Vaccinationer vid IBD Vid debuten kan det vara bra att se över vaccinationsläget och immunitet, särskilt om barnet har en svår sjukdom och kan förväntas behöva tung medicinsk behandling. Definition av immunsupprimerad patient Med immunsupprimerad (IS) patient avses i detta PM: 1. Patient som behandlas med immunsupprimerande medicin (t.ex. Azatioprin, Mercaptopurin, Metotrexat, TNF-alfa blockerare t.ex) eller där sådan behandling avslutades för mindre än 3 månader sedan. 2. Patienter som stått på steroider i mer än 2 veckor och som har en dos på högre än 2 mg/kg/dag eller 20 mg/dag de senaste 3 månaderna. Om patienten har kortverkande steroider varannan dag, lokal behandling eller substitutionsbehandling betraktas den ej som IS. Risken för smitta får vägas mot doserna av framförallt steroider. Levande vaccin Levande vaccin skall inte ges IS patient. Exempel på levande vaccin är: • Morbilli, Parotit, Rubella Vaccination mot morbilli,parotit och rubella (MPR), MMR II®, Priorix®, och vaccinets delkomponenter (morbilli, parotit och rubella) skall ej ges till IS. Om det är möjligt tidsmässigt bör man försöka vaccinera barnet mot MPR minst 2 veckor innan immunsupprimerande behandling startas. MPR I ges vid 18 månader och är sällan något problem. MPR II ges vid 12 års ålder kan tidigareläggas 4-5 år (Tabell 1). • Varicella-Zoster Vaccination mot varicella, Varilrix® som är levande vaccin, kan övervägas innan patienten påbörjar IS behandling om seronegativ. Överväg hyper-Ig intramuskulärt (Varicellon®, licenspreparat) ges senast 72-96 timmar efter exposition. Ett annat alternativ är att ge oralt acyklovir i varicella-dos 1-7 dagar efter exposition. Hur aktiv man ska vara beror på hur höga doser av immunsupprimerande respektive steroider som patienten står på. Överväg vid tung medicinering att Varilrix® vaccinera syskon och föräldrar. För mer utförlig information se: http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____2531.aspx • Gula febern och Tyfoidfeber IS bör avrådas från resor till gula febern områden och längre utlandsresor till högriskområden. Peroral tyfus vaccin är levande vaccin men ej parenteral vaccin mot tyfoid, Typherix®. • Tuberkulos Vaccination mot tuberkulos (BCG) är kontraindicerat till IS. Om mycket stor smittrisk överväg tuberkulostatika. Avdödat/inaktiverat vaccin Avdödat/inaktiverat vaccin kan ges till IS men immunsvaret är dock osäkert och patienten bör som regel vaccineras om senare. Exempel på avdödat/inaktiverat vaccin: • Tetanus, Difteri och Pertussis, Polio, och Haemofilus influenzae Vaccination mot tetanus, difteri och pertussis (DTP), polio samt Haemofilus influenze (Hib) ges enligt vaccinationsprogrammet tabell 1 med 5-valent vaccin Inanrix-Polio+Hib® eller Pentavac®. Till riskgrupper för hepatit B ges enl lokala rutiner lämpligen sexvalent vaccin Infanrix hexa®. I risksituationer (sårskada, långvarig utlandsvistelse, difteri-epidemi) ges en boosterdos av kombinationsvaccinet DiTeBooster SSI®. Alternativt kan Boostrix-polio® användas för påfyllnad och därmed även bibehålla skydd mot kikhosta och polio. Detta är lämpligt vid utlandsresor där de flesta grundvacciner ligger mer än 10 år tillbaka i tiden. • Influenza Influensavaccin kan ges till IS. I USA rekommenderas influensa vaccin till IBD patienter varje säsong men vetenskapliga belägg för en sådan rekommendation finns ej. Man får göra ett individuellt ställningstagande för varje patient och väga in risken för försämring av tarmsjukdomen om influensasmitta liksom hur allmänpåverkad patienten är av sin IBD. • Hepatit A och Hepatit B Vaccination mot Heptatit (Havrix®, Avaxim®, Epaxal®) och Hepatit B (Engerix®-B, HBVAXPRO®) eller kombinationsvaccin mot Hepatit A och B (Twinrix®) kan man överväga att ge till IBD patienter med svår sjukdomsbild och/eller associerad leverpåverkan. Barn i riskgrupp för hepatit B vaccineras enl lokala rutiner. • Toxinbildande E. coli (ETEC) Dukoral® är ett avdödat oralt vaccin mot ETEC och kan ges enligt ovan. Ger ett 60%-igt skydd mot toxinbildande E. coli under 3 månader. • Pneumokocker Pneumokockvaccin, konjugatvaccin Prevenar® eller polysackaridvaccin Pneumo 23® kan ges om svårt sjuk patient med tung IS medicinering. • Meningokocker Meningokockvaccin (Meningovax AC® och NeisVac-C®) är polysackaridvaccin och ges till IS patient om hyposplenism. •Tyfoidfeber Parenteral vaccin mot tyfoid, Typherix® är ett polysackaridvaccin medan peroral tyfus vaccin är levande vaccin. Tabell 1 Allmänt vaccinationsprogram på BVC och skola. Barn födda 1986-2001 Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5-6 år 10 år 12 år Vaccin DTP I + polio I + Hib I DTP II + polio II + Hib II DTP III + polio III + Hib III MPR I polio IV DTP IV MPR II Barn födda 2002 och senare Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5-6 år 6-8 år 14-16 år Vaccin DTP I + polio I + Hib I DTP II + polio II + Hib II DTP III + polio III + Hib III MPR I DTP IV + polio IV MPR II DTP V Referenser: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence, MMWR 1993;42:1-18 Sands BE, Cuffari C, Katz J, Kugathasan S, Onken J, Vitek C, Orenstein W. Guidlines for immunizations in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004;10:677692