Själsskada blir
Självskada
Hur psykiatrin och
socialtjänsten samverkar
kring en speciell målgrupp
Mia Sjödahl
Mars 2009
Självskadebeteende
Innehåll
SAMMANFATTNING.......................................................................................4
INLEDNING......................................................................................................6
SJÄLVSKADEBETEENDE – EN INTRODUKTION..........................................8
Samhällsproblem............................................................................................9
Självmordsrisk................................................................................................9
Vilka behandlingsmetoder finns......................................................................9
Borderline personlighetsstörning...................................................................12
SAMVERKAN – TEORIBAKGRUND..............................................................13
SJÄLVSKADEPROJEKTET – BAKGRUND OCH ORGANISATION..............15
Organisation.................................................................................................15
Bakgrund......................................................................................................15
Projektplan...................................................................................................16
Målgruppen för självskadeprojektet.............................................................16
Projektets syfte och mål................................................................................17
Projektets frågeställningar............................................................................17
FRÅGESTÄLLNINGAR, TILLVÄGAGÅNGSSÄTT OCH ROLLER...............18
Utvärderingens frågeställningar....................................................................18
Design..........................................................................................................18
Intervjuer.................................................................................................19
Observationer..........................................................................................20
Övrig informations- och kunskapsinhämtning.........................................20
Uppföljning.............................................................................................21
Aktörernas roller under projektets gång.......................................................21
© FoU i Väst/GR
Första upplagan april 2009
Layout: Infogruppen GR
2
Självskadebeteende
AMBASSADÖRERNAS ERFARENHETER.....................................................22
Målgruppen..................................................................................................22
Sammanfattning......................................................................................24
Om behandlingsmetoder/insatser..................................................................24
Vad finns idag?........................................................................................25
Vad saknas?.............................................................................................25
Vad ambassadörerna anser att brukarna behöver ...................................26
Sammanfattning......................................................................................26
Om boendestödjare......................................................................................27
Vad är boendestöd/boendestödjare?.........................................................27
Förutsättningar för att få bostad?............................................................27
Profession................................................................................................28
Sammanfattning......................................................................................29
Om samverkan.............................................................................................29
Behov av varandra...................................................................................29
Olika kunskap.........................................................................................30
Bemötande gentemot varandra................................................................30
Kravet på att samverkan..........................................................................31
Farhågor..................................................................................................31
Hinder.....................................................................................................32
Sammanfattning......................................................................................32
Sammanfattning av förväntningar på projektet.............................................32
BRUKARRÖSTER............................................................................................33
UPPFÖLJNINGSENKÄT..................................................................................35
Uppföljningsresultat kopplat till syfte och mål..............................................37
REFLEKTIONER.............................................................................................39
Öka kunskapen om brukaren.......................................................................39
Självmordsrisk.........................................................................................40
Anhörigas betydelse.................................................................................41
Hur kan man hantera manipulation och parallellprocesser?....................41
Strukturella skäl - samhällsproblem.........................................................42
Behandlingsmetoder/insatser....................................................................42
Samverkan....................................................................................................42
Hämmande och gynnande faktorer..........................................................42
Beroende av varandra..............................................................................43
Omgivningens roll...................................................................................45
SLUTSATSER...................................................................................................46
Referenser.........................................................................................................47
3
Självskadebeteende
Sammanfattning
M
änniskor med självskadebeteende har på
senare år blivit mer och mer uppmärksammade, inte minst genom media. Inte sällan har
media kritiserat samhällets brist på kunskap och
engagemang. Flera kartläggningar och undersökningar om förekomst visar att självskadebeteende
har ökat och då i synnerhet hos unga flickor (Socialstyrelsen, 2004).
En vanlig definition på självskadebeteende är
att det är ett beteende som innebär ett medvetet
skadande av den egna kroppen utan avsikt att ta
sitt liv (Ståhl, 2007). Beteendet kan exempelvis ta
sig uttryck i att personerna skär i eller bränner sin
hud. I en vidare bemärkelse är självskadebeteende
en av många former av självdestruktivt beteende. I
denna utvidgade definition ingår självskadebeteendet i beteckningen Deliberate Self-Harm som är ett
samlingsnamn på självskador av olika former.
Under hösten 2007 påbörjade Östsam, som
är en samverkansgrupp i de nordöstra delarna av
Göteborg, diskussioner om vikten av att utveckla
samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin för
personer med självskadebeteende. En arbetsgrupp
tog fram rutiner som båda organisationerna skulle
använda när det fanns behov av samverkan i någon form. Arbetsgruppen föreslog att man genom
ett gemensamt projekt skulle utveckla formerna
för en fungerande samverkan. Projektet startade
i januari 2008 och har i skrivandets stund pågått
under ett år. Man utsåg så kallade ambassadörer
från de sex stadsdelar som ingår i Östsam samt
från Psykiatrisk mottagning Gamlestaden. Ambassadörernas uppdrag blev att sprida kunskap om
projektet ut i sin organisation och att lyfta frågor
från kollegor tillbaka till ambassadörsgruppen. En
projektledning bestående av två samordnare från
de båda organisationerna tillsattes vars roll var att
leda diskussionerna i ambassadörsgruppen, organisera utbildningsdagar och anordna gemensamma
handledningstillfällen.
Målgruppen för projektet är vuxna människor
(18 och uppåt) med sådant självskadebeteende
som att tillfoga sin kropp skador genom att skära
eller bränna sig. Beteendet kan finnas i kombination med annan problematik som missbruk och/
eller ätstörning men tanken för projektet var att
självskadebeteendet skulle vara det huvudsakliga
problemet. Genom en kartläggning som gjordes i de
sex stadsdelarna kunde man konstatera att antalet
brukare som uppfyller kriterierna för projektet
inte var speciellt många. Ambassadörerna kunde
identifiera 35 personer. De flesta var kvinnor och
färre än hälften av dem hade kontakt med båda
organisationerna.
Östsam gav FoU i Väst/GR uppdraget att genomföra en utvärdering av projektet. Utvärderingen
baseras främst på intervjuer med ambassadörerna.
Intervjuerna har fokuserat på ambassadörernas
föreställningar om målgruppen samt deras erfarenheter av samverkan och behandlingsinsatser.
I slutet av året fick ambassadörerna också svara
på uppföljningsfrågor om hur projektet levt upp
till formulerade förväntningar och mål. Som en
illustration och fördjupning av ambassadörernas
föreställningar har brukare kommit till tals. Framför allt är det Karin, en mamma till en självskadepatient, som har delat med sig av upplevelser och
erfarenheter. Karin har berättat om sin dotters
kamp för överlevnad och ett bättre liv och hur det
är att stå bredvid i total maktlöshet. Hon har också
beskrivit hur olika samhällsaktörer har bemött
henne och dottern under många år.
4
Självskadebeteende
Insatsen boendestöd och professionen boendestödjare har varit speciellt uppmärksammade
i projektet. De båda organisationerna har olika
syn på vad insatsen innebär och hur den bör vara
utformad. Initiativtagarna till projektet hade en
uttalad tanke att man skulle fokusera på boendestödjare som professionell grupp. Utbildning
och handledning skulle riktas till dem. Det fanns
dessutom idéer om att utveckla former för att
psykiatrin skulle arbeta tillsammans med boendestödjare i brukarens hem. Både utbildning och den
gemensamma handledningen har emellertid erbjudits fler än enbart boendestödjarna och tanken om
ett lagarbete i brukarnas hem har inte utvecklats
vidare under projektet.
Ambassadörerna har uppehållit sig vid hur
viktigt det är att öka kunskapen om brukarna.
Självmordsrisken är en sådan faktor som de sa sig
behöva mer kunskap om. Bakomliggande anledningar till att människor skadar sig själva är också
något som har varit angeläget att få mer kunskap
om. Bemötande av anhöriga och tillvaratagande
av anhörigas erfarenheter har diskuterats som ett
förbättringsområde.
Utvecklingsarbetet kring samverkan har bland
annat utgått från vikten av samsyn kring brukarna.
Ambassadörerna menar bland annat att om man
har en gemensam syn och gemensamt sätt att se på
insatser och behandlingsmetoder blir det svårare
för brukarna att spela ut olika professionella mot
varandra, vilket man på sikt menar kommer att
gagna brukarna.
Det finns ett antal faktorer som kan gynna och
hämma de båda organisationernas möjligheter att
samverka. Något som anses kunna gynna samverkan är gemensam utbildning/fortbildning och
att det finns tydliga gränser mellan huvudmännen
och deras olika funktioner. Gemensam utbildning
och handledning har genomförts genom projektet.
Socialtjänsten ansvarar för sysselsättning och boende samt för köpt boende vid behov. Psykiatrin
ansvarar för medicinsk och terapeutisk behandling.
Denna uppdelning när det gäller ansvarsområden
och funktioner är tydlig för alla ambassadörer.
Något som kan hämma samverkan för berörda
organisationer kan vara det geografiska avståndet
och att organisationerna utgår från skilda kunskapsgrunder.
Socialtjänsten säger sig behöva psykiatrins specifika kunskap om brukarna mer än vad psykiatrin
behöver socialtjänstens specifika kompetens. Men
även om beroendet av varandra kan betraktas
som ojämlikt går också de olika organisationernas
behov ihop. Det resultat av samverkan som båda
aktörerna önskar kan ge var och en vinster i form
av exempelvis högre tillgänglighet till varandra och
en samsyn gentemot målgruppen.
I rapporten diskuteras också organisationernas
ömsesidiga beroende av att kunna hantera omgivningens förväntningar och krav tillsammans.
Människor med självskadebeteende som är den
gemensamma målgruppen är intressant för andra
aktörer i samhället. Självskadebeteende engagerar
både allmänheten (genom media) och andra professionella. Omgivningens roll kan betraktas som
”samhällets kritiska ögon”. Varje enskild organisation som arbetar med sin del i förhållande till
brukarna har kanske svårt att ensam bemöta och
hantera problemen.
Att mötas, diskutera, lära av varandra och föra
gemensamma samtal kan skapa grund för nya ställningstaganden för framtida samverkan. n
5
Självskadebeteende
1.Inledning
I
en artikelserie i Göteborgs-Posten våren 2008
skildras en ung kvinna med långa ärr på armarna
efter att vid upprepade tillfällen har skurit sig med
ett rakblad. Hon beskrivs som ambitiös och som
en person som ställer höga krav på sig själv. Hon
uppges också ofta fått fel eller ingen hjälp av samhället. Hon började skära sig i yngre tonåren vilket
efter hand utvecklats och accelererat till ett beroendetillstånd. Inte sällan kombineras skärandet med
missbruk av alkohol eller droger. Hon kan också ha
utvecklat en ätstörningsproblematik. Anledningen
till att hon skär sig sägs kunna vara påverkan från
andra flickor som gör samma sak, att dämpa ångest
och oro och/eller att förskjuta en inre smärta till
en till synes mer konkret smärta.
Denna form av uppmärksamhet i medier på
unga flickors/kvinnors sätt att skada sig själva
har bidragit till att fenomenet/beteendet har ökat,
menar Maria Björk som är doktorand på institutionen för idé- och lärdomshistoria vid Uppsala
universitet. Hon menar att kvällspressen bidrar till
att romantisera bilden av en lidande ung kvinna
och att det finns en risk att publicering av sönderskurna armar kan bli en ”bruksanvisning” för
andra flickor som mår dåligt (Björk, 2008).
Det finns också tidningsartiklar som beskriver
unga människors kamp för att komma ur sitt självdestruktiva liv. Mycket kritik mot både sjukvård
och socialtjänst har framkommit i mediernas sätt
att hantera frågan. Men det finns också positiva
beskrivningar. Ett exempel är att möta en kurator
i skolan som kunde konsten att lyssna och bemöta
på rätt sätt. Ett annat exempel utgick från en metod
som utarbetats på en psykiatrisk klinik som visade
sig ge positiv effekt eller en ny start i livet med nya
relationer och en utbildning (Ejd, 2008).
En vanlig definition på självskadebeteende är
ett medvetet skadande av den egna kroppen utan
avsikt att ta sitt liv (Ståhl, 2007). Beteendet kan
exempelvis ta sig uttryck i att personerna skär sig
eller bränner sig i huden. I en vidare bemärkelse
är självskadebeteende en av många former av
självdestruktivt beteende. I denna utvidgade definition ingår självskadebeteendet i beteckningen
Deliberate Self-Harm som är ett samlingsnamn
på självskador av olika former (Stain, 2008). Det
är ingen homogen grupp som har ett självskadebeteende. Det finns människor med självskadebeteende som dessutom har andra problem såsom
personlighetsstörning av något slag. Det finns unga
kvinnor som under perioder i sitt liv skär sig som
om det vore en livsstil eller ett kulturmönster i vissa
ungdomsgrupper. Missbruk och/eller ätstörningar
är ofta förknippade med ett självskadebeteende.
Enligt Socialstyrelsen ökar gruppen som avsiktligt
skadar sig själva. Under 2006 ökade antalet personer som vårdats på sjukhus med 475 personer från
året innan 2005 (7 708) Cirka 60 procent av dem
var kvinnor. De flesta var i åldrarna mellan 15 och
24 år. Flertalet hade tagit en överdos av läkemedel
(www.socialstyrelsen.se).
Uppmärksamheten i media kan, utöver att det
kan bidra till någon sorts smittorisk, ha inneburit
att denna speciella målgrupp har blivit synliggjord
och olika organisationer har på ett påtagligt sätt
blivit medvetna om att dessa människor finns
och behöver stöd och hjälp. På flera olika håll i
Göteborgsområdet har människor med självskadebeteende fått speciell uppmärksamhet av både
psykiatrin och socialtjänsten. Flera olika sam-
6
Självskadebeteende
verkansprojekt har initierats. Ett sådant projekt
om självskadebeteende är vad denna utvärdering
handlar om.
Unga människor som inte får hjälp i tid löper
risk att utveckla ett beroendeliknande beteende
genom skärande, brännande eller genom att på
annat skada sig själv. Det är denna målgrupp som
projektet handlar om. Oftast är det unga kvinnor
mellan 18 och 30 år. De har ofta kontakt med både
psykiatrin och socialtjänsten (eller borde kanske ha
det). Projektets avsikt är att skapa en välfungerande
samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten.
Det handlar dessutom om att tillsammans använda beprövade stöd- och behandlingsmetoder.
Initiativtagare och ledning för projektet hoppas att
en bättre samverkan och för varandra väl kända
stöd- och behandlingsmetoder ska ge positiva effekter för deras gemensamma brukare.
Denna rapport sammanställer först en del av
forskning om självskadande beteende. Därefter
följer några teoretiska perspektiv om samverkan.
Nästföljande kapitel tar upp bakgrunden till projektet och dess upplägg. Därefter sammanställs
ambassadörernas föreställningar om målgruppen,
samverkan och behandlingsmetoder och andra
insatser. Efter ambassadörernas föreställningar
kommer några brukare till tals. I de avslutande
kapitlen tar jag upp uppföljningsresultat, reflektioner och slutsatser. n
7
Självskadebeteende
2.Självskadebeteende – en
introduktion
N
är man hör eller läser om människor som
skadar sig själva genom att skära, bränna
eller stympa sig ställer man sig frågan ”varför?”.
Det finns en obegriplighet i att vilja åsamka sig
själv något som gör ont. Rent intuitivt skyddar vi
oss från att skada oss eller från sådant som kan
göra ont. Vi förfasar oss över människor som gör
andra människor illa, men man kan ändå lättare
förstå det utifrån att det finns en förövare och ett
offer. Ett offer får, i de flesta fall, sympati. Genom
att skada sig själv är man både förövare och offer.
Det som verkar obegripligt vill man försöka förstå.
Vi behöver en förklaring till varför personer gör
på det viset. ”Ångestreducering” är ett begrepp
som återkommer i många sammanhang och beskrivningar av detta beteende. Att skada sig själv
är alltså ett sätt att lindra en själslig smärta. Varför
har då personerna den själsliga smärtan? Vad som
återkommer relativt ofta i den litteratur som jag har
tagit del av är förklaringar som handlar om tidiga
separationer, psykiska och fysiska övergrepp, inte
sällan sexuella sådana, utsatthet såsom mobbing,
dysfunktionella familjesituationer et cetera.
Självskadebeteende är inget nytt fenomen. Det
finns en historiebeskrivning från fjärde århundradet före Kristus om hur en krigisk ledare från
Sparta skadade sig själv.
”Så fort han fick en kniv i sin hand, började
Cleomenes skada sig själv. Han skar upp sin hud
i strimlor, arbetade sig uppåt till låren, höfterna
tills han nådde sin mage, vilken han hackade till
köttfärs” (min översättning efter Favazza, 1998).
Även i bibeln finns beskrivningar av människor
som avsiktligt skadar sig själva. I nya testamentet
i Markus evangelium berättas om en besatt man
som Jesus botar. ”och han vistades alltid, dag och
natt bland gravarna och på bergen och skriade och
sargade sig själv med stenar” (Mark 5:5).
Armando Favazza är en av de främsta auktoriteterna inom forskningen kring självskadebeteende.
Han publicerade 1987 (omarbetatad 1996) boken
Bodies Under Siege: Self. Mutilation and Body
Modifikation in Culture and Psychiatry. Favazza
har delat upp självskadebeteende i olika kategorier.
Han menar att det finns skillnader mellan kulturellt
och patologiskt självskadebeteende. Det kulturella
är sådant som ofta är ritualiserat såsom omskärelse
och tatueringar. De kulturella handlingarna har
ofta ett stort symboliskt värde i de kulturer där
de utövas. Det patologiska självskadebeteendet
har inget symboliskt värde utifrån ett kulturellt
perspektiv utan ses som något negativt och det
utförs av ett begränsat antal människor. Favazza
delar i det patologiska självskadebeteendet i fyra
kategorier: stereotypt, grovt, tvångsmässigt samt
impulsivt. Han menar att stereotypt och grovt självskadebeteende är sådant som förknippas med svåra
psykiska sjukdomar eller utvecklingsstörningar.
Tvångsmässigt och impulsivt beteende har att göra
med personlighets- och impulskontrollstörningar.
Det sistnämnda har Favazza delat upp i ytterligare
undergrupper: episodiska och repetitivt. Episodiskt
är något sporadiskt och repetitivt något som upprepas. (Se figur 1 nästa sida).
8
Självskadebeteende
Fig 1
(Ståhl, 2008)
Kulturellt
Stereotypt
Patologiskt
Grovt
Tvångsmässigt
Episodiskt
Impulsivt
Repetitivt
Samhällsproblem
Självmordsrisk
Ett mått på att självskadebeteendet har ökat är att
jämföra antal personer som vårdats på sjukhus för
sina självskador. Det finns statistik om kvinnor
inom sjukvården. 1991 var det 187 kvinnor av
100 000 som vårdades inom slutenvården och 2006
var det 329 av 100 000. Det är en ökning med 75
procent. De flesta fallen handlade om förgiftningar
av läkemedel och alkohol. Självskadepatienter som
enbart skär, bränner eller åsamkar sin kropp yttre
skador på annat sätt sig utgör en liten del. Denna
statistik utelämnar männen. En del hävdar (bland
annat Socialstyrelsen 2004) att det främst är ett
beteende som kvinnor utvecklar. Utifrån kartläggningar och statistik är det den bilden som framträder. Andra menar att det även finns bland män men
att män inte söker hjälp i samma utsträckning som
kvinnor och kommer därför inte med i statistiken.
Christian Ståhl, som har gjort en studie om självskadebeteende utifrån ett genusperspektiv, menar
att en stor grupp glöms bort i dessa sammanhang
och det är män som avtjänar fängelsestraff. (Ståhl,
2007). Självskadebeteende är inte ovanligt på fängelser, säger han. Ståhl menar att på grund av att
vi gjort självskadebeteende till ett problem bland
flickor/kvinnor så utesluter vi därmed pojkarna/
männen. ”Killar med självskadebeteende är, som
en följd av de könsbundna idealiserade bilderna av
ungdomar med ”problem”, svårare att upptäcka,
eftersom de står utanför såväl den feminina idealtypen kring självskadebeteende som den maskulina
idealtypen kring den utagerande killen” (Ståhl,
2007). Bland personer med utvecklingsstörning
är självskadebeteende vanligt och i den gruppen
är det ingen skillnad mellan män och kvinnor
(Ståhl, 2007).
Det finns forskare och andra som är kunniga inom
detta område som hävdar att självskadebeteendet
inte är ett ”förstadium” till självmord, det vill
säga det är inte ett beteende som trappas upp för
att slutligen resultera i ett självmord (Kahan och
Pattisson, 1984 i Stain, 2008). Det är heller inte
patientens avsikt att vilja ta sitt liv, menar samma
forskare. Emellertid anser de att en del patienter
med självskadebeteende oavsiktligen tar sitt liv, då
de mer eller mindre råkar göra det. Det finns också
studier och kartläggningar som har en mer övergripande syn på självdestruktivitet och där självskadebeteende, självmord och andra självdestruktiva
handlingar är olika yttringar eller symptom för att
komma till rätta med sin ångest (Socialstyrelsen,
2004). I Världshälsoorganisationens (WHO:s)
definition Deliberate Self-Harm (DSH) inkluderas
självskadebeteende som en av flera självdestruktiva beteende tillsammans med allt ifrån icke
livshotande förgiftningsförsök och självtillfogade
kroppsskador till avsiktligt livshotande handlingar
(Hawton med flera, 2003 i Stain, 2008).
