>> TEMA: PROTEIN
Foto:
iStock
photo
.com
Olika proteinbehov
för friska och sjuka
Minskad aptit och ett lågt proteinintag gör att muskulaturen bryts ner hos sjuka patienter. Inflammatoriska processer, som ofta finns med i sjukdomsbilden, bidrar till att den normala balansen av
uppbyggande och nedbrytande processer får slagsida, och nedbrytningen – katabolismen – dominerar bilden. Vid sjukdom som medför lågt intag kombinerat med fysisk inaktivitet rekommenderas ett proteinintag på 1,2 gram per kilo kroppsvikt och dag, och vid samtidig inflammation upp till 1,5 per kilo kroppsvikt och dag.
>> text: ingVar bosaEus, överläkare,
Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg.
[email protected]
P
roteinbehovet hos en frisk
individ definieras av FAO/
WHO/UNU (1) som den
lägsta nivå som behövs för
att kunna upprätthålla kvävebalans.
Den rekommendation som ges är 0,75
gram per kilogram kroppsvikt och dag,
baserad på ett genomsnittligt minimibehov på 0,6 gram per kilogram
kroppsvikt och dag med tillägg av två
standarddeviationers spridning för att
täcka individuella variationer. De amerikanska rekommendationerna (2) är
likartade, genomsnittligt behov anges
till 0,65 gram per kilogram kroppsvikt
och dag och rekommendationen till
0,83 gram per kilogram kroppsvikt
och dag.
Sjukdomsrelaterad
undernäring
Aptitlöshet
Sjukdom
Inflammation
Katabolism
Proteinrik nordisk kost
Normalt intag av energi och mellan
åtta och 10 energiprocent från protein motsvarar ett intag på 0,8 gram
protein per kilogram kroppsvikt och
dag. Det faktiska intaget av protein i
Lågt intag
Figur 1. Utveckling av
sjukdomsrelaterad undernäring.
Vävnadsnedbrytning
»
Nordisk Nutrition 1 • 2010 21
de nordiska länderna motsvarar mellan 14 och 18 procent av energiintaget, vilket ger cirka 70-90 gram per
dag vid 2 000 kcal energiintag och
betydligt mera vid högre energiintag.
Med nordiska livsmedel och matvanor är det svårt att komma under tio
energiprocent från protein. I de nordiska näringsrekommendationerna har
man därför satt rekommenderat intag
till mellan tio och 20 energiprocent,
med riktmärket 15 energiprocent för
planering av koster (3). Man anger
också att vid låga energiintag (lägre
än 6,5 MJ, motsvarande cirka
1 550 kcal per dag) kan en högre
nivå än 15 energiprocent behövas för
planering av koster.
Vid alla värderingar av studier av
kvävebalans förutsätts att mätningarna har gjorts vid samtidig energibalans och hos individer med måttlig
fysisk aktivitet (1).
Proteinbehov hos sjuka
Sjukdom kan påverka förmågan
och viljan att äta som vanligt,
förmågan att röra sig normalt, och
även påverka hur protein används
och utnyttjas i kroppen. Alla dessa
faktorer kan ha betydelse för möjligheterna att bevara ett normalt
näringstillstånd.
Om denna påverkan är tillräckligt
stark och pågår under tillräckligt
lång tid kommer kroppens innehåll
av bland annat protein att minska,
funktioner i många olika organ
påverkas negativt, och det kliniska
förloppet av den bakomliggande
sjukdomen förvärras. Detta tillstånd
benämns sjukdomsrelaterad undernäring och utvecklas genom två
parallella processer (figur 1).
Inflammation ökar
proteinbehov
Förloppet av sjukdomsrelaterad
undernäring påverkas starkt av om
sjukdomen medför en inflammationsreaktion eller inte. Om sjukdomstillståndet inte medför någon inflammation är den negativa energibalansen
och muskelnedbrytningen huvudsakligen relaterad till att individen
äter mindre och har en lägre fysisk
aktivitet.
