Ögat i blick- fånget - Medicinsk fakultet

advertisement
Ögat i blickfånget
Våra ögon är fascinerande organ. De bildas som en del av hjärnan och
kan drabbas av ett par mycket vanliga sjukdomar, de lättförväxlade men
helt väsensskilda grå starr och grön starr. Den förra – katarakt – kan
behandlas tämligen enkelt genom operation medan den senare – glaukom – ännu är obotlig men kan i allmänhet kontrolleras när den väl
upptäcks. Några mer ovanliga ögonsjukdomar är ärftliga och har kunnat
kartläggas i detalj av forskare vid Umeå universitet.
Värt att veta om ögat Fatima Pedrosa-Domellöf går igenom ögonens
uppbyggnad och sätt att fungera. De är egentligen en förlängning av
hjärnan. De har naturligtvis stor betydelse för vårt sätt att uppfatta
omvärlden, men de är också centrala för hur omvärlden uppfattar
oss. Ögat belystes från många håll vid mötet i Aula Nordica den 15 april,
då sex aktiva umeåforskare berättade om sina och andras rön på detta
område. Forskningens Dag upprepades en vecka senare genom ett besök
i Lycksele. Umeåföredragen och den efterföljande diskussionen – som
vanligt ledd av Medicinska fakultetens hedersdoktor Sverker Olofsson
– sammanfattas i den här boken.
Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten Ola Sandgren beskriver några
ärftliga ögonsjukdomar som förekommer i norra delen av landet,
bl.a. Bothniadystrofi. De drabbar framför allt näthinnan och kan t.ex.
yttra sig som nattblindhet. Genen för ärftlig makuladegeneration, en
sjukdom som drabbar gula fläcken, spårades hos en grupp drabbade i
Vilhelminatrakten med släktrötter i Dalarna. Forskningens Dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinska fakulteten vid Umeå universitet. Arrangemanget, där aktiva forskare
presenterar sina rön för allmänheten, har sedan dess varit en årlig
publikframgång:
Genetisk forskning – nyckeln till framtidens behandlingar Irina Golovleva
berättar om sin forskning som syftar till att i detalj kartlägga de genetiska
mekanismerna bakom ärftliga ögonsjukdomar. Hon diskuterar också
när och om det kan bli möjligt att behandla dem med genterapi. Fett – på gott och ont (1998)
Socker – upp och ner (1999)
Bot för barnlöshet (2000, finns som pdf )
Reservdelsmänniskan (2001, finns som pdf )
Ihärdiga infektioner (2002, finns som pdf )
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003, finns
som pdf )
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, finns som pdf )
Prostatacancer – mannens gissel (2005, finns som pdf )
På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå (2006, finns i
bokform)
Därför får alla förr eller senare grå starr Anders Behndig informerar
om den grumling av linsen som kallas grå starr (katarakt) och om
hur den uppstår. Den drabbar i stort sett alla som blir tillräckligt
gamla för det.
föredragshållarna, ledd av Sverker Olofsson, välkänd programledare vid
Sveriges Television och sedan 2005 hedersdoktor vid fakulteten.
Gråstarrsoperation – och sedan? Eva Mönestam berättar om hur en gråstarrsoperation går till och om hur utfallet blir för de opererade. Antalet
gråstarroperationer har ökat otroligt mycket de senaste åren, bl.a. på
grund av effektivare teknik och våra allt högre krav på synkvalitet.
Arrangörer för Forskningens Dag är Medicinska fakultetens informationskommitté: Torgny Stigbrand (ordf.), Anna Arnqvist, Benoni Edin,
Per-Olof Sandman och Nicklas Fridberg.
Med tryck på grön starr – en av världens vanligaste ögonsjukdomar
Christina Lindén beskriver sin forskning om grön starr (glaukom) och
om den ögontrycksmätare som hon är med och utvecklar. Glaukom
är en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen; utsikterna att få
behålla en användbar syn är dock mycket bättre i Sverige. Ögontrycket
är viktigt, men inte avgörande för diagnosen.
Ögat i blickfånget var rubriken för den tionde Forskningens Dag som
här redovisas i bokform. I sju föredrag beskriver aktiva forskare vid
Medicinska fakulteten, Umeå universitet, sin forskning med anknytning
till ögat och dess sjukdomar. Boken avslutas genom en frågestund med
Ögonmusklerna – aldrig trötta och sällan sjuka Fatima Pedrosa-Domellöf
återkommer med en redogörelse för ögonmusklernas unika egenskaper.
De påverkas inte alls vid vissa muskelsjukdomar, bl.a. ALS, men kan å
andra sidan drabbas av några alldeles egna defekter.
Forskningens dag 2007
Ögat
i blickfånget
Redaktörer: Hans Fällman, informatör vid fakulteten – 090-786 64 65, e-post: [email protected]
Bertil Born, informatör vid fakulteten – 090-786 60 58, e-post: [email protected]
Fler exemplar av denna bok och några av de tidigare utgivna kan beställas kostnadsfritt från
Medicinska fakultetens kansli, Umeå universitet, 901 87 UMEÅ
Böckerna kan också läsas i pdf-format via länken Populärvetenskap på fakultetens webbsida <www.umu.se/medfak/>
Umeå universitet, 901 87 Umeå
www.umu.se/medfak/
En Bok från forskningens dag 2007
Medicinska fakulteten
Umeå universitet
Du kan också bidra...
till den medicinska forskningen vid Umeå universitet
och Norrlands universitetssjukhus
Boken Du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår just
nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska behålla
den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser.
Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen ­för
medi­cinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade medlen fördelas årligen
av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala forskningen. Stiftelsen
har stor betydelse för universitetet och bygger på donationer från olika håll.
Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet.
Göran Sandberg
Rektor Umeå universitet
Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta, största
och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet. Som givare
kan Du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för
forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område Du vill skänka till på
inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning ger stiftelsen också bidrag
för rekryteringar av goda forskare till Umeå.
Postgiro 95 06 13 – 0
Bankgiro 950 – 6130
3
På bettet hela livet
Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2007
Författare: Bengt Järvholm, Fatima Pedrosa-Domellöf, Ola Sandgren, Irina Golovleva, Anders
Behndig, Eva Mönestam, Christina Lindén
Debattledare: Sverker Olofsson
Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born
Foto: Bertil Born
Ljudupptagning: Christer Blomgren
Utskrifter: Ingrid Råberg
Layout: Print & Media, Umeå universitet
Första tryckningen
ISBN 978-91-7264-451-9
4
Innehåll
Bengt Järvholm
Inledning........................................................................................... 7
Fatima Pedrosa-Domellöf
Värt att veta om ögat.......................................................................... 9
Ola Sandgren
Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten............................................... 14
Ärftliga sjukdomar i gula fläcken............................................................... 18
Ganska god prognos.................................................................................. 20
400 drabbade i Västerbotten..................................................................... 24
Irina Golovleva
Genetisk forskning – nyckeln till framtidens behandlingar................. 27
Nedärvningen av botniadystrofi................................................................. 30
Genterapi en spännande möjlighet............................................................. 33
Anders Behndig
Därför får alla förr eller senare grå starr.............................................. 37
En grumling med åren.............................................................................. 38
Orsaker och riskfaktorer............................................................................ 43
Eva Mönestam
Gråstarrsoperation – och sedan?......................................................... 46
Mindre snitt med tiden............................................................................. 47
Lokalbedövning räcker.............................................................................. 48
Läkning och komplikationer...................................................................... 50
93 procent får bättre synskärpa.................................................................. 51
Samtidigt annan ögonsjukdom.................................................................. 51
Christina Lindén
Med tryck på grön starr – en av världens vanligaste ögonsjukdomar... 54
Fatima Pedrosa-Domellöf
Ögonmusklerna: Aldrig trötta och sällan sjuka................................... 71
”Immuna” mot ALS................................................................................. 74
En ”egen” muskelsjukdom.......................................................................... 75
5
Frågestund och diskussion.................................................................. 77
Smör och solljus........................................................................................ 79
Efterstarr kan botas.................................................................................. 80
Risken för näthinneavlossning................................................................... 82
Ljuskänslig efter starroperation.................................................................. 84
Laserkirurgi mot närsynthet...................................................................... 84
Behandling av grön starr........................................................................... 86
Hur snabbt försämras gula fläcken?............................................................ 87
Läsglas och ordblindhet............................................................................. 88
Långt från gener till behandling................................................................ 89
Genterapi och ögongymnastik.................................................................... 91
Ljusblixtar och olycksfall........................................................................... 93
6
Inledning
Bengt Järvholm
Dekanus vid Medicinska fakulteten, Umeå universitet
Professor i yrkes- och miljömedicin
Det är roligt att se att så många har kommit hit. Medicinska fakulteten är en
del av Umeå universitet och universitetets uppgift är ju att vara ett kunskapsföretag. Vi gör två saker: Tar fram ny kunskap, det som vi kallar forskning,
och förmedlar kunskap, det som vi kallar undervisning. Den här typen av arrangemang ordnar vi för att delvis informera dem som står för vår verksamhet för det är faktiskt ni som sitter här som delvis betalar vår forskning, antingen via skattsedeln eller via donationer till fonder eller stiftelser.
Forskning beskrivs gärna genom nobelpris, glättiga broschyrer, tidningar
och liknande. Men forskningen är inte bara det glättiga och spännande utan
rymmer också ganska många misslyckanden. Typiskt för forskning är att man
tar fram ny kunskap och ska man göra det händer det ibland att man hamnar fel med sin idé. Det är i sig en kunskap att något inte är möjligt. På börssidorna ser man ibland att läkemedelsbolag misslyckas med sina lanseringar,
så vi är långt ifrån ensamma.
Det här är mycket speciellt när man väljer vad man vill hjälpa fram. Alla
vill ju satsa på en vinnare men vi kan inte i förväg säga vilka som blir de riktigt stora vinnarna, vilka gör de riktigt stora och banbrytande upptäckterna.
Många lämnar sitt bidrag och ibland går det väldigt bra, men ibland, kanske väldigt många gånger, blir det inte så lyckat. Ibland blir det bara lite bra
och det lilla kan läggas ihop med andra rön så att det i slutänden blir riktigt
stora framsteg.
Jag ser att åtminstone en del av er har varit med på den tiden när man angrep magsår med dramatiska operationer, och sedan fick behandla konse-
7
kvenserna av operationen resten av livet, eller när astma var en fruktad och
väldigt svår sjukdom. Idag görs mycket astmabehandling på ett helt annat
sätt. Den är mycket lindrigare och vi vet bättre vad sjukdomen beror på. När
jag började läsa medicin kunde ingen säga att precis så här skulle det bli och
så här skulle vi göra.
När vi inom fakulteten väljer vilka som ska få forskningsmedel gör vi ofta
så att vi tittar på idén: Är den spännande, är den ny, vågar man satsa? Vi tittar också lite grann på att den som tänker genomför idén har erfarenhet nog
att klara av det. Vi satsar gärna på unga forskare, de som ska ta vid och som
kanske har nya idéer som går tvärt emot de som redan finns, och sådant måste man våga göra. Det vi försöker undvika att satsa på är det som redan är
gjort och det som vi redan vet, även om man använder fina apparater och är
väldigt duktig. Ytterst handlar det om att investera forskningsmedel och det
är inte lätt. Hos oss har forskarna en liten fast bas och får ansöka om resten.
Det gör att man får försöka sig på något nytt då och då, vilket är vardag för
alla forskare.
Idag kommer forskare från Medicinska fakulteten att berätta om ögat och
frågan är ju hur man ordnar en fakultet på bästa sätt. Grundläggande är faktiskt att se till att det inte blir för fasta strukturer, att unga och gamla forskare blandas, att det är högt i tak så att man vågar säga att ”det där tror jag
inte på”, att man vågar överge gamla idéer och också att man möts mellan
olika områden. Det kommer ni att se här idag när det handlar om ögat. De
som berättar om det här är inte bara en typ av forskare utan arbetar på flera
olika områden.
8
Värt att veta om ögat
Fatima Pedrosa-Domellöf
Professor i anatomi, docent i oftalmiatrik, ögonläkare
Enheten för oftalmiatrik
Ögonen är det mest fascinerande organ vi har eftersom
• de är en förlängning av hjärnan,
• det är genom ögonen som vi huvudsakligen uppfattar vår omgivning i och
med att synen är det i särklass viktigaste sinnet och
• ögonen är en viktig del av vår identitet
Våra ögon är inte bara viktiga för hur vi kan uppfatta världen, de är också
viktiga för hur omgivningen uppfattar oss, se Figur 1. Ögonkontakten spelar därför en central roll i den mänskliga kommunikationen. Ögat ger makt
och är en symbol för kunskap, kompetens och integritet, t.ex. Horusögat i
det forna Egypten.
Figur 1. Ögonen är centrala för hur vi uppfattas och känns igen av omvärlden.
9
Det finns flera typer av ögon hos olika djur. Storleken på ögat varierar mellan en knapp tiondels millimeter hos bladlöss till upp till c:a 35 cm i diameter hos djuphavsbläckfiskar. Trots att olika arter har så skilda typer av ögon
finns det faktiskt en gemensam gen som kontrollerar ögats utveckling hos alla
- från bananfluga till människa.
Människoögat utvecklas tidigt under fosterlivet genom att en del av den blivande hjärnan bildar en blåsa som kommer i kontakt med en specialiserad del
av embryots yta. Tillsammans bildar de själva ögat,. Våra kunskaper om hur
ögat är uppbyggt går långt tillbaka i tiden vilket framgår att i stort korrekta
beskrivningar kan hittas i relativt gamla anatomiböcker, se Figur 2.
Ögat återfinns i ögonhålan, väl skyddad av omgivande ben, fett, muskler
och ögonlock. Själva ögat är c:a 2,5 cm djupt och består av flera lager, se Figur
3. Senhinnan, ”ögonvitan”, utgör ögats skelett och går framtill över i hornhinnan. Denna är en av de mest fascinerande vävnaderna i kroppen eftersom
den är helt genomskinlig och saknar blodkärl. Innanför senhinnan finns ett
lager (choroidea) som är mycket rikt på blodkärl och som framtill bildar regnbågshinnan och strålkroppen. Regnbågshinnan innehåller varierande mängd
pigment, lite hos blåögda personer och mycket hos brunögda. Med hjälp av
muskler som finns i själva regnbågshinnan kan pupillens diameter justeras
utifrån på hur mycket ljus som finns i omgivningen.
Figur 2.
Människans öga
bildas från
hjärnan på
fosterstadiet.
10
Figur 3. Ögat och dess olika delar.
Bakom pupillen och regnbågshinnan är linsen upphängd i speciella trådar
kopplade till en muskel, ciliärmuskeln, som kan påverka linsens brytkraft. Ciliärkroppen, som också kallas strålkroppen, producerar ständigt vätska som
cirkulerar framför linsen, genom pupillen och ut till utrymmet under hornhinnan. Den går sedan ut genom ett litet utflödesrör – Schlemm’s kanal. Det
är trycket som skapas av den här vätskan i det begränsade utrymmet i främre
kammaren som vi mäter och kallar för ”ögontrycket”, och som vi följer upp
vid grön starr (glaukom).
Större delen av ögat är fyllt av en gelatinös massa, glaskroppen. Insidan av
ögats bakre del är klätt av näthinnan. Människoögat kan jämföras med en
kamera där näthinnan utgör filmen, eftersom det är där de ljuskänsliga cellerna, fotoreceptorerna, finns. De fångar ljuset och förvandlar dessa intryck
till elektriska signaler som förmedlas till hjärnan av synnerven. Rakt in i ögat
från linsen sett finns ett litet område, ”gula fläcken”, som svarar för seendet
när man fäster blicken och som vi använder vid t.ex. läsning. Tittar man in
i ögat ser det här området mer pigmenterat ut och därifrån kommer benämningen gula fläcken. Platsen där synnerven lämnar ögat kallas papillen, eller
”blinda fläcken” eftersom där saknas fotoreceptorer. Ögat styrs av sex ögonmuskler som jag ska berätta mer om senare.
11
Synen är utan tvivel vårt mest värdefulla sinne. IT-samhällets utveckling leder
till ett ännu större beroende av visuell information. Vi lever längre och längre och därför ökar andelen äldre i befolkningen markant. Eftersom synen av
olika anledningar försämras med åren ökar antalet människor med synproblem avsevärt. Antalet för tidigt födda barn som överlever ökar också, och en
stor andel av dessa barn har synproblem. Vi står inför stora utmaningar för
att kunna uppnå visionen god syn för alla.
Våra kunskaper om ögat och synen ökar hela tiden och stora framsteg har
gjorts vad gäller både operationsteknik och läkemedel. Likaväl behövs mycket mer forskning för att uppnå denna vision. I och med de grundläggande
framsteg inom biologi som har gjorts under senare år har vi god anledning
att vara optimistiska.
Idag vill vi berätta om ögonforskning vid Umeå universitet, men också
uppmärksamma er på att ögonforskningen i Sverige behöver stöd. De statliga medlen för ögonforskning är inte större än 25 öre per individ idag. Kan vi
få många enskilda personer att regelbundet stödja ögonforskningen kommer
det alla till godo. Vi kan påverka hur mycket som satsas på ögonforskning och
hur snabba steg vi kan ta mot en vision om bättre syn för alla.
Sverker Olofsson: Jag har ju lärt mig att ögats utseende har rätt mycket med arvet att göra. Man kan titta på mamma och pappa och säga att ”du
kommer att få sådana ögon”. Men någonstans före arvet, vad är skälet till att
du har bruna ögon och jag har blå ögon?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Ögonfärgen beror på skillnader i mängden pigment. Sedan är arvet lite mer komplicerat än vad vi kanske tror. Vi tror ofta
att en mamma med mörka ögon och en pappa med ljusa ögon ska få barn
med mörka ögon.
Sverker Olofsson: Ja, så har jag lärt mig.
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag har två blåögda söner.
Sverker Olofsson: Det var tur att det var du som hade de bruna ögonen...
Finns det ingen förklaring som har att göra med att en del har större behov
av att skydda sina ögon? Har färgen på ögonen ingenting med ögonens funktion att göra?
12
Fatima Pedrosa-Domellöf: Om man tar de afrikanska länderna till exempel
är det tänkbart man där har mörka ögon just med tanke på att man har mycket ljus, men jag tycker själv att den förklaringen inte håller med tanke på att vi
också här uppe har så mycket ljus en stor del av året. Ur evolutionssynpunkt
måste det emellertid ha varit en fördel med mörka ögon, i alla fall i områden
med mera solljus. Då absorberas mer av ljuset och man får en bättre bild.
Sverker Olofsson: Det här är en urkorkad fråga men jag måste få ställa den
ändå. Eftersom jag är lite intresserad av hästar har jag lärt mig att man får
passa sig när man går till en häst. Det gäller att inte gå precis bakifrån för de
har ett siktfält bakåt på nästan 360 grader. Hade vi otur när våra ögon placerades där de sitter?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, ögonpositionen hos ett djur talar faktiskt
om vad det är för slags djur. Hästar och andra djur som äter växter, t.ex. kaniner, har ett väldigt stort synfält för att vara skyddade från att bli anfallna.
Vi har faktiskt fått ge avkall på det. Tillsammans med rovdjuren har vi framåtriktade ögon. Det ger ett mindre brett synfält, men vi blir däremot mycket
bättre på att bedöma avstånd genom stereoseende och djupseende.
Sverker Olofsson: Man kan säga att vi drog en vinstlott?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag tycker nog det.
13
Ärftliga ögonsjukdomar
i Västerbotten
Ola Sandgren
Universitetslektor, överläkare
Enheten för oftalmiatrik
Redan när man föds kan man ha symtom som beror på en ärftlig ögonsjukdom. Man kan också få symtom i ganska hög ålder. Vid en sådan, senare debut brukar sjukdomen i regel vara lindrigare. Ärftliga sjukdomar kan drabba
flera av ögats strukturer, t.ex. hornhinnan, linsen och glaskroppen. De flesta
uppträder dock i näthinnan. De kan dels vara isolerade ögonsjukdomar, dels
vara kopplade till en annan sjukdom, t.ex. dövhet. Det vanligaste i så fall är
kanske neurologiska sjukdomar och det har att göra med att ögat är en del av
det centrala nervsystemet.
