B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
Neuroleptika vid anorexia nervosa hos barn
och ungdomar
Ulf Wallin
Sammanfattning
Det finns en uttalad brist på evidensbaserade behandlingsmetoder vid anorexia nervosa. Då sjukdomen ofta
är mycket allvarlig och det inte finns framgångsrika
behandlingsmetoder, är det inte ovanligt att patienterna
behandlas med olika läkemedel som saknar empiriskt
stöd. För tio år sedan började det komma fallrapporter
och kohortstudier som talade för positiva effekter av
olanzapin på ångest och anorektiska tvångstankar. Därefter har det blivit allt vanligare att atypiska neuroleptika
används vid behandling av anorexia nervosa. Det finns
idag inget stöd i randomiserade kontrollerade behandlingsstudier för att använda atypiska neuroleptika vid
behandling av anorexia nervosa hos barn och ungdomar.
De hypoteser som finns om att dessa läkemedel skulle
kunna hjälpa vissa svårt sjuka patienter, är idag inget
som kan ingå i behandlingsrekommendationer för barn
och ungdomar.
Detta bakgrundsdokument sammanfattar aktuell
vetenskap och erfarenhet inför expertmötet den 16–17
november 2015. Författaren ansvarar för innehållet.
Se även behandlingsrekommendation Neuroleptika vid
vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar,
lv.se/neuroleptikatillbarn.
En arbetsgrupp inom World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBG) som kallades Task Force on Eating Disorders gjorde en genomgång av litteraturen och skrev 2011
riktlinjer som har blivit mycket tongivande (1). Dessa riktlinjer
har påverkat vad som står i de nationella riktlinjerna i USA (4),
Australien och Nya Zeeland (5) samt även de svenska riktlinjerna som publicerades 2015 (6). Bedömningen i dessa riktlinjer är att olanzapin verkar vara ett lovande läkemedel vid behandling av anorexia nervosa, i varje fall för vissa undergrupper
av patienter. De fann ett svagt stöd för att läkemedlet påskyndade viktuppgång, och att vissa undergrupper av patienter
som har mycket stark ångest och uttalade anorektiska tvångstankar kunde ha nytta av läkemedlet. Författarna menade att
dessa slutsatser även kan gälla övriga atypiska neuroleptika,
dock med ännu svagare evidens.
”Det finns en uttalad
brist på evidensbaserade
behandlingsmetoder vid
anorexia nervosa”
Översikt av forskningen
Bakgrund
Anorexia nervosa är ett allvarligt och livshotande tillstånd
som ofta föranleder intensiva och kostsamma behandlingsinsatser. Det finns ett mycket begränsat forskningsstöd för
att kunna rekommendera någon specifik behandling. För
barn och ungdomar är familjeterapi den behandling som har
bäst stöd, medan det inte finns något stöd i forskningen för
läkemedelsbehandling. Det är inte ovanligt att patienter med
anorexia nervosa behandlas med flera olika läkemedel i hopp
om att åstadkomma en förbättring.
Det har genomförts flera studier med olika läkemedel,
utan att någon säker effekt har påvisats för något av dem (1).
Framför allt vad gäller SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) vet vi att en kropp i svält har svårt att få effekt av
läkemedlet. Studier genomförda då patienterna har kommit
ur svälten har dock inte heller visat någon effekt på anorexisjukdomen.
Sedan mer än femton år tillbaka har det i klinisk praxis blivit
allt vanligare att använda atypiska neuroleptika vid behandling
av anorexia nervosa. Det finns studier på vuxna i USA som rapporterat en förskrivning på 18–38 % (2,3). Under senare delen
av 1990-talet började det komma fallbeskrivningar och kohortstudier som rapporterade positiva effekter, framför allt av olanzapin avseende ångest och tvångsmässiga anorektiska tankar.
Detta inspirerade till ett ökat användande av atypiska neuroleptika. En av studierna (3) rapporterar om en fördubbling av förskrivningen från perioden 1997–2002 till perioden 2003–2009.
