och 2-3 mellanmål.
• Tallriksmodellen är ett pedagogiskt och bra hjälpmedel för att förmedla SNR:s rekommendationer på fördelning av energigivarna vid måltiderna.
• Öka kolhydratrika livsmedel såsom grönsaker, rotfrukter, frukt och bär samt fullkornsprodukter av bröd - och spannmålsprodukter.
• Minska intaget av fett, rent kött, chark – och mjölkprodukter med låg fetthalt bör användas. Ett tunt lager lättmargarin på brödet, flytande margarin och oljor till matlagning
och bakning samt ett ökat intag av fisk (även fet fisk) gör att intaget av omättat fett blir
bättre.
• Släck alltid törsten med vatten eller mineralvatten. Undvik energirika drycker såsom
saft, juice, läskedrycker och alkoholhaltiga drycker. Drick före eller mellan måltiderna.
17
Tallriksmodellen
Grönsaker
Rotfrukter
Potatis
Bröd till
Ris
Pasta
Kött
Fisk
Ägg
Frukt eller bär är bra
som mellanmål
OBS! Tallriksmodellen ser likadan ut oberoende av portionsstorleken.
Det behöver inte alltid vara ”lagad mat”.
GI – glykemiskt index
GI är ett mått på hur snabbt det vi äter påverkar vårt blodsocker. GI-värdet räknas på 50g
tillgängliga kolhydrater per livsmedel. Referensvärde i GI-bestämning av livsmedel är 50g
kolhydrater i glukos eller i vitt bröd. Det måste finnas minst 15-20 g tillgängliga kolhydrater per portion för att GI ska bli relevant att titta på. Det betyder framför allt potatis, ris
pasta, baljväxter och bröd. GI-konceptet förväxlas ofta med en minskning av kolhydrater.
Ersätter man istället kolhydrater med protein och fett kvarstår inte de fördelar man sett
med GI då det blir för liten mängd kolhydrater. Dessutom försämrar man på så sätt näringsvärdet i måltiden.
Hur påverkar GI?
Vid diabetes och blodfettsrubbning finns det en dokumenterad effekt av att ha med livsmedel med lågt GI i kosten. Ett lågt GI påverkar glukos- och lipidomsättningen gynnsamt.
En kost med lågt GI har samma effekt på LDL (det ”onda” kolesterolet) som statiner har.
Det som sänker ett livsmedels GI är bland annat stärkelsens egenskaper/struktur, till exempel gelbildande fiber och ökad partikelstorlek samt organiska syror. Även närvaro av
andra komponenter som fett eller proteiner sänker GI liksom lågt GI på föregående måltid,
så kallad ”second-meal effect”. Vatten, kokning och finfördelad struktur höjer GI.
GI-tabeller
GI-tabeller har systematiskt utvecklats sedan 1981. Man bör dock vara medveten om
att det endast finns en ”riktig” tabell att gå efter. Den är publicerad i den vetenskapliga
tidskriften ”American Journal of Clinical Nutrition”. I tabellen måste man dessutom alltid
jämföra livsmedel inom samma livsmedelsgrupp – bröd och spannmål för sig grönsaker
för sig och så vidare. Annars kan mätvärden bli missvisande. Egentligen säger den glykemiska belastningen (glycemic load) mer än själva GI-värdet. Glykemisk belastning är GI
räknat per portion av ett livsmedel:
GI-värde x portionsstorlek (gram kolhydrat) = glykemisk belastning
100
18
GI och övervikt
Det finns endast få studier gjorda på GI som viktminskningsmetod. I dessa studier har
man inte kunnat se någon säker effekt av GI. Möjligen skulle en kost med lågt GI kunna
förebygga övervikt. En studie visade på minskad fettmassa men inte minskad totalvikt.
Det man måste ha i åtanke är att GI inte tar hänsyn till kaloriinnehåll, fettinnehåll eller fettkvalitet i livsmedel. GI visar endast på hur snabbt blodsockret påverkas av livsmedlet.
GI i praktiken
Vill man ändå försöka ta hjälp av GI bör det i frukosten ingå bröd med surdeg och/eller
hela korn. En frukostmåltid med lågt GI kan sänka GI-värdet för hela dagen. Mer baljväxter – ärter, bönor och linser i kosten, hellre råkost än kokta grönsaker samt gärna ha en
vinegrättdressing eller citron till grönsakerna. Det räcker med ett långsamt livsmedel per
måltid för att sänka GI-värdet för hela måltiden. Man bör dricka mindre vätska i samband
med måltid och istället dricka mer mellan måltiderna då man annars skyndar på hela matsmältningsprocessen. En regelbunden måltidsordning med huvudmål och mellanmål har
samma effekt på blodsocker och LDL som en låg-GI-kost.