Vilka behandlingsmetoder finns?
Både praktiker och forskare ser en koppling mellan självskadebeteende och borderlinestörning när
det gäller behandling som är framgångsrik. Det
har gjorts få studier med högt evidensvärde men
det finns ett visst stöd i forskningen om att långa
terapier kan ge resultat vid komplexa tillstånd. I
Cochranerapporten (Roth, Fonagy, 1996) framkommer att det finns ett visst stöd för psykodynamisk terapi men att dialektisk beteendeterapi
(DBT) har det starkaste forskningsstödet. I en
9
Självskadebeteende
nyligen publicerad studie redovisade Leischenring
(2008) också att det finns stöd för lång psykodynamisk terapi vid personlighetsstörningar.
Rigmor Stain, redaktör och medförfattare till
Allmänna barnhusets antologi om självskadebeteende (Stain, 2008), menar att det finns etiska och
praktiska svårigheter som har hämmat forskningen
kring huruvida självskadeKBT-modell för självskadande beteende (SSB) (Öst m.fl. 2006, sid. 229)
beteende är avsiktliga självmordsförsök eller inte. Hon
Biologisk skörbarhet
säger vidare att det är ytterst svårt att veta vad som
är framgångsrik behandling eftersom studier som
Upplevelsen av
Upplevelsen av
kan ge underlag är få till
långvarig
sexuella och fysiska
antalet. I de få studier som
trauman under
vanvård
finns, finns svårigheter att
uppväxten
särskilja vad som är självBestående känslor av
eller
skadebeteende utan avsikt
ensamhet, värdelöshet,
att begå självmord och vad
hopplöshet, låg självkänsla,
Kronisk ångest
som är självmordsförsök.
depressivitet, få nära
och oro, PTSD
relationer, svårighet att
En terapiform som har visat
uttrycka känslor, svag
sig ge goda resultat är DBT.
problemlösningsförmåga
Denna behandlingsform
har utvecklats specifikt för
självskadebeteende och borderlineproblematik. Det
Psykologisk sårbarhet och benägenhet att ta till drastiska metoder som ett sätt
är en omfattande och mer
att kommunicera om sin situation och sina svårigheter och/eller suicidförsök
avancerad form av kognitiv
beteendeterapi (Verheul,
2003 i Stain, 2008).
Akuta stressfyllda händelser
Therese Sterner som är
psykoterapeut är medförfattare i antologin ”KBT
Självskadande beteende
– Kognitiv beteendeterapi
inom psykiatrin” (Sterner, 2006). Hennes kapitel
handlar om KBT dels som
Konsekvenser i form av
Stark upplevelse av
omedelbar positiv
modell för bakgrund, orångestlindring
förstärkning
saker och utveckling av
beteendet, dels som behandlingsmodell. Det finns vissa
förutsättningar för att beteI händelse av fortsatt förstärkning av beteendet och utebliven hjälp med
endet ska utvecklas, menar
bakomliggande beteende – ökat självskadande beteende
Sterner och visar dessa
förutsättningar i vidstående
modell:
Motverkar att patienten lär sig andra färdigheter för att hantera sina problem
– ökning av problemen. Risk för självmord
10
Självskadebeteende
Sterner har samlat data kring relevanta orsaker
till självskadebeteende. Det finns ett antal studier
som visar att en uppväxt med svåra och långvariga sexuella och fysiska övergrepp, separationer
eller vanvård på annat sätt är vanliga orsaker till
självskadebeteende.
Hon skriver vidare att det är de personer som
har upplevt mest och/eller flest av nämnda faktorer
som också skadar sig mest. Inledningsvis kan det
vara imitation eller grupptryck som gör att man
börjar skada sig. Många ungdomar på institution
har uppgett att det är där de blivit påverkade att
börja med beteendet. Det finns också en ”smittoeffekt” och den uppstår ofta på grund av att
den självskadande personen får uppmärksamhet
av personalen genom att skära eller bränna sig
(Sterner, 2006).
KBT är en lämplig behandlingsmetod för personer med självskadebeteende, menar Sterner. Några
viktiga faktorer i behandlingen är följande.
• Att bygga en bra terapeutisk allians
• Ha en målformulering för arbetet
• Eliminera yttre förstärkare av beteendet och
förstärka annat mer adekvat beteende
• Lära sig samband mellan tankar, känslor och
beteende
• Lära sig olika ångesthanteringsstrategier
• Normalisering av sexuella övergrepp (om
patienten är sexuellt traumatiserad)
• Gradvis exponering av trauma eller ångestproblematik som är aktuell
• Kognitiv omstrukturering (kognitivt förändringsarbete)
• Social färdighetsträning.
• Arbete med andra eventuella problem som
patienten har.
• Acceptans, nya mål i livet
ler formen har utvecklats från KBT. DBT-modellen
bygger på den så kallade biosociala teorin om vad
borderline personlighetsstörning är. Teorin menar
att det handlar om genomgripande störningar i
känslolivet. ”Den biosociala teorin är en teori om
ömsesidighet. I denna modell ser man borderlinestörningen som resultatet av samverkan och ömsesidighet av en känslomässigt sårbar individ och en
invaliderande miljö.” (Med en invaliderande miljö
menas motsatsen till en bekräftande miljö, min
förklaring) (Malmquist, 2006). Dialektiken och
validering är två viktiga begrepp inom dialektisk
beteendeterapi. Dialektiken innebär att man ser
och utgår från ett motsatsförhållande som samtidigt innefattar både - och. Balansen mellan det
som är motsatser är eftersträvansvärt. Validering
innebär att man letar efter korn av begriplighet och
försöker visa på vad som är begripligt i en persons
känslor samtidigt som man påpekar om sådant som
inte är ett liv värt att leva. I behandlingen utifrån en
DBT-modell finns fem funktioner som man måste
arbeta med för att få dem tillgodosedda:
• Öka och stärka konkreta färdigheter och
förmågor hos patienten
• Strukturera behandlingen så att den är motivationsskapande och motivationshöjande
• Se till att generalisering till situationer där
problemen uppstår säkerställs
• Öka och stärka terapeutens förmåga och
motivation (och att vara programtrogna)
• Vid behov arbeta för att förändra i terapeutens eller patientens miljö för att den ska bli
förenlig med DBT. Det kan exempelvis innebära att anhörig ska vara med och förstärka
beteenden förenliga med DBT-mål.
Stig Söderberg, överläkare vid psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus i Umeå, är en av
författarna i antologin om självskadebeteende som
Stiftelsen Allmänna Barnhuset har gett ut (2008).
Han har beskrivit tankar kring bemötandet, och
menar att det bör ske cirkulärt istället för linjärt.
En förståelse om orsak-verkan i bemötandet är inte
någon hjälp för personen, menar han. Söderberg
refererar till Livesley och säger att ”ärlighet, uppriktighet och förutsägbarhet har visat sig vara den
grundläggande förutsättningen för att vinna och
fortsätta förtjäna förtroende från människor som
av olika skäl har svårt att känna tillit”.
Elizabeth Malmquist är en annan psykoterapeut
som är medförfattare i nämnda antologi (Malmqvist, 2006). Hon skriver om patienter med borderline personlighetsstörning (BPD). En del menar att
självskadebeteende är ett symptom på just denna
personlighetsstörning. Personer med BPD uppfyller
både kriterierna för BPD och kriterier för andra
psykiatriska diagnoser. Diagnosen förknippas dessutom med hög suicidrisk. Malmquist beskriver behandlingsmodellen Dialektisk beteendeterapi, DBT,
som fruktsam för patienter med BPD. Modellen el-
11
Självskadebeteende
3.Uppvisar identitetsstörning: påtaglig och
varaktig instabilitet i självbild och identitetskänsla.
4.Visar impulsivitet i minst två olika avseenden
som kan leda till allvarliga konsekvenser
för personen själv (till exempel slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk,
vårdslöshet i trafik, hetsätning). Observera:
Självmords- eller självstympande beteende
som beskrivs under kriterium 5 räknas inte
in här.
5.Uppvisar upprepat självmordsbeteende med
gester, hot eller självstympande handlingar
6.Affektiv instabilitet som kommer av en påtaglig benägenhet att reagera med förändring
av sinnesstämningen (till exempel intensiv,
episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller
ångest som vanligtvis varar några timmar
och endast i enstaka fall längre än några
dagar).
7.Kronisk tomhetskänsla.
8.Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller
svårighet att kontrollera ilska (till exempel
ofta förekommande temperamentsutbrott,
konstant ilska, upprepade slagsmål).
9.Har övergående, stressrelaterade paranoida
tankegångar eller allvarliga dissociativa
symptom.
Söderberg beskriver även han att dialektisk
beteendeterapi har visat sig ge goda resultat i behandling av självskadebeteende. Han nämner även
en annan terapiform, mentaliseringsbaserad terapi
(MBT) (Fonagy och Baterman, 2006), som framgångsrik. Båda dessa terapiformer innebär att man
har tät och nära kontakt med patienten/klienten.
Det finns ett delat ansvar och en förutsägbarhet
i roller för att kunna skapa tillitsfulla relationer
(Söderberg, 2008). Söderberg skriver vidare om
senare utveckling inom det systemteoretiska/familjeterapeutiska området. Det är ett förhållningssätt
som tar avstånd från tolkande. Det är dialogen som
är viktig och det som är observerbart och inte det
som ligger bakom eller under beteendet.
Borderline personlighetsstörning
Som nämnts tidigare finns det enligt vissa forskare kopplingar mellan självskadebeteende och
borderlinestörning. Flera behandlingsmetodet har
också sin utgångspunkt i att självskadebeteendet
är symptom på en borderlinestörning (Malmqvist,
2006).
Självskadebeteende kan ingå som ett av fem
kriterier inom borderline personlighetsstörning. I
DSM-IV-TR1 (American Psychiatric Association
(2000) finns följande beskrivning av denna personlighetsstörning.
Fem eller fler av kriterierna ska vara uppfyllda
från en tidig vuxenålder och vara förekommande
i skiftande sammanhang för att en person ska diagnostiseras med borderline personlighetsstörning.
Det kan innebära att man kan ha ett kriterium som
är självskadebeteende utan att uppfylla diagnosen.
Det kan också innebära att en person uppfyller
kriterier för borderline personlighetsstörning och
där ett av flera symptom är självskadebeteende.
Stig Söderberg ställer frågan om psykiatrin har
lösningen (Söderberg 2008). I sitt resonemang
refererar han till Livesley (2007) och menar att borderlinebegreppet i dag ”betraktas som en förenklad
reduktion av en komplex dimension”. Söderberg
anser att diagnosen i sig har en tendens att bli självförstärkande för de patienter som får den. Personen
med självskadebeteende läser in sig själv och tolkar
kriterierna utifrån sina egna upplevelser. Det är
inte alltid så att patienten motsvarar kriterierna
för borderline. Istället för att frigöra personen och
möjliggöra ett bättre mående kan diagnosen låsa
fast människan i det aktuella tillståndet. n
1.Gör stora ansträngningar för att undvika
verkliga eller inbillade separationer. Observera: Självmords- eller självstympande
beteende som beskrivs under kriterium 5
räknas inte in här.
2.Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva relationer med andra människor som
kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering.
1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision
12
Självskadebeteende
Samverkan – teoribakgrund
E
har undersökt vad samverkan är. Han nämner
Davidsson (1976) som har klassificerat begreppet
på följande sätt: Begreppet samverkan kan ses som
en form av kommunikation, det vill säga parterna
samtalar med varandra och utbyter information
men inte så mycket mer. Det kan också vara en
form av samordning där arrangemangen är informella och målen är vaga. ”Konfederation” innebär att arrangemangen är mer formaliserade och
uppgifterna är preciserade. Men det är fortfarande
lösliga relationer. Nästa steg i samverkan är ”federation” som innebära att målen och uppdragen är
tydligt definierade och det finns en organisation för
att utföra uppgiften. En ”federation” kan utvecklas
genom en sammanslagning som innebär att en ny
organisation skapas. Den ”nya” organisationen
behöver då inte längre moderorganisationen.
Berth Danemark och Christian Kullberg (1999)
redogör i sin bok om faktorer som hämmar och
främjar samverkan. Hämmande faktorer är:
tt syfte med självskadeprojektet är att det ska
leda till fungerande samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten. Att samverka är inget man
väljer eller väljer bort. Det ska göras och det handlar
om att hitta och/eller skapa nya hållbara former för
samverkan kring en speciell målgrupp, nämligen
människor med självskadebeteende. Ibland är det
svårare och ibland lättare att samverka. Det beror
på en rad olika faktorer.
Samverkan är något som har blivit mer och
mer vanligt för att lösa välfärdsorganisationernas
problem. Samverkan innebär alltid någon sorts
förändringsarbete. Man ska samverka för att göra
något bättre. Samtidigt är samverkan ett begrepp
som är svårt att beskriva på ett enhetligt och enkelt
sätt. När man pratar om samverkan händer det att
man ofta glider över på andra begrepp som börjar
på ”sam”. Samsyn, samordning och samarbete är
sådana exempel. Dessa begrepp är närbesläktade
och har med samverkan att göra. De kan dessutom utgöra olika sätt att beskriva och definiera
samverkan. Olika forskare pekar på olika typer
av förutsättningar för samverkan. Personkemin
kan vara en sådan men också att organisatoriska
och professionella förutsättningar finns. I boken
”Vardagsbegrepp i socialt arbete – Ideologi, teori
och praktik” beskriver Ove Mallander begreppet
samverkan så här:
• Vagt formulerade mål.
• Olika kunskapstraditioner och professionella
mål.
• Olika ekonomiska intressen.
• Skilda organisatoriska strukturer.
• Oklar ansvarsfördelning.
• Asymmetrisk relation mellan de samverkande.
• Skild etisk praxis.
• Dålig samordning.
• Hög personalomsättning samt stor arbetsbelastning.
... samverkan är något mer än ett tillfälligt möte, en kommunikation, eller en interaktion. Det säger därutöver att
en fastare relation etableras mellan minst två aktörer och
något om karaktären av denna relation, en relation som
har en varaktighet, en viss grad av formalisering samt
att deltagarna har någon form av överenskommet syfte.
(Mallander, 2003, sid. 136).
Främjande faktorer är:
• Verksamheterna är organiserade i samma
geografiska områden.
Mallander refererar till flera olika forskare som
13
Självskadebeteende
• Huvudmannaskaps- och funktionsgränser
har bestämts.
• Verksamheterna är samlokaliserade.
• Den administrativa och politiska ledningen
och finansieringen av verksamheten är samordnade.
• Att samarbetet innefattar alla nivåer i de
organisationer som skall samverka.
• Att man lyckas åstadkomma ett lagarbete.
• Att gemensamma utvecklingsprojekt bedrivs.
• Att gemensam fortbildning bedrivs för all
personal.
• Att ekonomiska stimulanser erhålls eller att
en tvingande lagstiftning föreligger.
överskrider sina professionsroller. De kallar dessa
samverkansgrupper för transprofessionella som
skiljer sig från mer vanliga interprofessionella
grupperna.
Forkby (2007) menar att samverkansarbetet
formar deltagarna, man socialiseras in i olika
sammanhang som i sin tur utestänger andra sammanhang. ”Det är för att granska och göra det
självklara mindre självklart som god samverkan
kräver reflekterande praktiker” (Forkby, 2007,
sidan 20).
Samverkan är ett beroendetillstånd. Ibland
måste en organisation ha andra organisationers
stöd, kompetens eller andra resurser för att kunna
utföra sitt uppdrag. Det uppstår ett oundvikligt
beroende. Roine Johansson (1997) beskriver olika
strategier för att hantera beroendet på.
Danemark och Kullberg har dragit dessa slutsatser
utifrån att ha undersökt ett antal samverkansprojekt mellan olika organisationer. Sammanfattningsvis kan nämnas att de menar att det uppstår
olika problem när olika aktörer möts. De skriver:
”Problemen har sin grund i olika typer av organisationer och arbetsförhållande” (Danemark &
Kullberg, 1999, sidan 57).
Även Torbjörn Forkby (2007) beskriver i sin
rapport ”Socialt arbete i polisens värld” hinder
och möjligheter med samverkan. Förhoppningar
om att uppnå ökad kompetens och effektivitet kan
istället resultera i att olika professioner strider för
sitt revir eller tidsödande samverkansmöten som
inte leder till att man samlas kring klientens behov
utan en strid om vem som är mest lämpad eller har
bäst kompetens.
Forkby citerar Chris Huxman som är en auktoritet inom området samverkansforskning.
• En strategi är avskärmningsstrategin som
går ut på att dämpa inflytandet från omgivningen (den andra organisationen) på den
egna kärnverksamheten.
• Den andra strategin benämner Johansson
för interaktionsstrategin och den går ut på
att man samarbetar, men för att bibehålla
sitt oberoende ser man till att kontrollera de
resurser som är viktiga för motparten.
För att kunna använda sig av nämnda strategier
krävs någon form av förhandling parterna emellan.
Enligt Johansson (1997) finns en subjektiv aspekt
i förhandlingar av det här slaget. I förhandlingen
finns ett maktförhållande. Enkelt uttryckt skulle
man kunna beskriva det som att ju mer beroende
den ena parten är av den andre desto mer makt har
den senare. Johansson delar upp beroendet i olika
dimensioner. Han menar att antalet alternativ och
graden av engagemang är sådana dimensioner. ”En
parts makt blir större ju färre alternativ motparten
har och ju mer engagerad den senare är ifråga om
att nå ett visst förhandlingsresultat” (Johansson,
1997, sidan 42).
Ett är dock säkert, samverkan mellan olika
organisationer har kommit för att stanna och
utvecklas vidare. Många om inte alla organisationer är beroende av förändringar i omvärlden och
samverkan har blivit ett sätt att organisera arbetet
(jämför Danemark & Kullberg, 1999). n
En förkrossande slutsats är att samverkan som styrmedel
ska användas sparsamt, och när det används ska vara
prioriterat resursmässigt, få ordentligt stöd och uppmärksamhet. (Forkbys översättning, sidan 18, 2007)
Det räcker således inte med en checklista på vad
man bör tänka på för att få till stånd en fungerande
samverkan. Det krävs en analys av de handlingar
som ska göras och när de ska göras och att förstå
det sammanhang som råder. Det finns emellertid
forskare som ser något ljusare och mer positivt på
samverkan. Thylefors med flera (2005) anser att
en anledning att man upplever tillfredsställelse i
samverkan är att man under tiden man samverkar
14
Självskadebeteende
Självskadeprojektet – bakgrund och
organisation
Organisation
Bakgrund
I Göteborg organiseras samverkan mellan kommunen och sjukvården genom LGS som innebär
ledningsgruppen för samverkan mellan Göteborgs
kommun, kranskommuner och Västra Götalandsregionen. Under LGS finns flera undergrupper exempelvis Östsam och Västsam som är samverkan i
de östra delarna av Göteborg respektive de västra.
I Östsam ingår sex stadsdelar och sjukvårdens
primärvård, psykiatrin och beroendekliniken. De
stadsdelsförvaltningar och den sjukvårdsmottagning som ingår i detta projekt är: Gunnared, Bergsjön, Härlanda, Kortedala, Lärjedalen, Örgryte
samt Psykiatrisk mottagning i Gamlestaden.
Nedan följer en skiss av nämnda organisation.
Tankarna kring hur projektet skulle gestalta sig
började forma sig i slutet av 2007. Jag som utvärderare blev inbjuden att delta vid några träffar ihop
med chefer från de båda organisationerna i december 2007 och i januari 2008. Cheferna menade att
projektet skulle ge möjligheter till högre grad av
samverkan mellan organisationerna. De tog upp
behovet av gemensamma vårdplaner och rutiner.
De hade dessutom tankar kring hur projektet skulle
kunna bidra till att personal från de båda organisationerna skulle kunna samarbeta mer konkret. En
tanke var att man arbetar tillsammans i brukarens
hem. En annan tanke var att projektet skulle kunna
mynna ut i samlokalisering, det vill säga att brukarna bor i en och samma trappuppgång och där
personal från båda organisationerna har sin
gemensamma verksamhet i nära anslutning
LGS /ledningsgrupp för samverkan mellan Göteborgs kommun,
till lägenheterna. Cheferna var eniga om att
kranskommuner och Västra Götalandsregionen
redan fungerande samverkansformer ska
användas även i förhållande till denna speÖSTSAM. (SDF: Bergsjön, Gunnared, Härlanda, Kortedala,
cifika målgrupp. Bland annat menade de ett
Lärjedalen, Örgryte samt sjukvårdsmottagningar)
rutindokument som tar upp aktuella namn
och telefonnummer inom de båda organisationerna. Även remissförfarande mellan
Arbetsgrupp bestående av chefer från allmän psykiatriska sektionen
område Östra samt från SDF Kortedala och Härlanda
socialtjänst och psykiatri finns med i detta
dokument. Det var också viktigt att denna
samverkan som utvecklades i förhållande
Projektledning bestående av representanter från
till personer med självskadebeteende skulle
respektive organisation (socialtjänst och psykiatri)
kunna användas även i samverkan med
andra målgrupper. Vidare betonade cheferna
Ambassadörer från sex SDF samt från psykiatrisk
vikten av gemensamma utbildningstillfällen
mottagning Gamlestaden (PMG)
och gemensam handledning i ärenden som
rör projektets målgrupp.