När de ovan nämnda riktlinjerna skrevs hade det inte rapporterats några randomiserade kontrollerade studier på barn
och ungdomar. Däremot fanns det en hel del fallstudier och
kohortstudier som verkade stödja slutsatsen att atypiska
neuroleptika kan vara till nytta för vissa undergrupper av
svårare sjuka patienter. En anledning till att det dröjt med
välgjorda studier på ungdomar är att det är förenat med stor
svårighet att rekrytera tonåriga patienter med anorexia nervosa
till läkemedelsstudier. Studier har fått ställas in (7) då det
varit svårt att rekrytera försökspersoner. De studier som
finns har granskats i tre välgjorda systematiska översikter
som har genomfört metaanalyser (8–10). Två översikter, som
inte är lika välgjorda, men som har fokuserat på barn och
tonåringar (11–12) är nyligen genomförda. Dessa fem översikter tar upp samma studier och rapporterar om de sju randomiserade kontrollerade studier som är gjorda. Fem av
studierna är gjorda med vuxna (13–17) varav en (16) har
med patienter från 16 års ålder. Två studier är genomförda
med ungdomar 12–21 år gamla (18–19). De ovan nämnda
riktlinjerna (1) utgår från de tre första studierna som är
gjorda på vuxna (13–15), de övriga fyra studierna var inte
publicerade när den litteraturgenomgången gjordes. Flera av
de sju studierna har inte så många deltagande försökspersoner,
den minsta studien har 15 deltagare (13) och den största har
41 deltagare (18). De övriga studierna har mellan 20 och 33
försökspersoner. Behandlingstiderna är överlag korta, mellan
åtta och tolv veckor.
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L SV E R K E T 4 : 2 016
•
79
B A KG R U N D S D O K U M E N TAT I O N
De läkemedel som har studerats är olanzapin (fem studier:
13–16, 19), risperidon (18) och quetiapin (17).
I behandlingsstudierna är det primära utfallsmåttet
viktuppgång, och de sekundära utfallsmåtten är förbättring
avseende ångest och anorektiska tvångstankar.
”I metaanalyserna
framkommer inga skillnader
till något av de ingående
läkemedlens fördel”
De tre metaanalyserna överensstämmer med varandra. Ingen
skillnad avseende viktuppgång mellan behandlad grupp och
placebogrupp kunde konstateras. Vad gäller de sekundära
utfallsmåtten kunde inte heller någon skillnad mellan grupperna konstateras. Enskilda studier har rapporterat effekter
på dessa utfallsmått, dels avseende vikt (14,15), dels avseende
ångest och anorektiska tvångstankar (12–15). Alla dessa
studier var gjorda med vuxna. De två studierna på ungdomar
visade ingen effekt på utfallsmåtten. I metaanalyserna framkommer inga skillnader till läkemedlens fördel – en metaanalys
(8) fann att atypiska neuroleptika snarare ökar ångestnivåerna.
Det finns en möjlighet att läkemedlet har olika effekter
på olika subgrupper av anorexia nervosa. Den rent restriktiva formen av anorexia nervosa är vanligast bland ungdomar, medan anorexia nervosa med hetsätning/självrensning
förekommer i större utsträckning hos vuxna. Detta är inte så
väl studerat, men det finns signaler om att anorexia nervosa
med hetsätning/självrensning skulle kunna ha bättre nytta
av de studerade läkemedlen, men det är inte visat än.
I metaanalyserna framkommer att det är vanligare med
biverkningar bland ungdomar än bland vuxna. I de två studierna
på ungdomar rapporteras om förhöjt prolaktin för risperidon
(18) och förhöjt insulin- och glukosvärde för olanzapin (19).
I den senare studien konstaterar författarna avslutningsvis att
den uteblivna effekten på sjukdomen anorexia nervosa, i
kombination med de stegrade blodvärdena, avhöll dem från
att genomföra en större randomiserad kontrollerad studie
med olanzapin på ungdomar med restriktiv anorexia nervosa.
De beskrivningar som finns, i en del kontrollerade falloch kohortstudier av ungdomar, om att dessa läkemedel kan
ha effekt på svår ångest och anorektiska tvångstankar för
vissa svårt sjuka patienter, kan motivera ett försiktigt användande av dessa mediciner. Rekommendationen är att en
sådan medicinering bör skötas på specialiserade ätstörningsenheter (10). Dessa läkemedel har biverkningar som måste
följas löpande, och man behöver en klar behandlingsplan för
vad man förväntar sig för effekt och hur lång behandlingstiden ska vara. Dessutom saknas studier av längre tids behandling, vilket också bör leda till stor försiktighet.