Sammanfattningsvis medför GI att man byter ut snabba kolhydrater mot långsamma, inte
att man tar bort kolhydrater ur kosten. GI kräver större kunskaper i nutrition än de svenska näringsrekommendationerna (SNR).
Fysisk aktivitet vid fetma
Bakgrund
Sambandet mellan fetma och fysisk inaktivitet blir mer och mer tydligt. Energiintaget är
hos många människor idag högre än energiförbrukningen. Detta leder till viktökning och
kan även leda till andra följdsjukdomar. Vardagsmotionen, där kroppen dagligen utsätts för
fysisk belastning har minskat. De flesta har idag ett stillasittande arbete. Många tar sig till
och från jobbet med bil eller buss. Dessutom innehåller fritiden liten mängd fysisk aktivitet.
Det finns många fördelar med fysisk aktivitet och i detta avsnitt ska vi påvisa de positiva
effekter och vinster som ökad fysisk aktivitet har i samband med behandlingen av fetma.
Fördelar med regelbunden fysisk aktivitet
Varje människa har en grundförbränning, basalmetabolism det vill säga kroppens energiförbrukning i vila. Utöver denna förbrukas mer energi då vi är fysiskt aktiva.
Kondition
• Hjärtat blir starkare och orkar pumpa mer blod per slag, hjärtats slagvolym ökar. Även
hjärtfrekvensen förbättras d.v.s. pulsen blir lägre. Orken ökar, andfåddheten minskar
vilket underlättar att öka sin dagliga fysiska aktivitet och höja förbränningen.
• Transporten av blod tillbaka till hjärtat underlättas. Venerna som för syrefattigt blod tillbaka till hjärtat är beroende av omgivande muskulatur för att fungera effektivt. Denna
muskelpump stimuleras av fysisk aktivitet.
• Musklerna klarar av att utnyttja syret som kommer via blodet bättre tack vare att kapillärtätheten ökar. Här sker utbytet av näringsämnen och avfall.
• Lungornas förmåga att ta upp syret ökar.
19
Styrka
• Muskelmassan i kroppen ökar. Detta ger stabilitet i leder, bättre hållning och risken för
överbelastning och skador p.g.a. svag muskulatur minskar.
• En ökad muskelmassa kräver mer energi.
• Genom att belasta skelettet motverkas urkalkning och därmed minskas risken för benskörhet och benbrott.
Smidighet
Genom regelbunden fysisk aktivitet mjukas muskler/leder upp. Detta leder till minskad
stelhet och skaderisk.
Välbefinnande
• Halten av kroppens eget morfin, endorfin ökar. Detta hormon sänker känsligheten för
smärta samt dämpar oro.
• Mängden av stresshormonerna adrenalin och noradrenalin minskar.
Stresståligheten ökar.
• Insulinkänsligheten i musklerna ökar. Detta leder till lägre blodsockerhalt.
• Blodtrycket sänks.
• Blodfetterna förbättras. Regelbunden fysisk aktivitet leder till ökat HDL
och minskat LDL.
• Snabbare tillfrisknande och återhämtning vid sjukdom.
Vilka motionsformer passar?
Främsta målet bör vara att väcka intresse för fysisk aktivitet. Varje person bör hitta den
form som är lämplig och känns stimulerande samt är anpassad efter personens grundförutsättningar. Detta kan underlätta att etablera en regelbundenhet i den fysiska aktiviteten,
vilket bör vara ett mål.
Målet är också att vara fysiskt aktiv minst 30-60 minuter per dag. All form av fysisk aktivitet kan inräknas i ovan nämnda rekommendation!
Vikten av att anpassa motionsaktiviteten till den egna förmågan bör påpekas då många
goda föresatser har stupat på alltför hög ambitionsnivå. Detta resulterar ofta i att man inte
lyckas etablera den regelbundna fysiska aktivitetsnivån. Risken är då även stor att motionen blir en negativ upplevelse. Dessutom kan en ökad risk för skador föreligga vid för hög
ambitionsnivå. Glöm inte möjligheten att förskriva fysisk aktivitet på recept.(FaR) och följa
upp ordinationen efter exempelvis 3-6 månader.