Psyk
Styrgruppsfunktionen diskuterades och
Örgryte Härlanda
Kortedala Bergsjön Lärjedalen
mottagn Gunnared
från start fanns tankar om att verksamhets-
15
Självskadebeteende
cheferna från de sex aktuella stadsdelarna och
motsvarande chefer inom psykiatrin skulle utgöra
en sådan styrgrupp. Ganska snart insåg man emellertid att det skulle vara både mer praktiskt och effektivt om Östsam står som styrgrupp för projektet.
Där ingår redan chefer från båda organisationerna
och projektet var dessutom initierat av Östsam. Det
ansågs därför som det bästa alternativet.
förväntas uppleva den ökade samverkan som något
positivt (se bilaga ”projektplan”).
Projektet förväntas innebära att man:
• Minskar motsättningar mellan huvudmännen
• Lättare kan fokusera på gemensamma mål
• Upplever avlastning genom rutiner och upprättade vårdplaner
• Känner sig mindre ensam i arbetet
Projektplan
Målgruppen för Självskade­
projektet
I projektplanens bakgrund står det bland annat:
Att möta och arbeta med personer som har ett självskadande beteende är ofta komplicerat och kan upplevas som
krävande. Personerna konsumerar vård och andra insatser
i hög utsträckning och ofta förekommer både indirekta
och direkta hot om att agera ut självskadebeteendet vilket
är tungt att bära som behandlare/kontaktperson. Det är
lätt att bli indragen i processer där företrädare för de olika
nätverken spelas ut mot varandra så att motsättningar
skapas.
Brukarna som man har enats om ska utgöra projektets målgrupp är vuxna (18 år och uppåt) personer
med ett självskadande beteende. Målgruppen för
projektet har ett patologiskt självskadebeteende.
Det kan förekomma svår psykisk sjukdom men
utvecklingsstörda med självskadebeteende omfattas inte av projektet. Beteendet definieras som att
man tillfogar sin kropp skador genom att skära
eller bränna sig eller liknande beteende. Missbruk
och/eller ätstörningsproblem kan förekomma i
kombination men ska inte utgöra huvudproblematiken. För att ingå i projektets målgrupp ska man
få, eller i alla fall vara i behov av, stöd och hjälp
från båda organisationerna.
Efter att ha utfört en kartläggning av antal
brukare som uppfyller kriterierna för att ingå i
projektet kom man fram till följande:
Med denna inledning i projektplanen utgår man
ifrån att personalen vid båda organisationerna har
problem och svårigheter i det vardagliga arbetet
med människor med självskadebeteende. Det är
personalens tillkortakommanden och upplevelser
av maktlöshet och frustration som står i centrum.
Projektet har därför sin tyngdpunkt i personalens
utveckling i samverkan. Det är personalen som står
i fokus för vad som ska åstadkommas i projektet.
Den eftersträvansvärda samsynen, tydliggörandet
av varandras roller och att lära av varandra är
något av det som man önskar som effekter genom
detta projekt. Effekter för brukarna ses som en
konsekvens av vad man lyckas genomföra i den
samverkan som önskas utvecklas. Projektledningen
menar att eftersom projektet endast pågår under ett
år blir det svårt att utvärdera huruvida effekterna
för brukarna blivit positiva eller negativa.
I de förväntade resultaten återkommer effekterna för personalen men där beskrivs att klienten/
patienten ska kunna ”få ett mer samstämmigt bemötande och en vårdplan som är bättre förankrad
hos båda huvudmännen”. Brukarna förväntas inte
uppleva positiva effekter av projektet på kort sikt
eftersom en starkare samverkan med fungerande
rutiner och gemensamma vårdplaner gör det
svårare för dem att agera ut sitt beteende. Men
på längre sikt tror projektledningen att brukarna
Sammanställning av kartläggningen
Personer som socialtjänsten har uppgett Personer som
psykiatrin
har uppgett
Personer som
båda
har uppgett
Kvinnor
18
6
5
Män
6
0
0
Under 25 år
9
5
4
Kontakt på båda ställen
6
2
5
Gemensam vårdplan
0
1
1
• Sex SDF och en psykiatrisk öppenvårdsmottagning som servar alla stadsdelarna har
deltagit i kartläggningen.
• Hela kartläggningen utgörs av 35 personer
totalt. Sex stycken är män.
• Drygt hälften är under 25 år.
• Socialtjänsten uppger några färre än psykiatrin som är under 25 år.
16
Självskadebeteende
• Psykiatrin uppger 5 av 6 som är under 25
år.
• Färre än hälften har kontakt på båda ställena.
• I ett ärende har man gemensam vårdplan.
• För personer som båda uppgett: Socialtjänsten säger att det finns gemensam vårdplan i
1 av 5 ärenden. Psykiatrin säger att det finns
i 2 av 5 ärenden.
detta. Även de gemensamma handledningstillfällena under hösten hade fokus på ökad förståelse
för brukarna och vad man som personal kan och
bör göra.
Projektets frågeställningar
Initiativtagarna till projektet fokuserade redan
inledningsvis på att få till stånd en fungerande samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten. För att
kunna utveckla samverkan till något bättre måste
man utgå ifrån vad som redan finns, hur samverkan
fungerar innan projektet har genomförts. Projektledningen formulerade följande frågeställningar
inför projektet.
• Vad och hur gör man inom respektive organisation och i samverkan?
• Finns det luckor i nuvarande arbetssätt i
förhållande till tydlig samverkan? n
Projektets syfte och mål
Det övergripande syftet med självskadeprojektet är
att utveckla en fungerande samverkan mellan de
båda organisationerna. Syftet har i projektplanen
delats upp i några fler konkreta punkter, nämligen
att:
• Utarbeta samverkansrutiner, till exempel för
gemensam vårdplanering (eller genomförandeplan, min anmärkning)
• Utarbeta och implementera samverkansmetoder
• Nå samsyn genom ökad kunskap och förståelse om varandras professioner
• Utarbeta organisatoriska möjligheter för
samverkan
• Tydliggöra gränserna mellan olika kompetenser
I projektplanen är följande mål formulerade:
• Att rutiner för samverkan är upprättade
mellan stadsdelsförvaltningarna (SDF) som
ingår i projektet och den allmänpsykiatriska
mottagningen Psykiatrisk mottagning Nordost-söder. (PMNoS) (Mottagningen flyttade
under projekttiden till Kortedala och bytte
namn till Psykiatrisk mottagning Gamlestaden (PMG), min anmärkning)
• Att huvudmännen tar ett gemensamt ansvar
för målgruppen och upprättar gemensamma
vårdplaner
• Att ha skapat en bättre dialog mellan huvudmännen
I de inledande diskussionerna inför projektstarten
uppfattade jag dessutom att det fanns ytterligare
syften med projektet, nämligen att man behövde få
en djupare och gemensam kunskap om brukarna,
deras beteenden och orsaker till beteendet. Den
utbildningsdag som anordnades hade fokus på just
17
Självskadebeteende
Frågeställningar, tillvägagångssätt
och roller för utvärderingen
Utvärderingens frågeställningar
• Vilka föreställningar finns om boendestöd
och boendestödjare inom respektive organisation och vilka föreställningar finns om vad
det innebär för brukarna att få detta stöd?
Hur kan denna insats användas i samverkan?
I intervjuerna med ambassadörerna har projektets
frågeställningar konkretiserats och brutits ner.
Ambassadörerna diskuterade utifrån följande frågeställningar i intervjuerna.
• Vad och hur gör man med brukarna inom
respektive organisation? Vilka behandlingsmetoder eller insatser erbjuder man eller
använder man sig av? Hur ser man på samverkan i de båda organisationerna och vad
bör och kan man samverka med varandra
om?
• Finns det olikheter i synsätt när det gäller
brukarna och vilka konsekvenser får det för
samverkan? Finns det brister i kunskapen om
vad den andra (eller den egna) organisationen kan erbjuda i form av insatser och vilka
konsekvenser får det för samverkan?
Design
Som ett redskap för att koppla syftet med projektet
med materialet som växte fram har jag använt mig
av en schematisk modell för att samla och sortera
materialet. Modellen är hämtad från Vedungs
modell för programteori (Vedung, 1998) Vedung
menar att programteorier i utvärderingssammanhang består av tre olika delar. Den centrala delen
är en kausal hypotes om att en eller flera sociala
processer påverkar och eller inverkar på det man
vill åstadkomma. Den andra delen anger förhållandet mellan insatsen som man ska göra och den
process som nämns i den första delen. Det kan
exempelvis innebära en utbildningssatsning för att
ge förutsättningar för att komma dit man avser.
Den tredje delen är normativ och handlar om hur
attityder och värderingar förändras/kan förändras.
Jag har inte använt mig av Vedungs modell som
ett analysinstrument av utvärderingen. Däremot
har jag använt mig av modellen som hjälpmedel
att hålla isär olika nivåer och sortera materialet
utifrån vad som var planerat, vilka olika utfall som
skulle uppnås i projektet. Det har varit ett redskap
i att särskilja förväntningar och processer samt
eventuella syften och mål. Skissen på följande sida
visar hur jag har använt mig av modellen.
Ett tema som har utkristalliserat sig under projektets gång är boendestödet. Det kan ses som en
insats som socialtjänsten erbjuder brukarna och på
så sätt ingå under punkten om vad man gör inom
respektive organisation. Detta stöd står emellertid i
speciellt fokus i många diskussioner i projektet. Det
har pratats om att utbildningssatsningar ska vara
direkt kopplade till boendestödjare som arbetar
med brukare som har ett självskadande beteende.
Handledningen från psykiatrin skulle också riktas
till boendestödjare. Även tankar om att psykiatrin
och boendestödjare skulle arbeta tillsammans i
brukarens hem har diskuterats. Boendestödet och
boendestödjarna har fått en central roll i projektet.
Av den anledningen har exempelvis följande följdfrågor om boendestödet ingått i intervjuerna.
18
Självskadebeteende
Jag har, för utvärderingen, valt en kvalitativ inriktning eftersom det fenomen jag ville undersöka är
av en sådan karaktär, det vill säga problemets art
är sådan att en kvalitativ inriktning är mest lämplig
(Wallén, 1996). Jag har intervjuat en grupp människor om deras uppfattningar och föreställningar
om samverkan, om gemensamma brukare och om
behandlingsmetoder/insatser. Uppfattningar och
föreställningar är mångtydiga och ibland vaga och
de är framför allt subjektiva. I slutet av projekttiden har jag genom uppföljningsfrågor jämfört
deras föreställningar och på sätt undersökt om de
uppnått förväntade effekter.
I intervjun frambringas kunskap i mötet mellan intervjuarens och intervjupersonens synpunkter. Den personliga
kontakten och de ständigt nya insikterna i intervjupersonernas livsvärld gör intervjuandet till spännande och
berikande upplevelser (Kvale, 1997, sid. 34).
Detta citat har jag valt som illustration av mina
intervjuer. Jag har intervjuat tio ambassadörer
(varav två är projektledare), tre från den psykiatriska mottagningen och sju från stadsdelarnas
socialtjänster. Formen av intervjuerna har varit
halvstrukturerade vilket innebär att den omfattar en rad teman med förslag på relevanta frågor.
Temana var ambassadörernas föreställningar om
samverkan, behandlingsmetoder/insatser och om
brukarna. Det har varit öppna intervjuer men där
jag som intervjuare har försökt att styra intervjun
utifrån de teman som jag på förhand hade bestämt
mig för. Jag hade alltså en intervjumanual som tog
upp dessa tema. Jag följde manualen men kunde
hoppa mellan de olika temana utifrån hur intervjun
utvecklades (jämför Kvale, 1997). Min avsikt var
att få viss information från alla intervjupersoner.
Jag har introducerat intervjupersonerna genom
att ta upp tre olika ämnen, nämligen samverkan,
brukarna och behandlingsmetoder/insatser. Jag har
Intervjuer
Idar Magne Holme och Bernt Krohn Solvang skriver att ”styrkan i den kvalitativa intervjun ligger i
att undersökningssituationen liknar en vardaglig
situation och ett vanligt samtal” (Holme och Solvang 1997, sid 99). Den här formen av intervju
innebär att man som intervjuare är med i en föränderlig process. Mina egna tankar har under arbetets
gång följt någon sorts associationsmönster. Min
ursprungliga planering med arbetet har ändrats
under arbetets gång.
Planerad
Förändring/utveckling
Avsedd slutprestation
Avsett omedelbart
utfall
Avsett mellanliggande
utfall
Kausalhypotes
Avsett yttersta
utfall
Utveckla metoder för att upprätta gemensamma vårdplaner.
Genomföra kompetensutveckling och handledning.
Implementera samverkansmodellen
Fungerande samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten
i arbetet med människor med självskadebeteende.
En ökad kunskap om målgruppen.
Berörd personal utgår från gemensamma rutiner och vårdplaner.
Boendestödjare genomgår kompetensutveckling
och erbjuds handledning
Boendestödjare och personal från psykiatrin arbetar tillsammans och i samverkan kring brukare i deras boende.
Även samlokalisering med boende.
Om implementering av nämnda rutiner, metoder kompetenshöjning och arbetssätt fungerar leder det till fungerande
samverkan.
Fungerande samverkan och hemmaplanslösningar leder till
färre placeringar i dygnet-runt-vård och brukarna får en
bättre livssituation.
19
Självskadebeteende
följt intervjupersonernas svar och kommit med nya
infallsvinklar med hjälp av följdfrågor. Ett exempel
är deras föreställningar om boendestöd och om boendestödjarna som först fanns med som ett exempel
på insats. Ganska snart framstod funderingarna om
boendestödet som mer centralt och fick i intervjuerna därför en mer framträdande roll.
Varje intervju tog mellan en och en och en halv
timme. Intervjuerna spelades in på band som sedan
skrevs ut ordagrant. Bearbetningen av intervjuerna
följde samma teman som i intervjumallen och de
bearbetade intervjuerna har också rapporterats
utifrån samma teman.
Resultatredovisningen är sammanställd utifrån
samma tre teman. Boendestödet och boendestödjarna tillkom som nytt tema redan i intervjuerna
och har därför redovisats som ett eget tema. För att
förstå vad det hela handlar om har jag inledningsvis
försökt att hantera det som framkommit utifrån
sunda förnuftets förståelse. ”Genom att införa en
allmän kunskap om uttalandets innehåll blir det
möjligt att vidga och berika tolkningen av ett uttalande” (Kvale, 1997, sid. 194). Dessutom har
jag försökt att illustrera ambassadörernas föreställningar genom att spegla dem i berättelser från två
personer, Karin och Filippa, som har egna upplevelser om problematiken. Karin har jag intervjuat själv
och Filippa är en person som har kommit till tals i
form av en själupplevd levnadsbeskrivning i antologin ”Självskadebeteende – forskning, behandling
och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos
unga” som Stiftelsen Allmänna Barnhuset (2008)
har gett ut. Nästa steg var att använda en teoretisk
ram för att tolka det uttalade, det vill säga få en
teoretisk förståelse.
när jag har gjort intervjuerna, dels när jag bearbetat
och sammanställt mitt material. Deras olika kunskapsfält och erfarenheter har hjälpt mig att förstå
på ett mer verklighetsnära sätt än om jag inte fått
möjlighet att få träffa dem. Observationerna och
deltagandet på ambassadörsträffarna har kommit
att bli den mylla där växterna i det här projektet
har planterats.
Övrig informations- och
­kunskapsinhämtning
Jag träffade två boendestödsteam som berättade
om sitt arbete med personer med självskadebeteende. Deras berättelser samlades upp genom mina
minnesanteckningar.
Jag ansåg tidigt att brukarperspektivet måste
finnas med som en röd tråd genom detta utvärderingsarbete. Det fanns svårigheter med att kunna
intervjua brukare. De flesta var i ett sådant psykiskt
dåligt skick att en intervju skulle kunna förvärra
deras mående. Vi tog också upp huruvida det var
etiskt rätt eller inte. Projektet skulle endast pågå
ett år och under den relativt korta perioden skulle
tydliga förändringar vara svåra att identifiera. Genom en intervju kanske man skulle inge förhoppningar som inte skulle kunna infrias och då skulle
de kunna känna sig lurade. I vilket fall så bestämdes
det ganska snart att jag inte skulle intervjua några
av de aktuella brukarna.
Däremot fick jag av en händelse chansen att
intervjua en nära anhörig till en kvinna med självskadebeteende. Det var kvinnans mamma som jag
kallar Karin i denna rapport. Hennes namn tillika
hennes dotters namn är fingerade. Intervjun med
Karin tog allt som allt drygt fyra timmar. Vi hade
flera pauser för att Karin skulle få samla sig. Det
var en smärtsam intervju. Karin ville inte att jag
skulle använda bandspelare vid intervjun. Jag skrev
hennes berättelse ur minnet och lämnade den till
henne. Tillsammans ändrade vi på detaljer och data
som skulle kunna röja henne eller hennes dotter.
När Karin var nöjd med korrigeringarna fick jag
hennes medgivande att använda materialet i denna
utvärdering. Materialet har jag använt för att illustrera och fördjupa vissa moment som ambassadörerna har berättat om.
Observationer
Vid åtta tillfällen under året har jag deltagit på
ambassadörsträffar. På de träffarna har ambassadörerna tagit upp olika erfarenhet de har gjort
i egenskap av ambassadörer i projektet. Det har
bland annat handlat om hur de har spridit informationen om projektet bland sina kollegor. Det har
också handlat om att de tagit med sig funderingar
från kollegor som har diskuterats på ambassadörsträffen. Jag har tagit del av deras tankar och
kunnat följa hur de som personer så småningom
började känna varandra mer och mer. Den kultur
som skapades i gruppen har jag haft med mig dels
20
Självskadebeteende
Uppföljning
yrkesliv och i arbete med studier om samverkan,
fått inblick i de svårigheter man kan stöta på i
samverkan mellan olika organisationer. Däremot
har jag inte kommit i kontakt med professionella
som arbetar med denna specifika brukargrupp.
Kunskapen om självskadebeteende var något helt
nytt för mig. Min erfarenhet av samverkansproblem på olika sätt har inneburit att jag burit med
mig en kritisk hållning in i arbetet. Min okunskap
om självskadebeteende har inneburit att jag med
genuin nyfikenhet har tagit del av de berättelser
som jag fått till mig. n
I slutet av projektåret fick ambassadörerna svara
på en rad uppföljningsfrågor. Detta skedde i form
av 18 enkätfrågor. Deras svar utgör en viktig del
av utvärderingen. Blev det som de hade tänkt sig?
Har målen uppnåtts? Har frågeställningarna om
hur och vad man gör inom respektive organisation
och i samverkan samt om det finns några luckor i
nuvarande arbetssätt fått svar?
Aktörernas roller under
­projektets gång
Socialtjänstens ambassadörer utsågs från varje
stadsdelsförvaltning (SDF). Det såg olika ut hur
de hade blivit utsedda och de hade olika professioner och roller i förhållande till brukarna. Det var
samordnare, enhetschefer, socialsekreterare eller
biståndshandläggare. Psykiatrins ambassadörer
bestod av två behandlare. De båda hade erfarenhet
av att arbeta med behandlingssamtal med brukare
som har ett självskadande beteende. Ambassadörernas roll i projektet var att sprida information
och kunskap på respektive arbetsplats. De skulle
också vara behjälpliga vid kartläggningen av brukarna. Dessutom förväntades det att de skulle ställa
upp att bli intervjuade av mig.
Projektledningens roll var att vara sammankallande till ambassadörsträffar, ordna utbildningsdag
samt handledningstillfällen. Projektledningen skrev
en projektplan som presenterades inledningsvis. På
ambassadörsträffarna tog projektledningen upp
frågor som rörde ambassadörernas erfarenheter
av att sprida information, kommentera kartläggningen och sammanställa aktuella brukare som
skulle tas upp i handledningen.
Jag har deltagit i nästan alla ambassadörsträffar där jag har kunnat följa ambassadörernas
diskussioner. Jag har inte enbart haft en passiv
roll vid dessa sammankomster. Mina tankar och
funderingar har emellanåt varit efterfrågade och jag
har utifrån min roll som utomstående utvärderare
kunnat vara delaktig genom att dela med mig av
vad jag ser och hör. På så sätt har utvärderingen
varit en kontinuerlig process där erfarenheter och
olika perspektiv har kunnat användas i detta utvecklingsarbete.
Jag har inte gått in förutsättningslöst i detta
arbete. Jag har tidigare, både i mitt ordinarie
21
Självskadebeteende
Ambassadörernas erfarenheter
I
kommande kapitel kommer resultatet från undersökningen att redovisas. Det inleds med vad som
framkom genom intervjuer med ambassadörerna;
om målgruppen om behandlingsinsatser allmänt
och om boendestöd i ett särskilt avsnitt. Att hålla
i åtanke är att de intervjuade uttalar sig om deras
specifika erfarenheter kring den aktuella målgruppen och vad de anser behövs i form av samhälleliga
stöd- och behandlingsinsatser. Det är inom ramen
för denna studie därför omöjligt att uttala sig om
hur fenomenet ser ut överhuvudtaget i samhället, vilket exempelvis skulle inkludera dem som
inte kommer i kontakt med samhällsorgan med
anledning av beteendet. Som nämnts ovan menar
exempelvis Ståhl (2007) att det kan finnas en risk
att grupper som hamnar vid sidan av invanda föreställningar inte får något stöd. Han diskuterar
bland annat att den starka fokuseringen på tjejer/
unga kvinnor kan innebära att den eventuella
förekomsten av självskadebeteende bland pojkar/
män hamnar vid sidan av.
i sig är något man utvecklar för att minska den inre
smärtan och ångesten, menar ambassadörerna.
