Läkemedelsrelaterade problem

Läkemedelsrelaterade problem
Karin Söderberg Löfdal & Eva Wikström Jonsson
Klinisk Farmakologi
Läkemedelsrelaterade problem
”En händelse eller omständigheter
som involverar
läkemedelsbehandling som faktiskt
eller potentiellt hindrar/interagerar
med önskat hälsoutfall”
PCNE classification V 4.00 Pharmaceutical Care Network Europe
Foundation 2003. Citerat av SKL.
Många läkemedel samtidigt:
1. Ökar risken för biverkningar.
•
Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda
riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar, och risken
ökar exponentiellt med antalet preparat.
2. Ökar risken (exponentiellt) för att olika
läkemedel ska påverka varandra (interagera)
med ökad, minskad eller utebliven effekt som
följd.
3. Minskar patientens följsamhet till ordination.
Följsamheten sjunker drastiskt med antalet
preparat.
Källa: Äldres läkemedel. Fokusrapport 2005 Medicinskt programarbete
Förskrivningskaskaden
Biverkning misstolkas som åkomma
↓
ytterligare läkemedel
Antal substanser / individ
SLL oktober 2014-september 2015
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
2-3
4-6
7-10
11-->
Data från Apotekare Thomas Cars (HSF); Källa: VAL
Avsevärd polyfarmaci
Öppna Jämförelser 2013, Läkemedelsbehandlingar – Jämförelser mellan landsting. Socialstyrelsen, SKL.
Läkemedelsinteraktion
Oväntad för stark eller för svag effekt p.g.a. kombination av minst två
läkemedel
Farmakokinetisk:
” vad kroppen gör med läkemedlet”
koncentration(erna) förändras
Farmakodynamisk:
”vad läkemedlet gör med kroppen”
påverkar effekten vid målorganet, t.ex.
via receptorer eller 2nd messengers
Kunskapsläget
 Allt fler läkemedel…
 Allt fler publikationer…
 Somliga läkemedelsinteraktioner kan vara farliga och till och
med dödliga
… men vi vet inte så mycket om hur interaktionerna påverkar
morbiditeten, behandlingsutfallet eller livskvaliteten i stort hos
våra patienter. Många interaktioner leder till utebliven effekt!
Interaktionsmekanismer
I.
II.
III.
IV.
V.
Absorption
Proteinbindning
Distribuering
Transport in och frisättning i vävnaderna
Effekt på receptornivå; förstärkt eller
försvagad
VI. Metabolism; induktion eller hämning
VII. Utsöndring; ökad eller minskad
Farmakokinetiska interaktioner - absorption
 Förskjutning av gastrointestinalt pH
Kan påverka joniseringsgraden → förändring av
absorptionshastigheten
ex: antacida, sekretionshämmare - ketokonazol
 ↓ ventrikelns tömningshastighet
narkotiska läkemedel
läkemedel med antikolinerga effekter
 Erytromycin, levodopa (syra-instabila)
 Komplexbindning
 Antacida, kalcium (obs! mjölk)
 järn, tetracykliner, kinoloner, Levaxin
Farmakokinetiska interaktioner – Absorption
 Adsorption
Kolestyramin
 sura läkemedel, ex. : digoxin, kumarinderivat, tyroxin, pravastatin,
 Påverkan på tarmflora
Antibiotika (erytromycin, tetracykliner) – P-piller?
 Toxiska effekter på tarmslemhinnan
Vissa cytostatika
 Hämning/induktion av transportproteinet Pglykoprotein (”PGP”)
Farmakokinetiska interaktioner - Absorption
 P-glykoprotein (transportprotein)
Skydd mot främmande substanser, finns bl.a. i GIkanalen, gallgångar, njurtubuli, BBB och placenta
”Efflux-pump” – kastar ut ämnen från cellerna
Hämmas av t.ex. verapamil (Isoptin) → höjd
digoxinnivå
Induceras av t.ex. rifampicin, johannesört → sänkt
digoxinnivå
Farmakokinetiska interaktioner - plasmaproteinbindning
 Ett läkemedels effekt beror av fri P-konc. av lm.
 Bortträngning/”displacement”
 Kompensationsmekanismer:
↑ fri fraktion → ↑ clearance → konstant fri konc.