För min egen del vaknade intresset för ärftliga sjukdomar när jag flyttade till Skellefteå 1977 och där stötte på familjär amyloidos, även kallad ”Skelleftesjukan”. Så småningom kom jag att skriva min avhandling
om ögonförändringar vid amyloidos. Figur 1 visar linsen i ett öga, och
det som ser ut som glasull är amyloidos. De här patienterna har en mutation i ett protein som bildas i levern. Denna förändring ger en neurologisk sjukdom som också kan manifestera sig i ögat. När jag flyttade ner
till Umeå fortsatte jag hålla kontakt med dem som arbetade med genetik.
Framför allt Gösta Holmgren, som tyvärr gick bort härom året, ledde mig
in på ögongenetik.
Jag tänker idag framför allt berätta om sjukdomar i näthinnan. Figur 2 är en
förenklad bild av dess viktigaste celler. Syncellerna, ”fotoreceptorerna”, heter
stavar och tappar. Det centrala området i näthinnan är gula fläcken där vi har
14
det skarpaste seendet. Stavarna används när vi ser i mörker och tapparna för
att se färger. Tapparna anlitas t.ex. när vi läser och de står tätast i gula fläcken.
Fotoreceptorerna är förankrade i pigmentepitelet, som också är av intresse vid
de här sjukdomarna. Till höger i figuren syns en stav och till vänster en tapp,
under dem finns pigmentepitelet. Syncellernas yttre segment ser ut som en
trave pannkakor eller mynt. Det är i dessa membran synprocessen sker.
Figur 1. Närbild av
ett öga som drabbats
av amyloidos (linsen
t. v. i bild).
Figur 2. Celltyper i
näthinnan: Tapp
(t.v.), stav (t.h.)
och pigmentepitel
(under).
15
Figur 3 illustrerar den process som gör att vi ser, syncykeln. Bilden visar de
yttre segmenten i förstoring och i travarna kan man se ett protein som kallas rhodopsin, ”synpurpur”. Om en ljusmängd träffar det här proteinet ändrar det kemisk struktur och det skapar en elektrisk signal som så småningom
bearbetas och hamnar i hjärnan. Man kan säga att rhodopsinet är ett funktionellt protein och det var det första protein i vilket man hittade mutationer
vid nattblindhet i samband med sjukdomen Retinitis Pigmentosa, ofta förkortad till RP. På samma plats finns ett annat protein, periferin, som bara är en
byggsten i membranet och därför kallas ett strukturprotein.
Figur 3. Skiss av den process i ögats tappar som gör att vi ser, ”syncykeln”.
Ett yttersegment förbrukas nästan helt på ett dygn men det finns en stor återvinningscentral i pigmentepitelet, där framför allt A-vitaminet utvinns och
återtransporteras. Det finns fler proteiner som verkar i synprocessen och i alla
förekommer mutationer som kan leda till ögonsjukdom. Ett av proteinerna
som medverkar vid återanvändningen av A-vitaminet heter CRALBP, se Figur
3. En mutation där leder till Botniadystrofi, som jag återkommer till.
Figur 4 visar strukturen hos rhodopsin, synpurpur. Det proteinet finns både
inne i och mellan cellerna. Beroende på var en mutation sitter ger den olika kliniska bilder. Vi har t.ex. hittat en släkt från Örnsköldsvikstrakten med
16
nattblindhet. Denna familj har en mutation (markerad med pilen i figuren)
i rhodopsinet. När det gäller rhodopsinet har man funnit fler än 100 olika
mutationer. Det finns också mutationer i strukturproteinet periferin, bl.a. hos
en släkt i Skellefteå med ursprung från trakten kring Kåge.
Figur 4. Proteinet rhodopsin, synpurpur, har en komplicerad struktur med 348
aminosyror. Vid pilen i nederkant den mutation som orsakar sjukdomen botniadystrofi.
När vi utreder patienter kan vi avleda elektriska signaler från ögat. Därigenom får vi reda på om skadan sitter i synnerven, näthinnans pigmentepitel,
stavarna eller tapparna. Tekniken som vi använder för att titta på fotoreceptorerna kallas ERG, elektroretinogram. Patienten får först sitta i mörker i 20
minuter. Vi sätter en elektrod på ögat och stimulerar det med mycket svagt
ljus. Det är så svagt att tapparna, som vi använder i dagsljus, inte svarar utan
bara stavarna. Vi kan då avleda elektriska potentialer som bara är miljondelar
av volt och mäta stavarnas reaktioner. Hos en patient med nattblindhet visas
det som ett rakt streck. När man tar en starkare ljusblixt får man ett svar både
från stavarna och tapparna, ett totalsvar från näthinnan. Om man då låter patienten sitta i ljus ”bleker man av” stavarna så att de inte reagerar när man sedan skickar in en ljusblixt. Då får man bara ett tappsvar och kan skilja mellan
sjukdomar som drabbar tappsystemet, stavsystemet och båda delarna.
17
En annan mätapparat – OCT, Optical Coherence Tomography – använder infrarött ljus (ca 800 nm våglängd) för att få en bild av näthinnan, se Figur 5.
Vi kan faktiskt se både pigmentepitel och fotoreceptorer i ögat på en person
med hjälp av OCT med en ganska enkel undersökning. Patienten tittar bara
på en liten röd lampa som snurrar.
Figur 5. Den övre bilden är tagen med OCT-teknik, den nedre är ett histologiskt
snitt, båda visar näthinnans strukturer. I mitten syns pigmentepitelet och ovanför det fotoreceptorernas yttersegment.
Ärftliga sjukdomar i gula fläcken
Bland de ärftliga ögonsjukdomarna har vi under en ganska lång följd av år
sysslat med ärftlig makuladegeneration, som är en sjukdom i gula fläcken. Genen för sjukdomens ärftliga form identifierades för en del år sedan genom undersökningar av patienter från Västerbottens län. En annan sjukdom som vi
har studerat är Botniadystrofi. Den har att göra med proteinet CRALBP som
fanns beskrivet hos några patienter från Indien innan vi hittade den mutation som finns i Västerbotten. Marie Burstedt, som sitter här i publiken idag,
skrev sin avhandling om Botniadystrofi. Vi har också arbetat med en tredje sjukdom, tappdystrofi. Den finns hos några familjer från Jämtland och där
hittade vi en tidigare okänd gen förra året.
18
En variant av retinitis pigmentosa, sjuklig nattblindhet, har vi gett arbetsnamnet
”Klabböle”. Det är inte så att alla i byn Klabböle är nattblinda, men vi gjorde
släktutredningar i två stora släkter och de kunde faktiskt knytas ihop till Klabböle i början av 1700-talet. Det handlar om en tidigare känd gen och hos ”våra”
familjer saknas helt enkelt en stor del av genen, vilket kallas deletion.
Sjukdomen ärftlig makuladegeneration finns framför allt i Vilhelmina, men
också i kustlandet. Den kallas även ”vitelliform”, ett ord som betyder att den
ser ut som en äggula, jfr figur 6. Hos en normal ögonbotten ser vi synnerven
med omgivande blodkärl och det centrala området är gula fläcken. På bilden
är den inte speciellt gul utan syns som ett lite mörkare område centralt. T. h.
ser vi en ögonbottenbild vid ärftlig makuladegeneration. Sjukdomen beskrevs
av en person vid namn Best som fick ge sjukdomen namn i början av 1900talet. Den svenske ögonläkaren Yngve Barkman, min förste chef i Gällivare,
arbetade i Falun på 1960-talet och kunde då knyta samma uppgifter om flera familjer med denna sjukdom. På 1970-talet skrev Stefan Nordström, genetiker här i Umeå, sin avhandling om sjukdomen. Han gjorde väldigt noggranna släktutredningar, bl.a. utifrån kyrkböckernas läsförhörslängder och ev.
noteringar om synskada. 1976 skrev Barkman och Nordström ett gemensamt
arbete sedan den senare hade kunnat visa att familjerna i Västerbotten hade
ursprung i Dalarna. 1992 kunde vi visa att skadan fanns på kromosom 11
och 1998 beskrevs det bakomliggande proteinet. Vi forskar inte på den här
sjukdomen längre, proteinkemister har tagit över.
Figur 6. Jämförande bilder av en normal ögonbotten och en med ärftlig
makuladegeneration.
19
Figur 7 är tagen från Barkmans och Nordströms material och visar att man
kunnat spåra sjukdomsanlaget tillbaka till ett par i Älvdalen, Dalarna, som
hette Anders Larsson och Margit Ersdotter, båda födda på 1600-talet. I slutet
av 1700-talet flyttade ett par ur släkten, Erik Olsson och hans hustru Margret
Andersdotter, via Ådalen upp mot Vilhelmina och bosatte sig där. Denna Margret är anmoder till samtliga personer med den här sjukdomen i Västerbottens
län. Idag lever uppskattningsvis 250 personer med Bests sjukdom och alla är
mer eller mindre avlägset släkt med ursprung i Älvdalen på 1600-talet.
Figur 7. Nedärvningskarta över ärftlig makuladegeneration (Bests sjukdom) i Älvdalen, Dalarna.
Ganska god prognos
En annan typ av forskning är att se hur det går för dem som drabbas. Genom
att sammanställa data från många patienter får man kunskap om sjukdomens
prognos som underlag för god information. Personer med ögonsymtom vill
förstås veta om en förälder bär på sjukdomen. Föräldrarna till sjuka barn vill
veta hur det kommer att gå för barnen i framtiden.
Många av de ärftliga näthinnesjukdomarna har en mycket dålig prognos, men
just ärftlig makuladegeneration har en ganska god. Jag har tittat på 100 personer
20
från Västerbotten med olika ålder. Om man håller sig till ”körkortssynskärpan”,
dvs. femte raden på syntavlan med det bättre ögat, kan man se att en tredjedel av
personerna över 50 faktiskt har körkortssynen kvar. Det kan ju vara bra att veta
om man är ung att det här är en sjukdom som inte ger så väldigt grav synskada.
Figur 8 visar näthinnan hos en pojke med mycket nedsatt syn på vänster öga
(t.h.). På höger öga ser han faktiskt normalt. Vid en OCT-undersökning av
det bättre ögat syns en blåsa (på den övre ögonbottenbilden i figur 9. Det som
har hänt är att näthinnan delat sig och blivit upplyft, men att ögat fungerar
ändå. Under finns motsvarande bilder på det vänstra ögat, där en ärrbildning
i gula fläcken gör att synen är mycket dålig.
Figur 8. Bilder på näthinnan hos en tolvårig
pojke med ärftlig makuladegeneration
(Bests sjukdom).
Figur 9. Fotografier av
ögonbotten samt OCTbilder av båda ögonen
på patienten från figur
8. Vänster öga (drabbat
av Bests sjukdom) nederst.
21
Som jag nämnt finns en sjukdom som heter retinitis pigmentosa, RP, som ger
nattblindhet. Den är relativt vanlig, och man brukar säga att den finns hos
en på 4 000 människor, oavsett var man befinner sig i världen. Det svarta på
ögonbotten i figur 10 är pigmentklumpar. De beskrevs redan på 1800-talet
och gav sjukdomen namnet retinitis pigmentosa. ”Retinitis” betyder inflammation i näthinnan och ”pigmentosa” står för pigmenteringar. Det är emellertid ingen inflammation utan en ärftlig åkomma. Det typiska är nattblindhet och förlust av synfältet. Den här personen hade vid 28 års ålder ett helt
bevarat centralt synfält och ganska mycket restsyn i periferin. Vid 50 år har
han bara kvar de centrala delarna, vilket innebär att man med den här sjukdomen kan ha rätt god synskärpa men samtidigt helt sakna sidoseende. Journalisten och författaren Täppas Fogelberg är en person som har RP. Han berättar ibland om sin sjukdom och har även skrivit en bok om den.
Figur 10. Ögonbotten hos 28-åring med retinitis pigmentosa. Det
mörka nederst är pigmentklumpar.
Här i Västerbotten finns en speciell variant av RP, se figur 11 . I det projekt som
Marie Burstedt drev bestämde vi oss för att hitta det arvsanlaget. Vi gick igenom
en massa patienter och tittade på ögonbottenfotografier för att hitta personer som
hade de typiska förändringarna för just den här sjukdomen. Vi ville ha familjer
med minst två drabbade för att vi skulle kunna göra en genetisk studie och kunde lokalisera genen till kromosom 15. Det här är en typisk västerbottenssjukdom.
Punkterna på figur 12 visar var de drabbades föräldrar är födda. Det finns ett par
22
patienter som bor i Norrbottens län, men deras föräldrar är från Bureå-trakten. Vid
senaste årsskiftet fick en pojke från Örnsköldsvik den här diagnosen och jag tror
att också hans föräldrar var från Västerbotten. Det här tillståndet beskrevs redan
på 1950-talet som ”västerbottensretinit”. 1999 kunde vi visa att sjukdomen beror på mutation i proteinet CRALBP och döpte den till Botniadystrofi. Förra året
kunde vi faktiskt i Västerbottens län hitta ytterligare en mutation i samma gen. I
länet har en på 4 000 den här sjukdomen medan vanlig RP har samma frekvens,
en på 4 000, vilket betyder att de båda sjukdomarna tillsammans drabbar en på
2 000 i vårt län. Det är dubbelt så vanligt som i andra delar av världen.
Figur 11. Botniadystrofi är en särskild västerbottnisk variant av retinitis pigmentosa, jfr Figur 10.
Figur 12. Föräldrarnas födelseorter för patienter
med botniadystrofi.
23
För att utröna om en person har dåligt mörkerseende använder vi en speciell
utrustning. Den person som undersöks sitter i ett mörkt rum och får titta på
ett ljus med ett mönster. Efter att ha suttit en stund ser man det här mönstret och då kan man göra en kurva på hur mörkerseendet ser ut över tiden. En
frisk person har maximalt mörkerseende efter 25 minuter i mörker. Patienterna
med Botniadystrofi har däremot ett mycket dåligt mörkerseende, det blir inte
bättre alls medan minuterna går, men om de får sitta i mörker i upp emot 12
timmar blir deras mörkerseende nästan normalt. Det här skiljer sig från andra
typer av nattblindhet, vi kallar det ”förlängd mörkeradaptation”.
I och med att vi identifierat genen kunde vi efter att ha tagit blodprover på
alla med nattblindhet i hela Norrland se vilka som bar på anlaget och därigenom identifiera patienterna. Totalt finns ett 70-tal personer med Botniadystrofi. Eftersom det tar upp till 12 timmar innan nattsynen hämtar sig sedan de utsatts för ljus har de fått använda mörka kontaktlinser under dagtid
för att skydda ögonen mot det starkaste ljuset. Det förbättrar deras synkvalitet avsevärt. Någon patient har sagt sig komma tillbaka ungefär till samma
syn som för 10 år sedan.
400 drabbade i Västerbotten
Hur vanligt är det då med synnedsättning till följd av en ärftlig näthinnesjukdom? Jag skulle uppskatta att ungefär 400 patienter här i Västerbotten ser
dåligt av den orsaken. Det innebär att en på 600 västerbottningar är drabbade, vilket faktiskt är en ganska hög siffra. Figur 13 är en översikt över de anlag för en ärftlig näthinnesjukdom som man känner till idag. När vi började
med detta i början av 1990-talet trodde man naturligtvis inte att det skulle
bli så här komplicerat. Hela tiden tillkommer nya gener och kurvan planar
inte ut. Med andra ord är bakgrunden till de ärftliga näthinnesjukdomarna
mycket mer komplicerad än man kunde föreställa sig när jag började, och det
är också en erfarenhet.
24
Figur 13. Översikt över de anlag (gener) för ärftlig näthinnesjukdom som man
känner till idag, totalt ca 120 (nedre kurvan). Sedan finns anlag där man vet på
vilken kromosom de ligger (övre kurvan). Bland de 120 har forskargruppen i
Umeå identifierat två och medverkat i sökandet efter ytterligare några. Pilen markerar tidpunkten när deras forskning inleddes.
Sverker Olofsson: Det här med defekt mörkerseende, går det att förklara,
hur ser verkligheten ut, hur mörkt klarar man att leva i?
Ola Sandgren: Personer som är nattblinda och t.ex. bor utanför stan hittar
inte hem när de kliver av bussen vid E4 om det inte finns gatubelysning.
Sverker Olofsson: Utan gatlyktor är det kört?
Ola Sandgren: Ja, jag har haft patienter som har berättat det. Jag kan ju naturligtvis inte säga hur det är, för om man har varit nattblind i hela sitt liv
vet man nästan inte hur det är att se i mörker. Själv vet jag inte hur det är att
vara nattblind, så det är lite svårt för mig att svara men det är naturligtvis stora problem under den mörka årstiden. Det är i och för sig bra att bo i norra
Sverige om man är nattblind, för då har man åtminstone sommarhalvåret. En
person som är nattblind men annars har god synskärpa och normala synfält
kan få dispens för att köra bil dagtid. Den personen kan köra bil under sommarhalvåret utan större problem men får ställa bilen över vintern.
Sverker Olofsson: De här ärftliga sjukdomarna, kan man göra något för
den drabbade familjens barn eller är det bara att vänta och se?
Ola Sandgren: Man känner till väldigt många gener, men inte i något fall
har den kunskapen hittills lett till att man har kunnat behandla någon sjuk-
25
dom. Emellertid ska man väl inte måla fan på väggen, om man får säga så. En
del av de som bär anlagen blir inte sjuka över huvud taget.
Sverker Olofsson: Jag tänkte på vad du sa att en tredjedel kan köra bil efter 50. Jag som kör bil efter 60 kan tycka att det är en ganska allvarlig och
inte särskilt positiv siffra.
Ola Sandgren: Man måste skilja lite grann på de olika sjukdomarna. Den
som förekommer i Vilhelmina drabbar egentligen bara gula fläcken och de
personerna har inga problem med nattseendet. Om man har en potentiellt
allvarlig sjukdom måste det ändå vara en tröst för en ung människa att så pass
många som en tredjedel kan köra bil trots att de passerat 50 år.
Sverker Olofsson: Två små frågor till. För det första, och det här borde
man väl kunna, vad är skillnaden mellan en tapp och en stav?
Ola Sandgren: Skillnaden ligger i användningen. Man ser färger med tapparna. Det finns tre olika sorters tappar, känsliga för olika färger, och tapparna
använder man också för att se det finstilta. De är framför allt koncentrerade
till den del av näthinnan som kallas gula fläcken. Har man en tappsjukdom
får man dåligt färgseende och dålig central synskärpa.
Sverker Olofsson: Det innebär att en hel del som man ser på natten eller
ute i periferin, det ser man i svartvitt?
Ola Sandgren: Ja. De som har en stavsjukdom har ju kvar den centrala synskärpan och färgsinnet men tappar å andra sidan periferiseendet och mörkerseendet.
Sverker Olofsson: En sista fråga bara, den här tjejen som flyttade upp till
Vilhelmina, 1760 var hon född Margret Andersdotter, vad tycker du om henne? När vi träffades innan sade jag att det var väl otur att hon flyttade dit –
och då blev du ganska irriterad på mig.
Ola Sandgren: Du sa inte riktigt så utan undrade om vi ska skylla allt elände på henne – och då sa jag att de här patienterna mycket väl kan ha god livskvalitet trots sitt synhandikapp. Vi har alla våra anfäder och anmödrar och
det kan vi inte göra någonting åt.