Det är ett sätt att döva sin ångest, det är ju den vanligaste
förklaringen jag får till mig i alla fall. Att det är en smärta
som överstigen den andra smärtan. (socialtjänsten)
Hos många förekommer självskadebeteende i
kombination med andra problem, särskilt missbruk
och/eller ätstörningar. Ambassadörerna både inom
psykiatrin och inom socialtjänsten anser att just
kombinationen självskadebeteende och missbruk
och/eller ätstörningar är mycket vanlig. Det är mer
vanligt än enbart självskadebeteende.
Ja, oftast är det ju så, det är väldigt vanligt med ätstörningar, missbruksbeteende på olika sätt och sen att de
skär sig ganska allvarligt då. Jag tror att ganska många
har börjat med ätstörningar väldigt tidigt under tonåren,
kanske i 14- 15-årsåldern och sen är det väldigt många som
utav någon anledning också upptäcker det här att kunna
skära, att se blodet kan ge någon sorts ångestlindring, att
det känns skönt. Och det är också på samma sätt som
en bulimiker, en kvinna som kräks också känner en sorts
lindring i det här att först fylla sig med mat, att hetsäta
och sen att få kräkas. (psykiatrin)
Målgruppen
Ambassadörerna har flera, delvis skiftande, beskrivningar av vilka personerna med självskadebeteende är och vad som orsakar beteendet. De
framhåller komplexiteten i målgruppens beteende
både när det handlar om att förstå grunden för det
och att finna lämpliga stödmodeller. Enligt deras
bild finns det heller inte någon koppling till en viss
samhällsgrupp, utan beteendet kan förekomma
bland kvinnor oavsett samhällsklass såväl bland
svenskar som bland dem med invandrarbakgrund.
Återkommande är att beteendet ses som ett sätt att
mildra ångesten genom att konkretisera lidandet
till något synligt och därmed reellt. Självskadandet
Det finns ingen egen diagnos för beteendet, men
ofta menar man åtminstone från sjukvårdens sida,
att det är förknippat med någon form av psykisk
sjukdom eller personlighetsstörning. De som arbetar inom sjukvården gör dock kopplingar till
emotionell instabilitet, och resonerar utifrån borderlinepersonligheten. Inom psykiatrin ser man,
bland de patienter man möter med självskadebeteende, andra symptom som ingår i borderline
personlighetsstörning. Diagnostänkandet spelar en
större roll inom psykiatrin än inom socialtjänsten,
som inte uttrycker sig så säkert i förhållande till
diagnosperspektivet. En av psykiatrins ambassadö-
22
Självskadebeteende
rer beskriver på vilket sätt självskadebeteende är
ett symptom på borderline personlighetsstörning
så här:
varit uttalad och i fokus. I och med att gruppen
numerärt sett är liten och att den i huvudsak består
av kvinnor hävdar somliga att det rör sig om en
bortglömd grupp. Samtidigt har ambassadörerna
både från socialtjänsten och från psykiatrin sett att
beteendet ökar bland unga kvinnor. De har olika
föreställningar om varför och hur det ökar. Några
menar att det finns en stark ”smittorisk”. Man lär
av varandra och speciellt nuförtiden då man enkelt
kan få information via Internet. Någon nämner
”det svarta folket” och gör associationer till ungdomskulturella fenomen. Ambassadörerna har på
olika sätt diskuterat skillnaderna mellan män och
kvinnor vad det gäller självskadebeteende.
Det ingår ju i borderline personlighetsstörningen att man
är emotionellt instabil och det här med impulsivt missbruk och impulsivitet i sexuella relationer är ju också ett
självskadebeteende. (psykiatrin)
En ambassadör från socialtjänsten talar om förhållandet till diagnos så här:
De kanske får en diagnos så småningom, men det är väldigt
diffust var de riktigt hör hemma. (socialtjänsten)
Självskadebeteendet ger upphov till en hel del osäkerhet bland stöd- och behandlingspersonal när
det gäller hur man kan agera och inte minst att
bedöma risken för suicid. Osäkerheten kan väcka
frustration och obehag, inte minst när det gäller
effekten av de egna handlingarna – kan man förvärra situationen? Företrädesvis menar man dock
att självskadebeteendet inte är förknippat med en
medveten suicidal handling, men risken för ofrivilliga sådana uppfattas som påtaglig. Nästan samtliga ambassadörer pratar om självmordsrisken för
människor med självskadebeteende. Några talar
om att det kan var en naturlig följd av ett destruktivt beteende, att man trappar upp självskadandet
mer och mer. Andra talar om att det kanske mer
handlar om oavsiktliga självmord.
Det känns som att flickor riktar det här destruktiva hatet
mot sig själv när man inte är duglig i samhället, när man
inte har lyckats med en tenta eller när man inte har lyckats
i en relation eller känslan av att ingen tycker om en då
kan man tillfoga sig själv skada. Men för en man kanske
det mer handlar om lek med döden och det är aggressivt
riktad på ett annat sätt. (psykiatrin)
Några menar att man inte ensidigt ska tänka att
det bara är personer med andra svårigheter också,
utan att det också kan handla om på andra sätt
välfungerande tjejer. När ambassadörerna spårar
orsakerna till självskadebeteendet stämmer de in
i vad som framkommit i tidigare forskning. De
beskriver svåra uppväxter med utsatthet av olika
slag.
Det finns en ständigt en rädsla hos dem som ska jobba med
dem att det händer någonting. (socialtjänsten)
Min bild av personer med självskadebeteende är att de har
mycket ofta trasig bakgrund och har haft mycket besvär
under skolåren och svårt med kompisar. Missbruk är ganska vanligt bland dem jag har träffat. (psykiatrin)
Det krävs därför stor kunskap och känslighet hos
grupper inom såväl socialtjänst som sjukvården för
hur man kan möta och stödja dem. Bland viktiga
personalgrupper inom socialtjänst nämns de som
arbetar med boende, sysselsättning, försörjningsstöd och stöd till missbrukare. Inom sjukvården
behövs god kunskap bland annat inom akutsjukvården och psykiatrins olika verksamheter. Många
i målgruppen har och har haft erfarenhet av olika
vårdgivare, de har exempelvis i de flesta fall haft
kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin.
Några gemensamma drag i ambassadörernas
erfarenheter är att deras målgrupp i huvudsak är
unga kvinnor någonstans i åldrarna 20 till 30 år.
Det är numerärt sett en liten grupp, några bland
ambassadörerna hade faktiskt aldrig haft att göra
med någon person där självskadeproblematiken
Kopplingen till familjeförhållande och relationen
till föräldrar är viktig, menar ambassadörerna.
Nära anhöriga, speciellt modern, får i en del beskrivningar rollen som den som är grunden till beteendet. En krävande och känslokylig moder finns
med i några av ambassadörernas beskrivningar.
Andra är mer generella i sina beskrivningar. En
av ambassadörerna beskriver till exempel dysfunktionella familjesystem som en orsak till att
människor utvecklar självskadebeteende och vilka
konsekvenser det kan få på följande vis:
Många kommer också från väldigt dysfunktionella familjer, som har stor inverkan på patientens beteende så
att säga. Det blir då inte bara en fråga om att behandla
23
Självskadebeteende
SAMMANFATTNING
patienten, utan också hela familjemönstret. Och det är ju
långsamma processer. (psykiatrin)
Utifrån ambassadörernas beskrivningar om hur
de ser på målgruppen finns det ett visst mönster
som utkristalliserar sig. Bilden av personer med
självskadebeteende är unga kvinnor. Att dessa unga
kvinnor är en svår målgrupp är man också överens
om. De är resurskrävande, manipulerande och det
är svårt att få insatser att hålla över tid. Rädslan för
att det ska/kan leda till självmord är klart uttalat
inom båda organisationerna. Psykiatrin utgår från
att självskadebeteende kan vara ett av flera symptom som ingår i borderline personlighetsstörning.
Det är inte lika uttalat inom socialtjänsten. Diagnosformuleringarna är mer vaga inom socialtjänsten
De flesta anser att de är i behov av boendestöd/
boendestödjare. Däremot finns det en varierad bild
av vad boendestöd egentligen kan innehålla.
Flera av ambassadörerna menar att det är viktigt
att ta hand om de anhöriga på ett bra sätt. Att leva
med ett barn eller syskon som har ett självskadebeteende kan vara oerhört påfrestande. Några anser
att det inte enbart handlar om att ta hand om dem
utan också ta vara på den kunskap och erfarenhet
som anhöriga har.
Kopplingen mellan att det kan röra sig om
personer som i andra avseenden kan vara välfungerande, och att det företrädesvis rör personer
som erfarit svårigheter tidigare i livet, kan vara
att självskadebeteendet kan vara ett sätt att ge
utlopp för en lagrad inre smärta som de inte kan
artikulera på annat sätt. Man skulle för en del i så
fall kunna likna beteendet vid en ventilfunktion
– något som används då det inre trycket blir för
stort. Olika beteenden kan samtidigt börja leva
sitt eget liv och trappas upp genom en logik som
inte direkt kopplar tillbaka till tidigare upplevelser
utan förstärks genom de livssammanhang personen
lever under. Här nämns exempelvis att kopplingen
till ungdomskulturella grupper som de benämner
”det svarta folket”, vilket avser ungdomar som klär
sig svart och appellerar till en negativ livssyn. Att
skada sig själv kan vara ett mer eller mindre accepterat sätt att uttrycka sig på från inre tillståndet
till tillståndet i världen.
Någon för resonemanget om strukturella förklaringar vidare och utgår från att Sverige har varit
förskonade från krig och våld. Beteende kan då få
en sorts kompensatorisk betydelse, det vill säga
att vi har drifter som på ett eller annat sätt måste
ges utlopp för. Flera av ambassadörerna menar att
självskadebeteendet är som annan psykisk ohälsa i
västvärlden och att ökningen beror på ökad stress
och maktlöshet i samhället.
Om behandlingsmetoder/insatser
Ambassadörernas föreställningar om behandlingsmetoder och andra insatser har sammanställts
utifrån vad ambassadörerna anser finns idag, vad
som saknas och vad brukarna skulle behöva.
Brukare som har ett självskadebeteende upplevs
som resurskrävande. De åker ut och in på sjukhus i
akuta situationer. De upptar mycket tid hos psykiatrins behandlare eftersom både motivationsarbetet
och behandlingstiden tenderar att vara långvariga.
Socialtjänstens ambassadörer menar att dessa brukare inte har blivit uppmärksammade tidigare och
att det därför inte har satsats så mycket på dem.
Det i sin tur kan ha inneburit att de blivit erbjudna
”fel” stöd och hjälp. Fel hjälp kan resultera i att
man vidmakthåller ett destruktivt beteende eller vidareutvecklar det i värsta fall. Av den anledningen
blir de resurskrävande eftersom deras symptom
kan ha blivit mer och mer allvarliga eller att de
har ”lagt till” ytterliga beteenden för att dämpa
ångest och oro, exempelvis missbruk och/eller
ätstörningar. Boendestödjare som har uttalat sig i
denna utvärdering säger bland annat att insatserna
är alltför tillfälliga. Det skulle kunna innebära att
de får sporadisk hjälp utan någon gemensam tanke
eller planering från flera inblandade professioner.
Boendestödjarna säger att det skulle behövas en
tydligare vårdkedja och att de själva behöver mer
utbildning i arbetet med denna målgrupp. Dessa
Självskadebeteendet sprider sig i samhället och det smittar
faktiskt. Och det smittar ju mest till dem som har tendens
att ta till det här.(psykiatrin)
Ökningen av antal personer som skadar sig själva kan
gissningsvis bero på upplever en högre grad av stress. Trots
att vi har ett högt välstånd i landet så finns det en högre
grad av stress och ångest. Den psykiska ohälsan över lag
är ju högre i västvärlden. (socialtjänsten)
24
Självskadebeteende
brister kan också ses som anledningar till att brukarna blir resurskrävande.
Bemötandet är något som båda organisationerna
beskriver som en del av den arbetsmetod som används. Flera av ambassadörerna känner osäkerhet
i bemötandet när det gäller självskadande personer. Dels finns det för lite erfarenhet, dels för lite
kunskap. Några av ambassadörerna inom socialtjänsten beskriver att de använder sig av ett sådant
bemötande som de är vana vid med andra brukare.
De har inte utvecklat något speciellt förhållningssätt gentemot personer med självskadebeteende.
De är ju sådana högkonsumenter av insatser helt enkelt.
Att inte veta vad man ska göra är frustrerande för både
behandlarna och för socialsekreterarna, man vet inte vad
man ska göra. (psykiatrin)
Nästan alla de ambassadörer som på olika sätt
kommit i kontakt med personer som skadar sig
själva uttrycker samma sak. De här personerna är
manipulativa och svåra att hjälpa. Manipulativa
i det här sammanhanget betyder inte att personer
med självskadebeteende vill luras för att vinna
något. Begreppet manipulation här är kopplat
till den själsliga problematiken. Det kan vara en
inre splittring som projicerar världen som god eller ond och då blir vinsten istället någon form av
sjukdomsvinst, att få behålla sin världsbild samt
att bevara uppmärksamhet.
Jag försöker fokusera på det som är bra, på det som
fungerar och jobbar utifrån det. Och att inte uppmuntra
självskadebeteendet. Det är en sån balansgång. Jag upplever inte att det är någon metod utan mer något man gör
av tidigare erfarenhet. (socialtjänsten)
Någon av psykiatrins ambassadörer beskriver sin
samtalsbehandling som baserad på här- och nusituation, med mycket stöd och med kognitiva inslag.
Någon annan berättar om att det kan variera vilken
typ av samtalsbehandling som kan vara lämpligast.
Någon hänvisar till psykiatrins borderlineenhet och
menar att de som arbetar där har viktig kunskap
och erfarenhet som även deltagare i detta projekt
skulle behöva ta del av.
Jag tror att beteendet skapar ångest hos allmänheten men
också hos anhöriga och behandlare. Det var det jag själv
upplevde också, kanske inte ångest, men svårt… Ja, obehagligt ja. Svårt att sätta fingret på det. (socialtjänsten)
Vad finns idag?
Vad saknas?
Det finns en tydlighet både hos psykiatrin och
hos socialtjänsten inom vilka områden respektive
organisation ska tillhandahålla eller erbjuda insatser till brukarna. Psykiatrin erbjuder behandling
och socialtjänsten erbjuder omsorg i form av
stöd i boende och att komma ut i sysselsättning.
Behandling kan vara av medicinsk karaktär eller
också samtalsbehandling. Boendestödet kan vara
varierande beroende av vilka behov som finns.
Det kan dessutom vara något annat än stöd i hemmet. Det kan vara olika typer av vardagsstöd som
den enskilde kan behöva (se vidare i avsnittet om
boendestöd). Psykiatrins ambassadörer har sina
föreställningar om vad socialtjänsten konkret kan
erbjuda och socialtjänstens ambassadörer har sina
föreställningar om psykiatrin.
Några av ambassadörerna uttalar brister i strukturer och rutiner för personalen som arbetar med
denna målgrupp. Man måste veta vad man ska göra
när man kommer hem till en klient och klienten
har skurit sig. Det är dessutom viktigt att rollerna
mellan olika professioner blir mer uttalade och
tydliga menar de. Någon annan efterfrågar mer
ömsesidighet i ansvaret för brukaren.
Det hade varit önskvärt med någon metod som man kunde
följa och utvärdera. Sen vet jag att borderline-enheten har
ett väldigt välfungerande arbetssätt. Sen gäller det ju bara
för oss här att hinna sätta oss in i det. (psykiatrin)
Det väcker så oerhört mycket när man kommer hem till
någon som har skadat sig. Det är i sådana situationer lätt
att slå det ifrån sig och säga att detta måste vara sjukvårdens ansvar. Socialtjänsten kan inte hantera detta. Det
behövs klara strategier och rutiner, hur man gör. Vad är
vårt ansvar, vad är inte vårt ansvar? Viktigt att tydliggöra
roller. Och det behövs metoder, absolut. (socialtjänsten)
De vanligaste insatserna som vi har för psykiskt funktionshindrade är boendestöd, någon form av boende eller
kontaktperson. Hjälp i hemmet kan se väldigt olika ut.
Det kan vara allt från att bryta isolering, ta sig till olika
aktiviteter, till att faktiskt sköta hemmet. Det kan också
innebära att gå ut och fika, göra någon sportaktivitet eller
att hjälpa till att ta sig till öppenvården. (socialtjänsten)
Det är inte bara att skriva papper om vem som ska göra
vad. Utan man måste också utveckla dialogen till att bli
25
Självskadebeteende
bort beteendet och inte heller förfasa sig över hur
de kan åsamka sin kropp detta.
ett slags ömsesidigt ansvarstagande och man måste visa
respekt för varandras syn på saker och ting. (psykiatrin)
Man ska absolut ge dem uppmärksamhet men inte på det
negativa beteendet. Det dåliga beteendet, det ska de inte
få uppmärksamhet på. Utan snarare ska man fokusera på
vad de är duktiga på, på deras intressen, deras resurser.
(psykiatrin)
Vad ambassadörerna anser att
­brukarna behöver
Ambassadörerna menar att brukarna behöver
någonstans att bo, kanske stöd i boendet och de
behöver sysselsättning. Ibland kan de också behöva
skyddat boende i form av att det finns personal att
tillgå vid behov. De behöver dessutom behandling
i någon form. Medicinsk behandling är kanske det
viktigaste menar någon. Men även terapeutisk behandling är en förutsättning för att komma tillrätta
med och förändra sitt beteende.
Ambassadörerna uttalar sig om olika terapiformer
och att de inte använder sig av endast en utan utgår
från var patienten befinner sig.
Antagligen jobbar jag både kognitivt och dialektiskt, men
min bakgrund är dynamisk vilket gör att jag alltid ser
patientens historia och symptomen och sen måste man
aktivt jobba med symptomen och bemöta det och öka
kraven successivt på patienten. (psykiatrin)
Det är så många olika förutsättningar och problem som
är avgörande för vilken hjälp man behöver. Det kan vara
hur bor man, om man har sysselsättning? Har man ett
fungerande nätverk med familj och vänner, eller sitter man
ensam? Någonstans måste man ju börja. (socialtjänsten)
Flera av ambassadörerna poängterar vikten av att
inte ge en alltför stereotyp bild av självskadande
personer. Det är den unika människan bakom beteendet som de möter i sina professioner och det
finns därför inte en metod som är allenagörande
utan man måste se till vad varje enskild person
behöver och var han eller hon befinner sig i sin
utveckling och börja sitt arbete tillsammans med
personen just där, menar de.
Någon av ambassadörerna menar att det ibland är
nödvändigt med vistelse på behandlingshem. Det
finns både tilltro och misstro till vad behandlingshem kan bidra med. Smittorisken på ett behandlingshem nämns i detta sammanhang.
Utifrån ett psykiatriskt perspektiv menar ambassadörerna att det behövs inslag av både kognitiva och psykodynamiska behandlingsmetoder.
Det finns föreställningar om att många behöver
långvariga terapier. Borderline-enhetens kunskaper
och erfarenheter är viktiga och bör användas i behandlingsarbetet för denna målgrupp. Personalen
inom psykiatrimottagningen har tagit del av den
enhetens erfarenheter och tanken är att kunskapen
ska spridas även till socialtjänstens personal genom
detta projekt.
Jag tänker att det så viktigt att se till själva människan. Jag
tror inte att det är bra för en människa att för mycket identifieras i en grupp, ”jag tillhör gruppen självskadepatienter
och jag får hjälp med den här metoden” utan man måste se
den unika människa och vad den här människan behöver
för hjälp egentligen. För mig är handlar det om något slags
psykoterapeutiskt bemötande eller ett bemötande som alla
kan ge med respekt oavsett vad en människa behöver och
vilka svårigheter man har med sig. (psykiatrin)
SAMMANFATTNING
Ambassadörerna anser att det står klart inom vilka
områden socialtjänsten och psykiatrin erbjuder
insatser respektive behandling. Socialtjänsten
ansvarar för sysselsättning och boende och psykiatrin för vård samt för medicinsk och terapeutisk
behandling. Psykiatrin ambassadörer menar att det
finns viktig kunskap inom andra delar av psykiatrin
exempelvis vid borderline-enheten som projektet
skulle behöva ta del av. Nästan alla ambassadörer
uttalar att det finns brister i struktur och rutiner i
arbetet med dessa brukare. En del av ambassadörerna säger att det finns tillfällen då dessa personer
De behöver naturligtvis någon form av terapi, långsiktig psykodynamisk terapi tror jag att de behöver, men
även kognitiv terapi. Det förekommer strider om vilket
som är bäst men jag tycker att de båda terapiformerna
kompletterar varandra. Man kan använda sig utav båda.
