1(4)
__________________________________________________________________
Välj medellångverkande humaninsulin vid
insättning av basinsulin i stället för Lantus
eller Levemir
Hos flertalet patienter med diabetes mellitus typ 2 ger långverkande
insulinanaloger inga kliniska fördelar jämfört med medellångverkande
humaninsulin [1,2]. Förutom att långtidsdata om fördelar och risker inte är
kartlagda för de långverkande insulinanalogerna är de också betydligt dyrare.
Rekommendationen är därför att starta med medellångverkande humaninsulin.
För ett fåtal patienter av dem som behandlas med medellångverkande insulin,
och har frekventa nattliga hypoglykemier, kan det vara värt att pröva ett
långverkande alternativ [2,3].
Vid insättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2 rekommenderas i första hand
medellångverkande humaninsulin. Om behov finns av både basinsulin och
måltidsinsulin kan också medellångverkande mixinsulin, blandinsulin, vara
förstahandsval. Mixinsulin kan ha fördelar framför insulin glargin vid behandling av
patienter med typ 2-diabetes [4, 5]. Insulinregimen anpassas efter effekt och
individuellt mål för patienten.
Lantus (insulin glargin), som är en långverkande insulinanalog, rekommenderas
enbart för specialiserad vård av flera skäl. Endast vissa patienter upplever några
kliniska fördelar, och effekt- och säkerhetsdata vid långtidsanvändning av
långverkande insulinanaloger är bristfällig [1,2]. I väntan på ytterligare långtidsdata
för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av insulin glargin (Lantus).
Baserat på registerdata har ökad förekomst av cancer/bröstcancer diskuterats, men
data är svårvärderade och inte samstämmiga [6-15]. Ärftlighet för bröstcancer kan
vara ett observandum. Säkerhetsdata följs fortlöpande [16, 17].
Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare än humaninsulin. För patienter med
typ 2-diabetes varierar kostnadseffektiviteten kraftigt beroende på bland annat vilken
patientgrupp som studerats och vilka antaganden som gjorts om medicinsk effekt
[18]. Lantus är enligt hälsoekonomiska analyser inte kostnadseffektivt för alla
patientgrupper. En mer allmän användning av Lantus i behandlingen av patienter med
diabetes mellitus typ 2 kan innebära att kostnadseffektiviteten för läkemedlet går
förlorad.
En annan hälsoekonomisk bedömning av en nyligen genomförd metaanalys där den
(kanadensiska) kostnadseffektiviteten bedömts, visar att rutinmässig användning av
långverkande insulinanaloger vid typ 2-diabetes, inte utnyttjar hälso- och sjukvårdens
begränsade resurser på ett effektivt sätt [18 -20].
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2012 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2012-01-18
(ursprungligen publicerat
2009-03-25)
2(4)
Från och med den 1 mars 2010 subventioneras långverkande insulinanaloger med
begränsning vid typ 2-diabetes enbart till patienter där annan insulinbehandling inte
räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier [18].
Levemir (insulin detemir), som också är en långverkande insulinanalog, men tycks ha
kortare duration, har inte några avgörande kliniska eller hälsoekonomiska fördelar
jämfört med Lantus [20,21].
Situationer då långverkande insulinanalog kan bli aktuell
Långverkande insulinanalogers jämna effekt över dygnet kan vara värdefull främst till
patienter med insulinbrist, det vill säga vid diabetes mellitus typ 1 inklusive LADA
(Latent Autoimmune Diabetes in the Adult), när medellångverkande humaninsulin
ger återkommande problem med nattliga hypoglykemier.
Insulin glargin och insulin detemir ger i stort sett likvärdig sänkning av HbA1c
jämfört med medellångverkande humaninsulin, men något lägre frekvens av särskilt
nattliga hypoglykemier, framför allt vid typ 1-diabetes. Förekomsten av allvarliga
hypoglykemier skiljer sig däremot inte [1]. I många studier har mycket låga HbA1cvärden eftersträvats, vilket ökat risken för hypoglykemier. ACCORD-studiens resultat
ger skäl att ifrågasätta denna strategi för blodsockerkontroll hos patienter med känd
hjärtkärlsjukdom eller lång diabetesduration [22].
Långverkande insulinanalog kan prövas till patienter som har använt
medellångverkande humaninsulin, men inte uppnått en god glukoskontroll och
besväras av frekventa problem med nattliga hypoglykemier, som kan relateras till det
medellångverkande humaninsulinet [3].
Eftersom nästan 70 procent av insulinbehandlade patienter med diabetes mellitus typ
2 inte har någon hypoglykemiproblematik, finns det hos dessa välkontrollerade
patienter ingen anledning att byta från medellångverkande humaninsulin till
långverkande insulinanalog [23].
Förskrivning och kostnader i SLL
Sedan de långverkande insulinanalogerna introducerades har förskrivningen ökat
kontinuerligt och utgör nu en stor del av allt basinsulin. Kostnadsutvecklingen för
basinsulin har därför varit ansenlig eftersom Lantus och Levemir är cirka dubbelt så
dyra som medellångverkande humaninsulin. År 2010 sågs dock ett trendbrott i
Stockholms län, då andelen medellångverkande basinsulin ökade för första gången
sedan introduktionen av långverkande insulinanaloger. Den positiva trenden
förstärktes under 2011.