 Klinisk betydelse bristfälligt dokumenterad
 Observandum vid
Läkemedel med snäv terapeutisk bredd
Liten fri fraktion (sura läkemedel m. hög albuminbindning)
Liten distributionsvolym
 Ex: fenytoin och valproat
Farmakokinetiska interaktioner - metabolism
 Bäst dokumenterat för oxidativa processer som
katalyseras av cytokrom P450-systemet
 Individuell variation
Interaktioner
Omgivningsfaktorer
Monogen kontroll (polymorfism)
 CYP 2D6 (7 % i Europa långsamma, ex: TCA, många SSRI, flera betablockerare)
 CYP 2C9 (1 % av svenskarna långsamma:warfarin)
 CYP 2C19 (3 % av svenskarna långsamma. ex. diazepam)
Hämning
Läkemedel
Inaktiv metabolit
Ökad effekt
Läkemedel
Aktiv metabolit
Effekt
Läkemedel
Metabolit
Alternativ metabolit
”Prodrug”
Aktiv substans
Minskad
Toxicitet
Ingen
Effekt
Enzymhämmare, t.ex.
 Ciprofloxacin (CYP 1A2) – teofyllin
 Erytromycin; Flu-, itra-, ketokonazol;
(CYP 3A4) – warfarin, terfenadin, calciumantag.
 Fluoxetin (2C9, 2C19, 2D6)
 Paroxetin (2D6)
Grapefrukt
Grapefruktjuice hämmar CYP3A4 och p-glykoprotein
Detta ökar
biotillgängligheten och
minskar clearance för en rad
läkemedel, t.ex.
immunosuppressiva
17 Rätt dos
Induktion
Läkemedel
Inaktiv metabolit
Ingen/minska
deffekt
Läkemedel
Aktiv metabolit
Effekt
Läkemedel
Metabolit
Alternativ metabolit
”Prodrug”
Aktiv substans
Ökad
Toxicitet
Ökad
Effekt
Inducerare, ofta 2-3 v till maximal effekt








Fenobarbital- fenemal (2B)
Dexametason
Karbamazepin - Tegretol
Rifampicin – Rifadin t.ex. (3A4)
Johannesört
Kolgrillad mat
Tobaksrök (1A2)
Kroniskt alkoholintag (2E1)
Rökning och olanzapindos
Underhållsdos olanzapin
100
Män, icke-rökare
10
Män, rökare
Kvinnor, icke-rökare
1
Kvinnor, rökare
0,1
J Clin Psychopharmacol 2003;23:123
20 Rätt dos
Konc. (uM)
60
Lamotrigin
50
40
30
20
10
0
0
100 200 300 400 500 600 700
Dos, mg per dygn
Lamotrigin, 116 vuxna patienter
Valproat
Konc. (uM)
60
50
40
30
Karbamazepin
20
10
0
0
100
200
300
400
500
Dos, mg per dygn
600
700
Farmakokinetiska interaktioner - Utsöndring
Renal utsöndring:
 Spironolakton (Aldactone)
 ↓ tubulär sekretion av digoxin
 Probenecid (Probecid)
 ↓ tubulär sekretion av penicillin
 salicylater –
 ↓ tubulär sekretion av metotrexat
 NSAID – litium, metotrexat m.fl.
 ↓ utsöndring p.g.a hämmad PGE2 syntes ledande
till minskat renalt blodflöde och sänkt GFR
Se upp vid snävt terapeutiskt intervall!
Monitorera effekter & biverkningar/S-konc.
Ex.
Warfarin
Teofyllin
Digoxin
Fenytoin
TDM -Therapeutic Drug Monitoring
Läkemedelsanalys för terapikontroll
 När kan det vara aktuellt att mäta?
Läkemedlet har smal terapeutiskt breddviktigt att patienten ”ligger rätt”
Effekter eller biverkningar är svåra att
kvantifiera med enkla och robusta kliniska
metoder
Terapisvikt kan inte tolereras, tex vid
immunosuppression efter transplantation
Förutsättningar för TDM
Dokumenterat samband mellan läkemedlets
plasmakoncentration och dess
effekt/biverkningar
Stor interindividuell variation i läkemedlets
omsättning
Enklare metoder för utvärdering av effekt och
biverkningar saknas
TDM - förutsättningar
 Vedertaget terapeutiskt konc. intervall
fastställt samband mellan S-konc & effekt / biverkningar
 Provet taget vid koncentrationsjämvikt
Nås efter 4-5 halveringstider
 Provet taget som ”dalvärde”
Precis före nästa dos
Terapeutiskt intervall
Koncentrationsområde inom vilket
god klinisk effekt och acceptabla
biverkningar kan förväntas
Koncentration - effekt
"Terapeutiskt intervall"
Andel patienter
A
n
t
a
100%
l
p
a
t
i 50%
e
n
t
e
r
0%
Effekt
Biverkningar
Läkemedelskoncentration
”Terapeutiskt fönster”
Effekt
100%
50%
0%
log läkemedelskoncentration
TDM - Vilka läkemedelsgrupper?