Som hjälp för förskrivaren finns FYSS (motsvarar FASS) att använda sig av för att hjälpa
individer att finna en lämplig nivå på fysisk aktivitet och man kan även vända sig till sjukgymnaster för rekommendationer.
Vardagsmotion
Vardagsmotionen är en viktig del av den regelbundna fysiska aktiviteten för alla men kanske speciellt för de som inte kan eller inte vill utöva någon form av träning på gym eller
liknande. Att ta sig till och från arbete, skola och fritidsaktiviteter med cykel eller till fots,
att ta trapporna istället för hissen, städning, fönsterputs, snöskottning, trädgårdsarbete är
några exempel på hur vardagen kan användas för att öka den fysiska aktiviteten.
Planerad motion
Mer planerad aktivitet kan vara ett gympapass, badmintonspel, danskurs, simning eller vinteraktiviteter såsom skid - eller skridskoåkning och även här finns möjligheten att
använda sig av ex FaR för att introducera friskvårdsträning eller att etablera kontakt med
sjukgymnast.
20
Fysisk aktivitet i praktiken
Det är viktigt att inspirera varje individ att själv ta ansvar för sin motion och att få patienten att förstå konsekvenserna av bristande respektive vinsterna av fysisk aktivitet. Det
motionsalternativ som kommer från personen själv, har visat sig vara det som oftare blir
en regelbunden vana.
Frågor att ställa för att kartlägga, analysera och så småningom förändra och öka den fysiska aktiviteten kan vara:
•
•
•
•
•
•
•
Skriv ner hur mycket du rör på dig under dygnets 24 timmar
Vilka aktiviteter utövar Du?
Fundera över om Du kan/vill röra mer på Dig?
Kan Du tänka Dig prova någon ny aktivitet?
Hur mycket har Du ökat din fysiska aktivitet?
Vad krävs för att Du ska permanenta den nya vanan?
Vilka vinster har du märkt av din ökade fysiska aktivitet?
Sammanfattning
All fysisk aktivitet är positiv bara den blir av! Lite är bättre än ingenting! Det är aldrig försent att börja röra på sig. Motion är en färskvara som ständigt behöver underhållas och
därför bör man utföra någon slags fysisk aktivitet dagligen. Fysisk aktivitet behöver inte
innebära att man tränar på gym utan kan vara att öka sina vardagsaktiviteter. Man vet att
fysisk aktivitet är en viktig hörnsten när man ska bibehålla en viktreduktion.
Det finns ny forskning som visar att de som delar upp motionspassen har en större viktreduktion. Tio minuters promenad 3 gånger per dag istället för 30 min per gång och dag är
alltså ett plus.
”De som tror att de inte har tid för fysisk aktivitet, måste förr eller senare avsätta tid
för sjukdom ” ( dr Edward Stanley, 1826-1893)
Vikt och tobak
Många tvekar att sluta röka eller snusa för rädslan att gå upp i vikt.
Det finns dock ingen regel som säger att den som slutar alltid får en viktökning.
Informera alltid om riskerna med tobaksanvändning och uppmuntra till att sluta.
Den som röker eller snusar har en högre ämnesomsättning. Det beror på att nikotin ger en
ökad utsöndring av stresshormoner. Den ökade ämnesomsättningen motsvarar 200 kcal/
dygn. Man kan säga att en tobaksanvändare har en ”onaturlig” undervikt motsvarande
mellan 3 och 5 kilo sex månader efter stoppet är ämnesomsättningen normaliserad.
Nikotin bidrar också till att höja blodsockernivån. Detta gör att man inte känner hunger på
samma sätt. Efter stoppet normaliseras blodsockernivån och hungerkänslorna återkommer. Detta kan kännas som ett ökat ”sug” och risken blir att man småäter och då i första
hand väljer det som är sött och fett.
En viktökning, i början av stoppet förklaras av att kroppen samlar på sig mer vätska. Oftast planar vikten ut, och den genomsnittliga ökningen ett år efter stoppet hamnar mellan
2 och 3 kilo.
21
Alla nikotinersättningsmedel höjer ämnesomsättningen på samma sätt som tobak.
Grundläggande råd vad gäller kost och motion, är desamma vid rök-/snusstopp som vid
övervikt/fetma.