22 Nordisk Nutrition 1 • 2010
Foto: iStockphoto.com
Sjukdom kan påverka förmågan och viljan att äta som vanligt, förmågan att röra sig normalt, och även påverka hur protein används och utnyttjas i kroppen.
I denna situation anpassas ämnesomsättningen till svälttillståndet, med
en sänkning av energiomsättningen
i vila, medierat av neuroendokrina
mekanismer som bland annat leder
till sänkt hjärtfrekvens och i viss mån
sänkt kroppstemperatur. Även beteende påverkas, med lägre spontan
fysisk aktivitet och ofta sänkt stämningsläge. Det sker en omställning av
proteinomsättningen med minskning
av både syntes och nedbrytning. Det
totala behovet påverkas därför inte
väsentligt.
När sjukdomstillståndet medför en
inflammationsreaktion blir problemet
mer komplext. Många tappar aptiten
i varierande grad, vilket ytterligare
bidrar till ett lägre födointag och
negativ energibalans. Inflammationen
ger också en förändrad metabolism,
ofta kallad katabolism (nedbrytning
av vävnad).
En viktig skillnad i metabolism vid
inflammation är att proteinnedbrytning i skelettmuskulatur aktiveras,
huvudsakligen via ubiquitin-proteasom-systemet. Aminosyrorna från
nedbrutet muskelprotein transpor-
teras främst till lever och inre organ,
för att användas som bränsle (via
produktion av glukos) och bildning av så kallade akutfasproteiner.
Proteinnedbrytningen i skelettmuskulaturen regleras i denna situation
inte av födointaget på normalt sätt,
utan fortsätter även om tillräckliga
mängder energi tillförs.
Inaktivitet är också en viktig faktor
för nedbrytning av protein i skelettmuskulatur, och samverkar sannolikt
med inflammation i den katabola
processen.
Balans kan inte alltid uppnås
Vid sjukdom är det alltså inte alltid
möjligt att upprätthålla balans i omsättningen av protein, och då är definitionen av proteinbehov för friska
inte särskilt användbar. Under dessa
förhållanden, alltså olika kombinationer av lågt intag, negativ energibalans,
inaktivitet och inflammation kan
proteinbehov i stället definieras som
det intag som ger den lägsta nivån av
katabolism, alltså den nivå som ger
de minsta nettoförlusterna av protein
under sjukdomsförloppet.
>> TEMA: PROTEIN
Tanken bakom detta är att även om
proteinbalans på helkroppsnivå inte
kan uppnås, så kan en ökad tillgänglighet av protein och/eller specifika
aminosyror tänkas påverka både
förluster och funktion i olika organsystem på ett gynnsamt sätt. Detta
kan minska risken för utveckling av
undernäring eller åtminstone bromsa
upp förloppet.
eller flera tidpunkter så kan förändringar i totalt energi- och proteininnehåll i kroppen beräknas, det vill
säga vi kan mäta balansen utan att
behöva göra svåra och resurskrävande
bestämningar av intag och utgifter
(5). Förhoppningsvis kommer detta
i framtiden att leda till en ökad kunskap om energi- och proteinbehov i
olika situationer.
Resurskrävande studier
Förbättrad diagnostik
Det finns fortfarande relativt få studier om hur olika nivåer av proteintillförsel påverkar utvecklingen av
sjukdomsrelaterad undernäring. De
som finns talar för att en ökad mängd
protein kan vara av värde, troligen
upp till cirka 1,5 gram protein per
kilogram kroppsvikt och dag (4).