Aminoglykosider och vankomycin
Hjärtfarmaka: Digoxin
Immunosuppressiva: Cyklosporin, takrolimus
Cytostatika
Antiepileptika: fenytoin, karbamazepin, valproat
Antipsykotiska inkl. litium
Antidepressiva
Teofyllin
HIV-läkemedel
Warfarin
Varför varierar läkemedelsomsättningen mellan individer?
Varierande funktion hos njurar och lever
Farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner
Genetiskt betingad variabilitet i
läkemedelsmetabolism (CYP, NAT)
Konc. (uM)
60
Lamotrigin
50
40
30
20
10
0
0
100 200 300 400 500 600 700
Dos, mg per dygn
Risperidon
konc (nM)
250
200
150
100
50
0
0
1
2
3
4
5
6
dygnsdos (mg)
7
8
9
10
När TDM?
Svårstyrda läkemedel
Smalt terapeutiskt fönster
Behandlingssvikt ej acceptabel
Svårvärderad behandlingseffekt
Problem med compliance
Koncentrations-effektsamband
”saknas”:
• Brett terapeutiskt fönster
• Totala konc. i plasma återspeglar inte konc. i
•
•
•
•
målorganet (fri fraktion, vävnadsbindning)
Många aktiva metaboliter
Osäker analysmetod
Toleransutveckling
Irreversibel läkemedel-receptorinteraktion
Läkemedelsintoxikation
•
•
•
•
•
Paracetamol - antidotbehandling
Digoxin - antikroppar kan ges
Teofyllin – dialys
Antiepileptika
I övrigt sällan skäl till läkemedelsanalys
- men ta gärna ett urinprov!
Hur ta provet - tidpunkt
Vanligen tas prov före dos nästa dos (dalvärde) och vid uppnådd
jämviktsnivå.
100%
90%
Plasmakoncentration
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tid (dagar)
9
10
11
12
13
14
Interindividuell variation
2000
CyA whole blood conc (ng/ml)
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
0
1
2
3
4
5
Hours post dose
6
7
8
Läkemedelsmissbruk
• Bensodiazepiner
• Opioider
• Dopingmedel
Primärt urinprov!
Detta skall framgå av remissen:
Aktuellt läkemedel och dosering
Frågeställning
När inleddes behandlingen eller ändrades dosen?
Tidpunkt för senaste dos
Tidpunkt för provtagning
100%
90%
Plasmakoncentration
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tid (dagar)
9
10
11
12
13
14
Bra att ha med på remissen:
Effekt/biverkningar?
Andra läkemedel
Vikt, S-kreatinin, ev. rökning
TDM – huvudbudskap
Värdefullt verktyg för uppföljning av
behandlingen
Lämpar sig bäst för problempatienter och vid
behandling med svårstyrda läkemedel
En adekvat ifylld remiss är avgörande för den
medicinska bedömningen
”Fråga hur patienten mår innan Du betraktar
läkemedelskoncentrationen som adekvat”!
Databasen Sfinx
• http://www.janusinfo.se/
• Målet – att inte varna för ofta, men ändå ge
en säkrare läkemedelsbehandling
• Direktkoppling till datajournalen
• Strukturerad och validerad information
med referenser
• Över 17 000 interaktionstexter
www.janusinfo.se
Sfinx interaktionstjänst tillgänglig utanför journalen
3500
3000
Antal interaktionspar
2500
2000
1500
1000
500
0
A
B
C
D
SFINX - klassificering A-D
A - saknar klinisk betydelse
B - klinisk betydelse okänd/varierar
C - kliniskt betydelsefull interaktion som kan
hanteras (exv. dosjustering)
D - kliniskt betydelsefull interaktion som bör
undvikas
citalopram- acetylsalicylsyra - lågdos
Klassificering
Klassificering
citalopram
acetylsalicylsyra - lågdos
C4
Enteral eller Parenteral
Enteral eller Parenteral
Medicinsk konsekvens
Samtidig behandling med låga doser acetylsalicylsyra och serotoninåterupptagshämmare ökar risken för gastrointestinala blödningar 5-7 gånger. Vid behandling
med höga doser acetylsalicylsyra är risken ännu högre (12-15 gånger).