26
Genetisk forskning –
nyckeln till framtidens
behandlingar
Irina Golovleva
Sjukhusgenetiker
Inst. för medicinsk biovetenskap, klinisk genetik
Många gener är involverade i ögonsjukdomar, men med tanke på hur stor
hela arvsmassan är talar vi ändå om en mycket liten del. Arvsmassan hos människan finns i form av DNA som innehåller all genetisk information. DNA
är inpackat i kromosomer (figur 1) och det finns exakt 23 par kromosomer:
22 par s.k. autosomala kromosomer och ett par könskromosomer som skiljer
män från kvinnor, XX hos kvinna och XY hos man. Kromosomerna ligger i
cellkärnan i kroppens celler, se figur 1.
Figur 1. Arvsmassans packning och plats i människokroppen.
27
DNA består av fyra byggstenar, nukleotider: adenin, tymin, cytosin och guanin. Förr uppskattade man att det finns mellan 50 000 och 100 000 gener
men numera, när nästan hela människans genom är känt, vet man att det
korrekta antalet ligger mellan 20 000 och 30 000 gener. Av detta är inte de
120 eller 200 gener som är inblandade i ögonsjukdomar en särskilt stor andel. Dessutom är bara 30 procent av innehållet i hela genomet gener, medan 70 procent är det man förr kallade ”junk-DNA” (”sop-DNA”). Men det
är inte riktigt sant, för där finns viktiga DNA-delar som reglerar olika proteiners funktion. Dessutom finns åtskilliga sekvenser som man ännu inte vet
funktionen för.
Om man tittar på genernas struktur är exoner (delar av gener) viktiga för att
senare bygga upp protein. Regleringssekvenser ligger framför genen medan
intronsekvenser är DNA mellan olika exoner, se figur 2. Genom en process
som heter klyvning, splicing på engelska, tas intronerna bort. Därefter byggs
”budbärar-RNA”, mRNA, som översätts till proteiner.
Figur 2. Genstruktur i arvsmassan. Mellan ”start” och ”stop” i figuren ligger en
gen som efter klyvning kan koda för ett bestämt protein.
DNA är alltså uppbyggt av fyra nukleotider. Tre nukleotider på rad (en triplett) bygger upp en kod, en ”bokstav”. Varje triplett översätts till en aminosyra. Det finns därmed ganska många DNA-variationer, och det skulle vara
konstigt om det inte vore så eftersom människor är olika pga. variationer i
DNA. Det finns olika typer av variationer, både ”bra” variationer och ”dåli28
ga” variationer. Med ”bra” i det faller menas att när en nukleotid byts ut mot
en annan blir i slutänden båda proteinerna fungerande. Utbytet påverkar inte
funktionen och det är ingen fara för människan. ”Dåliga” utbyten däremot
resulterar i ett icke-fungerande protein. Det kallas mutationer och associeras
framför allt med olika sjukdomar.
Som ett enkelt exempel kan vi som i figur 3 tänka oss att varje ord är en
aminosyra som alltså består av tre nukleotider. I normalfallet ska DNA-koden
översättas till proteinet ”grå mus ser oss med ett öga”. Vid en mutation av typen punktmutation, där en nukleotid byts mot en annan, t.ex. om s i ordet
oss byts mot t, innebär missens att man får proteinet ”grå mus ser ost med ett
öga”. En annan mutationstyp kallas nonsens och betyder att hela proteinet
blir kortare och inte fungerar som det ska, t.ex. ”grå mus ser”. En typ som
kallas deletion innebär att några nukleotider (bokstäver) kan vara borta, t.ex.
”grå mus med ett öga”. Slutligen finns mutationstypen insertion, som innebär att ytterligare en nukleotid kommer in i DNA-sekvensen och då tappar
meningen/proteinet sin betydelse.
Figur 3. Förändringar i arvsmassan som ger icke-fungerande protein kallas mutationer. Här åskådliggörs de mutationstyper som man känner till.
Dessa typer av mutationer förekommer vid olika sjukdomar. Jag tänkte ge
exempel på två som orsakas av punktmutationer. Det är viktigt att veta hur
mutationerna vid olika sjukdomar ärvs. Här koncentrerar vi oss på de två typer som kallas autosomalt dominant och autosomalt recessiv nedärvning. Or29
det ”autosomal” betyder att sjukdomsgenen ligger på en av de 22 autosomala
kromosomerna och inte på en könskromosom. Om vi börjar med autosomalt
recessiv nedärvning, visar figur 4. det som kallas släkttavla för de tidigare generationer som man har information om. Fyrkanterna står för män och ellipserna för kvinnor; de mörkare är friska individer och de ljusare är sjuka. I
figuren är fyra generationer helt friska och i femte generationen kommer två
sjuka. Man kan också se att de sjukas föräldrar är kusiner, vilket ökar risken
att få sjukdomen. Vid recessiv nedärvning är föräldrarna alltid friska men bärare av mutationen. Deras risk för att få ett sjukt barn är 25 procent.
Figur 4. Släkttavla med autosomalt recessiv nedärvning. Fyrkant = man, ellips =
kvinna, mörk = frisk, ljus = sjuk.
Nedärvningen av botniadystrofi
Ögonsjukdomen Botniadystrofi är en typiskt autosomalt recessiv sjukdom.
På släktkartan i figur 5 finns friska föräldrar med sjuka barn, som i Figur 4.
Genen för botniadystrofi finns på kromosom 15 och översätts till proteinet
CRALBP. Den punktmutation som ändrade DNA-koden gav som resultat
ett utbyte av aminosyran i position 233. Redan innan man visste att det proteinet är associerat till ögonsjukdomar visste man dess funktion: CRALBP
är ett viktigt protein i rodopsinomsättningen (syncykeln) och fungerar som
bärare av vitamin A.
30
Figur 5. Nedärvningskarta över ögonsjukdomen botniadystrofi, en autosomalt
recessivt nedärvd sjukdom. Även här får friska föräldrar sjuka barn (mörka markeringar), jfr Figur 4.
Figur 6 visar RLBP1-genen, som orsakar botniadystrofi. Den består av åtta
exoner och man har hittat totalt nio mutationer. Andra forskargrupper hittade enstaka, maximalt fem, sjuka individer, men vi hittade ca 75 patienter
med just den mutation vi studerar. Vi lyckades också utveckla en ganska enkel metod för genetisk testning, där man från blodprov kan se om en person
bär på anlaget. Vid recessivt ärvd sjukdom måste patienten bära på dubbla
anlag för att sjukdom ska uppstå. Vi kan nu erbjuda genetisk testning och
vägledning där vi bedömer risken för att familjen får barn med samma sjukdom. Däremot kan vi inte göra någonting åt sjukdomen som sådan eftersom
det inte finns något botemedel.
Vi studerade också hur mutationen påverkar proteinet och kunde påvisa
att protein som bär på mutationen R233W binder till vitamin A betydligt
starkare än normalt protein. Det kan vara denna mekanism som orsakar botniadystrofi.
Vi har också studerat alla patienter från norra Sverige med retinitis pigmentosa. Bland dem fann vi 65 med dubbel uppsättning av R233-mutationen
och 10 med bara enkel uppsättning av mutationen, se figur 6. Därför letade
vi efter ytterligare en mutation och lyckades identifiera den förra året. Den
ligger inte långt borta från den första, närmare bestämt i position 225. I de
familjerna kan man se ett typiskt autosomalt recessivt mönster. Föräldrarna
är friska och anlagsbärare, men bär på olika mutationer i samma gen. Deras
farfar och mormor bär också på de olika mutationerna. Om farmor och morfar skulle ha gift sig finns risken att de skulle har fått barn med sjukdomen,
31
men det blev inte så utan deras barn fick bara anlaget. Sedan träffades barnen och deras pojke fick båda mutationerna, så den genen ger som resultat
ett icke fungerande protein.
Figur 6. Genen RLBP1, som orsakar ögonsjukdomen botniadystrofi, består av
åtta exoner och man har hittat totalt nio mutationer i denna gen. Umeåforskarna har intresserat sig för mutationen vid nr 7 i figuren och utvecklat en testmetod för den. Den nedre bilden återger testresultat från blodprov: Anlagsbärare visar tre band, en frisk människa har två band och en sjuk bara ett band.
Man kan förstås fråga sig varför det finns så många fall av botniadystrofi i vår
region. Det finns en individ i Japan, en familj i Kina, men här har vi 75 personer. Det finns i princip ingen slump bakom detta utan det beror på geografi, kultur och sociala aspekter. En viktig faktor är den s.k. founder-effekten, se figur 7, som kan förklara en stor del av de genetiska sjukdomarna i
norra Sverige.
32
Figur 7. Den s.k. founder-effekten är en viktig del av förklaringen till att ärftliga sjukdomar koncentreras till vissa, glest befolkade områden. En människa som
bär på anlaget kommer in i en befolkning och lever där. Vid isolering av området, t.ex. krig eller folkomflyttning, minskar befolkningen medan frekvensen av
anlagsbärare ökar. När befolkningen sedan växer på nytt ökar risken för att mutationen sprids och andelen anlagsbärare ökar.
Genterapi en spännande möjlighet
När man har en så stor grupp av patienter som vi undrar man desto mera
kring möjligheterna att bota sjukdomen. Genterapi är förstås ett jättespännande alternativ – att ersätta en icke-normal, muterad gen med en normal ickemuterad är då målet. Men innan man kommer fram till att kunna testa något sådant måste man noga studera vilken gen som orsakar sjukdomen, vilka
mutationer som finns i genen, vilken roll varje mutation spelar för proteinets
funktion och vilka celltyper som påverkas av ett icke-fungerande protein.
De som ska genomgå genterapi måste tänka på vilka fördelar man kan nå
men också vilka risker man måste ta. Den genterapi som levereras genom virus kanske inte fungerar helt rätt. Kanske kan immunsystemet inte ta emot
genterapi. Vem är vinnare, vem kan bli förlorare och vad betyder det för patienten, hans eller hennes familj och samhället?
Man fortsätter testa genterapi på framför allt möss, men det är långt kvar
till motsvarande framsteg på människa. 2001 publicerades en artikel i Nature
Genetics om genterapi på stora hundar. Man kände till en sjukdom, Lebers
congenital amaurosis, som innebär att hundar föds blinda. Man analyserade
genomet och identifierade en recessiv mutation i genen RPE65 som faktiskt
interagerar med CRALBP. Därför behandlades hundarna med genterapi, genom virus som bär på en normal kopia av RPE65-genen, och blinda hundar
fick faktiskt tillbaka synen. Men man gjorde ett schema, se figur 8, över den
långa vägen från forskning till behandling. I USA är kliniska prövningar på
människa med Leber congenital amaurosis fortfarande inte igång (2007).
33
Figur 8. Den långa vägen från forskning till fungerande, säker och godkänd behandling.
Ett annat sätt på vilket mutationer går i arv är autosomalt dominant nedärvning. Här är en av den sjukes föräldrar alltid bärare av mutationen och här
finns en risk på ca 50 procent för att få ett sjukt barn. Den här typen av dominant nedärvning har ögonsjukdomen tappdystrofi, där tapparna är påverkade. Vi samlade DNA från två stora familjer där denna sjukdom förekom.
Det finns individer med sjukdomen i varje generation, vilket visar att tappdystrofi har autosomal dominant nedärvning.
Med s.k. mappningsanalys och statistisk metod lyckades vi ringa in genen
PITPNM3, en ganska stor gen med 20 exoner. Man har förut visat att en liknande gen som finns hos bananflugan, Drosophila, och i muterad form kan
orsaka fotoreceptordöd hos flugan. Med sekvensanalys, som visar nukleotidernas ordningsföljd, kunde vi påvisa ett nukleotidutbyte och som resultat också
ett aminosyrautbyte i proteinet. Vi visade att 322 friska individer i materialet
inte hade den mutationen och var då ganska säkra på att vi funnit den mutation som ger sjukdom hos patienterna. Den fanns hos alla sjuka i släkten.
Därmed kunde vi göra ytterligare en genetisk testning på alla patienter i den
släkten och gå vidare med att undersöka andra med liknande sjukdom.
När vi vet vilken mutation som orsakar sjukdomen vill vi naturligtvist studera proteinet, som kan hittas i hjärna, mjälte och äggstockar. Det påverkar
tapparnas funktion. Hos fiskar finns proteinet mest i tapparna och tapparna
är också mest påverkade hos tappdystrofipatienter. I vår fortsatta forskning
34
vill vi studera hur det muterade proteinet fungerar och vilka mekanismer
som står bakom sjukdomen. Vi vill också göra en modell av sjukdomen på
bananfluga, fisk eller mus.
Arbetet har gjorts av många studenter som genom åren har passerat klinisk
genetik. Det är gjort i samarbete mellan oftalmiatrik och medicinsk/klinisk
genetik. Marie Burstedt skrev avhandling om en botniadystrofi, Ola Sandgren
kläcker idéer, träffar patienter och samlar blodprover, gästforskaren Konstantin Kadzhaev jobbade också med botniadystrofi medan Linda Köhn identifierade sjukdomsgenen hos patienter med tappdystrofi.
Sverker Olofsson: Vi har haft tio Forskningens dag och väldigt ofta kommer man in på det här med gener och då dyker ordet genterapi upp. Det betyder alltså att byta ut en dålig gen mot en bättre?
Irina Golovleva: Ja, det är tanken. Men det finns fler möjligheter, t.ex. kan
man hämma eller sätta något på den felaktiga genen för att den inte ska fungera längre utan bara den normala som stoppas in.
Sverker Olofsson: Det är ju lätt när man följer de här resonemangen att
undra var genen egentligen sitter. Var plockar man ut den och sätter in den
nya? Hur går det till att byta ut den där skadade genen?
Irina Golovleva: En normal gen måste produceras på laboratoriet. Det kan
göras från vilken frisk människa som helst som inte bär på en mutation. Sedan
måste man också ”leverera” en normal gen på rätt sätt. Om man tar in en gen
som endast finns i näthinneepitelet och stoppar in den i någon annan vävnad
fungerar det inte alls. Det är jätteviktigt att leverera till rätt celler.
Sverker Olofsson: Men hur får man generna, är det med dropp? Sprutar
man in dem eller opererar man? Hur fixar man det?
Irina Golovleva: Man kan spruta in dem, men då måste man veta att de
hamnar rätt. Ett alternativ är att ta bort celler från kroppen, injicera friska gener i dem och sedan stoppa tillbaka dem. Det finns också andra möjligheter,
men för det mesta använder man spruta i form av någon lösning.
Sverker Olofsson: Du som håller på med det här, ser du en framtid där
rätt mycket av hälsovården kommer att handla om att fixa och trixa med generna?
35
Irina Golovleva: Jag vill inte vara skeptisk, men det är i så fall ett jättelångt perspektiv. Alla sjukdomar kan inte botas med genterapi på grund av
att vi ändå vet så lite. De bästa kandidaterna är de sjukdomar som orsakas
av en enda gen.
Sverker Olofsson: Men man kan säga att de här hundarna som blev seende kan alltså vara människor om ett visst antal år?
Irina Golovleva: Ja, så kan det bli för i USA är det redan igång. Prekliniska
studier är utförda och man förbereder sig för kliniska prövningar.
Sverker Olofsson: Fem år, tio år?
Irina Golovleva: Jag vill vara optimist och säger fem år, åtminstone för fas
ett och två, men sista stadiet med kliniska prövningar ska göras på 3 000 människor. Det blir jättesvårt att hitta en så stor grupp med en ögonsjukdom.
36
Därför får alla förr eller
senare grå starr
Anders Behndig
Docent, överläkare
Enheten för oftalmiatrik
Ola Sandgren berättade nyss om sjukdomar som är relativt sällsynta, men det
som jag ska ta upp är en väldigt vanlig åkomma. I själva verket kan man säga
att den drabbar var och en av oss bara man blir tillräckligt gammal. Grå starr
heter på medicinspråk katarakt och grön starr glaukom. Jag vill gärna slå ett litet slag för att använda de begreppen istället. Många blandar samman grå och
grön starr; därför är det nog bättre att säga katarakt och glaukom.
Katarakt är en sjukdom i ögats lins. Figur 1 visar var den är placerad i det
som brukar kallas ögats främre segment. Delen längst bak med bl.a. näthin-
Figur 1. Ett öga i genomskärning. Den vita
pilen visar linsens placering. Längst fram sitter hornhinnan, strax
bakom den pupillen
och strax bakom pupillen ligger linsen.
37
nan kallas ögats bakre segment. Vi som arbetar kliniskt med patienter är oftast experter på antingen det ena eller det andra, och de som håller i bakre
segmentet brukar kalla vår del ”dammskyddet”. Det stämmer väl inte riktigt,
men den vetter i varje fall mot omvärlden och exponeras för den. Hornhinnan gränsar direkt mot luften medan linsen ligger lite mer skyddad, någon
millimeter längre bak. Linsen är bikonvex, dvs. att både den främre och bakre
ytan buktar utåt, och har en diameter på 9-10 mm och en tjocklek på 4-5
mm. Linsen anläggs och bildas väldigt tidigt under fosterstadiet. I princip
kan man säga att den uppkommer när fostret bara är ca en månad gammalt.
Den kommer ursprungligen ur samma anlag och samma celler som bildar
huden. Man kan faktiskt se också på vuxna människor att det finns en koppling mellan vissa hudsjukdomar och tidig utveckling av katarakt.
Linsen har blodkärl under en stor del av fosterstadiet. De här kärlen försvinner sedan, för precis som Fatima berättade har varken hornhinnan eller
linsen hos människor någon blodförsörjning. När de här blodkärlen försvinner kan rester bli kvar. Det är sådana man kan se ibland genom att t.ex. titta
mot en vit vägg och sedan snabbt flytta blicken. Då skymtar ofta något flugliknande som far omkring i synfältet. Det kan vara rester av de blodkärl som
fanns i ögat innan man föddes.
En grumling med åren
När vi undersöker patienter tittar vi i ett ögonmikroskop och det kan se ut
ungefär på figur 2. Jag skulle gissa att det handlar om en person i 70-årsåldern eftersom linsen inte är alldeles genomskinlig utan lite grå, t.o.m. gulaktig i den bakre delen. Så brukar den bli med tiden. Hos ett barn eller en ung
människa är linsen praktiskt taget alltid genomskinlig, så till den grad att den
faktiskt kan vara svår att se i mikroskopet. Men hos äldre blir linsen alltid mer
eller mindre grumlig. Jag tänkte försöka förklara vad det beror på och hur det
hänger samman med vår forskning.
Linsen består helt av celler. De är väldigt tätt packade och det finns nästan
inget utrymme mellan dem. På den främre linsytan, precis bakom pupillen,
sitter linsens epitel. Det är ett ord som beskriver ett slags ytbeklädnad: Man
har epitel på huden och lite överallt på kroppsytorna. Linsens epitelceller är i
högsta grad levande. De har cellkärna och allt som behövs för att kunna dela
38
Figur 2. Bilden från ett ögonmikroskop
visar främre segmentet av ett öga, sett
från sidan. T.v. hornhinnan som syns i
genomskärning och innanför den linsen. Inför undersökningen har man gett
en ögondroppe som förstorar pupillen.
sig och bilda nya celler. Det är också precis vad som sker med de här epitelcellerna. Mest ute i kanten på linsen, i den s.k. ekvatorn, delar de sig och bildar
kopior av sig själva. Kopiorna växer ut till långa och väldigt högt specialiserade
celler, linsfibrer. Det blir alltså en cell som är väldigt utdragen och innehåller
en speciell typ av proteiner, kristalliner, som har till enda uppgift att vara genomskinliga. Linsfibrerna bygger upp linsen ungefär som på Figur 3. Det speciella är att linsen växer hela livet med lager på lager och att den ursprungliga
linsen, som man hade innan man föddes, faktiskt finns kvar längst in, täckt
med fler och fler lager. Det här får konsekvenser med tiden. Cellerna längst
in i linsen blir naturligtvis väldigt gamla eftersom de aldrig byts ut. När man
har uppnått den mogna åldern 40–45 år, som jag själv ungefär, har linsen
växt så mycket att den börjar bli stel och tappar den förmåga till anpassning,
ackommodation, som den har när man är yngre. I mitt fall har det just resulterat i att jag har fått skaffa dyra glasögon med progressiva glas.