Slutsatser
Det saknas stöd i randomiserade kontrollerade behandlingsstudier för att använda atypiska neuroleptika vid behandling
av anorexia nervosa hos barn och ungdomar. Det finns rapporter om att dessa läkemedel kan hjälpa vissa svårt sjuka
patienter med ångest och uttalade anorektiska tvångstankar,
men det är inget som idag kan ingå i rekommendationer för
barn och ungdomar.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
80
•
I N F O R M AT I O N F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T 4 : 2 016
Aigner M, Treasure J, Kaye W, et al. World Federation of Societies of
Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2011;12:400–43.
Gable KN, Dopheide JA. Psychotropic medication use at a private
eating disorders treatment facility: A retrospective chart review and
descriptive data analysis. Curr Ther Res Clin Exp. 2005;66:572–88.
Fazeli PK, Calder G, Miller KK, et al. Psychotropic medication use in
anorexia nervosa between 1997 and 2009. Int J Eat Disord.
2012;45:970–6.
Yager J, Devlin, MJ, Halmi K A, et al. Guideline Watch (August 2012):
Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders,
3rd edition. APA 2012: http://www.valueoptions.com/providers/
Handbook/treatment/Eating_Disorders_Guideline_Watch.pdf.
Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Royal Australian and New Zealand
College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment
of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2014;48:977−1008.
Wallin U, af Sandeberg AM, Nilsson K et al. Ätstörningar: Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk Psykiatri 13. Stockholm,
Gothia, 2015.
Norris ML, Spettigue W, Buchholz A, et al. Factors influencing
research drug trials in adolescents with anorexia nervosa. Eat Disord.
2010;18:210–7.
Dold M, Aigner M, Klabunde M, et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs in Anorexia Nervosa: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom. 2015;84:110–6.
Lebow J, Sim LA, Erwin PJ, et al. The effect of atypical antipsychotic
medications in individuals with anorexia nervosa: a systematic review
and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2013;46: 332–9.
Kishi T, Kafantaris V, Sunday S, et al. Are antipsychotics effective for
the treatment of anorexia nervosa? Results from a systematic review
and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2012;73:e757–66.
van den Heuvel LL, Jordaan GP. The psychopharmacological management of eating disorders in children and adolescents. J Child Adolesc
Ment Health. 2014;26:125–37.
Balestrieri M, Oriani MG, Simoncini A, et al. Psychotropic drug treatment in anorexia nervosa. Search for differences in efficacy/tolerability
between adolescent and mixed-age population. Eur Eat Disord Rev.
2013;21:361–73.
Mondraty N, Birmingham CL, Touyz S, et al. Randomized controlled
trial of olanzapine in the treatment of cognitions in anorexia nervosa.
Australas Psychiatry. 2005;13:72–5.
Brambilla F, Garcia CS, Fassino S, et al. Olanzapine therapy in
anorexia nervosa: psychobiological effects. Int Clin Psychopharmacol.
2007;22:197–204.
Bissada H, Tasca GA, Barber AM, et al. Olanzapine in the treatment of low body weight and obsessive thinking in women with
anorexia nervosa: a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Am J Psychiatry. 2008;165:1281–8.
Attia E, Kaplan AS, Walsh BT, et al. Olanzapine versus placebo for
out-patients with anorexia nervosa. Psychol Med. 2011;41:2177–82.
Powers PS, Klabunde M, Kaye W. Doubleblind placebo-controlled
trial of quetiapine in anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev.
2012;20:331–4.
Hagman J, Gralla J, Sigel E, et al. A double-blind, placebo-controlled
study of risperidone for the treatment of adolescents and young
adults with anorexia nervosa: a pilot study J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2011;50:915–24.
Kafantaris V, Leigh E, Hertz S, et al. A placebo-controlled pilot study
of adjunctive olanzapine for adolescents with anorexia nervosa.
J Child Adolesc Psychopharmacol. 2011;21:207–12.