Rekommendation
Om kombinationen ej kan undvikas bör behandling med protonpumpshämmare
övervägas och blodvärdena bör kontrolleras för att kunna upptäcka en eventuell
gastrointestinal blödning så tidigt som möjligt. Andra antidepressiva läkemedel
med lägre serotoninselektivitet (till exempel nortriptylin eller mirtazapin) verkar
ha lägre risk att orsaka gastrointestinala blödningar tillsammans med
acetylsalicylsyrabehandling.
Mechanism
Both ASA and SSRIs impair platelet aggregation capability. SSRIs reduce the
amount of serotonin in platelets and ASA inhibits the synthesis of thromboxane
A2. ASA can also increase the risk of GI bleeding by affecting the mucosa locally.
Mini-aspirin treatment inhibits the prostacycline production in blood vessels.
Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Ibuprofen har en mycket hög affinitet till Cox-1, vilket kan medföra
att ASA inte kan binda till detta enzym och att den antitrombotiska
effekten därför kan utebli.
Effekten av ibuprofen
En enstaka dos ibuprofen 400 mg givet 2 timmar före ASA (81 mg)
kan motverka den trombocythämmande effekten [1].
Trombocythämningen minskade efter 6 timmar till cirka 30 procent,
vid 12 timmar till cirka 20 procent och efter 24 timmar var effekten
i stort sett borta.
Ibuprofen 400 mg x 3 under 6 dagar, med ASA två timmar före
intaget av ibuprofen, minskade trombocythämningen till 60 procent
efter 12 timmar och till omkring 10 procent efter 24 timmar.
Farmakodynamiska interaktioner
Antikolinerga biverkningar
 Antipsykotika (fentiaziner):
perfenazin (Trilafon), proklorperazin (Stemetil)
 Atypiska antipsykotika:.
klozapin (Leponex), olanzapin (Zyprexa)
 Tricykliska antidepressiva:
amitriptylin (Tryptizol), klomipramin (Anafranil)
 Antihistaminer:
klemastin (Tavegyl), hydroxizin (Atarax),
prometazin (Lergigan)
Farmakodynamiska interaktioner
GI-blödning & ulceration
 Cytostatika o. likn.
Fluorouracil, metotrexat m.fl.
 ASA, NSAID
 Immunsuppresiva medel:
Kortikosteroider, t.ex.
Farmakodynamiska interaktioner
Ökad blödningsrisk
 ASA
 NSAID
 Warfarin
 SSRI
K-vitamin
 Warfarin verkar genom att
minska bildningen av aktivt Kvitamin, som behövs för
syntesen av
koagulationsfaktorer
 Tillförsel av K-vitamin (spenat,
broccoli etc.) motverkar
warfarins effekt
53 Rätt dos
Farmakodynamiska interaktioner
Läkemedel som kan ge hypotension
Antidepressiva
Nitrater
Antihypertensiva
Antipsykotika
Antiparkinson-medel
Farmakodynamiska interaktioner
 Digoxin- hypokalemi/hyperkalcemi
 ökad risk för digitalis-intox
 Hyperkalemi:
ACE-hämmare - kaliumsparande diuretika
 Hypoglykemi:
Alkohol – p.o. antidiabetika
 ↓ diuretisk, blodtryckssänkande effekt:
NSAID - diuretika, β-blockerare,ACE-hämmare
Läkemedelsbiverkning - definition
”en skadlig och oavsedd reaktion på ett
läkemedel som inträffar vid doser som
normalt används vid profylax, diagnos,
behandling av sjukdomar eller för att
påverka fysiologiska funktioner ”
Läkemedelsverkets författningssamling,
1996:17
EU-lagstiftning-nyheter
Även skadliga och oavsedda reaktioner p.g.a:
• Överdosering (jmf med produktresumé)
• Felanvändning (indikation, illegalt överkommet)
• Missbruk
• Medicineringsfel (förväxlingar, feladministrerat )
• Exponering i arbetet
------------------------------• Bristande effekt (spec. vacciner, antikonception)
3 §. LVFS 2012:14
 biverkning: en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel
 allvarlig biverkning:
 leder till döden
 livshotande
 nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård
 leder till bestående eller allvarlig aktivitetsbegränsning eller
funktionsnedsättning
 medfödd missbildning eller defekt
Biverkningar
TYP A (augmented)
TYP B (bizarre)
• relaterade till
farmakologiska effekter
• dos/koncentrationsberoende
• vanliga
• ofta kända vid registrering
• kan reproduceras i
försöksdjur
• ofta tydligt tidssamband
• ofta toleransutveckling
• förutsebara
• ej relaterade till
farmakologiska effekter
• ingen uppenbar koppling
till dos/koncentration
• ovanliga
• okända vid registrering
• inga välfungerande
djurmodeller
• ofta fördröjt insjuknande
• ofta sensitisering
• oväntade
Biverkningsmekanismer
1. Typ A (augmented):
Farmakodynamiska biverkningar. Betingas
av verkningsmekanismen. Vanliga,
dosberoende och vanligen reversibla vid
utsättning. Toleransutveckling förekommer.