Erbjud nikotinersättningsmedel och hänvisa till de stödorganisationer som finns.
Sluta-röka-linjen 020-840000 www.slutarokalinjen.se
Apotekens hälsocoather www.apoteket.se
Vårdcentralernas tobaksavvänjare, se respektive vårdcentral
Företagshälsovården.
Läkemedel vid fetma
Fortfarande gäller att kost, fysisk aktivitet och bestående beteendeförändringar är grunden för all behandling av övervikt. Det finns ingen genväg till viktnedgång och läkemedel
kan ännu inte ändra på detta. Läkemedlen skall alltid användas i ett integrerat utbildningsprogram med råd om kost, fysisk aktivitet och livsstilsförändringar.
De läkemedel som är tillgängliga idag kan grupperas beroende på huvudsaklig farmakologisk angreppspunkt och verkningsmekanism:
1. Minskat näringsupptag genom hämning av fettabsorptionen från tarmen.
•
Xenical (Orlistat)
2. Påverkan av det centrala nervsystemets transmittorsubstanser som styr aptitregleringen. Resultatet är en ökad mättnadskänsla och en nedsatt hungerförnimmelse.
•
Reductil (sibutramin)
Xenical (orlistat)
Orlistat introducerades 1998 och utövar effekt dels genom att reducera fettabsorptionen
med cirka 30 % och dels genom att fungera som en påminnelse till patienten att hålla sig
till en fiberrik fettsnål kost (”fett-antabus”). Orlistat ger en viktminskning under 1-2 år på
cirka 2-6 kg jämfört med placebogruppen som reducerade vikten med 0,5-6 kg. Omkring
20 % av studiepatienterna nådde en viktnedgång på minst 10% vilket var dubbelt så
många som i placebogruppen. I de olika studierna har stödet utöver läkemedelsbehandlingen varierat starkt varför det är svårt att uppskatta själva läkemedlets effekt. Studierna
försvåras också av en hög drop-out frekvens.
I XENDOS-studien randomiserades drygt 3000 medelålders personer med ett
BMI > 30 till antingen orlistat i kombination med livsstilsråd eller enbart livsstilsråd. Den
huvudsakliga frågeställningen var om viktnedgången genererad av orlistatbehandlingen
kunde minska incidensen av typ 2 diabetes. Efter fyra år sågs en viktminskning på knappt
7 kg i orlistat gruppen jämfört med drygt 4 kg i kontrollgruppen. Den absoluta diabetesincidensen var 6,2 % respektive 9,0 %, en relativ reduktion på 37 %. I orlistatgruppen fick
man även en signifikant och kvarstående reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer som
högt blodtryck och förhöjda blodfetter.
Orlistat kan användas till patienter med ett BMI på > 30 eller patienter med ett BMI på >
28 om det samtidigt förekommer metabola riskfaktorer. Behandlingen skall alltid kombine22
ras med ett program som syftar till kalorireducerad kost och livsstilsförändring. Resultatet
efter 12 veckors kost- och läkemedelsbehandling skall vara en viktminskning på minst
5%. Är målet inte uppnått skall läkemedelsbehandlingen avbrytas. Genom fettmalabsorptionen riskeras brist på fettlösliga vitaminer (A, D, E, K). Inga kliniska fall av vitaminbrist
har beskrivits.
Bestående viktminskning uppnås hos de patienter som kan lägga om kosten. Övriga får
obetydlig nytta av behandlingen med orlistat men besvärande gastrointestinala symptom,
vilket inte får ses som att läkemedlet haft biverkningar utan tvärtom en från början eftersträvansvärd effekt i syfte att hjälpa patienten att göra nödvändiga förändringar i kosten.
Reductil (sibutramin)
Sibutramin introducerades i Sverige 2001 och utövar sin effekt genom hämning av neuronalt återupptag av serotonin och noradrenalin i centralnervösa serotoninerga/adrenerga
system. Detta leder till ökning av den måltidsinducerade mättnadskänslan och en viss effekt på energiomsättningen.
Preparatet skall användas till patienter med ett BMI på > 30 eller patienter med ett BMI på
> 28 om det samtidigt förekommer metabola riskfaktorer och att patienten har svårt att
uppnå eller bibehålla 5% viktreduktion under en period av 3 månader. Behandlingen skall
alltid föregås och kombineras med ett program som syftar till kalorireducerad kost och
livsstilsförändring.