Den här processen är ett åldrande som vi alla drabbas av. Ännu högre upp
i åldrarna blir cellerna i mitten av linsen så gamla att proteinerna förändras
och delvis tappar sin genomskinlighet. Det är då linsen börjar se ut ungefär
som på figur 2. Någon gång under den här resans gång blir linsen så grumlig
att man kan börja tala om en katarakt. Så kallas alla linsgrumlingar och det är
inte som med t.ex. de ärftliga ögonsjukdomarna att man kan peka på en viss
orsak eller en specifik gen som ligger bakom. Katarakt är ett samlingsbegrepp
för alla upptänkliga typer av linsgrumling. Själva ordet har två betydelser en-
39
Figur 3. Specialiserade celler på linsytan, linsfibrer, bygger upp ögats lins. En enda
sådan kan gå hela vägen från linsens främre del runt till baksidan. Linsfibrerna
kan därför vara uppåt ett par centimeter långa.
ligt ordboken: ”En grumling av ögats naturliga lins” eller ”nedfallande vatten
i en flod, vattenfall”. Det här går faktiskt tillbaka till det gamla Grekland, där
man tänkte sig att någonting rann ner och skymde pupillen så att man inte
kunde se bra. Därför användes ordet ”chatharacta”, som betyder vattenfall på
grekiska. Med bara lite fantasi kan man faktiskt tänka sig att någon form av
vattenfall inne i ögat skymmer sikten i ögat på figur 4.
Figur 4. Ordet
”katarakt” (grekiska för vattenfall) står för alla
former av linsgrumlingar oavsett orsaken.
40
Figur 5. Medfödd katarakt hos ett barn.
Lagren med olika grad
av grumlighet visar att
utvecklingen av linsen
har störts under delar
av fosterstadiet.
Det finns också andra former av den här sjukdomen. Figur 5 visar ett exempel på medfödd katarakt hos ett barn. Bilden visar också det som jag talade
om tidigare, att linsen byggs på med lager på lager. Här kan man se att anläggandet har skadats under en period av fosterstadiet så att linsen blivit grå inne
i mitten. Sedan kommer en tämligen klar zon, där var det förmodligen några månader då linsen bildades på ett normalt sätt. Sedan syns en ny grumlig
zon lite längre ut medan linsen återigen är klar på ytan. På det här viset kan
man ofta säga när skadan uppstod.
Figur 6. Ofta skymtar de skadade linsfibrerna som ”starrekrar” i linsen, jfr.
figur 3.
41
När vi tittar på patienter på mottagningen ser vi ofta s.k. ”starrekrar” som på
figur 6, dvs. stråk av grumlighet som strålar ut från centrum och därmed ser
ut som en eker. Det beror naturligtvis på hur de skadade linsfibrerna ligger
löper, se figur 3. Grumlingar i linsen kan också se ut på andra sätt. De svarta
pilarna på figur 7 är ditritade för att visa hur skadan i det här fallet sitter längst
bak i linsen. Det här är en vanlig form av grumling i linsen som uppstår hos
personer med diabetes. Jag återkommer till det.
Figur 7. Grumlingen
vid pilarna sitter längst
bak i ögats lins. Det
kallas bakre kortikal
katarakt.
Oavsett hur katarakten ser ut från början kommer det efter tillräckligt lång
tid utan behandling att se ut som på figur 8: Linsen blir vit och pärlemorskimrande. I det läget ser man nästan ingenting. När man lyser med en stark
lampa rakt in i ögat ser personen lampan, men kan inte använda synen därför att linsen skymmer sikten. Eva Mönestam kommer strax att berätta mer
om hur vi i praktiken behandlar katarakt.
Figur 8. Vid en fullt utvecklad katarakt är linsen så grumlad att personen nästan helt förlorar synen på ögat.
42
Orsaker och riskfaktorer
Det jag har sysslat med i min forskning, framför allt där min doktorand Eva
Olofsson är involverad men delvis också min andra doktorand Björn Lundberg, är orsakerna till katarakt. Vad är det som gör att vissa personer får det
här redan vid 50 års ålder medan det för andra dröjer till kanske 90 innan
linsen börjar bli så grumlig att det har några konsekvenser? Även om vi numera har goda behandlingsresultat skulle det naturligtvis vara bra om man
också kunde påverka förloppet av sjukdomen och fördröja den, kanske rentav förhindra att katarakt uppstår.
Den viktigaste orsaksfaktorn, och det kanske ni har förstått utifrån det jag
har sagt hittills, är hög ålder. Katarakt kommer med tiden. Det kan emellertid finnas ärftliga faktorer som gör att vissa personer får katarakt tidigare än
andra. Sedan har också miljöfaktorerna en roll. En viktig sådan är faktiskt
rökning. Rökare får s.k. oxidativ stress i linsen och då bildas kväveoxid och
andra ämnen som kan skada linsens celler. I försök på möss har vi visat att
man faktiskt kan framkalla katarakt snabbare om man tillsätter ämnen som
liknar dem som bildas vid rökning. En annan faktor som man vet kan påskynda utvecklingen av sjukdomen är ultraviolett ljus. Som jag sade i början är linsen och hornhinnan mer utsatta för omgivningens påfrestningar än
de inre delarna av ögat. De fungerar som ett filter för att skydda de känsliga
cellerna i näthinnan från bl.a. kortvågigt högenergetiskt ljus som det ultravioletta. I stora undersökningar där man har jämfört personer som arbetar
inomhus och utomhus har man sett att utearbetare drabbas tidigare av katarakt än de som arbetar i det svagare ljus som man allmänt sett har mer av
inomhus. Man har t.o.m. kunnat se att bland människor som bor längre söderut, där solljuset är starkare, är det större skillnad mellan utomhusarbetare
och inomhusarbetare än på nordliga breddgrader. I vår egen forskning har vi
sett att man kan framkalla katarakt hos möss genom utsätta linsen för ultraviolett ljus och ljus som liknar vanligt dagsljus, det som vi utsätts för under
en så här vacker dag.
Vi har också sett att möss av en typ som saknar ett speciellt enzym i linsen
drabbas av katarakt i större utsträckning än möss som har detta ämne. En liknande ökning i utvecklingen av katarakt har vi kunnat konstatera i våra försök med diabetes, sockersjuka. Det är ju en sjukdom som med åren leder till
43
komplikationer i olika delar av kroppen och även linsen kan drabbas. Då har
vi kunnat se att möss som saknar det här skyddande enzymet i linsen inte tål
förhöjt blodsocker på samma sätt som helt friska möss. Långvarig behandling
med kortison kan också påverka utvecklingen av katarakt. Ännu en uppenbar
miljöfaktor är skador på ögat då man utvecklar katarakt tidigare.
Den behandling som finns för katarakt är operation. Som en introduktion
till Eva Mönestams beskrivning tänkte jag berätta helt kort om hur gråstarrsoperationerna har utvecklats. Redan 500 f.Kr. utfördes i Indien något som
kallas ”starrstick”: Man satte in en nål i ögat och tryckte ner linsen så att den
åkte undan och patienten återfick sikten. Man ser ju inte särskilt bra på det
sättet men människor som var helt blinda av katarakt kunde efter ett sådant
ingrepp få tillbaka åtminstone lite ledsyn. Man ska dock ha klart för sig att
det var långt före bedövningens tid, så det var knappast någon populär behandling men det utfördes i alla fall. I det antika Rom gjordes ”linsaspirationer” där man sög ut den grumliga linsen med ett rör som sattes in i ögat. Det
måste framför allt ha gjorts på barn eftersom linsen blir större, men också
hårdare med tiden. De maskiner vi använder för operation av katarakt idag
arbetar med vakuum, men man brukar inte kunna suga ut linsen på en vuxen
människa utan att först sönderdela den.
På 1700-talet i Paris började man göra något som åtminstone liknar det vi
sysslar med idag, dvs. att ta ut linsen ur ögat (kataraktextraktion). Det gjordes
också i London strax efteråt. Sedan gick det ett gott stycke in på 1800-talet
innan man började kunna sy ihop och reparera såret i ögat på ett bra sätt. Innan
dess fick man förlita sig på kroppens läkning, vilket troligen ledde till att resultaten av de få operationer som gjordes på 1700-talet var väldigt dåliga. Först
i slutet av 1800-talet kom lokalbedövning in i bilden. Det är en teknik som
är väldig värdefull, 99 procent av dagens operationer görs i lokalbedövning.
Det är väldigt sällan vi är tvungna att söva patienter vid en kataraktoperation.
Det första lokalbedövningsmedlet som fanns var kokain och dagens medel är
utvecklade ur kokain men utan dess oönskade ruseffekter. 1949 började man
sätta in plastlinser i ögat. På 1960-talet kom de moderna operationsmetoderna, men det har skett en väldig utveckling sedan dess också.
44
Sverker Olofsson: Jag vet inte hur ni känner det, men när jag hör om behandling av ögat så kisar jag. Det är ju en känslig kroppsdel. Det här grumlet, vattenfallet, går det att säga vad det egentligen är för något?
Anders Behndig: Det är proteinerna, kristallinerna, i linsfibrerna som har
tappat den väldigt speciella struktur som de måste ha för att vara genomskinliga. Det är ungefär som molekylerna i en glasruta: De ska vara arrangerade
på ett väldigt speciellt sätt för att man ska kunna se rakt igenom. Om man filar på glaset eller skadar det förlorar det sin genomskinlighet.
Sverker Olofsson: Jag tänkte på den forskning du berättade om, att ni letar sätt att ge oss något piller så att man slipper det här i en lycklig framtid.
Hur stora är chanserna där?
Anders Behndig: Det ligger nog relativt långt fram i tiden, skulle jag tro.
Tyvärr är det väl lite så att ett allmänt nyttligt leverne – att ha mycket grönsaker, fleromättade fetter och antioxidanter i födan och undvika det som är
skadligt för kroppen – är det som bäst kan bromsa utvecklingen av katarakt,
men sådant är ju oftast lättare att säga än att göra i praktiken.
Sverker Olofsson: Men det är faktiskt så? Inga cigaretter och ett sunt liv.
Anders Behndig: Ja, att låta bli att röka är faktiskt en faktor som gör att
man får katarakt betydligt senare än annars.
Sverker Olofsson: En sak som jag tror att många funderar kring: Du sa att
ni anar en koppling mellan vissa hudsjukdomar och katarakt, om vi nu ska
använda det korrekta ordet. Vilka sjukdomar talar du om?
Anders Behndig: Det är framför allt personer som har väldigt svåra eksem,
framför allt s.k. atopisk dermatit. De kan i vissa fall utveckla katarakt väldigt
tidigt, kanske redan i 20–30-årsåldern.
Sverker Olofsson: Till sist funderar man förstås på det här med kortisons
skadliga inverkan. Det handlar om ordentliga behandlingar, inte om salvor
eller så?
Anders Behndig: Nej, inte korttidsbehandlingar heller. Men vi ser ganska
många människor som har svåra reumatiska sjukdomar, cancer, leukemi och
annat som behandlas med höga doser kortison under lång tid och de kan utveckla katarakt fortare.
45
Gråstarrsoperation
– och sedan?
Eva Mönestam
Docent, överläkare
Ögonkliniken, Norrlands universitetssjukhus
Operation av gråstarr är det vanligaste kirurgiska ingreppet i den industrialiserade världen. Under de senaste 25 åren har operationsvolymerna ökat kraftigt i Sverige, men också i andra länder. Figur 1 visar en sammanställning
av antalet operationer i Sverige varje år från 1980 till 2006. Där framgår att
7 000 operationer utfördes 1980, och hur volymerna ökar för varje år fram
till 2003 då fler än 80 000 ögon opererades, alltså en tiofaldig ökning. De senaste åren har antalet operationer sjunkit något, men i stort sett planat ut på
en hög nivå: nära 80 000 årligen.
Figur 1. Totalt antal operationer för katarakt (gråstarr) i Sverige årsvis sedan
1980.
46
Totalt utfördes ca 79 000 operationer i Sverige 2006, vilket innebär 8,8 operationer per 1 000 invånare. Vår operationsfrekvens är hög jämfört med andra
länder, även om man tar hänsyn till att andelen individer över 65 års ålder är
stor i det svenska samhället. Sannolikheten för att en invånare i Sverige ska
opereras för grå starr någon gång under sin livstid är idag högre än 30% och
den siffran kommer förmodligen att öka med tiden.
Den viktigaste orsaken till att gråstarroperationer blivit allt vanligare är en
ständigt förbättrad operationsteknik. Före mitten på 1980-talet innebar en
gråstarroperation att ögat lämnades utan lins och man fick kompensera detta
med tjocka glasögon, s.k. starrglas. De gav stora problem för sina bärare, delvis genom att vara tunga på näsan men också genom att de av optiska skäl,
pga. den höga styrkan hos linserna, gav problem med synfunktionen, framför
allt ett mycket mindre synfält än normalt.
Dåtidens operationsteknik var dessutom sådan att man huvudsakligen opererade då starren var ”mogen”, eftersom operationen var lättare att genomföra
då. Med mogen menar man att ögats lins är helt tät och synen kraftigt nedsatt. Starrglasen och operationstekniken medförde att man då väntade länge
innan man gick till operation.
I mitten av 1980-talet kom metoden att operera in en liten plastlins i ögat
istället för att ha de tjocka starrglasen. Det var en revolution för de opererade
patienternas synfunktion. Efter operationen blev synfunktionen i stort sett
normal om ögonen i övrigt var friska, vilket var en stor skillnad jämfört med
synproblemen före operationen.
Mindre snitt med tiden
Utvecklingen av den kirurgiska tekniken har fört med sig att man har lärt sig
operera grå starr genom allt mindre operationssår. Sårets längd har minskat
kraftigt, framför allt under 1990-talet. Normallängden 1990 var 9 mm, eftersom man då opererade bort gråstarren genom att pressa ut linskärnan ur
ögat och den har en diameter på just 9 mm. 1992 kom tekniken att sönderdela linskärnan med ultraljud hit till Umeå. Då kunde man krympa snittets
längd till 6 mm, som var diametern på den hårdplastlins som opererades in.
Omkring 1995 kom tekniken att tillverka den nya linsen av ett mjukt plastmaterial. Genom att vika ihop en mjukplastlins med diametern 6 mm kun-
47
de man krympa snittets storlek ytterligare, ner till 3.5 mm. Under åren från
2000 och framåt har utvecklingen fortsatt mot allt mindre och mindre operationssår. För närvarande (2007) är storleken på snittet 2.3 mm och prognosen för år 2010 är att operationssåret har en längd på 2 mm.
Varför vill man då minska snittets storlek? Svaret är ”ju mindre operationssår
desto snabbare läkning”. I början av 1990-talet fick de flesta patienter vänta
2–3 månader efter operationen, ibland längre, innan de kunde prova ut nya
glasögon. De senaste tio åren har läkningstiden endast varit några veckor och
de flesta kan prova ut glas redan efter en månad.
Ett annan viktigt skäl till att så många opereras för gråstarr, är att antalet
äldre i västvärlden ökar. I och med det finns helt enkelt fler personer som
utvecklar gråstarr, eftersom sjukdomen blir vanligare med ökande ålder. En
tredje viktig aspekt är att det moderna samhället med många TV-kanaler,
bilkörning i allt högre åldrar, ökande behov av datorer etc. gör att vårt krav
på god synfunktion ständigt ökar. Äldre människor i dagens samhälle har en
mindre tolerans än tidigare för nedsatt synfunktion genom gråstarr och de
vill ha den åtgärdad.
Ytterligare en orsak till den kraftiga ökningen av gråstarroperationer är att
dagens operationsteknik fungerar bättre om patienten inte har en mogen gråstarr. Det är helt enkelt lättare att operera och därmed säkrare, med mindre
risk för komplikationer, om man inte väntar tills gråstarren är helt tät, utan
går in tidigare i sjukdomens förlopp.
Lokalbedövning räcker
Jag ska nu visa hur vi opererar idag. Ordet ”idag” är viktigt eftersom vi har
haft en fantastisk utveckling de senaste 20 åren och den är inte slut än: Om
jag skulle stå här om 3–4 år och berätta kanske det har ändrat sig helt. Men
så här gör vi nu.
Märkligt nog behövs inte så mycket bedövning för att operera ett öga, i varje
fall inte för gråstarr. Till börja med bedövar man ögats yta med en eller ett par
bedövningsdroppar. Därefter läggs ett 2,3 mm långt snitt vid sidan, på gränsen mellan hornhinnan och vitögat, se figur 2. Snittet läggs på ett speciellt sätt,
lite trappstegsformat för att bli självslutande. Normalt syr man alltså inte igen
efteråt utan ögat håller tätt ändå. När snittet är gjort sprutas en liten mängd
48
Figur 2. Strecket i utkanten av pupillen (vid
pilen) visar snittets placering vid en modern
gråstarrsoperation.
bedövande och pupillvidgande medel in i ögat. Den tekniken fungerar mycket
väl. Det är sällan som någon patient upplever någon större smärta under operationen. Därefter gör man en liten rund öppning, ca 5 mm i diameter, framtill
i linsens hölje, ”linskapseln”, och går in med ett slags ultraljudssug som finfördelar och suger ut linsens innehåll. Figur 3 visar hur det går till. Det mesta av
linskapseln lämnas kvar och där stoppar man in plastlinsen som därmed hålls
på plats av höljet. Den nya linsen hamnar alltså på samma plats där ögats gråstarrförändrade lins suttit. Figur 4 visar den ser ut. Den är ca 6 mm i diameter
och kan inte vara mycket mindre, då får man problem genom att ljuset passerar bredvid den. Men hur ska man få in den genom ett snitt som bara är 2,75
mm? Jo, man rullar ihop den som på figur 5. Oftast behöver man inte sy ihop
såret utan det håller tätt av sig självt. Operatören kontrollerar dock alltid att
snittet håller. Om det läcker syr man ett litet stygn som dock inte behöver tas
bort eftersom tråden löses upp och försvinner av sig själv med tiden. Operationen avslutas med en liten mängd bakteriedödande medel i ögat. I normalfallet tar en gråstarroperation 12–15 minuter.
Figur 3. Linsen sönderdelas med ultraljud
och sugs ut, linskapseln lämnas kvar. På bilden syns även den runda öppning man gjort
i linsens hölje.
49
Figur 4. Den plastlins som sätts in i
ögat vid en gråstarroperation är ca 6
mm i diameter men mjuk nog att
kunna föras in via ett 2,75 mm långt
snitt. Jfr figur 5.
Figur 5. Den nya plastlinsen rullas
ihop på ett standardiserat sätt och
passerar genom det lilla snittet med
hjälp av en injektor, ett rör som används för att placera linsen i ögats
linskapsel.
Läkning och komplikationer
Rutinmässigt får patienten ta en kortisondroppe tre gånger dagligen i tre veckor efter operationen för att minska den inflammation som alltid uppstår när
man opererar inuti ögon.
De första dagarna bör den nyopererade undvika att gnugga eller trycka på
ögat. Det beror på att tätningen i snittet inte håller för hur stor påfrestning
som helst. Dammiga arbeten bör också undvikas första veckan eftersom det
finns ett sår på ögat. Skräp i ögat kan föra med sig bakterier och sådana vill
man undvika under läkningstiden. Att böja sig fram eller lyfta är däremot
inga större problem, det skadar inte. Det är vanligt att det nyopererade ögat
är känsligt för starkt ljus. Solglasögon utomhus då solen skiner starkt är en
bra lösning. En månad efter operationen kan man gå till sin optiker för att
byta glas om man behöver det.
Det är inte vanligt med komplikationer under och/eller efter en gråstarroperation. De mest förekommande problemen är svullen hornhinna och/eller att ögats tryck är för högt. Dessa problem brukar gå över på några dagar,
ibland efter behandling.
50
Sedan kan det hända att linsens hölje (som alltså skall vara kvar i ögat för att
hålla fast plastlinsen) går sönder så att man inte kan fästa plastlinsen på vanligt sätt och då måste man sy fast plastlinsen. Att få bakterieinfektion i ögat
efter operationen är ovanligt men allvarligt, mindre än en per 1 000 opererade drabbas. Det finns även komplikationer som svullnad i gula fläcken och
näthinneavlossning, vilken kan komma flera år efter operationen.
