Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan ReKo sjuhärads område Sidan 1 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Innehållsförteckning Kontaktuppgifter för vårdprogrammet .................................................................................................... 5 Inledning/Syfte........................................................................................................................................ 6 ReKo och vårdprogram ..................................................................................................................... 6 Målsättning med det lokala vårdprogrammet.................................................................................... 6 Kapitel 1 - Vårdstandard ........................................................................................................................ 8 Kapitel 2 - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom ......................................................................................... 10 Prevalens, Incidens, Epidemiologi .................................................................................................. 10 Definition KOL ................................................................................................................................. 10 Klinisk bild/Symtom ......................................................................................................................... 10 Diagnoskriterier/Utredningsstrategier ............................................................................................. 11 Basal diagnostik......................................................................................................................... 11 Spirometriundersökning ............................................................................................................. 11 Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL .................................................................................. 12 Kompletterande utredning vid medelsvår till svår KOL.............................................................. 12 Klassifikation av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL ............. 13 Prognos ........................................................................................................................................... 15 Differentialdiagnoser ....................................................................................................................... 15 KOL och hjärtsvikt - likartade symtom men olika behandling .................................................... 16 Kapitel 3 - Behandling .......................................................................................................................... 17 Egenbehandling .............................................................................................................................. 17 Behandling på vårdcentral vid lindrig-måttlig akut försämring av KOL ........................................... 17 Uppföljning på vårdcentral ......................................................................................................... 17 Behandling på vårdcentral/jourcentral vid svår försämring av KOL................................................ 18 Transport till sjukhus ....................................................................................................................... 18 Behandling på akutmottagning vid svår försämring av KOL.......................................................... 19 Utvärdering av patientens tillstånd............................................................................................. 19 Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus ............................................................................... 19 Farmakologisk behandling ......................................................................................................... 20 Non-invasiv ventilation vid akut andningssvikt........................................................................... 21 Indikation för inläggning på avdelning ....................................................................................... 21 Behandling på vårdavdelning - svår försämring av KOL ................................................................ 21 Utvärdering av orsaker till försämringen och av patientens tillstånd ......................................... 21 Övervakning/Provtagning på vårdavdelning .............................................................................. 22 Farmakologisk behandling på avdelning ................................................................................... 23 Non-invasiv övertrycksventilation (NIPPV, NPPV) ......................................................................... 24 Indikation för intensivvård ............................................................................................................... 26 Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL................................................................................ 26 Medicin vid behov ...................................................................................................................... 27 Regelbunden behandling ........................................................................................................... 27 Långtidsbehandling med oxygen (LTOT)........................................................................................ 28 Respiratorisk insufficiens ........................................................................................................... 28 Sidan 2 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Syfte med LTOT......................................................................................................................... 29 Beslut om LTOT ......................................................................................................................... 29 Uppföljning av LTOT .................................................................................................................. 30 Oxygenutrustning....................................................................................................................... 30 Resor med oxygen..................................................................................................................... 31 Kapitel 4 - Infektionsbehandling och profylax ...................................................................................... 32 Nedre luftvägsinfektioner ................................................................................................................ 32 Samhällsförvärvad pneumoni .................................................................................................... 32 Akut försämring .......................................................................................................................... 32 Infektionsprofylax ............................................................................................................................ 34 Vaccination mot influensa A....................................................................................................... 34 Vaccination mot pneumokockinfektion ...................................................................................... 34 Profylaxbehandling mot influensa efter exponering................................................................... 34 Kapitel 5 - Palliativ vård vid KOL.......................................................................................................... 35 Behandling ...................................................................................................................................... 35 Behandling med oxygen ............................................................................................................ 35 Behandling av dyspnè................................................................................................................ 36 Behandling av smärta ................................................................................................................ 36 Övrig behandling........................................................................................................................ 36 Kapitel 6 - Riskfaktorer och rökning ..................................................................................................... 37 Riskfaktorer ..................................................................................................................................... 37 Rökning ...................................................................................................................................... 37 Passiv rökning............................................................................................................................ 37 Antitrypsinbrist............................................................................................................................ 37 Kronisk bronkit ........................................................................................................................... 37 Obstruktiv lungfunktionsinskränkning hos symtomfria rökare ................................................... 37 Yrkesmässig exponering............................................................................................................ 37 Luftföroreningar.......................................................................................................................... 37 Rökning ........................................................................................................................................... 37 Kapitel 7 - Osteoporos ......................................................................................................................... 39 Diagnostik ....................................................................................................................................... 39 Identifiera riskfaktorer ................................................................................................................ 39 Profylax ........................................................................................................................................... 39 Behandling av osteoporos med specifika läkemedel...................................................................... 40 Kapitel 8 - Teamarbete och vårdplanering........................................................................................... 41 Teamarbete..................................................................................................................................... 41 Vårdplanering.................................................................................................................................. 41 Kapitel 9 - Omvårdnad ......................................................................................................................... 42 Omvårdnad och VIPS-modellen ..................................................................................................... 42 Omvårdnad inom primärvård, länssjukvård och kommun .............................................................. 45 Primärvård.................................................................................................................................. 45 Länssjukvård, SÄS..................................................................................................................... 45 Kommunal hälso- och sjukvård.................................................................................................. 45 Sidan 3 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 10 - Rehabilitering vid KOL ...................................................................................................... 46 Sjukgymnastik ................................................................................................................................. 46 Andningsteknik och sekreteliminering ....................................................................................... 46 Fysisk träning ............................................................................................................................. 46 Muskelspänning, smärta och oro ............................................................................................... 47 Bäckenbottenträning .................................................................................................................. 47 Bedömning och utvärdering ....................................................................................................... 47 Sjukgymnastik inom primärvård, länssjukvård och kommun .......................................................... 48 Primärvård.................................................................................................................................. 48 Länssjukvård, SÄS..................................................................................................................... 48 Kommunal hälso- och sjukvård.................................................................................................. 49 Arbetsterapi..................................................................................................................................... 49 Bedömning ................................................................................................................................. 49 Behandlingsmål ......................................................................................................................... 50 Behandling ................................................................................................................................. 50 Arbetsterapi inom primärvård, länssjukvård och kommun.............................................................. 51 Primärvård.................................................................................................................................. 51 Länssjukvård, SÄS..................................................................................................................... 51 Kommunal hälso- och sjukvård.................................................................................................. 52 Kapitel 11 - Fysisk aktivitet på Recept (FaR)....................................................................................... 53 Kapitel 12 - Kost vid KOL ..................................................................................................................... 54 Malnutrition och fetma..................................................................................................................... 54 Bedömning av nutritionsstatus........................................................................................................ 54 Nutritionsbehandling ....................................................................................................................... 55 Nutritionsepikris............................................................................................................................... 55 Dietistkontakt inom primärvård, länssjukvård och kommun............................................................ 56 Primärvård och Länssjukvård .................................................................................................... 56 Kommunal hälso- och sjukvård.................................................................................................. 56 Kapitel 13 - Psykosocial ohälsa ........................................................................................................... 57 Kurator/psykoterapeut inom primärvård, länssjukvård och kommun.............................................. 57 Primärvård.................................................................................................................................. 57 Länssjukvård, SÄS..................................................................................................................... 57 Kommunal hälso- och sjukvård.................................................................................................. 58 Kapitel 14 - Medicinteknik .................................................................................................................... 59 Kapitel 15 - Prevention......................................................................................................................... 60 Rökstopp ......................................................................................................................................... 60 Rökavvänjning i Sjuhärad ............................................................................................................... 60 Kapitel 16 - Patientutbildning ............................................................................................................... 62 Organiserad information.................................................................................................................. 62 KOL-skola .................................................................................................................................. 62 KOL-mottagning ......................................................................................................................... 62 Kapitel 17 - Patientföreningar............................................................................................................... 63 Sidan 4 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 18 - Organisation/ansvars- och rollfördelning vid vård av patienter med KOL i Sjuhäradsregionen ............................................................................................................................... 64 Länssjukvård ................................................................................................................................... 64 Ansvar/organisation ................................................................................................................... 64 Rollfördelning ............................................................................................................................. 64 Kompetens och utrustning ......................................................................................................... 64 Primärvård....................................................................................................................................... 66 Ansvar/organisation ................................................................................................................... 66 Primärvårdens roll...................................................................................................................... 66 Kompetens och utrustning ......................................................................................................... 66 Kommunal hälso- och sjukvård....................................................................................................... 67 Ansvar/organisation ................................................................................................................... 67 Rollfördelning ............................................................................................................................. 67 Kompetens och utrustning ......................................................................................................... 68 Kapitel 19 - Remissförfarande.............................................................................................................. 