Viktnedgången i korttidsstudier är jämförbar med den för orlistat. Andelen patienter som
nådde minst 10 % viktreduktion var 25 % jämfört med kontrollgruppen där 10 % nådde
målet.
Hos en del patienter är preparatets blodtryckshöjande effekt av betydelse. Feta normotensiva patienter uppvisar en systolisk och diastolisk blodtrycksstegring på 2-3 mm Hg
och en ökning av hjärtfrekvensen på 3-7 slag per minut. Blodtryckshöjningen motverkas
vanligen av den blodtrycksminskning som viktreduktionen i sig ger. Kliniskt signifikanta
ökningar av blodtryck och hjärtfrekvens tenderar att inträffa under de första 4-12 veckorna av behandlingen.
I Läkemedelsverkets rekommendationer om ”Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” från 2006 påtalas att sibutramin är kontraindicerat för patienter med kardiovaskulär sjukdom och därför ter sig sibutramin som ett olämpligt medel för primär prevention
av hjärt-kärlsjukdom.
De flesta övriga biverkningar inträffar under de första fyra veckorna av behandlingen och
minskar i intensitet och frekvens med tiden. I allmänhet är de övergående och inte allvarliga. Enstaka fall av biverkningar som har inträffat och som ansetts av klinisk betydelse är
akuta inflammatoriska processer i njurarna, kramper, brist på blodplättar och övergående
förhöjning av leverenzymer.
23
Kriterier för läkemedel mot fetma
WHO har fastställt följande internationellt godkända kriterier för läkemedel mot fetma:
•
•
•
•
•
•
•
Läkemedlets verkningsmekanism ska vara känd
Läkemedlet ska ha en viktreducerande effekt
Läkemedlet ska påverka fetmarelaterade komplikationer
Biverkningarna ska vara tolerabla och/eller övergående
Någon missbruksrisk av läkemedlet får inte finnas
Effekterna ska kvarstå vid långtidsbehandling
Kostnaderna ska vara acceptabla
Uppfyller då dagens läkemedel dessa kriterier?
Den viktreducerande effekten är väl belagd på kortare sikt (1-2 år) för orlistat och sibutramin. Genom att stödet utöver behandlingen med läkemedlet i de olika studierna varierar
kraftigt så är det svårt att göra en exakt beräkning. Man räknar dock med att orlistat och
sibutramin leder till en viktminskning på 2-6 kg. Samtidigt ser man en viktnedgång i placebogrupperna på 0,5-6 kg. Priset för 1 års behandling ligger 2006 på 6700-8000 kr beroende på preparat och dos och effekten försvinner vid utsättning. Vi har idag inte heller
några studier med hårda utfallsdata.
Förskrivning av viktreducerande läkemedel bör enbart ske av läkare som själv eller med
vårdenhetens team kan ta ansvar för uppföljning av behandlingen. Läkemedelsbehandlingen skall enbart ses som ett komplement till icke-farmakologisk behandling. Man ska
vara överens med patienten om hur behandlingen ska gå till, dess varaktighet och samtidiga insatser avseende mat och dryck (minus > 500 kcal/dag) och fysisk aktivitet (>30 minuter av måttlig intensitet/dag). Vid insättningen av viktreducerande läkemedel ska en behandlingsplan och ett långsiktigt mål med behandlingen överenskommas med patienten.
Räkna med en viktminskning på 5-10 % under det första halvåret och ge också patienten
den informationen! Betänk om du kan motivera förskrivningen om du och din mottagning
inte har tillgång till nödvändig kompetens för att ge stöd till patienten. Läkemedelsbehandling utan stöd till beteendeförändring är meningslös!
Kirurgi som behandling av fetma
Kirurgisk behandling av fetma kan vara aktuell för människor med svår fetma och endast
när andra behandlingsförsök inte gett resultat. SBU-rapporten 2002 konstaterade att kirurgisk behandling ger större viktsminskning än idag utvärderade icke-kirurgiska metoder.
Fetmakirurgi omfattar tre olika operationsmetoder:
1. Anläggande av tunntarmsshunt innebär att huvuddelen av tunntarmen kopplas om
som en blindslynga. Metoden ger en god och bestående viktreduktion men de många och
ibland svåra biverkningarna har gjort att metoden används allt mindre.