exempel:
muntorrhet – tricykliska antidepressiva
yrsel – antihypertensiva läkemedel
hypoglykemi – insulin, SU
blödning - warfarin
Typ A
Farmakodynamisk effekt
Ex tolterodin, ett antikolinergt
läkemedel mot urininkontinens:
Farmakokinetisk effekt
muntorrhet
Ex. läkemedelsinteraktion
palpitationer
förstoppning
minskade
urinträngningar
Doseringseffekt...
Biverkningsmekanismer
2. Typ B (bizarre):
”Idiosynkratiska” biverkningar. Ingen känd
farmakologisk mekanism. Oförutsägbara.
Sällsynta. Inget tydligt dosberoende. Ofta
allvarliga, och av ”immunoallergisk typ”.
exempel:
mucocutant syndrom av olika läkemedel
rhabdomyolys – statiner
leverskada – diklofenak
agranulocytos - klozapin
Typ B / Toxikologi
Genetiska markörer
azatioprin
merkaptopurin
cytotoxiska
metaboliter
(Imurel®,
immunhämmande)
Benmärgstoxicitet
XO xantinoxidas
TPMTtiopurinmetyltransferas
inaktiva metaboliter
Läkemedelsbiverkningar - riskreduktion
Typ A
Typ B
 Patientfokus
 Preparatfokus
 Behandlingsriktlinjer
 Dosjustering, information
 Varningar
 Tillbakadragning
 Utsättning, Varning i journal
Biverkningar är vanliga!
5-10% av alla inläggningar på medicinklinik i
Västvärlden kan relateras till någon form av
läkemedelsbiverkan.
* 3/4 av dessa är av typ A och
skulle ofta kunna undvikas.
* 1/4 är av typ B.
Allvarliga biverkningar av läkemedel
är sällsynta
Årlig risk att Nivå
dö i Sverige
1
Risk för biverkningar bland
exponerade
De flesta läkemedel, placeboeffekter
Hjärt/kärlsjd
1/10
Exantem av antibiotika
Cancer
1/100
Ventrikelerosion av NSAID
Bilolycka
1/1000
P-pillertrombos
Mord
1/10 000
Mjölksyraacidos av metformin
Flygolycka
1/100 000
Stevens-Johnsons syndrom av antiepileptika
Blixtnedslag
1/1000 000
Utredning av misstänkta läkemedelsreaktioner
 Noggrann anamnes
 Aktuell och tidigare sjukdom
 Andra sjukdomar
 Läkemedelsbehandling
 Social situation och miljö
 Ärftlighet
 Klar uppfattning om tidsförloppet underlättar bedömning
 Status
 Vid kvarvarande hudförändring: tag foto och ev. biopsi!
 55-årig man med långvarig smärtproblematik
p.g.a. diskbråck. Har behandlats med
paracetamol vid behov. Insätts p.g.a.
otillräcklig smärtlindring på Alvedon forte
(paracetamol) 1 g x 3 samt Orudis retard
(ketoprofen) 200 mg x 1. Tolv dagar senare
plötslig debut av magsmärta. Söker akut,
varvid perforerat ulcus konstateras.
 A eller B?
 63-årig kvinna med måttlig KOL. Insätts på
inhalation Spiriva (tiotropium) 18 mikrog/dos
en gång dagligen. Får tilltagande tarmbesvär
med smärtor. Förstoppning konstateras.