Under 2011 utgjorde långverkande insulinanaloger 55 procent av doserna av
förskrivet basinsulin och 70 procent av kostnaderna, räknat på långverkande
insulinanalog och medellångverkande humaninsulin. Receptförsäljningen till boende i
Stockholms län uppgick till drygt 6,9 miljoner DDD av medellångverkande
humaninsulin och långverkande insulinanaloger, till en kostnad av cirka 87 miljoner
kronor [24]. Hade all förskrivning av basinsulin 2011 enbart utgjorts av långverkande
insulinanaloger hade kostnaden blivit betydligt större och hamnat på 110 miljoner
kronor. Vid användning av 30 procent långverkande insulinanalog och resten
medellångverkande insulin hade uppskattad kostnad blivit betydligt lägre och hamnat
på 74 miljoner kronor.
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2012 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2012-01-18
(ursprungligen publicerat
2009-03-25)
3(4)
Slutledning
Starta med medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin. Vid
problem med nattlig hypoglykemi finns möjlighet att byta till långverkande
insulinanalog.
Den omfattande förskrivningen av långverkande insulinanaloger vid diabetes
mellitus typ 2 är inte optimal ur flera olika aspekter. Det saknas fortfarande
evidens för att användning av långverkande insulinanaloger jämfört med
medellångverkande basinsulin skulle medföra några fördelar på mortalitet,
morbiditet, livskvalitet eller kostnader. I en Cochraneanalys från 2009
uppmanas till återhållsamhet med långverkande insulinana¬loger innan
patientnyttan vid långtidsbehandling är dokumenterad [1].
SLK:s expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar
Referenser
1.
Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. Long-acting
insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus
(Review) The Cochrane Library 2007,Apr 18;(2):CD005613. PubMed Edited (no change to
conclusions), published in Issue 4, 2009. PubMed, Fulltext
2.
Nationella riktlinjer för diabetesvården. Socialstyrelsen, 2010
3.
Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes. Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket
2010
4.
Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P et al. Initiating insulin therapy
in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;
28: 260-5. PubMed, Fulltext
5.
Malone JK, Bai S, Campaigne BN, Reviriego J, Augendre-Ferrante B. Twice-daily premixed insulin rather than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic
control in patients with Type 2 diabetes. Diabetic Medicine 2005; 22 (4):374-81. PubMed,
Fulltext
6.
Currie CJ, Poole CD, Gale EA. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in
type 2 diabetes. Diabetologia 2009 Sep; 52(9): 1766-77. PubMed, Fulltext
7.
Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster C, Gutschmidt S, Selke GW, Sawicki PT. Risk
of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a
cohort study. Diabetologia 2009;52(9):1732-44. PubMed, Fulltext
8.
Jonasson JM, Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin
glargine use and short-term incidence of malignancies-a population-based follow-up study in
Sweden. Diabetologia 2009 ;52(9)1745-54. PubMed, Fulltext
9.
The SDRN Epidemiology Group. Use of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: a
study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetologia
2009;52(9):1755-65. PubMed, Fulltext
10. Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, Riddle M, Hallé JP, Hramiak I, Johnston P, Davis M.
Similar risk of malignancy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH)
insulin in patients with type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label study.
Diabetologia 2009;52(9):1971-3. PubMed
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2012 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2012-01-18
(ursprungligen publicerat
2009-03-25)
4(4)
11. Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, Riddle M, Hallé JP, Hramiak I, Johnston P, Davis M.
Similar progression of diabetic retinopathy with insulin glargine and neutral protamine
Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: a long-term, randomised, open-label
study. Diabetologia 2009;52(9):1978-88. PubMed
12. Uppdatering av säkerhetsinformation för insulin glargin (Lantus) Läkemedelsverket 2009-0723
13. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA et al.
Diabetes and Cancer, A consensus report. Diabetes Care 2010; 33 (7) 1-12 PubMed, Fulltext
14. Smith U., Gale EAM., Cancer and diabetes: are we ready for prime time? Diabetologia,
2010; 53: 1541-1544 PubMed, Fulltext
15. Manucci et al Doses of insulin and its analogues and cancer occurrence in insulin-treated type
2 diabetic patients. Diabetes Care; 2010: 33 (9) 1997-2003 PubMed, Fulltext
16. European Medicines Agency 2011 Priorities for Drug Safety Research. Insulin/insulin
analogues and cancer. EMA/425284/2010. Patient Health Protection. 1 July 2010
17. European Medicines Agency Renewal of the marketing Authorisation for insulin glargine
2010-05-05
18. Genomgång av läkemedel vid diabetes. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
19. Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. CMAJ 2009; 180 (4): 385-97. PubMed,
Fulltext
20. Cameron CG, Bennett HA. Cost-effectiveness of insulin analogues for diabetes mellitus.
CMAJ. 2009 Feb 17;180(4):400-7. PubMed Fulltext
21. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered
as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes.
Diabetologia. 2008 Mar; 51(3):408-16. PubMed, Fulltext
22. The Action to Control Cardiovascular Risk in diabetes Study Group, N J Med. 2008 Jun 12;
358 (24): 2545-9. PubMed, Fulltext
23. Holleman F, Gale EA. Nice insulins, pity about the evidence (Editorial) Diabetologia (2007)
50:1783–90. PubMed, Fulltext
24. Läkemedelsstatistik, Apotekens Service AB, Concise
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2012 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2012-01-18
(ursprungligen publicerat
2009-03-25)