69 Indikation för remiss till lungmedicinsk specialistenhet................................................................... 69 Utformning av remiss till lungsektionen .......................................................................................... 70 Ordlista ................................................................................................................................................. 71 Referensförteckning ............................................................................................................................. 74 Länkförteckning .................................................................................................................................... 76 Bilagor Bilaga 1 - Borg-skalan för andfåddhet, ansträngning och bröstsmärta Bilaga 2 - Gradering av dyspné enligt MRC-skalan (Brittish medical research scale) Bilaga 3 - Nutritionsscreening Bilaga 4 - Utvärdering av nutritionsstatus Bilaga 5 - Åtgärder vid KOL och samtidig malnutrition Bilaga 6 - Förslag på upplägg för organisation av KOL-mottagning Bilaga 7 - Förslag på upplägg av KOL-skola Bilaga 8 - Rådgivningsmetod för att sluta röka - Två enkla frågor Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till förbättringsteamet. För kontaktuppgifter, se ReKo sjuhärads webbplats på adress: http://reko.vgr.se under rubrik Vårdprogram/Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Sidan 5 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Inledning/Syfte KOL är en förkortning för kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Vid KOL hindras luftflödet av svullnade andningsvägar och slem. Syrgasutbytet i lungan försvåras även då lungblåsorna skadas [1]. Den vanligaste orsaken till sjukdomen är långvarig rökning. I Sverige uppskattas antalet diagnostiserade med KOL till mellan 400 000 och 700 000 beroende på vilka kriterier som tillämpats. KOL är en sjukdom som ökar i den vuxna befolkningen, särskilt stor är ökningen bland kvinnor. Sjukdomen förorsakar den enskilde stort lidande och samhället stora kostnader. Sjukvårdskostnaderna är små vid tidig upptäckt och stora vid avancerad sjukdom [2, 3]. ReKo och vårdprogram På uppdrag av ReKo sjuhärad bildades våren 2006 en vårdprogramsarbetsgrupp med uppgiften att ta fram ett lokalt vårdprogram i Sjuhärad för diagnosen KOL. Det lokala vårdprogrammet för KOL är framtaget som ett samverkansprojekt mellan kommun och region i Sjuhäradsbygden. Följande kommuner ingår: Bollebygd, Borås, Herrljunga, Mark, Svenljunga, Tranemo och Ulricehamn. Regionen utgörs av Södra Älvsborgs Sjukhus, SÄS (Borås och Skene sjukhus) samt 20 stycken primärvårdsenheter. Vårdprogrammet gäller för hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård samt länssjukvård inom ovanstående upptagningsområde. Vårdcentralen i Herrljunga ingår ej i samarbetet, då denna tillhör Mitten-Älvsborg. Det lokala vårdprogrammet utgör en vårdstandard för diagnosen KOL och ska kompletteras med lokala handlingsprogram. Gruppen ansvarar gemensamt för sakinnehållet om inte annan innehållsansvarig anges. Målsättning med det lokala vårdprogrammet Utgöra ett stöd för hälso- och sjukvårds- och omsorgspersonal i deras möte med KOLpatienter och deras närstående. Ge information kring diagnos, behandling och beskriva hur samverkan mellan de olika vårdinsatserna ser ut. Ge direktiv om vilken huvudman som ansvarar för vilka vårdinsatser. Vilken behandling som finns att tillgå och var denna kan erbjudas. Vårdprogrammet ska innehålla anvisningar för kvalitetsuppföljning. Stärka patientens möjlighet till likvärdig och effektiv vård och att sjukvårdens resurser används effektivt. Sidan 6 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Vårdprogrammet Kroniskt obstruktiv lungsjukdom har fastställts av: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad, 2007-02-26 Kerstin von Sydow Ordförande Sidan 7 av 77 Dnr: Antal bilagor: 6 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 1 - Vårdstandard Då det gäller hälso- och sjukvårdinsatser för patienter med KOL har referensgruppen inom vissa områden sett behov av förbättringar och därför skapat följande vårdstandard. Medicinsk bedömning och diagnos Vårdkvalitet Metod Resurskrav Att fastställa diagnos Ett strukturerat tidigt och utesluta omhändertagande av differentialdiagnoser patient med KOL samt rutiner för att tidigt fånga upp ”KOL-patienten”. Distriktsläkare med kunskap om KOL. Vårdnivå* Uppföljning P Avvikelserapportering Skapa rutiner när spirometri är indicerat. Tillgång till spirometriutrustning på varje vårdcentral P Att en adekvat remittering och prioritering görs mellan primärvård och lungsektionen, SÄS, för patienter med KOL. Implementering av prioriteringskriterier och remissinnehåll till distriktsläkare. Kontinuerlig informationsspridning. P Att nutritionsproblem upptäcks eller mildras i tidigt skede hos KOLpatient. Att viktanamnes upptas regelbundet vid KOLdiagnos i samband med läkarbesök. Läkare med kunskap om viktförlust kopplat till diagnosen KOL. P Att nutritionsSkapa rutiner för hantering Kontinuerlig informationsrekommendation/ av nutritionsepikris. spridning. behandling följs upp då patienten byter vårdgivare. S- S K K P- Omvårdnad & Rehabilitering Att sjuksköterska, Utbildning inom Tid/resurs för fortbildning. sjukgymnast och lungmedicin motsvarande arbetsterapeut på 5 poäng på högskola. lungsektionen, SÄS, har fördjupad kunskap inom området lungmedicin Sidan 8 av 77 S Avvikelserapportering Utvärdera remisser inkomna till lungsektionen, SÄS Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Att insätta adekvata Nutritionsscreening. åtgärder för att motverka malPåvisa behov av nutrition hos KOLdietistkontakt. patienter. Se vidare bilaga 3 och 4. Utarbetat nutritionscreenings- K formulär ska tillämpas. P Kunskap/information till S berörd personal. Vid svår malnutrition remittera till dietist. Tillgång till dietist, för konsultation oavsett var i Sjuhäradsregionen patienten befinner sig. Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Att aktivt verka för att KOL-patient med psykosocial problematik ska kunna få kuratorskontakt. Vårdpersonal ska få kännedom om utbud av kurator i Sjuhäradsregionen. Tillgång till kurator. P Dnr: Antal bilagor: 6 Följa upp patientflöde till dietist Uppföljning S K Prevention och Egenvård Att erbjuda patienter Information från vårdmed KOL grundpersonal och genom läggande information broschyrer om sin sjukdom. Vårdpersonal med kunskap om P KOL. S Uppdaterade broschyrer som K kan komplettera muntlig information. Avvikelserapportering Att aktivt arbeta för Se kapitel 16 samt att kunna erbjuda bilaga 6. KOL-mottagning. Sjuksköterska med fördjupade P kunskaper inom KOL. Följa upp antal KOLmottagningar och patientflöde Att aktivt arbeta för Se kapitel 16 samt att kunna erbjuda bilaga 7. KOL-skola. Yrkeskategorier verksamma kring en KOL-patient med fördjupade kunskaper inom KOL. Utrustning för utredning, uppföljning och undervisning. P Följa upp antal KOL-skolor och patientflöde Utrustning för undervisning. Aktivt verka för rökstopp. Vårdpersonal ska uppmana Utbildade rökavvänjare. till rökstopp genom samtal Se vidare kapitel 15 eller andra metoder. P Tobaksavvänjning ska kunna erbjudas alla i Sjuhäradsregionen. Rökavvänjning kan ske individuellt eller i grupp. P All vårdpersonal ska ha kunskap om det negativa sambandet mellan rökning och KOL. SK- Kunna informera patienten Berörd personal ska ha om lokala möjligheter till kännedom om olika metoder för rökstopp. Se vidare kapitel rökavvänjning. 15. *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Symbolen ”-” betyder att vårdgivaren berörs i lägre grad. I kapitel 18 beskrivs respektive huvudmans ansvar/organisation, roll, utrustning samt kompetens i Sjuhärad. Sidan 9 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 2 - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Prevalens, Incidens, Epidemiologi Aktuella svenska studier visar på att, av alla rökare som uppnår en hög ålder, utvecklar hälften sjukdomen KOL. Från 50-års ålder och uppåt har cirka 8 % av befolkningen KOL, vilket motsvarar 400 000 – 700 000 svenskar [5]. Antalet dödsfall i KOL överstiger 2 000 per år. Underdiagnostiken vid KOL är betydande. Endast ungefär var tredje individ med KOL har identifierats inom sjukvården [6, 7, 8]. Dödligheten i sjukdomen är betydande och utgjorde redan 1990 den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen. WHO beräknar att dödligheten i sjukdomen kommer att stiga och vara världens tredje vanligaste dödsorsak år 2020. Kvinnor tycks vara känsligare för sjukdomen än män och rökningen skadar kvinnor mer än män. Detta väcker oro då de kvinnliga rökvanorna i Sverige ännu inte nått maximal effekt i KOL-insjuknande och död [5]. Sjukdomen förorsakar den enskilde stort lidande och samhället stora kostnader [9]. Definition KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en kroniskt, långsamt progredierande lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel i den bemärkelse att patienten aldrig uppnår normalvärden, varken spontant eller efter behandling. Luftvägsobstruktionen vid KOL orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör, bronkiolit, samt av emfysem i lungvävnaden. Sjukdomsförloppet vid KOL börjar ofta med kronisk bronkit. Med tiden utvecklas också emfysem. Kronisk bronkit definieras i symtomtermer som hosta med upphostning de flesta dagar, under minst tre månader per år under åtminstone två på varandra följande år, utan annan påvisbar orsak. Kronisk bronkit kan förekomma utan samtidig luftvägsobstruktion. KOL kan utvecklas utan att patienten haft symtom på kronisk bronkit [2]. Emfysem definieras som en sjuklig uppblåsning/uttöjning av lungblåsor som då förstörs och förlorar sin funktion. Klinisk bild/Symtom En patient med KOL kan i tidigt skede vara symtomfri även om långvariga eller upprepade episoder med hosta, med eller utan upphostning, är vanliga tidigsymtom. Den kroniska hostan föregår vanligen utvecklingen av luftvägsobstruktion. Luftvägsobstruktionen ger symtom i form av andfåddhet vid ansträngning. Avancerad KOL har karaktär av en allmänsjukdom med påverkan på flera organsystem [2]. Sidan 10 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Diagnoskriterier/Utredningsstrategier Basal diagnostik KOL ska misstänkas vid: Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning, se kapitel 6, Riskfaktorer och rökning. Symtom som hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning. Spirometriundersökning Diagnosen KOL ställs med hjälp av mätningar av lungfunktionen genom spirometri. Tidig upptäckt av KOL och god vård av patienter med KOL, förutsätter därför tillgång till spirometer och spirometerutbildad personal. Med en spirometriundersökning kan det konstateras om en patient har KOL samt även bestämma svårighetsgraden av sjukdomen. Spirometri har även ett prognostiskt värde. Undersökningen, som är enkel att genomföra, kan göras både i primärvården och på sjukhus. Vid en spirometriundersökning mäts: FEV1 (forcerad exspiratorisk volym) - den mängd luft som en person kan blåsa ut på en sekund. VC (vitalkapacitet) - den totala mängd luft som en person kan blåsa ut på ett andetag. FVC (forcerad vitalkapacitet) - luftvolymen som en person andas ut under en snabb fullständig utandning. Ofta görs spirometrin både före och efter att ett luftrörsvidgande läkemedel givits, ett så kallat reversibilitetstest. Föreligger KOL normaliseras ej spirometrin efter bronkdilaterande behandling eller eventuell steroidbehandling. Genom att beräkna kvoten mellan FEV1 och VC (eller FVC) erhålles det diagnostiska värdet FEV % [2, 9]. Nedan följer riktlinjer från Nationella vårdprogrammet för KOL. Reversibilitetstest med bronkdilaterare Reversibiliteten betecknas som signifikant (relevant) om FEV1 ökar mer än 12 % och 200 ml från utgångsvärdet. Följande doser kan användas som riktmärken vid reversibilitetstest med bronkdilaterare: Bricanyl (Turbuhaler) 1 mg eller Ventoline (Diskus) 0,8 mg Ventoline 5 mg via nebulisator Atrovent 0,5 mg via nebulisator Spirometriundersökningen upprepas efter 10-15 min om β2 -stimulerare givits och efter 30-45 min om Atrovent givits. Reversibilitetstest med steroider För att bedöma graden av inflammatoriskt inslag i den obstruktiva bilden kan reversibilitetstest göras efter steroidbehandling. Vanligtvis finns reversibilitet främst vid astma Sidan 11 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 men kan även förekomma vid KOL. Vid steroidreversibilitetstest brukar en ökning av FEV1 >15 % och >200 ml anses relevant. Förslag till doser vid reversibilitetstest med steroider: I första hand användes inhalationssteroider i hög dosering i cirka 3 månader. Utredningstekniska skäl kan ibland motivera Prednisolon i dosen 30 mg/dygn i upp till 2 veckor. Efter steroidbehandlingen görs ny spirometri inkluderande reversibilitetstest med bronkdilaterare [2]. Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL I en frisk normal population är förväntad FEV%, relaterad till åldern. Den undre gränsen för FEV% (70 %) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i åldersintervallet 40-60 år och för män i åldersintervallet 30-50 år. Under dessa åldersintervall ger 70-gränsen en viss underdiagnostik och över åldersintervallen ger den en överdiagnostik av KOL, som ökar med stigande ålder. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV% är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är [2]. För att minska ovan nämnda överdiagnostik av KOL hos äldre, rekommenderas att diagnosgränsen för KOL från och med 65 års ålder sätts till FEV% <65 %, den s.k. ”65/65-regeln”. Övriga observanda Om FEV1/VC ligger strax över 70 % (av förväntat värde), men FEV1 <80 % av förväntat bör KOL misstänkas trots att det diagnostiska kriteriet ej är uppfyllt. Lungröntgen kan visa emfysem eller annat tecken på KOL. Normal lungröntgen utesluter dock inte dessa diagnoser. Lungröntgen görs även av differentialdiagnostiska skäl för att utesluta lungcancer, restriktiva lungsjukdomar och tuberkulos. Sjukvården bör vara frikostig med lungröntgen, framför allt vid snabb progress av symtom eller vid skillnad mellan symtom och objektiva fynd [2]. Kompletterande utredning vid medelsvår till svår KOL Kostanamnes och bedömning av nutritionsstatus Vikt, BMI och enkel kostanamnes ingår i initiala utvärderingen men vid mer avancerad KOL är det ofta motiverat med utredning av dietist. Pulsoximetri Under förutsättning att patienten ej får syrgasbehandling innebär normal perkutan syremättnad att respiratorisk insufficiens är osannolik. Mäts vid pulsoximetri 90 % eller lägre (utan oxygenbehandling). Artärblodgaser med bestämning av pCO2 och Saknas pulsoximeter ska blodgasbestämning övervägas vid FEV1 <40 % av förväntat normalvärde, men notera att korrelationen pO2 mellan FEV1 och artärblodgaser är dålig. Diffusionskapacitet Enkel undersökning för att bedöma graden av diffusionspåverkan. Låg diffusionskapacitet är prognostiskt ogynnsamt. Sidan 12 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kroppspletysmografi För bestämning av total lungkapacitet, residualvolym och grad av hyperinflation. Hb och hämatokrit Vid misstanke om sekundär polycytemi. Arbetsprov Utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt t.ex. vid dyspnéutredning eller pensionsbedömning. HRCT (High Resolution CT) För diagnos av emfysem och bronkiektasier samt vid utredning inför eventuell volymreducerande kirurgi. Undersökningar i speciella fall Bronkoskopi kan vara motiverat av differentialdiagnostiska skäl. Blodgasmonitorering under sömn görs vid misstanke om samtidig sömnapné. Lungmekanisk undersökning utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt för bedömning av lungelasticitetsförlust och ökat andningsarbete vid emfysemutredning. Ventilations- och perfusionsscintigrafi görs t.ex. vid utredning inför eventuell volymreducerande kirurgi. Mätning av andningsmuskelfunktion görs endast på speciell indikation. Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. Klassifikation av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL FEV1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation! Diagnos/ Klassifikation Preklinisk KOL Definition, förutom FEV1/VC <70 % FEV1 <80 % av förväntat värde Med eller utan hosta och upphostning. Sidan 13 av 77 Handläggning OBS! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Lindrig KOL Dnr: Antal bilagor: 6 FEV1 50-79 % av förväntat värde Rökanamnes och rökstoppsprogram Med eller utan symtom. Lungröntgen, åtminstone vid symtom Information om spirometriresultat Överväg influensa och pneumococcvaccination Om samtidig dyspné görs klinisk utredning, överväg annan diagnos. Överväg årlig uppföljning med spirometri. Om reversibilitet efter bronkdilatation ej påvisats är läkemedelsbehandling sällan indicerad. Medelsvår KOL FEV1 30-49 % av förväntat värde Rökanamnes och rökstoppsprogram Med eller utan symtom. Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV1 <50 % av förväntat värde. Om oxygenmättnad 90 % - bestäm även artärblodgas. Vid samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer såsom svår kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan och låg kroppsvikt anses sjukdomen som svår redan vid FEV1<59 % av förväntat värde. Svår KOL Lungröntgen och övrig klinisk utredning Uppföljning med spirometri, vikt och BMI Överväg osteoporosprofylax Influensa- och pneumococcvaccination Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer. Stimulera till fysisk aktivitet och överväg multidisciplinär rehabilitering och patientutbildning. FEV1 <30 % av förväntat värde eller Rökanamnes och rökstoppsprogram FEV1 <50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se ovan). Uppföljning med spirometri, vikt, BMI och artärblodgaser Lungröntgen och övrig klinisk utredning Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer Osteoporosprofylax Influensa- och pneumococcvaccination Multidisciplinär rehabilitering när detta bedöms meningsfullt och patientutbildning. Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. Sidan 14 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Prognos Den förväntade överlevnaden vid KOL är starkt beroende av ålder och lungfunktion [2]. Se rubrik Klassifikation av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL. Andra viktiga negativa prognosfaktorer är: Svår kronisk hypoxi (pO2 <7,3 kPa) Kronisk hyperkapni (pCO2> 6,5 kPa) Cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takycardi) Låg kroppsvikt [2] Om någon av ovanstående manifestationer återfinns ska sjukdomen uppfattas som svår vid FEV1 <50 % av beräknat värde. Vid FEV1 >50 % av förväntat värde bör i första hand alternativa förklaringar övervägas. Differentialdiagnoser Den vanligaste differentialdiagnosen är astma. Astma definieras som en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna. Den kroniska inflammationen orsakar en ökning i luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidig morgon. Dessa episoder är vanligtvis associerade med utbredd men variabel luftvägsobstruktion som ofta är reversibel, antingen spontant eller efter behandling [2]. Diagnos KOL Astma Faktorer som talar för diagnosen (Alla typiska faktorer finns ej hos alla patienter) Debut efter 40 års ålder Lång rökanamnes Luftvägsobstruktion som är huvudsakligen irreversibel Långsamt progredierande andnöd, initialt enbart vid ansträngning Hyperinflation på lungröntgen Debut i unga år Symtom som varierar från dag till dag Attackvis påkommande symtom Nattliga symtom Atopi och allergi Eosinofili i blod eller sputum Variabel och reversibel luftvägsobstruktion Sidan 15 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Hjärtinkompensation (vänsterkammarsvikt) Basala rassel vid auskultation Normalt pCO2, eventuellt sänkt pO2 Lungröntgen visar hjärtförstoring och eventuellt lungödem Ingen luftvägsobstruktion men eventuellt restriktiv ventilationsnedsättning Lungcancer Infiltrat på lungröntgen Blodhosta Relativ snabb ökning av symtomen Isolerat ronchus Smärtor och avmagring Bronkiektasier Numera ovanligt i Sverige Stora sputummängder Karakteristiska fynd vid CT Tuberkulos Tillhör riskgrupp, t.ex. invandrare från högprevalensländer Infiltrat på lungröntgen Positiv bakteriologi Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. KOL och hjärtsvikt - likartade symtom men olika behandling KOL och hjärtsvikt är två helt separata sjukdomar, men har likartade symtom såsom dyspné, hosta och trötthet och vid svårare sjukdom även perifera ödem. Båda tillstånden förekommer framför allt hos äldre rökare. Uttalad KOL kan resultera i pulmonell hypertension med successiv utveckling av högerhjärtsvikt. Det är viktigt att försöka ställa korrekt diagnos på patienter med oklara andningssvårigheter eftersom KOL och hjärtsvikt behandlas olika. Felaktig eller utebliven diagnos ger felaktig behandling. För att fastställa någon av dessa diagnoser krävs spirometri respektive ekokardiografi. Sidan 16 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 3 - Behandling Egenbehandling Patienter med KOL bör ha en individuell behandlingsplan som bland annat omfattar åtgärder som patienten ska vidtaga vid försämringsepisoder. I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande beta2-agonister och ipratropium) tätare, t.ex. 8 ggr dagligen. Efter läkarkonsultation kan det vara aktuellt med antibiotikabehandling och då framför allt vid symtom talande för bakteriell infektion. Utvalda patienter kan på eget initiativ starta antibiotikabehandling. Om patienten försämras bör hon/han söka sjukvårdsinrättning [2]. Behandling på vårdcentral vid lindrig-måttlig akut försämring av KOL Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline®) 5-10 mg blandat med ipratropium (Atrovent®) 0,5 mg. Vid behov kan salbutamol 5-10 mg upprepas efter 30-45 minuter. Peroral steroid Innan insättning av peroral steroid; uppmärksamma pågående steroidbehandling, tidigare behandlingssvar, bristfällig förbättring av insatta bronkdilaterare. Prednisolon® 20-40 mg eller Betapred® 4 mg inledningsvis, dosering en gång per dag. Behandlingstid 7-14 dagar beroende på hur lång försämringen varit. Infektionsbehandling För information och rekommenderad behandling se kapitel 4, Infektionsbehandling och profylax [2]. Uppföljning på vårdcentral Kontroll av behandling och eventuell upprepad behandling bör göras några dagar senare, påföljande dag eller senare samma dag. Tidpunkten för kontroll väljs utifrån svårighetsgraden av besvären, resultatet av behandlingen och tillgängliga resurser. Patienten kan vid uppföljningstillfället, förutom en snabb klinisk bedömning, även få möjlighet till ny inhalation av bronkdilaterare. I de fall där spirometri tidigare inte gjorts, där diagnosen inte är fastställd eller där patienten inte har någon läkare som ansvarar för ordinarie behandling, är det viktigt att en uppföljning ordnas vid lämpligt tillfälle. Är patientens behandling optimal? Om inte bör uppföljning ske för optimering av behandlingen. Journalkopia från akutbesöket ska alltid skickas till patientens ordinarie läkare i de fall akutbesöket skett på annan vårdinrättning än patientens ordinarie. Sidan 17 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kom ihåg att akutmottagningen inte ska vara KOL-patientens återbesöksmottagning [2]. Behandling på vårdcentral/jourcentral vid svår försämring av KOL Oxygen Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (SaO2 <90 %) vid KOL-försämring. Börja med 1-2 liter oxygen/minut från näsgrimma. Titrera oxygendosen så att saturationen ligger på cirka 90-91 %. Vid högre nivåer ökar risken för koldioxidretention hos många patienter! Håll uppsikt på patientens medvetandenivå och andningsmönster! Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline®) 10 mg blandat med ipratropium (Atrovent®) 0,5 mg. Vid behov kan salbutamol (Ventoline®) 5-10 mg upprepas efter 30-45 minuter. Beta2-stimulerare subkutant Om patienten inte orkar inhalera, kan 0,25-0,5 mg Bricanyl® ges subkutant. Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan intravenös injektion av teofyllinläkemedel övervägas. Till patient som inte står på teofyllinläkemedel kan Teofyllamin® 23 mg/ml 0,2 (– 0,3 ml) per kg kroppsvikt ges. Denna dos ska ges långsamt i perifer ven under 20-30 min. Till patienter som står på adekvat teofyllinterapi ges halva dosen. Systemisk steroid Vid ankomst ges peroral steroid, t.ex. betametason (Betapred®) 4 mg. Om det är nödvändigt, kan det istället ges intravenöst i motsvarande dos. Infektionsbehandling För information och rekommenderad behandling se kapitel 4, Infektionsbehandling och profylax [2]. Transport till sjukhus Om given akutbehandling medför påtaglig förbättring, överväg fortsatt behandling i hemmet. Om ej, remittera till sjukhus. Ambulanstransport till sjukhus ska ske under adekvat övervakning och behandling inklusive oxygen och eventuell förnyad inhalationsbehandling enligt ovan. Ambulanssjukvården på SÄS har utarbetat behandlingsanvisningar för olika sjukdomstillstånd. KOL skiljs inte ut som en särskild diagnos i det akuta läget, utan behandlas som "obstruktiv lungsjukdom", det vill säga med bronkdilaterande och oxygen i första hand och kortison i andra hand. Oxygentillförseln anpassas med hänsyn till eventuell koldioxidretention. Ambulanssjukvården accepterar en saturation på 80-85 %, gentemot det vanligen eftersträvade >92 % [10]. Sidan 18 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Ambulanssjukvården transporterar patienten till närmaste akutmottagning. Detta kan innebära att patienten hamnar på annan akutmottagning än den ordinarie. Behandling på akutmottagning vid svår försämring av KOL Utvärdering av patientens tillstånd Blodgas Övervakning med pulsoximetri EKG Ofta lungröntgen, särskilt vid akut insjuknande och oklar infektiös genes Lab: kontroll av blodstatus och eventuellt hjärtenzymer, se kapitel 2, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, under rubrik KOL och hjärtsvikt - likartade symtom men olika behandling. Bedöm om det finns misstanke om pneumoni, pneumothorax, lungembolism, akut hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller läkemedel som utlösande faktor eller som alternativ diagnos. Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus Hypoxi leder till skador i många organsystem och ska alltid behandlas, men dock kontrollerat! Målet är att nå en saturation på just över 90 % och ett syrgastryck på (pO2)≥ 8 kPa. Har patienten fått syrgas under transport och ligger för högt, minska. Börja annars med 1 (-2) l/minut på näsgrimma. Vid tveksamhet angående koldioxidretention bör saturation hållas mellan 85 – 90 %. Initialt täta blodgaskontroller och stegvis stegring av oxygen (0,5-1 l/min) tills målet nåtts. Överdosering av oxygen kan i vissa lägen förvärra en redan allvarlig underventilering, och oxygen ska därför ordineras av läkare som kan bedöma effekten av behandlingen. Oxygen är ett läkemedel och ska dokumenteras på samma sätt som andra läkemedel. Oxygentrycket i blodet styr inte andningen vid normala partialtryck (> 8 kPa), men är andningsdrivande ju lägre oxygentrycket blir. Koldioxidtrycket styr normalt andningen, men effekten avtar vid ökat koldioxidtryck (pCO2). Höga koldioxidtryck är direkt andningsdeprimerande. Var gränserna går för en enskild patient beror bland annat på hur snabbt pCO2 stigit. Den individuella variationen är stor. Hos en patient med svår KOL kan det alltså vara så att andningen styrs av hypoxi. Tas hypoxin snabbt bort via hög syrgastillförsel kan patienten i värsta fall sluta att andas. Patienterna kan grovt indelas i två grupper: Normala blodgaser mellan akuta försämringar Ständigt kronisk koldioxidretention Sidan 19 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Patienter med normala blodgaser mellan akuta försämringar: Behandlingsmålet är att normalisera pO2 och ofta kan högre doser oxygen ges. Förhöjda pCO2-värden, eller om pCO2 stiger mot övre normalvärdesgränsen, är hos denna patientkategori alltid tecken på uttröttning och beredskap bör finnas för ventilationsstöd, särskilt om acidos utvecklas. Patienter med kronisk koldioxidretention: Vid oxygenbehandling av dessa patienter föreligger alltid risk för problem med stigande pCO2, i värsta fall ”kolsyrenarkos”. Detta får dock inte hindra att hypoxin behandlas. Målet är att höja pO2 till cirka 8 kPa utan att pCO2 stiger mer än 1–1,3 kPa. Doser i det låga intervallet ska alltid användas. Lämplig startdos är 0,3–0,5 l/minut. Patienten ska kontinuerligt övervakas och kontrolleras med blodgaser efter 1–4 timmar. Dosen justeras, när detta är möjligt tills målen är uppnådda. Doshöjning ska ske i små steg, förslagsvis 0,3 l/minut. Om allvarlig koldioxidretention skulle uppstå får oxygenbehandlingen inte avbrytas. Dosen ska istället reduceras, ofta är en halvering av dosen lämplig. Vid KOL-försämring uppkommer hypoxi huvudsakligen på grund av försämrade ventilations-/perfusionsförhållanden. När luftvägsobstruktionen blir svår och långvarig försämras andningsmuskelkraften. Alveolär underventilering bidrar till hypoxin och ger koldioxidretention och respiratorisk acidos. Allt detta ger pulmonell vasokonstriktion som resulterar i högt pulmonalistryck och belastning på hjärtats högra kammare. Kronisk hypoxi, och i synnerhet koldioxidretention, leder till vätskeretention med perifera ödem, troligen på grund av vasokonstriktion lokalt i njurar och minskat njurblodflöde med minskad glomerulär filtration och minskad natriumutsöndring. Som svar på vävnadshypoxi utsöndrar celler i njurbarken erytropoetin, som leder till en ökning av röd blodkroppsvolym och sekundärt till förhöjt antal röda blodkroppar. Viktigast för att kunna behandla andningssvikt vid KOL är att det inte är tillräckligt att endast tillföra syrgas, utan det krävs en adekvat farmakologisk behandling för att minska dead-space och förbättra gasutbytet genom alveolväggarna. Farmakologisk behandling Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline®) 10 mg blandat med ipratropium (Atrovent®) 0,5 mg. Vid behov kan salbutamol 5–10 mg upprepas efter 30-45 minuter. Beta2-stimulerare subcutant 0,25–0,5 mg, Bricanyl® subcutant om patienten ej orkar inhalera. Teofyllin Vid bristfälligt svar på ovanstående behandling eller om patienter ej orkar inhalera, använd Teofyllamin® (23 mg/ml) cirka 0,2–0,3 ml per kg kroppsvikt, men håll gärna dosen i det nedre terapiområdet. Behandlingen ges långsamt i perifer ven under 30 minuter. Om patienten behandlas med andra teofyllinläkemedel, halvera dosen. Starta med 10 ml Teofyllamin®. Sidan 20 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Systemisk steroid Exempelvis betametason (Betapred®) 4 mg peroralt om nödvändigt motsvarande dos intravenöst istället. Diuretika Vätskeretention förekommer ofta. Det förekommer ibland utan perifera ödem eller sviktbild på röntgen. Furosemid® 20-40 mg intravenöst i akutskedet. Mucolytika Det finns inga bevis för att mucolytika hjälper vid akutbehandling av KOL. Infektionsbehandling Se kapitel 4, Infektionsbehandling och profylax. Non-invasiv ventilation vid akut andningssvikt Vid normalt pH, konservativ behandling enligt ovan. Vid pH <7,35 (och >7,30), börja med konservativ behandling och syrgas i 1-2 timmar. Om pH då stigit, fortsätt med konservativ behandling. Om pH fortfarande <7,35 överväg noninvasiv ventilation. Vid pH <7,35 och pCO2 >8-9 kPa samt påverkat allmäntillstånd, starta non-invasiv ventilation. Viktigast är att häva acidosen. Vid pH <7,25 råder indikation för respiratorbehandling. Indikation för inläggning på avdelning Dåligt svar på initial terapi Syrgaskrävande hypoxi (pO2 <7,0) och/eller påtagligt sämre blodgaser jämfört med habituell nivå Tillkomst av ödem Pneumothorax eller större pneumoni Flera akutbesök på kort tid Försämringsskov som pågått länge. Behandling på vårdavdelning – svår försämring av KOL Utvärdering av orsaker till försämringen och av patientens tillstånd Då patienten läggs in på avdelning är det viktigt att omgående ta ställning till: Orsaker till försämringen. Finns någon utlösande faktor eller komplicerande sjukdomstillstånd? Sidan 21 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Finns hållpunkter för pneumoni, pneumothorax, lungembolism, akut hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller läkemedel (exempelvis intagna sederande medel eller bortglömda diuretika) som utlösande faktor till försämring. Behandla i så fall dessa tillstånd. Finns uppgifter om tidigare sjukdomstillstånd och funktionsdata? Hur har patienten mått närmaste tiden före intagning? Hur har medicineringen sett ut? Ventilationsförmåga. Behov av ventilationsunderstöd med NIPPV (Non-invasiv övertrycksventilation) och/eller respirator? Vätskebalans. Ödem? Ökad slemproduktion? Behov av slemmobiliseringshjälp? Behov av venesectio? Nutrition. Katabolt skede? Viktutveckling? Mobilisering? Behov av hjälpmedel? Under vårdtid och framåt gäller rökstopp. Övervakning/Provtagning på vårdavdelning Grad av utmattning och mental påverkan ska övervakas regelbundet. Blodgaskontroller. Tas akut samt för att följa pH, pCO2 och pO2. Om koldioxidstegring föreligger bör blodgaser styra oxygenbehandling (se rubrik Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus). Det är viktigast att ta blodgaser då syrgasen titreras upp, därefter kan det ofta räcka med saturationsmätning transcutant. Tänk också på att det hos vissa patienter kan ske en successiv stegring av pCO2 över tid. Ibland måste därför blodgas kontrolleras på nytt efter mer än 4 timmar trots att dosen ej höjts. SaO2 med pulsoximeter kan räcka för att följa förlopp om att pCO2-stegring ej föreligger. Lungröntgen akut vid: - plötslig försämring för att utesluta pneumothorax - utebliven behandlingseffekt - misstanke om pneumoni - misstanke om hjärtsvikt - inför non-invasiv ventilering. EKG vid bröstsmärta, hjärtsvikt, arytmi. Lab-prover: Hb, LPK, EVF, CRP, elektrolytstatus, glukos, eventuellt infarktprover. Vikt följes regelbundet vid vätskeretention och behandling av densamma. Sputumodling bör tas vid infektionstecken såsom färgad sputa, feber eller förhöjd CRP. Lämnas innan antibiotikabehandling påbörjas. Nasopharynxodling ej av värde vid KOL. Spirometri med VC och FEV1 om patientens lungfunktion ej är känd. Dock ej i det första akutskedet. PEF akut och efter behandling för att hitta eventuell reversibilitet. Sidan 22 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Farmakologisk behandling på avdelning Oxygenbehandling. Se även rubrik Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus. Långa slangar och mobil oxygenutrustning på rollator är viktigt för att underlätta patientens rörlighet och mobilisering på avdelningen. När patienten förbättras kan oxygendosen minskas under kontroll av SaO2 (POX) minst 20 minuter efter dosminskning. Ofta kan oxygenbehandling sättas ut efter behandling av infektion eller hjärtsvikt. Klarar patienten att hålla syrgastryck >7,3 kPa efter minst 20 minuter utan oxygen kan oxygen avvecklas. Ställningstagande till långtids oxygenbehandling (LTOT) i samband med en försämring kan inte göras, detta med tanke på att det kan ta upp till 3 månader innan patienten återhämtar sig efter en försämring. Om ställningstagande till LTOT blir aktuell ska kontakt med lungklinik tas. Se även rubrik Långtidsbehandling med oxygen – LTOT. Bronkdilaterande behandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline®) 5 mg blandat med ipratropium (Atrovent®) 0,5 mg 3-6 gånger per dygn till tillståndet stabiliserats. Färdigblandade kombinationspreparatet Combivent® kan användas. Vid stabilisering kan patientens övergå till ordinarie inhalationsläkemedel. Beta2-stimulerare subcutant om patienten ej orkar inhalera. Terbutalin (Bricanyl®) 0,25-0,5 mg subcutant. Teofyllin om bristfälligt svar eller om patienten ej orkar inhalera. Teofyllamin 23 mg/ml cirka 0,2–0,3 ml/kg kroppsvikt. Halvera dosen vid underhållsbehandling med teofyllin. Ges långsamt i perifer ven under 30 minuter. Systemisk steroidbehandling Peroralt, inled med 30 mg Prednisolon® eller betametason (Betapred®) 4 mg. Bör ges så kort tid som möjligt. Kuren kan antingen avslutas direkt eller genom nedtrappning, förslagsvis 5 mg var 2-3:e dag. Om nödvändigt ge motsvarande doser intravenöst. Vid steroidbehandling mer än 2–3 veckor ska en mer långsam nedtrappning ske. Det finns en klar indikation för systematisk steroidbehandling vid akut försämring, då det förkortar tiden för återhämtning, minskar vårdtiden, förbättrar lungfunktion initialt samt förhindrar snabbt återfall. Optimal dos och behandlingstid finns ej klarlagd. Eventuell behandling med inhalationssteroider kan fortgå. Infektionsbehandling, se kapitel 4. Diuretika. Vätskeretention förekommer ofta, ibland utan synliga ödem eller vidgade lungkärl på röntgen. Diuretika bör därför ofta ges. Initialt gärna injektioner Furosemid® 20-40 mg intravenöst. Symtomlindring, vikt och diures styr fortsatt behandling. Efter några dygn ska övergång till tablett göras. Eventuellt tillägg av tabl Spironolakton® 25(-50) mg. Trombosprofylax. Överväg behandling för immobiliserade patienter. Sidan 23 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Nikotinersättning bör erbjudas i akutskedet för att motverka abstinens, uppmuntra till definitivt rökstopp. Acetylcystein. Värdet av peroral behandling akut är mycket ringa och bör därför i de flesta fall inte ges. (Vid särskilt svår slembildning kan inhalationsbehandling prövas. Samtidigt med acetylcystin måste beta2-stimulerare inhaleras för att motverka bronkkonstriktion utlöst av acetylcystein). Övriga åtgärder Venesectio Om andel röda blodkroppar (EVF) är >55 % kan venesectio övervägas för att minska trombosrisk och förbättra syresättning. Långvarig kronisk hypoxi leder till sekundär polycytemi. Tappa 400 ml blod vid ett tillfälle. Diuretika ges helst inte samma dag. Följ EVF. Ventilationsbefrämjande åtgärder Djupandning Vid akut oxygenbehandling till patienter med svår KOL kan andningsdriven minska och koldioxidtrycket (pCO2) stiga till oönskade nivåer. Erfarenhetsmässigt har djupandning fungerat i viss mån i dessa sammanhang. PCO2 kan sjunka något akut, men effekten på sikt är mer oklar. Djupandning kan prövas i väntan på andra möjliga åtgärder. Patienten bör djupandas under överinseende av personal som kan bedöma patientens allmäntillstånd. Kan kombineras med slemmobiliserande åtgärder. Se även kapitel 10, Rehabilitering vid KOL, under rubrik Andningsteknik och sekreteliminering. Non-invasiv övertrycksventilation (NIPPV, NPPV) Assisterad ventilation vid akut försämring av KOL minskar symtom och förbättrar prognos. (Det finns ännu ingen påvisad effekt av non-invasiv ventilation av KOL i stabilt skede). I första hand prövas non-invasiv ventilering via helmask, och då Bilevel (BiPAP) för adekvat ventilationsstöd. CPAP-behandling har ingen visad effekt vid akut behandling av KOL, utan ökar istället risken för försämring på grund av ökat andningsarbete. Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns enligt nationellt konsensus om följande tre kriterier föreligger samtidigt: Andningsfrekvens >24 andetag/minut pCO2 >6,0 kPa pH <7,35. Patienter i pH-intervallet 7,25- 7,35 vinner på non-invasiv övertrycksventilation jämfört med konservativ behandling. Studier har visat på en halverad mortalitet. Risk för terapisvikt halveras och intubationsrisk minskar. Det handlar alltså om effekter vid koldioxidretention och acidos. Inga belägg finns för att det är effektivt vid enbart hypoxi. Sidan 24 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Övriga påvisade behandlingseffekter av NIPPV och NPPV är snabbare förbättring av blodgaser, andnöd, minskad komplikationsfrekvens (invasiv respiratorbehandling ökad komlikationsfrekvens), kortare vårdtider och hälsoekonomiska vinster. Flera studier har visat att non-invasiv övertrycksventilation mycket väl, med god patientnytta, kan bedrivas på en vanlig, lungspecialiserad vårdavdelning. Det är kostnadseffektivt jämfört med IVA-vård. Det krävs dock en personalförstärkning, då dessa patienter i akutskedet inte kan lämnas utan tillsyn. Förutsättningar är också en kunnig primärjour/bakjour, regelbunden utbildning av berörda läkare och vårdpersonal samt riktlinjer med praktiska anvisningar [11, 12]. Vid SÄS Borås kan i dagsläget akut non-invasivt ventilationsunderstöd inte bedrivas på lungvårdavdelning, främst beroende på låg personalbemanning. Patienter vid SÄS med akut andningssvikt vid KOL och behov av ventilationsunderstöd vårdas därför på IVA i dagsläget. Indikationer för NIPPV Akut andningssvikt till följd av KOL. Artärblodgas pH <7,35 och koldioxidretention (i praktiken har indikation hittills varit pH <7,30 och pCO2 >8 kPa). Andningsfrekvens >30. Medverkande patient. Vanlig akutbehandling har ej haft effekt. Ta ställning till om patienten ska intuberas vid terapisvikt, eller handlar det om palliativ vård. Kontraindikationer Icke medverkande patient. Behov av omedelbar intubation enligt gängse regler. Obehandlad pneumothorax. Vid ökad risk för aspiration till exempel vid klart sänkt medvetandegrad. Cirkulatorisk instabilitet. Försiktighet vid emfysem. Ansiktsskador. Sjukdom i sen palliativ fas. Inför ställningstagande till NIPPV Artärblodgas. Lungröntgen (för att utesluta pneumothorax). Puls. Blodtryck. Andningsfrekvens. EKG. Sidan 25 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Indikation för intensivvård Indikation för vård på intensivvårdsavdelning finns om ventilationsunderstöd ej kan bedrivas på vårdavdelning och ventilationsunderstöd ej avböjts av patienten i dess långsiktiga behandlingsplan. Vid akut försämring ska i första hand non-invasiv övertrycksventilation användas. Om inte non-invasiv ventilation går att genomföra på grund av kontraindikationer eller om patienten försämras trots non-invasiv ventilation, är intubation och konventionell respiratorbehandling motiverad. Uttalad acidos, pH <7,20-7,25 talar för intubation och konventionell respiratorbehandling. När förbättring inträtt och träning ur respirator blivit aktuell kan tidig extubation med övergång till non-invasiv övertrycksventilation övervägas [2]. Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL Allmänna principer: Målsättning med läkemedelsbehandling vid KOL är att reducera symtom och förbättra patientens livskvalitet. Utöver rökstopp och oxygenbehandling vid kronisk hypoxi finns det ännu ingen behandling som visats påverka långtidsförloppet vid KOL. Varje enskilt läkemedel ska utvärderas separat. Ett läkemedel ska därför sättas in ett i taget. Fasta kombinationer bör inte användas i den primära utvärderingen. Effekten utvärderas i första hand genom intervju med patienten om de uppnådda effekterna, i andra hand genom utvärdering av lungfunktion. Spirometri har begränsat värde för bedömning av behandlingseffekt. Påtaglig förbättring talar för effekt av behandling medan utebliven effekt på spirometridata inte utesluter behandlingsnytta. Vid osäkerhet om behandlingseffekt bör utsättning prövas. Vid bedömning av behandlingseffekt kan/bör nedanstående punkter penetreras (före och efter insatt behandling): Akuta försämringsperioder? Ett viktigt behandlingsmål är att minska dessa. Dyspné, i vila samt vid definierad aktivitet. Begränsning av fysisk aktivitet som är relevant för individens dagliga liv. Vitalitetsförändringar; allmän kraftlöshet, sänkt ork och energi. Övriga symtom exempelvis hosta, upphostning, pip i bröstet. Patientens egen känsla av kontroll över sin sjukdom. Störningar i sömnkvalitet. Förändring av rökvanor. Det är viktigt att alltid ta upp detta och väga in det i ovanstående bedömning. Behandling med nebulisator i hemmet är endast indicerat på ett litet antal patienter. Sidan 26 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Medicin vid behov Bronkvidgare, akut bruk Antikolinergikum och/eller kortverkande beta2-agonister. Trots mycket liten reversibilitet (=uppmätt FEV1-ökning) kan symtomlindring erhållas, sannolikt beroende på sänkt andningsmedelläge. Regelbunden behandling Bronkvidgare, underhållsbehandling Kortverkande antikolinergika Ipratopium (Atrovent®) har en gynnsam men begränsad effekt på symtom. Kortverkande beta2-agonister Bör ej användas vid underhållsbehandling - mindre effektiva än övriga bronkvidgare. Långverkande beta2-agonister Har en gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet. Data talar för att effekten är mest uttalad hos dem som har störst reversibilitet. Avsaknad av reversibilitet utesluter inte symtomlindring. Långverkande beta2-agonister påverkar ej sjukdomsförloppet, utan betraktas som symtomatisk behandling. Inhalationsteroider Bör övervägas vid svår KOL, särskilt vid ≥4 försämringsskov per år. Kan prövas vid medelsvår KOL, om bronkdilaterare ej givit tillräcklig symtomlindring och speciellt vid ≥4 försämringsskov per år. Ej indicerat vid lindrig KOL (i dagsläget ingen visad effekt av aktuella prövade doser). Behandlingsmål Färre försämringsskov. Symtomlindring. Färre inläggningar. Kommentar: Indikation för behandling med inhalationssteroider kan komma att ändras framöver. Studier har visat att behandling med inhalationssteroider ger färre försämringsskov och ökad livskvalitet hos de svårast sjuka (FEV1<50 %). Studier har visat minskad mortalitet och återinläggning. Ytterligare data behövs innan behandlingsrekommendationer kan ändras. Preparat och dos Budesonid® 800 (-1600) g/dag eller Flutikason 500 (-1 000) g/dag. Initialt högre dos, sedan lägre dos vid underhållsbehandling. Sidan 27 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Utvärdering Utvärdering av symtomlindring kan ske först efter minst tre till sex månader. På grund av täta försämringsskov är det svårt att utvärdera behandlingen. Utvärdering får ske när tillfälle ges. Perorala steroider Ej indicerat för underhållsbehandling under lång tid. Detta på grund av ingen eller ringa effekt i kombination med grava biverkningar. Under utredning av medelsvår till svår KOL är det ibland motiverat med Prednisolon® 30 mg/dag i 10-14 dagar som reversibilitetstest i differentialdiagnostik gentemot astma. I första hand rekommenderas behandlingsförsök med inhalationssteroider under cirka 3 månader. Teofyllin Peroralt teofyllin bör inte användas rutinmässigt för underhållsbehandling. Vissa patienter upplever dock symtomlindring. Vid behandling iaktta biverkningsrisker (smal terapeutisk bredd) och läkemedelsinteraktioner. Koncentrationsbestämningar bör övervägas. N-acetylcystein Vid KOL med samtidig kronisk bronkit kan N-acetylcystein ha en skyddande effekt, särskilt vid täta försämringsskov med ökad hosta och purulenta sputa. Långverkande antikolinergika (tiotropium, Spiriva®) Måttlig gynnsam symtomatisk och livskvalitetförbättrande effekt vid medelsvår och svår KOL. Betraktas än så länge som andrahandsbehandling. Kombination av olika läkemedel med hopp om bättre effekt, är aktuellt först vid svår KOL samt eventuellt vid medelsvår KOL om vardera läkemedlet utvärderats och befunnits ha effekt. Långtidsbehandling med oxygen (LTOT) Respiratorisk insufficiens Respiratorisk insufficiens innebär oförmåga att upprätthålla normala blodgaser. Kronisk respiratorisk insufficiens innebär respiratorisk insufficiens i vila, under dagtid trots att patienten är optimalt behandlad och i stabilt skede. För patienter med KOL innebär detta i praktiken att pO2 <8 kPa med eller utan pCO2 >6,5 kPa. Långtidsbehandling med oxygen i hemmet är indicerat vid: pO2 ≤7,3 i vila, då patienten är optimalt behandlad i övrigt, men hypoxin (<7,3) kvarstår trots att observationstiden passerat 3 veckor. pO2 <8.0 vid samtidiga tecken på komplikationer av hypoxi såsom vätskeretention, takycardi och/eller polycytemi. Sidan 28 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Syfte med LTOT Förlängd överlevnad Vid svår kronisk hypoxi är 3-årsöverlevnaden drygt 30 %. LTOT fördubblar denna. Överlevnadsvinst är främst visad för patienter under 70 års ålder; vinsten kan förväntas minska med stigande ålder. För att uppnå förbättrad överlevnad krävs kontinuerlig oxygentillförsel minst 16 timmar per dygn, gärna mer. Ju längre dygnsbehandlingstid, desto större överlevnadsvinst! Symtomlindring Den symtomlindrande effekten ska utvärderas. Vid svår KOL föreligger ofta dyspné. Denna har LTOT ingen eller obetydlig effekt på. Symtom på kronisk hypoxi såsom t.ex. ödem och polycytemi lindras dock ofta väl med tiden av LTOT. Förbättrad livskvalitet Patienter med svår KOL har en nedsatt livskvalitè, som oxygenbehandling i sig inte har visats förbättra. Men livskvalitèn kan förbättras om oxygenbehandling innebär att patienten blir mer rörlig och lättare kan vistas i och utanför hemmet. Förbättrad kognitiv förmåga Många KOL-patienter med kronisk hypoxi har demensliknande symtom. Den kognitiva förmågan förbättras av LTOT, men normaliseras inte. Hypoxi vid ansträngning Hypoxi under ansträngning men ej i vila är vanligt vid svår KOL. Ingen långtidseffekt av oxygenbehandling vid ansträngning är visad. Oxygen vid ansträngning ger hos vissa patienter en förbättring av ansträngningsförmågan. Innan beslut om eventuell oxygenbehandling under ansträngning diskuteras bör ett blindat, standardiserat ansträngningstest med och utan syrgas genomföras, med både subjektiv och objektiv mätning av effekten av oxygenbehandling. Effekten på dyspnén värderas genom att mäta gångsträcka eller tid på cykel med samtidig användning av Borg-skala (se bilaga 1). Inget konsensus finns om hur stor förbättring som anses signifikant, men 50 % ökad gångsträcka har föreslagits och eventuellt två steg på Borgskala. Hypoxi och sömn Hypoxi under sömn men utan vilohypoxi dagtid ska ej behandlas med nattlig LTOT. Ingen behandlingsvinst finns påvisad. Andningsregistrering under sömn görs vid misstanke om sömnapnésyndrom. Beslut om LTOT Lungmedicinsk bedömning fordras för att välja rätt patient till LTOT. Bedömning görs av: Patientens sjukdom. Förmåga att genomföra LTOT vad gäller säkerhet, förmåga att hantera utrustningen och kontroller av behandlingen. Dålig kooperation är en kontraindikation! Sidan 29 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Rökstopp är ett krav! Fortsatt rökning är en kontraindikation av många skäl, då det äventyrar nyttan av behandlingen och dessutom är en brandrisk. Remiss för ställningstagande till långtids oxygenbehandling (LTOT) skickas till: Lungsektionen, Hjärt-lungkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Borås. Södra Älvsborgs Sjukhus och primärvården har i samarbete utarbetat en lokal anvisning för oxygenbehandling och förskrivning av denna. Anvisningen beskriver kortfattat hur de olika oxygenformerna kan förskrivas till vårdtagare, som är i behov av oxygen i hemmet eller på särskilda boenden [13]. Läs mer Lokal anvisning Oxygenbehandling - Förskrivning av oxygen [13]. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt Oxygenbehandling. Uppföljning av LTOT Sker via lungmedicinsk specialistmottagning, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås och Skene. Utöver sedvanliga läkarbesök på lungmottagning, har verksamheten, när möjlighet finns, utökats med en oxygensköterska som tillsammans med medicinteknisk personal, gör hembesök vid behov. Oxygenutrustning Stationär utrustning Koncentratorn anrikar luftens syre till 70-95 % oxygen. Detta är förstahandsvalet i hemmet då den är billig och säker. Mobil utrustning Oxygenflaskor, med eller utan demandventil. Demandventil ger en oxygendos i början av inandningen, och 50-75 % av gasen sparas då. Den passar inte alla patienter utan individuell utprovning måste göras. Flytande oxygen (HemLox) Oxygen komprimeras under stark kyla i en behållare. Patienten tankar över från behållaren till en liten bärbar termos. HemLox-utrustning lämpar sig främst till patienter som rör sig mycket utanför hemmet. Vid en förbrukning av mer än fem oxygentuber per vecka, kan det vara en fördel med flytande oxygen. Val av oxygenutrustning Vilken typ och kombination av oxygenutrustning som förskrivs, bestäms individuellt för varje patient där olika faktorer vägs in. Utöver medicinska och sociala överväganden måste också kostnadsaspekten beaktas vid val av utrustning. Oxygentuber och HemLox skrivs på recept och är därmed del av läkemedelsförmånen och belastar läkemedelsbudgeten. Patienten ska ha tillgång till den mobila utrustning som krävs för en god livskvalitet. Behovet bör dock ses över kontinuerligt, så att oanvänd utrustning och syrgastuber i mängd inte står i hemmen, till höga hyreskostnader, om behov ej finns. Sidan 30 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Resor med oxygen Bilresa Oxygenkoncentrator kan transporteras i bilen, men för oxygenbehandling under resan krävs oxygentuber eller om möjligt batteridriven, portabel oxygenkoncentrator. Flygresa För att kunna erhålla oxygen under flygresa krävs särskilt intyg (Medical Information Form), som utfärdas i god tid före och skickas till flygbolaget för bedömning. Det är oklart vilken betydelse tillfällig höjdinducerad hypoxi har, men rekommendationen är ändå att patient med KOL och FEV1 <50 % av förväntat normalvärde undersöks före planerad flygresa. Gör en sammanvägd bedömning av allmäntillstånd, FEV1 och oxygenmättnad. Om SaO2 >95 % behövs ej oxygentillförsel under flygning. Om SaO2 92-95 % behövs eventuellt oxygentillförsel vid flygresa längre än 2-4 timmar. Om SaO2 <92 % bör oxygen tillföras. Blodgasprov bör tas för säkrare bedömning. Trots intyg kan alltid kaptenen på det aktuella flygplanet neka en patient att komma med, om denne bedömer att patienten är för sjuk för att flyga. För ytterligare information angående flygresa och KOL se Nationellt vårdprogram för KOL, nivå 3. Sidan 31 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 4 - Infektionsbehandling och profylax Nedre luftvägsinfektioner Nedre luftvägsinfektioner är vanligare hos KOL-patienter än hos befolkningen i allmänhet, särskilt vid samtidig kronisk slemhosta och hos rökare. Ett akut försämringsskov karakteriseras av förvärrad hosta, purulenta upphostningar, ökad slemmängd, svårighet att hosta upp och ökad dyspné. Feber hör normalt ej till bilden. Om feber föreligger rör det sig ofta om pneumoni (lunginflammation), som i sig har 2-3 gånger högre incidens hos KOL-patienter. Samhällsförvärvad pneumoni KOL-patienter uppvisar samma etiologiska panorama som befolkningen i övrigt. Vanligast är Streptococcus pneumoniae, följt av Mycoplasma pneumoniae. Vissa uppgifter antyder att okapslade Haemophilus influenzae kan vara vanligare vid pneumoni hos KOL-patienter. Akut försämring Luftvägsinfektion är orsak till försämringsskov i 50-75 % av fallen, med ungefär lika andel virus- och bakterieorsakade infektioner. Symtomen är likartade, varför det är svårt att avgöra när antibiotikabehandling är av värde. Diagnosen är klinisk och baseras på symtombilden. Att välja behandlingsstrategi försvåras ytterligare av att en stor del av KOL-patienterna (>25 %), är kroniskt eller intermittent koloniserade i sina luftrör med samma typ av bakterier som förekommer vid akuta försämringsskov. För bakteriell genes, och därmed indikation för antibiotikabehandling, talar förekomst av minst två av nedanstående [5]: Ökad sputumvolym. Sputumpurulens. Ökad dyspné. Patienter med täta försämringsskov eller annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom, bör också antibiotikabehandlas vid akut försämring. Positiv sputumodling är inte alltid liktydigt med bakteriell infektion, men bra för resistensbestämning och identifiering av bakterier när antibiotikabehandling bedöms indicerad. Sputumodling krävs ej som rutinåtgärd, men rekommenderas vid försämring som kräver inläggning på sjukhus. Nasopharynxodling saknar diagnostiskt värde. Korrelationen är låg mellan nasopharynxodling och nedre luftvägsinfektion, förutom vid pneumokocker. CRP visar ingen eller ringa förhöjning. CRP >100 mg/l talar för pneumoni eller annan invasiv infektion. Sidan 32 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Vanligast förekommande bakterier Haemophilus influenzae cirka 50 % (cirka 10 % är betalaktamasbildande) Streptococcus pneumoniae cirka 25 % Moraxella catarrhalis <25 % Behandlingen ska i första hand riktas mot dessa tre. Rekommenderade behandlingsalternativ Förstahandsbehandling är amoxicillin, doxycyklin eller trimsulfa. Behandlingstid 7–10 dagar (säker kunskap om optimal behandlingstid saknas). Hos patienter med svår KOL (FEV1 <50 %) samt vid bronkiektasier förekommer försämring och ibland kolonisation med gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas aeruginosa. Använd då trimsulfa, kinolon eller cefpodoxime. Vid parenteral behandling använd ceftazidime (Fortum®). Lathund för antibiotikabehandling. Förstahandsval: Rekommenderade behandlingsalternativ: Amoxicillin (t.ex. Amimox®) 500 mg x 3 ® Doxycyklin (t.ex. Doxyferm ) 100 mg 2x1 dag1, sedan 1x1 ® Trimsulfa (t.ex. Bactrim Forte ) 160/800 mg 1 x 2 Vid starkt misstänkt eller verifierad infektion med betalaktamasbildande Haemophilus influenzae kan amoxicillin ersättas med Amoxicillin/clavulansyra (Spectramox®) Loracarbef (Lorabid®) Parenteralt alternativ utgör cefuroxim (Zinacef®) Vid starkt misstänkt eller verifierad infektion med gramnegativa bakterier väljs något av följande alternativ: trimetoprim/sulfametoxazol ciprofloxacin (Ciproxin®) Parenterala alternativ utgör cefuroxim ceftazidim ciprofloxacin Vid starkt misstänkt eller säkerställd infektion med Pseudomonas Aeruginosa ges behandling i 10-14 dagar med ciprofloxacin i dosering 750 mg x 2 (OBS! Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion). Parenteralt alternativ utgör ceftazidime Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. Sidan 33 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Motivera till rökstopp! Rökning är den viktigaste faktorn bakom infektionsbenägenhet. Utredning av infektionsbenägenhet hos KOL-patienter med täta infektioner (4 per år eller oftare) och upprepade lunginflammationer bör utredas med bedömning av: IgA och IgG subklasser. Bronkiectasier? Diagnos verifieras med HRCT-thorax. Annan sjukdom som t.ex. cystisk fibros? Infektionsprofylax Vaccination mot influensa A Rekommenderas varje år till alla med KOL då influensa är förenat med svår morbiditet och betydande mortalitet hos denna patientgrupp. Vaccination mot pneumokockinfektion Rekommenderas till KOL-patienter över 60 års ålder samt yngre med FEV1 <50 % av beräknat normalvärde. Vaccination med 23-valent pneumokockvaccin som en dos. Revaccination normalt ej nödvändig (dock hos mjältexstirperade). Skyddar till cirka 70 % mot invasiv pneumokockinfektion. Reducerar behovet av sjukhusvård och mortalitet hos kroniskt lungsjuka. Profylaxbehandling mot influensa efter exponering Profylaxbehandling mot influensa efter exponering kan komma att övervägas till svårt KOL-sjuka då Zanamivir och Oseltamivir har en viss skyddseffekt. Sidan 34 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 5 - Palliativ vård vid KOL Palliativ vård innebär att det saknas möjligheter att bota patienten. Vården inriktas på att lindra symtom. Den palliativa vårdens uppgift är att erbjuda och ge god vård och möta patientens behov vare sig de är av fysisk, psykisk, social eller andlig/existentiell art. Hjälpinsatserna ska överensstämma med patientens behov, oavsett om vården ges på sjukhus, i hemmet eller på annan plats. Flera yrkeskategorier inom vården kan vara behjälpliga; den individuella omvårdnaden är viktig. För mer information om palliativ vård, se lokalt vårdprogram Palliativ vård i livets slut för hälso- och sjukhuspersonal. Behovet av palliativ vård är dåligt tillgodosedd hos svårt sjuka patienter med KOL. Många med svår KOL är oförmögna till ringa ansträngning. Andfåddhet (dyspnè) och särskilt rädsla för andfåddhet, förhindrar aktivitet och rörlighet. KOL är ett för många osynligt andningshandikapp som få ser och därför inte heller förstår. Risken är större att drabbas av ångest och depression vid KOL än vid lungcancer. Trots detta uppmärksammas dessa symtom alltför sällan [14, 15]. Sjukvård vid svår KOL inriktas på livräddning vid akut försämring. En sammanvägd bedömning av patientens habitualtillstånd och andra faktorer talar för att patienten kommit till slutstadiet i sin sjukdom. Patienten uppvisar allt mer uttalad och irreversibel lungfunktionsinskränkning, stigande koldioxidvärde, viktnedgång, vilotachycardi, tilltagande andfåddhet och trötthet redan vid mycket lätt ansträngning. Symtom i sen palliativ fas: Andfåddhet (dyspné). Ångest, depression. Trötthet. Irritabilitet. Sömnstörningar. Smärta (hos 40-50 %). Matleda, illamående. Behandling Vid palliativ vård ska enbart symtomlindrande behandling ges. Beslut om förändrad behandlingsinriktning bör om möjligt tas med patient och närstående. Försök att ta reda på patientens egen inställning till avancerad vård, inklusive respiratorbehandling och journalför detta. Behandling med oxygen Vid saturation på 90 % eller lägre kan eventuellt dyspné lindras av oxygen. Dyspné är inte ofta korrelerat till syrebrist. Sidan 35 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Tidigare insatt oxygenbehandling på basen av kronisk respiratorisk insufficiens bör fortsätta. Risk för koldioxidretention finns, men är ofta liten om syrgasmängden höjs försiktigt. Behandling av dyspnè Patofysiologin bakom dyspné är multifaktoriell och ofullständigt känd. Enda sättet att diagnostisera dyspné är med hjälp av självskattningsskalor, se bilaga 2. Mätning av lungfunktion, andningsfrekvens och syremättnad/blodgaser har ingen korrelation till och mäter inte dyspné. Eftersom kognitiva och psykosociala faktorer kan påverka dyspné, är det viktigt att försöka kartlägga och förstå psykosociala och andliga stressorer. Det är viktigt att diagnostisera/utesluta specifika orsaker till dyspné till exempel anemi, pneumoni, lungemboli, elektrolytrubbningar och hjärtsjukdom. Vid svår dyspné Opioidbehandling är förstahandsalternativ vid svår dyspné i sen palliativ fas. Använd starkare opioider som morfin och oxicodon. Starta med maximalt 50 % av vanligen använda ordinarie doser (t.ex. 2,5 mg morfin peroralt, oxycodon 2,5 mg peroralt). Titrera upp mycket långsamt (ibland över flera dagar). Om nödvändigt öka med 25 % efter 24 timmar. Risk för koldioxidretention finns, men vid långsam uppdosering brukar det inte vara ett problem. Vid mild dyspné Pröva kodein 30 mg var fjärde timme peroralt. Opioider kan bryta en ångestcirkel genom att ta bort dyspnén. Opioiders ångestdämpande effekt verkar avta med tiden. Hos vissa patienter med stark ångest kan bensodiazepiner i låga doser prövas. Bensodiazepiner bör dock ej vara förstahandsval vid behandling av dyspné-ångest. Buspiron® kan prövas som ett alternativ. Behandling av smärta Smärtlindring är oerhört viktigt. Vid opioidbehandling gäller samma principer som ovan. Rädsla för andningsdepression får aldrig göra att patienten inte får adekvat smärtlindning. Smärta är vanligt, inte bara på grund av osteoporos, utan en KOL-patient i sen palliativ fas har ofta smärtor från muskulatur i bröstkorg och diafragma. Övrig behandling Bronkdilaterande inhalationsbehandling bör oftast fortsätta som tidigare. Vid sekretproblematik, ta hjälp av sjukgymnast. Vid abstinensbesvär på grund av tidigare rökning, använd nikotinersättningsplåster. Sidan 36 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 6 - Riskfaktorer och rökning Riskfaktorer Rökning Rökning är den i särklass största riskfaktorn för utvecklande av KOL. Ju tidigare rökdebut, ju tidigare kan symtom på KOL uppträda. Hög ålder i kombination med rökning ger ökad risk för KOL. Se vidare nedan under rubriken Rökning samt kapitel 15, Prevention. Passiv rökning Den som röker andas in högst en fjärdedel av röken, resten går ut i omgivningen. Upprepad passiv rökning under en längre tid utsätter de drabbade för hälsorisker liknande de som röker. Antitrypsinbrist Antitrypsinbrist är den enda kända genetiska förklaringen till emfysemutveckling. Vid brist på enzymet alfa1-antitrypsin kan emfysem uppstå. Brist på detta enzym leder till nedbrytning av lungblåsorna, alveolerna. Det är särskilt viktigt att personer med denna enzymbrist inte röker. Kronisk bronkit Kronisk bronkit hos rökare betraktas som tidigsymtom på, eller riskfaktor för, utveckling av KOL. Obstruktiv lungfunktionsinskränkning hos symtomfria rökare Obstruktiv lungfunktionsinskränkning hos symtomfria rökare betraktas som en allvarlig riskfaktor för utveckling av svårare KOL. Yrkesmässig exponering Yrkesmässig exponering för damm och rök ökar risken för KOL, särskilt för rökare. Luftföroreningar Rök från biobränsle och bilavgaser är en riskfaktor för KOL i framför allt utvecklingsländer [5]. Rökning År 2005 rökte i genomsnitt 15 % av Sveriges befolkning dagligen (13 % män och 17 % kvinnor) Flest rökare finns i åldersgruppen 45-64 år [16]. Av dem som är 47-48 år gamla och inte röker har 1 % KOL jämfört med 5 % för dem som är rökare. De 5 % som har KOL har Sidan 37 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 dock ökat till hela 43 % vid åldern 77 år! Av de icke-rökande har 5 % fått diagnosen KOL vid 77 års ålder [5]. Vanligen utvecklas sjukdomen KOL efter årtionden av kontinuerlig rökning. Sjukdomsprocessen har ofta gått relativt långt innan patienter med KOL söker hjälp i vården. De kan ha förlorat upp till 40 % av sin lungkapacitet innan de förstår att de är sjuka [1]. Sidan 38 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 7 - Osteoporos Diagnostik Identifiera riskfaktorer Osteoporos är ett tillstånd med nedsatt mängd benvävnad och därigenom nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk. Osteoporos föreligger när T-score är under 2,5 standardavvikelser (SD) vid mätning av underarm, höft och kotor. Utredning bör ske om patienten har en stark riskfaktor eller två relativa riskfaktorer. Starka riskfaktorer är peroral kortisonbehandling och lågenergifraktur t.ex. radius-, höft och kotfraktur. Relativa riskfaktorer är lågt BMI, betydande viktförlust, rökning, ärftlighet, FEV1 <50 % av förväntat värde, tidig menopaus (före 45 år), inaktivitet och falltendens. Förändringar av patientens kroppslängd bör uppmärksammas. Mät kroppslängd och vikt (BMI) årligen vid KOL. Stor sannolikhet för osteoporos med kotkompression föreligger om längdminskning >3 cm hos patient under 70 års ålder eller >5 cm hos patient över 70 år. Vid längdminskning är röntgen av bröst och ländrygg indicerat. Den vanligaste lokalisationen av kotkompressioner är i nedre delen av bröstryggen och övre delen av ländryggen. Dessa syns på lungröntgen i sidoprojektion. DXA-mätning (Dual Energy X-ray Absorptiometri) utförs om resultatet kan tänkas påverka val av behandling. Om röntgen visar på ett urkalkat skelett med kotkompression, kan behandling startas och remiss till mätning skickas. Det kan vara bra med en uppföljande mätning vid något tillfälle, då sådan ofta påverkar följsamhet vid specifik läkemedelsbehandling. Det finns ingen anledning att mäta de allra äldsta, då endast profylaxbehandling med kalcium och D-vitamin samt eventuellt höftskydd är aktuellt. För mer information hänvisas till lokalt vårdprogram Osteoporos. Profylax Profylax med kalktillskott och D-vitamin. Kalcium 500–1 000 mg per dag. D-vitamin 800 enheter per dag (kontrollera eventuellt serumkalcium innan). Det är viktigt att ta kostanamnes. Vid högt kalciumintag via kost behövs ej profylaxbehandling. Sidan 39 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Profylaxbehandling ges till: Alla patienter med kontinuerlig peroral steroidbehandling. Alla KOL-patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Kvinnor över 50 år med KOL och män över 65 år med uttalad KOL, speciellt om en eller flera riskfaktorer föreligger. Profylax med bifosfonater Bör ges till postmenopausala kvinnor med peroral långtidsbehandling (under mer än 3 månader) med högre kortisondoser (7,5 mg), särskilt om bentäthetsmätning visar T-score under 1,0. Detta gäller troligen även män men indikation finns ej ännu. Tänk på profylax direkt vid behandlingsstart med kortikosteroider. Vid denna medicinering sker den största benförlusten tidigt under behandlingen. Behandling av osteoporos med specifika läkemedel Specifika läkemedel krävs vid: Bentäthet under 2,5 SD T-score. Efter genomgången fraktur och bentäthet under 2,0 SD. Vid planerad, långvarig peroral steroidbehandling. Även lägre doser, vid bentäthet under 1,0 SD. Bifosfonater Bifosfonater är förstahandsbehandling. Ska kombineras med kalcium och D-vitamin. Såväl Optinate® som Fosamax® är väldokumenterade avseende effekt på kotkompressioner och höftfrakturer. Gäller även män. SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) Ett alternativ till något yngre postmenopausala kvinnor. Evista® (raloxifen). Risk för trombos är densamma som vid östrogenbehandling, dock föreligger ingen risk för bröstcancer och blödningar i livmodern. Östrogen På grund av biverkningar är behandling av osteoporos med östrogen inte längre godkänt. Sidan 40 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 8 - Teamarbete och vårdplanering Teamarbete Det finns inget utarbetat team för just KOL-patienter, men de har möjlighet att få hjälp av följande yrkeskategorier: Läkaren har det medicinska ansvaret för patienten. Sjuksköterskan verkställer och sköter omvårdnaden och observerar patienten tillsammans med undersköterskan. Sjukgymnasten instruerar i andning, hostteknik och sekreteliminering. Bedömer funktion och utformar träningsprogram. Behandlar smärta samt förskriver gånghjälpmedel. Arbetsterapeuten utför aktivitetsbedömning/utredning. Förskriver hjälpmedel och ger patienten råd hur de kan träna för att hushålla med energi i det dagliga livet. Kuratorn kan ge psykosocial behandling i form av olika samtal samt information och hjälp i kontakt med andra samhällsinstanser. Dietist säkerställer adekvat kostbehandling utifrån patientens behov. Oxygensjuksköterska och personal från Medicinsk Teknik kan vara behjälpliga med syrgasbehandling och apparatur. Sjukhuspräst/diakon kan hjälpa till vid nattvard eller bara samtala om de frågor som patienten har, inte bara av religiös natur. Vårdplanering Om en patient får ett förändrat vårdbehov, permanent eller temporärt, bör sammankallning till vårdplanering ske. Vårdplanering kan äga rum på sjukhus, särskilt boende eller i ordinärt boende. På sjukhus initieras vårdplaneringen av patientansvarig läkare. I övriga fall kan biståndsbedömaren vara sammankallande. Utöver patient och närstående, deltar de yrkeskategorier som kan vara berörda från länssjukvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Planeringen görs utifrån patientens behov och funktionsnivå. Sidan 41 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 9 - Omvårdnad Omvårdnad och VIPS-modellen Omvårdnadsarbetet kring en KOL-patient kan vara omfattande. Vårdpersonal ska tillgodose det medicinska behovet såväl som det allmänmänskliga. Sjuksköterskan har, oavsett huvudman, en viktig roll att uppmärksamma patientens olika vårdbehov samt att ta kontakt med andra yrkeskategorier vid behov. Det är viktigt att ge patienten kunskap om sin sjukdom, vilket ger ökad följsamhet, trygghetskänsla och livskvalitet [17]. Omvårdnaden ser olika ut beroende på var den ges och i vilket tillstånd patienten är. För att tydliggöra sjuksköterskans roll och helhetstänkande i arbetet kring en patient med KOL används VIPS-modellen. VIPS är en sjuksköterskemodell för dokumentation av omvårdnad med hjälp av olika sökord. VIPS står för, Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. Nedan beskrivs de som kan vara aktuella då det gäller omvårdnad för en patient med KOL [18]. Kommunikation Grundförutsättningarna för att förstå sin sjukdom beror på var i livet patienten befinner sig. Ofta är KOL-patienten äldre. Vårdpersonal kan möta vårdtagare från andra kulturer med annat språk, värderingar och uttryckssätt. Information och undervisning får anpassas därefter. Upprepning och ett lågt tempo kan ha betydelse i informationen, likaså att den ges både muntligt och skriftligt. Kunskap/utveckling Kännedomen om sjukdomen KOL har hittills varit låg i befolkningen. Det är viktigt att ta reda på vad patienten vet om sin sjukdom. Både patient och närstående behöver information. Information om sjukdomens natur, orsaker och följder ska ges successivt utifrån patientens önskan och behov. Följande punkter kan vara aktuella [17]: Rökningens avgörande roll. Lunganatomi och fysiologi. Vad händer när KOL utvecklas? Medicineringskunskaper. Råd om mat, dryck, och näringsbehov. Råd om fysisk aktivitet. Råd om infektionsprofylax. Enkla ergonomiska råd. Information om inkontinens. Det kan finnas ett stort värde att på ett tidigt stadium knyta upp patienten till en sjuksköterskeledd KOL-mottagning. Det kan vara bra att, om möjligt, komplettera informationen genom att låta patienten delta i KOL-skola. Att möta andra KOL-sjuka upplevs ofta positivt men utesluter inte individuella råd. Inför behandling av KOL-patienter bör orsakssambandet Sidan 42 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 mellan rökning och sjukdomen klarläggas. Det är viktigt att ta en tidig rökanamnes och dokumentera aktuella rökvanor. Informationen bör däremot inte ges på ett moraliserande vis. Erbjud hjälp till rökstopp, se vidare kapitel 15, Prevention. Andning/cirkulation Det är viktigt att ta reda på hur patienten upplever andfåddhet i vila, ansträngning och vid förkylning. Det kan finnas ett stort värde i att mäta graden av dyspné via en skattningsskala t.ex. Borg-skalan (bilaga 1), MRC-skalan (bilaga 2) eller VAS-skalan [19]. Om länssjukvård, primärvård och kommun använder samma skattningsskalor blir det lättare att följa sjukdomens förlopp och behandlingsstrategi utifrån patientens upplevelse. För att få en lugnare, djupare och effektivare andning kan motståndsandning användas. För att hosta upp slem kan ”huffing” användas. Sjuksköterskan kan lära ut grundläggande andningsteknik. Ta gärna hjälp av sjukgymnast för träning av andnings- och hostteknik. Se vidare kapitel 10, Rehabilitering vid KOL, under rubrik Andningsteknik och sekreteliminering. Handhavandet av inhalatorer ska kontrolleras av personalen. Det finns många olika typer av inhalatorer och felkällorna kan vara många. Tar patienten rätt medicin först? Vet patienten när inhalatorn är tom? Är inandningen tillräckligt kraftig? Nutrition Patienter med KOL är ofta underviktiga. Undervikt vid KOL är ett allvarligt symtom som är förbundet bland annat med infektionskänslighet, nedsatt muskelstyrka, osteoporos, ökat vårdbehov och minskad överlevnad. Det är viktigt att tidigt upptäcka en begynnande malnutritionsutveckling. Det är lättare att förebygga malnutrition än att häva den. För kostråd vid malnutrition se bilaga 5, Åtgärder vid KOL och samtidig malnutrition. Regelbunden kontroll av vikt/BMI bör göras, se bilaga 3, Nutritionsscreening. Ett mindre antal av KOL-patienterna drabbas av övervikt. Kraftig övervikt reducerar lungfunktionen och är därmed särskilt olämpligt vid nedsatt andningsfunktion. En dietist kan här hjälpa till med råd både vid över- och undervikt [2]. Elimination Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till inkontinensproblem. Distriktsköterskan/sjuksköterskan kan ge råd om bäckenbottenträning (se kapitel 10, Rehabilitering vid KOL, under rubrik Bäckenbottenträning) och inkontinenshjälpmedel. Sjukgymnast eller uroterapeut bör vid behov kontaktas. Förstoppning kan påverka andningen negativt. En dietist kan hjälpa till med råd vid förstoppning. Sjuksköterskan kan uppmuntra till aktivitet och vid behov ge laxantia. Hud/Vävnad Patienter med KOL kan ha skör och öm hud efter långvarigt bruk av kortison. Se till att hålla huden mjuk och var uppmärksam på rodnad, tryck och sår. Sidan 43 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Aktivitet Patienter med KOL löper stor risk att drabbas av osteoporos och frakturer, se vidare kapitel 7, Osteoporos. Patienterna behöver få råd om att vara så fysiskt aktiva som möjligt i det dagliga livet. Uppmuntra till fysisk aktivitet och ge enkla råd om motion. Sjuksköterskan ska uppmärksamma patientens förändrade aktivitetsförmåga och kontakta rehabiliteringspersonal och biståndsbedömare när så krävs. Sömn Försämrad sömn kan bero på hosta, kraftig slemproduktion, oro eller ångest. Detta kan ge ökad trötthet på dagen. Hostan kan störa andra familjemedlemmar och ge patienten skuldkänslor. Vissa läkemedel kan ha störande inverkan på sömnen. Enkla tips att ge till patienten: Var aktiv under dagen. Vila med huvudet högt. Att försöka vara avslappnad. Ät inte ett huvudmål på kvällen. Lägg dig inte hungrig. Drick varm, klar dryck. Smärta Muskelspänningar på grund av det ökade andningsarbetet och oron att inte få luft, kan på sikt leda till smärtor och stelhet. Osteoporos kan i senare skede leda till smärtor från kotkompressioner och frakturer. Sjuksköterskan kan i första hand ge farmakologisk behandling. Kontakt kan även tas med sjukgymnast, se kapitel 10, Rehabilitering vid KOL, under rubrik Muskelspänning, smärta och oro. Psykosocialt Depression, ångest och oro är vanligt förekommande. Var uppmärksam på depressionstecken; pessimism, hopplöshet och mindervärdeskänslor. Det kan finnas ett värde att träffa andra patienter via exempelvis en KOL-skola eller patientförening. Läkare bör kontaktas för eventuell medicinsk behandling mot depression. För stödsamtal kan kurator, psykolog eller diakon kontaktas, se vidare kapitel 13, Psykosocial ohälsa. Välbefinnande KOL förändrar livet och risk finns att den nedsatta orken leder till en begränsning av sociala aktiviteter. Det kan vara viktigt att berätta för släkt och vänner om sin situation, för att få förståelse. För att mäta livskvalitet kan olika formulär användas. De flesta livskvalitetformulär är inte reliabla på individnivå. De kan också vara tidskrävande. Ett exempel på livskvalitetsformulär är CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire). Ett livskvalitetsformulär som är mer lätthanterligt är HAD-skalan (Hospital Anxiety and Depression scale), som kan användas för screening avseende ångest och depression [19]. Sidan 44 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Omvårdnad inom primärvård, länssjukvård och kommun Primärvård KOL-sjuksköterskan har följande uppgift: Att finna patienterna i ett tidigt skede. Medverka i utredning. Ansvara för stor del av patientundervisning. Vara ett stöd för patienten och att tidigt upptäcka tecken på försämringsskov. Ge behandling på mottagningen. Behandling sker individuellt och i samråd med patientens läkare. Några primärvårdsenheter bedriver