Besvären upphör efter utsättning.
 A eller B?
 70-årig man vårdad för hjärtinfarkt i början av juni. Insätts under
vårdtiden på:
Enalapril
Pravachol (pravastatin)
Trombyl (acetylsalicylsyra)
Seloken ZOC (metoprolol)
Nitrolingual (glyceryl trinitrat)
Läkemedel som orsak till anafylaxi/angioödem?







ACE-hämmare – hämmar även nedbrytning av BK
ASA/NSAID – bortfall av prod. av hämmande PG
Penicilliner – IgE-medierat?
Andra antibiotika – IgE-medierat?
Rtg-kontrastmedel - ospecifik mastcellsaktivering
Vacciner
Lokalanestetika?
(allergi mkt ovanlig, Berkun Y o a AAAI 2003;91:342-5)
Lieberman P et al JACI 2005;115:S483-523
Varningsmärkning – glöm inte ATC-kod!
…Rutinerna ska vidare säkerställa att
patientjournalen innehåller en markering som
ger en varning om att en patient har visat
intolerans eller har en överkänslighet som
innebär en allvarlig risk för patientens liv eller
hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant
sätt att den är lätt att uppmärksamma.
SOSFS 2008:14
Var finns information om kända biverkningar?
Av myndigheten godkänd text för ett
läkemedel finns i Summary of Product
Characteristics (SPC – produktresumén),
som går att nå via
www.fass.se
www.lakemedelsverket.se
EMA (Europeiska läkemedelsverket)
http://www.ema.europa.eu/
Farmakovigilans
Vetenskapen och aktiviteterna
relaterade till att identifiera,
bedöma, förstå och motverka
biverkningar eller andra
läkemedelsrelaterade problem
(WHO 2002)
Varifrån kommer kunskapen om läkemedelsbiverkningar?
 Interventionsstudier
Kliniska prövningar
 Observationsstudier
 Spontanrapportering av individuella fall
Begränsad information om läkemedel vid godkännandet
 Få exponerade
 Selekterad population exponerad
Ålder
Kön
Komorbiditet
Andra läkemedel
 Kort behandlings-/uppföljningstid
När upptäcker vi biverkningarna?
Biverkningsfrekvens
Antal
exponerade
1:10
Mycket vanlig
>1/10
30
Före registrering
1:100
Vanlig
1/10-1/100
300
Kliniska
prövningar
1:1000
Mindre vanlig
1/100-1/1000
3000
1:10 000
Sällsynt
1/1000-1/10.000
30 000
1:100 000
Mycket sällsynt
<1/10.000
1:1000 000
Okänt/
kan ej bedömas
1:10 000 000
MJA 2004;181 (4):215-218
Observationsstudier
Spontanrapportering
(enskilda fall)
LVFS 2012:14
 Rapportering från hälso- och sjukvården
19 §
Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska
snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel
till Läkemedelsverket.
Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i
arbetet ska rapporteras.
Rapporterna ska lämnas elektroniskt på av Läkemedelsverket
anvisat sätt. Rapporterna kan även i undantagsfall lämnas på annat
sätt. Även de eventuella ytterligare uppgifter som behövs för
utvärderingen av biverkningsrapporterna ska på begäran
tillhandahållas Läkemedelsverket.
Vem ska rapportera ?
 Läkare
 Tandläkare
 Sjuksköterskor
 1 juli 2012 Apotekare / Farmaceuter
------------------------ Patienter/konsumenter? - egen rapportering från
2008,
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
 Märkning i bipacksedel och produktresumé fr. hösten -13
 Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar
behövs

godkända efter 1/1-11 innehållande ny aktiv substans

biologiska läkemedel; begränsad erfarenhet

villkorligt godkännande; exceptionella förhållanden

lm med beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter
godkännande
 www.lakemedelsverket.se
Sambandsbedömning




Tidssamband
Farmakologisk mekanism
Interaktion (övriga läkemedel)
Utsättning - Återinsättning
Fördelar med spontanrapportering





Billigt - enkelt att administrera
Omfattar alla läkemedel hela tiden
Täcker hela populationer inklusive subgrupper
Interfererar inte med förskrivningen
Kan användas för vidare studier av allvarliga
biverkningar, t.ex. av mekanismer
 Signalspaning kan snabbt fånga nya misstänkta
biverkningar
Nackdelar med spontanrapportering






Begränsad information för varje fall
Svårt att fastställa kausalsamband
Varierande rapportering
Underrapportering
Selektiv rapportering
Kvantifiering svår-omöjlig
Biverkningsrapporter i Sverige
http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/arsredovisning_2014.pdf
www.lakemedelsverket.se/Häls
o och sjukvård/rapportera
biverkningar
www.janusinfo.se /rutiner/
biverkningsrapportering
www.fass.se/läkemedelsfakta/
fakta för förskrivare/blanketter
Blanketter via TC
Vilka organ drabbas av biverkningar?