2. Gastric bypass (GBP) innebär att större delen av magsäcken stängs av med hjälp av
en suturmaskin så att reservoirkapaciteten på normalt 1500-2000 ml reduceras till 15-25
ml. Från denna övre magsäcksficka tömmer sig sedan födan via en trång anastomos direkt till tunntarmen, 1m distalt om tolvfingertarmen. Denna metod är bäst vetenskapligt
dokumenterad och ger också den största effekten på viktsnedgången.
24
3. Om man istället låter maginnehållet tömma sig till den avstängda, större delen av magsäcken, den nedre magsäcksfickan, talar man om gastroplastik. Den ena förekommande
metoden kallas för Vertical banded gastroplasty (VBG). En vertikal ficka längs magsäcken minorsida avslutas med ett utflöde som begränsats av ett band. Denna ficka blir
nästan som en förlängning av matstrupen. Den andra metoden kallas för Gastric banding
(GB). Ett band dras åt omkring magsäcken ungefär som ett bälte. Denna avsnörning kan
regleras för att styra effekt och graden av biverkningar (se nedan).
Alla ovan nämnda operationsmetoder kan göras med både laparoskopisk metod (titthålskirurgi) och öppen teknik. De operationsmetoder som används är antingen GB eller GBP.
Metoderna med principen liten övre magsäcksficka och ett trångt utflöde förklarar viktnedgången efter operationen. Vid GBP tillkommer sannolikt även en neurohumoral faktor och
en malabsorption som förklarar att viktreduktionen vid GBP är något större än vid gastroplastiker. Kirurgisk behandling ger också en bestående viktminskning som förklaras av att
operationen modifierar patientens beteende. Patienten lär sig snabbt hur mycket man kan
äta. Äter man för fort eller för mycket får man magsmärtor, obehag och kräkningar.
Resultat
Två år efter operationen brukar viktnedgången ha stannat av. Patienten har då reducerat sin övervikt med 2/3. Omräknat i siffror innebär det en genomsnittlig viktminskning
på 30-45kg från en genomsnittlig ursprungsvikt på 120kg. Ju större övervikt från början,
desto större blir viktreduktion. Man kan också se en god effekt på metabola faktorer som
blodglukos, lipidvärden och blodtryck. Om viktminskningen också resulterar i en nedgång
av de kardiovaskulära komplikationerna (hjärtinfarkt, stroke) och på för tidig död återstår
fortfarande att visa. I SOS-studien har man visat att kirurgi som behandlingsform ger den
största hållbara viktnedgången (i medeltal 16 % viktnedgång 10 år efter operation).
Ledvärk i de stora viktbärande lederna minskar men effekten på nack- och ryggvärk är
mera osäker. I stor utsträckning uppvisar också patienterna ett förbättrar psykiskt välbefinnande, en förbättrad fysisk arbetsförmåga och ett aktivare fritidsliv.
En mindre grupp patienter kan inte anpassa sitt ätbeteende och kommer på olika sätt att
försöka öka sitt födointag med viktuppgång som följd.
Vilka skall opereras?
Kirurgi är reserverad för behandling av grav övervikt. De accepterade indikationerna för
kirurgi har blivit mer differentierade. Följande riktlinjer gäller för Sörmland:
Kirurgisk behandling kan övervägas vid BMI >35.
Vid betydande sjuklighet i t.ex. diabetes, hjärtsvikt, angina pectoris, sömnapné och grav
artros i de stora viktbärande lederna kan en minskning av BMI-gränserna ovan reduceras
med 2 BMI-enheter. En ökad preoperativ risk tillkommer i motsvarande grad.
All slags kirurgi på överviktiga är riskfylld. Vid en pågående studie (SOS, Swedish Obese
Subjects) där endast patienter äldre än 37 år inkluderats är operationsmortaliteten 0,16
% (4 av 2080 opererade). Detta skall jämföras med en överdödlighet för fetma på 1,25 %
årligen.