93 procent får bättre synskärpa
Vår egen forskning vid ögonkliniken, NUS, har visat att 93 procent av patienterna får bättre synskärpa på det opererade ögat. Det ska ses mot bakgrunden att ett antal gråstarroperationer görs av medicinska skäl, vilket innebär att
man inte förväntar sig någon synförbättring utan opererar för att kunna behandla eller följa förloppet av andra ögonsjukdomar, t.ex. diabetes eller grön
starr. Räknar man bort dessa patienter får 96 procent bättre synskärpa efter
en gråstarroperation.
Hela 89 % av de opererade upplever sin synfunktion som bättre fyra månader efter operationen. ”Synfunktion” är ett bredare begrepp än bara synskärpan, den som mäts på syntavlan. Hur man upplever synfunktionen mäts
med en enkät före och fyra månader efter operationen. Det gäller om och i
hur hög grad man upplever problem vid olika synkrävande aktiviteter, bl.a.
läsning, TV-tittning, matlagning och bilkörning.
Många patienter som opereras har grå starr på ett öga och ett friskt andraöga
med normal synskärpa. Det är anledningen till att en mindre andel av de opererade patienterna upplever bättre synfunktion (89 %) än de som uppger bättre
synskärpa (93 %). Om man har ett friskt öga med bra syn är sannolikheten
mindre för stora synfunktionsproblem pga. grå starr på det andra ögat.
Samtidig annan ögonsjukdom
Den vanligaste ögonsjukdomen som förekommer samtidigt med gråstarr är
åldersförändringar i gula fläcken. Det är förståeligt eftersom båda åkommorna är vanliga hos äldre personer. Förändringarna i gula fläcken är också den
vanligaste orsaken till nedsatt syn efter en gråstarroperation. Det är viktigt att
behandlande läkare informerar patienter med åldersförändringar att de inte
kan förvänta sig fullgod syn efter operationen. Ibland vet man dock inte om
51
att det finns sådana förändringar innan operationen gjorts, vilket kan bero på
att gråstarren skymmer insynen i ögat.
De flesta patienter med både åldersförändringar i gula fläcken och gråstarr
har emellertid god nytta av operationen. Synfunktionen förbättras oftast, även
om synskärpan inte stiger så mycket. Vår egen och andras forskning har visat
att just bättre synfunktion, dvs. hur man klarar att utföra synkrävande aktiviteter, är viktigast för hur patienterna upplever operationsresultatet.
Synfunktionen är bara delvis beroende av synskärpan. Om man har bra
synskärpa har man bra synfunktion men andra faktorer har också stor betydelse, bl.a. bländningskänslighet och kontrastseende (att kunna se grå bokstäver på en tavla).
Den näst vanligaste ögonsjukdom som förekommer samtidigt med gråstarr
är grön starr. För dessa patienter gäller att den synnedsättning de har fått om
synnerven skadats av det höga ögontrycket inte går att bota. Ofta blir synen
lite bättre av en gråstarroperation eftersom den del av synnedsättningen som
beror på gråstarren tas bort. Men helhetsresultatet beror på hur skadad synnerven är av ögontrycket. Ögon med grön starr mår dock i allmänhet bra av
att gråstarren opereras eftersom ögontrycket ofta sänks något. Därmed blir
grönstarrsjukdomen lättare att behandla med mindre behov av trycksänkande
ögondroppar och mindre risk för fortsatt synnervsskada av grönstarren.
Fem år efter gråstarroperationen har två tredjedelar av de patienterna oförändrad synskärpa på det opererade ögat jämfört med några månader efter
operationen. En tredjedel har sämre syn, och den vanligaste orsaken är då
uppkomst eller försämring av åldersförändringar i gula fläcken.
När det gäller synfunktionen har det på fem år bara skett marginella förändringar. På en skala från 0 till 100, där 0 betyder ingen som helst synfunktion och 100 inga problem att utföra synkrävande aktiviteter, hamnar genomsnittsvärdet från synfunktionsenkäten på 91 fyra månader efter operationen
för att sjunka till 87 fem år senare. Då måste man beakta att en så stor andel
som 71 % av de tillfrågade har fått båda ögonen opererade för grå starr. Med
tanke på att patienterna dessutom är fem år äldre är dessa långtidsresultat att
betrakta som goda.
52
Sverker Olofsson: Visst får hon det att låta enkelt? En fråga bara: Om jag
har riktig tät starr, hur kan du avgöra vilken lins som du ska peta in?
Eva Mönestam: Vi mäter ögat med en speciellt apparat och sedan räknar en
dator ut det hela, för det här är ju ren optik.
Sverker Olofsson: Men den nya linsen gör inte att jag slipper mina svindyra progressiva glasögon?
Eva Mönestam: Det finns finlir i form av inopererade linser som man också
kan se på nära håll med, men det har väl inte slagit igenom fullt ut.
Sverker Olofsson: När du berättade om den här operationen tänkte jag på
mig själv som patient... måste jag hålla ögat blick stilla i 12–15 minuter?
Eva Mönestam: Det brukar inte vara något problem, för vi opererar ju i ett
mikroskop med en ganska häftig lampa så att man blir totalt bländad. När vi
går in med instrumenten brukar det vara svårt att röra ögat nämnvärt även
för den som vill det.
Sverker Olofsson: Det tycker jag låter besvärligt. Det är inte som hos tandläkaren att man far dit med tungan, utan man måste hålla ögat stilla?
Eva Mönestam: De flesta klarar det. Det finns ju ögonlockshållare så man
behöver inte fundera på att hålla ögat öppet.
Sverker Olofsson: Sedan undrar jag bara: Var det medvetet eller…? Tänkte ni på att hon sade att snittet ska vara ungefär 2,3 millimeter?
Eva Mönestam: Ibland får man vidga 0,1 mm, men det beror på vilken lins
som används.
Sverker Olofsson: Så i själva snittet pratar ni alltså om tio- eller hundradels millimeter?
Eva Mönestam: Ja, ingen går nog över 3 mm numera.
53
Med tryck på grön starr –
en av världens vanligaste
ögonsjukdomar
Christina Lindén
Universitetslektor, överläkare
Enheten för oftalmiatrik
Jag ska tala om den ögonsjukdom som intresserar mig allra mest, grön starr.
Ni ser att min titel består av två delar. Den första delen kommer sig av att min
forskning de senaste åren är ett samarbete med medicinsk teknik, inriktat på
nya tekniker för ögontrycksmätning. Den andra delen är dels för att locka hit
er, men också för att vi genomfört en epidemiologisk studie i Skellefteå.
Om vi börjar bakifrån med ”en av världens vanligaste ögonsjukdomar” så
är grå starr, gula fläcken-sjuka och grön starr de ögonsjukdomar som drabbar
de allra flesta av oss när vi blir äldre. Ofta får vi en, ibland två och i vissa fall
alla tre. Grön starr är inte bara en av de vanligaste ögonsjukdomarna, det är
också en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen. Om man tittar på
Världshälsoorganisationens statistik för blindhet är grön starr på andra plats.
Grå starr är den sjukdom som orsakar mest blindhet i världen, men i vår del
av världen där vi har rätt bra ekonomi, duktiga kirurger och tillgång till linser orsakar grå starr inga större problem. Tittar man globalt gör den dock det.
Risken att bli blind om man har grön starr är ungefär 10 procent eller kanske
lite mer om man tar genomsnittet i världen. Bor man i Sverige är emellertid
risken att bli blind liten, vilket jag vill poängtera.
Gemene man vet att det finns en starr som man blir blind av och en som
är godartad och ofta kommer man inte riktigt ihåg vilken som är vilken. Det
54
är den gröna som folk säger att man blir blind av, men bor man i Sverige är
risken väldigt liten. Går man ut på Stockholms gator och plockar en individ
rakt upp och ned i befolkningen är det bara sju tusendels procents risk att
vederbörande är blind på grund av grön starr. Om man räknar andra sjukdomar kombinerade med grön starr och inte vet vad det är som gör att man
ser dåligt blir risken lite högre, två hundradels procent. Om man översätter
det där till alla människor som har grön starr och räknar med att ungefär en
procent av befolkningen har sjukdomen får man en risk, den högsta risken
för blindhet i den här undersökningen, på två procent. Det är alltså en ganska liten risk. Det hjälper ju tyvärr inte den som är drabbad, för den är det
naturligtvis illa i alla fall. Då ska ni också veta att när man räknar blindhet i
sådana här sammanhang räknar man lite olika, men vanligast är att man räknar dem som endast ser översta raden på synundersökningstavlan eller sämre
som blinda, och då är man ju inte riktigt blind.
Vad är då grön starr? Jo, grön starr är ett samlingsnamn på en grupp sjukdomar som har olika uppkomstmekanism, och ibland en uppkomstmekanism som vi inte känner till. Men de har ett gemensamt, och det är att de ger
en skada i synnerven som i sin tur orsakar ett synfältsbortfall. Man kan inte
bota sjukdomen utan målet med all behandling är att förhindra eller förlångsamma sjukdomsförloppet.
Den största riskfaktorn för att utveckla en grön starr är ett förhöjt ögontryck.
Förr var det enkelt, då sa man att grön starr var detsamma som högt ögontryck,
men så är det inte. Det finns typer av grön starr där ögontrycket är alldeles
normalt. Därför finns trycket inte med i diagnosdefinitionen längre.
Vad är då trycket i ögat bra för? Jo, det behövs för att vi ska se klart. Vi
måste ha något som spänner ut ögat, annars fungerar inte ögats optik. Vilket
tryck man har i ögat beror dels på produktionen, dels på avflödet av kammarvätska. Tänk er att ni har en påfyllnadskran och ett avlopp (figur 1). Om
det blir stopp i avloppet så stiger trycket. Kammarvattnet produceras i ögats
bakre kammare. Det rinner in i främre kammaren mellan linsen och regnbågshinnan, och vidare ut ur ögat via kammarvinkeln.
Kammarvinkeln är viktig. Man kan nämligen dela in grön starr i väldigt
många olika kategorier, men den största skillnaden är mellan de som har en
öppen kammarvinkel där vattnet kan rinna ut och de som har en stängd kam-
55
Figur 1. Flödet av kammarvätska i
ögat. Det s. k. kammarvattnet produceras i ögats bakre kammare. Därifrån
rinner det in i främre kammaren mellan linsen och regnbågshinnan och vidare ut ur ögat via kammarvinkeln.
marvinkel utan möjlighet för vätskan att lämna ögat. I dagligt tal kallar man
ofta de med öppen kammarvinkel för ”kronisk” grön starr och de som har
stängd kammarvinkel för ”akut” (figur 2). Detta beror på att det är stor skillnad i symtomen vid sjukdomsstart.
Det finns andra former av grön starr också. Vi har en del sekundära former,
och de uppstår på grund av att man har någon annan sjukdom eller tillstånd i
kroppen. Det kan till exempel vara att man har fått en propp i näthinnan, och
så får man kärlnybildningar som täpper till kammarvinkeln, högt ögontryck
och grön starr. Dessutom kan man faktiskt födas med grön starr.
I figur 2 syns hur det kan se ut om man drabbas av akut grön starr, alltså
grön starr med stängd kammarvinkel. Då har man mycket besvär när sjukdomen startar. Det blir totalt stopp där vattnet ska ut ur ögat. Trycket stiger
fort till väldigt höga nivåer. Man får värk i ögat. Ibland får man huvudvärk,
ibland också illamående och kräkningar. Om man tittar på ögat så är det alldeles knallrött. Man har små stasade kärl, alldeles korviga, och det kanske syns
56
Figur 2. Symtom vid akut grön starr. Utloppet för kammarvätskan är stängt och
ögontrycket stiger snabbt.
i figuren att hornhinnan är disig och svullen. Vad som inte syns är att pupillen är ljusstel; går man ut i solen drar pupillen inte ihop sig utan är alldeles
stel. Den här formen av grön starr missas nästan aldrig för den som drabbas
har så mycket besvär att han/hon snabbt söker sjukvård. Snabb behandling
är dessutom viktigt, annars får man en stor skada.
Sedan har vi den andra formen, det kroniska glaukomet, grön starr med öppen kammarvinkel. Det drabbar vem som helst och man har ofta inga eller
små symtom i tidiga stadier. Tittar man på ögat ser man ingenting. Det ser
helt normalt ut när man tittar utanpå. För att ni ska förstå hur det kan te sig
med det tidiga synfältsbortfallet visar jag ett pussel från Smögens hamn, figur
3. Om man tittar i mitten av bilden, mitt fram i synfältet, så ser ni att en liten
pusselbit i fören på båten är borta, men det synfältsbortfallet är så litet att det
inte märks. Dessutom har vi ju två ögon och synfälten överlappar varandra.
Det innebär att det friska ögat ser fören på den där båten. Om man bara har
ett öga så upptäcker man ändå inte att pusselbiten är borta, för hjärnan är så
smart att den fyller i. Hjärnan vet att alla båtar ska ha en för och då lägger
den till fören som saknas. Den kroniska formen av grön starr är lätt att missa
i ett tidigt stadium, men det är som väl är en långsam sjukdom.
57
Figur 3. Synfältsbortfall med långsam försämring är typiskt vid
kronisk grön starr.
Ser du pusselbiten
som fattas?
Tack till Tord Jerndal.
När det pratas om grön starr menar vi nästan alltid den här kroniska formen.
Det är den stora gruppen, och nästan alla gröna starrar i Sverige är av den typen. Den akuta formen med stängd kammarvinkel är det bara någon eller
några få procent som får.
Hur ställer man då diagnosen? Som ögondoktor kan man ögonspegla, figur
4. Då tittar man rakt in i ögat, ser synnerven där inne. Har man en normal
Figur 4. Ögonspegling används för att granska ögonbotten och hitta tecken på
grön starr. Bilden visar en normal synnerv.
58
Figur 5. En synnerv
som skadats av glaukom kan se ut så här
genom ögonspegeln.
Näthinnan är urgröpt
eftersom syntrådar har
fallit bort.
synnerv så ser den ut ungefär som i figur 4. Alla syntrådarna från näthinnan
samlas i synnerven. När de dör försvinner de och tar mindre plats i synnerven. Istället får man en stor grop i synnerven, figur 5.
Sedan undersöker man synfältet. Patienten sitter i en synfältsapparat, stirrar rakt fram och fixerar ett ljus med blicken. En sköterska sitter bakom apparaten. Hon kontrollerar att man inte fuskar och flackar med blicken samtidigt som hon kartlägger synfältet genom att visa olika stora och olika starka
ljuspunkter för patienten. När patienten ser ljuspunkterna knackar han/hon
i bordet varvid sköterskan gör en markering på en teckning över synfältet.
Bilden överst till höger i figur 6 visar hur det kan se ut. Patienten stirrar rakt
fram, och när sköterskan visar små ljuspunkter ser patienten dem inom det
gröna området och när han/hon visar stora ljus ser patienten dem ute i periferin. Hela tiden måste patienten komma ihåg att bara titta rakt fram. På så
vis kartläggs synfältet.
När man har grön starr kartläggs synfältet oftast inte på det manuella vis
jag just beskrev. Man väljer i stället datoriserade undersökningsformer, för de
är lite säkrare. Ett grön starr-skadat synfält kan till exempel se ut som i figur
6, bilden nederst. Det svarta är den del av synfältet som är borta. Om man i
stället skulle gjort en manuell synfältsundersökning skulle samma skada sett
ut som på bilden ovanför. Ni ser att det fattas motsvarande bit av synfältet,
de båda bilderna liknar varandra.
59
Figur 6. Vid misstanke om grön starr görs en synfältsundersökning. Resultat från
manuell undersökning i övre diagrammet, från datoriserad dito i det nedre.
Vem får då grön starr? Ja, vem som helst kan få grön starr, men det finns ett
flertal så kallade riskfaktorer. Jag sa förut att ögontrycket var en av dem. Därför mäter man alltid trycket vid ögonundersökningar. Ju högre ögontryck man
har desto större risk har man att få grön starr, även om det finns många personer med grön starr som har ett fullständigt normalt ögontryck. Fler riskfaktorer är:
• Ålder. Ju äldre vi blir desto fler är det som får grön starr.
• Ras. Om man har svart hudfärg har man mycket högre risk att få grön starr
och dessutom får man den i yngre år och oftast i allvarligare former.
• Ärftlighet. De flesta fall av grön starr är sporadiska, vem som helst kan alltså få det, men har man flera nära släktingar som har det är risken större.
Ytterligare en riskfaktor är exfoliationen. Det är en äggviteämnesutfällning
på linsens främre yta som doktorn kan se när han undersöker i mikroskopet.
Den är rätt så lätt att se om man vidgar pupillen; en grå hinna som ofta ser
lite sprucken ut, se figur 7.
Exfoliationer har ansetts rätt vanligt här i Norrland. För att kolla hur vanligt, startade Siv Åström 1981 en studie av grön starr i Skellefteå, där hon
tittade på just detta. Hon tittade dels på förekomsten av exfoliationer, den
här äggviteämnesutfällningen, dels på förekomsten av grön starr i befolkningen. Hon studerade invånare som var födda 1915. 1981 var de alltså 66
60
Figur 7. Exfoliationer är
äggviteämnesutfällningar
på linsens främre yta och en
riskfaktor för grön starr.
år och förhoppningsvis tillräckligt gamla för att tillräckligt många skulle ha
fått den där utfällningen på linsens yta. Dessutom var de nypensionerade så
hon hoppades att de skulle ha tid att medverka, och det hade de. 87 procent
av de inbjudna kom.
Siv fann att nästan en fjärdedel av alla 66-åringar i Skellefteå hade exfoliationer. Det var nästan dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Ögon
med exfoliationer har i regel högre tryck, ungefär 2 millimeter. Hon fann
också att ungefär 2 procent av 66-åringarna i Skellefteå hade grön starr, och
att risken för att utveckla grön starr var mycket större i den grupp som hade
exfoliationer än hos dem som inte hade några.
Man fortsatte att titta på samma personer 3 gånger till, sammanlagt följdes
de i 21 år. Man tittade på dem 1988, 1995 och 2002, när de var 73 eller 80
och sista gången 87 år gamla. Vad fann man då? Jo, förekomsten av exfoliationer, som från början fanns hos var fjärde individ, ökade. Vid 87 års ålder
hade mer än hälften av invånarna exfoliationer. Andelen nyinsjuknade, d.v.s.
nytillkomna personer med exfoliationer, var knappt 2 procent per år. Andelen med grön starr i befolkningen ökade också från 2 procent vid 66 års ålder
till var fjärde 87-åring. Nyinsjuknandet varje år är knappt 1 procent. I det
här ganska lilla materialet är det 4 gånger högre risk att få grön starr om man
har exfoliationer än om man inte har det.
Som jag sa tidigare är exfoliationen förenad med högre ögontryck. Då kommer jag in på vad normalt ögontryck är: ungefär 16 mm Hg. Man mäter i
millimeter kvicksilver. Som ni ser i figur 8 så finns det en stor svans uppåt, och
väldigt många som har tryck till höger i figuren är normala. För 30 år sedan
61
Figur 8. Fördelning av ögontryck i en population.
sa man att alla som hade över 21 mm Hg var onormala, men idag vet man
att det inte är så. Man vet att väldigt många med måttligt förhöjt ögontryck
aldrig utvecklar grön starr.
Hur mäter man ögontryck? Idealiskt vore att mäta trycket inuti ögat, men
det låter sig ju inte göras med mindre än att man gör hål på ögat. Det kan
man naturligtvis inte göra förutom i samband med operationer. Därför mäter
man utanpå ögat och följaktligen är ögontrycket vi mäter bara en uppskattning av det verkliga trycket. De metoder vi har idag mäter via hornhinnan.