Rapporteringsfrekvens för biverkningsrapporter till LV:
1. Huden
2. Allmänsymtom (trötthet, yrsel, feber etc.)
3. Blod- och benmärg
4. Centrala och perifera nervsystemen
5. GI-kanalen
6. Psykiatriska /psykiska symtom
7. Levern
8. Hjärta-kärl, muskler – leder mm.
Vanliga läkemedelsbiverkningar









Yrsel
Dåsighet, trötthet
Förstoppning
Illamående
Matleda
Muntorrhet
Försämrat minne, koncentrationssvårigheter
Sömnstörning
Miktionsproblem
Tänk läkemedel vid ”de fyra F:en”:
 Försämrat allmäntillstånd
 Förändrade fysiologiska värden
 Förvirring
 Fall
Läkemedel med hög risk att orsaka problem
 Antikoagulantia – ex. warfarin
 Antiepileptika
 Vissa antimykotika/antibiotika ex. flukonazol, ciprofloxacin
 NSAID
Hög risk vid nedsatt njurfunktion/intorkning:
 Metformin
 ACE-hämmare
 Angiotensin II-receptorblockerare
 NSAID
 Digoxin
Vad leder rapportering till?
• Ökad kunskap om
biverkningar.
– Ändringar i SPC / FASS.
– Information till hälso- och
sjukvården och allmänheten.
• Risk/nyttabedömning.
– Begränsad användning.
– Indragning av läkemedel.
Typ B / Allmänt
Exempel på indragna läkemedel
Cerivastatin (Lipobay®)
Cisaprid (Prepulsid®)
Nefazodon (Nefadar®)
rhabdomyolys
QT-förlängning, TdP
hepatotoxicitet
/Rofecoxib (Vioxx®)
/kardiovaskulär risk
Läkarens roll i läkemedelssäkerhetsarbetet








Behandlingsnytta > behandlingsrisk
Individualisera läkemedelsbehandlingen
Lägsta effektiva dos
Tydliga instruktioner och ordinationer
Monitorera effekter och biverkningar och ev. konc.
Ompröva behandlingen regelbundet
Rapportera misstänkta biverkningar
Informationsöverföring i vårdkedjan
Enkel läkemedelsgenomgång
En vårdgivare ska erbjuda patienter >75 år och som är ordinerade >5
läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid
1. besök hos läkare i öppen vård
2. inskrivning i sluten vård
3. påbörjad hemsjukvård och
4. inflyttning i särskilt boende
5. en gång per år i särskilt boende
eller hemsjukvård
Ska även erbjudas patienter med (misstanke om)
läkemedelsrelaterade problem
Enkel läkemedelsgenomgång
• vilka läkemedel är patienten ordinerad och
varför
• vilka av dessa läkemedel använder patienten
• vilka övriga läkemedel använder patienten
Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är
korrekt, samt göra en bedömning av om
läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och
säker (SOSFS 2012:9)
Fördjupad läkemedelsgenomgång
• Finns indikation för läkemedlet?
• Värdera behandlingseffekten
• Bedöma doseringen av läkemedlet i förhållande till
patientens fysiologiska funktioner
• Utvärdera om risken för biverkningar eller interaktioner är
större än nyttan med läkemedlet
• Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till
patientens övriga läkemedel och behandlingar.
…och fundera över eventuell underbehandling!
Läkemedelsberättelsen
• vilka ordinationer har ändrats
• vilka andra åtgärder rörande
läkemedelsbehandlingen har vidtagits
• orsakerna till de vidtagna åtgärderna
i journalen även
• målen för läkemedelsbehandlingen
• när ska uppföljningen av behandlingen göras
• vilken vårdgivare eller vårdenhet ska ansvara
för uppföljningen