KOL-mottagning och/eller KOL-skola, se vidare kapitel 1, Vårdstandard och kapitel 16, Patientutbildning, under rubrik Organiserad information samt bilaga 6 och 7. Länssjukvård, SÄS Patienter med försämring i sin sjukdom, har stort vårdbehov såväl omvårdnadsmässigt som medicinskt. Sjuksköterskan utför och utvärderar läkarens ordinationer. Omvårdnadspersonalen gör fortlöpande utvärderingar av givna ordinationer och observerar kontinuerligt patientens status. Många patienter med KOL har inte varit i kontakt med sjukvården tidigare, utan söker vård först i ett senare skede av sjukdomen. De får ofta intensivbehandling med läkemedel och syrgas. De kan också vara i behov av medicinteknisk utrustning. Kommunal hälso- och sjukvård Hemsjukvårdspatienten är oftast äldre och har ofta flera olika åkommor. För att uppnå största möjliga välbefinnande bör vården utgå från ett helhetstänkande; här har sjuksköterskan en viktig roll och nyckelfunktion. Ett nära samarbete med primärvård/länssjukvård är en förutsättning. Varje vårdtagare inom hemsjukvården ska ha en PAL (patientansvarig läkare) och en PAS (patientansvarig sjuksköterska). För att underlätta vården av patienter med KOL i hemsjukvården bör det finnas: Klar diagnos alternativt pågående utredning. Tydliga medicinska ordinationer och en välfungerande överrapportering vid eventuella förändringar. Individuell behandlingsplan vid försämring. Tydliga instruktioner för handhavande av medicinskteknisk utrustning. En stor del av vården inom hemsjukvård utförs av delegerad hemtjänstpersonal med varierande utbildning. En stor uppgift för kommunsjuksköterskan är därför att delegera, utbilda och handleda omvårdnadspersonal. Sidan 45 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 10 - Rehabilitering vid KOL Sjukgymnastik Patienter med KOL har en energikrävande andning och de upplever successivt ökade andningsproblem. Aktivitetsgraden är nedsatt och livskvaliteten är sänkt. Patienter med KOL anpassar sig till ett inaktivt och stillasittande liv. Omhändertagande och behandling hos sjukgymnast syftar till att förbättra, bibehålla eller kompensera de funktions- och rörelseproblem som sjukdomen orsakar. Sjukgymnasten kan vara behjälplig vid symtom som nedsatt fysisk kapacitet, dyspné, hypersekretion, muskelspänning, smärta, oro och inkontinens. Sjukgymnasten har dessutom en viktig roll i patientutbildning och är en viktig del i teamet runt patienten [19]. Andningsteknik och sekreteliminering Patienter med KOL upplever successivt ökade problem med dyspné. Till en början främst vid fysisk ansträngning, men i ett senare stadium av sjukdomen, även i vila. Många patienter har problem med hypersekretion och sekretstagnation, vilket ofta medför hosta, bronkspasm och ökad risk för luftvägsinfektioner. För patienter som är immobiliserade eller kraftigt allmänpåverkade ökar risken för sekretstagnation [19]. Andningsteknik bör tränas både i vila och under fysisk ansträngning. De vanligaste teknikerna är djupandning (diafragmaandning) och motståndsandning. Syftet är bl.a. att minska dyspnén, öka tidalvolymen, förbättra syresättningen och sänka andningsfrekvensen. Det är viktigt ur ett psykologiskt perspektiv att behärska en god andningsteknik för att kunna kontrollera situationer med dyspné [19, 2]. Motståndsandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) kan åstadkommas genom sluten läppandning eller med hjälp av olika slags andningsredskap, t.ex. BA-tube. Det är viktigt att tekniken lärs ut och att motståndet provas ut individuellt [19]. Motståndsandning höjer temporärt den funktionella residualkapaciteten vilket gör att luftvägarna öppnas upp mer. Vid försök till sekreteliminering varvas andningsövningar och huffing eller hosta. Huffing innebär att en forcerad utandning görs med speciell teknik för att minska bronkspasm och belastning på bäckenbotten [2]. Att vara fysiskt aktiv medför ökad ventilation som påverkar ventilationsdistributionen vilket kan underlätta sekreteliminering [19]. Hos patienter som drabbats av försämringsskov med mycket sekret har det visat sig att sjukgymnaståtgärder ledde till ökad sekreteliminering [20]. Sjukgymnasten bör kunna instruera inhalationsteknik för patienter som fått dosinhalator eller nebulisator. Fysisk träning Det är vanligt med nedsatt fysisk prestationsförmåga hos patienter med KOL. De har både nedsatt kardiovaskulär kapacitet i jämförelse med friska och en nedsatt perifier muskelstyrka Sidan 46 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 och uthållighet. Den perifiera muskelstyrkan är främst nedsatt i nedre extremiteter. På grund av hyperinflation, immobilisering och förändrat andningsarbete kan rörligheten i främst bröstkorg, nacke och skuldror vara nedsatt [19]. Fysisk träning har visat sig ha positiva effekter både fysiologiskt och psykologiskt. Efter en träningsperiod förbättras den fysiska kapaciteten och patienterna blir mindre rädda för att anstränga sig och mer fysiskt aktiva i det dagliga livet. Livskvaliteten förbättras och känslan av välmående ökar. Dock har det ej kunnat påvisats någon förändring av lungfunktionen. Träningen bör vara allsidig och innehålla konditionsträning, rörelseträning samt styrketräning i form av uthållighetsstyrka. Träningen bör inledningsvis ske under ledning av sjukgymnast för att senare skötas på egen hand. I samband med träning bör inte saturationen understiga 90 %. Patienter med låga BMI-värden bör rekommenderas tillförsel av extra näringsämnen i samband med träning. Premedicinering med bronkvidgande medicin kan rekommenderas till dem som brukar ha hjälp av medicinen. Rekommendationer i upplägg av konditions-, rörelse- och styrketräning finns beskrivet i FYSS (FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) [21], se vidare kapitel 11, Fysisk aktivitet på recept (FaR). Muskelspänning, smärta och oro På grund av ökat andningsarbete kan patienten få smärta och spänningar i främst nack- och skuldermuskulatur [21]. Faktorer som smärta, muskelvärk, stress och oro kan bidra till en ökad dyspné [19]. Andningsarbetet kan ske mer effektivt med en avspänd muskulatur. Olika viloställningar i sittande och liggande kan ge stöd åt accessoriska andningsmuskler vilket minskar spänningsgraden och underlättar andningsarbetet [2]. Sjukgymnasten kan hjälpa till att lindra muskelspänning, smärta och oro med olika behandlingsmetoder så som avspänning, massage, TENS, akupunktur, värme och kyla. Bäckenbottenträning Bland de mest kända riskfaktorerna för ansträngningsinkontinens hos kvinnor är luftrörssjukdomar med kraftig hosta som belastar bäckenbottenmuskulaturen [22]. Inkontinensbesvär hos kvinnor med KOL bör uppmärksammas och patienten remitteras till sjukgymnast. Patienten bör lära sig att träna bäckenbottenmuskulaturen och träna såväl uthållighets som maximal styrka samt lära sig att använda huffing istället för vanlig hostteknik för att avlasta bäckenbotten. Genom läkare kan patienten få råd om medicin samt vid behov remitteras till uroterapeut eller operation [2]. Bedömning och utvärdering Sjukgymnastisk behandling ska följas upp och utvärderas. Utvärdering kan ske på olika nivåer. Syftet är att utvärdera på samma nivå som behandlingen skett. Exempel på nivåer är WHO:s klassificeringssystem International Classification of Functioning, Disabilaty and Health (ICF): Kroppsfunktioner och anatomisk struktur, aktiviteter på den personliga nivån och delaktighet på social och samhällsnivå [1, 2, 4]. Sidan 47 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Exempel på utvärderingsinstrument på respektive nivå: Kroppsfunktioner och anatomisk struktur: Saturation, Visuell Analog Skala (VAS), Borg-skalan, Repetitionsmaximum (RM). Aktiviteter på den personliga nivån: 6-minuters gångtest. Delaktighet på social och samhällsnivå: Short Form 36 (SF 36). Sjukgymnastik inom primärvård, länssjukvård och kommun Primärvård Vid distriktssjukgymnastiken kan patienter med både höga och låga lungfunktionsvärden träna efter sin förmåga. Patienten remitteras från läkare eller KOL-sjuksköterska samt kan själv söka till distriktssjukgymnastiken vid Primärvården Södra Älvsborg. I samråd med patienten gör sjukgymnasten upp ett individuellt träningsprogram. Patientens allmäntillstånd och symtom avgör sjukgymnastens åtgärder som kan bestå av: Konditionsträning. Perifer muskelträning. Andnings- och hostteknikträning. Rörelse och avslappningsövningar. Bäckenbottenträning. Smärtlindring. Utprovning av andningsredskap. Förskrivning av gånghjälpmedel. Balans och styrketräning vid osteoporos. Länssjukvård, SÄS Inom länssjukvården träffar sjukgymnasten i regel bara inneliggande patienter. När en patient med KOL blir inlagd på grund av försämrad andning, bör sjukgymnasten på den avdelningen kontaktas för att hjälpa patienten med andningsteknik och sekreteliminering. Kan patienten ta instruktioner kan han/hon bli instruerad i motståndsandning i form av sluten läppandning eller med andningsredskap, t.ex. BA-tube eller PEP-mask. Patienter som har behov av, och kan hantera en BA-tube, kan få hjälp med att få en utprovad för hembruk. Under vårdtiden hjälper sjukgymnasten till med förflyttnings-, gång- och trappträning för att patienten ska bli så välmobiliserad som möjligt. Enklare program för rörelse- och perifierträning kan instrueras. Sjukgymnasten förskriver gånghjälpmedel för de inneliggande patienterna vid behov. Vid smärta, oro och muskelspänning kan sjukgymnasten bidra med olika behandlingsmetoder i form av värme, massage, avspänning, taktil massage, TENS och akupunktur. Sidan 48 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kommunal hälso- och sjukvård I kommunal hälso- och sjukvård återfinns ofta patienter med en måttlig till svår KOL. De är ofta äldre och har en rad andra sjukdomar utöver sin KOL-diagnos. Då sjukgymnast kontaktas utförs en bedömning och om behov finns bestäms vilken form av insats eller träning som är aktuell. Insats eller träning får ske utifrån patientens funktionsförmåga och kan ske i hemmet eller polikliniskt hos den kommunala sjukgymnasten. Sjukgymnastiska åtgärder: Träningsprogram. Instruktion i andningsteknik. Sekreteliminering med motståndsandning Förskrivning av förflyttnings- och gånghjälpmedel. Översyn av förflyttningar. Smärtbehandling. Arbetet sker i nära samarbete med arbetsterapeut, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. En stor del av kommungymnastens roll är att handleda patient, närstående och personal. För information om förskrivning av hjälpmedel, se Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel, under rubrik Riktlinjer. Arbetsterapi Som följd av framskriden KOL får patienten ofta betydande nedsättning av sin förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL) [23]. Arbetsterapeuten arbetar med inriktning mot dagliga aktiviteter för att lösa och/eller lindra de aktivitetsproblem som sjukdomen medför. Med arbetsterapeutiska insatser kan patientens kapacitet vad gäller aktivitetsutförande och självständighet förbättras [24]. Arbetsterapeuten arbetar enligt WHO:s klassificeringssystem, ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) och utför bedömning och behandling utifrån två nivåer: aktivitetsbegränsning och funktionsnedsättning. Aktivitetsbegränsning definieras som svårigheter en person kan ha vid genomförande av aktiviteter. Funktionsnedsättning definieras som problem såsom en betydande avvikelse eller förlust i kroppsfunktion eller kroppsstruktur [25]. Arbetsterapeuten arbetar i samråd med patienten utifrån dennes behov, önskemål och resurser. Bedömning Arbetsterapeuten kartlägger och bedömer aktivitetsbegränsning och funktionsnedsättning i patientens vardag genom: Aktivitetsanamnes: Utredning av tidigare aktivitetsförmåga, inklusive tidigare arbetsterapi, hjälpmedel och boendemiljö. Delaktighetsutredning: Roller, vanor, strategier och tidsanvändning. Sidan 49 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Aktivitetsutredning: Aktivitetsförmåga i ADL - personlig vård, förflyttning, boende/hushållsaktiviteter, arbete/utbildning och fritid. Funktionsutredning: Fysisk-, psykisk- och kognitiv utredning. Socialutredning: Stöd från omgivning, trygghet, säkerhet, hemtjänstinsatser. Kartläggningen görs i form av intervjuer, självskattning, observation och bedömningar [26, 27, 17]. Exempel på aktivitetsbegränsning vid KOL Nedsatt förmåga att klara ADL - personlig vård, speciellt dusch och påklädning. Nedsatt förmåga att klara boendeaktiviteter som t.ex. bädda, laga mat, dammsuga, tvätta och handla. Nedsatt förmåga att klara fritidsaktiviteter och sitt arbete. Exempel på funktionsnedsättning vid KOL: Trötthet, nedsatt andningsförmåga, muskelstyrka och uthållighet, aptitlöshet/viktminskning. Minnesnedsättning, nedsatt uppmärksamhet och inlärningsförmåga. Nedsatt insikt och motivation m.m. Svårigheter att upprätthålla normal dygnsrytm och koncentrationsförmåga. Behandlingsmål Patienten ska kunna prioritera och planera sina aktiviteter. Patienten ska bli medveten om rätt andnings- och arbetsteknik. Patienten ska klara personlig vård tillfredställande. Patienten ska få en tillfredställande boende-, fritids- och arbetsstituation. Öka kunskapen hos närstående och hemtjänstpersonal om sjukdomen och hur den enskilde personen påverkas [2]. Behandling Resultatet av kartläggningen ligger till grund för den fortsatta behandlingen. Åtgärderna kan vara kompensatoriska, pedagogiska och/eller återträning [28]. Kompensatoriska åtgärder: Förskrivning av hjälpmedel, exempelvis förhöjningar, sänghjälpmedel, hygienhjälpmedel och hjälpmedel för på- och avklädning. Hembesök för bedömning/åtgärder i boendemiljön, exempelvis bostadsanpassningsåtgärder. Pedagogiska åtgärder och/eller återträning: Träning/rådgivning i energibesparande arbetssätt och ergonomi. Sidan 50 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Pedagogisk intervention, information och aktivitetsträning, t.ex. genom KOL-skola. En studie har visat att arbetsterapeutiska insatser leder till bättre förmåga att klara ADL. Det är dock tydligt att ytterligare forskning behövs inom detta område [23]. Åtgärderna har starkt stöd i beprövad erfarenhet. Patienter med KOL och deras behov av socialt- och ADL-mässigt stöd är ofta försummat [26, 27, 17] och erfarenhetsmässigt noteras hjälpbehovet ofta sent. Arbetsterapi inom primärvård, länssjukvård och kommun Primärvård Patienter med KOL och nedsatt aktivitetsförmåga bör i tidigt skede erbjudas arbetsterapeutisk bedömning och behandling. I primärvården görs besök både polikliniskt och genom hembesök. Patienterna tar ofta kontakt själva, via närstående, personal eller kollegor på sjukhuset. Det är viktigt med ett strukturerat arbetssätt kring patienten i primärvården, exempelvis genom KOL-skola, där arbetsterapeuten ingår. Se vidare kapitel 16, Patientutbildning och kapitel 1, Vårdstandard. Kompensatoriska åtgärder: Hjälpmedelsförskrivning av exempelvis duschpall, arbetsstol, toalettstolsförhöjning eller elsängryggstöd. Bostadsanpassningar genom exempelvis tröskelborttagning, anpassning av badrum och trapphiss. Pedagogiska åtgärder och/eller återträning: Råd om energibesparande arbetssätt till exempel andningsteknik vid på- och avklädning. Länssjukvård, SÄS De patienter med KOL som arbetsterapeuten på sjukhuset träffar, har ofta levt med sin KOL under flera år och inkommer först vid försämring. När avdelningspersonalen kontaktar arbetsterapeuten är det oftast på grund av ökat hjälpmedelsbehov eller då de upplever att aktivitetsförmågan på något sätt har förändrats. I det senare fallet önskas ofta en ADLbedömning inför vårdplanering. ADL-bedömning görs utifrån Sunnaas ADL-index. Kompensatoriska åtgärder: Hjälpmedelsförskrivning, t.ex. rullstol, griptång och strumppådragare. Behov av övriga hjälpmedel sker oftast i samband med utskrivning genom överrapportering till arbetsterapeut i primärvård eller kommun. Inneliggande eller polikliniska patienter med KOL, som har eller får rullstol och samtidigt har eller får syrgas, behöver en hållare att sätta på rullstolen för att förvara syrgasflaskan i. Remiss från lungkliniken eller lungmottagningen skickas till Centrala arbetsterapin för montering. Sidan 51 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Pedagogiska åtgärder och/eller återträning: Information om energibesparande arbetssätt samt andningsteknik i aktivitet. Kommunal hälso- och sjukvård När arbetsterapeuten i kommunen träffar patienter med KOL, har dessa ofta en kraftig aktivitetsbegränsning och mycket nedsatt funktionsförmåga. Patienterna är ofta äldre och har haft en längre tids hypoxi, vilket kan medföra nedsatt inlärningsförmåga. Repetition och tålamod är därför en nödvändig förutsättning för framgång [5]. Nära samverkan mellan arbetsterapeut, sjukgymnast, distriktsköterska och ansvarig läkare är viktiga delar i patientomhändertagandet [2]. Särskilt viktigt är att öka kunskapen hos närstående och hemtjänstpersonal om sjukdomen och hur den enskilde personen påverkas. I kommunal hemsjukvård görs hembesök. Remiss behövs inte, patienten hör oftast av sig själv eller tar kontakt via närstående, personal eller kollegor på sjukhuset. Hjälpbehovet varierar mycket beroende på i vilket skede av sjukdomen patienten befinner sig. Kompensatoriska åtgärder: Hjälpmedelsutprovning till exempel duschpall, arbetsstol, toalettstolsförhöjning och elsängryggstöd. Bostadsanpassning, t.ex. tröskelborttagning, anpassning av badrum och trapphiss. Pedagogiska åtgärder och/eller återträning: Råd om energibesparande arbetssätt, t.ex. andningsteknik vid på- och avklädning. Läs mer För ytterligare information om arbetsterapi och KOL, se Arbetsterapiprogram för personer med KOL, medicinkliniken, Oskarshamn. För information om förskrivning av hjälpmedel, se Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel. Sidan 52 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 11 - Fysisk aktivitet på Recept (FaR) Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanligt hos personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan vara ett komplement till eller ersättning för läkemedel. FaR utgår från FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling), som är en informationsbank för personal verksamma inom hälso- och sjukvård. Den består av en sammanfattning av dagens kunskapsläge och hur olika sjukdomstillstånd kan förebyggas och behandlas med fysisk aktivitet. När FaR-recept ordineras finns en modell innefattande tre nivåer. De flesta recept ges för nivå ett som innebär egenträning. Nivå två innebär hänvisning till föreningars ordinarie aktivitetsutbud. På tredje nivån kan hänvisning ske till speciellt anpassade motionsgrupper med lågintensiv motion som passar den ovane motionären. Inom primärvården i Sjuhärad finns två FaR-utvecklare som ansvarar för arbetet med att implementera FaR inom primärvårdens verksamheter; en för Borås/Bollebygd och en för MUST-området (Mark, Ulricehamn, Svenljunga och Tranemo). Arbetet påbörjades 2004. Utbildning av receptutfärdare, med befogenhet att utfärda fysisk aktivitet på recept, har genomförts inom primärvården av FaR-utvecklarna. I primärvårdsområdet Borås/Bollebygd och MUST (Mark, Ulricehamn, Svenljunga och Tranemo) är det legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har rätt att ordinera FaR [29]. Sidan 53 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 12 - Kost vid KOL Malnutrition och fetma Hos patienter med KOL förekommer både malnutrition och fetma, tillstånd som båda kan påverka livskvalitet och resultat av annan behandling negativt. Adekvat kost i kombination med individuellt anpassad fysisk aktivitet är därför viktiga faktorer för att bibehålla normalvikt