Att det finns så begränsat med
forskningsdata om detta kan åtminstone delvis bero på att studier
av proteinomsättning med traditionella tekniker som kvävebalans och
mätningar av proteinsyntes (bildande av ny vävnad, t ex muskler)
och nedbrytning är resurskrävande
och ofta svåra att tillämpa i kliniska
situationer. Det kan också vara svårt
att hålla konstant energibalans under
sjukdom, vilket i sin tur påverkar
proteinomsättningen och försvårar
tolkningen av resultaten. Vid många
sjukdomar varierar också förloppet
påtagligt över tid, och mätningar som
ger en ögonblicksbild kan ha svårt att
fånga detta.
Ny teknik kan
ge ökad kunskap
Mätningar av protein- och energibalans under en längre period behövs
för att bättre kunna bedöma effekten
av olika typ av behandling, men är
inte praktiskt möjliga att genomföra
med traditionella tekniker. Utvecklingen av kliniskt användbara tekniker för att mäta kroppssammansättning, tillsammans med den ökande
insikten om skelettmuskulaturens roll
i proteinomsättningen vid sjukdom,
gör dock att det nu är möjligt att
bestämma protein- och energibalans
över en lång period.
Om man kan mäta förändringar
i kroppens sammansättning vid två
Ett förslag till förbättrad diagnostik
och klassifikation av olika undergrupper av sjukdomsrelaterad undernäring har nyligen publicerats (6). Här
skiljer man ut tre grupper.
Den första gruppen är ”Starvationrelated malnutrition”, med lågt intag
utan inflammation (motsvarande den
övre delen i figur 1). Grupp nummer två är ”Chronic disease-related
malnutrition”, med mild eller måttlig
inflammation där båda vägarna i
figur 1 bidrar till utvecklingen. Tredje
gruppen är ”Acute disease or injury”,
där uttalad inflammation och katabolism dominerar.
Behov varierar
med sjukdomsgrad
Baserat på det begränsade underlag som finns idag rekommenderas
oftast en ökning av proteinintaget
med cirka 50 procent jämfört med
rekommendationerna för friska,
vilket innebär en nivå på cirka
1,2 gram protein per kilogram
kroppsvikt och dag. Det är mycket
sannolikt att behovet varierar med
sjukdomens svårighetsgrad, och det
är därför också vanligt att ange ett
intervall på 1,0 – 1,5 gram protein per kilogram kroppsvikt och
dag (7). Olika siffror inom detta
intervall förekommer i litteraturen
som rekommendation vid några
olika sjukdomstillstånd, men det är
idag inte möjligt att precisera detta
bättre. För att kunna göra detta
behövs mer kliniska data.
Skelettmuskulaturens nyckelroll i
metabolismen vid sjukdomsrelaterad
undernäring är välkänd. Vår kunskap
om effekter av ökad proteintillförsel
i dessa situationer är dock fortfarande starkt begränsad. ••
Foto: iStockphoto.com
Med nordiska livsmedel och matvanor är det svårt att
komma under tio energiprocent från protein.
Referenser
1. FAO/WHO/UNU. Energy and protein
requirements. Geneva: WHO, 1985.
2. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat,
Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino
Acids (Macronutrients). Washington, DC: The
National Academies Press, 2005.
3. Working Group on Diet and Nutrition.
Nordic Nutrition Recommendations 2004. Copenhagen: Nordic Council of Ministers, 2004.
4. Guadagni M, Biolo G. Effects of inflammation and/or inactivity on the need for dietary
protein. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2009;12:617-22.
5. Muller MJ, et al. Functional body composition: insights into the regulation of energy
metabolism and some clinical applications. Eur
J Clin Nutr 2009;63:1045-56.
6. Jensen GL, et al. Adult starvation and
disease-related malnutrition: A proposal for
etiology-based diagnosis in the clinical practice
setting from the International Consensus
Guideline Committee. Clinical Nutrition;
In Press, Corrected Proof. doi:10.1016/j.
clnu.2009.11.010
7. Balknäs U, et al. Mat och näring för sjuka
inom vård och omsorg. Uppsala: Livsmedelsverket, 2003.
Nordisk Nutrition 1 • 2010 23