Det finns försök med metoder som mäter utanpå ögonlocket, men de mäter väldigt osäkert än så länge. Tryckmätningsmetoderna har flera felkällor.
De påverkas av hornhinnans egenskaper; om man har ärr, om hornhinnan är
svullen, om den är tunn eller smal och vilken form den har.
När man mäter utanpå ögat trycker man dessutom till ögat och belastar det
med någonting. Man trycker ofrivilligt undan en del vätska, vilket i sig höjer ögontrycket. Olika personer har olika elasticitet i ögonvitan, vilket också
påverkar mätningen. Den enklaste tryckmätningen innebär att man känner
med fingrarna på ögat, men den är jätteosäker. Man måste ha väldigt högt
ögontryck för att man ska känna att trycket är förhöjt med den metoden,
62
vilket gör att den i princip aldrig används. I stället använder man två andra,
principiellt olika, former.
Det finns dels en äldre metod som bygger på tyngdlagen och kallas för indentationstonometri. Den andra formen kallas applanationstonometri och
mäter helt enkelt vilken kraft man behöver för att plana ut en yta av en viss
storlek. Ordet tonometri betyder tryckmätning.
Jag tror att många av er har blivit mätta med hjälp av den äldre metoden;
en liten metallhållare med en rörlig kolv i sig, figur 9. Som jag sa bygger den
på tyngdlagen så man måste ligga ner Man måste också ha bedövning i ögat,
inte för att det gör ont utan för att man annars blinkar. Den här kolven åker
på grund av sin vikt in lite i ögat, men det är väldigt lite, så det är inte något
farligt. Man avläser utslaget på visaren som är proportionellt mot ögontrycket
och sedan får man gå till en omvandlingstabell för att få trycket i millimeter
kvicksilver (mm Hg).
Det där är ju lite krångligt, metoden har också en del felkällor som gör att
den sällan används idag. Man använder i stället olika applanationsmetoder.
De beräknar ögontrycket efter en lag som heter Imbert-Ficks lag, som egentligen säger att ögontrycket är kraften delat med ytan. Egentligen innebär det
att man mäter den kraft man behöver för att plana ut en yta av en viss storlek.
De flesta metoder man använder är varianter av Goldmann-metoden, figur 10.
Figur 9. Indentationstonometri, ett äldre sätt att mäta trycket i ögat.
63
Det är den metoden man kallar Gold standard och det är med den alla nya
tryckmätare jämförs. Goldmann använde en yta som var 7,35 kvadratmillimeter att plana ut. Det gjorde han därför att vid den ytan motsvarade kraften
1 gram 10 mm Hg, så det blev lätt att räkna. Just vid den här ytan – trodde
han i alla fall – att alla andra krafter som påverkar mätningen, till exempel
kapillärkrafter från tårarna och böjkrafter ifrån ögonväggen, tog ut varandra,
så att man inte behövde tänka på dem. Sättet att räkna förutsätter också att
ögat är en perfekt sfär med en oändligt tunn vägg och god elasticitet. Så är
naturligtvis inte fallet och detta medför att vi får en del mätosäkerheter.
När man mäter med Goldmann-metoden går det till som i figur 10. Man
häller i ett gult färgämne, fluorescein, i ögat. Färgämnet innehåller också bedövning. Sedan sätter man pelotten mot ögat. Därefter ökar man kraften mot
ögat tills den förutbestämda ytan är utplanad. Då läser man av på skalan hur
högt tryck, uttryckt i mm Hg, man har i ögat.
Det finns många varianter av applanationsmetoderna. En som många av er
säkerligen har stött på vid besök hos optikern är den så kallade ”luftpuffen”.
Fördelen med den metoden är att man inte behöver något bedövningsmedel,
men de flesta som varit utsatta för luftpuffen ryggar till första gången den används och sedan är det svårare att mäta nästa gång. Det är själva luftstrålen
som planar ut ytan. Sedan är det fotosensorer som stänger av luftstrålen när
den förutbestämda ytan är utplanad. Tiden till avstängning mäts och är proportionell mot trycket. Metoden anses som lite mindre säker, men speciellt
om undersökaren är duktig kan den vara ganska bra.
Figur 10. Ögontrycksmätning med Goldmannmetoden är den vanligaste bland
de sätt som bygger på att plana ut en del av ögongloben.
64
Behöver vi verkligen nya tryckmätare när vi har så här många metoder? Dagens metoder är bra för att följa trycket hos en individ. Ändå har man de senaste åren letat nya metoder, inte bara vi här i Umeå utan också andra. Det
finns framför allt två orsaker till detta. Det ena är en studie som kom 2002
som hette Ocular Hypertension Treatment Study och som främst visade att
behandling av förhöjt ögontryck minskade insjuknandet i grön starr. Men den
visade också att tunn hornhinna medförde ökat insjuknade. Plötsligt hamnade hornhinnetjockleken i fokus.
Den andra faktorn av betydelse är refraktionskirurgins framfart. Det är ju
nämligen så att om vi inte vill ha glasögon idag kan vi slänga iväg dem och gå
ner till Koskelas ögonklinik och slipa oss. Det finns många olika sätt att göra
detta på. Metoderna är lite olika, men alla går ut på att man med laserstrålar
omformar hornhinnan. Ni ser i figur 11 att den blir platt. Den behöver inte
bli alldeles platt, men den blir i alla fall tunnare. Fördelen med laserbehandlingen är att plötsligt ser man bra och kan slänga sina glasögon. Anledningen
är att strålarna bryts på ett annorlunda sätt ner på näthinnan så att man ser
bra. En nackdel är dock att om man ska mäta trycket på de här individerna
får man fullständigt felaktiga värden med våra hittillsvarande tryckmätningsmetoder. Det är inte fråga om 1, 2 eller 3 mm Hg fel, utan mer om 10-tals
mm Hg. Detta är ett problem.
Det är dock oftast unga individer som slipar sig och de har inte fått grön
starr än. De är alltså ännu inte i så stort behov av att mäta ögontrycket, men
de kommer ju en dag att bli lika gamla som vi andra. Därför vill man hitta
nya metoder som är oberoende av hornhinnetjockleken. Dessutom är me-
Figur 11. Behandling av närsynthet med laserslipning.
65
toder som är enklare, billigare eller har färre felkällor alltid intressanta. Så i
slutet på 90-talet när Olof Lindahl och Anders Eklund från Medicinsk teknik här på sjukhuset kom till mig och frågade om jag var intresserad av att
tillsammans med dem studera den här utvecklade resonanssensortekniken
var det klart jag sa ja.
Vad innebär då resonanssensortekniken? Jo, man använder ett piezoelektriskt
element – det vet väl alla vad det är? Grovt uttryckt tar man lite bly och lite
zink och lite titan, maler ner det och gör en keram av det, en liten metallstav.
Sedan lägger man lite växelspänning över metallstaven som då börjar svänga,
och så har man sitt piezoelektriska element. Vi har valt en svängningsfrekvens
på cirka 60 kiloHertz. Det säger väl inte så mycket, men det är väldigt kortvågigt. Ultraljud har frekvensen 20 kiloHertz eller högre. När man sedan sätter
det här piezoelektriska elementet mot ögat så utgör ögat en belastning, ögat
blir som en ytterligare last och metallstavens svängning ändras. Den svänger
lite långsammare och vi får det vi kallar ett frekvensskifte, d.v.s. egentligen
bara en frekvensändring.
Vi har visat att frekvensskiftet är proportionellt mot den utplanade ytan, så
om man har en stor frekvensändring har man planat ut en stor yta och vice
versa. Vad är det då för fördelar med det här? Jo, i stället för att mäta en kraft
vid en viss yta kan man mäta både kraft och kontaktyta kontinuerligt. Eftersom vi använder frekvensen 1 000 Hertz, innebär det 1 000 mätningar varje
sekund. Sedan beräknar man ögontrycket som kraften dividerad med ytan.
Man beräknar kurvans lutning, vilken motsvarar ögontrycket. Teoretiskt är
denna mindre beroende av andra krafter som kan påverka ögontrycket, som
kapillärkrafter och böjkrafter. Vi har förstås gjort mängder med försök för
att se om det här håller. Först en massa in vitro-försök, d.v.s. på icke-levande
grisögon och då får vi så fina resultat som syns överst i figur 15. Därefter försöker man upprepa samma procedur på människor och då får man inte alls
lika fint resultat; ni ser att prickarna ”hoppar” nederst i figur 12.
Så får man gå tillbaka till sin kammare och fundera på vilka felkällorna kan
vara. Vi fann att vi hade stora problem med positioneringen på ögat. Det är
lätt att i en in vitro-ögonmodell hamna som man skall, mitt på hornhinnan,
för man använder sig av koordinater. När man ska göra detsamma på levande
människor är det förstås inte lika lätt; patienterna sitter inte still, de blinkar
66
Figur 12. Mätresultat på grisögon (överst) och på människoögon.
och far med blicken. Så småningom bytte vi ut sensorn och använde oss av en
helt annan kurvatur på den del som man skulle sätta emot ögat. Sedan gjordes
nya in vitro-försök och därefter tillbaka till levande människor igen.
En av de största utmaningarna är att bevisa att den blivande ögontrycksmätaren uppfyller internationellt ställda krav på ögontrycksmätare, den så kallade ISO-standarden. Denna innebär att man måste göra mätningar enligt
ett speciellt protokoll; 150 ögon inom vissa tryckintervall mäts och man får
inte ha en standardavvikelse som överskrider 2,5 millimeter. Man har hela
tiden Goldmanns tryckmätare som jämförelse. Eftersom Goldmanns metod
är rättesnöre innebär detta sätt att mäta att det är omöjligt att bevisa att den
nya metoden eventuellt skulle kunna mäta mer korrekt jämfört med Goldmann. Således visar man genom att uppfylla ISO-standarden bara att man
mäter rätt lika Goldmanns tryckmätningsmetod, inte vem som har rätt. Vår
tryckmätare har visat hålla sig inom de avvikelser man får ha – den har således uppfyllt ISO-standardens krav.
67
Det duger dock inte för en ny metod att bara uppfylla kraven för att lyckas. Sådana mätare finns redan. En ny mätare måste ha någon fördel. Vi hoppas att vår metod ska mäta mer korrekt hos de som är behandlade med laserslipning för synfel. Vi har åter använt vår in vitro-grisögonmodell och slipat
ögonen på samma sätt som man slipar patienter som utsätter sig för synkorrigerande laserkirurgi och som vill slänga sina glasögon. Vi har slipat för olika synfel och vi har jämfört vår metod dels med Goldmann-metoden och dels
med det verkliga trycket inne i ögat. Det förefaller som om tryckmätningen
med den metod vi har påverkas mindre av slipning jämfört med Goldmann.
Vi tror att den rundade formen på tryckmätningspelotten och de många mätvärdena kan ge vår metod en fördel.
Framtiden då? Vi vet ju att den nya mättekniken fungerar och att den uppfyller kraven för en internationellt godkänd ögontrycksmätare, men ännu
återstår mycket arbete att göra. Det duger inte med in vitro-studier. Tekniken
måste också fungera i verkligheten, hos personer som har utsatt sig för refraktiv kirurgi. I offentlig vård görs inte den typen av ingrepp. Därför startar vi i
höst en studie tillsammans med Koskelas ögonklinik. Dessutom vill vi mäta
det verkliga trycket inuti det mänskliga ögat. Detta kan man göra under operation, till exempel under de här gråstarrsoperationerna som det har talats om
tidigare i dag. På så sätt skulle man kunna få en uppfattning om vilken eller
vilka metoder som mäter mest korrekt.
Alla de här studierna som vi gör innebär att vi får en massa information om
de biomekaniska förhållandena i ögat. Vi hoppas kunna utnyttja denna på
olika sätt, bland annat till att förfina tekniken så att vi får ännu bättre tryckmätare i framtiden. Dessutom vill vi förstås göra en handhållen variant av den
metod vi har. Vårt mål är att kunna göra allt det här innan de som slipar sig
uppnår den ålder då de får grön starr, så det är bråttom.
Till sist vill jag tacka er för att ni har lyssnat och så förstås ett riktigt stort
tack till alla mina medarbetare på Medicinsk teknik och på ögonkliniken.
68
Sverker: Nu ska inte jag lägga någon slutsats i din mun, men en slutsats jag
drar är att du inte gillar Goldmann.
Christina: Jo, jag gillar Goldmann jättemycket. Goldmann har inte bara
gjort Gold standard tryckmätaren och den manuella synfältsapparaten som
ni såg, han har också konstruerat massor med linser som vi använder vid våra
ögonundersökningar. Han var en riktig uppfinnarskalle som slår oss med
hästlängder.
Sverker: Vi ska göra så här när vi har vårt resonemang om en stund, då ska
vi prata mer om det här med laseroperationer kan vi kalla det. Men jag tänkte på, när jag var hos optikern senast och han gjorde de där ganska obehagliga blåsningarna på ögonen och säger att det är inte några problem, det är
helt okej. Kan jag lita på det?
Christina: Sitter det någon optiker i salongen?
Sverker: Jag har en väldigt bra optiker så jag känner stort förtroende för honom.
Christina: Optiker som sysslar mycket med det här och mäter på det här
sättet ofta är duktiga på det och de ser nog om värdena ser konstiga ut. De
mäter ju oftast upprepade gånger också. Vi är rätt nöjda med att optiker mäter ögontryck, vi fångar en del glaukom på det sättet så vi tycker det är bra.
Om du frågar mig så ska jag nog egentligen säga att du ska gå till distriktsläkaren och mäta ditt ögontryck därför att optikern inte har det medicinska ansvaret, men det är väldigt många optiker som är väl så duktiga på att
mäta ögontryck.
Sverker: Det kändes faktiskt ganska bra när man fick göra det, jag gjorde
det precis nyligen och det var ju skönt att höra det. Är det något särskilt skäl
till att du har den bakgrunden eller är i den situationen att du borde göra lite
specialkoll av ögontrycket?
Christina: Om du tror att du har de där riskfaktorerna är det klart att du
borde det.
Sverker: Hur vet jag att jag tror det så att säga?
Christina: Du vet din ålder?
69
Sverker: Ja.
Christina: Hudfärg vet du också?
Sverker: Ja.
Christina: Ärftligheten känner du också till? Det är faktiskt så att en del av
de som har många glaukom i släkten kollar vi uppe på ögon.
Sverker: Är det så att om man bär på en del av de här arven, då är man välkommen till sjukvården och få den här kollen.
Christina: Man är alltid välkommen på ett första besök, och då försöker vi
titta på de här faktorerna. Fortsatta kontroller beror på vilka och hur mycket riskfaktorer man har. Det är inte så många som följs i sjukvården men de
som har många riskfaktorer eller sådana som är grava, de följs.
Sverker: Jag måste fråga också, samhället utvecklas och det är ju verkligen underbart och många av oss som sitter här har säkert vänner som har mörk hud.
Det hade jag inte en aning om, varför är det större risk för mörkhyade?
Christina: Det vet man inte riktigt. Någon form av genetiska faktorer är inblandade, men jag måste säga precis som Anders sa, att jag tror inte att det
duger med att vi hittar en enda gen någonstans utan flera faktorer spelar roll.
Man har spekulerat i om mörkhyade skulle ha en svagare vävnad i ögat, men
det här är saker som man inte riktigt vet.
Sverker: Sedan ska vi också börja fundera lite grann på behandling av det
här. Det var ju lite kul att höra det här för jag har vänner som har grön starr
och då tänker man att det ska vara så obehagligt, men nu har du gett mig en
bild av att det inte alls är så definitivt.
Christina: Nej, det är det inte. Prognosen är god för de allra flesta. Men det
hjälper ju föga den som är gravt drabbad.
Sverker: Tack så mycket.
70
Ögonmusklerna: Aldrig
trötta och sällan sjuka
Fatima Pedrosa-Domellöf
Professor i anatomi, docent i oftalmiatrik, ögonläkare
Enheten för oftalmiatrik
Det finns fler än 600 muskler i kroppen och de används för att utföra många
olika typer av rörelser. Vi har snabba muskler, som i regel lika snabbt blir trötta, och vi har långsamma men uthålliga muskler. Med musklerna kan vi göra
allt möjligt, inte minst fantastiska idrottsprestationer, men de mest spännande musklerna i kroppen är ändå ögonmusklerna. Figur 1 illustrerar vilken roll
ögonen spelar för kontrollen av motoriken.
Figur 1.
Mänskliga
muskler i
kvalificerat
arbete. Lägg
märke till
blickriktningarna.
71
Ögonmusklerna är de snabbaste i kroppen och dessutom outtröttliga. Det är
en kombination som inte finns hos några andra muskler. Med hjälp av ögonmusklerna kan vi röra ögonen mycket snabbt när vi byter blickriktning, vi kan
göra följerörelser, vi kan fokusera ögonen när vi tittar på nära håll etc. För ett
bra seende krävs ett mycket finstämt muskelarbete för att ställa in ögonen så
att det vi verkligen vill titta på projiceras precis på gula fläcken, där synskärpan är högst. Samspelet mellan båda ögonen svarar också för djupseendet och
stereoseende. Bristande ögonmuskelkoordination leder därför till skelning,
vilket ger dubbelseende och är mycket störande om det uppkommer för en
vuxen person. Skelning hos barn leder till att samseendet mellan ögonen försvinner, vilket innebär förlorat stereoseende. Dessutom, och det är allvarligare, kopplas synintrycken från det ena ögat bort från hjärnan för att förhindra
dubbelseende, vilket innebär en risk för att utveckla en grav synnedsättning,
s.k. amblyopi, på detta öga trots att det är friskt.
I vår forskning har vi varit fascinerade av ögonmusklerna på grund av deras
speciella egenskaper, båda när det gäller funktionen och deras unika ”immunitet” mot vissa neuromuskulära sjukdomar.
Om vi börjar med funktionen, har vi försökt att ta reda på hur ögonmusklerna är uppbyggda och på vilka sätt de skiljer sig från andra muskler i kroppen
för att kunna vara både snabba och uthålliga.
Ögat styrs av sex ögonmuskler, som fäster baktill i ögonhålan och framtill
på själva ögat, se figur 2. De här musklerna är uppbyggda av ett stort antal
muskelceller, långa trådar som brukar kallas muskelfibrer. Ögonmusklernas
fibrer är dock mycket mindre än i andra muskler, även om man jämför med
en handmuskel som ett exempel på en liten muskel för finmotorik, se figur 3.
Andra uppenbara skillnader är att det förekommer många fler typer av muskelfibrer i ögonmusklerna än de snabba eller långsamma fibertyper som man
finner i övriga muskler.
Muskelfibrerna är uppbyggda av trådar som innehåller s.k. kontraktila molekyler. Det är molekyler som glider över varandra så att muskeln drar ihop sig.
Vi har i detalj studerat vissa av de molekyler som i huvudsak reglerar sammandragningshastigheten och hur snabbt muskelfibrerna kan återhämta sig inför
nästa sammandragning. Vi har fått fram att ögonmusklerna dels innehåller
egna skräddarsydda varianter av många av dessa molekyler, dels har ovanliga
72
kombinationer av de vanliga molekylerna. Med andra ord har ögonmusklerna
en stor arsenal av fibertyper som är anpassade till deras unika förmåga att utföra komplicerade ögonrörelser. Vi har dessutom kunnat visa att dessa egenskaper hos ögonmusklerna anläggs tidigt i fosterutvecklingen.
Figur 2. Ögats rörelser styrs av sex muskler med unika egenskaper.
Figur 3. Jämförelse i mikroskop mellan tvärsnitt av fibrer från en ögonmuskel
t.v. och från en muskel i handen.
73
Med avancerad teknik, microarrays, har vi jämfört fler än 10 000 gener och
sållat fram vilka som skiljer sig mellan ögonmuskler och vanliga muskler.
Bland dem är det många gener som har med ämnesomsättningen att göra.