(psykiatrin)
Bemötandet i förhållande till målgruppen är
speciellt viktigt eftersom felriktad uppmärksamhet kan innebära förstärkt destruktivt beteende.
Ambassadörerna från psykiatrin berättar om sina
erfarenheter av samtalsbehandling med patienter
med självskadebeteende. Det går inte att ”fostra”
26
Självskadebeteende
behöver stöd i form av mer skyddat boende och
till och med behandlingshem. Vad det gäller val av
terapiform anser psykiatrins ambassadörer att det
behövs både kognitiva och psykodynamiska inslag
beroende på var brukaren befinner sig i sin utveckling. I stort sett alla har uttalat sig om vikten av
att utveckla ett professionellt bemötande. De säger
också att det är viktigt att se till vad varje enskild
person behöver och utgå från det unika istället för
att erbjuda alla samma behandling eller insatser.
har psykisk ohälsa som fixar det här med sitt boende, fixar
att laga mat et cetera. Men de har andra problem. De är
kanske deprimerade och har svårt att företa sig saker och
ting. De kan bli isolerade och ensamma om de inte får hjälp
att ta sig ut. Så boendestöd får även personer där boendet
egentligen fungerar, men där det är andra bitar i livet som
haltar. Så vi kallar vårt sånt team för stödteamet istället
för boendestödsverksamhet. (socialtjänsten)
Alla ambassadörer är överens om att målgruppen
som denna utvärdering handlar om är i behov av
stöd, hjälp och behandling. Boendestöd har kommit att bli en av projektets viktiga insatser som
ska ges möjligheter till utveckling av olika slag.
Ambassadörerna har en mångtydig definition om
vad boendestödjare ska göra. De har också olika
syn om vilka behov målgruppen har.
Om boendestödjare
Vad är boendestöd/boendestödjare?
Boendestöd är en benämning på ett uppdrag inom
socialtjänsten. Boendestödjare som profession började användas inom socialtjänstens omsorgsverksamheter efter psykiatrireformen som genomfördes
1995. Psykiatrireformen innebar bland annat att
människor som levt länge på institution skulle ges
möjlighet att flytta ut i eget boende. Då behövdes
det boendestöd utifrån att dessa människor aldrig
eller sällan haft något eget hem. Det var i stora
delar praktisk hjälp i hemmet eller som en ”igångsättare” för att stärka brukarens egen förmåga
att klara av olika göromål. Efter hand har andra
grupper av brukare tillkommit. De har kanske inte
samma behov av praktisk hjälp i hemmet, men
däremot stöd i att exempelvis skingra ensamhet,
få hjälp med att komma igång med sina föresatser
eller ledning och lotsning i andra vardagsgöromål.
Begreppet boendestödjare har emellertid levt kvar.
Några socialkontor har börjat använda andra begrepp såsom ”stödfunktioner”, ”stödenheter” et
cetera istället då det ger en mer rättvis bild av vad
uppdraget handlar om.
Boendestöd har blivit ett begrepp för en insats
inom socialtjänsten. I intervjuerna framkom det
att boendestödsverksamhet kan handla om många
olika funktioner. Begreppet skapades vid psykiatrireformen och har levt kvar även om innehållet
har utvecklats och delvis förändrats.
De har ju svårt att få struktur på sin dag och på sitt liv. De
har svårt att få till riktiga rutiner med mat och så… Så det
verkar väldigt rörigt många gånger. (psykiatrin)
Boendestödjare kan ju också komma och hjälpa till med
medicinering tror jag. Jag tror det är boendestödjare som
gör det. (psykiatrin)
Många har problem med ekonomin, klarar inte av att
betala räkningar, tycker det är jättejobbigt, blir stressade
över att inte får iväg alla räkningar i tid. Det i sin tur kan
generera en oerhörd ångest vilket gör att personen isolerar
sig och inte öppnar dörren, slutar tvätta sig kanske, slutar
städa och det blir en social misär. Jag tror att det är mer
ett stöd i allt som rör tryggheten som ett boende kan utgöra. Den egna personen och det som finns runtomkring.
(socialtjänsten)
Förutsättningar för att få bostad?
När socialtjänsten tog över ansvaret för att tillgodo­
se boende och sysselsättning för människor med
psykiska funktionshinder innebar det bland annat
att försöka hitta lägenheter till människor. Med
tanke på hur bostadssituationen har sett ut i Göteborgsregionen de senaste åren har detta inneburit
en hel del svårigheter. Några av ambassadörerna
berättar om ett pågående projekt i Göteborg som
kallas F100-lägenheter. Det innebär att det satsas
på att tillgodose behovet av bostäder för människor med psykisk funktionsnedsättning. Det finns
emellertid ett motkrav och det är att personen accepterar att han eller hon tar emot stöd och hjälp
från en boendestödjare. F100-projektet är tänkt
för de människor som har stora behov av boen-
Boendestödjare? Det är ett sätt att få personer att klara
av att bo kvar i sina egna lägenheter. Att inte behöva bo
på institutioner och begreppet kom i och med psykiatrireformen. (socialtjänsten)
De personer som flyttades ut i samhället från institutioner
behövde hjälp i sitt hem. Sen finns det andra grupper som
27
Självskadebeteende
destöd och omfattar alltså inte alla med psykisk
funktionsnedsättning.
ensam mellan behandlingssessionerna. Det är en
svår balansgång att vara stödjande och inte ta över
personens ansvar. Ambassadörerna menar att det
är speciellt svårt med denna målgrupp på grund
av vilka konsekvenser dessa brukares mående kan
resultera i.
Under en treårsperiod har fastighetsägarna i Göteborg
lovat att lämna hundra lägenheter till kommunen. Man
har sagt att de personerna som ska komma till de här
lägenheterna, de ska ha ett boendestöd. Det kan vara
personer som är i lite sämre skick än de som får ett kommunalt kontrakt.(socialtjänsten)
Boendestödjarnas villkor
Boendestödjarna som har uttalat sig i denna utvärdering beskriver sitt arbete som svårt dels på grund
av att de arbetar ensamma, dels på grund av att de
inte har utbildning, kompetens och erfarenhet av
att arbeta med denna målgrupp. Nedan följer en
kort sammanställning av deras beskrivningar.
Någon tyckte att det finns svårigheter att få
brukaren att acceptera att man arbetar hemma
i deras hem. Boendestödjarna menar att det är
en viktig balansgång att hjälpa men att inte vara
integritetskränkande. Man kommer brukarna
nära som boendestödjare och ibland blir man illa
berörd över att se och höra hur de mår. Någon
tycker att psykiatrin ger mer mediciner (och då ofta
i form av bensodiazepiner) än att erbjuda terapi.
De insatser som trots allt erbjuds uppfattar några
av boendestödjarna som alltför tillfälliga insatser
och efterlyser en tydligare vårdkedja av det slag
som finns inom rättspsykiatrin. Det upplevs också
som att informationen mellan olika professionella
ibland är bristfällig och det påverkar i sin tur brukarna. Boendestödjarna berättar om att de gör
mycket mer än att vara ett stöd i brukarens hem.
Det är emellertid inte alltid de känner att de har
tillräcklig kompetens för det de gör. De efterfrågar
mer utbildning och handledning från psykiatrin för
att kunna känna att de gör ett bra jobb gentemot
dessa brukare. Som boendestödjare möter de ofta
anhöriga och de menar att stödet till anhöriga
skulle behöva utvecklas. Boendestödjarna hoppas
att det kommer att utvecklas en mirakelmetod i
arbetet med kvinnor med självskadebeteende.
Ambassadörerna tycker också att boendestödjarna har en svår roll och det är kanske av den
anledningen som detta projekt fokuserar mycket
på deras roll gentemot brukarna.
Profession
Ambassadörerna berättar om boendestödjare som
en etablerad och välkänd profession inom socialtjänstens arbete. När de fördjupade sina funderingar kring vad boendestödjare och boendestöd
egentligen betyder och vad yrkesutövarna gör i
det dagliga arbetet blir bilden av boendestödjares
arbete mer mångfacetterad och variationsrik. I
arbetet som boendestödjare sysslar man även med
annat stöd än enbart stöd i boendet.
Boendestödjare är någon som har som professionellt arbete att hjälpa och stödja människor
med att bo i den enskildes egna hem. Det kan,
enligt ambassadörerna, innebära praktisk hjälp i
hemmet och med den inriktningen kan det jämföras med vad hemtjänstpersonal gör. Det kan
dessutom innebära att hjälpa en människa att
skingra ensamhet och/eller komma iväg på sysselsättning eller aktiviteter det vill säga att leda
och lotsa och då börjar boendestödjaren närma
sig ledsagarfunktion. Boendestödjare ska inte
arbeta behandlingsinriktat men med någon sorts
hållande i vardagen. Brukaren ska kunna använda
boendestödjaren som bollplank och lyssnare. Boendestödjaren är den professionella som kommer
personen nära i hemmet och som dessutom är den
första att upptäcka om självskadorna är föremål
för sjukhusvård eller inte.
En boendestödjare är en person som med, helst händerna
på ryggen, med så lite insats som möjligt ska hjälpa personer med psykisk ohälsa. Att klara av att funka i sitt
boende, sin boendemiljö. Fungerar inte boendet så är det
väldigt svårt att få andra saker i livet att funka. Så är det
ju. (socialtjänsten)
Boendestödjaren är dessutom en länk mellan brukaren och övriga professionella. Det kan handla
om att ha koll på brukarens mående och larma om
det blir allvarligt. Det kan också vara en fördel för
behandlaren att veta att patienten inte sitter helt
Boendestödjarna jobbar ju väldigt nära om inte närmast
personen i fråga. Det är ju boendestödjarna som står
klienten närmast. De som kan varna, så att säga, eller
meddela oss om något håller på att gå snett. Ibland tror
jag att det är en oerhörd trygghet för de här personerna
28
Självskadebeteende
verka. Psykiatrin har sin specifika kunskap och
sina behandlingsmetoder och socialtjänsten kan
tillhandahålla boende och sysselsättning. Tillsammans kan de hjälpa brukarna på ett sätt som kan
förhindra allt för mycket sjukhusvård och vistelser
på institutioner/behandlingshem. Ambassadörerna
säger att samverkan är en förutsättning för att man
ska kunna nå resultat. Om man tar hjälp av varandra, bär något tillsammans och lär av varandra
för att nå en högre grad av kunskap, då är det
samverkan. Samverkan kan också vara en process
där en organisation tar över när den andra organisationens uppdrag upphör eller är klart. En ökad
samverkan kan också innebära en ökad kontroll av
varandra utifrån att man vet mer, kan kräva mer
och därför kontrollera mer. I bästa fall kan en ökad
samverkan innebära en mer jämlik maktfördelning
mellan de båda organisationerna. Det finns också
en fara för brukarna med en ökad samverkan. Det
kan resultera i en utökad makt gentemot brukarna
och/eller integritetsbrott för dem.
Om man ska kunna uppnå en fungerande
samverkan så underlättas det med en geografisk
närhet, säger ambassadörerna. Gemensam grundutbildning och möjligtvis gemensam ekonomi
skulle också kunna underlätta samverkan mellan
organisationerna
Flera av ambassadörerna betonar också vikten
av att ha tydliga roller och uppdrag för att veta var
ens ansvar börjar och slutar.
Ambassadörerna ser en hel del hinder för att
samverkan ska kunna fungera. Sekretessen nämns
och att man kan för lite om varandras arbete. Prestige och fördomar skulle också kunna var hinder,
liksom dålig tilltro till varandra. Någon nämner
att organisationernas olika kulturer skapar olika
människotyper som i sin tur får svårigheter att
samverka med andra. Alla har så mycket att göra
så det är svårt att få till stånd faktiska möten.
Med den arbetsbörda som finns är det geografiska
avståndet ett ytterligare hinder. Några av ambassadörerna menar att det uppstår svårigheter i
samverkan när det börjar handla om pengar. Det
framkom också att kommunen är i ett underläge
gentemot sjukvården och det är ett hinder i sig. Av
olika anledningar vill man inte släppa ifrån sig sitt
ansvar och det är också ett hinder för samverkan,
menar några av ambassadörerna.
som mår så pass dåligt att man inte litar på vad man själv
tar sig till, så finns boendestödjarna där som en länk för
att få hjälp. (socialtjänsten)
Det blir lätt så att det kommer in en boendestödjare som
kommer in och tar över, och det är inte meningen. Det
är inte syftet med boendestöd. Det här är någonting man
pratar om, diskuterar. Det är svårt, det är jättesvårt arbete
att vara boendestödjare. (socialtjänsten)
Det finns större krav på dem att de ska agera på ett bra sätt
i akuta situationer eftersom de är där. (socialtjänsten)
En boendestödjares uppdrag kan alltså innebära
varierade uppgifter med olika svårighetsgrad. Eftersom de finns i brukarens närhet i deras hem och ofta
under längre perioder utsätts de av mer påverkan
och eventuell överföringsproblematik än om man
träffar brukaren på ett kontor under en begränsad
timme eller två. Boendestödjarnas frustration kan
då visas i sitt sätt att rapportera eller larma andra
professionella kring brukaren.
Jag tror att det lätt kan bli så att den här patientgruppen
allierar sig med någon, och inte nödvändigt liksom med oss
inom psykiatrin, utan kanske i så fall med sitt boendestöd.
Man får ibland uppfattningen att behandlaren kan tycka
att boendestödjaren får väl ha lite mer is i magen och inte
bara köpa hela patientens version. (psykiatrin)
SAMMANFATTNING
En boendestödjare kan ha flera olika funktioner.
Det kan handla om att ge psykosocialt stöd, stödja
personen att ta sig till sysselsättning eller skingra
ensamheten genom att följa med på olika fritidsaktiviteter. Boendestöd kan i vissa fall vara en
förutsättning för en person med självskadebeteende
att få en bostad genom socialtjänsten. Rollen som
boendestödjare är variationsrik och svår. Det är en
svår balansgång för boendestödjare att vara nära
en person i hans/hennes hem och att bibehålla sin
profession, en profession som är svårdefinierad.
Om samverkan
I projektledningen finns uttalade tankar och förväntningar om att projektet ska leda till att de
olika professionerna ska öka sina kunskaper om
varandra för att därmed förbättra och utveckla
samverkan. Ambassadörerna från båda organisationerna säger sig ha något att vinna på att sam-
29
Självskadebeteende
Behov av varandra
Det har också uttalats i intervjuerna hur viktigt det
är att öka kunskapen om vilka begränsningar som
finns i de olika organisationerna.
Alla uttalar ett starkt engagemang inför vad samverkan kan resultera i. Men det går att skönja
ojämlikhet i beroendet dem emellan. Socialtjänstens ambassadörer uttalar att de behöver psykiatrin
mer än tvärtom. Psykiatrin har en specifik kunskap
som socialtjänsten behöver. Psykiatrin ringer inte
upp socialtjänsten lika ofta, tycks det, och när
man efterfrågas är det inte utifrån sin kompetens
som socionom utan psykiatrin vill ha information
om till exempel vilka boendestödjarna är och vad
patienten gör på dagarna.
Jag tror att det finns ganska god kunskap, jag menar, för
många, utifrån den patientgruppen som vi har så tror jag
det är väldigt naturligt att också ha ett nära samarbete
med socialtjänsten. De flesta av våra patienter har också
någon form av insats från socialtjänsten, så det blir väldigt
självklart att ha det. (psykiatrin)
Flera av ambassadörerna säger att det finns goda
kunskaper om varandras verksamheter och organisationer numera men att det inte alltid ha varit
så. Det är förändringar som har skett successivt
under ett antal år och är inte något resultat av det
här samverkansprojektet specifikt. Socialtjänstens
verksamheter har varit ifrågasatta och socialtjänstens kompetens har även den ifrågasatts. De
ambassadörer som uttalade sig om detta menar att
det nu har blivit bättre och att man numera ser på
varandras arbete som viktiga delar för att en person
ska få optimal hjälp.
De behöver veta vad det är för insatser vi har beviljat i stort
sett. De vill ju veta hur personens vardag ser ut. Många av
dem träffar kanske klienten för samtal lite då och då, och
då är det såklart bra att veta om det finns boendestödjare
som dyker upp i personens vardag under veckan och så.
Det kanske inte finns så stort behov. Vi kanske har mer
behov av dem än vad de har av oss. (socialtjänsten)
Olika kunskap
Även om förhållandet mellan de olika organisationerna är ojämlikt vad gäller olika former av
kunskap, så tycker både socialtjänstens och psykiatrins ambassadörer att det är viktigt att lära
av varandra. Dels handlar det om att lära sig att
förändra förhållningssätt gentemot varandra, dels
handlar det om att ta del av varandras specifika
kunskap. Det finns också tankar om att vara mer
nära varandra i den process som brukaren går
igenom. Kunskapen som socialtjänsten efterfrågar
handlar dels om beteendet som sådant, vad som
kan ha orsakat det, vilken diagnos brukaren har,
dels om vilka behandlingsmetoder som lämpar
sig bäst.
Jag kom hit -98. Och då kunde jag tycka att det fanns kanske en viss grad av skepsis kring, till exempel boendestöd
och sysselsättningsinsatser, vad det egentligen var. Det var
ju någonting ganska nytt efter reformen, och, ja, hur viktigt
är det egentligen? Och det finns ju många som, förlöjligar
det, eller har gjort i utvärderingar osv. Eller när man har
diskuterat vad socialtjänsten gör för denna målgrupp. Jag
tycker jag märker att det har en större tyngd nu, att man
ser att det inte hjälper hur mycket medicinsk rehabilitering
man sätter in om man inte får de andra bitarna att funka.
(socialtjänsten)
Jo i början var det väldigt mycket att man inte släppte taget
riktigt, man litade inte på varandra. Vi kan inte varandras
arbete. Så länge jag inte riktigt vet vad jag ska göra, är
osäker, då vågar jag inte heller släppa taget. Då håller jag,
det här är mitt, det här måste jag göra. Men är jag säker
på min profession så är jag väldigt glad om någon annan
hjälper till och vi kan samverka. Och det tror jag vi har
blivit lite bättre på, men det är svårt. Sen tror jag psyk
inte trodde att vi kulle klara av det. Så det har varit en
svårighet, de har inte litat på oss. (socialtjänsten)
De har mer renodlad kunskap om sjukdomen, på något
sätt. De har mer en specifik spetskompetens för samtalet
och bemötandet och ser patienten/klienten i en helt annan
situation. Sen har de bra koll på läkemedel och dess effekter. Allt det som jag har lite hum om kan de ju bättre,
så känns det som. Jag kan ju givetvis andra saker, men just
när det gäller mer specifika. (socialtjänsten)
Bemötande gentemot varandra
Sjukvården har en kunskapsbank som vi inte har. Och då
måste vi på nåt sätt se vad vi har istället, så att maktfördelningen blir jämn. Så vi inte blir någon lillebror då. Och
vad vi har i makt, det är oftast pengarna för insatserna,
utanför behandlingen då. Och kan vi se det som att vi är
två maktfaktorer som kan hjälpas åt, så tror jag att det
finns möjligheter till samverkan. (socialtjänsten)
Det finns tankar från socialtjänstens ambassadörer att de måste jaga personal från psykiatrin. De
känner frustration och irritation över psykiatrins
organisation som inte kan ge socialtjänsten den
hjälp och det stöd som behövs när de söker den.
30
Självskadebeteende
Kravet på att samverkan
Flera av socialtjänstens ambassadörer beskriver
svårigheter att komma fram och få tillgänglighet till
psykiatrin. Det blir ett jagande efter rätt person. De
menar att psykiatrins organisation är otydlig och
att det ofta byts ut folk, inte minst läkarna.
Det finns uttalade krav på att de båda organisationerna ska samverka i förhållande till denna aktuella
målgrupp. Det är alltså något som man inte kan
välja bort. Brukarens speciella problematik får ett
stort utrymme i intervjuerna utifrån svårigheten att
samverka. En människa med självskadebeteende
”spelar ut” personal mot varandra, och manipulerar. Brukarens sätt att agera gör det än viktigare
att ha en fungerande samverkan menar flera av
ambassadörerna.
Vad jag ser ibland är att det är kaotiskt och man vet inte
vem man ska vända sig till och så, men samtidigt känner
jag att man får bra respons därifrån om man ringer, men
ibland är det svårt att veta vem det är man ska prata
med. Det fungerar väl inte riktigt så smidigt som jag hade
önskat. (socialtjänsten)
Socialtjänstens personal säger också att de blir
väl bemötta när de väl har fått kontakt med rätt
person. Då fungerar samverkan bra. Då är det lätt
att prata med varandra och man blir bemött med
respekt.
Det är för att det inte ska bli så mycket manipulation. Vi
måste veta vad vi gör var och en, och just stötta patienten
i det. Och patienten måste också veta att vi samverkar,
vi måste hålla ihop liksom så det inte blir utrymme för
massa utspel. Det är också en hjälp för patienten att de
som sitter runt, har någorlunda samma spår. Jag menar
speciellt kanske med självskadepatienter som annars lätt
manipulerar ut de olika aktörerna och skapar allianser med
någon. Det är jätteviktigt att just kring den här gruppen,
är det viktigt att träffas med patienten, att man hör, alla
hör vad som är sagt. Och att det blir tydligt för brukaren
att vi är här tillsammans med det gemensamma uppdraget
att du ska få det så bra som möjligt efter de förutsättningar
du har på nåt sätt. (psykiatrin)
Men den kontakt jag har nu med de personerna där är
väldigt god. Jättegod kvalitet och man kan sitta ner och
diskutera fram strategier och vem som gör vad och när
man väl har kommit in så funkar det jättebra oftast. Och
mycket kompetent personal och engagerad personal och
jätteduktiga människor som brinner för de här brukarna
då, när man väl är där. Men att ta sig dit… Det är problemet. (socialtjänsten)
I intervjuerna framkommer vikten av att man respekterar varandras uppdrag.