25
Indikationer och kontraindikationer
För att få komma till kirurgiska klinikens mottagning i Nyköping skall patienten:
- vara 20-60 år (i undantagsfall 18-65)
- ha varit obes i minst 3 år
- ha försökt tillgänglig professionellt ledd konservativ terapi, och misslyckats
- ha ett BMI>35
- ha eget önskemål om att bli opererad
Vidare skall patienten ej ha:
- psykotisk sjukdom
- pågående missbruk (alkohol, narkotika)
- behandlingskrävande endogen depression
- obehandlad cancer eller behandlad cancer med < 5 års recidivfri uppföljning
Alla patienter aktuella för kirurgisk behandling bedöms och opereras vid Kirurgiska kliniken i Nyköping. Patienten remitteras dit helst på den särskilda remissen men skall
innehålla uppgifter om internmedicinsk anamnes, psykosocial anamnes, tidigare viktreduktionsförsök och resultat därav samt att patienten själv har önskemål om kirurgisk behandling. Den preoperativa utredningen omfattar samma uppgifter och laboratorieprover
som tagits inför det tidigare viktreduktionsprogrammet och får inte vara äldre än 1 år.
Medicinsk och psykiatrisk anamnes ska ingå i remissen.
Före besöket på kirurgmottagningen får patienten sig tillsänt skriftligt informationsmaterial
för genomläsning (”Patientinformation inför överviktskirurgi” och ”Råd om maten till
dig som är opererad för övervikt”) samt ett hälsoformulär. Patienterna kallas till ett första
besök med en gruppföreläsning kring fetmakirurgi. Därefter kallas patienterna till ett individuellt besök där det görs en bedömning av patientens lämplighet för kirurgisk behandling
och i samband med detta besök beslutas också om operation. Patienten uppmanas att ta
kontakt med några tidigare opererade patienter för kompletterande information om vad en
operation innebär samt själv söka information på olika hemsidor på internet.
Vårdtiden postoperativt är 3-4 dagar och återbesök sker till sjuksköterska efter 2 veckor
och läkarbesök efter 8 veckor. Därefter individualiseras återbesöken beroende på operationsmetod och patientens behov. GB-opererade patienter kommer varannan månad för
påfyllning av bandet tills önskad effekt uppnåtts, vilket vanligen sker inom ett år. GBPopererade patienter kontrolleras efter 1 och 2 år. Uppföljningen därefter individualiseras
och får bli ett samarbete mellan inremitterande och operatören.
De opererade patienterna kommer att följas med viktmätning efter 1 respektive 2 år och
ansvarig för kvalitetssäkringen blir inremitterande vårdcentral genom respektive FAL och
FAS eller inremitterande läkare och skall ingå i den årliga rapporten.
Behovet av reduktionsplastik bedöms av operatören tidigast 2 år efter operationen och
patienten informeras om detta före operationen.
26
Flödesschema för fetmaomhändertagande vid VC
Dålig framgång + BMI> 35
27
Organisation av fetmavård i Sörmland
Ett kostnadseffektivt omhändertagande av denna växande patientgrupp krävs.
Varje vårdcentral bör ha en FAL d.v.s. fetmavårdsansvarig läkare som ska vara stöd till den
personal som bedriver antingen individuell- eller gruppbehandling för viktreduktion.
Denne bör också förmedla ny kunskap till kollegor, sköterskor och annan berörd personal
avseende fetmafrågor. Han/hon ska även vara ansvarig för utvärdering av verksamheten!
Vården bör bedrivas i team. Personen = FAS som bedriver fetmaverksamheten kan vara
sjuksköterska t.ex. diabetessköterska eller annan profession med adekvat utbildning.
Dietist, sjukgymnast samt beteendevetare bör också kopplas till teamet.
För att upprätthålla kompetensen hos FAL och FAS bör det hållas återkommande
”Fetmaforum”, sammankomster för kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte, där nyheter sedan förs tillbaka till resp. VC. Ansvarig för denna utbildning bör vara arbetsgruppen
för obesitasvård, Fetmarådet.
Mest kostnadseffektivt är gruppverksamhet om 6-8 patienter som träffas regelbundet för
utbildning och diskussioner kring livsstilsförändringar enligt beteendemodifierande modell.
Viktkontroller och motivationssamtal bör fortsätta åtminstone 1, helst 2 år, på slutet med
glesare intervall.
Möjlighet till individuell behandling kan komma i fråga i enstaka patientfall.
Personer med BMI > 30 eller > 28 med andra riskfaktorer är kandidater för viktminskningsprogram.
Sätts patienten dessutom in på viktreducerande farmakologisk behandling är det ytterst
viktigt att den får tillräcklig utbildning avseende livsstil för att behandlingen ska lyckas.
Dessutom ska behandlingen regelbundet följas upp.
För patienter i arbetsför ålder kan Försäkringskassan besluta, efter ansökan, om ”förebyggande sjukpenning” vilket innebär att patienten får sjukpenning och inte belastar arbetsgivaren kostnadsmässigt.