Ett spännande fynd är att ögonmusklerna har en energiförsörjning som baseras på glukos direkt från blodet (blodsocker) istället för på glykogen (lagrade kolhydrater). Dessutom har ögonmusklerna rikligt med tunna blodkärl,
kapillärer, runt fibrerna samt extremt gott om mitokondrier, som är cellernas
egna kraftverk. Med andra ord kan ögonmusklerna inte bli trötta eftersom
de har god blodtillförsel och kan använda blodsocker som direkt energikälla.
Därför kan de inte få ”mjölksyra” som musklerna i benen.
”Immuna” mot ALS
Att ögonmusklerna är snabba och komplicerade är spännande, men mest fascinerande är deras säregna beteende vid en rad mycket allvarliga neuromuskulära sjukdomar. Ni kanske minns TV-reportern Ulla-Carin Lindquist som
gav sjukdomen ALS ett ansikte när hon på mindre än ett år gick från att vara
hundraprocentigt aktiv till att inte längre kunna gå eller äta själv och slutligen
avlida. Vid ALS – amyotrofisk lateralskleros – sker en gradvis tilltagande celldöd bland de nervtrådar som styr muskelfibrerna och resultatet blir muskelsvaghet och förlamning. Men även om den här sjukdomen successivt drabbar
de olika musklerna i kroppen förblir ögonmusklerna opåverkade. Det är väldigt gåtfullt, framför allt med hänsyn till att ögonmusklerna är mycket mer
nervrika än andra muskler. Kan vi förstå varför de klarar sig, kanske vi kan
komma ett steg närmare att hitta en behandling för ALS.
Barn med s.k. medfödda muskeldystrofier är mer anonyma men desto fler.
Också de drabbas av tilltagande muskelsvaghet, handikapp och för tidig död.
I deras muskler pågår det olika typer av muskelfiberskador med ärrbildningar
men samtidigt kan man se försök till reparation och återuppbyggnad. Trots
det försvagas musklerna successivt.
De kända gendefekter som orsakar muskeldystrofier har något gemensamt.
Det sitter i kopplingen genom cellmembranet mellan utsidan av muskelfibern och dess cellskelett på insidan. Ett fel i någon av dessa kopplingsmolekyler leder till att muskelfibern inte hålls samman utan bokstavligen spricker
och dör. Defekter i dystrofinmolekylen ligger bakom den mest kända av alla
74
muskeldystrofier, Duchennes muskeldystrofi. En defekt i lamininmolekylen på
cellens yta ger samma resultat men, slående nog, trots att en sådan gendefekt
finns i alla kroppens muskelceller kan ni kanske redan gissa att ögonmusklerna inte drabbas vid dessa medfödda muskeldystrofier.
I vår forskning har vi kunnat påvisa anledningen till att ögonmusklerna inte
drabbas vid den form av medfödd muskeldystrofi som beror på en gendefekt
i molekylen laminin alfa-2, är att ögonmusklerna faktiskt har flera former av
laminin. Till skillnad från övriga muskler har ögonmusklerna också alfa-4och alfa-5-laminin kring sina muskelfibrer. Dessa laminintyper finns runt alla
muskelfibrer i kroppen under fosterutvecklingen men försvinner senare i alla
muskler utom ögonmusklerna. Att ha kvar dessa båda extraformer av laminin i vuxna ögonmuskler kan jämföras med att använda både hängslen och
livrem: Om det vanliga alfa-2 lamininet är defekt klarar sig ögonmusklerna
med hjälp av de båda andra varianterna.
Vi undersöker nu hur det är med de andra proteinerna som medverkar i
kopplingen mellan cellytan och cellskelettet. Spännande resultat tyder redan
på att det finns ytterligare skillnader på den här punkten mellan ögonmuskler
och övriga muskler.
En ”egen” muskelsjukdom
Till sist vill jag ge ett exempel på en sjukdom som drabbar ögonmusklerna och
inga andra. Miller-Fishers syndrom är en form av ögonmuskelförlamning som
kan uppkomma efter en bakterieinfektion i mag-tarmkanalen. Man tror att
de antikroppar som kroppen producerar för att försvara sig mot bakterierna
senare felaktigt kan angripa kroppens kontaktytor mellan nerv- och muskelceller, det som kallas motorändplattor. Man har kunnat isolera antikroppar
från patienter med Miller-Fishers syndrom och med hjälp av djurförsök visa
att de kan sätta igång en reaktion som angriper motorändplattor. Men vi har
inte tidigare känt till om det finns skillnader i den molekylära sammansättningen mellan motorändplattor i ögonmuskler och övriga muskler som skulle kunna förklara varför sjukdomen endast drabbar ögonmuskler.
Vi har preliminära forskningsresultat som stödjer antagandet att motorändplattorna i ögonmuskler och benmuskler har olika sammansättning av
de s.k. gangliosiderna som angrips vid Miller-Fishers syndrom. Men resulta-
75
ten är mer spännande än så, eftersom de antyder att olika muskelfibertyper i
ögonmusklerna har skilda gangliosider i sina motorändplattor. Om så är fallet öppnar det för nya sätt att selektivt blockera en del muskelfibrer medan de
övriga fortsätter att fungera inom samma ögonmuskel. I ett nästa steg lockar
möjligheten att använda dessa kunskaper för att i framtiden kunna behandla
skelningar på ett bättre sätt utan att behöva operera.
Här har vi det som gör forskning så spännande: nya vägar öppnar sig när
vi minst anar det. Nya kunskaper föder nya frågor och det är så vi kan göra
framsteg.
76
Frågestund och
diskussion
Sverker Olofsson: Fatima, vi är ju hela tiden i närheten av det här med ögat
som själens spegel. Ibland när man tränar kan tränaren säga att ”håll ögonen
dit du ska och inte på det du gör för att hålla balansen”. Jag tänkte be dig filosofera lite över hur ögat fungerar ihop med resten av kroppen.
Fatima Pedrosa-Domellöf: Det är helt klart att det är så med rörelse och
motorik. Då spelar verkligen ögonen en stor roll. Även om vi bara ska ta en
kaffekopp tittar vi efter innan vi greppar koppen. Det har visats av forskare
här vid Umeå universitet att vi först positionerar med ögonen och sedan utför rörelser. Samspelet mellan ögon, öron, käke och nackregion är också väldigt viktigt för vår kroppshållning och hur vi styr kroppen.
Sverker Olofsson: Hur mycket används ögonen i vårt sätt att kommunicera?
I mitt jobb till exempel har jag fått lära mig att om man vill vinna en match i
en diskussion kan man t.ex. låta bli att titta på den man pratar med.
Fatima Pedrosa-Domellöf: Ja, då stänger du ute personen ifråga, men det
beror också på hur ärlig man är och hur man lärt sig att läsa av. Det är allmän kunskap och inte så mycket vetenskap. Du kan lära dig om en person
verkar uppträda ärligt, skamligt, skrämt osv. genom att läsa av ögonen och
övrigt kroppsspråk.
Sverker Olofsson: I deckare påstås det väldigt ofta att detektiven såg på
ögonen att någon ljög, men ligger det någonting i det?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag tycker nog det. Vi har ett väl utvecklat sätt
för vår hjärna att fungera. Vi läser av ansikten via ögonen, näsan, munnen
och rörelserna däromkring. En svår form av synhandikapp, som man t.ex. kan
se hos en del för tidigt födda barn, är en hjärnskada som gör att de inte kan
känna igen folk eftersom just den här funktionen är nedsatt. De kan känna
igen kavajen, rösten eller skorna men inte ansiktet.
Sverker Olofsson: Nu är vi i gränslandet mellan vetenskap och filosofi. Jag
fick en lapp som säger att Pliktverket, som står för den statistiken, noterat att
77
10 procent av de som mönstrade hade problem med närsynthet 1936 medan
det är 40 procent idag. Har det att göra med att folk ensidigt belastar ögonmusklerna med datorer, TV etc.?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Förmodligen inte så mycket ögonmusklerna,
men det är sant att närsyntheten ökar i hela världen. Det har varit så under
en period och man tror att det delvis har att göra med att vi utövar mer och
mer närarbete. Det finns mycket forskning som försöker reda ut de faktorer
som gör att ögats storlek ändras så att vi blir mer närsynta.
Sverker Olofsson: Är det en skada vi får på grund av samhället, en förändring av oss som människor?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Många anser att det beror på vårt ändrade beteende. Vi är inte längre ute så mycket och jagar på avstånd utan sitter från
tidig ålder och läser, lägger pussel och leker med pärlor.
Eva Mönestam
78
Smör och solljus
Sverker Olofsson: Det var en kvinna i pausen som sade att ”när jag var
barn så fick jag lära mig att man skulle äta mycket smör för att det var bra för synen”. Vem känner sig manad? Ja, det är allvarligt menat. Inte margarin utan
smör, påpekade hon särskilt...
Anders Behndig: Det man kan tänka sig är att smöret innehåller A-vitamin
som skulle kunna vara nyttigt för ögonen, men då handlar det framför allt
om näthinnan. Vad tror du, Ola?
Ola Sandgren: Det är väl alltid bra med en allsidig kost? Det förs en diskussion om att förhindra åldrandet i gula fläcken och det finns piller, dock inte
registrerade i Sverige, med antioxidanter, mineraler och vitaminer i en blandning som ska vara gynnsam just för gula fläcken. Men ännu vet man inte exakt. Vi är alla olika och det som är nyttigt för en person kanske inte spelar
någon roll för en annan.
Sverker Olofsson: Säger du ”ät smör, det är bra för synen”?
Ola Sandgren: Nej, det har nog andra nackdelar att äta för mycket av den
varan.
Sverker Olofsson: Innan vi startade hela den här dagen fick jag en fråga:
Är starkt solljus till skada för ögonen?
Anders Behndig: Ja, det finns säkra vetenskapliga belägg för att det är på det
sättet. Enormt höga doser av ultraviolett ljus skadar hornhinnans ytskikt och
orsakar det som kallas ”snöblindhet” eller ”svetsblindhet”. Men också vid lägre
doser och längre tids exponering kan starkt ljus ge upphov till både mer gråstarr och, vid lite andra våglängden, även åldersförändringar i gula fläcken.
Sverker Olofsson: Det innebär alltså att om man vill vara rädd om sina ögon
och uppskjuta gråstarren ska man vara försiktig med det starkaste ljuset?
Anders Behndig: Ja, jag tror att det kan ha effekt att inte exponera sig för
alltför mycket solljus.
Sverker Olofsson: När jag då köper mina solglasögon, vilken färg ska jag
välja?
79
Anders Behndig: Vad som definitivt inte är bra är blått. Med den färgen
kan vissa solglasögon t.o.m. vara värre än inga solglasögon alls. De blå glasen
filtrerar bort gult, rött och grönt ljus, som inte har så hög energi och inte är
så skadliga. I och med det minskar den totala ljusexponeringen av ögonen så
att pupillerna blir lite större — och då släpps det in ännu mera av det skadliga blå ljuset.
Efterstarr kan botas
Sverker Olofsson: Vi ska göra en liten gallupundersökning. Räck upp handen alla som finns i salongen och har gjort en gråstarrsoperation (ca 25 händer i luften). Får jag fråga, jag bara pekar och hoppas att någon ska svara: Var
det obehagligt?
Publik: Nej. 11 minuter tog det.
Sverker Olofsson: När gjorde du det och hur fungerar det nu?
Sverker Olofsson
80
Publik: Just nu har jag vissa besvär och optikern har sagt att det handlar om
”efterstarr”. Vad är det?
Sverker Olofsson: Vi ska ställa den frågan, men först: När du gick till den
här gråstarrsoperationen, gruvade du dig väldigt mycket?
Publik: Inte det minsta.
Sverker Olofsson: Du är en tuffing, jag gruvar mig redan. Kanske Anders
kan säga något om efterstarr.
Anders Behndig: Eva Mönestam visade hur man opererar gråstarr och att
man sparar linskapseln i ögat. Jag berättade om cellerna som gör att linsen
hela tiden växer inne i ögat. När man sparar kapseln och sätter in den nya
plastlinsen blir det alltid kvar en del celler från den gamla linsen. Cellerna
förstår att det har blivit en skada på linsen. I själva verket är ju 99,9 procent
av linsen borta, men det fattar cellerna inte riktigt utan börjar växa och kan
då bilda en grumlig hinna på den gamla linskapseln bakom plastlinsen. Det
är det som kallas efterstarr. Om det bara handlar om efterstarr kan det behandlas effektivt med en speciell typ av laser. Sedan kan det ju röra sig om
något annat som kommer med åren, t.ex. förändringar i gula fläcken som vi
inte kan behandla.
Sverker Olofsson: När man får s.k. efterstarrproblem efter en gråstarrsoperation är det lätt behandlingsbart och värt att ta kontakt med sjukvården?
Eva Mönestam: Man kan bara opereras för gråstarr en gång på varje öga,
men efterstarr tas bort ganska enkelt med en laserbehandling på mottagningen. Det tar inte mer än 3 minuter.
Sverker Olofsson: Vi fortsätter lite med gråstarr och jag skulle vilja veta
lite mer i detalj om operationen. Det här snittet som var så jättelitet, under
3 mm… det görs alltså med en liten maskin?
Eva Mönestam: Nej, med en kniv.
Sverker Olofsson: Som en liten skalpell?
Eva Mönestam: Ja, man skär trappstegsformat så att det ska hålla tätt av sig
självt.
Sverker Olofsson: Jag är faktiskt jättenyfiken på hur det här går till. Du
har en liten kniv i din hand?
81
Eva Mönestam: Man lägger ner armarna på armstödet och tittar i ett mikroskop. Man måste ha stöd för armarna annars klarar man det inte, det är ju
ganska smått.
Sverker Olofsson: Ja, visst är det fascinerande? Jag tänkte att det kanske
gjordes automatiskt men det är alltså inte så? Men, du som är och pillar i ett
av våra allra känsligaste organ, gruvar du dig inte inför en operation för det
kan ju inte behövas så mycket för att något ska gå snett?
Eva Mönestam: Det brukar inte vara några problem.
Risken för näthinneavlossning
Publik: Jag gjorde en gråstarrsoperation och något år senare fick jag näthinneavlossning. Kan det finnas någon koppling?
Eva Mönestam: Tyvärr är näthinneavlossning en långtidskomplikation till
gråstarr. Man löper en högre risk för näthinneavlossning om man är opererad
för gråstarr. Sedan vet man inte vad det beror på. Är det så att ett öga som får
gråstarr inte är riktigt lika bra som ett som inte får det? Det är osäkert, men
jag tror att operationen i sig medför en något högre risk. Den risken ökar om
man är yngre, under 50 år, vid operationen.
Sverker Olofsson: Hur allvarlig är en näthinneavlossning?
Eva Mönestam: Jag tycker inte att man ska operera gråstarr om man inte har
några problem med synen. Det är viktigt. Det bör finnas så mycket problem
att man tycker att det är besvärligt, för om man har otur och får näthinneavlossning – då har man i alla fall haft ett gott skäl för att opereras. Sedan, visst
är det trist med en näthinneavlossning men oftast kan man ju också operera det med goda resultat.
Sverker Olofsson: Men om man skulle hamna i den situationen att man
får en näthinneavlossning, vad gör man då? Syr man fast den?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, man trycker fast den från utsidan. Näthinnan är som en tapet som har lossnat och om man trycker utifrån kan det
läka ihop. Chansen är riktigt stor att det lyckas.
82
Eva Mönestam: Kommer man bara i tid så att inte gula fläcken blivit skadad
av näthinneavlossningen brukar det läka ganska bra.
Publik: Jag ska opereras för grå starr imorgon här på NUS och jag undrar
vad som gäller. Jag förstår att jag inte ska köra bil direkt efter ingreppet, men
vad händer under månaden som ska gå tills de nya glasögonen är utprovade?
Får jag köra över huvud taget då?
Ola Sandgren: Jag sysslar inte så mycket med grå starr numera, men kan
väl ändå säga att har du kört bil hit idag borde du rimligtvis inte se mycket sämre på tisdag.
Sverker Olofsson: Jag känner en väldigt fin gammal man i Vännäs som
hade väldigt dålig syn och hade svårt när han skulle gå och handla. Han sa
alltid att ”det går mycket bättre när jag kör bil”.
Ola Sandgren
83
Ljuskänslig efter starroperation
Publik: Jag opererades för gråstarr på ena ögat för några år sedan och tyckte att det var en fantastisk upplevelse. Allt blev så otroligt vackert. Men jag
var väldigt irriterad i ögat före operationen. Doktorn fann inga sjukdomar
eller fel på ögat annat än att det sved och tårades. Efter operationen fungerade det alldeles utmärkt och irritationen försvann helt. Däremot tycker jag
att jag har blivit mera ljuskänslig på det här ögat. Är det möjligt att det är så
och är man irriterad i förväg?
Anders Behndig: I vissa fall kan man bli mer ljuskänslig när man har grå
starr för att ljuset som kommer in i ögat splittras och ger en oskarp bild. Samtidigt, om det är en tät grå starr, fungerar ju linsen i sitt grumliga skick som
ett slags filter som kan dämpa ljuset. En del nyopererade för grå starr upplever att bilden blir väldigt vit och skarp, nästan blåvit. Man kan alltså bli mera
ljuskänslig åtminstone en tid efter operationen, helt enkelt eftersom det kommer in mer ljus i ögat. Man brukar vänja sig vid det där efter ett tag. Vid operationen återställs ju ögats optik så att den blir mer som den var när man var
ung och linsen var väldigt klar. Det kan förstås bli en ganska tvär omställning
från den suddiga bild man har gått med.
Laserkirurgi mot närsynthet
Publik: Jag har hört någonstans att när man gör en laseroperation mot närsynthet, för att kunna skippa glasögonen, skulle det ingreppet i sig göra att man
skjuter gråstarren framför sig. Kan det finnas något korn av sanning i det?
Anders Behndig: Nej, det tror jag inte. Det verkar väldigt osannolikt. Däremot får man inte mer gråstarr av den behandlingen eftersom laser har väldigt
kort våglängd och hela energin absorberas helt i hornhinnan. Det kommer
inte in något i ögat som kan skada linsen och ge gråstarr, men att lasern skulle
avhjälpa eller på något vis förhindra gråstarr har jag aldrig hört talas om.
Sverker Olofsson: När vi är inne på laseroperationer skulle jag vilja rikta
mig till dig, Christina. Sade du ”undvik laseroperationerna” eller ”det spelar
ingen roll”? Vad tycker du egentligen?
Christina Lindén: Om man ska mäta ögontrycket är det bra att undvika
dem, just nu i alla fall, men det var väl inte riktigt det som frågan gällde.
84
Sverker Olofsson: Nej, mer vad du tycker om det som man ju kan kalla ett slags kosmetisk operation. Är den värd priset? Då menar jag inte bara
i kronor och ören.
Christina Lindén: De flesta som opereras idag tror jag blir nöjda. Det noteras rätt goda resultat efter den här s.k. refraktiva kirurgin. Vad många inte
tänker på är att om man opereras för att man är lite närsynt vid 20 års ålder
skulle det kanske vara bra att ha samma närsynthet vid 45, för då slipper man
eventuellt ha läsglasögon. Sedan tror jag att många med ett något kraftigare
brytningsfel tycker att det är skönt att slippa glasögonen.
Sverker Olofsson: Nu ska man naturligtvis inte som 20-åring behöva tänka på att man blir både 50, 60 och 70 någon gång, men försämrar laseroperationen förutsättningarna för behandling om man i framtiden drabbas av
grön starr?
Anders Behndig och Christina Lindén
85
Christina Lindén: Inte för behandling, men för diagnos. I dagsläget finns
ingen bra tryckmätningsmetod för laserslipade, men det finns ju andra sätt att
upptäcka grön starr. Alla med sjukdomen har som sagt inte heller högt ögontryck. Man ställer inte diagnos enbart på ögontrycket, men det är en hjälp
och den möjligheten tar man bort. Sannolikt hittar vi nog snart en tryckmätningsmetod som kommer att avhjälpa det där.
Behandling av grön starr
Sverker Olofsson: När man kommer till dig och du upptäcker en grön starr
som är mer eller mindre knepig, hur ser behandlingen ut?