Ett prioriterat skäl till att samverka är att brukaren
har behov av båda organisationers insatser. Det kan
tyckas vara en självklarhet men det är ändå något
som lyfts fram i intervjuerna som ett viktigt skäl.
Att jag är trygg i min profession inom kommunen som jag
jobbar. Jag vet vad jag ska göra, och jag vet vad jag har för
befogenheter. Att jag ska känna till vad sjukvården har för
befogenheter, och vad de är skyldiga att göra på sitt håll.
Och sen att jag då tar till vara på de krafterna, och sen så
samverkar där emellan, så att brukaren får det optimala.
Och sätter brukaren i centrum. (socialtjänsten)
För patientens skull, tycker jag. Det är ju det som är
utgångspunkten. Det rör sig om personer som helt klart
har behov, och har rätt till insatser från flera olika håll.
(psykiatrin)
Det framkommer i några av intervjuerna att det
finns misstänksamhet och osäkerhet både inom och
mellan organisationerna. Någon menar att det dels
handlar om att brukarna i sig skapar osäkerhet.
Farhågor
Några av ambassadörerna uttryckte farhågor med
samverkan. De menar att det finns samverkan som
är onödig. Det är alltid viktigt att ha ett tydligt
syfte med att samverka, menar de. Någon tycker
också att det finns samverkan som bidrar till högre grad av kontroll av den enskilde i stället för
att samverkan skulle gagna henne eller honom.
Det finns risker i samverkan om man kommer för
nära varandra, risker med att man ”slarvar” med
sekretessen till exempel.
Psykiatrin kan tycka att som professionell inom en viss
organisation eller inom en viss verksamhet så ska jag kunna
detta. Man vill liksom inte visa att man inte har riktigt koll
på detta. Jag skulle önska att man kunde se förbi det, och
tänka att det här är för patientens bästa, nu får vi plocka
in de resurserna som vi behöver kring det. Oavsett om
det är jag som vet det eller någon annan, det spelar ingen
roll. Ja, att man på nåt ärligt sätt kan förflytta fokus till
på patientens bästa. Inte en massa förutfattade meningar
eller stolthet. (psykiatrin)
Nej men det finns ju gränser för samverkan också. Personen har ju ändå rätt att välja. Det kan bli för mycket
samverkan också. Det är inte bara av godo utan man
31
Självskadebeteende
är onödig samverkan eller för mycket samverkan
som brukaren inte har gett sitt samtycke till. Andra
nämner olika hinder som finns för att få till stånd
en fungerande samverkan. Det kan bland annat
handla om olikhet i organisationerna och att personalen vid de båda organisationerna har skilda
kulturer och målsättningar med sitt arbete.
måste veta vad personen vill. Vi får ju vara försiktiga.
Inte prata för mycket för personerna, eller om personerna.
Socialtjänsten bygger i oerhört hög grad på individens eget
ansvar, till skillnad från sjukvården, där man tar hand om
någon. Så kanske vi har befruktat varandra lite där. Det
finns ju en informell kontroll som kanske inte individen
vet om alla gånger. Det ska ju egentligen inte förekomma,
men sånt förekommer ju. Klienten kanske inte vill att man
har kontakt. Så kanske man har det ändå. Och då sker
det för klientens, eller man kan skydda sig med för att det
sker för den enskildes bästa, men, sånt är ju inte riktigt
okej. (socialtjänsten)
Sammanfattning av förväntningar
på projektet
Initiativtagarna (chefer från socialtjänsten och
psykiatrin) till projektet uttalade tidigt tankar
om att detta projekt skulle kunna mynna ut i att
personal från psykiatrin och socialtjänstens boendestödjare skulle arbeta tillsammans i brukarnas
hem. Det fanns dessutom uttalade funderingar
kring en gemensam trappuppgång där brukarna
kunde bo i egen lägenhet och där personal från
båda organisationerna arbetar tillsammans. Båda
frågeställningarna togs upp i intervjuerna med
ambassadörerna.
Det finns inga tydliga önskemål om att man
bör/vill arbeta tillsammans i brukarens hem. Det
finns snarare en skepsis till att arbeta på ett sådant
sätt. Flera av ambassadörerna anser att det finns
olika uppdrag och att det är viktigare att uppdragen tydliggörs för varandra än att man ska arbeta
tillsammans. Någon menar också att det inte är
speciellt effektivt att arbeta tillsammans på ett sådant sätt. En av ambassadörerna menar att det är
direkt kränkande att ”flytta in” sina professionella
verksamheter i brukarens hem. En annan ambassadör uttrycker en oro över att psykiatrins resurser
inte skulle räcka till för enskilda samtal om man
skulle lägga tid på att arbeta tillsammans i brukaren
hem. Det finns några få som säger att det skulle vara
häftigt om kunde arbeta på ett sådant sätt men att
kanske är något utopiskt.
Det finns däremot en svag optimistisk tanke
som genomsyrar ambassadörernas tankar kring en
kommande samlokalisering, det vill säga en gemensam trappuppgång med lägenheter för brukarna
och gemensamma personalutrymmen. Även om
flera uttrycker det som en önskedröm, en utopisk
tanke så är själva innehållet i en sådan dröm något som de allra flesta ser som något positivt. Det
finns emellertid några som uttrycker risken för att
brukarna ska smitta varandra med sina destruktiva
beteenden. n
Hinder
Alla ambassadörer har tankar om vilka hinder det
finns för samverkan. Någon nämner sekretessen,
andra pratar om tidsbrist. Några tar upp delad
ekonomi som hinder andra pratar om fördomar,
olika kulturer eller kunskapsbakgrund. Någon
nämner dessutom det stora geografiska området
som ett hinder för samverkan. Det är flera stadsdelar som en psykiatrimottagning ska samverka
med och alla socialkontor bär på sin kultur och
sina traditioner.
Jag har samverkan med socialtjänsten, men de sitter
säkert som vi gör här, upptagna och upptagna. Vi pratar
in meddelanden på våra telefonsvarare, alltså man vill ju
inte säga så mycket på telefonsvarare, men vi vet ju vem
vi pratar om då och att nu måste vi få tid att prata och
”jag är ledig på måndag mellan åtta och nio och då ska
jag försöka få tag i dig” och så håller de på från det sociala
också då. (psykiatrin)
Det är ju ibland när det blir sådana här låsta positioner när
det handlar om det här med pengar och behandlingshem,
vem ska betala det här? Att avgränsa en människa, vad
är sjukvård och är socialtjänst? (psykiatrin)
SAMMANFATTNING
Ambassadörerna tycker det är viktigt med tydliga
roller och uppdrag för att man ska kunna samverka. De flesta uttalar att båda organisationerna
vinner på att samverka på ett sådant sätt som har
initierats i detta projekt. De uttalar ett starkt engagemang för att samverka. De kan också visa att det
finns ojämlikhet i deras samverkan. Flera menar att
socialtjänsten behöver psykiatrin mer än tvärtom.
Nästan alla lyfter upp hur viktigt det är att lära av
varandra. Några menar att brukarnas svåra och
självdestruktiva beteende kan skapa osäkerhet och
misstänksamhet gentemot varandra. Några uttalar
farhågor med samverkan och då främst om det
32
Självskadebeteende
Brukarröster
A
mbassadörernas föreställningar om brukarna
bygger på deras professionella erfarenheter,
förhållningssätt och förståelse. Deras bilder och
föreställningar är ett perspektiv av en företeelse. Ett
annat perspektiv är berättelser från människor som
har egna erfarenheter av ett självskadebeteende.
Människor som själva har upplevt självskadebeteende på nära håll kanske har en annorlunda bild
eller kanske deras erfarenheter stärker de professionellas föreställningar. Utifrån en intervju med
en anhörig och utifrån ett självbiografiskt inslag i
en antologi (Stiftelsen Allmänna Barnhuset 2008:1
”Självskadebeteende – forskning, behandling och
metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos
unga”) vill jag ge något av ett brukarperspektiv. Karin och Filippas ”röster” får på detta sätt illustrera
och ge fördjupning av ambassadörernas bilder.
Karin är mamma till en kvinna som har ett
självskadebeteende. Utifrån en längre intervju med
henne bidrar hon med sina erfarenheter. Filippa är
en kvinna som är författare till ett kapitel i nämnda
antologi som Stiftelsen Allmänna Barnhuset har
gett ut. I detta kapitel i utvärderingsrapporten,
kommer Filippas erfarenheter till tals utifrån referenser från nämnda antologi.
I intervjun med Karin (mamma till Malin som
har ett självskadebeteende) beskriver hon en utveckling av flera olika självdestruktiva beteenden. Det
började med ätstörningar och övergick efter hand i
missbruk. Självskadebeteendet i form att skära sig
fanns med till och från nästan hela tiden.
nedstämdhet. Redan i tidiga tonåren fick Malin smak på
alkohol. Alkoholen hjälpte att döva ångest och mildra depressionen. Under hela den här tiden har hon också skadat
sig genom att riva, skära och skrapa upp sin hud tills det
blöder. Ibland har det skett som i ett trancetillstånd där hon
inte varit medveten om vad hon har gjort förrän efteråt.
Men det har också skett fullt medvetet i syfte att, som hon
säger, få ont någon annanstans än i själen. (Karin)
Liknande mönster finner man i flera andra levnadshistorier. Filippas berättelse är ett exempel. Filippa
har fleråriga erfarenheter av självskadebeteende.
Hon berättar att hon straffade sig själv med att inte
äta när hon misslyckades med att uppnå den hårda
planering som hon hade bestämt sig för.
Det kunde till exempel vara att jag inte åt, när jag hade
tränat. Ingen såg någonting. Jag var riktigt ”duktig” på att
dölja. (Filippa i Allmänna barnhuset, 2008 sidan 31)
Karin ger en målande beskrivning av sin dotters
svårigheter. Dels berättar hon om Malins svårigheter att slutföra studier, behålla jobb och ta hand
om sin ekonomi, dels handlar det om Malins svårigheter att skapa och behålla relationer.
Malin har alltid antingen arbetat eller studerat. Hon har
dock ej slutfört några studier. När något gick emot henne
avbröt hon det hela. Alla andra var inkompetenta och hon
tyckte att skolan hade fel i det mesta. Hon hade svårt att
skapa relationer med normala ungdomar under studietiden. Det var märkbart trasiga och udda personer som hon
presenterade som sina vänner. Drogerna och alkoholmissbruket ökade under studietiden och ganska snart stod det
klart att hon inte skulle kunna slutföra dem. När hon inte
har studerat har hon haft olika typer av anställningar, mest
inom vården såsom åldringsvården. Malin har ofta varit
sjukskriven i perioder från sina olika anställningar. Hon
har fått varningar gång på gång pga. hög frånvaro. Eftersom hon har haft hög frånvaro på jobbet har det inneburit
att hon alltid haft svårt att få pengarna att räcka. Även
Hon kom till sjukvården som konstaterade att hon hade
anorexia. Malin blev sämre och sämre. Läkaren konstaterade ångest. Efter ytterligare en tid utvecklades bulimi.
Hon kräktes varje dag, flera gånger om dagen. Mer läkarkontakter. Hon blev deprimerad och fick mediciner för sin
33
Självskadebeteende
farenheterna från BUP och sedan vuxenpsykiatrin
utifrån en anhörigs perspektiv.
om hon arbetar utan frånvaro har detta varit ett problem.
Det är som om pengarna rinner mellan fingrarna på henne.
Hon blir kränkt om man erbjuder sig att hjälpa henne med
att göra budget och planera. (Karin)
Vi har alltid känt att BUP och sedermera vuxenpsykiatriska
hjälpare har haft en grundinställning att Malin är ett offer
för vad hennes familj har åsamkat henne. Och så är det
kanske men vi som föräldrar har aldrig fått vara med i
dessa diskussioner eller fått direkta frågor. Om så hade
varit fallet skulle man kanske få en annan förståelse och
även kunnat ändra på något medan tid var. (Karin)
Karin berättar vidare om Malins självmordsförsök
och hennes påbörjade och alltför hastigt avslutade
kontakter med psykiatrin. Att fullfölja behandlingen skulle kanske ha hjälpt Malin tidigare.
Hon har försökt att begå självmord vid några tillfällen.
Dessa händelser verkade hon ta med en klackspark. Vid
ett tillfälle remitterades hon till psykiatrin. Psykiatrin
gjorde en bedömning att hennes problem var så allvarliga
att hon borde läggas in på behandlingshem. Hon vägrade
detta och accepterade istället deras öppenvårdserbjudande.
Mycket snart beskrev hon deras metoder eller typ av hjälp
som oproffsiga. De hade inte mycket att ge henne, tyckte
hon. (Karin)
Filippa berättar att hon slutligen fick hjälp, till
skillnad från Malin. Filippa berättar att hon så
småningom fick diagnosen borderline personlighetstörning. Hon säger i sin berättelse att diagnosen
blev en positiv vändpunkt.
Jag hade ett papper i min hand, som beskrev en diagnos
som hette Borderline. Pappret var min räddning. En utredning om mig, för mig, drogs igång. (Filippa Allmänna
barnhuset, 2008 sidan 35)
Vi återvänder till Filippa och hör vad hon har att
berätta om självmord kopplat till självskadebeteende:
Karin beskriver avsaknaden av diagnos i Malins fall
som att det naturligtvis inte skulle göra situationen
lättare att få en diagnos. Malin mådde ju som hon
gjorde i vilket fall. Däremot kanske det hade underlättat för Karin som förälder. Karin berättar hur
det har varit att få stå bredvid dotterns kontakter
med psykologer och läkare.
Under den här tiden tappade jag modet mer och mer och
kände att planeringen för att dö, att slippa allt, hade etsat
sig fast i mitt huvud. Jag genomförde min plan tisdagen
innan påsk 2005. (Filippa i Allmänna barnhuset, 2008
sidan 35)
Karin berättar om Malins syn på och erfarenheter
av relationer. I hennes värld är människor antingen
goda eller onda. Hon berättar om dotterns sexuella
äventyrlighet, alkohol- och drogmissbruk. Malin
har vid flera tillfällen försökt att ta sitt liv. Malin
visar misstroende mot allt och alla, ser sig själv som
den som kan och vet och alla andra är värdelösa
et cetera.
Malin kom hem efter terapin och sa att terapeuten hela
tiden frågade en massa saker om mig och Malins pappa
som föräldrar. Malin uppfattade som om terapeuten visste
något om oss som inte hon visste. Det blev en grogrund
för Malins fantasier och snart skapade hon sig en bild
av oss som förövare och de som hade orsakat henne allt
ont. (Karin)
Malin behövde en förklaring till varför hennes
mående var som det var. Terapeuten gav henne
en möjlig förklaring som hon sedan vidareutvecklade. Karin stod bredvid och kunde inte påverka
situationen. Hon tycker att hon blev anklagad för
att vara en förövare. Det fanns inget utrymme för
förklaringar eller att någon erbjöd Karin stöd. Eller
som Karin säger:
Hon har utvecklat ett manipulerande sätt. Hon har kunnat lura både oss som står henne närmast och andra i
omgivningen. Det är viktigt för henne att ständigt vara
den centrala punkt som allt annat cirklar runt. Till slut är
det bara familjen som finns kvar eftersom kamrater med
normala förhållningssätt till relationer inte orkar vara
kamrat med en så egoistisk person. Hon har blivit mer
och mer ensam. Det är svårt för henne att se människor
som både positiva och negativa, att alla har lite av varje.
I hennes värld är man ond eller god. En person kan också
vandra mellan att vara ond eller god. (Karin)
Vore jag förövaren skulle jag behöva ställas till svars på
något sätt. Någon aktiv reaktion borde ha skett med
tanke på allvaret i beskyllningarna. Nu reducerades vi till
att enbart vara Malins bakgrundsmaterial, orsakerna till
hennes situation. En diagnos hade kanske hjälpt oss föräldrar att förstå lite av det som hände. Nu blev vi enbart
de onda…(Karin)
Karins erfarenheter från samhällets hjälpare är inte
speciellt positiva. Hon upplever att hon har blivit
betraktad som förövare. Det har gjort det svårt att
vara delaktig i den behandling som erbjudits. Detta
beskrivs tydligt av Karin när hon berättar om er-
n
34
Självskadebeteende
Uppföljningsenkät
I
slutet av projektperioden fick ambassadörerna
svara på ett antal uppföljningsfrågor i en enkät.
Åtta ambassadörer svarade. Enkäten bestod av 15
frågor med alternativa svar och 3 frågor som kunde
besvaras mer beskrivande.
Ambassadörerna fick svara på frågorna om
de fått ny kunskap genom projektet, om de känner sig mer säkra i arbetet med målgruppen, om
de är rädda att deras patienter/klienter ska begå
självmord och om de använder de rutindokument
som har bestämts. Deras svar finns redovisade i
diagrammet nedan.
Ambassadörerna fick svara på om deras syn på
målgruppen har utvecklats genom projektet. Sju
tyckte att de fått en något mer gemensam syn och
en tyckte att det var som tidigare.
På frågan om hur de anser att ambassadörernas
syn på samverkan har utvecklats svarade de enligt
följande diagram:
Ambassadörernas syn på samverkan
Ambassadörernas upplevelse
av vad projektet gett
2
1 1
0
Ny kunskap
För det mesta
Sällan
Aldrig
2
Vet ej
1
1
0 0
Mer säker
3
3
Fungerar
något
bättre
Nja,
som
tidigare
2
2
1
0 0
Rädd för
självmord
1 1
Fungerar
mycket
bättre
0
Använder
rutiner
1997
35
0
Fungerar
något
sämre
0
Fungerar
sämre
Självskadebeteende
Ambassadörerna tycker att rollerna vid respektive
organisation har utvecklats på följande vis:
Nedan följer kommentarer kring hur samverkan
har förändrats under projektet:
• Tydligt att samverkan är en gemensam
angelägenhet för organisationerna, med ett
gemensamt ansvarstagande, att en modell att
möta målgruppens behov skapas och förankras i resp. organisation. Under projekttiden:
gemensamma, regelbundna möten.
• Kan inte riktigt uttala det i dagsläget men det
känns som att båda parter mer aktivt söker
sig till varandra för att samverka
• Roller har tydliggjorts, förståelse för den
andra organisationen har ökat, rutiner för
kontakt mellan oss har tagits fram.
• Det är svårt med samverkan med PMG när
de har så många SDF att förhålla sig till. Alla
sex SDF arbetar olika och det är svårt med
regelbundna möten med samma personer
från båda organisationerna.
Ambassadörernas syn på rollen
3
2
0
Blivit
mycket
tydligare
-
Mer förståelse
1
Något mer förståelse
2
Inte någon ökad förståelse
-
Sämre förståelse
-
Vet ej
5
0
Blivit
mer
tydliga
Blivit
något
tydligare
Ingen
förändring
Blivit
något mer
otydligare
Det gemensamma ansvaret för brukaren har utvecklats något. Sju av ambassadörerna säger att det
märks ibland och en menar att det sällan märks.
På frågan hur ambassadörerna sprider information och kunskap som de har fått genom projektet,
svarade de så här:
På frågan ”Har du lärt känna fler personer från den
andra organisationen genom projektet?” svarade
alla åtta att de hade lärt känna både ambassadörer
och andra inom den andra organisationen.
En fråga löd: ”Hur har rädslan för att dina
klienter/patienter med självskadebeteende ska begå
självmord påverkats av projektet?” Svaren fördelades med att sex av åtta svarade ”Ingen skillnad
från tidigare” och två som svarade ”Är mindre
rädd för detta”
Frågan om ambassadörernas professionella
kompetens har ökat under projektet besvarades
med att fem tyckte att de ökat kompetensen något
och tre av ambassadörerna svarade att de hade ökat
sin kompetens mer.
Om boendestödjarnas arbete gentemot målgruppen utvecklats genom projektet var ambassadörerna lite mer tveksamma kring.
Mycket mer förståelse
3
Alltid när jag möter berörda kollegor
1
För det mesta när jag möter berörda kollegor
4
Ibland när jag möter berörda kollegor
3
Sällan, men tänker på det ibland
Aldrig, gör andra prioriteringar
Två av ambassadörerna tycker att de har fått ny
kunskap genom projektet som de använder sig av
i sitt arbete. Tre tycker att de fått ny kunskap men
det är inget som de använder sig av. Tre tycker att
det är som tidigare innan projektet.
Följande kommentarer beskriver eventuellt nya
metoder/insatser som används i arbetet efter att
projektet startade:
• För framtida samarbete i alla målgrupper
kommer det vara lättare att ta kontakt med
PMG.
• Ser fram emot handledningen som vi säkert
kommer att kunna använda med andra målgrupper.
• Viktigt att se att denna målgrupp är liten,
men att våra nya kontakter kan användas
även mot andra målgrupper.