Då behov av internmedicinsk utredning bedöms föreligga av behandlande läkare, remitteras patienten till Medicinkliniken, endokrinologsektionen. Se flödesschema!
Fetmabehandlingen bör kvalitetssäkras årligen med registrering i fetmaregistret av patienter som ingår i viktprogram.
Remiss till viktprogram kan skrivas av läkare, sjuksköterska, distriktssköterska, diabetessköterska, sjukgymnasts, arbetsterapeut eller beteendevetare.
Remissen bör innehålla uppgifter om:
Kort anamnes, indikation för att delta, aktuella mediciner, uppgift om ev. sjukskrivning,
BMI, Blodtryck, värden på f-p-glukos, blodfetter och thyroideastatus om detta är taget senaste 6 månaderna. Remissförfarande enligt gällande rutiner.
28
Fetmaregistret – en möjlighet till enkel kvalitetssäkring
Det finns sedan hösten 2007 ett register där de patienter som ingår i viktprogram i landstinget Sörmlands regi ska, efter tillstånd av patienten, registreras vid inskrivning, efter 6,
12 och 24 månaders behandling. Vid dessa besök registreras längd (första gången) vikt
varvid automatisk uträkning av BMI följer och blodtryck.
Man ska där också ange om behandlingen sker i grupp eller individuellt, om patienten har
diabetes eller utvecklar diabetes under behandlingstiden. Möjlighet finns att ange grupptillhörighet.
Likaså anger man vid registreringstillfällena den behandling förutom kost och motion som
patienten får ex FaR, läkemedel eller kirurgi eller kombination av flera behandlingsformer.
Fetmaansvarig läkare och/eller sköterska vid vårdcentralerna samt ansvarig dietist tar
fram de färdiga rapporterna och vidarebefordrar dem 1 g per år till Fetmarådets ordförande som sammanställer för länet och redovisar vid årliga Fetmaforum samt till divisionschef närvård och berörda verksamhets- och vårdcentralschefer.
Fetmarådets ordförande har tillgång tillsammans med systemägaren till rapporter från
samtliga vårdcentraler och dietistmottagningar som registrerar i registret. Ordförande ska
1 gång per år ta fram en sammanställning av resultat avseende Sörmlands och rapportera
tillbaka till verksamheterna.
Definitioner avseende Fetmaregistret
Gruppbehandling innebär att patienten är inskriven i en grupp med minst 5 deltagare där
gruppträffar är schemalagda under minst 1 år.
Grupp med mindre än 5 deltagare räknas som individuella besök.
Individuella besök är besök med 1-4 deltagare. Inga krav på schemalagt program under
preciserad tidsperiod.
Angående behandling:
Kost och motion är bas i behandlingen och anges därför ej. Övriga behandlingsalternativ
anges (flera kan anges).
Läkemedel = fetmaläkemedel Xenical, Reductil.
FaR = patienten har fått recept på fysisk aktivitet enl. FYSS.
29
30
Referenser till vårdprogrammet för fetma
Foklhälsoenkät 2004 FOU-enheten Sörmland.
Andersen, Rissanen, Rössner Fetma – en nordisk lärobok.
Studentlitteratur andra uppl. 1998.
Ulf Persson (fil dr), Marianne Svensson (fil.kand), Knut Ödegaard (fil.dr.). Institutet för
hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) – Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till
övervikt och fetma. Landstingsförbundet 2004.
American Journal of Clinical Nutrition 2002/76: 5-56.
Scandinavian Journal of Nutrition 2005: 49 (2) 72-74.
Scandinavian Journal of Nutrition 2004: 48(2) 103.
Svenska Näringsrekommendationer 2004, Livsmedelsverket.
Stahre, Lisbet. Gå ner i vikt med kognitivbeteendeterapi (Bokförlaget Forum 2006).
Arborelius Elisabeth. Var för gör de inte som vi säger? Teori och praktik om att påverka
människors levnadsvanor (Upjohn, Stockholm 1993).
FASS 2007
SBU-rapport ” Fetma problem och åtgärder 2002.
Reynisdottir. Behandling av fetma ur ett evidensbaserat perspektiv (Fetmans dag 2005).
FYSS: Statens Folkhälsoinstitut 2003.
31
32
33
Dahlströms Tryckeri AB Nyköping juni 2009