Christina Lindén: De flesta behandlas idag med ögondroppar. Man kan
också behandla med laser, men då av en annan typ än den som används vid
slipningen mot närsynthet: man använder argonlaser för att öppna kammarvinkeln. Till sist kan man ta till en trycksänkande operation, dvs. göra en liten lucka på ögat där vattnet kan rinna ut.
Sverker Olofsson: Jag känner folk som har grön starr och säger att ”nu kör
jag bara bil i riktigt dagsljus och inte när det är mörkt”. Skulle ni kunna hjälpa en sådan person att få fart på ögonen så att de funkar dygnet runt?
Anders Behndig, Christina Lindén, Irina Golovleva och Ola Sandgren.
86
Christina Lindén: Problemet med grön starr är framför allt de skador som
redan har uppkommit när sjukdomen upptäcks. Det kan aldrig bli bättre än
så, utan det enda vi kan göra är att motverka försämring – och det lyckas oftast
väldigt bra. Har man fått så stora skador att man inte får köra bil kan man inte
få tillbaka något genom behandlingen. Här gäller det att mota Olle i grind.
Sverker Olofsson: Det innebär ju att man är väldigt beroende av de här
luftpuffarna man kan få när man köper sina glasögon.
Christina Lindén: Här i Norrland säger vi så, men i södra Sverige tycker de
flesta att man ska gå till läkare. Där arbetar ju också fler privatläkare än här.
Goldmannmetoden att mäta ögontryck är bättre, men jag tror att vi alla här
vid bordet är överens om att vi är tacksamma för alla duktiga optiker som
upptäcker många fall av grön starr åt oss. Här i Norrland är de flesta fall av
grön starr dessutom av högtryckstypen och därför tror jag att det är bra med
luftpuffarna. Emellertid ska man komma ihåg att många med grön starr inte
har förhöjt ögontryck, och dem hittar man ju inte alls med tryckmätning utan
med andra undersökningsmetoder.
Hur snabbt försämras gula fläcken?
Publik: Ni har pratat mycket om åldersförändringar i gula fläcken. Om man
nu har en förändring där, hur snabb blir försämringen? Kan man klara sig tills
man tuppar av eller ska man vara väldigt pessimistisk kring diagnosen?
Ola Sandgren: Jag tror inte att du ska grubbla så mycket över hur det kommer att bli, för det finns ingen som kan ge svar på den frågan. Man kan ha
lindriga förändringar på ögonbotten och i gula fläcken där synskärpan kan
förbli oförändrad under många, många år. Sedan finns det andra som får liknande förändringar men råkar ut för en försämring under loppet av bara något år. Hur det kommer att gå är egentligen inte möjligt att säga, men märker man snabba försämringar ska man kontakta ögonkliniken för idag finns
det möjligheter att påverka förloppet.
Christina Lindén: En sak att tänka lite på är att om man får ett ”krokseende” – så att raka linjer blir krokiga – kan det finnas anledning att söka hjälp
ganska snabbt för då kan det vara den våta formen som eventuellt kan vara
behandlingsbar.
87
Läsglas och ordblindhet
Publik: Jag opererades för gråstarr för drygt fem månader sedan. Då sades
det, precis som här, att man ska vänta ungefär en månad för att sedan gå till
optikern och byta glas. Men när den där månaden gått hade synen rättat till
sig så att jag tyckte mig se perfekt med mina gamla glasögon. Ska jag nu vänta på att det blir sämre innan jag går till optikern?
Sverker Olofsson: Jag skulle vilja säga att där har du tjänat drygt 8 000
spänn...
Anders Behndig: Synen stabiliseras snabbt efter en gråstarrsoperation. Efter 1–3 veckor brukar faktiskt inte brytningen i ögat ändras så mycket. Om
det är stabilt efter så här lång tid, och du ser bra med dina glasögon, har du
egentligen inte så starka skäl att gå till optikern. Jag tror inte att det blir så
stora förändringar.
Publik: Jag tillhör skaran som är ordblind. Vilken muskel är det som snor
bokstäverna för mig?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Det där sitter inte så mycket i ögonen utan är
en fråga om tolkning. Om ögat kan jämföras med en kamera med filmen på
näthinnan, då sker visningen och tolkningen av filmen i hjärnan. Är man
ordblind är det emellertid en fördel att se så bra som möjligt; det är vad man
kan göra för ögonens del.
Sverker Olofsson: Finns det över huvud taget någon koppling mellan ögonen och ordblindhet?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Man anser inte det. Tyvärr kan man nog inte
träna ögonen mot ordblindhet. Det finns vissa som förordar sådana behandlingar, men det anses inte vara vetenskapligt belagt. Många barn skulle annars vara hjälpta av det. Jag vill tillägga att det inte finns någon koppling mellan ordblindhet och att vara mindre begåvad – och det har man insett. Vi har
numera en väldigt positiv attityd och kan hjälpa folk ända upp i vuxen ålder
att hitta strategier att ta sig runt sin ordblindhet, t.ex. att lyssna på föredrag
som idag, att få böckerna upplästa istället för att sitta och kämpa själv med
bokstäver som inte vill sig.
88
Långt från gener till behandling
Sverker Olofsson: Det finns i publiken en dam som berättade för mig under kaffepausen att hon hade en koppling rakt ned med den där Margret Andersdotter i Vilhelmina. Finns du kvar här? Kan du berätta lite om dina erfarenheter?
Publik: Jag har haft den här ögonsjukdomen som barn och det kom inte fram
förrän i början på 1970-talet när man började forska om det. Stefan Nordström, som tog kontakt med mig, hela min barnaskara, mina föräldrar och
kusiner etc., sade att vi var den största och mest intressanta släkten i Västerbotten. Jag har två frågor. Man har ju forskat länge men har man kommit
fram till några resultat? Den andra frågan är: är ärftlig makuladegeneration
samma som åldersmakula?
Sverker Olofsson: Du ska få svar på frågorna men kan du bara lite kort
säga hur din syn har påverkats. Vad har hänt med dig?
Sverker Olofsson,
närmast i panelen:
Fatima Pedrosa-Domellöf.
89
Publik: Jag har t.ex. blivit omplacerad i mitt jobb. Jag har gått på AMS i Skellefteå och telefonistutbildning i Furulund. Jag hade det väldigt jobbigt tills
för några år sedan då mina kamrater upptäckte att jag inte var så dum som
jag verkade. De undrade hur en synskadad kan se i katalogen.
Ola Sandgren: Vad gäller hur forskningen går vidare kan man säga att vad
vi har gjort i Umeå är att försöka använda den kunskap och den information som vi fått fram för att i första hand hitta anlaget till sjukdomen. Sedan
står man vid ett vägval för hur man ska gå vidare. Då kan man skapa modeller för att studera sjukdomen närmare. Man kan kanske behandla med ett
protein, man kan uttrycka det i en bakterie för att titta på proteinets egenskaper och man kan också göra djurmodeller. När det gäller den här ärftliga makuladegenerationen gjordes genlokalisationen här i Umeå av Kristina
Forsman-Semb på de blodprover som bl.a. du lämnade in. Proverna skickades därefter till Uppsala där en doktorand som fortsatte jobba och höll på
i ganska många år. Slutligen skickades proverna till Boston i USA. Det sista
som gjordes för att hitta genen skedde faktiskt där, eftersom det inte fanns
tillräckligt med resurser i Sverige för sådana undersökningar. Vi har också skickat prover till Tyskland och USA när det gäller andra familjer som vi
forskar kring. I nästa steg övertas forskningen av dem som sysslar med proteinkemi och sitter inne med helt andra kunskaper. Det är stora labb som
har hela avdelningar för bl.a. just den här sjukdomen. De ligger i USA och
även på ett par ställen i Japan.
Sverker Olofsson: Under frågan ligger ju en fundering om vad som händer i framtiden: Kommer man att råda bot på det här? Kanske inte för den
som är drabbad idag, men det kommer ju nya generationer. Kan ni säga något där?
Irina Golovleva: Som jag försökte berätta i min presentation är det inte
så enkelt. Sjukdomen orsakas av en gen, men man vet att t.ex. i Västerbotten har vi bara sett en enda mutation medan det i hela genen förekommer
fler än 140. För att kunna bota sjukdomen behövs mycket lång tid. Ett praktiskt resultat av forskningen, som finns redan idag, är emellertid möjligheten för klinisk genetisk testning för att se om någon har den mutation som
finns i Västerbotten.
90
Ola Sandgren: Vi som håller på med ärftliga ögonsjukdomar är inte så många,
fyra personer, och vi har mycket annat att göra också, men vi har en ambition
att följa upp alla som har sjukdomen i Västerbotten. Vi försöker bl.a. få ett
grepp på prognosen så att vi kan ge bättre information till den som är drabbad. Det kan vi göra genom klinisk forskning. Vad gäller skillnaden mellan
ärftlig och åldersbetingad makuladegeneration är det så att ordet ”makuladegeneration” egentligen bara beskriver en sak, att det finns förändringar i gula
fläcken oavsett orsak. Den här sjukdomen i Vilhelmina har lite olika namn.
Den kallas ofta ”ärftlig makuladegeneration” men ibland också ”juvenil makuladegeneration” eftersom den kan debutera i unga år till skillnad från den
åldersbetingade varianten.
Sverker Olofsson: Vad är ”blinda fläcken”?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Blinda fläcken är det som även kallas synnervspapillen. Baktill i ögat går nervfibrerna från näthinnan ihop till ett knippe som
bildar själva synnerven. Papillen är det ställe där synnerven går ut ur ögat. Där
finns inga fotoreceptorer som kan ta emot ljuset utan bara själva nerven.
Sverker Olofsson: Är det någonting som jag märker?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, inte så länge du tittar med båda ögonen.
Men det finns i många böcker roliga exempel på hur man kan titta på ett märke som försvinner efter ett tag eftersom det hamnar på blinda fläcken.
Genterapi och ögongymnastik
Publik: Jag har två frågor. Vid glaukom förstörs ju synnerven så att den inte
kan repareras. Jag läste för något år sedan att man med genterapi skulle kunna återskapa synnerven. Är det riktigt? Sedan har jag en fråga kring den outtröttliga ögonmuskeln. Jag reste runt i Kina ganska mycket för en del år sedan och lade märke till att få kineser, speciellt bland de unga, hade glasögon.
I Japan är det tvärtom. Jag frågade om de inte blir närsynta i Kina. Nej, sa
de, ”vi har ögongymnastik i skolan en halvtimme varje dag”. Frågan är, kan
ögongymnastik reparera den här närsyntheten som 40 procent av de värnpliktiga har idag?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag känner inte till att det skulle vara möjligt att
träna bort närsynthet, men man kanske fördröjer tiden innan den upptäcks
91
genom att ägna sig lite mindre åt synkrävande uppgifter. Det finns emellertid siffror på att andelen närsynta ökar också i Kina.
Sverker Olofsson: Sedan var det frågan om genterapi.
Christina Lindén: Jag tror inte att det finns något sådant, i alla fall inget
som har hunnit någonstans på väg. Man har försökt reparera synnerven på
djur och har väl nått en del resultat i djurförsök, men det ligger ännu oerhört
långt borta från kliniken.
Ola Sandgren: Det är ju svårt att göra genetisk forskning på en sjukdom
som åldersrelaterad makuladegeneration, eftersom den i allmänhet debuterar
i 60-70-årsåldern. Då får man egentligen bara en generation som kan studeras och kan aldrig få fram t.ex. tre generationer.
Anders Behndig, Christina Lindén och Irina Golovleva.
92
Ljusblixtar och olycksfall
Publik: Jag ser mycket blixtar och liksom ett järngaller över ögonen. Ibland
händer det varje dag, ibland kan det vara långt mellan gångerna. Jag lider också lite av gråstarr på båda ögonen. Jag skulle vilja veta om det här är farligt.
Christina Lindén: Saker som man har haft länge är sällan farliga om de
inte har blivit värre. Ljusblixtar kan vara ett retningsfenomen i näthinnan.
Ibland blir man lite misstänksam om de efterföljs av en skugga eller som en
gardin som har rullats ner, men det låter inte som att det är det du har. Det
här verkar inte farligt och speciellt inte om du har haft det en längre tid och
det håller sig likadant.
Sverker Olofsson: En sak som vi inte har berört så mycket är rena olyckor. Om jag skadar mig otäckt, säg att något sticker in i ögat, vilka förutsättningar finns för att reparera en sådan skada?
Anders Behndig: Med den kirurgi vi har idag är resultaten vid ögonskador
väldigt mycket bättre än tidigare. Det handlar både om kirurgi i ögats främre segment, dvs. hornhinnan och linsen, och även i bakre segmentet om glaskroppen och näthinnan skadas.
Sverker Olofsson: En allvarlig skada på ögat innebär inte nödvändigtvis
att det slocknar för alltid?
Anders Behndig: Nej. Förr var det väldigt vanligt att man vid svårare ögonskador var tvungna att operera bort hela ögat men det blir alltmer sällsynt.
Sverker Olofsson: En kort fråga till. ”Svarta lappen” mot skelning, förekommer den ännu?
Anders Behndig: Jajamän.
Sverker Olofsson: Sedan tänkte jag avsluta med en lite filosofisk fråga: Om
vi tillsammans tittar på vårt podium så kan man tänka sig att här har vi en
dam med mörkt hår, vi har en annan dam med blå kavaj etc. Jag undrar, ser
vi samma sak? Är mitt blåa samma blått för dig?
Fatima Pedrosa-Domellöf: Ungefär. Sedan kan det vara skönt om det inte
är riktigt lika alla gånger, eller hur. Vi har ju alla våra sanningar.
93
Sverker Olofsson: Visst är det en lite svår fråga? Jag vet själv inte om vi
ser samma sak.
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, det kan vi verkligen inte veta. Man kan
ju faktiskt ha ett annorlunda färgseende utan att lida av det – man har bara
en annan verklighet.
Christina Lindén: Även om vi ser samma saker så uppfattar vi dem inte likadant.
Sverker Olofsson: Kan ni ge något exempel?
Fatima Pedrosa-Domellöf: När man t.ex. ser olika vittnesbeskrivningar
fastän alla var på samma ställe och samma tid och samma plats.
Sverker Olofsson: Det är alltid lika spännande att få möta universitetets
djupa och gedigna kunskaper och få svar på frågor. Det finns mycket mer att
prata om naturligtvis och jag ska säga en sak som jag tror jag kan lova. Om
ni har frågor som ni kanske inte riktigt vill ställa så här, ingen kommer ju
att rusa härifrån utan ni har säkert chansen att ställa fler frågor till våra vänner här framme.
Alla medverkande i Umeå: Sverker Olofsson, Christina Lindén, Irina Golovleva,
Eva Mönestam, Fatima Pedrosa-Domellöf, Anders Behndig och Ola Sandgren.
94
Ögat i blickfånget
Våra ögon är fascinerande organ. De bildas som en del av hjärnan och
kan drabbas av ett par mycket vanliga sjukdomar, de lättförväxlade men
helt väsensskilda grå starr och grön starr. Den förra – katarakt – kan
behandlas tämligen enkelt genom operation medan den senare – glaukom – ännu är obotlig men kan i allmänhet kontrolleras när den väl
upptäcks. Några mer ovanliga ögonsjukdomar är ärftliga och har kunnat
kartläggas i detalj av forskare vid Umeå universitet.
Värt att veta om ögat Fatima Pedrosa-Domellöf går igenom ögonens
uppbyggnad och sätt att fungera. De är egentligen en förlängning av
hjärnan. De har naturligtvis stor betydelse för vårt sätt att uppfatta
omvärlden, men de är också centrala för hur omvärlden uppfattar
oss. Ögat belystes från många håll vid mötet i Aula Nordica den 15 april,
då sex aktiva umeåforskare berättade om sina och andras rön på detta
område. Forskningens Dag upprepades en vecka senare genom ett besök
i Lycksele. Umeåföredragen och den efterföljande diskussionen – som
vanligt ledd av Medicinska fakultetens hedersdoktor Sverker Olofsson
– sammanfattas i den här boken.
Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten Ola Sandgren beskriver några
ärftliga ögonsjukdomar som förekommer i norra delen av landet,
bl.a. Bothniadystrofi. De drabbar framför allt näthinnan och kan t.ex.
yttra sig som nattblindhet. Genen för ärftlig makuladegeneration, en
sjukdom som drabbar gula fläcken, spårades hos en grupp drabbade i
Vilhelminatrakten med släktrötter i Dalarna. Forskningens Dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinska fakulteten vid Umeå universitet. Arrangemanget, där aktiva forskare
presenterar sina rön för allmänheten, har sedan dess varit en årlig
publikframgång:
Genetisk forskning – nyckeln till framtidens behandlingar Irina Golovleva
berättar om sin forskning som syftar till att i detalj kartlägga de genetiska
mekanismerna bakom ärftliga ögonsjukdomar. Hon diskuterar också
när och om det kan bli möjligt att behandla dem med genterapi. Fett – på gott och ont (1998)
Socker – upp och ner (1999)
Bot för barnlöshet (2000, finns som pdf )
Reservdelsmänniskan (2001, finns som pdf )
Ihärdiga infektioner (2002, finns som pdf )
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003, finns
som pdf )
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, finns som pdf )
Prostatacancer – mannens gissel (2005, finns som pdf )
På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå (2006, finns i
bokform)
Därför får alla förr eller senare grå starr Anders Behndig informerar
om den grumling av linsen som kallas grå starr (katarakt) och om
hur den uppstår. Den drabbar i stort sett alla som blir tillräckligt
gamla för det.
föredragshållarna, ledd av Sverker Olofsson, välkänd programledare vid
Sveriges Television och sedan 2005 hedersdoktor vid fakulteten.
Gråstarrsoperation – och sedan? Eva Mönestam berättar om hur en gråstarrsoperation går till och om hur utfallet blir för de opererade. Antalet
gråstarroperationer har ökat otroligt mycket de senaste åren, bl.a. på
grund av effektivare teknik och våra allt högre krav på synkvalitet.
Arrangörer för Forskningens Dag är Medicinska fakultetens informationskommitté: Torgny Stigbrand (ordf.), Anna Arnqvist, Benoni Edin,
Per-Olof Sandman och Nicklas Fridberg.
Med tryck på grön starr – en av världens vanligaste ögonsjukdomar
Christina Lindén beskriver sin forskning om grön starr (glaukom) och
om den ögontrycksmätare som hon är med och utvecklar. Glaukom
är en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen; utsikterna att få
behålla en användbar syn är dock mycket bättre i Sverige. Ögontrycket
är viktigt, men inte avgörande för diagnosen.
Ögat i blickfånget var rubriken för den tionde Forskningens Dag som
här redovisas i bokform. I sju föredrag beskriver aktiva forskare vid
Medicinska fakulteten, Umeå universitet, sin forskning med anknytning
till ögat och dess sjukdomar. Boken avslutas genom en frågestund med
Ögonmusklerna – aldrig trötta och sällan sjuka Fatima Pedrosa-Domellöf
återkommer med en redogörelse för ögonmusklernas unika egenskaper.
De påverkas inte alls vid vissa muskelsjukdomar, bl.a. ALS, men kan å
andra sidan drabbas av några alldeles egna defekter.
Forskningens dag 2007
Ögat
i blickfånget
Redaktörer: Hans Fällman, informatör vid fakulteten – 090-786 64 65, e-post: [email protected]
Bertil Born, informatör vid fakulteten – 090-786 60 58, e-post: [email protected]
Fler exemplar av denna bok och några av de tidigare utgivna kan beställas kostnadsfritt från
Medicinska fakultetens kansli, Umeå universitet, 901 87 UMEÅ
Böckerna kan också läsas i pdf-format via länken Populärvetenskap på fakultetens webbsida <www.umu.se/medfak/>
Umeå universitet, 901 87 Umeå
www.umu.se/medfak/
En Bok från forskningens dag 2007
Medicinska fakulteten
Umeå universitet
Download
Random flashcards
organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Create flashcards