alternativt motverka malnutrition eller fetma samt bibehålla muskelmassa. Vikt mellan BMI 20-25 motsvarar normalvikt, men vid långtidsuppföljning har det konstaterats att patienter med BMI 25-29 haft bäst prognos för sin sjukdom. Viktstabilitet är då önskvärd [2, 22]. Vid malnutrition försämras hjärt- och andningsmuskulatur med avseende på styrka och funktion på motsvarande sätt som skelettmuskulatur [30, 5]. Det krävs minst en veckas fullgod näringstillförsel för en gravt malnutrierad patient innan denna kan börja träna utan att riskera komplikationer från hjärt- och andningsmuskulatur. Det krävs 45 dagars fullgod näringstillförsel för att komma upp i "normal" muskelstyrka [30]. Viktanamnes vid KOL är av största värde för att tidigt uppmärksamma viktförlust, då det är lättare att förebygga malnutrition än att häva den. Vid försämring av sjukdomen är medelviktförlusten cirka 2 kg. Observera att ofrivillig viktsförlust överstigande 5 % oberoende av ursprungsvikt är av klinisk betydelse [30, 2, 31, 32, 5]. Bedömning av nutritionsstatus Vikt bör mätas regelbundet redan vid lindrig KOL då patienten besöker sin vårdgivare. Patienten ska rådas att själv följa upp sin vikt regelbundet, exempelvis 1 gång/månad [2, 5]. För att avgöra patientens nutritionsstatus och eventuellt behov av nutritionsbehandling kan nutritionsscreening användas. I primärvård används lämpligen blanketten Utvärdering av nutritionsstatus, bilaga 4 [2]. Inom länssjukvård (SÄS) används blanketten Nutritionsscreening, bilaga 3. Den är något mer detaljerad och lämplig för att hjälpa personal att avgöra när dietist ska konsulteras. Indikationer för malnutritionsrisk är: Ofrivillig viktsförlust, mer än 5 % av ursprungsvikt. Lågt BMI <20 (se tabell nedan). Infektionsskov. Nedsatt aptit. Tugg- eller sväljproblem. [33, 34] Sidan 54 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Klassificering av BMI BMI För äldre och kroniskt sjuka föreslås <16 Svår undervikt <20 20-25 Undervikt Normalvikt 25-30 Övervikt 30-35 Fetma grad I 35-40 Fetma grad II >40 Fetma grad III <22 Undervikt* *BMI = 22 kan dock vara normalt om det gäller stabil vikt utan viktminskning [32]. Nutritionsbehandling Dietistens nutritionsbehandling utgår från kostanamnes. Individuella kostråd ges med hänsyn till tidigare kostvanor, fysisk förmåga och social situation. Dietist näringsberäknar kostanamnesen och har denna som utgångspunkt för rådgivning. Vid behov av viktminskning bör patienten få långsiktigt stöd av dietist. Viktminskning bör ske långsamt och i kombination med individuellt avpassad fysisk aktivitet för att bibehålla muskelmassa och andningsfunktion [5]. För malnutrierade patienter kan det krävas ett mycket förhöjt energiintag under en längre period för att åstadkomma viktåterhämtning [2, 5]. Intaget av kalcium och vitamin D bedöms och säkerställs för att minimera bristande intag som orsak till osteoporos [5]. Uppföljning av nutritionsbehandling sker genom återbesök till dietistmottagning som kan kompletteras med telefonrådgivning efter patientens behov och förmåga. För inneliggande patienter på Hjärt-lungkliniken görs uppföljning i form av dietistkonsultation på avdelningen. En bra modell för individuell nutritionsbehandling vid KOL finns i Nationellt vårdprogram, nivå 3, punkt 2.2, Nutritionsbehandlingens omfattning och uppläggning [2]. Nutritionsepikris Patientens nutritionsstatus, kostsituation och eventuella nutritionsbehandling ska överrapporteras mellan olika vårdgivare och kräver uppföljning, se kapitel 1, Vårdstandard. Sidan 55 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Dietistkontakt inom primärvård, länssjukvård och kommun Primärvård och Länssjukvård Dietist tar emot patient på remiss, efter säkerställd KOL-diagnos. Dietist inom primärvården Borås-Bollebygd, Ulricehamn och Tranemo deltar i KOLskola inom området. Patient med fetma (BMI >30) remitteras även till sjukgymnast för träning så att muskelmassa i möjligaste mån bibehålls under viktminskningen. Patient inom primärvård Borås-Bollebygd remitteras till dietist inom primärvårdsområdet. Patienter inom primärvården MUST remitteras till dietist vid SÄS Skene. Övriga områden saknar dietist. Patient med risk för malnutrition bör remitteras för nutritionsbehandling till dietist då åtgärderna enligt bilaga 5, Åtgärder vid KOL och samtidig malnutrition, inte förmått hejda malnutrition. Patient med patientansvarig läkare inom SÄS remitteras till dietist inom SÄS. Patient med patientansvarig läkare inom primärvårdsområdena BoråsBollebygd, Ulricehamn, Tranemo, Herrljunga remitteras för närvarande till dietist, SÄS Borås och patient med patientansvarig läkare inom primärvården Mark, Svenljunga remitteras till dietist, SÄS Skene. Kommunal hälso- och sjukvård Regionen har ett ansvar att vid behov tillhandahålla dietist för patienter i kommunal hälsooch sjukvård [39]. I Marks kommun finns dietist, vilken inte har någon regelrätt patientkontakt utan konsulteras av personal inom kommunen. I övriga delar av Sjuhärad saknas dietisttjänst. Förslag på uppföljning av patienter med KOL och nutritionsproblem Inom primärvård Registrering av andel patienter med utförd viktkontroll senaste 12 månaderna [5]. Inom specialistsjukvård Registrering av andel patienter vars vikt och längd kontrollerats vid återbesök. Registrering av andel underviktiga patienter vid nybesök respektive återbesök. Hur stor andel patienter med viktkontroll som får efterföljande råd om koståtgärder [5]. Sidan 56 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 13 - Psykosocial ohälsa Livssituationen förändras vid KOL. Förutom de uppenbara fysiska effekterna av sjukdomen så påverkas ofta hela människans sammanhang och identitet. Undersökningar visar att psykosociala störningar är vanligt vid KOL. Ångest, depression och rädsla för minskad funktionskapacitet förekommer i hög grad. Följden kan bli ökad social isolering och ensamhet. Ofta är KOL-patientens hela sociala situation starkt påverkad även vid lindrig KOL. I vårt samhälle, där arbetet i hög grad är en del av identiteten och där arbetsplatsen har stor betydelse i vårt sociala umgängesmönster, påverkar alla dessa förändringar en människas psykosociala mående i hög grad. Patienten kan bli tvungen att byta arbete, gå ner i arbetstid, bli sjukskriven eller erhålla sjukersättning vilket i sin tur kan leda till kännbara ekonomiska konsekvenser. Även annat socialt umgänge krymper i regel då patienten inte orkar vara aktiv i föreningar, idka hobbies och intressen på samma sätt som tidigare. Partner, familj och vänner påverkas och patientens känsla av sammanhang och roll i familjelivet förändras. Att drabbas av en kronisk sjukdom påverkar en människas sätt att se på sig själv, sin självbild. Att förlora fysisk förmåga, arbete, social position, roll och vänner leder till någon form av sorgereaktion. Det är normalt och helt adekvat. Många patienter med KOL bär på skuldkänslor då sambandet mellan rökning och KOL är vetenskapligt bevisat. Beroende på hur känslan av skuld yttrar sig, kan det vara av största vikt att patienten får gå i samtalsterapi. Kurator/psykoterapeut inom primärvård, länssjukvård och kommun Primärvård Det är viktigt att patienten tidigt får hjälp att lära sig hantera den ångest som ofta kommer vid känslan av andnöd. Patienten bör få denna kunskap tidigt i sjukdomsförloppet för att förstå sambandet och att ångesten inte är en sjukdom i sig. Samtliga primärvårdsenheter i Sjuhärad har anställda psykoterapeuter eller psykologer, dock ej kuratorer. Läkaren har ett ansvar att vid behov informera om möjligheten till att få en kuratorskontakt och remittera vidare, se kapitel 1, Vårdstandard. Länssjukvård, SÄS I samband med att en patient med KOL uppsöker lungmottagning eller är inlagd på avdelningen kan patienten remitteras av läkare, sjuksköterska och undersköterska till kurator. Sidan 57 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Patienten kan även själv ta kontakt om så önskas. Det finns idag kuratorer både vid SÄS Borås och SÄS Skene. Vid remiss har kuratorn ett första orienterande bedömningssamtal där patienten har möjlighet att berätta om sin situation, både fysiskt och psykiskt. Utifrån det första samtalet erbjuder kuratorn olika behandlingsalternativ, vilka kan vara någon form av samtal såsom stödsamtal, krissamtal och terapi. Kuratorn kan även informera patienten om andra samhällsinstanser, patientföreningar och patienträttigheter m.m. Kuratorn kan även vara behjälplig att ta kontakt med andra myndigheter och söka ekonomiskt stöd. Kommunal hälso- och sjukvård Vårdtagare i kommunal hälso- och sjukvård har sin PAL i primärvården och kan remitteras till psykoterapeut eller psykolog på samma sätt som primärvårdspatienter. Det finns ingen utarbetad strategi då en patient i kommunal hälso- och sjukvård har behov av kuratorskontakt. Sidan 58 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 14 - Medicinteknik Medicinsk teknik (MT) är lokaliserat på SÄS Borås. MT har hand om all medicinteknisk utrustning på sjukhuset inklusive andningshjälpmedel. MT genomför inköp, ankomstkontroll, förebyggande underhåll samt reparationer gällande andningshjälpmedel. De tillhandahåller vissa hjälpmedel för medicinsk behandling i hemmet, t.ex. oxygenkoncentratorer. När en patient är i behov av oxygenkoncentrator i hemmet skickas en ordination till hjälpmedelssamordnaren, som vidarebefordrar den till MT. MT lämnar ut koncentratorn till Lungsektionen, som instruerar patient/närstående/personal i handhavande. I de fall där möjlighet ges åker MT tillsammans med syrgassköterska hem till patienten och installerar koncentratorn. Patienten/närstående/personal instrueras i handhavandet. Hembesök görs cirka var femte månad i samband med att service på oxygenkoncentratorerna görs. Sidan 59 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 15 - Prevention Rökstopp Att förebygga uppkomst av KOL eller lindra symtom handlar uteslutande om att sluta röka, eller än hellre, att aldrig börja! Nästan all rökdebut sker i ungdomsåren. Primärpreventivt arbete, syftande till att förhindra ungdomars rökdebut, är därför av yttersta vikt. Information, arbete i syfte att ändra attityder till rökning och föredöme från äldre är därför viktigt. Behandling av tobaksberoende är den viktigaste åtgärden vid KOL och ju tidigare rökstopp kan komma till stånd i sjukdomsförloppet, ju bättre är prognosen. Det är väl styrkt i vetenskapliga studier att såväl kort, strukturerad rådgivning som behandling med nikotinersättningsmedel fungerar väl. Kort rådgivning kan utföras på fem minuter eller mindre inom ramen för det vardagliga patientarbetet inom hälso- och sjukvården. En modell som har visat sig vara värdefull och kostnadseffektiv är Två enkla frågor, bilaga 8. Effekten av denna insats är stor, och till skillnad från en del andra åtgärder för rökstopp, är den väldokumenterad i vetenskapliga arbeten. 2-3 % av alla rökare slutar på grund av denna enkla åtgärd, vilket har mycket stor betydelse på befolkningsnivå. Mer tidskrävande insatser från sjukvårdspersonal i form av längre rådgivning eller fler besök kan ge en ytterligare ökning av antalet personer som slutar röka. Vid sådana mer intensiva insatser är resultaten likvärdiga mellan rökavvänjning i grupp och individuellt. Det är samhällsekonomiskt lönsamt att identifiera och informera rökare. Kostnaden per räddat år av liv är 5 000-15 000 kronor med rådgivningsmetoden, och 30 000-80 000 kronor med hjälp av nikotinersättningsmedel. Dessa kostnader är förhållandevis låga jämfört med många andra åtgärder inom sjukvården. Under ett år besöker 40 % av svenska befolkningen sjukvården. Sjukvården har därmed en stor potentiell möjlighet att påverka rökare genom det naturliga mötet. Dels fråga om de röker och dels uppmana dem att sluta. Studier visar att sjukvården är dålig på att tillfråga rökare om deras rökvanor. Primärvården har en viktig roll i det preventiva arbetet [2, 5]. Rökavvänjning i Sjuhärad I Västra Götalandregionen bedrivs i Folkhälsoinstitutets regi, Tobakspreventivt Center Väst. Deras uppdrag är att lokalt och regionalt stödja arbetet mot tobak. De arrangerar utbildningar i tobakskunskap och bedriver metodutveckling i samverkan med befintliga verksamheter i Sidan 60 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 regionen samt projekt ingående i folkhälsoinstitutets kompetensutvecklingsprogram. I uppdraget ingår också att stödja och utveckla den lokala verksamheten med rökavvänjning. De har ett lokalt register över rökavvänjare, som kan få stöd och utveckling genom rökavvänjningsverksamhet. Tobakspreventivt Center Väst riktar sig bland annat till nyckelgrupper i landsting, kommuner och andra organisationer i Västra Götalandsregionen såsom vårdpersonal, skolpersonal och apotekspersonal [35]. I Sjuhäradsregionen finns ett antal utbildade rökavvänjare. Vissa primärvårdsenheter bedriver rökavvänjning i grupp, andra individuellt medan några valt att kombinera de båda modellerna. Ett exempel på en primärvårdsenhet som arrangerar rökavvänjning i grupp är Hälsoenheten i Borås-Bollebygd. Under tre månader träffas deltagarna vid åtta tillfällen i en grupp om tio personer. Ansvarig för rökavvänjningen är en distriktssköterska med specialistkompetens inom astma/KOL samt rökavvänjning. Vid något grupptillfälle medverkar även andra resurser som exempelvis läkare. I korthet ser modellen ut som följande: Kontakt för motivationsbedömning. Kartläggning av tidigare bruk och misslyckande. Kartläggning av nuvarande bruk och hinder. Förändra vanor och bruk. Kartläggning av risksituationer och förhindra återfall. Sidan 61 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 16 - Patientutbildning Det är viktigt att få kunskap om diagnosen, både för den drabbade och närstående. Organiserad information Skriftlig information i form av broschyrer om KOL och rökavvänjning ska finnas i primärvård och på sjukhus. De bör lämnas ut i samband med besök hos läkare, sköterska eller annan vårdpersonal som komplement till muntlig information. Vilka broschyrer som ska finnas är upp till varje verksamhet att ta ställning till. Broschyrerna bör ses över och uppdateras med jämna mellanrum. Organiserad information kan ges såväl individuellt som i grupp. Två modeller som rekommenderas är KOL-skola och KOL-mottagning. KOL-skola KOL-skola är en gruppverksamhet. Ett antal patienter inbjuds till att vid några tillfällen erhålla information om sjukdomen, dess påverkan och behandling. Information ges av de yrkeskategorier som i olika avseenden kan vara inkopplade kring KOL-patienten, t.ex. läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och kurator. På Ulricehamns vårdcentral bedrivs sedan 2004 en KOL-skola. I Ulricehamn omfattar KOLskolan tre tillfällen, där varje tillfälle är två timmar långt. För närvarande finns ingen KOLskola på SÄS; istället kommer en KOL-skola under primärvårdens regi att startas. Denna KOL-skola är under uppbyggnad. Fördelar med KOL-skola kan vara gruppdynamiken, gemenskapen, att informationen ges av olika yrkeskategorier och att flera, både patienter men även närstående, kan delta. Nackdelar kan vara att patienten inte kan få hjälp med en gång, det kan vara svårt att administrera och organisera en KOL-skola. KOL-mottagning Det har visat sig att ett strukturerat omhändertagande av KOL-patienter i primärvården är viktigt. Flera primärvårdsenheter i landet har idag särskilda KOL-mottagningar. Organiserad KOL-mottagning finns dock inte utvecklat i Sjuhäradsområdet idag. KOL-mottagningen kan ledas av en sköterska med fördjupade kunskaper inom lungmedicin. Fördelar med en KOL-mottagning kan vara att den är enkel att starta upp, kräver mindre personalresurser, patienten kan få individuell hjälp utan långa väntetider och kan följas upp regelbundet. Nackdelen är att informationen endast ges av en yrkeskategori. Förslag på upplägg av KOL-mottagning (bilaga 6) och KOL-skola (bilaga 7) har tagits fram av vårdprogramsgruppen, vilka kan användas för att underlätta en uppstart av någon av dessa verksamheter. Sidan 62 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 17 - Patientföreningar Att leva med diagnosen KOL ställer krav både på den enskilde men även på familj och vänner. Fritidsintressen och det sociala livet kan bli lidande och det kan vara svårt att hantera situationen. För många kan det underlätta att prata med andra i en liknande situation. Genom Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund kan patienter med KOL få hjälp att komma i kontakt med lokala patientföreningar. Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund har idag 44 000 medlemmar organiserade i 165 lokalföreningar runt om i landet. I Sjuhäradsregionen finns två föreningar; en i Borås och en i Mark. Patientföreningarnas utbud varierar något men de flesta erbjuder följande: Hjälp med livsstilsförändringar i Hjärt.& Lungskolan. Studiecirklar, utflykter och studiebesök. Samtalsgrupper. Motionsgrupper anpassade efter behov. Rökavvänjning. Andra aktiviteter: bowling, boule och qi-gong. Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund www.hjart-lung.se Lokala föreningar Borås Norrby Tvärgata 11, 5 tr 504 37 Borås Tfn: 033 - 12 29 15 Mark Postadress: c/o Irene Sandell Törestorp 519 96 Fotskäl Besöksadress: Textilgatan 1 511 61 Skene Tfn: 0320 - 331 45 Sidan 63 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 18 - Organisation/ansvars- och rollfördelning vid vård av patienter med KOL i Sjuhäradsregionen Västra Götalandsregionen har det övergripande hälso- och sjukvårdsansvaret för länets invånare. Regionen har även ett ansvar för läkar- och specialistinsatser samt de hjälpmedel som inte är ett ansvar för kommunen. Kommunerna ansvarar för omvårdnad och hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt och särskilt boende. Nedan beskrivs respektive huvudmans ansvar/organisation, roll, utrustning samt kompetens i Sjuhärad. Innehållet ska ses som en vårdstandard. Inom vissa områden har referensgruppen sett behov av förbättringar och nya vårdstandards har skapats, se kapitel 1, Vårdstandard. Länssjukvård Ansvar/organisation Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) bedriver specialiserad sjukvård i Borås och Skene. Patienter med KOL tas om hand på Hjärt-lungkliniken i Borås och på medicinkliniken i Skene [36]. Rollfördelning Hjärt-lungklinik, lungsektionen Handläggning och uppföljning av remissfall. Utredning och uppföljning av patient med hotande eller manifest respirationsinsufficiens. Utredning inför kirurgisk behandling. Uppmuntra till rökstopp. Omhändertagande av patienter med försämringsskov, framför allt vid respiratorisk insufficiens med koldioxidretention, i vissa fall med beredskap för NIPPV. Ansvar för hemoxygenbehandling (HemLox). Utbildnings och utvecklingsansvar inom KOL-området. Kompetens och utrustning Hjärt-lungklinik, lungsektionen Personal Läkare med specialistkompetens i lungsjukdomar. Fortgående vidareutbildning enligt Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF). Sjuksköterskor med erfarenhet av lungsjukvård och teoretisk kunskap om lungsjukvård motsvarande 5 poäng samt med speciell träning i inhalationsteknik och utbildning i arteriell blodgasprovtagning. Undersköterskor med erfarenhet av lungsjukvård. Sidan 64 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Sjukgymnast med utbildning inom lungmedicin motsvarande 5 poäng på högskola önskvärd. Dietist med utbildning i utvärdering av nutritionsstatus samt kostrådgivning till patienter med KOL. Arbetsterapeut med kunskap om KOL-patienter. Utbildning i ergonomisk rådgivning och hjälpmedelsutprovning. Kurator med kunskap om KOL-patienter. Oxygensjuksköterska med erfarenhet av oxygenbehandling i hemmet samt fungerande samarbete med tekniker med kunskap om oxygenbehandling. Utrustning Oxygenflödesmätare med decilitergradering. Nebulisatorer. Blodgasutrustning (provtagningsmaterial + tillgång till analysator). Tillgång till lungradiologi med CT och HRCT (high resolution computed tomography). Tillgång till ventilations- och perfusionsscintigrafi. I förekommande fall apparatur för NIPPV. Spirometer. BA-tube med manometer. Pulsoximeter. PEF-mätare. Undervisningsmaterial (inhalatorer för demonstration). Medicinklinik, Skene Personal Konsultation av läkare med specialistkompetens i lungsjukdomar. Personal med vana att instruera i inhalationsteknik samt kunskap om tobaksberoende. Sjuksköterska med kunskap om KOL och intresse för omvårdnad och nutrition av KOLpatienter. Sjukgymnast med utbildning inom lungmedicin motsvarande 5 poäng på högskola önskvärd. Arbetsterapeut med KOL erfarenhet. Dietist med KOL-erfarenhet. Kurator med erfarenhet av patienter med KOL. För hemoxygenbehandling krävs oxygensjuksköterska med erfarenhet av oxygenbehandling i hemmet samt fungerande samarbete med tekniker med kunskap om oxygenbehandling Utrustning Oxygenflödesmätare med decilitergradering. Sidan 65 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Nebulisatorer. PEF-mätare. Pulsoximeter. Blodgasutrustning (provtagningsmaterial + tillgång till analysator). Spirometer. BA-tube med manometer för utprovning. Undervisningsmaterial (inhalatorer för demonstration). Tillgång till lungradiologi med CT och HRCT. Primärvård Ansvar/organisation I Sjuhäradsregionen finns för närvarande 20 primärvårdsenheter. Primärvården ansvarar för den del av öppna vården som faller inom den allmänmedicinska specialiteten, vård som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan specialiserad kompetens. Primärvården utgör basen i hälso- och sjukvården och ska ta emot patienter utan avgränsning vad gäller sjukdom, ålder, kön eller patientgrupp. Insatserna ska omfatta rådgivning, förebyggande arbete, diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering. Primärvården gör en första bedömning som sedan ligger till grund för fortsatt prioritering. Primärvården har en särskilt viktig roll för att ge människor med kroniska sjukdomar den kontinuerliga vård och omsorg de behöver. Primärvården har i uppgift att stödja människor i deras strävan att ta ansvar för sin hälsa, hantera sin livssituation och/eller ändra sina levnadsvanor. På befolkningsnivå har även primärvården ett ansvar att identifiera grundorsaker till ohälsa och ett ansvar att sprida sin kunskap till befolkningen eller andra aktörer [37]. Primärvårdens roll Strukturerat omhändertagande med god kvalitet. Tidig upptäckt genom spirometri. Utredning och diagnostik. Behandling och uppföljning. Behandling av tobaksberoende. Erbjuda KOL-mottagning eller KOL-skola. Kompetens och utrustning Personal Tillgång till läkare med kunskap om KOL. Sidan 66 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Tillgång till sjuksköterska med kunskap om inhalations-, nutritions-, oxygen- och nebulisatorbehandling. Tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut med erfarenhet av KOL-patienter. Möjlighet att konsultera och/eller remittera till dietist och kurator. Utrustning Spirometer (möjlighet att mäta FEV1, VC och utföra reversibilitetstest). PEF-mätare. Nebulisator för inhalationsbehandling. Oxygen för akutbehandling. Pulsoximeter. BA-tube och manometer för utprovning. Övriga hjälpmedel - Informations- och undervisningsmaterial - PEF-dagbok/kurva - Inhalatorer för demonstration. Kommunal hälso- och sjukvård Ansvar/organisation Kommunen ansvarar för omvårdnad och hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt och särskilt boende. Kommunens ansvar gäller oavsett den enskildes funktionshinder/diagnos och ålder. För läkar- och specialistinsatser ansvarar regionen/SÄS. Läkarinsatserna finns reglerade i samverkansöverenskommelser mellan vårdcentralschef och respektive kommun/kommundel. Vårdtagare med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser har en patientansvarig läkare (PAL) på sin primärvårdsenhet. Genom den kommunala sjukvården kan vårdtagaren få hjälp med sjukvårdsinsatser som medicinering, omläggning, behandling och rehabilitering. Beroende på vilken hjälp som behövs görs besök av en sjuksköterska, omvårdnadspersonal, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Kommunen ansvarar även för dagverksamhet [38]. Rollfördelning Hemsjukvård och särskilda boenden Vård av äldre patienter med KOL utan behov av sjukhusvård men med behov av fortsatt omvårdnad och vissa sjukvårdsinsatser. Inom hemsjukvård och särskilda boenden bör finnas möjlighet att: Vårda patienter med kronisk oxygenbehandling. Sköta nebulisatorbehandling. Ansvara för nutritionsbehandling. Ge god omvårdnad i livets slutskede. Sidan 67 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kompetens och utrustning Personal Tillgång till läkare med kunskap om KOL. Tillgång till sjuksköterska med kunskap om inhalations-, nutritions-, oxygen- och nebulisatorbehandling. Tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut med erfarenhet av KOL-patienter. Möjlighet att konsultera dietist och kurator. Utrustning Patienter i den kommunala hälso- och sjukvården är kopplade till antingen primärvård eller länssjukvård och har därmed tillgång till deras utrustning vid behov. Sidan 68 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Kapitel 19 - Remissförfarande Indikation för remiss till lungmedicinsk specialistenhet Svår KOL - FEV1 <40 % av förväntat (eller 50 % om dessutom annan negativ prognosfaktor). Oklarhet om diagnos och behandling. Symtom som ej korrelerar till lungfunktionsnedsättning (bekräfta/utesluta diagnos; alfa1antitrypsinbrist?). Saturation <90-92 % i vila och därmed indikation för blodgasprovtagning. Misstanke om respiratorisk insufficiens. Ställningstagande till långtids oxygenbehandling i hemmet (LTOT). Patient under 40-45 år – sparsam/ingen rökning. Uttalad funktionspåverkan. Omfattande rehabiliteringsbehov och/eller malnutrition som kräver inneliggande vård. Täta infektioner (bronkiektasier? Immunbrist?). Bullös lungsjukdom (identifiera för kirurgi). Vid medelsvår KOL, FEV1 40-59 % av förväntat värde, kan remiss övervägas. Vid lindrig KOL, FEV1 >60 % av förväntat värde, bör patienten primärt behandlas och följas inom primärvården. Enligt det nationella vårdprogrammet för KOL utgör ställningstagande till nebuliseringsbehandling i hemmet en remissindikation. Detta ställningstagande är gjort för att begränsa utskrivning av nebuliseringshjälpmedel, då denna behandlingsform endast är indicerat på ett litet antal patienter. Sedan första januari 1997 har enligt lag, förbrukningsartiklar och nebuliseringsutrustningar förskrivits på hjälpmedelskort. Förskrivande läkare behöver inte vara lungspecialist. Läkemedelsförmånen står för kostnaderna. Därmed har Medicinsk teknik och lungsektionen vid SÄS Borås inte kunnat ansvara för dessa hjälpmedel, utan tagit beslutet om att endast förskriva nebuliseringsutrustning till de patienter, för vilka länssjukvården har direkt patientansvar. Patientansvarig läkare, även primärvårdsläkare med god patientkännedom, bör vara den som bäst kan göra detta ställningstagande. Hjälpmedelskort lämnas till apotek, där patient efter viss leveranstid kan hämta utrustning, alternativt få den hemsänd av leverantör. Observera att det alltid är utskrivande läkare som har ansvar för att patienten får instruktion i handhavandet av nebuliseringsutrustning. Sidan 69 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Utformning av remiss till lungsektionen Remiss till Hjärt-lungklinik, lungsektionen vid misstänkt eller säkerställd KOL bör innehålla: Specifik frågeställning. Spirometriresultat. Oxygenmättnad, mätt transcutant. Rökvanor. Medicinering, eventuellt annan behandling. Patientansvarig läkare. Lungröntgen. Gärna tidigare kontakter med lungmedicin. BMI (alternativt längd och vikt). Ovanstående är viktigt för att åstadkomma adekvat prioritering, och framför allt för att kunna prioritera patienter med ett relativt omgående behov av lungmedicinsk specialistvård. Se vidare kapitel 1, Vårdstandard. Sidan 70 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Ordlista A Acidos Onormal förändring i kroppsvätskorna med ökad surhetsgrad Atopi Ärftlig tendens till överkänslighet mot vissa ämnen Auskultation Avlyssning av inre ljud från kroppshålor B Beta2-agonist Ett ämne som vidgar luftvägarna Bronkdilaterare Luftrörsvidgande medicin Bronkiol Luftrörens finaste förgrening i lungloberna Bronkoskopi Inspektion av luftrörsslemhinnan D Dead space Den del av luftvägarna där gasutbyte ej kan ske Diffusionskapacitet Vätskors förmåga till blandning med varandra Diskrepans Bristande överensstämmelse Dyspnè Ansträngd andhämtning, andnöd, lufthunger E EKG (ElektroKardioGram) Hjärtströmskurva. En kurva som visar hjärtmuskelns arbete Ekokardiografi Ultraljudsundersökning av hjärtat Emfysem Sjuklig uppblåsning/uttöjning av de finaste lungblåsorna Eosinofili Benägenhet att färgas av det röda färgämne som används vid cellananlys EVF EVF, volymandel röda blodkroppar i blodet, vanligen uttryckt i procent H Habituell Vanlig ofta förekommande Hb (Hemoglobin) Blodfärgämne. Protein som står för syretransport i blodet Hyperinflation Den mängd luft som finns kvar i lungan efter normal utandning är förhöjd Hyperkapni Onormalt hög koldioxidhalt i blodet Hypoxi Underskott av syre i kroppens vävnader och organ Sidan 71 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Hämatokrit Dnr: Antal bilagor: 6 En centrifug för blod med vilken man skiljer blodkropp från blodplasma K Katabolism Naturlig nedbrytning Kodioxidretention Ansamling av koldioxid i blodet Kolsyrenarkos Sänkt medvetandegrad orsakat av koldioxidretention Kroppspletysmografi Metod för mätning och registrering av volymförändringar i en kroppsdel L LPK Leukocyter Partikel Koncentration, halten vita blodkroppar Luftvägsobstruktion Hinder/tillstoppning i luftvägarna Lungemboli Blodproppar som lossnat och följt med blodström till lungan N Nebulisator En tryckluftsdriven apparat som används vid inhalation av andningsmedicin O Oxygen Syrgas P pO2 Syrgastryck pCO2 Koldioxidtryck Perfusionsscintigrafi Datortomografi av lungartärer som utförs efter injektion av radioaktiv isotop Perkutan syremättnad Mätning av syremättnad genom den oskadade huden Peroral steroid Kortisonpreparat som intas genom mun Pneumoni Lunginflammation Pneumothorax Ansamling av luft eller gas i lungsäcken Polycytemi Förhöjt antal röda blodkroppar Pulmonalistryck Blodtryck i lungkretsloppet Pulmonell hypertension Förhöjt blodtryck i lungkretsloppet R Residualvolym Den luftmängd som blir kvar i lungorna efter en kraftig utandning Sidan 72 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Respiratorisk insufficiens Otillräcklig andningsfunktion, koldioxid och syre når ej normala nivåer Reversibel Omvändbar, som kan gå i motsatt riktning Ronchus Långdragna biljud vid andning S SaO2 Hemoglobinets syrgasmättnad Saturation Mättnad om lösningar Sputum Upphostning, "spott" Sömnapné Andningsstillestånd under sömnen T Takycardi Ökad hjärtverksamhet Titrera Bestämning av ett ämnes koncentration eller relativa mängd i en lösning V Vasokonstriktion Kärlsammandragning Venesectio Åderlåtning, öppnande av blodåder för urtappning av blod Sidan 73 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Referensförteckning 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Lockne G. KOL - Den onödiga sjukdomen. Tidningen Apoteket, nr 1/2003. www.apoteket.se/rd/d/2491/a/4017 (2006-07-03) Nationellt vårdprogram KOL, nivå 2. www.slmf.se/kol (2006-07-03) Jansson SA, Andersson F, Borg F, Ericsson A, Jonsson E, Lundbäck B. Obstructive lung disease in northern Sweden. Cost of COPD in Sweden according to disease severity. Chest 2002; 122:1994-2002. ReKo Sjuhärads hemsida. Om ReKo sjuhärad www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____28761.aspx (2006-07-03) SBU-rapport. Obstruktiv lungsjukdom, astma och KOL. www.sbu.se (2006-07-03) Lindberg A et al. Prevalence of COPD according to BTS, ERS, GOLD and ATS criteria in relation to doctors diagnosis, symptoms, age, gender and smoking habits. Respiration. 2005; 72 (5): 771-779. Lindberg A et al. Prevalence and underdiagnos of COPD by disease severity and attributable fraction of smoking. Respiration 2005. Siafakas NM et al. Optimal assessment and management of COPD. Eur Respir J.1995; 8:1398-1420. Boehringer Ingelheim AB. För dig som vill veta mer om KOL. www.kol.se (2006-07-03) Bodén A. Behandlingsanvisningar – Ambulanssjukvården, Södra Älvsborgs Sjukhus. Borås 2004. www.vgregion.se/upload/SÄS/Ambulanssjukvård/Behandlingsanvisningar%20SÄS%2 0reviderad%2004-11-16.pdf (2006-07-03) Plant et al. Lancet 2000; 355:1931-35. Lightowler et al. BMJ 2003; 226:185-7. Kommitten för vårdmetodik. Lokal Anvisning för Södra Älvsborgs Sjukhus och Primärvården Södra Älvsborg. Oxygenbehandling - Förskrivning av oxygen. www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____28796.aspx (2006-07-03) Gore et al. Thorax. 1997;52:A77. Skilbeck. Palliative med. 1998;12:245-254. Statens Folkhäsoinstitut. Statistik tobaksvanor. www.fhi.se/templates/Page____1532.aspx (2006-07-03) Vårdinformation. StorStockholm. www.viss.nu/CONTENT/ANDNING/KOL/Vardprogram.htm (2006-06-05) Ehnfors, Thorell-Ekstrand. Omvårdnad i patientjournalen. FOU rapport 38. 1992. Larsson Kjell (red). KOL - Kroniskt obstruktiv Lungsjukdom. Boehringer Ingelheim AB. 2002. Bellone A et al. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and milk acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Intencive care Med 2002;28:581-5. Sidan 74 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 21. FYSS. Kroniskt Obstruktiv lungsjukdom. www.fyss.se (2006-07-03) 22. Behandling av urininkontinens - frågor och svar. SBU i samarbete med Apoteket AB. 2001. www.sbu.se/Filer/Content0/publikationer/5/urinpatient.html (2006-07-03) 23. Aronsson B et al. Activities of daily living an important target in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J. 1996; 9(23):380. 24. Bendstrup K E et al. Outpatient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J. 1997; 10:2801-6. 25. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Bjurner och Bruno AB. 2003. www.socialstyrelsen.se 26. Gore JM et al. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax. 2000;55:1000-06. 27. Yohannes AM et al. Elderly people at home disabled by chronic obstructive pulmonary disease. Age and ageing. 1998;27:523-5. 28. Fisher AG. Assesment of motor and process skills (4th ed), kap 4. 2001. 29. Landbo et al. Am J Respir crit care med. 1999;160:1856-1861. 30. Stratton R.J, Green C.J, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment, kap 4. CAB International, Wallingford, Oxon. 2003. 31. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. SoS-rapport 2000:11. www.socialstyrelsen.se 32. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Livsmedelsverket. 2003. www.slv.se 33. Handbok för hälso- och sjukvård, Sjukvårdsrådgivningen. www.sjukvardsradgivningen.se/handboken (2006-0703) 34. Stratton R.J, Green C.J, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Kap 1. CAB International, Wallingford, Oxon. 2003. 35. Tobakspreventivt Center Väst. www.vgregion.se/tpcv (2006-07-03) 36. Södra Älvsborgs Sjukhus. Om SÄS. www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____24397.aspx (2006-07-03) 37. Hälso- och Sjukvårdskansliet. Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden i Sjuhäradsbygden och primär- och tandvårdsstyrelsen. Avseende primärvård i sjuhäradsbygden. Västra Götalandsregionen. 2006. 38. Samverkansavtal. Överenskommelse om primärvårdens läkarsamverkan i Borås kommuns hälso- och sjukvård. Borås 2005. 39. Primärvårdsavtalet (Avtal med anledning av förslag till gränsdragning mellan kommunerna och regionen i Västra Götaland avseende primärvård). VästKom. 1998-09-01. www.vastkom.se/avtal/index.htm Sidan 75 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Länkförteckning Apoteket Information om KOL ur tidningen ”Apoteket” publicerad: 2003-01-09. Apoteket ansvarar för en säker, effektiv och rationell läkemedelsförsörjning i hela landet och till alla läkemedelsanvändare. www.apoteket.se/rd/d/2491/a/4017 Arbetsterapiprogram för KOL på medicinkliniken i Oskarshamn www.slmf.se/kol/Levels/Arbetsterapiprogram-Oskarshamn.htm Astma- och allergiförbundet Lokala föreningar inom Sjuhäradsregionen finns i Borås, Mark-Svenljunga och Ulricehamn. www.astmaoallergiforbundet.se Astma och KOL, Läkemedelsboken www.apoteket.se/content/1/c4/78/27/Andning_1.pdf Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel www.vgregion.se/hmf Handbok för hälso- och sjukvård, Sjukvårdsrådgivningen Handbok med information om hälso- och sjukvård. Bland annat finns information om oxygenbehandling. www.sjukvardsradgivningen.se/handboken Hjärt-Lungfonden Hjärt-Lungfonden är en opolitisk och oberoende organisation och har inga statliga bidrag. Verksamheten vilar på gåvor och bidrag från privatpersoner och företag. HjärtLungfondens syfte är att bekämpa hjärt-, kärl- och lungsjukdom. www.hjart-lungfonden.se Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund Ideell organisation för hjärt- och lungsjuka med lokalt förankrade föreningar. www.hjart-lung.se KOL och fysisk aktivitet Information om KOL och vikten av aktivitet. www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/22kroObstr.pdf Läkemedelsverket Läkemedelsverket har ansvar för godkännanden och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter och att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. www.lakemedelsverket.se Medicinsk länksamling En länkportal till medicinsk information på Internet. www.sjukinfo.net/med.html Sidan 76 av 77 Dokumentnivå: Fastställt av ReKo: Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr: 2007-02-26 1 Ansvarig utgivare: Antal sidor: Vårdsamverkan ReKo sjuhärad 77 Dokumentnamn: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Gäller inom: Policy Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg Dnr: Antal bilagor: 6 Nationellt vårdprogram för KOL Det nationella vårdprogrammet har tillkommit på initiativ av Svensk Lungmedicinsk Förening. Uppdraget har varit att skapa ett evidensbaserat väl förankrat vårdprogram som täcker alla delar i vårdkedjan. www.slmf.se/kol Nutritionsscreeningsblankett www.vgregion.se/upload/SÄS/A%20Lokala%20anvisningar/Kost_och_nutrition_Bilaga 8_Nutritionsscreening.pdf Palliativ vård i livets slut Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg. http://reko.vgr.se/vgrtemplates/Page____37771.aspx ReKo Sjuhärad ReKo sjuhärad är ett strategiskt samverkansorgan på förvaltningsnivå inom sjuhäradsområdet i syfte att utarbeta strategier som skapar förutsättningar för vårdsamverkan. http://reko.vgr.se SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering Vetenskaplig utvärdering visar vilka åtgärder i vården som gör störst nytta för patienten och hur hälso- och sjukvården kan utnyttja sina resurser på bästa sätt. www.sbu.se/www/index.asp SBU-rapport och socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och KOL Gul rapport-systematisk litteraturöversikt. Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/F083502E-7907-4B88-B26337E77828D52E/2770/20041027.pdf Svensk lungmedicinsk förening Medlemskap är öppet för läkare som är medlem i Läkarförbundet eller Läkarsällskapet. www.slmf.se Tobaksfakta Information om rökning och hur rökslut uppnås. http://tobaksfakta.org VästKom www.vastkom.se/avtal/index.htm Sidan 77 av 77