36
Självskadebeteende
När ambassadörerna svarade på uppföljningsenkäten hade de inte börjat den gemensamma handledningen. Det kan ha påverkat hur de svarat.
På frågorna om att arbeta tillsammans i brukarens hem samt om hur de uppfattar vikten av
samlokalisering svarade de som diagrammet nedan
visar.
tre svarar ”ibland, när jag möter berörda
kollegor”. En ambassadör svarar ”alltid, när
jag möter berörda kollegor”. Ingen svarar
”sällan eller aldrig”. Detta visar att ambassadörerna har tagit sitt uppdrag på stort
allvar. Implementeringen är aktivt igångsatt.
Tre av ambassadörerna svarar att de fått ny
kunskap om metoder i arbetet med målgruppen men inget som de använder sig av i det
dagliga arbetet. Två av dem använder den
nya kunskapen om metoder i det dagliga
arbetet och tre anser att de inte fått någon ny
kunskap om metoder i arbetet med målgruppen. På frågan om de tycker det är viktigt
att utveckla arbetet med att personal från
båda organisationerna arbetar i brukarens
hem svarade tre att de inte vet, tre tyckte det
var viktigt respektive mycket viktigt och två
ambassadörer tyckte inte det var så viktigt
respektive inte viktigt alls. Det var nästa
samma svar som gavs på frågan om det är
viktigt att arbetet med samlokalisering för
målgruppen utvecklas. Tre svarade vet ej, två
tyckte det var mycket viktigt och tre tyckte
det inte var så viktigt respektive inte viktigt
alls. Dessa två sistnämnda frågeställningar
är sådant som de inte visste något om i hög
utsträckning och de som hade synpunkter
spretade mellan tydliga motpoler.
Ambassadörernas tankar om gemensamt
arbete och samlokalisering
Mkt viktigt
Viktigt
Inte så viktigt
Inte viktigt alls
2
2
1
3
3
vet ej
1
2
1
1
0
Gemensamt arbete i
brukarnas hem
Samlokalisering av
målgruppen
Uppföljningsresultat kopplat till
syfte och mål
• Nå samsyn genom ökad kunskap och förståelse om varandras professioner. Samsynen
vad det gäller målgruppen har enligt sju
ambassadörer utvecklats till att bli en något
mer gemensam syn. Samsynen på samverkan
mellan organisationerna fungerar mycket
bättre enligt två ambassadörer, något bättre
enligt tre och fungerar som tidigare enligt
tre ambassadörer. Det kan tolkas som ett
positivt resultat vad det gäller samsynen.
Om det direkt handlar om samsyn genom
ökad kunskap om varandras professioner
är emellertid svårare att få fram.
Syftet med projektet består av fem punkter. Frågeställningarna i uppföljningsenkäten kan knytas mer
eller mindre direkt till de olika punkterna.
• Utarbeta samverkansrutiner, till exempel
för gemensam vårdplanering eller genomförandeplan. Till denna del av syftet är det
möjligt att koppla frågan om användandet
av rutindokument. Sex av åtta ambassadörer
uppger att de använder rutindokumenten
alltifrån ”ibland” till ”alltid”. Detta talar
för att rutindokumenten är kända av, i alla
fall, ambassadörerna och dessutom används
de i ganska hög utsträckning.
•Utarbeta organisatoriska möjligheter för
samverkan. Alla åtta svarar att de har lärt
känna fler både ambassadörer och andra
inom den andra organisationen. Att möjliggöra möten och att få ansikte och namn på
pågående eller presumtiva samverkanspart-
• Utarbeta och implementera samverkansmetoder. På frågan hur de sprider information
och kunskap som de fått genom projektet
svarar fyra av ambassadörerna ”för det
mesta när jag möter berörda kollegor” och
37
Självskadebeteende
ners har varit lyckosamt och därmed ett
bra exempel på att utarbeta organisatoriska
möjligheter för samverkan.
Målen har till viss del uppnåtts. Rutindokument
finns och används i ganska hög utsträckning.
Användandet av vårdplaner framgår inte direkt
utifrån enkätsvaren. Däremot framkommer vid
kartläggningen av brukarna att det förekommer
gemensamma vårdplaner i några få ärenden. Det
fanns en fråga om ett eventuellt utvecklat gemensamt ansvarstagande bland uppföljningsfrågorna.
Någon utveckling åt det hållet kan man utläsa
utifrån svaren. Däremot svarade alla åtta ambassadörer att de lärt känna fler personer från den
andra organisationen. Det kan vara en början på
att skapa bättre dialog. I sådana fall har projektet
delvis uppnått den delen av målet. n
• Tydliggöra gränserna mellan olika kompetenser. Denna del av syftet blir inte direkt
kopplad till uppföljningsfrågorna. Däremot
blir detta något belyst utifrån intervjuerna med ambassadörerna. I intervjuerna
framkommer en tydlighet i beskrivningar
om varandras uppdrag och innehåll. Där­
emot svarar fem ambassadörer att deras
professionella kompetens i förhållande till
målgruppen har ökat något mer genom projektet. Tre av dem svarar att kompetensen
har ökat mer. Så kompetenshöjningen vad
gäller målgruppen ger ett positivt resultat i
alla fall när det gäller ambassadörerna. De
svarar mer trevande på frågan vad projektet
har bidragit till gentemot boendestödjarna.
Tre svarar att de inte vet. Två av ambassadörerna svarar att boendestödjarnas arbete
har utvecklats genom något mer förståelse
för målgruppen. En svarar att det har gett
mer förståelse. Ambassadörerna fick också
svara på om deras roller vid respektive
organisation hade utvecklats i det dagliga
arbetet. Tre svarade att rollerna hade blivit
mer tydliga, två svarade att de blivit något
tydligare och tre tyckte att det inte blivit någon förändring. Vad det gäller utvecklingen
av roller är inte lika tydligt positivt som när
det gäller den egna ökade kompetensen. Det
gemensamma ansvaret för brukarna märks
ibland enligt sju ambassadörer och märks
sällan enligt en ambassadör. En tydlighet i
ansvarsfördelningen finns lite grand men inte
lika tydligt som kompetenshöjningen.
I projektplanen är följande mål formulerade:
• Att rutiner för samverkan mellan SDF som
ingår i projektet och PMNoS (sedermera
PMG, min anmärkning) är upprättade.
• Att huvudmännen tar ett gemensamt ansvar
för målgruppen och upprättar gemensamma
vårdplaner
• Att ha skapat en bättre dialog mellan huvudmännen
38
Självskadebeteende
Reflektioner
Öka kunskapen om brukaren
eller att självskadebeteendet har fått allvarligare
konsekvenser. Beteendet kan till exempel ha utvecklats till ett beroendelikt tillstånd. Motivet till varför
man en gång började har kanske bleknat. Det är
alltså inte motivet som är huvudproblemet utan
beteendet som sådant. Motiven är något som inte
har kommit fram på ett tydligt sätt i intervjuerna.
Om man utgår ifrån att motiven ändå kan vara de
samma som i den nämnda ungdomsstudien kan
det ge oss en bild av bakomliggande problem och
mående. Det kan dessutom handla om vad det är
som vidmakthåller eller upprätthåller beteendet.
Flera av de psykologer, forskare och psykoterapeuter som har uttalat sig om självskadebeteende
(Stain, 2008) menar att för att utveckla ett sådant
här beteende har man från början en psykisk skörhet eller en benägenhet till psykisk ohälsa. Denna
skörhet eller benägenhet skulle kunna vara ärftligt
betingad.
Karin berättade i intervjun om att det finns
släktingar till Malin som har missbruksproblem
och psykisk ohälsa i form av depression. Det kan
ju vara så att Malin har den psykiska skörheten
från början. Karin säger också att så vitt hon vet
har Malin aldrig varit utsatt för fysiska eller sexuella övergrepp. Däremot blev hon lämnad ensam
på sjukhus när hon var liten. Känslan av att bli
övergiven kan vara traumatiskt för ett litet barn.
En sådan upplevelse kan ligga till grund för ett
självskadebeteende säger en av ambassadörerna
som ett exempel på barndomstrauman.
Psykiatrins ambassadörer är tydliga med att
självskadebeteendet kan vara ett symptom på
borderline personlighetsstörning. Den övertygelsen
finns inte hos socialtjänstens ambassadörer.
En diagnos kan innebära att något obegripligt
Det finns ett uttalat syfte med projektet att man
ska öka kunskapen om brukarna som skadar sig
och om fenomenet i stort. Det framkommer förhoppningar under intervjuerna om att nå denna
kunskap.
Ambassadörerna är eniga i att personer med
självskadebeteende har upplevt utsatthet i någon
form. Det finns ingen ensidighet i att det enbart
skulle handla om sexuella övergrepp eller fysisk
misshandel. De beskriver också mobbing i skolan,
tidiga separationer, sjukhusvistelse med ingrepp i
kroppen och övergivenhet som tänkbara orsaker.
De talar också om ett allt hårdare samhällsklimat
som ställer stora krav på individer att lyckas. Oavsett vad dessa personer har upplevt är resultatet att
de bär på en psykisk smärta som de finner lindring
i genom att skada sig själva.
Det finns internationella studier som har undersökt ungdomarnas egna avsikter med självskadan
(Madge med flera, 2008). Många ungdomar uppgav flera orsaker som motiv. Omkring 70 procent
uppgav att de ville ”uppnå en slags befrielse från en
svåruthärdlig känsloupplevelse” 59 procent uppgav att de ”ville dö” och cirka 44 procent att man
velat straffa sig själv. Ungdomarna i den nämnda
studien var mellan 14 och 17.
I denna utvärdering är målgruppen vuxna
personer. Enligt ambassadörerna började de sitt
självskadebeteende redan som tonåringar. Motiven
kan tänkas vara de samma som i nämnda studie
(Madge med flera, 2008). Det kan emellertid finnas
faktorer som gör det svårt att jämföra de båda målgrupperna. En sådan faktor kan vara att de vuxna
efter hand har lagt till fler destruktiva beteenden
39
Självskadebeteende
Självmordsrisk
görs begripligt, att det finns ett begrepp, ett namn
som är allmängiltigt och som då måste betyda att
man inte är ensam om att ha det så här. Det kan
dessutom innebära att skuld och skam reduceras
både hos patienten och anhöriga. Diagnosen kan
även ta upp en kommunikativ aspekt, det vill säga
att det är ett sätt att kommunicera mellan professionella men även mellan patient och behandlare.
Samtidigt är det inte helt självklart med diagnostisering. Enligt Söderberg (2008) är diagnostisering i form av bordeline personlighetsstörning en
alldeles för förenklad förklaring på ett större och
mer komplext problem. Att få diagnosen kan bidra
till att man tolkar in sådant hos sig själv som inte
finns där. Det är ett sätt att hålla kvar en person
i ett mönster i stället för att hjälpa personen till
frigörelse.
Psykiatrin och socialtjänsten har olika syn på
sambandet mellan självskadebeteende och diagnosen borderline personlighetsstörning. En del
av ambassadörerna har uttryckt olika kunskapsbakgrund som ett eventuellt hinder inför framtida
samverkan. Flera av dem har uttryckt en förväntan om att projektet ska ge dem en samsyn kring
självskadebeteendet. En ambition med projektet
har varit att personal från båda organisationerna
ska få gemensam utbildning och handledning. En
utbildningsdag genomfördes i februari 2008. Det
var en specialenhet inom psykiatrin, som kallas
borderline-enheten (PBV), som höll i utbildningen.
Handledningstillfällen har erbjudits vid två tillfällen för varje gemensam brukare. Handledningen
genomfördes under hösten 2008. Handledningen
bedrevs av samma enhet som höll i utbildningsdagen. Ett möjligt resultat av dessa båda satsningar
kan bli att socialtjänstens personal närmar sig
psykiatrins syn på vad som orsakar självskadebeteendet och vilka metoder man ska arbeta efter. Det
kan i sin tur innebära att de få en mer gemensam
syn på målgruppen och insatserna. En fråga i det
sammanhanget är om den eventuella gemensamma
synen försvårar möjligheten att se varje enskild
person som unik. Människans speciella livshistoria
och förutsättningar påverkar val av insatser och
metoder var något som både psykiatrins och socialtjänstens ambassadörer talade om i intervjuerna.
Självmord och/eller självmordsförsök är något som
är ytterst skrämmande och hotfullt. Det är en ytterst allvarlig konsekvens av psykisk ohälsa. Det är
anhörigas skräck att deras närstående ska ta sitt liv.
Oavsett om det är avsikten eller inte så är rädslan
att förlora någon närstående genom självmord
outhärdligt skrämmande. Personal som arbetar
med patienter/klienter som riskerar att hamna i
självmordsbenägna situationer kan på grund av
rädsla kanske ta avstånd och det får onekligen
konsekvenser i arbetet med dessa människor.
En del forskning menar att självskadebeteendet
inte ska ses som ett agerande som har med självmord att göra (Kahan och Pattisson, 1984, i Stain
2008). Det inträffar emellertid att självskadepatienter begår självmord men det skulle, enligt denna
forskning, inte var deras avsikt. Forskning kring
borderline personlighetsstörning ger en annan bild.
Där framträder självmordsrisken som hög.
I Filippas fall var det uppenbarligen så att hon
ville begå självmord. Det var inget som råkade ske
utan var planerat i förväg. Karin berättar att hennes dotter har gjort flera självmordsförsök. Oavsett
om självmord/självmordsförsök är något planerat
och/eller avsiktligt eller inte hos personer med
självskadebeteende så vet vi att just självmord är
den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15–44
år. Vi vet att kvinnor står för flest självmordsförsök
och att män står för flest genomförda självmord
(SCB-rapport i Stain, 2008).
Ambassadörernas rädslor och oro för målgruppen och deras mående och hur man kan arbeta
för att förhindra självmord ter sig högst relevant
i detta sammanhang. Ett av syftena med detta
projekt var att öka kunskapen om målgruppen
och deras beteende. Genom en sådan kunskap och
genom en fungerande samverkan var en tanke att
personal som möter dessa brukare ska känna mer
trygghet och få en minskad oro för att brukarna
ska begå självmord. Enligt uppföljningsenkäten
som gjordes i november 2008 framkom att två
av åtta ambassadörer känner sig mindre rädda nu
efter projektet men att sex av dem känner samma
som innan projektet. Dessutom har uppföljningsenkäten endast riktat sig till ambassadörerna och
inte till boendestödjarna som kanske i sin yrkesutövning är de som möter brukarna oftare och i
40
Självskadebeteende
sådana situationer (exempelvis i brukarnas hem)
där självmord kan inträffa.
Hur kan man hantera manipulation
och parallellprocesser?
Anhörigas betydelse
Som nära anhörig har man svårt att skydda sig
mot de starka känslor av frustration och maktlöshet som självskadande människor upplever.
Karin berättade om känslor av total tomhet och
meningslöshet när hon emellanåt hade träffat sin
dotter. Hon beskrev känslan så här: ”Det var som
att stå vid kanten av en avgrund och vara på väg
att hoppa”. Det kan handla om Karins känslor av
maktlöshet att inte kunna hjälpa sin dotter. Det kan
också bero på att det är starka överföringsmekanismer i en sådan nära relation som mor-dotterrelation är och att Karin blev bärare av sin dotters totala maktlöshet och känsla av hopplöshet.
Upplevelserna går osorterat rakt in och det gör ont.
Anhöriga till självskadepatienter kan vara i stort
behov av stöd och hjälp för att orka finnas till för
den släkting som har beteendet. Det är också något
som några av ambassadörerna påtalade som ett
viktigt utvecklingsområde.
Även som professionell kan man uppleva obehag, att man blir manipulerad och utnyttjad. Det
är svårt att uppträda professionellt om man gång
på gång utsätts för den här typen av utspel och
manipulation. Flera av ambassadörerna återkommer gång på gång till denna svårighet. Ett sätt att
förhålla sig som professionell är att objektifiera
brukaren, det vill säga att sätta sig över eller långt
ifrån och beskåda fenomenet och tolka beteendet
utifrån sin professionella kompetens. I en sådan
tolkning kan man som en grupp professionella
enas kring det fasanfulla beteendet och bekräfta
varandra i gemensam förståelse om bakgrunddata
om varför människor kan göra sig själva så illa.
Man kan dessutom ge varandra förståelse kring
att man känner som man gör, det vill säga reagerar
med frustration inför den manipulation som dessa
människor kan utöva.
Ett annat sätt är att undvika att bli indragen.
Man väljer bort att arbeta med just dessa brukare
om det går. Eller man ser till att möta dem på
platser och under tidsintervaller som man har
full kontroll på. Den möjligheten har inte boendestödjarna. De möter brukaren på deras arena,
i deras privata hem. En tydligare trygghet och en
ökad professionalitet för boendestödjarna i deras
vardagssituation var något som inledningsvis togs
Många av socialtjänstens personal har i sin
grundutbildning fått med sig en psykodynamisk
utgångspunkt för det sociala arbetet. Objektrelationsteorin är ett exempel på en välkänd och ofta
använd teori inom socialarbetarkåren enligt min
erfarenhet. Barnets första erfarenheter och upplevelser av att knyta an och bibehålla relationer
är centrala delar utifrån objektrelationsteorin. Är
förälders förmåga inte tillräcklig för att ge barnet
anknytning eller om något inträffar som innebär
att barnets relation med den vårdande föräldern
skadas kan det få allvarliga konsekvenser för
barnets utveckling. Det finns föreställningar om
att personer med självskadebeteende har varit
utsatta för separationer eller övergrepp av olika
slag. En sådan föreställning kan färga mötet med
brukaren och hans/hennes anhöriga. Bilden av
sexuellt och eller på annat sätt utsatta barn som i
tonåren börjar skära sig för att reducera sin smärta
och ångest kan bli en generell bild av människor
med självskadebeteende. Huruvida det är så eller
inte kan kanske diskuteras. Söderberg menar att
gruppen självskadande inte är någon homogen
grupp. Anledningarna till beteendet kan vara
högst individuella. Söderberg refererar till Bateson
(Stain, 2008) och menar att det finns stora risker
att genom att generalisera försöka närma sig den
enskilda människans upplevelser.
Bilden som har skapats av en generell föreställning kan emellertid påverka personalens kontakt
med anhöriga. Karin upplever i alla fall att de
professionella som hon har mött under åren har
haft en uttalad eller outtalad inställning att Malin
varit med om någon sorts utsatthet i barndomen.
Om man som professionell har den bilden kan det
kanske vara svårt att bjuda in föräldrar (som kan
vara förövarna) till behandlingsarbetet.
Familjens roll i förhållande till personen med
självskadebeteende är något som av ambassadörerna beskrivs något ambivalent. Å ena sidan
framstår den självskadade personen som ett offer
för hur hennes tidigare upplevelser har varit. Å
andra sidan beskrivs familjens roll som viktig i
läkningsprocessen.
41
Självskadebeteende
Behandlingsmetoder/insatser
upp som en av projektets viktigaste hörnstenar. Om
boendestödjarna genom detta projekt har blivit
tryggare, fått mer kunskap och använder sig av den
kunskapen i det dagliga arbetet är svårt att veta. I
uppföljningsenkäten svarade fem av åtta ambassadörer att de inte visste om boendestödjarnas arbete
gentemot målgruppen har utvecklats. Två svarade
att de utvecklat sitt arbete något.
Projektets initiativtagare hade inledningsvis
idéer om att arbeta tillsammans i brukarens hem.
Det har diskuterats under intervjutillfällena. Flera
kan tänka sig att göra det om det skulle innebära
att brukaren upplever en styrka i att man samverkar och att det inte finns något utrymme att spela
ut professionella mot varandra. Ungefär samma
diskussion finns kring idén om samlokalisering,
det vill säga en trappuppgång med lägenheter för
brukare och gemensamma personalutrymmen.
Några uttrycker att det är en bra tanke att samla
brukarna så att de förstår vikten av samverkan.
Däremot finns en hel del skeptiska och kritiska
tankar kring idén utifrån den smittorisk som kan
inträffa om man samlar flera med samma destruktiva beteende på ett sådant sätt.
Vilken terapiform som är mest lämplig i förhållande till målgruppen har berörts i intervjuerna.
Det är främst ambassadörerna från psykiatrin som
har uttalat sig. Det som erbjuds från mottagningen
är ingen renodlad terapiform riktad till just denna
målgrupp. Det kan variera från patient till patient.
Det kan även finnas inslag av olika terapiformer i
en och samma samtalsbehandling.
Projektledningen planerade in handledningstillfällen för berörd personal under senare delen av
hösten 2008 och sedan under våren 2009. Handledningen kommer att bedrivas av den så kallade
borderline-enheten, som har nämnts tidigare. Det
är möjligt att man efter de gemensamma handledningstillfällena har lagt grunden för gemensam
syn på vilka metoder man ska arbeta efter. Vid
tillfället då intervjuerna genomfördes fanns olika
syn mellan psykiatrin och socialtjänsten på vad
självskadebeteendet orsakas av. Genom en gemensam handledning kan man formas tillsammans i en
gemensam syn vad det gäller orsak och hur man
kan/bör arbeta med det. På så sätt kan man skapa
gemensamma metoder i arbetet även om inte alla
gör samma saker.
Strukturella skäl – samhällsproblem
Självskadebeteende behöver inte resultera i vård
inom slutenvården. Man kan plåstra om sig själv.
Man kan utgå från att det är fler människor som skadar sig själva som inte hamnar inom slutenvården.
Mörkertalet vad gäller antal människor som skadar
sig själva är, av olika anledningar, förmodligen stort.
Ambassadörerna är eniga om att problemet med
självskadebeteende har ökat i samhället.
Undersökningar som har gjorts bland ungdomar visar också en ökning av självskadebeteende
och då främst bland unga kvinnor (flickor) (Marklund, 2008). Om närmare 30 procent av Sveriges
unga kvinnor upplever psykisk ohälsa med mer
eller mindre inslag av självskadande beteende är
det kanske lämpligt att betrakta detta som ett
strukturellt samhällsproblem istället för att enbart
se det som ett individuellt problem.
Om det nu är kvinnors känslor och erfarenheter
av maktlöshet och utsatthet i samhället som ligger
bakom den kraftiga ökningen av detta beteende
borde insatser för att nå förändring sättas in på
strukturell nivå och inte enbart vara kopplat till
individnivån.
Samverkan
Hämmande och gynnande faktorer
Några av de faktorer som Danemark och Kullberg
(1999) anser kan verka hämmande för samverkan
är vagt formulerade mål, olika professionella mål
och kunskapstraditioner, skilda organisatoriska
strukturer samt asymmetri i relationen mellan de
samverkande.
De mål som är formulerade för samverkansprojektet är både vaga och konkreta. Att upprätta
gemensamma samverkansrutiner och vårdplaner är
konkreta mål. Däremot är ”att ha skapat en bättre
dialog mellan huvudmännen” ett vagt formulerat
mål, vagt på ett sådant sätt att det är svårt att följa
upp om det har uppnåtts.
De olika professionerna i projektet har olika
kunskapstraditioner. Det i sig innebär att man på
ett eller annat sätt har skilda professionella mål. Att
socialtjänsten har som grundprincip att det är den
enskilde som själv får ta ansvar och sjukvårdens
mer omhändertagande roll kan vara ett exempel
på det.
42
Självskadebeteende
Organisationerna är olika i sin struktur. Den
psykiatriska mottagning som medverkar är en av
flera mottagningar inom vuxenpsykiatrin. Vuxenpsykiatrin är dessutom uppdelat på öppenvård och
slutenvård. Socialtjänstens arbete styrs av respektive stadsdelsnämnd. Den psykiatriska mottagningen
ska serva alla sex stadsdelar. Stadsdelarna har lite
eller obefintlig samverkan sinsemellan.
Den asymmetriska relationen mellan dem som
ska samverka i detta projekt handlar om att socialtjänsten anser sig vara i större behov av psykiatrin
än tvärtom.
Flera faktorer som kan anses vara gynnande
enligt Danemark och Kullberg finns eller bör finnas
som förutsättning för samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin i förhållande till människor
med självskadebeteende (men även samverkan
kopplade till andra målgrupper).
Det finns uttalade gränser för huvudmannaskap och funktion. Socialtjänsten ansvarar för
sysselsättning och boende samt för köpt boende
vid behov. Psykiatrin ansvarar för medicinsk och
terapeutisk behandling. Denna uppdelning vad
gäller ansvarsområden och funktion är tydlig för
alla ambassadörer (och förmodligen för annan
personal också)
Genom detta projekt har man påbörjat ett utvecklingsarbete/projekt som kan ligga som grund
för fortsatt samverkan. Under året som har gått
har flera berörda i projektet haft synpunkter på
att målgruppen är liten och att samverkansambitionerna borde omfatta andra målgrupper också.
När det gäller rutindokument såsom exempelvis
vårdplanering och gemensamma genomförandeplaner kan de mycket väl användas i andra sammanhang utöver självskadeprojektet. Regelbundna
träffar tillsammans kan fortsättningsvis ännu mer
öka kännedom om varandra och varandras arbete.
Enligt uppföljningsenkäten som gjordes i november
sa alla att de har träffat/lärt känna fler personer
från den andra organisationen. Det ger en bild av
att det lönar sig att träffas kontinuerligt för att öka
förståelse för varandras arbete.
Fortbildning för personal har genom projektet
erbjudits i form av en gemensam utbildningsdag
och gemensamma handledningstillfällen.
Vad som kan ses som ett hinder för samverkan är att verksamheterna inte är organiserade i
samma geografiska områden. Psykiatrin har sin
mottagning relativt centralt i förhållande till de
sex stadsdelar som man ska samverka med. Det är
emellertid ganska långt mellan stadsdelarna vilket
kan försvåra samverkan.
Ett annat hinder, enligt Danemark och Kullberg, skulle vara att verksamheterna inte är samlokaliserade. Det fanns en idé inledningsvis att
detta projekt skulle kunna leda fram till en samlokalisering, eller i alla fall undersöka möjligheten
av det. Tanken om samlokalisering fick aldrig den
genomslagskraften i projektet. Det blev ingen fråga
som drevs framåt.
Det fanns redan inledningsvis tydliga tankar
och förväntningar på ambassadörsrollen. De skulle
vara kunskapsspridare i sin egen organisation.
De skulle också fånga upp tankar och idéer från
organisationen och lyfta vidare till ambassadörsgruppen. På så sätt kan men se att samarbetet innefattar, om inte alla, så är flera nivåer i respektive
organisation involverade.
Ett lagarbete, som Danemark och Kullberg
lyfter fram som gynnande faktor, kanske inte kommer att utvecklas utifrån detta projekt. Tanken om
att arbeta tillsammans i brukarens hem var något
som uttalades inledningsvis men som under resans
gång inte har lyfts fram som något viktigt, i alla
fall inte just nu.
Beroende av varandra
Det finns ett beroendeförhållande mellan de båda
organisationerna. Beroendet kan vara på gott och
ont. Det goda består i att man kan lära av varandra
och på så sätt öka sin egen kompetens. Det som
skulle kunna vara problematiskt är om exempelvis
psykiatrin bedömer att en patient skulle behöva
placeras på så kallat köpt boende, en boendeform
med tillsyn av personal. Det är något som socialtjänsten ansvarar för. Psykiatrin måste på något
sätt påkalla behovet antingen genom att tala om
för socialtjänsten att patienten behöver det eller
att be socialtjänsten undersöka behovet. Sådana
förfrågningar kan av socialtjänsten uppfattas som
ett beställningsarbete och samverkan är inte ömsesidig utan kan uppfattas mer som ett tvång. Med
detta exempel är det inte sagt att det förekommer
den typen av beställningsarbetet mellan organisationerna i denna studie. Men det kan finnas risk att
det kan uppstå situationer av sådant slag.
På ett plan kan man utgå ifrån att organisatio-
43
Självskadebeteende
”Vi behöver kunskap om brukarna, om diagnoser, om orsaker och om behandling”, säger
socialtjänsten.
nerna är lika beroende av varandra. Båda behöver
denna samverkan för att man ska kunna uträtta
det man tror på. Men utifrån vad flera av ambassadörerna säger är det tydligt att socialtjänsten
är mer beroende av psykiatrin än tvärtom. Gång
på gång påtalas att socialtjänsten behöver den
kunskap som psykiatrin har när det gäller dessa
brukare. Det finns emellertid en risk att vara den
part/organisation som behöver något. Man måste
kunna ge något också annars uppstår en skev
maktbalans mellan organisationerna. Några av
ambassadörerna tyckte att maktbalansen finns där
eftersom socialtjänsten har makten över externa
placeringar och boende.
För att en samverkan ska kunna komma till
stånd måste båda vinna på det. Det handlar om ett
givande och tagande eller som Johansson (1997)
beskriver det, att dels ökar man kontrollen över
det man gör/har, dels ger man avkall på den egna
handlingsfriheten. Uttalade och konkreta beskrivningar på uppdrag kan vara en form av kontroll,
både vad gäller sitt eget och den andra organisationens förehavanden. Ett sätt att ge avkall på
handlingsfriheten skulle kunna vara att man måste
ge för att kunna få. Det skulle exempelvis kunna
vara att psykiatrin ger socialtjänsten tider på mottagningen snabbare än tidigare för att visa en god
samarbetsvilja. Det skulle också kunna vara att socialtjänsten erbjuder en brukare mer boendestödstid om psykiatrin påtalar ett sådant behov. Båda
organisationerna gör det för att båda ska vinna på
sikt även om deras beslut kanske inte är förenligt
med vad som är brukligt. Ambassadörerna uttalar
vikten av samverkan och att man tillsammans ska
kunna åstadkomma något bättre.
Samverkan måste alltså föregås av någon
sorts förhandling för att båda ska kunna vinna
på att samverka. I dessa förhandlingar övervägs
risker med samverkan i förhållande till vilka vinster man kan nå. Ofta handlar den här typen av
förhandlingar om en ekonomisk bedömning om
vinster eller förluster. Finns det möjlighet att få
ner kostnader i den egna verksamheten i en samverkan så är det en vinst. Ambassadörer som har
chefsperspektiv beskriver att ekonomin kan vara
både ett hinder för samverkan och en förutsättning.
Men förhandlingen i detta samverkansprojekt
handlar framför allt om kunskapsöverföring och
kontroll. Lite förenklat skulle det kunna gestaltas
på följande vis:
”Vi behöver veta vad brukarna gör på dagarna,
vem som tittar till dem, hur de mår och om de gör
några framsteg”, säger psykiatrin
”OK, om ni ger utbildning och handledning
till boendestödjarna så lär ni känna dem och kan
ha fortlöpande dialog med dem”, säger socialtjänsten
”Vi vill att socialtjänsten köper vård när vi
tillsammans med boendestödjarna kommer fram
till en sådan bedömning”, säger psykiatrin, och
så vidare.
Denna förhandling kan pågå hur långt som helst.
Men redan i denna korta ordväxling kan vi hitta
sådant som det här projektet handlar om. Boendestödjarna behöver utbildning och handledning
och det är sådant som psykiatrin är lämplig att ge.
Psykiatrin efterfrågar kontroll av hur brukarna
har det under dagarna. Både socialtjänsten och
psykiatrin anser att brukarna ibland är i behov av
vård på institution/behandlingshem. Köpt vård
är en stor kostnadsfråga och är därför ett viktigt
förhandlingsargument.
Psykiatrin med sin kunskap, eller sin rätt att
definiera det psykiska eller psykologiska måendet
(inte sällan genom diagnoser), blir givare och socialtjänsten mottagare, i det som ska vara samverkan.
På det sättet kan man se deras beroende av varandra
som ojämlikt.
Men även om beroendet är ojämlikt i den
bemärkelsen så går också deras behov ihop. Det
resultat som de båda önskar genom samverkan
kan ge dem var och en vinster som stämmer med
uppdrag och inriktning.
De båda strategier som Johansson (1997)
beskriver för att hantera beroende på är avskärmningsstrategin och interaktionsstrategin. Den
förstnämnda går ut på att dämpa inflytandet från
den andra organisationen på den egna kärnverksamheten.
Ambassadörerna beskriver ett händelseförlopp
efter att socialtjänsten tog över boende och sysselsättning i samband med psykiatrireformen 1995.
Från start fanns oro och misstro från psykiatrins
sida huruvida socialtjänsten skulle klara av det,
eller inte. Efter hand har oron lagt sig i takt med
44
Självskadebeteende
att socialtjänsten har utvecklat sitt arbete vad gäller sysselsättning och boende. Men det finns fortfarande föreställningar om varandra som vittnar
om att det i alla fall har funnits misstänksamhet
och oro för vad den andra organisationen kan
klara av. Det finns alltså ett historiskt perspektiv
när det gäller misstroendet gentemot varandra.
Direkt efter psykiatrireformen fanns mycket mer
misstro gentemot varandra än vad som finns idag.
Mycket kan bero på att socialtjänsten har blivit
bättre på att beskriva vad man gör idag och det
görs även ansträngningar att beskriva med vilket
resultat man gör det. Det minskade misstroendet
kan naturligtvis också bero på att rollerna i de båda
organisationerna har satt sig och man har från båda
håll sett goda resultat från varandras arbete.
Interaktionsstrategin går ut på att man samarbetar. Men för att bibehålla sitt oberoende ser
man till att kontrollera de resurser som är viktiga
för motparten. I denna studie skulle man kunna
tolka de olika professionerna och deras specifika
uppdrag i respektive organisation som de resurser
som man värnar om när man talar om att ha tydliga
roller och att klargöra rollerna för varandra och att
alla vet var ens uppdrag börjar och slutar.
Det har också uttalats i intervjuerna hur viktigt
det är att öka kunskapen om vilka begränsningar
som finns i de olika organisationerna. Vilka möjligheter finns faktiskt? Vilka mandat har man som
behandlare eller som biståndshandläggare? En hel
del misstroende skulle kanske försvinna om man
blev mer medveten om dessa begränsningar.
Människor med ett självskadebeteende väcker
starka känslor och många professionella som möter
dem i sitt arbete upplever stark frustration. Det i
sig skulle kunna vara ett skäl till att man dels har
svårt att visa sin osäkerhet inför andra, dels att
man hellre lägger ansvar eller misslyckanden på
andra. Att det finns olika professioner med olika
kulturer, traditioner och bakgrund kan också vara
en anledning till misstänksamhet och osäkerhet
mellan organisationerna, något som kan innebära
ett hinder för fungerande samverkan.
och krav tillsammans. Människor med självskadebeteende som är deras gemensamma målgrupp är
intressant för andra aktörer i samhället. Massmedia har på senare tid uppmärksammat människor
med självskadebeteende och medias kritik på vad
samhället har erbjudit dem har ibland varit svidande. På en allmän nivå värnar man alltså om
dessa människor som är så utsatta och kan riskera
att förstöra sina liv eller till och med ta sina liv. De
är samhällets ansvar att se till att de får rätt hjälp
innan det är för sent.
De unga kvinnorna som målas upp i media är
något som berör och engagerar många. Deras sätt
att förstöra sina kroppar och sina liv väcker mycket
oro och frustration.
Medias bild av självskadebeteende är ett sätt att
förstå omgivningens intresse och engagemang. För
socialtjänsten och psykiatrin (som i denna studie)
är omgivningen dessutom andra professionella som
i sin yrkesutövning möter människor med självskadebeteende. Det kan vara personal inom akutsjukvården, polisen, personal inom missbruksvård
etcetera. Självskadebeteende engagerar både allmänheten (genom media) och andra professionella.
Omgivningens roll kan betraktas som ”samhällets
kritiska ögon” och det blir något som socialtjänsten och psykiatrin har en gemensam anledning att
hantera. Hatch (2002) beskriver organisationers
sårbarhet i förhållande till sin omgivning. Båda
organisationerna är beroende av omgivningens
godkännande. Omgivningen använder sin makt
för att ställa krav på organisationen. Det kan vara
genom politiker eller direkt från enskilda medborgare, inte minst från anhöriga, eller från en annan
myndighet. Kraven kan vara att organisationerna
ska effektivisera sina strukturer eller processer.
Eller enklare uttryckt så kan kraven vara att ”se
till att de här unga kvinnorna får rätt vård så de
inte tar livet av sig”. Båda organisationerna är i ett
skede av utvecklingsarbete. Det finns inte mycket
forskning kring fenomenet självskadebeteende att
luta sig mot. Både psykiatrin och socialtjänsten
efterfrågar metoder och förhållningssätt i arbetet
med brukarna. De behöver varandras kompetens
för att kunna utveckla arbetet. Bådas behov av
omgivningens godkännande blir ytterligare en
anledning att samverka. n
Omgivningens roll
Omgivningen spelar alltid en viktig roll för organisationers funktioner och agerande (jämför Hatch,
2002). Det är troligt att de här båda organisationerna måste hantera omgivningens förväntningar
45
Självskadebeteende
Slutsatser
I
nitiativtagarna och ledningen för projektet har
haft sina förhoppningar och mål och ambassadörerna har haft sina förväntningar med vad som
ska kunna åstadkommas under det här året. Utifrån
vad de har velat så är ett år inte någon lång tid.
Utfallet av projektet måste därför sättas i relation
till den relativt korta projekttiden.
• Projektet har inte bidragit till att ambassadörerna eller andra utvecklat tanken om att
arbeta tillsammans i brukarens hem och inte
heller idén om samlokalisering.
Genom detta projekt har de båda organisationerna
påbörjat arbetet med att skapa fungerande samverkan. Det finns ingen slutprestation att uppnå.
Det är ett ständigt utvecklingsarbete. Man kanske
kommer fram till att börja arbeta tillsammans i
brukarens hem och/eller samlokalisera boende för
brukarna. Man kan också komma fram till att man
inte kan/bör samverka på ett sådant sätt. Att mötas,
diskutera, lära av varandra och föra gemensamma
samtal kan skapa grund för nya ställningstaganden
för framtida samverkan. n
Projektet har gett följande resultat.
• Ambassadörerna har lärt känna fler personer i den andra organisationen. Utifrån en
utvecklad personkännedom finns det möjligheter att nå en högre grad av samverkan.
• Ambassadörerna är kända med rutindokumenten och att det ska skrivas gemensamma
vårdplaner/genomförandeplaner. Enligt vad
som kom fram i kartläggningen sker inte
detta i någon hög grad. En förklaring kan
vara att målgruppen är liten och att alla inte
haft kontakt med någon från målgruppen
under året. Rutindokumenten kan emellertid
även användas i arbetet med andra målgrupper.
• Ambassadörerna och andra som deltagit har
fått mer kunskap om målgruppen genom ett
utbildningstillfälle samt genom gemensam
handledning. Det som inledningsvis uttalades som önskvärd kompetenshöjning riktat
till boendestödjare i första hand har istället
riktats till fler.
• Ambassadörerna har under året spridit
information om projektet inom sin egen
organisation och har också hämtat frågor
och synpunkter från kollegor och lyft det i
ambassadörsgruppen.
46
Självskadebeteende
Referenser
Binks, C, Fenton, M, McCarthy, L, Lee, T, Adams, CE & Duggan, C Psychological therapies for people with borderline personality disorder i Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 1. Art. No: CD00652. DOI: 10.
1002/14651858. CD005652
Danemark, B & Kullberg, C (1999) Samverkan – Välfärdsstatens nya arbetsform Lund: Studentlitteratur
Denvall, V och Jacobsson, T (2003) Vardagsbegrepp i socialt arbete Stockholm: Nordstedts Juridik AB Stockholm
Favazza, A (1998) The Coming of Age of Self-Mutilation i The journal of Nervous and mental Desease
Ejd, M med flera (2008) Sofia skar sig – men vården gjorde henne ännu sjukare i Vårdfacket Nr. 3.
Forkby, T (2007) Socialt arbete i polisens värld – Samverkans villkor och organisering Göteborg: FoU i Väst/GR
Hasenfeld, Y (1983) Human Service Organizations Englewood Cliffs, N J: Prentice Hall.
Hatch, M J (2002) Organisationsteori – moderna, symboliska och postmoderna perspektiv Lund: Studentlitteratur
Holme, I M. och Solvang, B K (1997) Forskningsmetodik – om kvalitativa och kvantitativa metoder Lund: Studentlitteratur
Högberg, G (2008:1) Behandling av självskadebeteende och självmordsförsök i Stain (red) Självskadebeteende –
forskning, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga Stockholm: Stiftelsen Allmänna
Barnhuset
Johansson, R (1997) Organisationer emellan – om förhandlingar, makt och handlingsutrymme Lund: Studentlitteratur
Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun Lund: Studentlitteratur
Leichsenring Falk, R S Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta –analysis i Jama: the journal
of the American Medical Association 2008; 300 (13): 1551-65.
Mallander, O (2003) Samverkan i Denvall, V & Jacobson, T (red) Vardagsbegrepp i socialt arbete Stockholm: Nordstedts Juridik AB
Malmquist, E (2006) Borderline personlighetsstörning. i Öst (red) KBT Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin
Stockholm: Natur och kultur
Socialstyrelsen. (2004) Flickor som skadar sig själva – en kartläggning av problemets omfattning och karaktär Stockholm
Stain, R (2008:1) Från självskadebeteende till självmord i Stain (red) Självskadebeteende – forskning, behandling och
metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset
Sterner, T (2006) Självskadande beteende i Öst (red) KBT Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin Stockholm: Natur
och kultur
Ståhl C (2007) Det mytologiska självskadebeteendet. Könade stereotyper och idealisaka berättelser i Socialvetenskaplig
tidskrift, 4
Söderberg, S (2008:1) Skära för livet i Stain (red) Självskadebeteende – forskning, behandling och metoder för att
förebygga psykisk ohälsa hos unga Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset
Thylefors, I (1991) Ledarskap i vård, omsorg och utbildning Falkenberg: Natur och Kultur
Vedung, E (1998) Utvärdering i politik och förvaltning Lund: Studentlitteratur
Wallén, G (1996) Vetenskapsteori och forskningsmetodik Lund: Studentlitteratur
Öst, L-G (2006) Det empiriska stödet för KBT vid psykiska störningar i Öst (red) KBT Kognitiv beteendeterapi inom
psykiatrin Stockholm: Natur och kultur
47
Självskadebeteende
Forskning och utveckling inom VÄLFÄRDSområdet
Besök Gårdavägen 2 • Post Box 5073, 402 22 Göteborg • Tel 031-335 50 00
Fax 031-335 51 17 • e-post [email protected] • www.grkom.se/fouivast
48
